 咳嗽是肺失宣降的表现，一般从肺论治。然而《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出咳嗽不仅仅是肺的失常，与五脏六腑皆有关，并将咳嗽按脏腑病位分为五脏六腑咳，描述了各类咳嗽的主要证候及转变规律。其中，关于肝咳的论述虽然简单，但颇有代表性，并经过后世发挥逐渐丰富起来，对现代临床有指导意义，分析总结如下。
1 肝咳溯源  肝咳之名，首见于《素问·咳论》，曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”咳是肺的本病，不离于肺，也不止于肺。如《医学三字经·咳嗽》言：“肺为脏腑之华盖……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”说明他脏受邪传变至肺，都可以产生咳嗽。咳嗽的病因，分为外感和内伤两大类。《素问·咳论》曰：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之……乘春则肝先受之”，提示从外感因素看，春三月是肝气当令，所以春季肝气先受邪气，病变殃及肺气，产生咳嗽，此为外感所致之肝咳。内伤咳嗽为脏腑功能紊乱，影响肺气升降出入导致的咳嗽。《景岳全书》云：“内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏及肺，此他脏为本而肺为标也。”说明肝咳由肝病及肺共同导致。《素问·刺禁论》指出：“肝生于左，肺藏于右”，说明肝与肺之间，通过气机升降的联系保持着密切关系。肝属木，应春，主升发，为刚脏，疏泄气机而为气之枢；肺属金，应秋，主肃降，为娇脏，吸清呼浊而为气之主。咳为气之病，为人体气机失调的表现。肝与肺升降相因，肝气调畅，气机升降出入有序，则肺气宣发肃降正常，呼吸调匀则不为咳；若肝木升发太过或不及，气机升降出入失序，累及于肺，肺失宣降则发为肺咳。关于肝咳，《黄帝内经》论述较为简单，后世医家在此基础上进一步发挥，使肝咳相关理论及应用逐渐丰富。 2 病机特点 2.1 多于春季发病 《素问·咳论》曰：“人与天地相参”。人与自然界相互通应，肝应春季，春多风邪，同气相伤，春天的风邪最易伤肝；“风为百病之长”，春天的风邪可以挟寒、热等邪气一同侵犯人体。正如《素问·咳论》所言：“五脏各以治时，感于寒则受病……乘春则肝先受之”。此“寒”代表六淫，即春季无论感受风寒还是风热，均可首犯肝气，进而传入于肺，导致肺失宣降，发为风热或风寒咳嗽。由于“乘春则肝先受之”，风邪易窜肝经，因而其辨证要点为咳嗽伴有肝经循行路线各部位的疼痛，如咳则头痛、胁痛等。春季是肝气最活跃的季节，也是肝病的多发季，因而内伤所致的肝咳也常常在春季发生或复发。
2.2 多伴情志不畅 肝主疏泄，可以调畅情志；肝主藏血，可以供血养神。因而，当肝的功能失常时，多伴有情志不畅的表现，肝咳也不例外。《备急千金要方·肝脏》曰：“凡肝病之状，必两胁下痛引少腹，令人善怒。”指出肝咳与情志有关。由此可推，情志不畅在肝咳的发病过程中起着重要的作用，情志过用使肝气不畅，若累及肺气，可致肺失宣降，发为肝咳。《三因极一病证方论》言:“怒伤肝者，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满，名为肝咳。”提出七情所伤可致咳嗽，五志过极则伤五脏，过怒伤肝，诱发咳嗽则为肝咳。 2.3 常见肝火灼伤肺阴 其一，肝五行属木，喜条达而恶抑郁，若木失条达，则气机郁滞，日久易化热、化火。生理上，木受金的克制，肺气肃降，可以制约肝气升发；病理上，肝气怫然易怒，肝火妄动，便可侮金，火盛刑金，发生为咳喘。其二，肝主藏血，能涵养肝气；若肝血亏损，肝木失养，则木气干燥易燃，化热化火，循经上炎，灼伤肺金，多见于咯血；凡出血必有瘀血停滞体内，瘀血不去，血液难循经而行，导致出血反复不止。可见，肝为刚脏，易于激动升腾，上逆侮肺，形成木火刑金之证，症见呛咳频频、干咳少痰伴有血丝或咳痰黄稠、面颊赤红、情绪波动明显、舌苔黄少津、脉弦等。 2.4 多见肝经不利 《灵枢·经脉》谓：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肝脉入膈膜，分布胁肋，并注于肺，《素问·咳论》之“肝咳之状”，即为足厥阴肝经经气不畅所致。肝经支脉与肺相连，关系密切，肝气郁结不畅，影响肺的肃降，诱发咳嗽。且十二经脉的气血循环流注顺序起于肺经，止于肝经，两经首尾相连，构成一个经脉气血运行的环，这是肝、肺两经基本的生理关联，为相互影响的基础。
2.5 易累及血分 肝主藏血，体阴而用阳。一方面肝之阴血能濡养自身，并且制约肝之阳气，维持肝的阴阳平衡，保障疏泄正常运行。另一方面肝可以调节人体血量，根据脏腑需要加以调配；肺主气司呼吸，治理和调节全身之气，又朝百脉，助心行血，肺得肝血的滋养，肺气宣发肃降，则“治节出焉”；肺气有规律的宣发与肃降，调节一身之气机，也对肝气的疏泄及肝血的归流与外施产生促进作用。肝肺二脏，协同共济，对调畅气血至关重要。《医学真传·咳嗽》记载：“肝藏血，而冲、任血海之血，肝所主也。其血热，肉充于肌肤，渗于皮毛，卧则内归于肝。今肝脏内虚，不合冲、任之血，出于肤腠，则肝气从心包以上冲，上冲则咳。此上冲之咳而属于肝也。”肝主血，若累及到血分，则肝不藏血，导致出血，随着肝气上逆，上犯于肺，肺络受伤而致血自肺中经气道咳嗽而出，故先咯血，后咳嗽；又因为咳属气分之症，气与血的关系可分而不可离，故有“气为血之帅，血为气之母”的说法，所以气病日久必及血分，咳病日久也可出现出血、瘀血之征。在肝咳患者中，经常出现咯血，日久也可见到伴有瘀血之咳喘，如《素问·脉要精微论》提到的“因血在胁下，令人喘逆”，即此类。 根据以上关于肝咳病机的论述，肝咳的常见证型可以归纳为风袭肝经，肺失宣降；肝火亢盛，刑灼肺金；肝阴亏虚，肺失濡润；瘀血阻滞，肝肺不利4种类型。 3 论治规律 3.1 宣肺肃肺为中心 陈修园于《医学三字经·咳嗽》言：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”既指明咳嗽是肺之本病，又提出他脏有病也可累及肺而致咳。可见，咳嗽无论原发还是继发，均是肺失宣降的结果。所以，恢复肺宣发肃降的正常运动，是治疗各种咳嗽的中心环节，肝咳亦不例外。临床上风袭肝经、肺失宣降者，可根据寒热偏颇，选用桑叶、薄荷、菊花、牛蒡子、桔梗、麻黄、桂枝等宣肺之品，其中桑叶、薄荷、菊花均入肺、肝两经，是治疗外感引起之肝咳的常用药物；若为内伤肝火或肝阴亏虚所致之肝咳，肺的损害多以肺阴不足为主，故治以润肺肃肺为主，多采用百合、川贝母等；若久咳不愈，肺气上逆，则宜选用桑白皮、金沸草、苦杏仁等降肺气的药物；若干咳无痰，可选择五味子、诃子、乌梅等敛降肺气。
宣肺和肃肺为治肺的两大主法，宣发和肃降是肺功能相反相成的两个方面，在肺的病机变化中可相互影响。临证时要分辨失宣和失降的主次，灵活施治，才有良好效果。 3.2 疏肝柔肝是关键 《谦斋医学讲稿》明确指出：“治肺止咳，佐以调肝。”《丁甘仁医案》也形象地指出：“肺体属金，譬若悬钟，鸣声在钟，撞钟在木。”所以，治疗肝咳关键还在于调肝。《素问·脏气法时论》规范了治疗肝病的用药法则，谓：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”肝应春，主疏泄、升发，喜条达而恶抑郁，最常见的病机变化是肝气的疏泄太过和不及，疏泄太过为肝气逆乱，疏泄不及为肝气郁滞。《黄帝内经》认为辛能散，可顺畅条达肝气，肝气郁滞时可疏通气机，肝气逆乱时可起疏导作用，故可选用辛味药以顺肝性、疏肝气；在此基础上，选用酸收之品以防辛散太过耗伤肝气，同时也能起到养肝柔肝的作用。此辛酸配伍，一散一收，使肝气畅而不逆。如柴胡与白芍伍用，柴胡辛散顺肝之用，白芍酸敛养肝之体，既达疏肝理气之效，又防柴胡劫伤肝阴。临床可见古今医家常以逍遥散或柴胡疏肝散等化裁治疗肝咳，《医碥》言：“干咳无痰……不得志之人多有之，用苦梗开之，逍遥散更妙。”提出在宣肺肃肺基础上配合疏肝方剂治疗肝咳。对于痰多之肝咳，《丹溪心法·咳嗽》提出：“嗽而胁下痛，宜疏肝气，以青皮挟痰药，实者白芥子之类，在后以二陈汤加南星、香附、青黛、青皮、姜汁。”即疏肝基础上化痰以利肺气。针对木火刑金的咳嗽，《西溪书屋夜话录·肝气证治》提出：“茱萸炒桑皮治肝火犯肺咳嗽之妙剂”，意在清肃肺气以治节。若肝郁化火、燥热内生，宜泻火降肺，选用黛蛤散合泻白散，加郁金、川贝母、天花粉等，一方面清泻肝火来降肺上逆之火，另一方面养阴润燥使肝火得以下降，肺气肃降，咳嗽则自愈；若肝阴亏虚、肺失濡润，则宜在肃肺润肺的同时，加柔养肝血的药物，如当归、白芍、枸杞子等，可选一贯煎或滋水清肝饮等治疗；若肝气逆乱犯肺，亦可清降肝气，如《类证治裁·咳嗽论治》言：“肝胆气升犯肺者，泄木降逆，钩藤、栀子、枳壳、丹皮、陈皮之属。”
3.3 活血止血是羽翼 当肝咳累及血分时，应根据肝咳的具体病机与表现区别对待。有咯血者，宜凉血止血，如柴胡梅连散，《血证论·咳血》曰：“此方由柴胡汤、逍遥散，各半成方，而重在黄连一味，较二方尤擅清火之功。心者肝之子，黄连泻心，实则泻其子。”若见肝气虚损不能固摄血液，血溢脉外，《证治准绳·杂病》言：“宜用破故纸之类补肾，芎、归之类和血。若作寻常胁痛治，即殆矣。”《医学发明》言：“血者皆肝所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖主血故也。”说明活血化瘀等药物可畅通肝经，临床常用桃仁、当归等。《本草思辨录》载：“桃仁，主攻瘀血而为肝药，兼疏肌腠之瘀。”《神农本草经》载：“当归，味甘，温，主咳逆上气。”桃仁、当归活血化瘀，既能推动肝经气血运行，也能消除肺络瘀滞，对久病入络的肝咳起到辅助治疗作用。 4 现代临床意义 4.1 强调肝肺同治 随着现代临床分科越来越细，咳嗽常常分诊到呼吸或肺病科，临床医生习惯了从肺论治，忽视了《素问·咳论》所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的警示。治疗肝咳不能仅仅着眼于肺，必须肝肺同治。“肝为起病之源，肺为生气之主”概括了肝咳的病机，中医学的观点认为，人体是一个有机整体，咳嗽虽然是肺系疾病的反映，但肺朝百脉，各脏腑之气皆通于肺。肝与肺相互联系、相互牵制，造成咳嗽迁延难愈，所以治疗咳嗽不仅仅是治疗肺，还要治疗相关的其他内脏。治疗咳嗽要注意审证求因，不仅要抓住主证，而且不能忽略伴随主证出现的兼证，应综合考虑何脏受损而致咳，或数脏合并受邪而致咳，进而采取相应的治疗措施，才能有良好的治疗效果。 4.2 重视调畅情志 “春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”，描绘了春天的生机和活力，春天正是肝旺之时，所以春季养生应注意情志调节，保持情志舒畅、心胸开阔，使肝气调畅，达到防病的目的。随着社会压力的增加和生活节奏的加快，情志成为咳嗽发病的重要因素，情志不畅累及肝，肝失疏泄后影响到肺，发为肝咳。常见调节情志的方法包括以下3个方面。①节制，《吕氏春秋·情欲》记载：“欲有情，情有节。圣人修节以止欲，故不过行其情也。”我们要节制自己的感情才能维护心理的平衡与协调；②疏泄，可以把积聚在心中的不良情绪通过运动锻炼的方式发泄出去，恢复心理平衡；③转移，《素问·移精变气论》曰：“古之治病，惟其移精变气”，实际上就是转移情绪，达到精神内守的作用。
5 结语  综上所述，肝咳为临床常见病证，是肝病影响到肺而引起的咳嗽，根据其病机的不同，主要分为风袭肝经、肺失宣降，肝火亢盛、刑灼肺金，肝阴亏虚、肺失濡润，瘀血阻滞、肝肺不利4种类型。只有对咳嗽作出综合的分析，才能明确咳嗽的病因病机。如王应震所说：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，明得个中趣，方是医中杰。”故病之有标本，犹草之有根苗，拔茅需连其茹，治病必求其本，进而灵活辨证，不能见咳止咳，必须结合主证的特点和兼证的表现，因证选方，方能取得好的疗效。 |
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