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任何人都不应当在接受医疗时受到伤害。然而在全球范围内，每分钟至少有5名患者死于不安全的医疗。我们需要建立患者安全文化，以促进与患者的伙伴关系，鼓励报告错误并从中学习，创造一个无指责的环境，使卫生工作者能增强权能并获得培训从而减少错误。——世卫组织总干事 谭德塞博士 在医疗行业不时会有“护士用错药”“患者跌倒/坠床”“药物临床试验不良反应”等不良事件的发生，轻型事件一般不会对患者健康造成影响，但是严重者会威胁到患者生命。 研究表明，医疗护理不良事件是导致世界人口死亡和残疾的十大主要原因之一，守护患者安全，杜绝不良事件的发生，是所有医疗机构都应该重视的环节。 当然，医疗不良事件的发生有人为因素，所以医疗机构应该鼓励不良事件上报，从事件中找出潜在的风险并做出应对，从管理角度加强质量安全建设，从制度层面弥补系统缺陷，减少人为犯错的几率，预防潜在的错误。医疗机构鼓励医护人员上报不良事件，可以借助不良事件上报系统，为医护人员上报事件提供最大便利。 事件上报 护理安全是护理质量管理的主题，护理不良事件管理是护理安全管理中极为重要的环节。而不良事件及时、主动的上报不仅能够对不良事件及时干预，将患者伤害降至最低，而且通过总结分析，可警示各科室及其护理人员，有效预防类似事件再次发生，有效保障患者安全。 --上报模板自定义 当发生或发现不良事件，主管医护人员或者值班人员借助尚医智信不良事件上报系统，可以快速创建事件、填报信息、上传附件，当提交事件后，系统会将事件分发到事发部门审批、处理。为满足不同医疗机构的个性化需求，医院可以根据需要自定义设置上报模板以及部门审批流程。 --匿名上报 考虑到部分医护人员会有思想压力，系统还支持不良事件匿名填报，把事件上报着眼于体系而非个人，更能及时、真实地反应医院不良事件事件的情况。 --对事件删改撤 通过系统医护人员可以查看已提交的填报列表、处理结果，方便跟踪事件的后续结果。另外，系统还支持医护人员对暂存待提交的事件进行修改、删除，以及撤回本人提交的事件等，给予上报人操作最大的便利。 事件处理 不良事件上报是为了统计院内预期外医疗事件的发生，让医疗机构可以从制度上、管理上提前给予应对措施，做到对护理质量的持续性改进。科室负责人收到不良事件上报信息后，必须要认真对待，查找医疗环节中潜在的安全隐患，查缺补漏，并采取应对措施，不良事件才算是完成。 --快速查看待办事项 医护人员通过尚医智信不良事件处理系统可以直观查看待办事件，对已上报的事件进行审核或者退回。如果事件审核通过，负责人要填写相应的处理意见、整改措施，让每一个上报都能有回应、有价值。 --支持跨科室处理 如果该事件上报资料不足，负责人也可以直接退回，让当事人补充完成再提交。有些事件需要其他科室人员协助，负责人可以将事件改派给他人处理，也可以邀请其他科室/人员协助处理，以提高事件处理的准确性。 --事件快速查询 如果医院或者科室需要借鉴此前不良事件案例为医护人员进行护理培训或有其他需要，可以通过系统内组合条件快速查询、导出、打印不良事件，满足医护人员学习、业务等需求。 “患者病情一般不会突然变化，而是医护突然发现其变化。”因此，医护在临床实践工作中需要培养及时发现问题、解决问题的能力。不良事件在临床工作中无法完全避免，建立一个非惩罚性自动报告不良事件的系统，着眼于改进医疗系统，而不仅仅是惩罚个人，从而找出系统及流程缺陷，并采取措施加以改善非常有必要。 |
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