骶骨骨折不愈合：骶髂螺钉再加骶髂螺钉之“征战篇”

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）

骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组

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骶骨骨折不愈合：骶髂螺钉再加骶髂螺钉之“征战篇”

创伤骨科医生都有这样的概念，就是骨盆骨折很容易愈合，因为血液循环丰富。尽管几率小，那为什么会有不愈合呢？为什么多发生在垂直剪切暴力所导致的OTA-61C1.3型或脊柱骨盆不连（spinopelvic dissociation）呢？

这些损伤类型所内在的骨质缺损、折端分离、病理解剖复杂且凌乱等特性，对良好的复位和可靠的固定操作产生极大的负面影响，也就是说，骨折不愈合的直接原因就是折端分离和不稳定。因此，为了促使其愈合，不管是经开放复位应用腰髂钉棒结合骶髂螺钉即所谓的“三角固定”，还是经闭合复位单纯应用骶髂螺钉固定，手术的目的就是为了缩减折端间隙和提供充足的稳定。如果闭合复位的话，最好使用“两点固定”，即骶1节段内两枚或骶1/2节段内各一枚骶髂螺钉固定骨折端，先打入拉力螺钉，在透视监视下，适度加压固定，再打入位置螺钉。

脊柱骨盆分离和OTA-61C1.3型骨盆骨折三角固定和骶髂螺钉两点固定示例

本文所列举OTA-61C1.3型骨盆骨折病例的骶骨Denis 2区和耻骨上支的不愈合，就是因为稳定性不足所导致的。除了折端有明显的硬化骨之外，折端间隙其实并不算大，而且骶髂螺钉并没有出现松动、断裂。现状是病人患侧半骨盆功能受限以及负重活动后骶丛神经损伤症征加重，因而需要治疗。治疗方案无非是折端清理、骨移植及增强稳定，为了保证疗效，前后环的骨折不愈合均需兼顾。因为这并非我全权管理的病例，所以我只参与了后环的增强固定环节的工作。在这里跟大家汇报一下其中的得失。

骶髂螺钉位置好且并未失用，外加骶1节段骨性通道尚足，我做了术前计划，确定了增加骶髂螺钉内固定方案可行，并通过计算机软件的模拟手术，确定了所拟置入的骶髂螺钉与原有骶髂螺钉的空间位置关系，进而决定以原有螺钉作为位置参考，实施增加骶髂螺钉固定的手术操作。需要注意的有价值的细节在于原有骶髂螺钉是平向的，骨性通道也有足够的平向纵深。因而，新螺钉可依照它也平向置入。

手术的第一步自然是先经皮插入导针至原有骶髂螺钉的空心内，那么留在体外的导针段就是参照了，结合着术前计划所得到的骨性通道的信息和螺钉间的空间排布，置入新的螺钉的导针，一枚不够，就再加一枚，导针就位后，置入螺钉即可。有三枚螺钉固定折端，稳定性是足够了。

值得注意的是，术中操作过程中，明显可以感知骶髂关节两层软骨下骨和骨折端外侧硬化骨的强硬——导针很难钻透，不扩钻则螺钉就自攻自钻不过，拧螺钉拧得手酸软无力甚至将要磨出水泡。这种骨性通道前半程过度强硬的骨质反倒极有可能影响到后半程的触觉及听觉反馈，也就是前一篇我们讲到的“操作手感”，事实也是如此，因而，我们只能依靠透视像来判断导针的就位了。或许，理性思维也能起到决定性作用，就是我之前文章和视频里反复讲的，结合骶神经根管前缘线、骶椎体前缘线、髂骨皮质密度影（iliac cortical density，ICD）及骶骨翼斜坡所围成的平向骨性通道在标准骶骨侧位像上的表现（通道入口的空间分布），来合理排布平向骶髂螺钉，避免错误置钉，如骶骨翼斜坡处的in-out-in及突入椎管及骶神经根管，进而避免医源性损伤。

需要着重再着重强调和提醒大家的是，当我们面临骶骨骨折端连同髂骨翼存在明显头尾端移位而并未得到有效复位的情况时，还机械地透视标准骶骨侧位像，使双侧ICD重叠并以之作为通道的头前界来置入骶髂螺钉的话，我们很可能吃暴亏。细细想想这其中的缘由和道理。另外，最近，我越来越经常地通过文字和言语来抒发感慨：骨盆出入口位像里的陷阱太多太隐秘了，不管你再怎么厉害，厉害得如运筹帷幄、决胜千里的元帅或如威风凛凛、厮杀疆场的猛将那般有着满腹制胜的谋略和一身制敌的武艺，稍不留神，都可能因为一些难以察觉的细枝末节而遭受挫败。本文所示的病例就是上述两种限制的结合体，因而更需要周全的术前计划，术前模拟手术显得尤为关键，再结合着丰富的临床实践经验，就会把手术风险降到最低。从前面的内容看，我正是这样一步一步地做着。

做着做着，胜利在望了，交感神经系统莫名地兴奋起来了。我经常幻想着自己穿越到了古代，是像赵子龙一样的战无不胜攻无不克的有勇用谋的将军，在战场上灵活运用战术，淋漓尽致施展武功，节节推进，实现既定的战略目标。打完骶髂螺钉（上面图中的样子），也冷静下来了，我在想，我知道赵云曾经多少次深入战场而出生入死，不知道他有没有曾经恋战过，有没有因此而失利过？

一丝惊诧略过脑海，半点隐忧从心中来——上面说到的前后半程的操做手感巨大差异、理性思维的分析和判断，以及透视像的诸多陷阱更加鲜活和猛烈起来。后大半场，该别的将军征战取胜了，我卸了铠甲，轻轻地跟小将军说了一声：“战毕，观其脚力！”

“本无力。”

“右脚！”

“……”

回过头来才发现，其实原螺钉远端的层面的骨性通道也可以用来置入新螺钉，因为骶神经根并没有易位，因此，我们也有了更多的螺钉排布方案。

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