齐鲁之声：痛风治疗要科学，否则“越急越痛”

山东省中医院风湿病科科普专栏

本期作者：李慧

指导老师：山东省中医院风湿病科教授姜萍

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命，是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。

我国痛风的总体患病率为1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。很多病人不解为什么由于尿酸过高导致的痛风，医生却让先等等再吃降尿酸药？尿酸已经降到正常值了为何还要继续服药？想通过大量运动减脂帮助病情稳定，为何成了病情复发的导火索？下面我们就和大家说说为什么痛风的治疗不可操之过急与降尿酸药物的正确使用方法。

急性期使用降尿酸药可使血尿酸水平迅速下降，造成血尿酸水平波动从而引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风二次发作，关节疼痛。痛风尿酸盐沉积可导致肾脏损害，加上部分降尿酸药物对肾脏有一定的副作用，所以起始降尿酸药物治疗前应检测肾脏尿酸排泄情况，掌握病情以指导降尿酸药物的选择。

痛风是与生活方式相关的疾病，体重增加是痛风发生的独立危险因素，体重减轻则有保护作用。Meta分析也表明，体重下降可显著提高尿酸控制的达标率，降低痛风急性发作频率。因此有患者痛风进入缓解期，关节疼痛不明显时就开始加强运动期亦更好控制病情，但若未控制量，进行大量无氧运动，产生的乳酸、丙酮酸等酸性物质由肾脏代谢，加重肾脏负担，竞争性抑制尿酸的排泄，从而导致痛风发作。

亦有患者通过节食来减肥，体重还未降下去关节又疼起来了。这是因为节食导致热量供应不足，机体分解脂肪以供能，在这个过程中体内酮体升高，加重肾脏代谢负担；节食也可导致机体分解肌肉以提供蛋白质，过程中产生的乳酸同样经肾脏代谢，从而影响尿酸排泄的速度，增加痛风发作的风险。

痛风急性期以关节红肿疼痛为主，建议冷敷避免热敷，但天气变化时痛风患者也需要注意防寒保暖。温度过低，会使尿酸盐的溶解度下降，容易发生痛风。

国内外学者均建议在痛风发作控制2～4周后起始降尿酸药物治疗。已服用降尿酸药物治疗的患者，急性发作期不建议停药。

针对特殊人群，包括频发性痛风(急性发作≥2次/年)、痛风石、肾石症、发病年龄<40岁、血尿酸水平>480 μmol/L、存在合并症(肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭)等，一经确诊即应考虑降尿酸治疗。

临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类药物。别嘌醇被推荐为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD≥3期的患者。但因其在亚洲人群中易引发比较严重的过敏反应，建议使用前进行HLA-B*5801基因检测，如无法进行基因筛查，应从最小剂量开始使用。非布司他因不受食物和药物的影响降尿酸效果较好，又因其副作用相对其他药物不明显、价格降低，现已成为很多临床医生治疗的首选。非布司他主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南建议eGFR<30ml·min－1·(1.73 m2)－1时降尿酸药物优先考虑非布司他。

证据显示，患者血尿酸<360 μmol/L，1年内痛风复发率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年复发率超过50%；血尿酸长期控制在<360 μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结晶形成。有效的降尿酸治疗，还能改善痛风患者的心脏、肾脏合并症，降低死亡率。痛风患者血尿酸控制目标，不同国家和地区指南意见比较统一。2016年EULAR痛风管理推荐意见、2018年中国台湾地区多学科共识均建议对血尿酸的管理遵循个体化治疗原则，推荐所有痛风患者血尿酸水平控制<360 μmol/L，严重痛风患者血尿酸水平控制<300μmol/L，不推荐将血尿酸长期控制在<180μmol/L。

2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南指出所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240～420 μmol/L，大部分患者需终生降尿酸药物治疗；部分患者，若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。

[1] 中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社,等. 痛风基层合理用药指南. 中华全科医师杂志，2021，20(06):631-638.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210317-00251

[2] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019) [J] . 中华内分泌代谢杂志,2020,36 (01): 1-13. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001