师徒对话疗痛经

初诊：2007年12月11日。

张某，30岁。因继发不孕7年就诊。

平时月经周期35~45天，经量中等，7天净，经期第1、2天小腹连及腰部剧烈疼痛，口唇发青；伴恶心，腹泻。经前10天起，两侧乳房胀痛，步行时胀痛尤重，平素右侧腰部酸痛，带下量多如涕，外阴瘙痒，二便正常。末次月经10月31日来潮，尿妊娠试验阴性。昨晚小腹隐痛。舌淡红，苔薄白，脉细。

生育史：1-0-0-1。

妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度柱状上皮外移，子宫前位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。

学生诊断：痛经（肾虚肝郁型）。

治法：补肾祛瘀，疏肝理气。

方药：狗脊15g，鹿角片10g，淫羊藿15g，续断10g，郁金10g，刺蒺藜15g，预知子15g，路路通15g，川楝子10g，延胡索10g，蒲黄10g，五灵脂10g，益母草15g，小茴香5g，7剂。

老师诊断：痛经（肝郁气滞型）。

治法：疏肝理气。

方药：月季花15g，香附10g，路路通10g，郁金10g，刺蒺藜10g，乌药9g，5剂。

二诊：2007年12月17日。月经12月12日来潮，经量正常，无痛经。

【释疑解惑】

1.学生问难：患者经前乳房胀痛，平素有腰酸之症。考虑为肾虚肝郁之型，肝气郁滞，气滞血瘀，故治疗予以补肾祛瘀、疏肝理气之品，且补肾祛瘀对治疗不孕症也有作用。为何老师的治疗会与我不同？

老师解答：患者虽以“不孕症”就诊，但停经已达40多天，并非妊娠；素有剧烈痛经病史，昨天已经出现小腹隐痛的来经预兆，大有“山雨欲来风满楼”之势。七年不孕岂能一蹴而就，一月一次的剧烈痛经则属当务之急，必须首先解决。燃眉之急时不能画眉施黛，故中医有“急者治其标”之说，月经在即，首先要治疗她的痛经。

2.学生问难：通常痛经的治疗，往往是采用活血行气的方法，因为气血流通，痛经便可以缓解。为何老师的方中只有气分药物，而缺少血分药物？

老师解答：活血行气固然是治疗痛经的重要方法，但不是固定的方法。中医最讲究“圆机活法”。所谓的圆机，就是圆满地理解病机；所谓的活法，就是采用灵活的治疗方法。舍此，便成不了大医。

患者月经后期，经前两乳胀痛，步履时加剧，经前肝气郁结的征象已昭然若揭，而经期小腹连及腰部剧烈疼痛、口唇发青，伴恶心、腹泻，同样可以用气机闭塞、胞脉阻滞、木盛侮土来解释。我们常说，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，但血滞并非等于血瘀。如果患者已经存在血瘀，就会出现经来夹块、块下腹痛缓减的典型症状。患者并没有上述症状，可以排除存在血瘀。患者并没有出现小腹胀满难以平息的程度，所以气机阻滞尚未过甚，故我的方中仅仅使用月季花、香附、路路通、郁金、刺蒺藜、乌药六味非常普通的疏理肝气药物，而没有选用大腹皮、枳实、青皮、槟榔之类破气的药物。虽则如此，但因方中的月季花、郁金还兼入血分，故可以活血理血，只是这两味药不同于桃仁、红花、蒲黄、五灵脂破血之类的药物。总体来说，此方以轻疏气机为主，连同治疗痛经“贴贴有份”的益母草也弃之未用。如果气病而使用血分的药物治疗，如桃仁、红花、蒲黄、五灵脂，便是伐无辜，便有“城门失火，殃及池鱼”之憾。

3.学生问难：请老师对我的处方作一评论。

老师解答：你的处方存在不足之处，可以归纳为如下几点。

其一是将一时无法取效的不孕症与马上发生急需解决的痛经一起治疗，犯了临床上未分轻重缓急的错误；其二是对痛经病机的分析有误差，认为痛经的治疗必定是活血行气。正因为如此，你使用了补肾的狗脊、鹿角片、淫羊藿、续断，活血的延胡索、蒲黄、五灵脂。补肾药物的使用可能会削弱痛经的治疗效果，而活血药物的使用可能会产生药过病所的弊端，导致经量过多。因此，需要做出调整，方能更加适合疾病。我们提倡用药需要中病。所谓的中病，首先是切中病机，其次是不能太过或不及，太过或不及均是我们临床医生所不愿意见到的。

本文节选自《中医临床师徒对话录——马大正妇科传薪》。