 34双手麻痹——梁志乐医案辨证关键在于方证，方证对应才有疗效——双手麻木冷痛案 葛某，女，50岁，2019年11月22日初诊，诉双手指麻木疼痛数年，尤以冬天发作为主，以手指末端明显，今年入冬后自觉双手指尖麻木不适加重，伴疼痛，常要穿戴手套保暖才能减轻症状，伴头晕，神疲乏力，眠差，肢体无偏瘫，纳可，双手冰冷，面色白，舌淡暗，若薄白，脉细涩。初诊予当归四逆汤治方。服药后双手冰凉感、疼痛缓解，但仍觉麻木不适。 患者双手指麻木、冰冷、疼痛，冬天甚，头晕，神疲乏力，面色白，眠差，舌痧暗，苔薄白，脉细涩，一派血虚寒客之象，故子黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤去甘草、通草，加党参；黄芪60克，桂枝15克，白芍25克，大枣25克，党参30克，当归30克，细辛5克，生姜20克（自加）。 水煎服，日一剂，当天复渣再服。共7剂。 服药后，诸症悉除。《黄仕沛经方师传录》 35四逆肢厥——张灿玾医案张某，男，老年，（80余岁）。患者年事已高，阳气已衰，时值寒冬，保暖条件不足，两下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，色紫黯，木肿，尖端破溃，有一小脓头，脓液极少，身体衰老，脉沉迟。此因年老，阳气久衰，又值冬季，寒气凝聚，气血阻滞不行，故化为脓疡。 当予温经通阳之法，少佐以解毒之药以治之。处方如下： 当归五钱白芍药三钱通草二钱桂枝三钱细辛一钱金银花五钱炙甘草二钱生姜三片大枣（去核）三枚每日1剂，水煎，温服。 复诊：服上方2剂后，两腿稍温，大趾肿疡亦见消。可继服前方。 复诊：继服上方3剂后，两腿温暖，脓头亦已收口，嘱以保温护理，遂愈。 按语：本案原非感染热毒所致，惟因年老阳衰，寒结阴凝，气血运行不畅，经脉不通，不可用大剂攻毒破瘀之药，故张老仿仲景先生当归四逆汤方义，温经通阳。外加金银花以解毒。金银花性平和，虽为解毒之药，无碍于温经通阳。张老辨证颇详，谨遵经方，效如桴鼓。 （张灿玾。张灿玾医论医案纂要。北京：科学出版社，2009）《国医大师经方临证实录》 36四肢逆冷——王启政医案某某，女，56岁。原患胃十二指肠溃疡，因服痢特灵引起手足麻木疼痛，指、趾尖端尤甚。曾多方求医诊治，服养血活血，祛风通络药数剂，病见减轻，但终归不愈，至冬遇寒凉则麻痛加剧，手足不温。其色青紫，脉沉细微，舌淡苔白。此为寒滞脉络，阳气失运，血失满养所致。治宜温经散察，通阳活血，拟当四逆汤加味：当归15克，白芍12克，桂枝6克，鸡血藤30克，吴茱萸12克，丹参30克，红花15克，细辛5克，炙甘草10克，生姜大枣引。连服10剂，诸症减半，已获显效，前方去细辛加片姜黄12克、地龙12克，继服10剂而去病愈。 按：本案手足麻木冷痛，乃为寒水冰状，阳气不行，血脉凝滞，故用当四逆汤配鸡血藤、吴茱萸、丹参、红花、细辛、姜黄等以温经散寒，活血行气。水寒得温，血滞得畅，营卫调和，气血畅达，诸症自愈。《当代医家论经方》  37四逆痿证——叶天士医案脊髓灰质炎 患儿2岁，距发病已月余。颜面苍白，四肢厥冷，上下肢均呈运动障碍，肌肉松弛，各种腱反射迟钝，脉沉细，状如游丝，与“四肢厥寒，脉细欲绝”的证候相符。予当归四逆汤：当归、桂枝、赤芍、木通、细辛、甘草各2.1克，大枣1枚。每日一剂，共服13剂，病情明显好转。停药观察1个月后，患儿四肢恢复正常。几个月后追访疗效巩固。（《叶天士医案》）《经方研习》 38肢端冷病——林曲医案符某，女，18岁，昌美小学学生。1976年11月8日就诊。诉1975年入冬以后，天气转冷时，四肢末端每突然变为苍白，渐又转成青紫，冷麻刺痛，用冷水洗手足则必发，历数小时才复转暖变红，恢复常态，病症发作时，向火取暖可增快恢复时间。经历数月，至春暖以后才消除。今年秋凉之后，症又复发，且发作比去年频繁加重，延时亦久，现正发作，故请诊。诊寸口及趺阳之脉皆沉伏细小，舌淡苔白，两手足青紫，四末及鼻尖、外耳等处皆冷，诊断为雷诺现象。此寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末，故“手足厥寒，脉微欲绝，当归四逆汤主之”。处方：当归15克，桂枝12克，细辛5克，白芍9克，炙甘草5克，大枣5枚，木通9克，附子6克，每日1剂。外用生姜汤熨手足，日2~3次。 方以当归四逆汤温经通脉，流畅血运，温养四末，加附子以补阳逐寒，增强温血通脉之功；外用生姜汤温熨手足，可旺盛局部血行，促使气血输布，引导真阳外达四末。日服1剂，上法共治疗3天，虽时值严寒而症无复发。依原方减附子为5克，嘱连服3剂，外加温熨，虽近冷水病亦无复见。原方去附子加川芎9克，嘱再服5剂。以后追访，病未再发。（林曲.当归四逆汤的临床运用.新中医，1979，2：45）按：本案西医诊为雷诺现象，据其脉证所见系寒湿外加，经络瘀阻所引起，故予当归四逆汤为主温经散寒，活血养血而收效。《经方临证集要》  39恶寒四逆——刑锡波医案冯某，女，42岁，家庭妇女。由于精神抑郁不舒，发生胸膈胀闷，食欲减少之证。因循20余日不以为事，渐至后背经常恶寒，四肢有时厥逆，大便秘结二三日行，经某医院检查，未能确诊。又隔四五日，忽然恶寒较甚，虽身覆重棉，犹周身战栗，寒颤鼓齿，按其身不热。舌红无苔，面无热色，小便赤涩，辨证：肝气怫郁，血滞不行。治法：疏肝解郁，疏气行血。 处方：当归15克，白芍15克，通草6克，桂枝6克，甘草6克，细辛3克，大枣15枚。 脉药后，手足返温，恶寒减轻，而脉象由沉伏变为沉弦。2剂后，身见微汗，恶寒不作，精神清爽。后以疏肝养血之剂，调理而愈。 按：根据该患者脉症表现，小便赤涩，大便秘结，知非虚寒之寒厥。脉象沉伏欲无，其面色、唇、舌亦不似虚寒之证；舌无苔而滑润，唇不燥而殷红，又不似热深厥深之热厥。而是由于平素肝气怫郁，血滞不行，气机闭塞，血不外达，以致发生寒栗厥逆之症状，治时宜行血宣郁，疏气行血，以导血外行，宜当归四逆汤予之。《刑锡波医案集》 论：后背恶寒，此为督脉之阳衰，四肢时有厥逆，此为阴盛发厥证。脉沉伏者，即是脉行筋下，也是脉细欲绝之象。 40雷诺氏病——张德超医案金某，女，40岁。患者于去年冬发病，当时面部出现青紫呈斑状，鼻尖耳轮及两手至腕部亦然。有麻木感，遇风加重，得暖则转红，体温36.2℃，血小板计数正常，脉沉细小，舌质淡苔白，前经公社医院诊断疑似“雷诺氏病”，后转地区医院确诊为本病。经人介绍前来求治。方用当归四逆汤加减；桂枝9克，当归15克，赤芍9克，细辛3克，木通6克，吴萸6克，红花6克，炙甘草3克，生姜3片，红枣8枚，连服五十余剂而症状消失，随访几年未复发。 按：本案由于血虚感寒，气血被遏，以致面部，鼻尖、耳轮及两手青紫麻木，当归四逆汤正与此病机相符，故获显效。据《江苏中医》1963年6期报道，用加味当归四逆汤（即当归四逆汤加吴萸、艾叶、桃仁、红花、生姜）治疗本病二例，均获痊愈。《经方应用》 41雷诺氏征——王占玺医案李某，女性，42岁，干部，1980年8月12日初诊。近三年来四肢末端发凉，凉后发紫，冷时加剧，紫后手指麻木感，且有刺痛，紫麻等症状与气候变化密切相关，自去年秋季病情加重，稍冷指端即可发紫，疼痛，发胀，直至今年夏季至今未愈，自今年7月底从内蒙古来京于x×医院均诊为“雷诺氏综合病征”，在京期间，手指仍有发紫等上述发作，月经30~60天来潮一次，每潮2~3天，色黑量少。于8月12日来我院门诊。查其舌苔薄白，舌根部垢腻，脉象沉细无力72次/分，指端发凉，血压110/60毫米汞柱。 心浊音界正常，未闻杂香，心律整齐，心率72次/分。腹部及四肢均无阳性体征。遂与当归四逆汤加减： 当归12.0克细辛3.0克桂枝10.0克赤芍10.0克白芍10.0克生甘草5.0克通草3.0克制附子12.0克忍冬藤15.0克大枣5枚（去核）上方服60剂后，上述证情大有好转，服至第7剂药时，两手指端突然转温发热，连续服用60剂，一般情况好转，只遇冷水稍微发紧轻度疼痛，但较前减轻大半，嘱将前方附子加至14.0克再服60剂为之善后。《伤寒论临床研究》  42雷诺氏病郭某，女，30岁，已婚，护士。于1980年9月22日住我院内科病房。主诉：四肢肢端间歇性苍白，麻木14个月，伴关节痛6个月。患者于14个月前用冷水洗衣后起病，发病初期，双手指端先发白后变紫，且有麻木感，但片刻后又变为潮红，此后每当情绪激动和受寒刺激后均可使上症加重，且双足肢端亦有类似情况。 7个月前开始出现四肢关节疼痛，且呈进行性加重，曾住临潼某职工医院，先后用青霉素、链霉素、消炎痛、阿司匹林等药治疗月余，效不著。病中曾3次查血沉，分别为38mm/h、57mm/h、66mm/h；两次查肝功，转氨酶分别为200及500以上。超声波探查：肝大，肋下可及，上界在剑下3cm，波型为较密微波；脾大，肋下3cm。既往史中无异常可记，家族中无类似病史。发育及营养可，神清。双肺呼吸音清，心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音。腹软，肝于右肋下未触及，剑下4cm，质中等硬，压痛不显。脾于右侧卧位时可触及3cm。四肢肢端呈紫色，触及发凉，各关节无红肿，无畸形。实验室检查：红细胞沉降率43mm/h；肝功：麝香草酚浊度8，硫酸锌浊度18，芦戈氏碘试验（+++），转氨酶156单位；血常规检查：红细胞3.43×10L，白细胞4.31×10/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞27%，单核细胞1%，抗链球菌溶血素“0”200IU/ml，类风湿因子（-），两次找LE细胞未见；骨髓象示轻度增生。 入院后诊断：1.系统性红斑狼疮。2.雷诺氏现象待查。3.肺结核（纤维硬结期）。后拟改诊为：雷诺氏病。入院后第二天即用中药治疗，当时表现为：四肢末端望之苍白，扪之冰冷，面色略白少华，舌淡苔白边有瘀点，脉象细弱。中医辨证属血虚寒厥证，系寒凝经脉，阳气郁结，气血不通所致。法当温通经脉，散寒止痛。仿《伤寒论》当归四逆汤加味，用药如下：当归20克，桂枝30克，白芍15克，黄芪30克，附片15克，肉桂3克，细辛6克，丹参30克，柴胡10克，赤芍20克，桃仁10克，蜈蚣4条，汉三七3克（冲服），4剂，开水煎服。上方4剂后，手指指端已有温感，药已见效。效不更方，上方再服4剂。后均以上方加减化裁，且桂枝用量渐增加到45克。沿用月余，关节疼痛大减，四肢末已温暖如常人，脾脏明显缩小，侧位卧时已触不到。10月30日再诊时，除偶见中指苍白外，余已无所苦，考虑病久多虚，故在上方中加人益气补血之熟地、麦冬、阿胶、党参诸药再服。服二十余剂，病情明显好转，症状消失，肝脾大小正常。复查肝功及血常规均正常，血沉10mm/h，遂出院，嘱其出院后继续服中药治疗，随访两年余，病情稳定。（《成都中医学院学报》1985年1期 41~42页） 按：雷诺氏病的内因为阳气虚弱不能温养四末，外因为寒邪外袭、血脉凝涩。因此，温经散寒、养血通脉的当归四逆汤对本病颇为适合。有报道用此方治疗2例早期雷诺氏病，1例用原方加艾叶、红花，服30余剂痊愈；1例服18剂痊愈，均经随访未见复发。（《江苏中医》1963年6期15~17页）《经方研习》 论：本案所有的有关的西医检查都做了，可是没用，治不了。雷氏病是血寒凝滞之瘀紫，用抗生素消炎没用，打一个月也没有用。此病不是红肿伤破，或者生脓感染。 现在总结，沉细或细，细弱，细涩，沉伏，无脉，都算是当归四逆汤的脉证。还有留意以下的医案。
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