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（一）肝实质入路 肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、 术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标 Glisson蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、Glisson蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。 （二）Glisson鞘入路 Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除（anatomical resection，AR）的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。Glisson鞘入路以肝叶、肝段（肝段组合）甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。 （三）肝静脉入路 肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。肝静脉入路不仅遵循了Makuuchi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。如MHV进入肝脏4、5和8段的主要分支通常分布于主干左右两侧且位置较为固定，远离MHV主干后再发出次级分支。循MHV入路行半肝切除时沿MHV正上方劈开肝实质，沿途遇到的静脉分支非常少，解剖层次清晰、断面干洁美观。不过，对于解剖性切除是否必须180°显露肝静脉的观点学界尚有争议。值得一提的是，前裂静脉和脐裂静脉也开始得到了越来越多的关注和应用。前者通常作为肝脏8段腹背侧亚段（肝脏8v段和8d段）间分割标志物，而后者是肝脏3段和4a段之间的分界。 Rouviere 沟是“由肝门走向右侧位于尾状突前面的长2-5 cm的裂隙，常含有右侧门脉三联或其分支”。在右肝，除了分隔5段和6段的Rouviere沟之外，没有其他明显的表面解剖标志，在多数情况下，Rouviere沟较容易辨识，是良好的解剖定位标志（图1）。Rouviere沟近肝门侧是右肝蒂的下缘或右后叶肝 Glisson 鞘的起始部，外露部分多为 6 段 Glisson 鞘，或稍做分离即可显露整个右侧肝门。右后叶Glisson鞘解剖变异较多，6段的Glisson鞘相对表浅固定，但7段变异多样，有时甚至分为两支，有时与6 段没有形成共干，有时共干较深或不合在鞘内。因此，对右后叶的 Glisson 鞘解剖依情况可采取不同的方法。（1）直接法：降低肝门板，暴露右侧肝门，直接解剖右后叶Glisson鞘。（2）间接法：降低肝门板后，先解剖右前叶Glisson鞘，然后解剖右半肝Glisson 鞘，减法得到右后区 Glisson 鞘。（3）离断肝实质法：打开 Rouviere 沟并离断尾状突肝实质，获得右后叶Glisson鞘周围更大的空间并解剖。
图1：Rouviere沟 Arantinus管（图2）又称为脐静脉导管，连接门静脉矢状部和LHV根部，胎儿时期是一条开放的血管。Arantinus管入路主要用于左半肝切除，特别适用于肝内胆管结石伴肝管扩张并左肝萎缩的患者。此类患者往往存在扩张的肝管挤压MHV甚至与之粘连的情况，前入路解剖层次混乱，易导致MHV误伤。采用Arantinus管入路，首先彻底游离左肝周韧带，将左肝向腹侧右侧翻转，Arantinus管即位于左肝和左尾状叶之间的浅表肝实质内，甚至裸露于肝实质表面。于第二肝门处离断Arantinus管，其深部即为MHV和LHV共干。显露LHV根部后将其离断，沿LHV背侧打开肝实质，显露MHV主干，再采用头侧入路向足侧循MHV主干离断肝实质。Arantinus管入路的优势，是能在远离扩张肝管的近侧部位预先完成对MHV主干的显露和控制，循MHV解剖离断肝实质，层次清晰，减少出血风险。
图2：Arantinus管 肝圆韧带入路是左叶内肝段切除或肝中叶切除最常用的首发入路，旨在对左内叶和左外叶实施解剖性分割。沿肝圆韧带到达门静脉矢状部，并沿途解剖其右侧发往肝脏4b、4a段的肝蒂分支，以确定肝中叶切除的左侧平面；或解剖其左侧发往肝脏3、2段的分支以完成左外叶切除。在肝中叶切除中，首先采用前入路方法沿圆韧带和镰状韧带右侧平面，自足侧向头侧离断肝实质直至第二肝门，显露MHV根部，此为左侧切除平面。再沿肝门板上方向右侧解剖离断肝实质至右前肝蒂，到达右侧切除平面。
图3：肝圆韧带入路 此外，解剖性肝切除还可以根据不同部位分为：头侧入路、尾侧入路、前入路、背侧入路、中间入路、左侧、右侧入路；更有解放军总医院刘荣教授开展的后腹膜入路行肝7段肿物切除与中国科学技术大学附属第一医院刘连新教授开展的经胸腔入路肝7段肿物切除术。 综上所述，不同的手术策略造就了不同的入路方式，思路决定入路，手术设计决定入路选择，而各种入路的选择亦并非固定和独立存在。最为合理的入路，是基于全面评估，仔细阅片，结合三维重建，制定出个体化选择。术前根据不同术式、解剖部位和病例个体化差异等因素对各种入路方法进行合理的选择和组合；术中根据实际所见或突发情况，在必要时做出灵活决断。利用优势，规避劣势，方能最大限度地保障腹腔镜解剖性肝切除的安全性和有效性。 参考文献 [1]曹君,陈亚进.浅谈腹腔镜肝切除之入路[J].中华外科杂志,2019,57(7):503-507.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.07.005. [2]刘荣,黄志强,周宁新,等.腹腔镜肝切除术的手术入路探讨[J].中华医学杂志,2004,84(3):219-221.DOI:10.3760/j:issn:0376-2491.2004.03.011. [3]尤楠,李靖,郑璐.肝实质优先入路的腹腔镜解剖性肝切除技术及应用[J].中国普通外科杂志,2020,29(7):775-784.DOI:10.7659/j.issn.1005-6947.2020.07.001. [4]陈亚进,陈捷.腹腔镜肝右后区切除术解剖基础及手术思路[J].中国实用外科杂志,2018,38(4):372-375.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.04.08. 文：肝胆顺子 |
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