 作者 晚风堂 体格检查 SUMMER.TIME 注意事项 1、态度端正、仪表端庄。要具有高度的责任感和良好的医德修养。 2、和蔼、耐心、关心、体贴病人，以求信赖。 3、注意医疗保护制度。 4、检查时医生应站在病人右侧，面向病人。 5、动作轻柔，不增加病人的痛苦。操作规范、精确、细致，全面而有重点。 6、环境适宜。（自然光、室温、安静） 7、要依次暴露检查部位，力求系统、全面。避免反复翻动病人。 8、按一定顺序进行，避免重复或遗漏。 检查顺序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。 9、遇危重病人，应重点检查并立刻实施抢救，待病情稳定后，再进行系统、全面体检。 10、要不断复查，反复验证，以补充或修正诊断。 11、男医生不能单独检查女病人。 基本检查法 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 视诊 医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法。 【方法】 全身视诊： 如年龄、发育、营养、意识、面容、表情、体型等。 局部视诊： 如皮肤、巩膜、胸廓、腹形等。
触诊 SUMMER.TIME 医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法。 （一）触诊方法 1、浅部触诊法 2、深部触诊法 1）深部滑行触诊法 2）双手触诊法 3）深压触诊法 4）冲击触诊法 触诊注意事项 动作轻柔、手要温暖。 尽量让病人放松，不增加病人的痛苦。 从无病部位到有病部位 医生、病人的位置要适宜。 动手、动眼、动脑 浅部触诊法 【适用于】体表浅在部位的病变。 如：检查浅表淋巴结、软组织、关节、血管、腹部有无压痛、抵抗感某些肿块等。 【特点】不产生紧张或痛苦；可触及深度为1cm。 深部滑行触诊法 适用于：腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 双手触诊法 适用于：肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。 深压触诊法 适用于：用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。 如：阑尾压痛点(McBurney点)、 胆 囊 压 痛 点 （Murphy征)。 冲击触诊法（浮沉触诊法） 适用于：大量腹水时肝、脾难以触及者。 避免用力过猛。 叩 诊(percussion) SUMMER.TIME 用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。 （一）叩诊方法 1、直接叩诊法 2、间接叩诊法 （二）叩诊音 直接叩诊法 适用于：胸部或腹部较广泛的病变。 如：胸膜粘连、大量胸、腹水等的检查。 间接叩诊法 适用于： 确定心、肝相对浊音界、肺界等 【要求】 指板要紧贴检查部位。 垂直叩击、定位准确。力量均匀适中。 叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 每部位只需连续叩击2-3下。 注意对称部位叩诊音的比较。 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音、过清音 清音——正常肺部叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。 鼓音——在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。 【正常见于】胃泡区、腹部等。 【病理情况】如肺内空洞、气胸、气腹等。 实音——在叩击实质脏器时的音响。 如：心、肝、脾等。 【病理情况】如大量胸腔积液、肺实变等。 浊音——在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现。 【正常见于】心、肝被肺边缘所覆盖的部分。 【病理情况】如肺炎等。 过清音——肺组织含气量增多、弹性减弱时。 如：肺气肿。 听 诊 SUMMER.TIME 用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法 （一）听诊方法 直接听诊法 间接听诊法 注意： 环境适宜 体位适当 听件正确 排除干扰 （二）注意事项 环境要安静、温暖、避风。 病人体位要适宜。 体件要紧贴被检查部位。 听诊时注意力要集中。 嗅 诊 SUMMER.TIME 以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。 一些特征性的气味及其临床意义： 酸性汗味：见于风湿热、或长期服用水扬酸、阿斯匹林等解热镇痛药物的患者。 恶臭脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿等。 尿有浓氨味：见于膀胱炎。 呼吸 1、刺激性蒜味：见于有机磷中毒。 2、烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒。 3、氨味：见于尿毒症。 4、肝腥味：见于肝性脑病 呕吐物 1、隔餐酸性宿食：见于幽门梗阻。 2、带粪臭味：见于肠梗阻/胃结肠瘘。 3、脓液+甜味：见于胃坏疽。 粪便味 1、腐败性臭味：见于消化不良/胰腺病变。 2、腥臭味：见于细菌性痢疾。 3、肝腥臭味：见于阿米巴痢疾。 尿 1、带大蒜味：见于大量食蒜者。 2、带浓氨味：见于膀胱炎。 问诊 SUMMER.TIME 医生通过对患者或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料(疾病的历史和现状:发生、发展和变化的全过程)的过程，又称病史采集。 问诊的内容 1、一般项目: (General date) 2、主诉(Chief complaints) 3、现病史(Present illness) 4、过去史(Past history) 5、个人史(Personal history) 6、婚姻史(Marrital hi story) 7、月经史(Menstrual history) 8、生育史(Childbearing history) 9、家族史(Family history) (一)一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 （二）主诉 心病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征及其持续的时间。也就是本次就诊最主要的原因(包括1个或2~3个主要症状或体征)。 如:发热1天; 腹痛、腹泻2天; 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 记录简明、若同时患几种主要疾病，主诉按其先后顺序书写，字数一般不超过20个。 [例] 发热1天;腹痛、腹泻2天。 反复咳嗽、气喘3年，加重1周。 尽可能用患者自己的语言，不用诊断用语。如糖尿病1年。 病人主要症状不突出，可从全面详细的现病史中明确其主诉,灵活表述，应与现病史一致，与主要诊断合拍。 特殊情况下主诉的记录方式:肺癌术后2月。 现病史 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 1.起病情况与患病时间 (1)起病情况: 急性起病: 脑栓塞 心绞痛 脑动脉瘤破裂 胃肠急性穿孔 缓性起病: 肺结核 肿瘤 风湿性心脏病 (2)与疾病起病有关的因素 脑血栓:常在睡眠中发生 脑出血: 常在激动或紧张时发生 2.主要症状的特点 部位 性质 程度 持续时间 缓解及加重因素 (1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛。 (2) 嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。 3.病因与诱因 (1)病因: 外伤、中毒、感染 (2)诱因: 气候变化 . 环境改变 情绪波动 起居饮食失调 4、病情发展与演变 ①主要症状的变化: 减轻或加重。 心前区疼痛，频率增加，时间延长。 下肢浮肿，全身浮肿，腹水。 ②是否有新症状的出现。 【例如】 胃溃疡患者:疼痛规律有改变 进食→疼痛→缓解: 改变为无规律性 肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸困难→自发性气胸 5、伴随症状 (1)定义: 在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状。 (2)提示: 常为鉴别诊断的依据。 【例】 腹泻伴呕吐：急性肠胃炎 急性上腹痛伴有恶心、呕吐、发热、黄疸。 休克：急性胰腺炎或急性胆道感染。 腹泻伴里急后重:考虑菌痢 有可能出现并发症 ( 合并症) 麻疹并发支气管肺炎 6、诊治过程 患病后在哪里治疗过? 服用过什么药? 用多少剂量? 服药时间? 治疗效果如何? 7、病程中的一般情况 (1)精神状态 (2)体力状态 (3)食欲及食量的改变 (4)睡眠 (5)大小便情况 【作用】 评价病情轻重 采取什么辅助措施治疗 为鉴别诊断提供重要参考资料 【现病史注意】 与主诉应紧密结合一致。 病情演变描述详细，层次清楚，前后呼应能反映疾病过程。 记录阳性及重要阴性症状。 伴随症状(鉴别资料)记录充分。 力求客观真实，结构完整(症状的七项内容:部位、性质、程度、发病时间、时间过程、加重/减轻因素、伴随症状)。 既往史 病人既往健康状况和曾经患过的疾病，重点应放在与现病史有密切关系的问题上，主要包括: 一般健康情况。 预防接种史及药物过敏史及其它过敏史，输血/代用品——丙肝、AIDS。 外伤、手术史。 急性传染病史。 患过何种疾病。 【注意】 ①过去患的疾病与本次相同:归为现病史，如风湿性心脏病，高血压，肾炎。 ②过去患的疾病与本次不同:归既往史，如肺炎与高血压。 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 系统回顾 1、呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 2、循环系统 胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿。 3、消化系统 吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻。 4、泌尿系统 排尿困难、尿频、尿急、尿痛;尿量多少、颜色、有无尿潴留及尿失禁。 5、造血系统 乏力、头晕、眼花、耳鸣等。 6、内分泌系统与代谢 怕热、多汗、乏力、畏寒、视力障碍、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛。 7、神经系统 头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、感觉运动异常。 8、运动系统 骨骼发育情况肢体肌肉疼痛、痉挛、萎缩等。 9、头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、牙痛、牙龈出血、咽喉肿痛、声音嘶哑。 10、精神症状 幻觉、妄想 个人史 1、社会经历 出生地、居住与旅居地区和居留时间。 2、职业及工作条件劳动环境、工种与工业毒物、化学药品、放射性物质的接触情况及时间。 3、习惯与嗜好个人卫生习惯、烟酒嗜好及其数量。 4、冶游史 不洁性交，是否患过淋病等。 5、吸毒史 婚姻史 婚姻状态:未婚、已婚、离婚 结婚年龄:不能说适龄 配偶健康、关系等 月经史 初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。 生育史 初孕年龄、妊娠与生育次数，人工或自然流产次数、计划生育状况等。 家族史 1.家庭成员的健康情况。 2.家族有无类似疾病及遗传疾病。 精神病、糖尿病、高血压病、遗传病等。 3.已死亡者:死因、年龄。 是清欢 |
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