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知识回顾 一、肋骨骨折
1、概述 暴力直接作用于肋骨,可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。 （1）第1~3肋骨 粗短，且有锁骨、肩胛骨保护,不易发生骨折。
（2）第4~7肋骨长而薄 ,最易折断。
（3）第8~10肋骨前端肋软骨形 成肋弓与胸骨相连,不易骨折。
（4）第11~12肋骨前端游离 ,弹性都较大,不易骨折。
（5）连枷胸多根多处肋骨骨折(胸壁软化)使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突(即吸陷呼凸,可考虑为多根多处肋骨骨折) ,称为连枷胸。
（6）闭合性肋骨骨折和开放性肋骨骨折肋骨骨折处胸壁 皮肤软组织完整,不与外界相通称为闭合性肋骨骨折;与外界相通称为开放性肋骨骨折。
2、临床表现 胸痛 | 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛,在深呼吸咳嗽或转动体位时加重。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力,呼吸道分泌增多、潴留,易致肺不张和肺部感染。 | 胸部体征 | 胸壁可见畸形,局部明显压痛;间接挤压胸痛加重,甚至产生骨摩擦音 | 连枷胸 | ①连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫,呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留,严重可发现呼吸和循环衰竭②连枷胸常伴有广泛肺挫伤挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍,出现低氧血症 | 并发症 | ①骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织,产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血②伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸 |
知识补充： 连枷胸
严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折,使局部胸壁失去肋骨支撑而软化,并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸称为连枷胸。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫,呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留,严重可发现呼吸和循环衰竭。
3、治疗 肋骨骨折处理 原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
①闭合性单处(包括单根和多根)肋骨骨折对单根或多根肋骨单处骨折,治疗目的是减轻疼痛症状，使患者能进行正常呼吸运动和有效排痰,防治呼吸道分泌物潴留所致的肺不张、肺炎等并发症。固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛，可采用胸带固定胸廓。这种方法也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人。
②闭合性多根多处肋骨骨折呼吸镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。咳嗽无力呼吸道分泌物潴留者应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗,呼吸功能障碍者需气管插管机械通气,正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。
③开放性肋骨骨折无论单根或多根肋骨开放性骨折,均应尽早实施清创术,摘除游离的断骨碎片,剪去尖锐的骨折断端,以免刺伤周围组织,选用上述方法固定肋骨断端。 二、气胸
气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
(1)闭合性气胸、开放性气胸与张力性气胸的比较
| 闭合性(单纯性)气胸 | 开放性(交通性)气胸 | 张力性(高压性)气胸 | 胸膜破裂口 | 较小 | 较大,持续开放 | 呈单向活瓣或活塞作用 | 空气进出 | 破裂口闭合后空气不再进入胸膜腔 | 空气自由进出胸膜腔 | 空气只能进,不能出 | 气管移位 | 向健侧移位 | 向健侧移位 | 明显向健侧移位 | 纵隔移位 | 向健侧移位 | 向健侧移位 | 明显向健侧移位 | 纵隔摆动 | 无 | 有 | 无 | 皮下气肿 | 无 | 无 | 多有皮下气肿 | 伤侧胸叩诊 | 鼓音 | 鼓音 | 鼓音 | 呼吸音 | 降低(伤侧胸廓饱满) | 消失 | 消失(伤侧胸廓饱满) | 抽气后压力 | 抽气后胸腔内压下降而不复升 | 抽气后数分钟压力复升 | 先下降，后迅速增高 | 临床表现 | 轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难可伴有少量胸腔积液 | 明显呼吸困难、鼻翼扇动，口唇发绀、颈静脉怒张，严重者伴有休克 | 极度呼吸 困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀可出现脉细速、血压降低 | 治疗原则 | 积气量少,不需特殊处理;大量气胸时行胸腔 穿刺或胸腔闭式引流 | 立即变开放性为闭合性，胸腔闭式引流，开胸探查 | 立即穿刺抽气 胸腔闭式引流 |
[注意]D张力性气胸对机体呼吸循环功能的影响最大，可迅速致死，必须紧急抢救处理。②可出现纵隔摆动(扑动)的疾病一开 放性(交通性)气胸、多根多处肋骨骨折并发连枷胸。
(2)胸腔闭式引流术 适应证 | ①中、大量气胸,开放性气胸，张力性气胸;②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;⑤剖胸手术 | 引流管安置 | ①气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间→记忆为:气往高处(第2肋)“走”②血胸在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙→记忆为 :血往低处(第6或第7肋)“流” | 注意事项 | ①术后经常挤压引流管以保持管腔通畅,记录每小时或24小时引流液量②引流后肺膨胀良好,已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管,并封闭伤口 |
三、急诊开胸探查手术指征
急诊开胸探查手术指征:①进行性血胸;②心脏大血管损伤;③严重肺裂伤或气管、支气管损伤;④食管破裂;⑤胸腹或腹胸联合伤;⑥胸壁大块缺损;⑦胸内存留较大的异物。真题再现 2007N126B多发肋骨骨折的表现是（A）
A.胸壁反常呼吸 B.呼吸时纵隔扑动 C.气促胸闷、咯血
D.极度呼吸困难、发绀 2018N61A出现反常呼吸运动的胸部损伤是（C）
A.闭合性气胸 B.张力性气胸
C. 多根多处肋骨骨折 D.开放性气胸 2015N175X女性，28岁。车祸伤及右胸1小时。查体: P96次/分， R24次/分，BP140/95mmHg。右前胸未见反常呼吸运动，局部肿胀、压痛明显，右肺呼吸音降低，X线胸片示右侧8、9肋骨后端骨折，正确的处理有（ABD）
A.腹部B超B.镇静止痛C.牵引固定D.胸带固定 1988N39A开放性气胸急救处理时应立即（D）
A.胸穿B.闭式引流C.加压吸氧D.封闭胸部创口 2011N146B下述病例中，可引起纵隔扑动的是（A）
A.开放性气胸B.闭合性气胸C.进行性血气胸D.张力性气胸 2007N125B张力性气胸常见的呼吸状态表现是（D）
A.胸壁反常呼吸B.呼吸时纵隔扑动C.气促胸闷、咯血
D.极度呼吸困难、发绀 2013N79A下列急性胸部损伤中，对生命威胁最大的是（C）
A.闭合性气胸B.开放性气胸C.张力性气胸D.血气胸 1991N140X气胸时发生休克的原因有（ABCD）
A.张力性气胸B.交通性气胸C.胸膜撕裂大出血D.剧烈胸痛
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