心包三焦表里结构发生机理 （原创：李茂春）五脏结构发生发育，是在体腔结构内发生的，体腔内部内衬有浆膜层，浆膜(serosa )包括胸膜、腹膜、睾丸鞘膜和心包膜，是衬在体腔壁和转折包于内脏器官表面的薄膜，它分为两层，分别是浆膜壁层和浆膜脏层，贴于体腔壁表面的部分为浆膜壁层，壁层从腔壁移行折转覆盖于内脏器官表面，古中医将体腔内的浆膜层结构称呼为心胞和三焦表里结构。 《外经微言.包络配腑篇》详细讲解了其中的原理机制： “岐伯曰：心包络，腑也，性属阴，故与脏气相同，所以分配六腑也。天老曰：心包络既分配腑矣，是心包络即脏也，何不名脏而必别之为腑耶?岐伯曰：心包络，非脏也。天老曰：非脏列于脏中，毋乃不可乎?岐伯曰：脏称五不称六，是不以脏予包络也。腑称六，不称七，是不以腑名包络也，天老曰：心包络，非脏非腑何以与三焦相合乎?岐伯曰：包络与三焦为表里，二经皆有名无形，五脏有形与形相合，包络无形，故与无形相合也。天老曰：三焦为孤脏，既名为脏，岂合于包络乎?岐伯曰：三焦虽亦称脏，然孤而寡合，仍是腑非脏也，舍包络之气，实无可依，天然配合，非勉强附会也。天老曰：善。雷公曰：肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱，此天合也。三焦与心包络相合，恐非天合矣。岐伯曰：包络非脏而与三焦合者，包络里三焦表也。雷公曰：三焦腑也，何分表里乎?岐伯曰：三焦之气，本与肾亲，亲肾不合肾者，以肾有水气也。故不合肾而合于包络耳。雷公曰：包络之火气出于肾，三焦取火于肾，不胜取火于包络乎。岐伯曰：膀胱与肾为表里，则肾之火气必亲膀胱而疏三焦矣。包络得肾之火气，自成其腑，代心宣化，虽腑犹脏也。包络无他腑之附，得三焦之依而更亲，是以三焦乐为表，包络亦自安于里，孤者不孤，自合者永合也。雷公曰：善。应龙问曰：包络腑也，三焦亦自成腑，何以为包络之使乎?岐伯曰：包络即膻中也，为心膜鬲，近于心宫，遮护君主，其位最亲，其权最重，故三焦奉令不敢后也。应龙曰：包络代心宣化，宜各脏腑皆奉令矣，何独使三焦乎了岐伯曰：各腑皆有表里，故不听包络之使，惟三焦无脏为表里，故包络可以使之。应龙曰：三焦何乐为包络使乎?岐伯曰：包络代心出治，腑与脏同，三焦听使于包络，犹听使于心，故包络为里，三焦为表，岂勉强附会哉。应龙曰：善。”。 其一：心包络属性不同标准问题提出“岐伯曰：心包络，腑也，性属阴，故与脏气相同，所以分配六腑也。天老曰：心包络既分配腑矣，是心包络即脏也，何不名脏而必别之为腑耶?岐伯曰：心包络，非脏也。”， 在上述经文中首先提出了心胞络的划分不同标准，故而有了心包络属脏还是属腑标准之辨，这就说明古人划分脏腑是具有严格的机制为基础，并非简单的做取象比类归纳，然而到底心胞络是腑还是脏？这就需要首先确定脏腑阴阳属性划分标准，然后才能讨论脏腑属性的问题。  （心包结构示意图 图片来源网路） 其二：心包三焦脏腑划分的标准确立“天老曰：非脏列于脏中，毋乃不可乎?岐伯曰：脏称五不称六，是不以脏予包络也。腑称六，不称七，是不以腑名包络也，天老曰：心包络，非脏非腑何以与三焦相合乎?” 天老曰有这样的疑问，既然心包络不是脏列入脏中，莫非是心包络列入腑中不合适吗？岐伯对于给出这样的答案，脏有五个即心肝脾肺肾而不是六个，故而不能将心胞络列与脏中，而腑是六个胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、胆，不是七腑，故而也不能将心包络列入腑中。 对于岐伯上述对心胞络脏腑属性的划分归属回答，天老又提出一个问题，既然心胞络非脏非腑，为什么又出现心胞与三焦相表里的结论呢？这就逼问到心包络脏腑阴阳属性的定位标准确立问题、为此，岐伯做出了如下回答： “岐伯曰：包络与三焦为表里，二经皆有名无形，五脏有形与形相合，包络无形，故与无形相合也。天老曰：三焦为孤脏，既名为脏，岂合于包络乎?岐伯曰：三焦虽亦称脏，然孤而寡合，仍是腑非脏也，舍包络之气，实无可依，天然配合，非勉强附会也。” 首先岐伯说“包络与三焦为表里，二经皆有名无形，五脏有形与形相合，包络无形，故与无形相合也。”，意识是讲心胞络和三焦是无形的，五脏是有形的，有形的五脏和无形的心胞和三焦结合在一起，这就是心胞络和三焦的生理存在方式。 接着岐伯又讲心胞和三焦的区别“三焦虽亦称脏，然孤而寡合，仍是腑非脏也，舍包络之气，实无可依，天然配合，非勉强附会也。”，意思是讲三焦虽然也可以称为脏，但是“孤而寡合”，所以只能划分为腑“仍是腑非脏也”，换言之，心包络可以隶属于脏，三焦可有隶属于腑，原因是心包络和脏结合紧密，三焦与脏结合不紧密；但是三焦和心包络同属于无形，故而不能将三焦和心包隔离开来，因为脏与腑不能相合就违背了脏腑表里关系，故而心包络和三焦相互表里“腑非脏也，舍包络之气，实无可依，天然配合，非勉强附会也。”。上述问答就是古中医心胞三焦脏腑表里阴阳属性的划分标准。 其三：心包三焦与浆膜层机理心包三焦表里结论自古有之，可是争议自古至今未休，其中争议起点为“有名无形”，其实“有名无形”者并非无质，如果无质就无法与有质的五脏相合，如果汇通现代医学人体解剖学看，中医三焦心包说，实际是讲人体浆膜层结构机理。 浆膜（serosa ）包括胸膜、腹膜、睾丸鞘膜和心包膜，是衬在体腔壁和转折包于内脏器官表面的薄膜，它分为两层，分别是浆膜壁层和浆膜脏层，贴于体腔壁表面的部分为浆膜壁层，壁层从腔壁移行折转覆盖于内脏器官表面，称为浆膜脏层。浆膜壁层和脏层之间的间隙叫做浆膜腔，腔内有浆膜分泌的少许浆液，起润滑作用，浆膜的组成成分为:间皮和结缔组织， 浆膜层是衬在体腔壁和转折包于内脏器官表面的薄膜，所以没有自己固定的形态结构称为无形，因为浆膜层与五脏实质性结构结合在一起，故而“包络与三焦为表里，二经皆有名无形，五脏有形与形相合，包络无形，故与无形相合也。”， 浆膜层形成不同的腔体胸膜腔、腹膜腔、睾丸鞘膜腔和心包膜腔，这些浆膜腔体由膈肌分为上下两部分胸膜腔和腹膜腔，而在胸膜腔中的心包膜和胸膜形成一体故而称为心包络，单纯的心包独称心包；又因心胞腔直接衬在心脏外周，没有象心包一样与五脏靠近的其他浆膜腔称之为三焦，故而我们知道所谓的三焦就是所谓的胸膜、腹膜、睾丸鞘膜，三焦实际是实际存在的浆膜腔结构，并非故而单纯理论的一种假设，故而经文有言“天然配合，非勉强附会也。”。（见下图）  （心包三焦表里生理示意图） 其四：三焦通行元气与睾丸鞘膜机理（1）：三焦心包脏腑与浆膜壁层和浆膜脏层机理 雷公提出这样的问题“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱，此天合也。三焦与心包络相合，恐非天合矣。”。雷公意思是说“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱”是一种自然结合，由此怀疑三焦和心包表里不是一种生理自然结合。 人体五脏结构发生发育是在体腔结构内发生的，体腔内部内衬有浆膜层，浆膜(serosa )包括胸膜、腹膜、睾丸鞘膜和心包膜，是衬在体腔壁和转折包于内脏器官表面的薄膜，它分为两层，分别是浆膜壁层和浆膜脏层，贴于体腔壁表面的部分为浆膜壁层，壁层从腔壁移行折转覆盖于内脏器官表面，古中医将体腔内的浆膜层结构称呼为心胞和三焦表里结构。 浆膜脏层从腔壁移行折转覆盖于内脏器官表面，解剖上看上去与五脏结合为一个结构体，故而经文说“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱，此天合也”。 浆膜壁层贴于体腔壁表面，不是与五脏结合成为一个整体，从解剖结构上看，心包属于浆膜脏层，三焦是浆膜腔属于浆膜壁层，故而经文提出了“三焦与心包络相合，恐非天合矣。”的疑问。  （浆膜壁层和浆膜脏层解剖示意图） 从上述经文提到的天合与非天合问题来看，古人已经认识到人体浆膜层具有不同的结构类型，将浆膜壁层称之为天合之膜，将浆膜壁层称之为非天合之膜。由于心包和三焦隶属于不同的浆膜类型，三焦心包络非自然相合之疑现代医学来看实际是两种类型浆膜耦合问题。 （2）:三焦心包表里与粘膜层和浆膜层机理 对于雷公“三焦与心包络相合，恐非天合矣”的观念，岐伯这样回答“包络非脏而与三焦合者，包络里三焦表也”，意思是讲心包不是脏而与三焦相合的原因是心包属于里，三焦属于表，所以心包与三焦形成表里关系。然而对于岐伯的回答，雷公还是继续质疑，继续提出如下疑问“三焦腑也，何分表里乎?”，意思是说三焦属于腑，而心包也属于腑，为什么二者同样是腑，还要分表里呢？ 脏腑的划分是腑对脏来划分阴阳的，腑为消化管和泌尿管，因腑能够与外界接触故而为阳，反之脏为体腔内组织器官，因脏不能与外界接触故而为阴，这种接触与不接触外界的关系就是所谓的自然相合“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱，此天合也。”，然而三焦和心包都是在体腔内，应该都属于阴脏，又因同时都是包裹五脏的结构，应该都属于阳腑，为什么还要分为表里呢？由此雷公的提问从三焦心包络非自然相合之疑又深入到心包三焦表里非天合之疑。 为什么雷公又深入提及心包三焦表里非天合的疑问呢？如果我们应现代医学人体解剖学和胚胎学汇通分析，就会发现经文焦点是关于消化腔和体腔的结构功能讨论： 胚胎细胞分化--以高等动物为例，受精卵卵裂进行到一定时间细胞增多，形成了一个内部有腔的球状胚，这个时期的胚叫囊胚。这时期的胚其特点是中央有一空腔，叫囊胚腔。胚继续发育形成原肠胚。由于动物极一端的细胞分裂较快，新产生的细胞便向植物极方向推移、使植物极一端的细胞向囊胚腔陷入，囊胚腔缩小，内陷的细胞不仅构成了胚胎的内胚层，而且围成了一个新的腔叫原肠腔。在内外细胞层之间分化出了一个新的细胞层，叫做中胚层，这时期的胚就叫原肠胚。原肠胚的特点是:具有原肠腔和外、中、内三个胚层。原肠胚的外胚层由包被胚胎表面的动物极一端的细胞构成，内胚层由陷入囊胚腔的细胞构成，中胚层位于内、外胚层之间，这三个胚层继续发育，经过组织分化、器官形成，最后形成一个完整的幼体。 外胚层： 形成神经系统的各个器官，包括脑、脊髓和神经、眼的网膜、虹膜上皮、内耳上皮、以及皮肤的表皮和皮肤的附属结构。 内胚层： 形成消化道(咽、食道、胃、肠等)和呼吸道(喉、气管、支气管等)的上皮，肺、肝、胰和咽部分衍生的腺体(甲状腺，副甲状腺、胸腺等)以及泌尿系统的膀胱、尿道和附属腺体的上皮等。 中胚层： 主要形成各种肌肉、骨胳、结缔组织以及皮肤的真皮，循环系统(心脏、血管和血液)、排泄系统(肾、输尿管)、生殖系统(生殖腺、生殖管道及附腺等)、气管和消化道的管壁、体腔膜等。 人体胚胎背腹内卷发育过程中，躯干部分同时形成两个腔： 消化腔主要是内胚层形成的咽、食道、胃、肠等结构，同时形成肺、肝、胰内脏器官。 体膜腔主要由中胚层形成的胸腹腔结构，同时形成心肾脾内脏器官。 消化腔发育与五脏中的肝肺同源分化发育，体腔膜与心肾脾同源分化发育，这样就出现了体腔内五脏与浆膜层之间不同源的问题，心肺消化腔浆膜同源异构性，心脾肾与体腔膜同源异构性，换言之，体腔内五脏在胚胎分化发育过程中呈现出内胚层和中胚层分化耦合机制，内胚层分化发育成心肺，中胚层分化发育出心脾肾；五脏虽然在体腔内形成五脏藕连系统，实际不是同一胚层发育形成的，而是三胚层细胞分化耦合形成的。 消化腔功能段和体腔内五脏结构发育成熟，消化腔不同功能段细胞与五脏结构的耦合机制称之为天合，即五脏与五腑形成的对应关系“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱，此天合也。”；体腔壁膜层形成心包膜和胸腹腔膜，将五脏包裹在体腔内（动物学中的真体腔）也形成一种与五脏之间的对应关系，即经文讨论的“三焦与心包络相合，恐非天合矣”机理，又因心肺属于内胚层发育组织，心脾肾属于中胚层发育组织，而包裹的脏壁膜心包膜和三焦膜又同源中胚层，出现了不同胚层组织耦合的矛盾，也就是雷公提到的“三焦腑也，何分表里乎?”的问题。 人体胚胎发育过程中，神经胚细胞受到中胚层间介中胚层细胞和内胚层原肠胚细胞诱导，发生胚体背腹内卷发育运动，消化腔和体腔同时分化发育，体腔内的内胚层分化组织肝肺实质性结构和中胚层分化组织心脾肾结构同时被被浆膜壁层所包裹，由此将原肠腔功能段五腑和体腔内五脏分割成两个不同的结构系统。 本质上讲中医将原肠腔功能段称之为五腑，实际不是浆膜层，而是消化道泌尿道粘膜层结构称之为天合五腑，将浆膜脏壁和浆膜脏层统称为非天合二腑。由此得知传统中医五腑天合和非天合之辨背后真正是在区分原肠腔内粘膜层和原肠腔浆浆膜层机理，五腑对应五脏是讲原肠粘膜层与五脏的耦合机理，三焦和心包对应五脏讲原肠外浆膜层与五脏的耦合机理，粘膜层和浆膜层结构都隶属于腑；两个膜层结构不同，与五脏结构耦合时会产生不同的功能，必须分开讨论才能说清，这就是传统中医分为天合之腑和非天合之腑的机制，也就是经典中出现“七腑说”背后的机制原理。（见下图）  （天合与非天合“七腑”发生机理示意图） （3）：三焦水火与睾丸鞘膜机理 当雷公提到心包三焦表里非天合之疑时，岐伯又做出如下回答： “三焦之气，本与肾亲，亲肾不合肾者，以肾有水气也。故不合肾而合于包络耳”。 意思是讲“三焦之气，本与肾亲”，但是三焦却“亲肾不合肾者”，原因是“以肾有水气也”， 故而三焦“不合肾而合于包络耳”，换言之，岐伯对雷公的解答是这样，因为三焦之气本与肾形成表里相合，但是因为三焦与肾分道走向了心包络，形成了心包和三焦脏腑阴阳表里关系。总结上述论述是在讲述三焦水的形成通路：肾水--三焦--心包水。 但是对于岐伯的解答，雷公还是不满意，继续质疑到“包络之火气出于肾，三焦取火于肾，不胜取火于包络乎。”，换言之，肾同时有先天之水火，从肾水角度看确实是三焦之气，本与肾亲，亲肾不合肾者，以肾有水气也。故不合肾而合于包络耳”，但是从肾火角度看三焦和心包之火同出于肾，这不与三焦之气“不合肾而合于包络耳”又产生了矛盾吗？故而雷公对岐伯的回答还是不满意。 对于雷公提出的“包络之火气出于肾，三焦取火于肾，不胜取火于包络乎”的质疑，岐伯又做出如下解答 “膀胱与肾为表里，则肾之火气必亲膀胱而疏三焦矣。包络得肾之火气，自成其腑，代心宣化，虽腑犹脏也。包络无他腑之附，得三焦之依而更亲，是以三焦乐为表，包络亦自安于里，孤者不孤，自合者永合也。”， 意思是讲因为“膀胱与肾为表里”，膀胱属于阳，由此“肾之火气必亲膀胱而疏三焦矣”；又因肾火亲膀胱而疏三焦，故而得出“包络得肾之火气，自成其腑，代心宣化，虽腑犹脏也。”的结论，总结上述描述得出这样的通路：肾火--膀胱火---心包火。 由于肾火的通路为“肾火--膀胱火---心包火”，自下向上到达心脏，心包火向上没有了通路，故而“包络无他腑之附，得三焦之依而更亲”，由此得出了心包和三焦脏腑表里的阴阳对称关系，即“是以三焦乐为表，包络亦自安于里，孤者不孤，自合者永合也”，岐伯讲到这里，雷公感到得到了满意的答案，故而“雷公曰：善。”。 A：三焦心包与睾丸鞘膜生理机制 经文解析到这里，如果常规思维就感到迷惑了，因为按照常规理解三焦和心包表里关系，无法与肾相关，但是这里却是在讲三焦心包水火之源是肾和膀胱，换言之，肾和膀胱表里关系与心包三焦表里关系是一种连带机制，而且心包三焦表里关系从属于肾和膀胱表里关系，三焦心包水火来源于“肾水--三焦水--心包水”“肾火--膀胱火---心包火”，到底这一机理背后的机理是什么？还需要我们细化探讨。 浆膜(serosa )包括胸膜、腹膜、睾丸鞘膜和心包膜，常规意义上将胸膜、腹膜和心包膜当做心包三焦结构，其实还缺少睾丸鞘膜，其实古人已经知道缺少睾丸鞘膜的话，三焦心包结构是不完善的，故而才有了三焦心胞水火来源于肾膀胱之火的提法，这就说明古人已经认识睾丸鞘膜的结构和功能。 睾丸鞘膜位于阴囊内,包于睾丸和附睾外。睾丸鞘膜来源于腹膜,分脏层和壁层,壁层紧贴精索内筋膜内面,脏层贴于睾丸和附睾的表面,在睾丸后缘后方与壁层相互移行,脏、壁两层之间形成的潜在腔隙,即为鞘膜腔,。睾丸脏层与心胞是一体，故而属于“肾火--膀胱火---心包火”通路；睾丸壁层与三焦是一体，故而属于““肾水--三焦水--心包水””通路。  （睾丸鞘膜水火机理示意图） B：三焦心包与胚胎六肾发生机理 泌尿系统和生殖系统在胚胎发育过程中具有同源性，泌尿器官肾和膀胱来源于胚胎后肾嵴，男女生殖器官来源于胚胎中肾嵴，具体是胚胎发育第4周，随胚体侧褶的形成，间介中胚层逐渐向腹侧移动，并与体节分离，形成左、右两条纵行的素状结构，称生肾索（nephrogenic cord）第4周末，生肾索体积不断增大，从胚体后壁朝向体腔，在背主动脉两侧形成左右对称的一对纵行隆起，称尿生殖嵴（urogenita ridge），它是肾、生殖腺及生殖管道发生的原基。 尿生殖嵴进一步发育，中部出现一条纵沟，将其分成内、外两部分。外测部分较长而粗，为中肾嵴（mesonephric ridge）；内侧部分较短而细，为生殖腺嵴（gonadial ridge）。。故而知道睾丸鞘膜的两个分层与肾膀胱的两个浆膜层是同源异构体。 前肾退化后连接到胸腔浆膜，同时形成胸膜腔和心胞腔。 中肾退化演变为男女生殖器官，同时形成的睾丸鞘膜腔。 后肾保持胚胎时期泌尿功能，同时形成肾和膀胱的浆膜脏层和壁层。 从胚层时期的前中后三肾发育机理看，伴随三肾同时分化发育的浆膜层实际是统一的腔体，这一浆膜腔体在不同的胚体位置耦合了不同的实质性脏器结构，形成的腔体结构就是胸膜、腹膜、睾丸鞘膜和心包膜。由于这些浆膜腔体是在三肾发生发育过程中同时形成的，而且是在胎心发生之前，故而古中医得出了“三焦之气，本与肾亲，亲肾不合肾者，以肾有水气也。故不合肾而合于包络耳。雷公曰：包络之火气出于肾，三焦取火于肾，不胜取火于包络乎。”的结论。用现代医学胚胎而言，也就是浆膜腔体液循环是心肾体液循环的前身基础。  （三焦心包与肾膀胱的发生发育学机理示意图） C：三焦通行元气说与睾丸鞘膜功能 由于三焦包括睾丸鞘膜（女性卵巢膜），而睾丸鞘膜（女性卵巢膜）属于生殖系统，故而三焦与生殖系统相关，在中医中被称为三焦通行元气说 三焦通行元气之说，首见《难经》三十八难说：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”六十六难说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”原文明确地说明三焦是人体元气(原气)升降出入的道路，人体元气是通过三焦而到达五脏六腑和全身各处的。 元气，为人体最根本的气，是生命活动的原动力。元气根于肾，通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑，故称三焦为元气之别使。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》对三焦通行元气的生理作用作了更为具体地描述：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。” （4）：三焦水火与浆膜腔体液交通机理体腔浆膜层在胚胎发育阶段，随着三肾结构的逐渐延退化演变，浆膜层不再单纯局限在三肾外围，而是逐渐与发育的五脏结构结合在一起，形成衬托在体腔内壁和五脏结构之上的一种膜状大腔体；当五脏结构发育发生过程中，循环系统和泌尿系统的脉管耦合完成体液新城代谢结构，心脏从成为体液循环的动力中心，心包膜成为心脏的外围包裹结构，故而经文有言“包络得肾之火气，自成其腑，代心宣化，虽腑犹脏也。”。 由于心脏和心包耦合为一体，心脏是体液循环的动力源，在心脏搏动下动脉血呈现离心运动，心包结构上的体液也随动脉血发生离心运动，这是整个浆膜层结构上的体液也随心包体液也出现离心运动，即由心包流向三焦，这样就形成了心包三焦脏腑表里关系，也就是生理阶段的体腔浆膜腔体液交通机理，故而经文有言“包络无他腑之附，得三焦之依而更亲，是以三焦乐为表，包络亦自安于里，孤者不孤，自合者永合也。”。  （三焦水火与浆膜腔体液交通机理示意图） 三焦水火与浆膜腔体液交通机理产生的功能实际就是中医三焦运行水液的功能，《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”说明三焦是人体管理水液的器官，有疏通水道，运行水液的作用，实际就是浆膜腔体液交通机理的描述。 （5）：心包三焦与肠系膜机理“应龙问曰：包络腑也，三焦亦自成腑，何以为包络之使乎?岐伯曰：包络即膻中也，为心膜鬲，近于心宫，遮护君主，其位最亲，其权最重，故三焦奉令不敢后也。应龙曰：包络代心宣化，宜各脏腑皆奉令矣，何独使三焦乎了岐伯曰：各腑皆有表里，故不听包络之使，惟三焦无脏为表里，故包络可以使之。应龙曰：三焦何乐为包络使乎?岐伯曰：包络代心出治，腑与脏同，三焦听使于包络，犹听使于心，故包络为里，三焦为表，岂勉强附会哉。应龙曰：善。”。 三焦水火与浆膜腔体液交通机理讲解完毕后，雷公感觉到自己对于心胞三焦机理已经完全理解，然而这时应龙对上述结论又发生了质疑，又提出了问题“应龙问曰：包络腑也，三焦亦自成腑，何以为包络之使乎?”。现代医学分析这一问题，意思是讲心包膜和体腔浆膜属于浆膜腔结构，而且各自各自都有包裹的实质性脏器，相同的浆膜腔结构怎么会有主从关系呢？ 对于上述问题岐伯首先做出这样的回答： “包络即膻中也，为心膜鬲，近于心宫，遮护君主，其位最亲，其权最重，故三焦奉令不敢后也。”。意思是讲，心包即膻中，也就是心膜鬲，直接附着在心脏之上，具有保护心脏的作用，心脏是血脉运动的动力源，故而心包膜非常重要，三焦之上的气血必须服从心和心包膜的运动而运动故而“三焦奉令不敢后也。”。 对应“三焦奉令不敢后”的回答应龙没有反对，但是又继续提问另一问题：“包络代心宣化，宜各脏腑皆奉令矣，何独使三焦乎了？”，意思是讲，包络既然代心宣化，而心是全身血流动力之源，脏腑气血都要靠心脏动力传输，为什么心包独立驱使三焦呢？ 对于为什么心包独立驱使三焦问题，岐伯的回答是这样：“各腑皆有表里，故不听包络之使，惟三焦无脏为表里，故包络可以使之。”。意思是讲五脏五腑是表里对应的，自然“不听包络之使”，但是三焦腑没有对应的脏，故而不得不以心包为脏为使。 然而应龙对于三焦不得不以心包为脏为使的答案还是不满意，故而又提出问题：“三焦何乐为包络使乎?”意识是讲三焦为什么就乐意受到心包的驱使呢？ 对于“三焦何乐为包络使乎?”的问题，岐伯做出如下回答：“包络代心出治，腑与脏同，三焦听使于包络，犹听使于心，故包络为里，三焦为表，岂勉强附会哉。”。意思是讲心包代心宣化，因为心包本属于腑，紧贴心脏，故而与脏腑结构是一样的，三焦远离心脏，故而三焦听使于包络，犹听使于心，所以心包三焦表里相合是自然的，不是牵强附会的。对于岐伯最后的回答，应龙完全得到了满意的答案，故而“应龙曰：善。”，也就是完全搞明白了三焦心包脏腑表里的机制原理。 A：心包三焦与肠系膜动脉机理 当我们读完岐伯与应龙的这段问答经文时，雷公和岐伯问答比较很容易感觉是在画蛇添足，其实不然，其实古人对于人体解剖结构是非常精细的，我们知道浆膜壁层腹膜是腹膜的一部分，它划出了整个腹腔，覆盖于腹壁、膈膜和骨盆。脏层腹膜是腹膜的一部分，覆盖于所有的腹腔内器官和肠系膜。应龙和岐伯的最后一段问答所谈问题实际是肠系膜结构机理。 五脏表面的浆膜和肠系膜都属于浆膜脏层，这些浆膜上也具有脉管结构分布，其中心包膜和肠系膜脉管生理功能最重要，心包膜紧贴心脏，上面的动脉血管直接连通心脏动脉，心胞膜动脉血管血液就会从心胞脉管自上向下流动到腹部浆膜脏层血管，而且流动到肠系膜动脉之上，以保证肠系膜能够获生理营养，这就是经文“络代心出治，腑与脏同，三焦听使于包络，犹听使于心，故包络为里，三焦为表，岂勉强附会哉。”背后的正真机理，由此而知，中医心包三焦结构包括肠系膜部分。  （三焦心包与肠系膜动脉机理示意图） B:心包三焦与肠系膜动脉机理 肠系膜是悬吊、固定肠管的腹膜的一部分。生在躯体左右两侧的腹膜在肠的背侧和腹侧相合，分别形成背侧肠系膜和腹侧肠系膜。腹膜的一部分，包在小肠和大肠的外面，把肠连接在腹腔的后壁上。 肠系膜是两层腹膜愈合而成的，所以薄而韧。通往肠的血管、神经多数分布于其上，伴随肠管的分化、延长、迂曲，而肠系膜的形态也趋于复杂化。在哺乳类，只有小肠狭义的肠系膜，在大肠和直肠部分。各自称为大肠系膜（meso-colon）、直肠系膜（mesorectum）。胃的胄系膜（mesogaster）形成称为大网膜和小网膜的皱壁而伸展着。同样把卵巢与脊柱相连的系膜称为卵巢系膜，把睾丸与脊柱相连的系膜称为睾丸系膜，但后者在睾丸从腹腔内下降于阴囊后就不明显了 肠系膜静脉 mesenteric vein是由上肠系膜静脉（superior mesenteric vein）和下肠系膜静脉（inferior mesenteric vein）组成。前者主要收集小肠血液，后者主要收集大肠血液在胰脏附近注入脾静脉，然后脾静脉和肠系膜上静脉汇合成肝门静脉，行于肝十二指肠韧带中入肝门。因此肠系膜静脉具有将胃肠道营养传输到机体内器官的功能，用中医讲也就是三焦具有运行水谷的功能。  （心包三焦与肠系膜静脉机理示意图） 《素问·金匮真言论》称三焦为六腑之一，《素问·五藏别论》称三焦为传化之府，其具有传化水谷的功能。《素问·六节藏象论》说：“三焦……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”指出三焦具有对水谷的精微变化为营气，以及传化糟粕的作用。《难经》明确提出三焦的运行水谷作用，如三十一难说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内。”，如上中医经典文句都是根据这一机理而来。 --------本文选自李茂春《中医发育发生学》，属于作者原创 |
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