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小执医整理的西医内科学知识点，必须学习
1、判断心脏骤停的主要依据，说法错误的是
A、突然意识丧失
B、大动脉搏动消失
C、口唇发绀
D、心音消失
E、心室停搏
2、心肺复苏中胸外按压频率为
A、＞80
B、＞90
C、＞100
D、＞120
E、＞70
3、目前用于心脏骤停心脏复苏的主要药物是
A、肾上腺素
B、去甲肾上腺素
C、利多卡因
D、阿托品
E、多巴胺
4、心肺复苏中胸外按压的部位为
A、心尖部
B、胸骨上段
C、胸骨下端
D、胸部正中，胸骨下半部，双乳头之间
E、胸骨左缘第5肋间
5、进行心肺复苏时，成人按压深度是
A、1-2厘米
B、3-4厘米
C、5-6厘米
D、7-8厘米
答案解析：判断心脏骤停的主要依据：①突然意识丧失；②心音或大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；③心电图呈现：心室颤动、室性自主心律（即心肌电-机械分离）或心室停搏（心电完全消失而呈一条直线或偶有P波）。在上述3条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第2条就可以决定开始实施心肺复苏（CPR）。答案解析：胸外心脏按压是建立人工循环的主要方法，应尽量使按压次数＞100次／分，以保证脑和冠状动脉的灌注。最新指南中进一步强调强化按压的重要性，要求按压间断时间不超过5秒，并强烈建议未经培训或不熟练的施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，将A-B-C改变为C-B-A，即连续胸外按压30次然后开放气道进行人工呼吸，连续吹气2口。 答案解析：接触胸壁的掌根位于胸骨体中下1/3处(儿童及成年男性可直接取两乳头连线中点处)。 答案解析：成年人使胸骨下陷5~ 6cm,然后放松，放松时掌根不应离开胸壁。
心脏性猝死(SCD)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的自然死亡。心脏性猝死男性较女性多见，是20~60岁男性的首位死因，我国相关流行10. 5/10万，女性为3. 6/10万。减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。以冠心病最常见，其他有心肌病、急性心肌炎、严重主动脉瓣膜病变、二尖瓣脱垂、窦房结病变、预激综合征、先天性和获得性QT间期延长综合征等。既往有原发性心室颤动或心室扑动史、无脉性持续性室速史、频发性与复杂性室性快速心律失常史患者，左室射血分数低于30%或有明显心力衰竭患者，有QT间期延长伴晕厥史患者，心肌梗死后室性早搏等，均是心源性猝死的危险因素。心脏骤停的临床过程一般分为四期，即前驱期、终末事件期、心脏骤停和生物学死亡。虽然心脏骤停的确切时刻无法预测，但许多患者在发生心脏骤停前出现前驱症状，如心绞痛发作，胸闷、心悸加重，易于疲劳等。在心电监护下，如发现频发、多源、成对出现的室早或室早R onT,短阵室速，心室率低于50次/分，QT间期显著延长等，均是心脏骤停的先兆表现，但心脏骤停也可无前驱期表现。是指心血管状态出现急剧病理变化到心脏骤停发生前的一段时间，长短不一，一般不超过1小时(心脏性猝死所定义的1小时，实质上是指终末事件期的时间在1小时内)。由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现不同。典型表现:突发持续而严重的胸痛，伴有显著呼吸困难，心悸或眩晕等。长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，头晕，黑蒙,突然抽搐等，均为其先兆及终末事件期开始的表现。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。经心室颤动途径猝死的患者,常先有室性心动过速。极少数患者以急性循环衰竭致病，出现心率明显改变、室性心动过速，呈现低心排血量状态。依次出现心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，突然出现意识丧失(心脏骤停后10秒内)或伴短暂抽搐(心脏骤停后15秒);断续出现叹息样的无效呼吸，随后呼吸停止(心脏骤停20~30秒内),皮肤发绀。心脏骤停30秒后出现昏迷;心脏骤停后30~ 60秒出现瞳孔散大、固定。即细胞学死亡期，机体全身组织细胞发生不可逆转的死亡，代谢停止，出现细胞死亡相应的临床表现，如躯体冰冷、僵硬，出现皮下瘀斑等。从心脏骤停至生物学死亡期，时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后，大部分患者在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤，其他常见原因有继发感染、低心排血量及心律失常复发等。心脏骤停一旦发生，等同于患者进入临床死亡期，因此，快速准确判断自主心跳是否存在,确定是否发生心脏骤停，以确定是否立即进行现场复苏。心脏骤停的判断要点:(3)心电图呈现心室颤动、室性自主心律(即心肌电-机械分离)或心室停搏(心电完全消失而呈一条直线或偶有P波)。在上述三条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第2条就可以决定开始实施心肺复苏。(2)自主呼吸完全消失，或先呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失。次要诊断依据可以及时提醒救治人员及早意识到可能发生心搏停止，警惕和考虑是否已发生或即将发生心搏停止。传统的初级心肺复苏包括畅通气道( airway)、人工呼吸( breathing)和人工胸外按压( circulation),简称为ABC，以达到快速建立有效人工循环，给患者基础生命支持(BIS) 的目的。近来强调BLS应按照CAB顺序进行，增加复苏场地安全评估、电话呼救、启动急救医疗服务系统、心肺复苏和早期自动体外电除颤。心肺复苏操作指南中强调，基础生命支持最重要。评估环境、快速判断与呼救、请求寻找并取到AED、记录事件发生时间。是建立人工循环的主要方法，对成年人应尽量使按压次数达到100~ 120次/分，以保证脑和冠状动脉的灌注。心肺复苏操作指南中进一步强调强化按压的重要性，要求按压间断时间不超过5秒，并强烈建议普通施救者(非专业人员)仅做胸外按压的心肺复苏，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB'即人工胸外按压、畅通气道和人工呼吸。将患者仰卧置于硬的平面上，操作者跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上。按压时，一手掌根置于患者胸骨长轴上，手指背曲不接触胸壁，另一手掌根重叠其上。按压时关节伸直，用肩背部力量垂直向下按压。接触胸壁的掌根位于胸骨体中下1/3处(儿童及成年男性可直接取两乳头连线中点处)。成年人使胸骨下陷5~ 6cm,然后放松，放松时掌根不应离开胸壁，放松与按压的时间为1 : 1。按心肺复苏指南，胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30:2。应在检查心律前先进行5个周期的心肺复苏，电除颤1次后也应立即进行5个周期的心肺复苏，然后再检查心律。多数突发的、非创伤的心搏骤停是心室颤动所致，除颤是最好的复律方法。目前认为宜尽早除颤，只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。应在室颤发生3分钟内进行除颤，心搏骤停未及时发现者，在基础生命支持2分钟后即行除颤。首选非同步直流电击除颤。将两电极分别置于胸骨右缘第二肋间和心尖部左乳头外侧，使电极中心在腋前线上。一般成年人用300~ 360J、小儿用50~ 150J能量单相波除颤。对于有植入性起搏器的患者，应把电极放在距起搏器至少2~5cm处。暂时不能立即除颤者，可进行心前区捶击(1~2次)。电除颤效果不佳时,视心室颤动的类型，静脉注射肾上腺素，将细颤变为粗颤，再重复电除颤。下拉患者的下颌使口张开，观察口腔有无食物等异物及义齿,如有用一手拇指压住患者舌中部，另一手示指沿患者一侧口角插入口内，弯曲示指将异物清除，操作时动作要迅速轻柔，防止消耗过多的复苏时间。使患者仰卧于坚固的平地或平板上，头颈部与躯干保持在同一轴面上，取出义齿，用手指清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。畅通气道的方法:一手置于患者的前额，手掌向后方施加压力，另一手示指托住下颏，举起下颏，使患者口张开，便于自主呼吸，同时准备人工呼吸。一手置于患者前额使头后仰，另一手放在颈后，托起颈部。注意不要过度伸展颈椎。该法有损伤脊髓的危险，颈椎损伤者禁用。开放气道后，立即耳听面感眼观，检查患者有无自主呼吸，如患者自主呼吸已停止，立即进行人工呼吸。为一种快捷有效的通气方法。畅通气道后，用置于患者前额的左.手拇指与示指捏住患者的鼻孔，操作者深吸气后，用口唇把患者的口唇紧密罩住后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，待患者胸部扩张后放松鼻孔，让患者胸部自行回缩将气体排出。若患者牙关紧闭或口唇创伤，应用口对鼻呼吸，吹气时捏紧患者口唇，操作者口唇密合于患者鼻孔的四周后吹气，其余操作同口对口呼吸。人工通气的频率为每分钟8~10次，开始应先连续吹气2次。目前推荐使用有防护装置的通气方法，如口对面罩呼吸、呼吸球囊面罩装置等。快速完成五个周期的心肺复苏操作后，立即进行大动脉搏动、自主呼吸判断，以明确是否需要继续进行心肺复苏操作。高级心肺复苏是指进一步生命支持(ALS)或成人高级生命支持，即在BLS的基础上进行复律、建立人工气道、药物治疗和复苏后治疗等。①电击除颤，首次电击除颤能量200J，第二次200~ 300J，第三次360J。②室颤/室速持续复发者,继续CPR,气管插管，开放静脉通道。③肾上腺素1mg静脉注射，根据需要3~5分钟重复使用，并可增加剂量。⑤室颤或室速持续或复发可药物治疗，如用利多卡因或胺碘酮静脉注射。⑥每次用药后30~ 60秒后除颤，除颤能量不超过360J。②试以经静脉心内起搏。为争取时间也可先使用简便易行的经皮体外起搏或胸壁穿刺起搏。③肾上腺素1mg静脉注射，每3~5分钟可重复使用。④阿托品1mg静脉注射，5分钟后可重复1次，直到3mg。①寻找可纠正的原因如低血容量、药物过量、张力性气胸、心包填塞、大面积肺梗死等，予以相应治疗；若为高血钾引起者，静脉注射5%碳酸氢钠。③肾上腺素1mg静脉注射，每3~5分钟可重复使用。④若有心动过缓，可经皮心内起搏或阿托品1mg静脉注射。复苏有效时，患者自主心搏恢复并可扪及颈及股动脉搏动。若心电图显示有满意的心律，但扪不到脉搏，则应继续胸外按压和给药。④碳酸氢钠：电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，循环停止超过2分钟者,静脉使用或参照血气分析给予5%碳酸氢钠1mmo/kg静脉滴注。首选从上肢静脉、颈内静脉穿刺或锁骨下静脉插管建立的静脉通道给药。肾上腺素、阿托品和利多卡因还可经气管内给药。尽量避免心内注射，除了上述给药途径尚未建立时才心内直接注射肾上腺素。自主循环恢复后，多种致病因素可导致复苏后综合征的发生。多脏器缺氧造成的微循环障碍，继发性的脑、心、肾等重要脏器的损害等。因此复苏后的治疗目的是完全恢复局部器官和组织的灌注，特别是大脑的灌注，将患者送入监护病房,及时进行脑复苏，积极治疗原发病，避免心脏骤停的再度发生以及引起严重并发症和后遗症。心脏复跳后可有低心排血量或休克，可选用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等药物治疗。需要时进行血流动力学监测，并根据监测结果给予血管收缩药和(或)扩张药物治疗。心跳恢复后患者可有不同程度的呼吸功能异常,应继续使用机械通气和吸氧治疗，保持呼吸道通畅。当自主呼吸有效时，可逐渐减少辅助呼吸。若自主呼吸不出现，常提示严重脑缺氧。缺氧性脑损伤的严重程度与心脏骤停的时间密切相关。自主循环恢复后，应保证适当的血压，使平均动脉压不低于110mmHg。将动脉血二氧化碳分压控制在25~35mmHg，动脉血氧分压控制在100mmHg，有利于脑循环自主调节功能恢复和降低颅内压。轻度低温(33~35℃)可降低颅内压和脑代谢，有益于神经功能的恢复。如有高热应采取降温措施。但过低体温对心脏骤停复苏后的患者可增加血液黏滞度，降低心排血量并有增加感染的可能，因此,心脏骤停复苏后不宜诱导过低体温。血压平稳后尽早脱水治疗脑水肿。常用20%甘露醇快速静脉滴注，每天2~4次。也可依据脑水肿程度联合使用呋塞米、白蛋白或地塞米松。通过增加血氧含量及弥散力，起到提高脑内氧含量、改善脑缺氧、降低颅内压的作用，有条件时可采用。记录水出入量，严密观察电解质、动脉血气变化并及时予以纠正。心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，或用大剂量收缩血管药物后，可并发急性肾衰竭。其防治关键在于尽量缩短复苏时间，维持有效肾灌注压。如心功能和血压正常而出现少尿，在排除血容量不足之后，可试用呋塞米静脉注射，经注射呋骞米后无效则应按急性肾衰竭处理。
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