临床笔记 | 缺血性卒中与心力衰竭共病患者的预防、治疗及血压管理

goodluckchao 2022-06-22 发布于广东

展开全文

心力衰竭（HF）是全世界范围内面临的重要公共健康问题之一，其发病率为1%~2%。HF是缺血性卒中（IS）发病和转归不良的重要危险因素，两者有着密不可分的联系。

HF患者IS的预防

研究表明，新型口服抗凝药（NOACs）的疗效不逊于华法林，部分NOACs的疗效甚至优于华法林，表现为卒中发病率和病死率显著降低，而且其出血风险显著低于华法林，尤其是颅内出血风险。其中，利伐沙班是一种口服Ⅹa因子直接抑制药，可减少凝血酶的产生。HF动物模型实验表明，利伐沙班可能具有额外的止血作用。COMPASS研究表明，与单独使用阿司匹林（100 mg/d）相比，利伐沙班（2.5 mg，2次/d）联合阿司匹林（100 mg/d）可使卒中风险降低49%。COMPASS研究的一项亚组分析表明，小剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗可增高出血风险，最常见的出血部位为胃肠道，但并未显著增高死亡或脑出血风险。COMMANDER HF研究显示，与标准治疗方案相比，小剂量利伐沙班并未改善全因死亡率、心肌梗死及卒中风险。对COMMANDER HF研究进行的一项亚组分析结果显示，与安慰剂组相比，利伐沙班组IS和短暂性脑缺血发作发生率降低32%。不过，利伐沙班与安慰剂相比并无显著的安全性优势，其大出血风险显著更高（HR 1.68，95%CI 1.18~2.39；P=0.003）。

《心源性卒中治疗中国专家共识（2022）》推荐：（1）在控制心衰的基础上，可视情形给予抗血小板或抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。（2）对于同时合并AF者，推荐首选单次服用且高剂量的NOACs（弱推荐，中等质量证据）。

HF患者合并AIS的治疗

急性缺血性卒中（AIS）患者早期治疗的关键在于尽早通过静脉溶栓和血管内治疗实现再灌注，从而挽救缺血半暗带。多项随机对照试验已证实血管内治疗对于AIS患者的安全性和有效性，因此指南建议将血管内治疗作为颅内大血管闭塞患者的标准治疗方案。HF患者的左心室血栓形成和低灌注相关脑损伤可降低溶栓治疗效果和（或）增加血管内治疗的复杂性。研究显示，无论患者是否伴有HF，阿替普酶静脉溶栓治疗均能取得良好的效果。不过，一项meta分析表明合并HF的AIS患者在静脉溶栓后的出血风险增高。此外，充血性心力衰竭还与AIS患者行血管内血栓切除术后转归不良相关。目前仍需进一步临床研究评估血管内治疗对HF合并AIS患者的疗效。

AIS合并HF的血压管理

高血压管理

合并急性心力衰竭：AIS伴有血压显著增高（通常≥ 200/110 mmHg）时如并发急性心力衰竭或肺水肿，属高血压急症范畴，为防止血压过高导致脑水肿或脑组织受到进一步损伤，降低后负荷以缓解心力衰竭症状并降低心肾血管事件风险，应积极进行降压治疗；同时为避免降压过度、过快，出现缺血梗死区域周围脑组织和其他重要脏器灌注不良，依据国内外相关指南建议，应分步而稳妥地控制血压水平。

血压过高增大心脏后负荷，不利于心力衰竭纠正，应积极控制血压。在没有与降压相关的新发缺血表现的情况下，应尽可能将血压降至患者心功能可耐受的后负荷水平。开始降压治疗后，一般建议于最初1h内平均动脉压较初始水平降低15%~25%；在心功能状况可耐受和没有与降压治疗相关的新发脑缺血症状与体征的情况下，在随后的2~6 h内继续逐步降压，建议血压目标160/100 mmHg；密切评估脑缺血和心功能状况，如可耐受，建议在后续治疗中根据患者情况逐步将血压稳定于安全范围。如无禁忌，可于24~48 h内将血压控制于正常水平，但一般不低于130/80 mmHg；48 h后建议积极控制血压。急性卒中合并心力衰竭伴快速性心律失常者，如快室率心房颤动、心房扑动、室上性心动过速等应积极控制心室率或恢复窦性节律以改善心功能。血压持续增高者为降低出血转化和脑水肿风险应积极控制血压，建议逐步将血压控制于正常范围。

合并慢性心力衰竭：AIS后血压显著升高，但无急性肺水肿或其他急性靶器官损害症状体征者，早期进行降压治疗是否获益因缺乏研究证据尚未明确。但如伴有心功能不全表现者应积极控制血压以缓解症状、改善心功能。不接受静脉溶栓或血管内治疗者如血压≥ 200/110 mmHg，建议进行降压治疗。在AIS后首个24 h内可将平均动脉压较基线水平降低15%；后续可根据心功能变化和脑灌注状况逐步控制血压至<140/90 mmHg；急性卒中合并慢性心功能不全伴快速性心律失常者，如心房颤动、心房扑动心室率过快或室上性心动过速症状明显者，应积极控制心室率以缓解症状，血流动力学稳定者首选药物治疗。血压持续增高者应予降压治疗。

降压药物选择及给药方式：AIS后血压显著升高，如合并急性心力衰竭或肺水肿需要尽快控制血压以缓解症状，改善心功能，建议静脉应用降压药物。合并慢性心功能不全表现但不伴有急性靶器官损害者应适度控制血压，酌情使用降压药物治疗。优先选择有利于改善心功能和远期心血管预后且对脑血流灌注无不利影响的降压药物，包括血管紧张素系统抑制剂（ACEI和ARB类）、长效二氢吡啶类CCB、利尿剂、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂等。急性期一般静脉药物治疗，包括尼卡地平、乌拉地尔及硝酸甘油。

低血压管理

1.AIS后伴低血压的患者应积极寻找和处理心脏或心脏外的原因。心力衰竭伴心输出量减少的患者应积极处理心脏问题，包括ACS、心肌病、瓣膜疾病等，及时治疗心脏基础疾病有利于改善心功能和维持动脉血压。

2. 扩容或输注液体治疗是否有利于改善AIS伴低血压状态尚待研究。一般不推荐AIS伴低血压患者通过扩容治疗升高血压，包括通过输注高剂量白蛋白方式治疗。

3.对于存在低循环容量者必要时可在评估心脏收缩功能和心脏负荷状态后给予适当扩容升压措施，包括静脉输注0.9%氯化钠溶液或平衡液纠正低血容量。心输出量严重降低导致重要组织器官低灌注的患者可考虑静脉使用正性肌力药物或血管收缩药物；存在心源性休克药物治疗未能纠正的情况下可考虑机械辅助装置或短期机械呼吸循环支持。需要注意在合并心力衰竭的情况下，正性肌力或血管收缩药物可能导致心肌缺血和心律失常发生；过多过快的输注液体扩容治疗可能增加心脏负荷而加重心力衰竭症状。在扩容治疗研究中，通过对12项随机对照试验的系统分析显示，输注胶体溶液和晶体溶液治疗AIS后低血压对死亡终点的作用无差异。

4.合并快速性或缓慢性心律失常伴低血压者，应积极处理心律失常。合并快室率或血流动力学不稳定性心房颤动（包括收缩压<90 mmHg，并有低灌注表现；肺水肿；急性心肌缺血的临床或心电图表现等）者，如无禁忌应积极转复窦性心律，首选同步直流电复律；合并病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞者评估安置心脏起搏器指征。同时应积极寻找并治疗诱发心力衰竭的因素，如感染、消化道出血、肺栓塞等。