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【配方组成】玄参、当归、金银花、生甘草. 【作用与功效】清热解毒,活血止痛. 【适应证】热毒壅盛、瘀血伤络,脱疽证. 【方氏临证心得】曾诊治一位左下肢静脉炎的老年女性患者,其就诊时病程已2年余,左小腿以下肤色紫暗,自觉疼痛;拟清热解毒,活血化瘀之法. 处方:防风6g,当归10g,玄参10g,金银花10g,生地 黄、熟地黄各10g,怀牛膝10g,炙甘草10g,川芎5g,薄荷(后下)5g,白芷6g,陈皮5g,天花粉6g,8剂综观此方,是由四妙勇安汤化裁而组方."四妙勇安汤"出自《验方新编》,方中以金银花为主药,以清热解毒;用玄参为辅药,以滋阴清热;佐以当归活血和营;使以甘草和中解毒. 全方共奏清热解毒,活血止痛之功效.药味虽简,但用药量大,力量专一,对热毒壅盛、瘀血伤络疾患最为适宜. "四妙勇安汤"系为治疗"脱疽证"的代表方."脱疽证"多因寒湿侵犯,气血凝滞,阻于经脉,以致肢体缺乏气血濡养所造成. 若延治、误治、失治,寒湿化热,热毒偏盛,可致患肢红肿热痛,甚至热盛肉腐,化而为脓,穿破溃烂,痛如汤泼火燃,并见身有寒热等证.脱疽证的临床症状一般以四肢,特别以下肢末端紫暗冰冷疼痛,后期足背和胫后动脉搏动消失,患肢末端坏死脱落为特征.所言之症状与现代医学的血栓闭塞性脉管炎相近似.内有毒热蕴积,病程绵长,耗伤阴血,以局部疼痛为主要特征,所以在治疗上首要是清热解毒,再者是活血化瘀止痛,缺一不可.但应注意,如果寒凝之象显着,不适宜用本方. 以上所治病例,虽属下肢静脉炎,但具备有局部皮肤表面紫暗,自觉疼痛之血脉不畅之象,且病程已两年,定有耗损阴血之况,且无寒凝之象,故拟此方化裁颇为合适,此既有是证则用是方,不必拘泥其是否是"脱疽"证;且即使是"脱疽"证,亦未必能用此方. 【解读赏析】本方的应用体现了"异病同治"的临床用药思路:发病机制相同,不论内科外科的疾病,则论治(用药思路)亦相同.辨证论治是中医的精髓,但不是精髓的全部,中医的精髓应包括理论和经验两部分.掌握了辨证论治的理论和方法就可以开方了,但并不一定就会有疗效,疗效与经验成正比,这是中医与其他学科的不同之处中医经验属方证对应研究范畴,方证对应作为经验传承体系与辨证论治的理论体系共同构筑了中医的特色和精髓. 我们说临床要"方证对应",实际上,这一点与"辨证论治"的概念是不同的,方证对应是指方剂与证的治疗当有正确的临床回应及可重复性."对"是正确、适合之意,而非相对,"应"是顺应、回应之意,可重复性表示这种"对应"是经验的. 方证对应追求的是疗效,靠的是经验,涉及到经验的积累和传承.辨证论治是辨别证候拟定治则,追求的是方法,靠的是基础,涉及到理论层面.有人会认为辨证论治的本身就包含了方证对应的内容,或辨证论治就是辨方证,这一观点不只是混淆了两者的概念,而是把方证对应屈就为从属地立,甚至边缘化.追求疗效是中医的生命,而方证对应是对这一思想的最佳表达.理论源于实践而又指导实践,先有前人方证对应的经验,后有今天辨证论治的理论,何况现在辨证论治的理论也还没有到至善至美的地步,需在方证对应的实践中不断地出新、升华. 方证对应构筑的是经验传承体系,是中医理论发展的动力,辨证论治则是理论体系,所以两者不可混淆.忽视了方证对应的研究,辨证论治就会成为无源之水. "方证对应"与"辨证论治"研究的内容不同,方证对应的概念表明,临床上每一病证必有一最佳方剂匹配及最优的效果,其核心是方与证的最佳对接过程.所以方证对应的研究内容主要是探索这一过程中已知及未知的方证间的规律,总结识证、组方、遣药方面的经验,使方与证之间达到固定的最佳组合,从而确保最优的疗效. "辨证论治"研究的内容主要是诊治疾病的医理和方法. 如脏腑、八纲、卫气营血辨证及各种治则、治法等. 临床上单靠辨证论治的方法有时并不能解决所有的问题,因为辨证思维的过程会受到如医生的水平、流派、经验等多种因素的影响.在疾病的同一阶段,不同的医生可能会有不同的辨证结论.即使结论一样,但在治则治法、选方用药上又有更多的不同.所以辨证论治必须与方证对应的经验相互配合,相辅相成. 本方之主治虽是脱疽,但临床用于治疗血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性坏疽及动脉硬化性坏疽、下肢溃疡、急性乳腺炎、带状疱疹以及痛风、冠心病等均取得较好疗效,说明了临床思路必须开阔的必要. 另,方氏此方——四妙勇安汤,是为治疗热毒型脱疽的一则着名古方,具有清热解毒、活血通络功效.此方内容最早见于华佗《神医秘传》,书中曰:"此疾发于手指或足趾之端,先疹而后痛,甲现黑色,久则溃败,节节脱落…内服药用金银花三两,玄参三两,当归二两,甘草一两,水煎服. 清代医家鲍相敖将此方命名为"四妙勇安汤",并称其治疗脱疽"一连十剂,永无后患". 历代医家用其治疗脱疽屡获效验,近代自1955年沧县专区第一人民医院老中医释宝山运用四妙勇安汤治疗动脉栓塞性坏疽症34例,一般服药5~20剂痊愈的报道后,引起中西医临床广泛的重视,之后有关四妙勇安汤临床运用报道日渐增多,且应用范围扩展至临床各科,尤其在治疗周围血管病方面得到了更广泛运用. 在周围动脉病变中,此方的运用包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、糖尿病性肢体血管病变等,据古医籍记述四妙勇安汤治疗脱疽,从其临床症状来看,主要为动脉炎变、栓塞导致的肢体坏死、变黑、脱落.现代中医文献、杂志有关报道涉及病种愈加广泛.如有学者自1962~1986年采用四妙勇安汤为主,配合中药熏洗及外科处理治疗血栓闭塞性脉管炎71例,其中属虚寒型11例,治以金银花、玄参各90g,当归30g,甘草15g,加大剂量的温阳益气药,如黄芪、附子、肉桂;瘀滞型16例,四妙勇安汤加丹参、桃仁、红花、地龙等活血通络之品;热毒型36例,以四妙勇安汤为主加蒲公英、紫花地丁清热解毒药;气血两虚型8例,治以四妙勇安汤加黄芪、党参益气药.结果:临床治愈(疼痛等症消失、创面愈合、侧支循环重建)45例;基本治愈(疼痛消失,症状显着减轻,创面基本愈合,血液循环轻度障碍)12例;好转(症状减轻,创面缩小,血液循环改善)13例;无效1例,总有效率为98.6%.报道用四妙勇安汤加减治疗坏死期血栓闭塞性脉管炎12例,其中坏死期: 中医辨证为邪郁化火、热毒耗阴,以四妙勇安汤加荆芥、防风、连翘、土茯苓清热解毒、养阴活血;好转期:有学者以四妙勇安汤加党参、黄芪、白术、龟鹿胶等和营解毒、活血通络、补气养血;恢复期以四妙勇安汤加党参、黄芪、山茱萸、菟丝子、生地黄、熟地黄等温补脾肾.结果:临床治愈7例,好转5例. 有学者报道临床运用四妙勇安汤配合活络效灵丹治疗闭塞性脉管炎17例,基本方药:丹参50~100g,当归30~120g,乳香、没药各10~15g,金银花30~120g,玄参20~60g,川牛膝15~30g,甘草15~60g.其中对于患肢红肿热明显者重用金银花、玄参.结果:治愈11例,显效2例,无效4例,有效率为77%.有学者报道治疗急性肢体动脉血栓形成17例,其中湿热型11例,以四妙勇安汤加赤芍、川牛膝、黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术等清热利湿;热毒型3例,以四妙勇安汤加味合活血通脉饮清热解毒.同时配合西医蝮蛇抗栓酶、丹参注射液静脉滴注或静脉注射.结果:治愈4例,好转2例. 有学者用当归60g,玄参、金银花各30g,甘草10g清热解毒、活血化瘀,配合局部外用654-2液加庆大霉素湿敷治疗糖尿病足12例.症见肢体远端麻木,间歇性跛行,烧灼或针刺样疼痛,足背动脉搏动消失,坏疽黑色、流脓.治疗2个月至半年后,除一例切除右趾外,其余坏消失.有学者重用四妙勇安汤加温阳活血止痛药,清热解毒、活血化瘀,治疗急性心源性股动脉栓塞致股、足背动脉消失案1例,辨证为血脉瘀塞、瘀而化肉、伤阴腐热治以四妙勇安汤加郁金、丹参、鸡血藤、乳香、没药、肉桂、桂枝、地鳖虫等,服用7剂痛减,90剂后临床痊愈.有学者在多发性大动脉炎中医治疗概况一文中提出,大动脉炎急性活动期,中医辨证多属热毒阻络型,临床可用四妙勇安汤加味以清热解毒. 近年来四妙勇安汤及加减治疗肢体静脉病变的临床报道也屡见不鲜,有学者临床以当归120g,金银花60g,玄参30g,生甘草15g,治疗血栓性静脉炎28例,其中浅静脉炎12例,深静脉炎16例,结果:治愈22例,显效5例,无效1例. 有学者以加味四妙勇安汤治疗血栓性静脉炎10例,药用生黄芪30g,当归尾、桃仁各15g,金银花、蒲公英各20g,甘草6g,赤芍、红花、皂角刺、穿山甲、连翘各10g.结果:全部临床治愈.有学者用四妙勇安汤加川芎、大黄、枳壳清热解毒、活血通络,配以低分子右旋糖酐或复方丹参液静脉滴注,治疗髂股静脉血栓形成28例,结果:临床治愈19例,显效9例,总有效率100%.有学者报道用四妙勇安汤配合外治法治疗血栓性浅静脉炎急性炎症期,中医辨证为热毒证,治疗结果,总有效率为96.4%. 有学者以四妙勇安汤加党参、黄芪、川牛膝、地龙、苍术等药,清热解毒、除湿化瘀治疗一例下肢广泛性深静脉炎并发急性动脉痉挛案,辨证属热毒灼盛、温热内蕴、瘀热阻滞证,服药12剂,临床治愈.有学者报道以四妙勇安汤为基本方治疗下肢深静脉炎32例,结果:临床治愈29例,有效3例.所有患者肢体肿胀消失,疼痛消失或缓解.有学者用四妙勇安汤加减治疗产后或妇科术后并发下肢深静脉血栓4例,均获痊愈.有学者于1992~1998年运用四妙勇安汤治疗臁疮35例,其中湿重者加黄柏、苍术、知母、泽泻;血瘀明显者加桃仁、红花、虎杖;气血两虚者加党参、炙黄芪、生地黄、白术、鸡血藤.配合五五丹、生肌散外敷.结果痊愈24例,显效7例,好转3例,无效1例.有学者以四妙勇安汤加减内服,配合万灵膏外敷治疗小腿臁疮久不愈合案1例,117天痊愈临床报道,四妙勇安汤辨证运用于肢体皮肤及免疫性血管病急性炎症或坏死期,亦具有一定疗效.有学者以中西医结合方法治疗变应性血管炎16例,其中急性期,出现全身症状或内脏损害,皮肤大面积坏死溃疡者8例,中医辨证为热毒、湿热阻络者,运用四妙勇安汤合犀角地黄汤加味,临床有效率100%.有学者临床用四妙勇安汤配合金银花、连翘、鸡血藤治疗皮肤荨麻疹性血管炎一例,共服药23剂,症状消失.有学者报道治疗结节性脉管炎6例,其中湿热型4例,内服四妙勇安汤加赤芍、黄芩、黄连、黄柏、连翘、山栀、紫草等清热利湿、活血化瘀药.结果:4例临床痊愈,2例显效.有学者临床治疗白塞氏病并发四肢闭塞性动脉炎1例,左手1~4指端发黑坏疽,双足足背、胫后动脉、左上肢尺、桡、肱动脉搏动消失,辨证为湿热蕴结,以四妙勇安汤加石斛、土茯苓、黄芩、黄柏等清热利湿、活血化瘀药,配合四虫片、泼尼松治疗,结果:坏死指端脱落,溃疡愈合. 四妙勇安汤还可用于神经淋巴性疾病导致的肢体血管病变,有学者治疗湿热型肢端动脉痉挛病12例,症见肢端肿胀,局限性浅在溃疡或坏死,治以四妙勇安汤加味:金银花、玄参各30g,当归、丹参、赤芍各15g,黄柏、黄芩、连翘、苍术、防己、红花、甘草各10g,木通5g.结果:临床治愈3例,好转9例.有学者报道临床治疗雷诺氏病18例,其中湿热型以四妙勇安汤加味,疗效显着. 有学者报道用四妙勇安汤加川芎、桂枝、桃仁、丹参、穿山甲、地龙清热活血,治疗1例动脉痉挛伴双食指溃烂坏死病症,辨证为寒郁化热,治疗三年痊愈.有学者以四妙勇安汤加赤芍、牛膝、黄柏、大青叶、紫花地丁等,配合活血消斑汤外洗治疗红斑性肢痛症9例,结果:临床治愈7例,显效2例.有报道认为红斑性肢痛与血栓闭塞性脉管炎蕴热期同属"热毒"范畴,临床以四妙勇安汤加紫花地丁、连翘治疗效果更佳.并以此方治疗该病4例,均获痊愈.有学者采用四妙勇安汤加味配合青黛膏外敷治疗下肢丹毒28例,疗效满意. 四妙勇安汤重用金银花为主药,取其清热解毒之功,当归活血散瘀,玄参泻火解毒,甘草清解百毒,四药合用共奏清热解毒、活血散瘀之效.在周围血管病治疗中主要适用于肢体血管急性炎变进展期或坏死期,即中医辨证属热毒、湿热壅盛或寒极化火证时,症见患肢红肿热痛、肿势蔓延,或肢体坏死、局部溃烂、脓液渗出.此方药味少、剂量大、效用专,一般投药后多能迅速遏制炎变发展、缓解坏死趋势. 现代药理研究认为金银花对各型链球菌、多种杆菌和病毒有抑制作用,当归能抑制血小板和红细胞积聚,玄参功能扩张血管、促进局部血液循环,甘草有肾上腺皮质激素样作用、抗炎解毒作用显着.故此方具有抗炎、抑制血细胞凝聚、促进侧支循环建立的作用. |
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