中药学：张廷模

第一讲　绪言

同学们，大家好。我是成都中医药大学中药教研室的老师，我的名字叫张廷模。从今天开始，我们将用大约90个学时的时间（来）共同学习《中药学》。我们经常都听说在中医学当中，就是由理、法、方、药四个版块组成，那么这四者之间虽然有密切的联系，但是它们由于学科的特点也有明显的区别。其中的“药”就是主要指的是《中药学》。作为临床专业的同学来讲，对这四者之间缺一不可。如果只有“理法”这方面学得比较好，对“方药”缺乏很熟悉的了解，那么你诊断疾病虽然很正确，治法也很正确，但是这个“方药”针对性不强，那么临床的疗效（则）不好。那么反过来讲，只知道这个“方药”，对“理法”的部分掌握得不够，那么对疾病的诊断、对治法的确定，往往也是不很准确。所以理法方药是一个缺一不可的整体，所以《中药学》和我们其他的中医类的学科一样，都是很重要的，那么大家都需要认真地学习。对于中药学专业的同学来讲，主要是今后从事一些中药的现代研究，那么这个《中药学》这个知识是这个现代研究的基础，也是通过现代研究再回归到中药学的一个归宿。如果不很好的掌握《中药学》的一些知识，那么研究就背离了中医药的基本理论，严格地讲就不是对中药进行研究，可能就是一般的植物药，或者所说的生药学的研究，所以这个对于中药学的专业来讲，也是一个比较重要的一门基础课程。由于时间的关系，其他的我们不多讲。我们这一次讲课主要用的是由高等教育出版社2002年出版的面向二十一世纪课程教材的这个《中药学》，这个《中药学》就是由我主编的，以这个教材为蓝本进行教学。

现在就请大家翻在教材的第一页，绪言部分。在这个绪言部分，主要掌握中药、中药学和本草这三个术语的基本含义。

第一个是中药，什么（是）中药？那我们不管（是）学中医学的还是学中药学的，我们都要能够回答这样一个问题。什么叫中药？中药这个术语的出现，大概在清代的中后期，也就是有一百多年的历史，那么在此之前，我们国家传统用的这个药物统称为药。有时候也根据药物毒性的广义，广泛地存在毒性，所以也把这个药称为毒药，但这个比较少，在一般地情况下，都是简称叫做药。后来随着西方医药的传入，尤其是系统地传入以后，为了区别于西方这个医药（医学和药学）和我们传统的医学和药学（一词）区别，所以人们把西方传入的医学叫做西医，把西方传入的药学叫做西药，那么相对来讲，我们中华民族固有的这个医学就叫中医，中医学，那么传统使用的药物就叫做中药。虽然中药使用了有一百多年的历史，但是怎样对中药下一个定义？就是什么叫中药？那么目前很少见到有人进行讨论。所以对中药这个概念的鉴定就有不同的说法，有的人把中药的“中”理解为是一个地域的概念，就是中国的意思，就认为中药是产于中国的药物，那么这种说法它有一定的道理。因为这个中药千百年以来，都是在我们国家的人们当中使用，它主要是出产在中国，这个是客观的事实。但是在这个中药当中，从古代开始一直就有外来药，它并不产在中国，比如说在中药当中的活血化瘀药当中的乳香、没药，它的原产地是在东非，东非的埃塞俄比亚、索马里这样的一些国家为主产地，在汉代末期，魏晋南北朝这个时期，那么是由佛教把这两个药带到中国，当时不是作为药物使用，而是佛教作为一些宗教仪式使用的这种物质，或者把它作为香料这样子来使用，后来发现它是一个重要的活血化瘀止痛的药物，那么慢慢地就成为了中药，那么这两味药其实到现在我们中国也不出产，它的产地主要还是在东非这些国家。比如说西洋参，大家比较熟悉的西洋参，它主要是产在美国、加拿大这样的一些国家，我们国家过去不出产，也是近年来开始引种，象这样的情况在中药里面还比较多，也就是中药它虽然主要产在中国，但是不完全是中国出产的，也就是有外来的药物。从另一个方面来看，那么出产在中国的药物，它也未必是都作为中药使用，比如说现在常常用来治疗癌症的紫杉醇、喜树碱，那么它来源于我们国家出产的紫杉或者喜树，从里面提取的这个有效成分，但是现在还没有作为中药使用，它也产在中国。所以中药主要产在中国，但不一定都产在中国，产于中国的药物它也不一定都作为中药使用。所以把中药称为产于中国的药，把“中”字作为地域性的概念来理解就有它的局限性，所以也不完全正确。再一种说法，中药就是中医使用的药物，这个（说法）在古代应该说完全正确，因为在古代就只有中医，当然他使用的药物都是中药，尤其是当代中医高等教育的发展，从1959年开始，我们国家开设这个中医药院校，由中医药院校培养出来的学生，那么他们的知识结构和古代的这个中医完全的不一样，他除了学习中医、中药的整个理论和知识以外，也要用相当的这个时间来学习西医的一些理论或者西药的一些知识，所以在当代的这个中医师他可以使用西药。西医院校（也）有不少（学生）在学校里面也学过中医药的一些知识，所以在一些西医院的临床医生，他们在处方的时候，也常常使用中药，比如说一些中成药，那是经常使用的。所以在当代中药并不是中医使用的一种专利，尤其是我们现在除了中医、西医以外，还有中西医结合专业培养的学生，那么是西医药和中医药的知识他（们）都有，所以两类的药物都在同时地使用。所以从当代的客观实际来讲，把这中药认为是中医使用的药物也有它的局限性。另外，目前还比较流行的一种说法，就是中药是天然药，把中药和天然药物等同起来。所谓天然药物是和化学合成药物相对而言的。中药当然绝大多数是天然药物，这一点是正确的，但是中药自古以来也不完全是天然药物，现在全世界都公认化学合成药的先驱是我们中国古代的炼丹术，那么最早把炼丹术当中的一些合理的部分用于这个药物的生产，首先是中医中药，所以中药自古以来，除了使用大量的天然物品以外，并不排斥一些化学合成品。在古代主要是一些矿物药，比如说在先秦时期的一些文献上，就记载了五毒之药，现代研究这个五毒之药就是一种人工合成的矿物药。那么目前在我们中药当中常常使用的，比如说铅丹、轻粉，这些都是属于化学合成药，中药里面从来不排斥它。所以它里面包含了一部分的化学药，它不完全是百分之百的天然药。另外，在西药当中，尽管现在是以化学合成的药物为主，但是有很多西药，根据《辞海》的鉴定，它也是属于天然药物的范畴。比如说最早的抗菌素青霉素，那么它是来源于植物的这个青霉菌当中提取，后来慢慢的再采用半合成，或者完全的人工合成的。另外，现代的一些生物制品，从分类来说，它也是属于这个天然药物的范畴，所以天然药和化学合成药不是区别中药和西药本质属性的，那么两类药物当中，都使用天然药物和化学合成的药，只是主次不同而已，在中药当中主要使用的是天然药，少量的是化学合成品。在古代主要是矿物类的化学合成品，在当代比如说人工牛黄、人工合成的冰片，那么也发展到了植物药，甚至于动物药，也有化学合成的药物使用。另一方面，在西药当中，它显然是以化学合成药物为主，但是它也有少量的或者一部分的天然的药物，所以这种解释也没有揭示中药学的本质属性。什么叫做中药呢？我们一般认为就是我们教科书上有这样一句话，就是在教材的第一页的第四段，就所谓的中药是在中医药理论指导下认识和使用的药物，就是中药。这个药物不管它是天然的，或者是人工合成的，也不管它是出产在中国，或者出产在国外，当它用中医药的理论来认识，用中医药的理论来指导使用的时候，那么它就可以称为中药，如果它还没有用中医药的理论来认识和来指导使用，它不一定是中药，它可能是西药的一个原料药。另外，我们在中国是一个多民族的国家，那么除了中药以外，还有民族的医药，有些药物中医使用，民族医药也使用，不同的医学理论体系当中，它对这个药物的认识不同，可能它使用也有区别。比如说中药的一味药叫做诃子，那么中药是作为一种收涩药来使用，认为它能够敛肺止咳、涩肠止泻，是用于久病体虚的咳嗽气喘，和脾胃虚弱引起的腹泻这样的一些病证，但是在藏药里面或者在蒙药里面，那么它把这个诃子称为百药之王，很多病当中都使用，认为它能够补虚强身，能够健胃，在这个不同的医学里面使用，它认识是不一样的，所以它又是中药，也是藏药，也是蒙药。又比如说麻黄，它以整个草质茎来入药的时候，按照中医的理论来认识，它是辛温的，要给它定一个药性、药味，它是辛味的，属温性的，它主要是归肺和膀胱经的，它的功效是用于发散风寒、平喘止咳和利尿消肿，所以中医在临床上把它用于风寒感冒，或者风寒引起的咳嗽气喘和水肿。那么按照这样的理论来认识麻黄，来使用麻黄，麻黄就是一个中药。如果是把麻黄作为一个原料来提取里面的生物碱，提取麻黄素，那么认为它是一个拟肾上腺素的药，是一个升压的药物，升高血压的药物，那么这样来使用，它就是一个把麻黄作为西药的原料，作为西药在使用。它物质是相同的，但是指导的理论不一样，在临床使用上也有区别。所以我们认为能够揭示中药这个术语的本质属性，什么叫中药？就是在中医的理论指导下认识和使用的药物叫做中药。

我们在知道了中药以后，顺便再谈一下我们经常听到的一个草药，或者说中草药。关于草药出现在宋代，这个术语使用也是有八九百年的时间。在宋代这个中药是由国家专营，那么民间不得进行随便的这种交易，那么当时由国家专营的，在这个正规的中药书上有记载的，那么它把它称为官药。相对于这个官药而言，一些流传在民间，在一些正规的药学著作上没有收载，那么就把它叫做草药。那么有的人说这个草有草粗的意思，比较粗糙，还没有上升为理论的高度，还不是很正规的这种中药，它是相对于这个比较正规的由国家专营的中药而言叫做草药。那么后来慢慢地就把一些中药书上没有收载，一些商业单位也不经营，主要是在民间以口耳相传的方式流传和使用的一些药物，就把它叫做草药。其实中药和草药没有本质的区别，这个草药往往是中药的重要的来源，中药从古代到现在，它的使用的品种不断地增加，从最早的中药著作的三百多味药，到现在的资源普查一万多种，不断地（在）发展，很多都是从草药里面慢慢的成为了这个中药。比如说中药里面很重要的、很名贵的一味药叫做三七，一个名贵的药物。在明代李时珍的时代，那个时候中药书还没有收载，一般的医生并不清楚，往往是在民间流传使用，所以当时这个三七也是一种草药，但是后来一旦发现了它的这个有很好的活血化瘀止痛，或者止血功效以后，那么用中医的理论来整理，然后记载在中药书上以后，那么现在三七不但是一般的中药，而且是名贵的中药，这种例子是非常多的。所以草药往往是中药数量发展的源泉，没有本质的区别。另外，草药在现代和当时的含义稍稍有一点变化，现在就说不管本草文献记没有记载，药书上有没有记载，就是说不太常用，一般的药物的经销部门不经营这样的药物都把它统称为叫草药。所以《神农本草经》上，两千年前的最早的中药著作，我们以后要讲，里面的很多药物，应该说是经典药，这个经典上收载的药物，很经典。比如说什么石龙芮（毛茛）或者这样的一些药，现在很多早就沦落为草药了。因为现在一般不太常用，药店不经营。所以这样子中药和草药就更没有很本质的区别，所以我们不应该把中药和草药对立起来，其实它都应该统称为叫中药，那么这个就是第一点关于中药这个术语的含义，那么要同学们掌握的就是那一句话，什么叫中药？就是在中医药的理论指导下认识和使用的药物叫做中药。至于前面讲的其他的一些问题，是帮助大家对这个术语的一些理解，避免在见到的时候，就是出现一些不是很准确的一些解释，主要起这么一个作用，供大家参考。

第二个术语就是中药学。中药学就是在我们这个教科书的最后一段的第一句话，就是对中药学的解释。那就是中药学是研究中药基本理论和各种中药的来源、采制、性能、功效、临床应用及其他有关知识的一门学科。就这样一句话，就是关于什么叫中药学，中药学是一门学科，也可以说是一个著作，比如说我们下面要讲的这本书，就是这个著作，那么这个著作和学科它是不可分割的，那么这个学科的一些知识那它要通过《中药学》这本书作为载体，才能够进行交流。所以我们既可以把它理解为一门学科，也是一个专著。这个术语主要就记住这一句话就够了，但是大家要注意，在古代的中药学，那是包罗万象的，那么我们在它的含义里面，谈到的它的来源，比如说来源于植物、动物、矿物的什么品种？怎样采收、怎样加工炮制、怎样制剂？或者怎么样保管、贮藏？还有什么性能？有什么功效？临床怎么使用？它可能会发生一些什么不良反应？有没有毒性？等等这样的一些知识，都要全方位的研究，是综合性的，古代的这个中药学，那么是古的、是综合性的。现代由于其他自然科学和技术的飞跃发展，那么各种学科相互的渗透、相互的结合，中药的分支学科就不断地出现、不断地分化，有专门研究中药它的品种来源的，比如说《药用植物学》、《药用动物学》，有专门这个鉴定药材真伪优劣的《中药鉴定学》，有专门研究中药的化学成分的《中药化学》，有研究中药炮制方法、炮制理论的《中药炮制学》，有研究中药制剂的《中药制剂学》，有研究中药药理毒理作用的《中药药理学》，甚至还有《中药养护学》，中药生产的、营销的，很多这样的一些分支学科的专著，不断地成熟、不断地分化，而且不断深入地发展，所以这样子就产生了狭义的中药学。所以古代的中药学是广义的，是包罗万象的，凡是与中药有关的知识都是属于中药学研究的范畴。那么在当代的中药学，就是我们下面要学习的这个《中药学》，相对来讲就是狭义的。那么它研究的主要是中药的基本理论和一些常用中药的这个性能、功效和临床应用，这样的知识为主体的，所以现在这样的狭义的中药学逐步地就有改称临床中药学的这个趋势。所以在目前我们国家的学科目录当中，那么中药学是作为一个一级学科，这个就是包罗万象的，包括我刚才讲的《药用植物学》或者《中药鉴定学》、《（中药）炮制（学）》、《（中药）制剂（学）》等等，这些都包括在里面。至于这样的中药，就一般所说的大中药学，就是一级学科的中药学，在学科目录当中。但是在学科目录的二级学科当中，又有一个中药学，那么这样子就容易产生一些混淆。所以近年国家中医药管理局在进行重点学科建设的时候，就把狭义的中药学改称叫做临床中药学。所以我们以后学习的现在这个中药学，可能就称为这个临床中药学了，现在正在主编的这个长学制，就是七年制，或者如果要开八年制，或者在中医院校里面还要开设一种四加五模式的这种学制教育。什么叫四加五呢？就是在以理科、工科为主的本科毕业生，就是四年制的本科毕业生当中，再招收一部分同学学中医，再学五年，前面他经过了理工科的学四年制的这个学制的学习，然后再用五年的时间来学习中医，这样子的这个模式叫做四加五。那么这样的模式使用，包括七年、八年、四加五这种模式使用的中药，现在基本上已经编（写）完，就叫做临床中药学。但是这个名称，目前也有一些争论，有的认为应该叫临床中药学，有的应该叫中药临床学，后者它有这么一个观点，就说你前面讲的这个一级学科下面的二级学科，那么都是以中药在前面，《中药化学》、《中药药理学》、《中药制剂学》、《中药炮制学》，那么你这里又来个《临床中药学》，和其他的就不一样，应该叫做这个中药临床学，当然究竟叫临床中药学更好一些，或者叫做中药临床学好一些？那么目前还是一个探索的阶段，在国家中医药管理局的重点学科建设的过程当中会得到解决，但目前基本上是倾向于还是叫临床中药学。因为它是以中药的临床应用，安全有效的用药为核心内容的这样的一个分支学科，那就是我们要学的这样的一门课程，这个中药学，所以这个供大家参考。就是中药学就出现了广义和狭义的区别，我们要学的是狭义的中药学。那么整个这个在中医药院校的高等教育当中的，中药学专业的同学学的很多课程实际上就是广义的中药学，这是第二个术语。

第三个术语，本草，就是什么叫做本草？这个本草这种称谓大致出现在汉代，汉代的初年就使用比较普遍。所以过去凡是介绍中药的专著，那么都称为本草，或者本草学，比如说我们后面要涉及到的《神农本草经》里面有本草，《本草经集注》、《新修本草》、《本草纲目》，所以在古代这个药学专著一般把它叫做本草，或者叫做本草学。那么介绍这个收载中药知识的专著，为什么叫做本草呢？前人没有清楚地告诉后人，他为什么要把这个中药的专著叫做本草？所以后人有很多猜测。那么比较有代表性的就是《蜀本草》的作者韩保升，那么就有这样的一句话，“药有玉石、草木、虫兽，而直云本草者，为药中草类为最众也。”就他的意思就是中药当中，草类数目最多，也就是说中药它有植物药、有动物药、矿物药，但是其中的植物药占绝大多数，所以把它称为本草，就是有以草类、以植物类为主，或者为本的意思，那么尊崇这种说法的人占绝大多数。但是也有的人认为，这个“本”应该作为一个动词来解释，比如说在这个《汉书·艺文志》给经方下定义的（时候），“经方者，本草石之寒温”，这个“本”它就是依据、研究，那么我们今后要学《内经》里面什么《本神》啊，这个“本”它都是作为动词解释，就是研究，或者依据这样的一类的意思，那么也有一部分人赞同这种观点，但是比较少一些。在当代更有人提这个本草，那么就说古人可能命名的时候，那个思维是非常简单，草就是一般的草本，或者就（是）根，本就是指根，本草就是专门收载根根草草的这样的一些物品的一个专著，那它的依据，比如说什么针灸，什么推拿，那么推拿就是用手推一推，拈一拈，摸一摸，把它这门学科那么就叫做推拿学了，针灸用的是针、用的是灸，这种基本的方法，当然也不是没有道理，当然这个可以说是一种观点吧！尽管有很多观点，但是以草为本的这种观点，到目前为止绝大多数人比较认同的一种说法。另外，有的人把这个本草和中药等同起来，认为本草和中药、药材、药物是同谓语，这个赞同的人比较少，这个在学术上还值得探讨，因为他们认为，比如说就是《新修本草》，那么里面这个本草实际上就是指的是药物，是药物的一个同谓语。那么刚才我举的韩保升的“药有玉石、草木、虫兽，而直云本草者，以草类为最重”，那么这里面的“直云本草”，那么这个本草它也是有药物的意思，这个比较牵强。但是现在在有的教材上，或者一些专著上有所反应，这个再值得进一步的商讨。我个人的观点，那么这个本草是指的这本书、这个专著，是这个著作、是这门学科，而不是指的中药，这个是不同的。再一种观点，就说中药（学）和本草有一定的区别，虽然都是指的专著，但是认为本草是古代的药书，中药学是现代的药书，因为现代在古代的基础上引入了一些现代的科学知识，比如说现代的中药学，有植物的来源，它有什么拉丁名，还有什么现代的一些研究等等，那么比古代的本草内容更加丰富，和现代一些科学知识更加紧密的结合，所以就认为本草是古代的药学。那么中药学是当代的这个药学，把它这个截然分开，其实这种截然分开也是有一定的问题，因为本草学本身就是处于一个不断发展的过程，那在不同的历史时期，它都在发展，它并不是停滞不前，它本身就是一个渐进的过程，而且这个本草学在任何一个历史时期，它都和当代最先进的科学技术紧密结合在一起，而且利用了当时最先进的一些科学技术，在这个本草学里面，那么我们在当代结合当代的科学技术，那也是理所当然。所以把两者对立起来，或者把它截然分开，依据是不充分的。另外有一个例子也可以说明没有把这两者分开的必要，就是上一个世纪的九十年代开始，由国家中医药管理局牵头，在全国编写了一本能够代表当代最高水平的中药学的大型的著作，这本著作的名称叫做《中华本草》，它就是当代最高水平的最全面的一本中药学，它都可以叫做本草，那么也就是说这个中药学和本草没有去人为的区分古今的必要性。所以应该说本草就是中药学的古代称谓，或者说古人把中药学常常叫做本草，二者之间没有必然的区别，所以这个本草和中药学应该说是一回事。在绪言当中主要要大家就是了解这三个术语。

中药指的是中医治病的客观的物质，比如说人参，就是人参这个植物，它用根来入药，这一类的是中药。中药学和本草，或者也叫本草学，是指的这个学科，指的记载这个学科知识的一些专著。所以它们之间的关系就是这样。这是绪言里面根据我们教科书要大家了解的，就是这三个名词术语。

下面我简单谈一下，在了解了中药、中药学以后，（再了解）中药学的教学的要求，我们在今后《中药学》学习的大约九十个学时的时间里面，那么我们主要要掌握《中药学》总论当中的性能，就是第四章，掌握性能和第五章当中的配伍和用药禁忌，在总论里面要掌握的就是第四章性能和第五章的第一节、第二节。另外在各论部分，那么我们这本书一共包括附药在内，有四百多味，将近五百味的药，那么我们在这个具体的药物当中，要掌握重要的，或者有代表性的，有些药物虽然不重要，但是它在某一类药当中，它有一定的代表性，比如说峻下逐水药，那么现在一般临床很少用，因为它泻下非常峻猛，但是里面它代表了一类药物，里面可能有个别药物也属于这个掌握的药，那么这个要掌握的药大概有一百四十味药。请同学们注意，中药一般习惯上不说多少种，当然说多少种药并不错，就是说一百四十种要掌握，这个完全不错，但是传统习惯上更多的讲的是一百四十味药，这个我们后面要讲，因为它一味药往往不是一种植物，比如说植物药，它不只一种的来源，它只是不同的品种，但是它的性能、功效比较相似，它作为一味药使用，所以这是专业用语的一个习惯，大家应该了解。比如说我们今后开处方，这处方有五味药组成，那八珍汤有八味药组成，十全大补汤有十味药组成，这个更多的是讲的味，所以我们这里是要掌握一百四十味药物。那么这个一百四十味药物它又分属在不同的章节，这个章又是按主要的功效分类，所以每一章前面都有一个概述部分。在我们这个教科书上，这个概述部分就分了五个栏目，有五个标题，来进行介绍。一是含义；二是功效与主治；第三是性能特点；四是配伍应用；第五是使用注意，这五个问题统称叫概述。在这个概述当中是讲的这一类药的共性的问题，那么掌握了概述，就掌握了这一类药的共性，就可以对学习这一个章节的药物起到一个提纲挈领、执简驭繁的这样一个学习的效果，所以这个也是要求要掌握的。

掌握的药物，要求掌握就是它的功效、性能、应用，包括了一些特殊的用法和特殊的使用注意。为什么要加上一个特殊的用法和特殊的使用注意呢？因为任何的中药的用法，主要都是汤剂口服，如果在用法里面写个煎服用多少？这个就不特殊。那么有有的使用注意，它是一类药，比如说清热药，它治疗热证的，那么对于寒证它不能用，寒证要注意不宜使用，那么这个就是在概述当中要掌握的共性的问题，那么在具体的药物后面就不需要掌握了。所以我们就提只掌握特殊的使用注意，在同类药当中，其他相似的药物都没有这个要求，但是这味药有这方面的要求，这个就比较特殊。比如说我们今后要学消食药，消食药里面有山楂、有神曲、有麦芽、有谷芽等等几味药，那么麦芽下面有一个，这个授乳的妇女不能使用，那么其他的药都没有，在同类的药当中，对于这味药又要求了，那么这就是特殊的使用注意，那么这个就是都属于要掌握的。所以掌握的内容，那么在各论部分就是一个概述，概述当中尤其是功效、主治、性能特点、配伍应用和使用注意，然后有一百四十味药物，要掌握它们的功效、性能、应用、一些特殊的用法、特殊的使用注意。

第二个层次就是熟悉，要求熟悉。熟悉在总论部分，就是第三章炮制，要熟悉炮制的目的和主要的炮制方法，另外要熟悉中药应用当中的中药的剂量和用法这方面的知识，就是第六章的第三节、第四节，在总论当中都属于熟悉的。那么在各论当中，就是要求熟悉九十味比较重要的药物。熟悉的药物和掌握的药物的要求有什么不同呢？那么熟悉的药物不要求性能，只要求它的功效、应用、特殊的用法和特殊的使用注意。那并不是说今后大家在临床用药的时候，熟悉的药就可以不管性能，同样的用药的时候，是要认识它的性能。我们现在这个中药因为学时有限，我们说通过掌握的药物作为这个样板，大家来了解中药的性能究竟是怎么确定的？它和功效之间有什么内在联系？那么我们通过一百四十味药，我们已经掌握了它的内在的联系，我们怎样去分析？怎么样去认定？我们只是说在今后在考试的时候，不考这个药（物）的性能，但实际上你掌握了这种方法，你同样的知道它们的性能，这主要是减轻在学习阶段的这个压力和减轻考试的时候，缩小一点范围，降低一点难度，这个主要是从教学这个方面来考虑的，并不是从应用的方面。另外，在了解的部分，一个就是刚才讲的绪论，这个作为常识性的了解，不然你学了中医、学了中药。什么叫中药、中药学、本草？你都不知道，这个要有个清楚的了解，作为一般了解。另外就是总论的第一章，中药知识的初步积累和中药学的发展，这个就作为本草的历史，也是作为常识性的了解，这个具体地了解我们讲那一章的时候再说。另外在这本书上，新增加了一章，中药的作用。这个中药的作用里面最重要的是中药的功效，那么中药的功效是中药基本理论当中的一个重要的内容，但是从古到今，都忽略了这个重要的内容，那么在中药学在发展的过程当中，之所以发展比较缓慢，因为对中药的功效的研究没有高度重视，这个是一个很重要的因素。那么我们现在的中药，今后要学习，是以功效为核心，学习具体的药物，所以这个中药功效的理论相当重要，但是到目前为止的中药教科书，那么我们在这个高等中医药教育当中，从一版教材一直到现在的七版教材，都缺少这一部分，那么在这个教材当中，是首次从理论上提到了中药的功效问题，因为是第一次提出来，所以仅供参考，可能在以后的教材当中，要逐步加强这一块，所以这一次把它放在了了解的这个范围里边。另外，包括中药的品种、产地、采收、贮藏，这个作为临床医生来讲，这个他又不直接的参与这些工作，所以也作为常识性的了解。那么对于药学专业来讲，可能根本就不讲授，因为今后他有，比如说讲品种的有《药用植物学》、《药用动物学》、或者《中药鉴定学》，这样的一些课程来完成，所以这个总体来说也是作为一个了解。另外在各论当中，概述当中的含义，一般是了解，因为那个很简单，那么在具体的药物，也是了解九十味药，了解的药物和熟悉的药物比较，那么就是应用部分要求更低一些，只要求一个主治，它有什么功效？能够治什么病？那么通过前面的掌握药和熟悉药（的）学习，那么对于这个不太重要的了解药的应用，实际上你可以举一反三，通过学习，你自己可以深入下去。所以这个要求的时候就不要求这个应用了。所以总体的这门学科的要求，在教学的过程当中就是这样分三级，掌握、熟悉、了解。那么掌握的也是考试的重点，那么每一次考试，包括《中药学》学习完了以后的课程考试，以及以后国家组织的各种考试，现在在考试大纲当中可能都明确地要求，考试的内容它占的分值，那么掌握的部分不少于百分之六十，所以也是我们讲授和大家学习记忆的重点。那么熟悉的一般在百分之三十的内容左右，了解的在百分之十左右。那么了解了考试的要求，再来了解学习的三级要求，那么对大家学习过程当中（会）有一定的帮助。好，这节课就讲到这个地方。

第二讲　中药知识的初步积累

上一节课我们学习了《中药学》的绪言部分，在绪言部分我们只要求大家对三个名词术语有一个初步的了解，第一就是中药，第二中药学，第三本草，我们通过一节课的学习对这三个概念已经基本上清楚了。我们现在就开始介绍《中药学》的正文部分，正文部分的前面是总论，现在介绍总论的第一章，中药知识的初步积累和中药学的发展。这一章在教学大纲里面是作为了解的，作一些常识性的了解。在这一章里面有两节，第一节是中药知识的初步积累，这一节原则上是同学们自己看，这个就是作为参考的，一般不会考试，作为最基本最基本的了解。那么（如何）了解中药知识的初步积累呢？它是来源于我们祖先生活和生产的实践。这个就是通过神农尝百草（的）传说，这个传说就反映出了，一个是来源于实践，而且这个在实践的过程当中，很多的坚辛，付出了惨重的代价，每天还要遇七十毒，以身试药，慢慢地才发现了中药。而且发现了以后，知识的积累是从零星的、分散的、口耳相传，然后到比较集中，到文字记载。同学就了解这么一个初步的积累的过程。那么在这一章当中，重点在第二节，就是中药学的发展。在中药学的发展当中，主要要求（了解）每一个历史时期有代表性的本草著作，那么了解到什么程度？就是说每一个历史时期的有代表性的本草著作，它是哪一个历史时期的？比如说《新修本草》，大家就了解它是唐代的，不要求具体到哪一年，只是在这个历史时期的，这个要求是很简单的。如果有作者的，作者是谁，能够把它对应，联系这个对应关系。那么有的本草是没有作者的，就不要求。一个是成书的大的历史时期，第二个是作者，第三主要的内容，第四主要的学术价值，尤其是主要的学术价值。每一个本草一般就是那么二三条有文献方面的价值，有实用方面的价值或者理论方面的价值。这一节的主要的内容就基本这样要求。下面我就具体的介绍不同历史时期的有代表性的本草著作。第一秦汉时期，有代表性的著作是《神农本草经》。《神农本草经》有时候简称《本经》或者《本草经》。那么这一本书具体成书在什么时候？在学术界一直是有争论的，我们的教科书最后认定它不晚于公元二世纪，就是在东汉的末年。为什么这样讲呢？因为《神农本草经》本身就经过了一个漫长的发展，可能不是一个人，不是在一个时期形成的，但是它最早不会早于东汉的初年。因为在《汉书艺文志》记载的图书目录里面没有《神农本草经》，也就是说它不会早于《汉书艺文志》，不会早于东汉的初年。那么最晚呢，它不会晚于张仲景，因为在张仲景使用的很多常用的药物，比如说生姜、竹叶这一类，《神农本草经》没有收载，如果它在张仲景的《伤寒论》以后成书，张仲景使用的药物，他肯定要全面的收载，所以他应该早于张仲景，那也就是在公元二世纪以前。所以初步的我们就说它是秦汉时期的一个有代表性的本草。如果要进一步了解的话，它不晚于公元二世纪，就掌握到这样一个程度。那么《神农本草经》的作者是谁？不知道。神农是假托的，正如《淮南子·修务训》上说的：当时“世俗之人，多尊古而贱今，故为道者必托之于神农、黄帝，而后始能人说”。就是说当时的社会风气，自己不能署自己的名，在著书立说的时候，必须假托传说当中的一个人物，那么这个《神农本草经》就是假托的古代的神农，这样子编的一个本草学的专著。所以这个作者，不要求。那么它的基本内容呢，《神农本草经》它分总论和各论，各论收载了365味药，按照毒性的大小或者按照补虚和祛邪，把它分为上、中、下三品，也就是分为三编。上品的药120种，这120种一般是没有毒的，当然是不是真正没有毒，是当时的分类的标准，比如说现在我们就发现里面有的是有毒的，但在当时是认为没有毒的，120种，认为可以长期服用，可以补虚的这个称为上品，也就是在上编。下品一般是有毒的，主要用于祛邪治病的125种。介于这两者之间，可能有毒，可能没有毒，既可以扶正，又可以祛邪的120种，作为中品。整个书收载了365种药。当时的药物完全不止365种，因为是当时受道家和方士的影响，就是应周天之数，就是说地球绕太阳一圈，一年365天，每一天一味药，所以应周天之数，只收365味药，这就是《神农本草经》药物的总数的来历。只有这么多。那么另外就是相当于总论的部分称为序例，这个序例一共只有13条。

次序的序，例子的例，序例。《神农本草经》的序例一共有13条，就相当于我们现在的总论部分。讲述的是《中药学》的一些基本理论的东西，这个我们后面还要讲到，有13条序例。另外收载的药物是365种，这365味药就是把它分为上、中、下三卷或者上、中、下三品。那么它这个分类的标准是什么？一个是毒性的有无；另外一个，有的说是功效，是补虚或者祛邪，有的说是一种性能补泻，都有自己的道理。这个作为基本标准。那么一般把没有毒性的，长期服用对人体没有明显损伤的，一般是用于补虚的，把它列为上品，这个有120味。当然这120味是不是真正的都能补虚，是不是真正的都没有毒性，那是另外一回事，但是他当时制定的标准是这样。没有毒性的，可以长期服用，不会伤人的，主要是用于补虚的，作为上品。下品一般是有毒的，不适合长期服用的，主要是用于祛邪治病的，驱除寒热邪气，祛癥积、郁积的，就是治病的，这125种作为下品。介于这二者之间，可能有毒可能没有毒，既可以用于补虚，也可以用于祛邪的一些药物120味，就把它列为中品。整个书的内容大概就这么一个情况。那么具体的药物，先是药名，药名下面有性味，性味下面有功效主治，这样的一些内容。它因为是写在木简上，所以内容是比较精炼，文字也比较少。《神农本草经》的学术价值，对我们今天有什么价值呢，应该说主要有三方面的学术价值。第一个学术价值就是文献学方面的，就是我们在教科书上第五页的第二段的第三行谈到的，本书是我国现存最早的药学专著。既然是现存最早的药学专著，不但是研究当时药物情况最珍贵的文献资料。因为《神农本草经》的药物下面有很多疾病的名称，这个对于研究当时的医药情况也是非常珍贵的历史资料，所以是我国现存最早的药学专著。对于研究秦汉或者秦汉以前的医药的情况，那是非常珍贵的。这就是文献学方面的价值。那么大家要注意理解这个现存最早的药学专著这样一句话，第一个是现存的或者说我国现存的，也就是说它并不是历史上真正最早的。在《神农本草经》以前肯定还有更早的药学专著，这个现在在一些古代的文献当中还能够发现一些这样的书的名称。比如说文献里面记载淳于意得到的《药论》，这个就是一部药学专著，这个是没有争论的，它早于《神农本草经》。但是这些书的内容是什么？一无所知，现在只知道书名，也就是说现在没有保存下来，所以我们在前面就加了一个修辞词。是现存最早而不是真正的最早，只是保存下来的本草文献当中，这是一点，注意。第二是药学专著，至于记载了中药，而且记载的中药品种不少的书，在《神农本草经》之前的也不少。比如我们刚才在讲中药知识的积累的时候谈到的《山海经》、《诗经》，甚至于《五十二病方》。尤其是《五十二病方》，记载的药物二百多种，数量也很大。但是它不是药书，不是中药学的专著，也就是说它不是本草书，《五十病方》是一个方书。那么其余的呢，与医药无关的一些著作。所以我们是讲的药物学专著，所以要把这个基本的一些概念搞清楚。现存最早的药学专著，是《神农本草经》。它给我们提供了研究当时医药的一些重要的资料，这是第一点。第二点，就是这一段文字的第五行的后面，初步奠定了药学理论的基础。就是《神农本草经》初步奠定了药学理论或者中药学理论或者说本草学理论的基础。这个主要体现在《神农本草经》的序例里面，我们书上谈到了在这个序例里面，药物要注意它的采造时月，就是它的采收加工要注意，这个我们后面要讲，要注意它的时间性。真伪陈新，要注意它的品种是否正确，药品储藏的过程当中也是需要注意。尤其是中药基本理论就是我们后面第四章要学的中药的性能，中药的性能我们现在一般要讲五个方面的重要内容。第一个内容是四气，第二个内容五味，第三个归经，第四个升降浮沉，第五个毒性，或者又叫有毒无毒，这样五个方面，主要的五个方面。但是在《神农本草经》都有中药最基本的性能理论，这（是）中药理论的核心。这五个重要的理论，它当时提到了三种，一个提到了四气，药物有四气，而且《神农本草经》在每个药后面一般都标明了它的四气寒热温凉，当然没有凉性。寒性、温性，我们也是在讲四气的时候再说。标明了它的药性。药味，到底是酸的、苦的、辛的，这样的一些药物的味，四气五味。另外有没有毒性，因为它分类三品本身就是按照有毒无毒作为一个标准，所以毒性总结出来了。另外的两个理论呢，归经和升降浮沉，它也是从产生到形成经历了很长的时间，最后成为一种性能的理论，应该说成熟于金元时期，这个归经和升降浮沉。所以我们这里是初步奠定了，初步，因为它只是把主要的理论提到了。所以同学们在学习的时候，对这一点也是要有比较深刻的理解。过去在有的考试当中，也考过这样的这种多选题。比如说《神农本草经》确定的性能理论有以下哪些，就把五个方面的中药的性能的理论，四气、五味、归经、升降浮沉、毒性列出来，有的同学就不能正确的选。其实我们的书上讲得很清楚，那《神农本草经》提到的总结的性能理论是三个方面，就是气、味和毒性这三个方面。在我们书上也说得比较清楚。另外配伍法度，就是中药的配伍，《神农本草经》提到了有七情，这个我们在总论里面还要讲，就是说中药药与药之间配合起来用有七种情况。这七种情况可能是增加疗效，有的是降低疗效，有的是降低毒副作用，有的是增加毒副作用，这样一些。尽管当时的文字比较古朴，但是现在药的配伍还没有超越《神农本草经》所总结的那几种情况，药与药之间同用以后，要不就是增毒减毒，要不就是增效减效，或者说互不影响，这么几种关系。应该说《神农本草经》的概括具有很高的科学性，这么二千多年了，到现在就包括西药，药与药之间的配伍也不过如此，只不过它的表述的文字不同而已，但它内容的实质是一样的。所以我们书上谈这个配伍的法度，也是总论里面今后要学的重要的内容。比如说还谈到了药物对剂型的选择，在《神农本草经》的序例里面就言简意赅的提到了药物有宜丸者，就是有的适合作丸剂；有宜酒渍者，有的药适合用酒来浸泡，酒渍，那个三点水一个责任的责；有适合于水渍者；有的适合于汤煮者，就是说作为煎剂，用水来煎煮；有的是兼宜的，有的是不适合作丸剂的，有的是不适合作酒渍的，有的是不适合作汤剂的。那么用现在的观点来说，这个就是药剂学当中，药物对剂型的选择。比如说有的药它的有效成分，如果它既能溶于水，又能溶于酒精，溶于酒，那当然它既可以煎煮，做为汤剂，用水来作为溶媒；也可以泡酒，作为酒剂，用酒来作为溶媒；但是中药里面有很多的药它的有效成分不能溶于水，它是非水溶性的。比如说我们今后要学的峻下逐水药当中的甘遂、大戟，或者以后要学的清热药当中的青黛，以后要学的琥珀等等，很多药。这些药的有效成分它不能溶于水，它不能作汤剂。所以《神农本草经》就提到了有的是不能水煎，对现在的制剂，包括我们临床医生在临床处方，都非常有指导价值。所以现在比如说我们中药一个处方，把这个复方要搞成一种中成药，那首先要分析它主要的有效的化学成分是什么？有效的化学成分是哪一类的？是水溶的，醇溶的？或者怎么，来确定它提取的工艺，进行工艺的筛选。现在也是新药开发当中很重要的一个任务，这个在《神农本草经》就提到了。但是《神农本草经》仅仅的提到的是药物的理化的性质对于剂型有选择。另外患者的病情，对剂型还有选择，这个病情的缓急轻重不一样，所以后来陶弘景在《本草经集注》当中就加以了补充，还有这个要考虑病对剂型的选择。实质上这些在本草文献里面的知识是相当丰富的。所以我们这里也是一个初步奠定，它是从一个侧面强调的药物这个部分多一些。但是我们现在很多临床医生开处方的时候，还是没有完全的遵守，希望同学们以后要搞清楚，有的药是不能作汤剂就不能作汤剂的，比如说清热解毒药的青黛，它就是不溶于水，有效成分，那作汤剂，那就是浪费了药。但是我们现在临床见到把青黛作为汤剂的煎煮的比比皆是，当然它有客观的原因。我们在介绍青黛的时候还要讲这个客观的原因。有的是亟待于解决的。另外在我们的中药教科书上，在我的印象当中，好像是从二版、三版教材就开始，一直到现在的七版教材，我们今后的开窍药当中有一味药叫做苏合香，苏合香后面不作汤剂，宜作丸散。苏合香是不能作散剂的，也不能作汤剂，因为它有效成分是非水溶性的，它不能作汤剂这是对的。苏合香可以作丸剂，也可以作酒剂，它能够很好地溶解在醇里面，但是它不能作散剂。但是在这教科书上呢，一直在二三十年内教科书互相抄，都是说宜作丸散。为什么苏合香不能作散剂？苏合香的药材是一个半流体状的药材，它是稀的、软的，就象那个冬天的蜂蜜，那当然比那个（蜜）还要成形一些。它没有办法粉碎，不可能干燥，那干燥它整个药性就失掉了。所以就包括教科书上讲的，写上的苏合香作散剂也是错误的，也是违背了要考虑药物对剂型的选择。但这一类的例子还是很多的，以后在具体的药物当中可能还可以给同学们举一些。象这样的一些内容，应该说都是中药的基本理论，这个基本理论最初就是由《神农本草经》开始奠定，所以我们说它的第二个价值就是初步奠定（了）药学理论基础。这个就是理论上的价值，对于我们中药学。第三点，就是这一段当中的倒数第三行的最后一句话到下面一行的一句话，《神农本草经》记载的药物大多朴实有验，历用不衰。就是经过了一二千年，《神农本草经》记载的一些药物它的功效主治现在还在用，仍然非常有效。我们今后学的这个教材，比如说解表药，我简单的数了一下，大概一共有27味解表药这第一章，这27味解表药当中好像只有七味药是后来的本草收载的，其中20味都出自《神农本草经》。那么从解表药的例子我们就可以发现，《神农本草经》的药到现在也是我们临床的常用药，我们整个这个教材上我们要学的320味药左右，至少一半以上都出自于《神农本草经》。它的实用价值可见一斑。比如说《神农本草经》记载丹参，能够除烦满，胸中满闷，心烦，在现代用丹参来治疗冠心病，当初就是根据这几个字。这样子慢慢发掘出来，现在是临床上治疗冠心病胸中烦闷、心绞痛这些（症）常用的。至于我们书上谈到的什么黄连治疗痢疾，麻黄平喘，茵陈蒿治疗黄疸，半夏的止呕，苦楝的驱蛔虫等等，我们今后通过具体药物的学习，这个就更多了，我们至少要学100多种《神农本草经》的药物。所以《神农本草经》的学术价值就是一个文献价值，那就是最早的，现存最早的本草专著；第二个就是理论价值，初步奠定了中药理论的基础；第三个就是实用价值，它收载的药物大多朴实有验，历用不衰，一直到今天都非常有效。这个是书上的内容，我们就主要要求大家了解这样一些基本的内容。我补充一点，补充一些问题供大家参考。第一个就是关于《神农本草经》的版本的问题，因为《神农本草经》过去是写在木简或者竹简上的，所以我们现在这个汉字，那个册字，一册书，二册书，那个四竖就是很多简，中间那一横就是把简串起来，那个叫韦，我们下面要谈到，那个用皮做的，所以那是一个象形字，册字。那不便于保存。所以《神农本草经》可能最晚在北宋初年，原书基本上就亡失了，见不到了，那么我们现在见到的《神农本草经》都是从南宋开始，南宋一个叫王炎的人开始，就从古书里面，古代的文献里面把《神农本草经》的资料收集起来，重新整理也就是一个辑复的过程。因为王炎的影响不大。明代卢复也开始辑复，当然也没有很大的影响。辑复很有成效的是清代，清代比如说顾观光、黄阖运、孙星衍有很多，但是比较好的就是孙星衍的。国外有日本的森立之（等），这些也有几本。现代，比如说曹元宇、王筠默等等，也有不少的学者进行辑复。由于他们各人占领的资料和角度或者学术观点或者辑复古代文献的水平，这些有一定的差异，所以内容有一定的出入，所以我们今后从事中药研究，要引用《神农本草经》的原文，一般要注明是谁的，谁辑复的《神农本草经》，要说明它的作者或者版本，不然的话另外的人从另外的版本来翻怎么会不一样呢？或者不完全一样，就会出一些问题。所以这个是对使用《神农本草经》要注意的一个问题。另外《神农本草经》由于当时的文字比较古朴，因为写在木简或者竹简上，文字也不能多，也非常精炼，也非常古朴，所以要正确的对待《神农本草经》上的一些比较古朴的文字。在《神农本草经》里面，比如说有一味药叫做莨菪，一种茄科植物，莨菪。另外有一味药叫做麻，就是大麻，就是我们后面要学的火麻仁的幼嫩的花絮或者果絮，这个来入药的时候，那么这样两味药下面，它《神农本草经》就有多食，见鬼。好像用多了，吃多了，要见鬼。过去常常有人就用这样的内容来批判或者批评中医中药，说它不科学，怎么见鬼之类的话都在中药书上出现。其实这个是非常珍贵的本草文献资料，它就是用了这两种药量大了以后的一种中毒的表现，是一种幻觉，产生了幻视。因为当时没有什么幻觉、幻视这一类的语言来描述，在当时古朴的用语的情况下，它只能说量用大了要令人见鬼，看见到了一些不实在的虚无的东西。其实这也是对两个药物毒性反映的最客观的一个纪录，应该说是非常珍贵的资料，不但不应该谴责，我们还应该加以发掘，在这些方面进行一些研究。象这样的例子也是常常会有的，所以要正确对待里面的一些内容。第三点当然我们要承认它有不足的地方，有它的历史的局限性。因为《神农本草经》明显的受到了道家和方士的一些思想的影响，首先《神农本草经》为什么收药365，从现代的研究，到了东汉时期临床用的药物远远不止365味，为什么只收365味？这个就是受道家和方士思想的影响，那就是要应周天之术，什么周天之术呢？就是地球绕太阳一周要365天，每天一味药相应，只收365味药，以成周天之数，那么这个就是一个局限性。另外由于受方士的影响，当时很多的矿物药，都认为能够补虚，对身体有好处，对它的毒性忽略了或者没有发现，造成了一些很消极的影响。所以《神农本草经》上品的第一味药是丹砂，就是朱砂，以后要学硫化汞就是有毒的一种矿物药，而当时在《神农本草经》把它认为是无毒的，而且排在上品之首，这些都是由于历史形成的一些局限性。我们也必须承认它。这是关于秦汉时期和《神农本草经》的一些情况。

第二就是三国两晋南北朝时期，在这个时期的代表性的著作，是《本草经集注》。有的在前面加上一个“神农”，没有的，原书就叫《本草经集注》，不是《神农本草经集注》。这本书的成书时间，只要求大家记住是南北朝时期就够了。那么具体在南北朝的什么年代，这就不需要记，哪一年就更不需要记了。它的作者就是我们书上在第五页的，这一段，三国两晋南北朝下面的第二段，陶弘景，作者是陶弘景。在当时是很有名的一个人物，他不但是政治家，在佛教这些方面都有很深的一些研究，也是一个医药学家。《本草经集注》的基本内容，它收载的药物就再来一个周天之数，就是365味乘2就是730，这个很好记，两个周天之数。在序例部分，他把《神农本草经》的序例13条详细的加以注释，丰富了很多。而且增加了很多制药、炮制、配方、药材识别方面的一些内容，所以使序例的内容就更加的翔实更加的丰富。比如我刚才说的《神农本草经》只强调了药物对剂型的选择，陶弘景觉得不够就加上了病证对剂型的选择。比如说病情比较急的，需要适合于汤剂；一些慢性病最好使用丸剂，这样的一些内容作了一些补充。尤其在药材的真伪鉴别，陶弘景非常有功劳。比如说苍术与白术，怎么区分？怎么样的来鉴别？当时有的人就用皮蛋蛋白部分拿来造假的琥珀，把它反复地煮反复地晒，最后有那种类似于金属光泽一样的亮亮的又象琥珀的颜色，实际上（是）假的。陶弘景就指出了怎么来鉴别它是假的？一煮，水一煮就变软了。另外比如说有的肉苁蓉，用松树嫩的尖来造假，他也有鉴别的一些方法。尤为可贵的在当时有两味矿物药，硝石与芒硝，一般认为，芒硝我们现在就是又叫水硝，它的化学成分是硫酸钠；另外一个硝石又叫火硝，它的化学成分硝酸钾。从外观上很难鉴别，当时从名称和实物都常常发生混乱。陶弘景当时就指出怎么鉴别呢？强烧令紫焰起者，就是硝石。强烧就是用很高的温度来烧灼，能够发出紫色的火焰的。这个在当代的化学上都是很重要的一个焰色反应，在中学的化学里面都要学。在当时陶弘景就已经掌握了这样的化学鉴别的一些技术，在世界的化学史上应该说都是值得抒一笔的。在当时的历史情况下，象这样的内容就是在对于药材真伪的鉴别，补充了《神农本草经》的不足，有很大的实用性。整个《本草经集注》它有三部分的内容组成，第一部分就包括整个《神农本草经》的内容，在当时整个《神农本草经》的内容，它是用红色的笔来抄写的，把它抄在简上或者丝绸或者纸上。就是朱书《本经》，用红色的，墨书《别录》，就是《名医别录》。从《神农本草经》形成以后，东汉到三国魏晋南北朝时候的很多医药学家，就在《神农本草经》的基础上又增加了很多内容，就是一些文献上说的“附经为说”，“附经”就是依附于《神农本草经》来发挥自己的观点，增补自己的内容。这些附经为说的内容，后来陶弘景把它整理出来就叫做《名医别录》。《名医别录》的内容就用黑色的笔来写，叫墨书《别录》，把它区分开来。我们今后如果翻阅这个《本草经集注》，现在的就是后世就是一个白的字，阴文，我们讲《证类》的时候再说，后面黑体字，夹在中间有很多小字，这个小字就是陶弘景的注释，所以他称为集注。加上雷公《药对》的内容，所以他整个这个书前面的所谓的朱书的部分，就是我们以后见到的《证类本草》的白的大字，因为它是那种阴文，就是我们那图章，把字的部分把它刻掉，把它印出来，那就是周围是黒的，那字显出来是白的，那种白的字那就是《神农本草经》的内容。下面的是黒色的字体同样大的那就是《名医别录》的内容，夹在这两个部分当中的如果是讨论药物配伍的内容的，那属于雷公《药对》的，其余的内容全是陶弘景的。所以我们使用《本草经集注》，今后，不能都说是陶弘景曰怎么怎么，如果是他的阴文本身是《神农本草经》的内容，应该是《神农本草经》云怎么怎么。它的黑体字就应该《名医别录》云怎么怎么，中间的有的是雷公《药对》云，有的是陶弘景云，不能全部的内容都加在陶弘景的头上。这是使用《本草经集注》需要注意的一个问题，很多都出错的。《本草经集注》它的学术价值有两点，第一点，就是我们书上谈到的，就是《本草经集注》这一段的第五行后面，各论部分首创了按自然属性分类的方法，将所载的730种药物分为玉石、草木、虫兽、果、菜、米食及有名未用七类。当然在我们中国按照自然属性来分类一些事物，历史非常悠久，最典型的自然属性分类就是我们的汉字。金属的就是金字旁，非金属的就是石字旁，草本植物就是草字头，木本植物就是木字旁，这个就是一个自然属性分类，源远流长。但把这个自然属性的分类的方法用到本草学上，首开先河是陶弘景。这种分类的方法对于一些大型的药学著作，因为它收的药很多，功效只有那么二三十种功效，那个就分类起来很困难，常常交叉。而且对于比如说我们现在的《药用植物学》，或者《药材学》或者《中药鉴定学》，等等，用自然属性分类有它的优势，所以现在一直沿用。所以这种按自然属性分类的方法对以后的大型的本草产生了深远的影响。包括唐代的我们要讲的《新修本草》，宋代的那几本大部头的，一直到《本草纲目》，甚至于到当代，都在沿用，当然也在不断地发展。首先采用这种方法归功于陶弘景，这是在分类上的一个成就。首创了按药物来源的自然属性分类。第二点就是这一段的最后，确立了综合本草的基本格式。我们书上在第二段的倒数第三行，初步确立了综合性本草的合理模式，为后世本草学家沿习使用。严格的讲《神农本草经》不能算一个综合性的本草，可能算一个临床药物手册，比较客观，比较准确。因为它主要介绍的就是药物的功效主治。因为中药学的内容非常丰富，我们前面讲了。在总论部分，有本草学的历史，讲本草或中药的发展。《神农本草经》没有，《本草经集注》一开始就讲了本草的发展概况，从上古一直写到了魏晋南北朝时期，总论的内容非常丰富。各论对药物的记载有两大版块的内容，一个版块就是药物的性能功效、应用，怎么用这个药？另外就是对于药物本身的一些研究，或者一些描述。这个药物的形态，它的产地，怎么样去鉴别？这样的一些内容，《神农本草经》没有。对药材或者药物本身的一些研究内容，这个呢《本草经集注》下了很大的功夫，增加了很多内容。后来的综合性的本草都按照这个体例的框架沿习使用。

好，这节课就讲到这个地方。

第三讲　中药学的发展

关于中药学的发展呢，我们介绍了秦汉时期和三国二晋南北朝时期的简单情况，现在呢，介绍第三，隋唐时期。隋唐时期最有代表性的本草专著，就是《新修本草》，这个《新修本草》的成书的时间呢是在这个唐代的显庆四年，就是公元659年，但是要求大家记住的呢就是唐代的有代表性的综合本草就够了。关于这本书的作者呢，在古代的文献上有不同的提法，因为这本书的参加有二十三个人，在编撰的过程当中，二十三个人，那么最初领衔来主编的呢，就是一个皇亲国戚，长孙无忌，因为他当时叫英国公，所以这个《新修本草》呢，曾经又叫《英公本草》，它叫《英公本草》，那是因为最早由这个长孙无忌来领衔主编，后来因为这个长孙无忌因为谋反的问题，后来又由李勣再来主编，李勣呢就是在一些历史小说里面的徐世勣，因为唐代的开国的时候，他是有功之臣，所以黄帝封他跟黄帝一个姓，就姓李，那么就应该叫李世勣，因为李世民，皇帝有世字，不允许他再用世，所以他就成了李勣，徐世勣就变成了李勣，这两个人呢那么都是高官，都是领衔的人，实际上是没有参与真正的编撰，因为他不懂医药，那么究竟谁是这个编撰这个《新修本草》负责的人呢，是苏敬。所以我们中药界的人呢，一般把作者肯定的是苏敬，并没有提长孙无忌或者李勣，就是这个原因。由于在后来宋代有一个皇帝的父亲叫赵敬，不能用敬，所以曾经历史上，有的地方有的把他叫作苏恭，恭者敬也，恭恭敬敬两个字是同义的，所以我们今后见到作者苏恭的，也就是苏敬，都是《新修本草》的作者。这本书收载的药物呢，按照他的作者的自己的说法，它在《本草经集注》的基础上，增加了114味药，《本草经集注》是730，那么730和114简单的相加呢，就是844。所以很多地方呢，我们就见到了《新修本草》的载药数是844，由于有一些药物的分条，比如说古代的术，《伤寒论》上的术，后来分为苍术、白术，芍药分成了赤芍、白芍，有的人统计呢，应该851种，近年来尚志钧先生在辑复《新修本草》的时候呢，他统计的是853，所以这些都应该是正确的。如果在考试当中出现了这几个数字，应该都对，象这样的内容呢，如果是老师就不应该出这类的题来填空了，填空，究竟填什么数字，而且没有考核的价值，象这一类，你记住了它是844、851、853，没有适用性，不值得考。所以说一下，它关于这个药数味上是不同，就是因为分调的原因所引起的，这些说法都可以。关于这本书的学术价值有两点，那么第一点呢，就是在这个教科书上，隋唐时期的第二段的第三行的第一句话，成为我国历史上第一部官修本草。这是我国历史上的第一部官修本草，就是代表国家水平，由国家出面，这个《新修本草》最初是由皇帝下诏书，当时叫全国各地，当时全国就分了很多道，比现在的省还要大些，什么河东道就包括现在山西那一带；什么河南道。象四川就叫剑南道，剑南道就包括四川、云南、贵州，现在的重庆甚至于陕西、甘肃的南边的一部分地区，都叫剑南道，各地这个道或者州，当时的这个行政划分，把当地产的药，采上实物标本，然后绘上图，送到京城里面去，最后由苏敬等二十多人，最后把它编撰出来，最后成为这个《新修本草》，所以它是一个国家的一个行为，全国都参与，最后形成的，所以呢这个在历史上是第一次，所以把它叫作官修本草，也叫作《唐本草》，所以《新修本草》在有的地方也叫《唐本草》，唐王朝所编修的。在有的中药教材或有的中药专著上呢，对这个问题提的是世界上的第一部药典。我们在这个教科书上呢，回避了这个问题，应该说这两种说法应该并存，都不错，但是称为第一部官修本草呢，更准确，不会有争议，因为它是代表国家水平，由皇帝下诏书来（编修），这个是名符其实的官修，历史的第一次。如果把它称为第一部的药典，应该说有一点问题，在学术上会有一定的争论。那么什么叫药典，药典有两个本质的属性，本质的属性两点，第一点呢，它是由国家编修，代表国家当时的最高的药学水平，这是它的第一个特征，或者第一个本质属性。那么《新修本草》呢完全符合这一个特征，具有这个属性，它是由国家出面，代表了当时国家的最高水平，而且这个《新修本草》编出来以后呢，就作为一个教科书，作为宫廷教育，必读的，甚至于日本、当时的朝鲜，都要把它作为一个必修课，尤其是日本，所以它有很大的影响，这一点是符合的。第二个药典的本质特征，或者它的属性，就是对药品进行质量标准的规定，而且具有法律的约束力，它规定的质量标准，具有法律的约束力。那么《新修本草》在这个第二点来说，可能就不完全吻合。因为中国的社会，古代是一个封建社会，根本没有什么明确的这种法制，皇帝的话那就是法律，我们现在这个搞这个法制建设，推动这个民主政治的进程，所以都还不完善，那么当时呢要求这个《新修本草》具有法律的约束力，不现实。如果从这一点，从历史来看，不要求，那么它也可以成为一个《药典》，如果要要求用这一条来衡量，那么它就不具有这样的属性。为了避免不必要的争论，所以在编这个教材的时候呢，就把它改了，这就是改的这个意图。那么这就有一个问题，在现行的教科书上，有的书上说是第一部官修本草，有的书说是世界的第一部药典，我想这两个都是正确的，如果在各种考试当中都应该算正确的答案，都不应该哪一个算错误的。所以这个《药典》这个第二个属性呢，我们现在，也就是在最近几十年，在《中华人民共和国的药典》，慢慢在才具有这样的一些特征，具有法律的约束力。主要规定药品的质量标准，但是到目前为止呢，就说这个都还没有完全达到，都是一个我们努力的方向。因为这中药材的质量的标准建立，这个是一个系统工程，工作量很大，要求很高，真正在我们的中药里面，质量标准比较完善的，在我们《药典》收载的药物品种里面不是很多的。当然一版比一版多，我们在完善这个质量标准方面，最近几年来抓得很紧，作了很多工作，也作了很大的投入，但是在这个药典的体例上呢，也是有一定的问题，比如说我们现在的药典一部，收载中药的部分，把性味归经、有毒、无毒，它的功能主治，用法、用量、使用注意，都写在药典的正文里面，很多人就把这一部分的内容作为药品的标准。这一部分能不能作为标准？这部分不能作为标准，比如这个麻黄，写到辛微苦温，归肺、膀胱经，它的功能是发汗解表，宣肺平喘，利尿消肿，用量三到六克。那么如果说有一本书，或者把麻黄的味就写辛苦，少掉了一个微字，它就违反了标准，那就不符合标准，那首先这个标准它本身标不标准？那么麻黄现在写的是宣肺平喘，如果我写它平喘止咳，那么平喘止咳就不标准，就不对，这个会带来许多的负面问题，尤其是它的用量，用量三到六克，用七克违没违规？用八克违没违规？现在这个医疗纠纷，日见增多，有的就把药典对中药剂量的规定，作为医疗纠纷，打官司的一个依据，药典都说用六克，你用八克，所以我吃了你的药，有不良反应，你要给我赔偿，就出现了这样的例子。有一个医生知母开了十五克的知母，药典是六到十克，就以最后赔偿了一万块人民币，打官司，所以为了这个事情呢，我向药典委员会多次反应，这个应该采取世界的药典的惯例，药典的正文只收载质量标准，至于这个药有什么功效，中药有什么性能，该怎么用，另外编一本临床用药须知，就不是国家的法典，就是指导你用药的参考，那么就避免了很多这种纠纷，据说下一版药典会考虑这个问题。所以大家是谈到了这个药典这个有法律的约束力的问题，那么真正的约束的是标准部分，我们现在的关于这个性能、功能主治部分它未必是标准。这个也是供大家今后使用药典的时候，注意的一个问题，这是它的第一个价值。

那么第二个价值呢，就是我们书上讲的图文对照的先例，开创了图文对照的先例，就是这一段的第五行的后面，这种图文对照的方法，开创了世界药学的先例。这个《新修本草》在编的时候，全国各地送了很多绘的药图，包括对植物或者动物的图和它药材的图，最后到了京城里面，专门找绘画技巧很好的人，每一味药都画了图，按照《新修本草》孔志约的序，“丹青绮焕，备庶物之形容”，就是说是彩色的，而且色彩很鲜艳，很艳丽。丹青绮焕，备庶物之形容，具备了这个药物的形态特征，而且就是画得很好，就是技巧很高。整个药图是25卷，对这个图呢，又有文字说明，就叫作图经，图经是对图的文字说明，有七卷，整个《新修本草》的正文是二十卷，目录是两卷，图和图经的量远远超过了正文。对本草学绘图有什么好处，因为在中药里面，这个药材的真伪，《神农本草经》就提出来，一直是困扰中药的一个难题。因为这个中药，在全国各地，有混乱的情况，为了澄清这个混乱的品种，前人想了很多的方法，如果单靠文字说明，在古代很不现实，一个古代写在竹简上，写在丝绸上，这个容量有限，不可能很细致的描述，就是允许细致的描述，也很困难，比如说我们在座的同学，在中学里面，你们老师经常叫你们写说明文，那说明文，如果我要叫你说明一种疏菜，比如说说明波菜、白菜，你用文字单纯给我描写出来，你不写它是什么名称，让另外的人一看，很难使你写的文章一看知道它是白菜或者波菜，但是如果旁边有一幅彩图，可能用很少的文字，一看这个就是我们当地的什么，这个对于解决这个中药的品种混乱，应该是事半功倍的一个捷径，非常好。这种方法呢，我们《新修本草》最先普遍的采用，所以这个对于中药学以后的发展，以后很多书都有图，都有图，就这样子开始的，它有利于这个混乱品种的澄清，保证中药正确的使用，这个就是《新修本草》的学术价值，主要就是这两点。

《新修本草》，当时主要是写在丝绸上的，现在它的图经和彩图，完全都亡佚了，一点不知道它的内容，基本不知道，现在保留下来的，是正文和目录，这个正文的目录，也是现代的人，从古代的文献当中，把它辑复出来的，我们现在见到的主要是尚志钧先生辑的《新修本草》，那么古代的呢，这个和《本草经集注》一样，都只有些残卷，在日本有一些，当时在日本传过去的一些手抄本，保留了一些，那我们国内的一些残卷呢，主要现在都在国外，比如有的在法国的巴黎图书馆，有的在英国的皇家博物馆，有的在这个德国的普路士学院等等，象这个《本草经集注》和《新修本草》，国内残存的原貌的留下来的文物不多了，都是辑复出来的，而且没有图，也没有图经，这是关于这个《新修本草》的问题。

第四宋金元时期，宋金元这两个时期由于有很多相似的地方，我们把它合并在一起来介绍，在宋代，在宋代的早期，当时由于经济的发展，科学技术的进步，科学的发展，经济的发展，再加上一些儒臣的参与，因为受当时皇帝赵匡胤的影响，他本身就比较喜好医药，而且国家也成立了医书的专门校订的这样的一个机构，再加上当时雕版印刷术的发明，有利于大部头书的编辑、出版，所以宋代大部头的书籍出现很多，那么在本草学方面呢，在宋代的初年，就有《开宝本草》，《开宝本草》刚刚编好过后发现有些问题，重加修订，所以有《开宝重定本草》，然后有《嘉祐本草》，然后和《嘉祐本草》配套的《本草图经》，或者叫《图经本草》，一个相当于《新修本草》正文的部分，一部分（《图经本草》）相当于药图和图经的内容，是相辅相成的，这四个本草都是官修本草，《开宝本草》、《开宝重定本草》、《嘉祐本草》和《图经本草》，都是官修本草。但是在宋代，最有影响，最有价值的，还不是这些官修的本草，而是一个私人的著述，个人编的《经史证类备急本草》，简称就叫《证类本草》，我们一般讲的这个《证类本草》，因为它吸收了宋代初年那些官修本草成功的经验，又补充了很多新的内容，它又把《嘉祐本草》和《图经本草》分开的把它合二为一，合在一起，便于查阅，就有很多的好处，所以它的影响，超过了宋代初年这些官修本草，所以我们要求大家了解的，在宋代就是这个《证史证类备急本草》，简称《证类本草》。成书的年代呢，笼统就记一个宋代，它主要在北宋年间，它的作者呢，就是唐慎微，唐慎微是一个四川人，由他编撰的，这个就是这个本草。这个本草收载的药的数量，在不同的文献上呢，说法也不一样，有的说1558种，有的说1774种，有的说1748种，这个是它的版本不同，因为《证类本草》成书以后，他个人没有能力出版，要雕刻大量的木版来印刷，他没有这个经济实力，所以后来有不同的版本，不同的版本的药的数量不一样，比较早的《大观本草》，大观年间出的《证类本草》，1558种，可能这个比较接近于作者最初成书的数量，后来的1700多种呢，是有所增加，但是都可以，我们知道它是因为版本不同而造成的这样的一种情况。《证类本草》，它既有文字，也有药图，每一个药下面，还有好几幅图，不同地方送来的图，这个药图主要是《本草图经》里面保留下来的居多，900多幅图保存下来，是很有研究价值，尤其对于药材的考证，都是很重要的。今后这个《证类本草》呢，是一定要翻阅的，不管中医或者中药，从事这方面的研究，因为这是古代保存下来原貌，保存下来的第一部本草，在这之前的本草，都是亡佚了的，都是后人从文献里面辑复的，这个《证类本草》呢，是原样保存到现在，影印本就是当时的状况，所以是很难得的，很珍贵的医药文献的资料。但是《证类本草》，在这个本草文献里面的体例，又是最为复杂的，所以要很好的查阅《证类本草》呢，首先就要把前面它的序例当中的体例，17条，要好好的阅读，因为它为了节省文字，有很多它是用符号来表示的，比如说我前面讲《本草经集注》的时候谈的，比如说《神农本草经》的文字，它就是用的阴文，印刷版的时候，把字刻掉，印出来的时候是白的，白的就知道那是《神农本草经》的，如果说《名医别录》的，它是把周围的刻掉，把字保留下来，印出来，象图章一样，是黑的。另外呢，唐慎微自己加的，就象一个书名号的那种平的，那种所谓的黑盖子，凡是有黑盖子的内容，就是唐慎微加的，它并没有说唐慎微曰怎么怎么，他就是用那么一个符号，所谓的那种盖子。另外前人比如说《新修本草》的，《嘉祐本草》的、《开宝本草》的，《图经本草》的，它有什么今按，今注，这个新按、新注，他用不同的简单的两个字来表示，以前哪一个主要本草的内容，他是把宋代以前的很多的本草，他都把它分解，保留在这个《证类本草》里面了，它的体例比较复杂，所以我们引用《证类本草》的时候呢，也是不能说都是唐慎微云怎么怎么，而且要分出来，在里面，哪些部分是归谁的，引的时候谁说的，怎么、怎么，引至唐慎微的《证类本草》，这样子呢，才比较公正，比较客观，不能完全说是唐慎微的东西。在《证类本草》里面，唐慎微自己的有黑盖子的内容不多，所以这个是使用《证类本草》尤其要注意的一个问题。

这个《证类本草》的学术价值，主要也有两点。第一点呢，也是最重要的一点，就是它的文献价值，也就是我们书上第七页，第三段的第三行后面，尤其可贵的是唐氏转引用了大批北宋以前的方药资料，而这些原书其后大都已亡佚，全凭该书摘录而得以流传后世，故具有极高的文献价值。所以这个《证类本草》最高的是文献价值，李时珍，对唐慎微的评价，也在于此，李时珍有这样几句话：“使诸家本草及各药单方，能够垂之千古，（而）不致沦没者，皆其功也”。就是宋以前的大量的本草文献，包括很多的方剂书，能够保存下来，能够流传到今，没有亡佚，全靠唐慎微的《经史证类备急本草》。我们前面讲的《神农本草经》，有很多辑本，不管是谁的辑本，古代的、现代的，国内的、国外的，基本上主要的资料，都来源于《证类本草》，这个是占主体的，在《证类本草》以外的资料不多的，当然有一些，《本草经集注》、《新修本草》，当然还有，比如说《图经本草》啊，还有什么我们现在能见到的譬如说《吴普本草》这些，基本上都是靠这本书，把它辑复出来，还有一些方书，如果说没有唐慎微的功劳，那么宋代以前的很多的资料，我们就见不到了。所以说这个《证类本草》，对后世的最大的贡献，就是保留的文献，这是文献学方面的价值。那么另外一个学术价值就比较次要一点，就是这个我们书上第三段的第二行，药后附了单方三千余首，在本草学当中，开创了大量附方的先例，过去的本草书里面，全本书最多有时候可能见得到、提到一个方啊，这种大量的引方，首先开始于唐慎微。因为中药的应用，主要是使用复方，所以很多中药的知识，是与复方联系在一起的，我们现在的中药学，要讲某一个药，有什么样的特征，临床上怎么应用，都要说什么方，它怎么怎么用的，都要用方来印证，这是我们研究中药的一个重要的方法，那么在这个《证类本草》当中呢，就已经附列了3000多个方剂，开了这样一个良好的开端，这是它的两个学术价值，这是关于《证类本草》。

第五个明朝时期，就是在明代。那么明代呢，本草学很多，可能有两三百种，当然最有价值的呢，那就是《本草纲目》。这个《本草纲目》呢，大家同学们非常熟悉，也不过多的介绍，那么我们这个简单的要求呢，第一《本草纲目》的成书年代是明代，那么这个作者呢李时珍，这个不讲，大家都应该知道。如果说考试《本草纲目》的作者出错误那当然不可原谅了，这是不可原谅的一个错误，那这个《本草纲目》的规模呢，它载的药呢是1892种，1892种，它分了60类，主要是按照自然属性的分类，当然这个自然属性的分类呢，就比陶弘景的分类呢，就先进了很多。所以这个《本草纲目》，不管从它的规模，它的体例，都把整个本草学发展到了一个新的高峰。接下来，在很多这个地方都有介绍，那么我们这个书上呢要求大家简单的掌握两点，对于《本草纲目》的学术价值，第一点呢，就是在第八页的第二行，就是《本草纲目》，该书集我国16世纪之前药学成就之大成。这个《本草纲目》呢，把古代的八百多种文献，经过了整理，而且（到）民间去收集，加上自己李时珍本人的实践，花费了他毕生的精力，整个写书的时间用了27年的时间，以后还修改完善，所以不管它的规模之大，内容之广，体例之新，见地之高，都是光前裕后的，光前裕后的。都是以前没有办法相比的，今天呢，都有很好的启示，所以它主要就是概括了我国16世纪以前的药学的成绩，基本上都可以在《本草纲目》里面反应出来，这是它的一个成就。第二个成就就是下面谈到的是最后一句这一段的，第八页第一段最后一句，被国外的学者誉为16世纪中国的百科全书，据说这一句话是达尔文讲的，《本草纲目》是16世纪中国的百科全书。因为李时珍他从编这个《本草纲目》开始，他定的基点就不完全泥拘于本草著作。它是“虽命医书，实赅物理”，他就是把它作为一个百科全书，很多知识都把它收录在里面了，所以它的成就不仅仅是对医药方面的，药学的、医学的，而且在其它的自然科学，在语言文字，这些方面都有很高的造旨，都有突出的贡献，这方面的例子呢，要举是举不胜举，我举一些小小的一些例子。比如说李时珍这个《本草纲目》分类的排列，他就提到了这个“由微至巨、由贱至贵”，那么就是体现了一个发展、进化这么一个观点，据说对这个达尔文的进化论，这些都提供了一定的帮助，所以达尔文才评价《本草纲目》是个百科全书，李时珍他这个自然属性的分类，分类的时候，他把很多现在看来同科属的药放在一起，比如把川芎、当归、白芷、蛇床子，这些药，为什么放在一起呢？李时珍说它的花似蛇床子，花象蛇床子的花，那么现在就是伞形科的那个伞形花序，另外呢比如说这个甘遂、大戟，续随子，这些放在一起，为什么放在一起呢？李时珍讲它的茎叶有白汁，把它的茎叶用指甲把它折断的时候呢，有白的液体流出来，而且这些植物呢，结的果实，一个果实里面有三枚种子，一果里面三子、三子，这个也是大戟科的典型特征。现代植物分类学上都要要求的，他把它放在一起，这个也跟植物分类学的，也有一定的联系。比如说从这个文字训诂的这方面，今后我们在利水渗湿药当中，要讲一个药，叫作石韦，伟大的伟不要人字旁的石韦的韦，我们现在的很多中医、中药书，这个韦都加了一个草字头，加了草字头，是一个错别字，画蛇添足。那么李时珍在《本草纲目》里面，他就有一个释名来解释为什么，就说这种石韦，这种蕨类植物呢，它蔓生石上，它最喜欢长在这个野外的石头上面，在森林里面，其叶如韦（皮），它的叶片呢，象韦一样。什么是韦？那么就是经过了加工的皮革，所以就是生革熟韦，没有加工的就称为革，加了工的叫韦，我刚才讲了这个“册”字，中间的一横，就是一个韦，就是加工了的皮革，把它穿起来，所以有一个成语叫韦编三绝，就形容古人读书很用功，反反复复地读了书，原因书是写在木简上或者竹简上，中间有一个牛皮筋把它串上，那个都反复的磨断了，韦编三绝，反复的多次都磨断了，那就是韦，加了工的皮革。那么这个石韦呢，李时珍短短的几个字，八个字，一个描述了它的生态环境，它喜欢长在这个阴暗潮湿的森林的石头上，这个植物的叶片呢，比较柔韧，好象那个加了工的皮革，我们穿的皮衣一样的那种感觉，我们现在在植物学里面要描述，石韦这一类的叶的叶片的时候，要呈革质，都有这样的术语来描述。所以坚韧不拔的这个成语，那个韧字，一个呢就是韦字旁加一个刃字，再一个就是革字旁加一个刃字，这个是异体字，同音同义的，是通用的，这两个字，都是（与）韦和革（有）这种关系。这个石韦的命名呢，它就是抓住了这个叶片的质地的特征，所以称为石韦，那么加了草字头呢，就是芦苇的苇了，古人分的很细，芦苇的三个不同的生长阶段，在芦苇的笋子的阶段，叶片还没有长出来的时候竹笋的时候，就叫蒹葭，《诗经》里面的“蒹葭苍苍、白雾为霜”。那就是芦苇嫩的时候，那么芦苇叶片长出来了，没有开花，就称芦苇为芦，开了花以后就叫苇，就用草字头的这个苇，苇者，伟也，就大也，长大了，所以芦苇，那么这个呢和石韦的韦不是一个字，这个字的训诂，《本草纲目》写得清清楚的，而且研究非常准确，非常有研究，但是我们（在）李时珍以后这么多年了，现在我们很多医生，甚至包括教科书，这个韦字写错的人不少，如果认真地钻研《本草纲目》有非常丰富的这方面的内容。另外补充说明一点，就是关于《本草纲目》在使用的时候，一些应当注意的（事项）。第一个要注意《本草纲目》的版本，《本草纲目》最先出版，是在1593年，就李时珍刚过世的时候，当时刊刻快成的时候，李时珍“忽值数尽”，去世了，没有完全看到它刊刻发行，1593年，这个称为金陵版。1663年，再一次刊刻出版，在江西，叫作江西版，江西版和这个金陵版呢，只有一点区别，就是在金陵版，没有他的儿子李建元的这个《进本草纲目疏》，江西版呢就加了李建元的《进本草纲目疏》，就只有这一点区别，这两个版本呢，都反映了《本草纲目》的原貌。金陵版，最早，但是现在存世的不多，据说只有四五部，四到五部，包括在国外的，在国内大概只有三到四部，有的还不很完整。比较常见一点的，是江西版，尤其在七十年代，在70年代，上个世纪70年代，有北京大学的刘衡如先生校点的《本草纲目》，那就是以江西版为底本进行校点的，所以我们今后要用呢，那个就是比较好的一个版本，又经过了近人的校订，又是用的是江西版。后来呢有钱氏版，和合肥张绍棠的张氏版，这个钱氏版，把《本草纲目》的图，改绘了几百幅，好象是五（八）百多幅。后来的张绍棠的合肥版呢，又把吴其濬《植物名实图考》绘的很精美的一些药图，又把它移植到《本草纲目》里面，看来这个图很好看，但是严重的失真，因为《本草纲目》的图呢，是李时珍的另一个儿子，李建木绘的，李建木不是专门的绘画的人，可能绘画的技术呢不是很好，所以看来不是很美观，但是它是李时珍认可了的，本人认可的，所以后来改绘了的，那就严重失真了。比如我们现在使用品种比较混乱的这个威灵仙吧，在李时珍的那个金陵版，或江西版，都是一个须根状的，叶是轮生的一个小草本，据现代的植物学家讲，应该是玄参科婆婆纳属的一种小的草本植物，但是到了这个合肥版的时候，张绍棠就把《植物图实名考》里面毛茛科的一种植物，把它移植到了这个威灵仙的下面，所以我们现在用的威灵仙就是这个毛茛科的植物，所以现代的威灵仙，是不是威、是不是灵，是不是仙，不见得了，临床医生都有体会，可能与品种会有一定的关系，象这一类的问题我们要注意，就是说注意《本草纲目》，注明它的版本。第二点呢，《本草纲目》凡是引用前人的资料，如果说有文献的，能够查到一定用原著，不要通过《本草纲目》来转引。比如说《本草纲目》引《神农本草经》，引《新修本草》，或者引其它什么人的，因为李时珍，在编《本草纲目》的时候，它经过了再加工，他把有的相类似的内容，把它揉和在一起，比如说有的文献上八、九十个字的内容，他可以把它压缩到了一二十个字，那么就不是真正的原文了，就不能说原文，你可以说引自《本草纲目》什么什么地方都可以，《本草纲目》又是引哪些地方的，因为《本草纲目》尽管李时珍花了毕生的精力，毕竟是个人，那么有潜力意识的地方，加上一些资料有限，有的呢也有主观的改动。比如说在《本草纲目》里面有一味药，是一个安神药，这个本来在下面有一个主治呢是这个眠中出汗，就是入睡了以后，盗汗的意思。眠中出汗，最后因为过去的那种书可能是木刻版，有些笔画印不显，汗字那个干的上面的一横就没有了。那么就是一个眠中出汁。李时珍呢百思不得其解，最后干脆把眠字改为眼字，眼中出汁，好象就是眼泪，流泪，见风流泪，实际这个就和原来的本义就相去甚远了。象这类的例子，在《本草纲目》上还是能举出比较多的，那一定要查对原文，毕竟有千虑一失的地方，这是关于《本草纲目》。

第六呢就是清朝时期。整个清代这个两百多年，近三百的时间呢，严格讲没有出过一部真正的大部头的综合性的本草，这个有其深刻的历史原因，在清朝的中前期，经济啊各方面还是比较发展的，有名的康乾盛世，要编撰一个大部头的综合性的本草，以它编撰四库全书的这个实力来看，或者搞《医宗金鉴》这个实力来看呢，应该是没有问题，但是在清代的中前期呢，没有这个必要，也没有这个可能。因为《本草纲目》刚刚问世，《本草纲目》（在）十七世纪初，才开始刊刻发行，到清王朝的建立，就这么二、三十年的时间，所以在当时的历史条件下，《本草纲目》的传播、普及，需要相当一个时间过程，在这样短的时间里面，《本草纲目》还没有来得及普及和传播。如果在清代的中前期，要超过《本草纲目》的规模和水平，几乎是不可能，没有那个必要性，所以在中前期呢，始终没有形成一个大部头的本草专著，这是我个人的观点，这是我在写《中华本草·本草史》的时候，我对清代本草下的一个结论，中前期为什么它应该出，为什么没有出，我分析了这个历史原因，在清朝中前期，本草书很多，是什么呢，很多多是在于传播《本草纲目》的学术思想，叫作《本草纲目》的后续著作，有的就是把《本草纲目》里的某一个问题，把它收集起来，比如说把《本草纲目》的附方收集起来，就叫《本草万方征集》，把《本草纲目》的释名的部分收集起来，那么就叫作《本草释名》。有的就把《本草纲目》的某一个部分，比如说《本草纲目》最有学术价值的，就是它的正误和发挥，正误和发挥这两个部分，那么有的把这收集起来，加上自己的观点，清代前期的很多本草，《本草汇》、什么《本草洞诠》、什么《本草求真》，《本草备要》、《本草从新》等等这样几十部，都是属《本草纲目》的后续著作，这占了清代中前期很高的比例，另外一个呢就是受这个考据的影响，清代形成了很多类似于《神农本草经》辑复的，包括《神农本草经》，以及学术思想的发挥的，比如《神农本草经读》，《神农本草经百种录》，这个这一类的，《本草崇源》等等，这是一类，这是发挥这个经典的，发挥《神农本草经》的，另外呢，清代初年，由于人口的增多，从业人员的增加，需要大量的启蒙的读物，所以这个便读类的，歌括类的本草书到清朝有一百多、两百种，这个就是一些中医药的从业人员的启蒙书，也非常多，这个在中前期，所以就没有出现大部头的。到了后期急需有大部头的，中医药有很大的发展，本草学有了很多需要充实的地方，但是清政府已经无能为力，已经顾不上了，所以清代没有一个官修本草，在民间也没有出现大型的。是有深刻的历史原因，所以相对来讲呢，那么一个综合性本草呢就是《本草纲目拾遗》，真正《本草纲目拾遗》其实是一个薄薄的一个小本，就是那么三、四十万字，而且这个体例呢也不是很规范，翻阅不是很方便的，比较杂乱的，但是这个对清代的综合性本草来说呢，不得不谈到，所以谈到这个清代有代表性的书呢，就是《本草纲目拾遗》。大家要注意《本草纲目拾遗》，我们前面在唐代有个《本草拾遗》，这两本书不同，《本草拾遗》是对《新修本草》进行增补，《本草纲目拾遗》是对李时珍的《本草纲目》进行增补，这个不能混为一谈的。它的作者呢就是清代的赵学敏，赵学敏书上有，这个书的最大的学术价值呢，就从它的书名就知道，对于《本草纲目》，作了重要的订正和补充。前面我谈了《本草纲目》虽然把本草学发展到了一个很高的高峰，但是千虑一失，也有一些失误的地方，比如《本草纲目》里面认为铅丹（粉）是没有毒的，马钱子是没有毒的，实际上铅丹（粉）、马钱子，都是毒性很大的药，《本草纲目拾遗》，就给它作了纠正。比如说铅丹，赵学敏，就说铅丹有毒，中毒的表现是什么，怎么解救，还写的比较详细，象这样子，对《本草纲目》进行增补和订正的，在《本草纲目拾遗》里面，好象有三十多条，三十多条这都是一些很珍贵的资料。另外清代出现了一大批这个过去没有收载的草药，在《本草纲目拾遗》里面，都增加进去了，这些草药呢，在临床上现在用以治胆结石的金钱草，就是《本草纲目拾遗》增加的，这些都是比较重要。所以重要的本草呢，就是前面这个六种，是古代的，那么这个近代的呢，我们书上还有民国时期和中华人民共和国成立以后，这个原则上同学们自己看，因为这些内容呢，大家都比较熟了，一看就能懂，在民国时期呢一个是中药的现代研究开始起步，从这个上个世纪的二十年代，开始对一些药物进行药理学的研究，然后化学成分的研究，一直到现在，延续下来，这个也是我们现在中药研究工作的一个重要的内容，开始了现代研究。另外中药正规的教材，在民国时候开始出现，比较规范的，为我们现在的教材，也提供了一些范例。这个都相对次要一些。比较重要的呢，在民国时期就出现了中药的大型的词典，《中国药学大词典》，就（是）陈存仁先生主编的，1935年出版，内容非常丰富，但是里面错误的内容也不少，这个是在民国时期很有名的一个中药的著作，现在也可以参考。那么中华人民共和国以后，中药学方面，尤其中药专著就太多了，几千种。那么我们需要了解的呢，一个是《药典》、《中华人民共和国药典》，这个是国家的法典，所以今后不管是从事临床，那么写处方的时候，凡是《药典》有的，必须以《药典》的名称作为正名，必须遵守，因为它具有法律的约束力。比如说中药过去有一个药叫刺蒺藜，历来就叫刺蒺藜作为正名，现在《药典》把刺字删掉了，所以我们这个教材呢，也相应的改变，好象这个教材呢还没来得及，正名也应该叫蒺藜。过去的白豆蔻，现在《药典》叫豆蔻。那么白字今后写处方的时候也不要，不管它这个改是不是有道理，但是作为一个国家的法典，一旦定下来，我们要遵照执行，那么你不同意，可以提意见，如果药典委员会觉得那个白豆蔻白字不应该去掉，它加上去以后又改过来，但是要遵重药典的权威性，我们在使用正名的时候，就不能随心所欲地随便使用的其它一些名称，我们进行一些科学研究，就用《药典》里面的收载的一些品种，尤其是一些正品，这样子呢最后才能够得到承认，如果不是国家标准，或者地方标准，那么你还要证明它是一个药，要证明它的安全性、有效性，所以要花很多的人力、物力，最后才能够达到相同的这个研究的效果。所以对于这个《药典》，要注意遵守，不管中医、中药。大型的参考书呢，一个是70年代有这个江苏新医学院编的《中药大词典》，它收集了很多中药的文献资料，把它汇集在一起，对于这前二、三十年中药学的研究，提供了很多的方便，在这个基础上，近年又出版了这个《中华本草》，《中华本草》，在《中药大词典》的基础上呢，加了总论部分的内容，比如说一些基本理论，《中药大词典》里面没有。《中药大词典》是5757种药，《中华本草》是八千多种药，内容更加丰富，对于我们查阅中药的一些资料提供了很多的方便。主要的著作呢，就是这样一些内容。另外在发展过程当中，有些重要的一些历史事实，也可以给予一些关注，比如说魏晋南北朝时期，我们这个第五页的最后倒数第二行，这个炮制论，这是在中药学里面第一次出现的一个分支学科，就开始分化了中药学，从大中药学开始有二级学科，在隋唐时期的《本草拾遗》，我刚才讲不要和《本草纲目拾遗》混淆，这里面提出了这个把药物分为十类，就是后来的十剂，但是我们过去有的资料上呢，这个十剂说是出于徐之才，这是李时珍《本草纲目》造成的一个错误，后来沿用了，其实提出十剂是陈藏器，后来是宋徽宗赵佶，才把十类改为十剂。这个是经过考证了的，所以今后看到十剂的出处，应该是唐代的陈藏器，而不是南北朝时候的徐之才，象这一类的本草事实比较重要的，大家作一些常识性的了解。所以我们第一章呢，我们就介绍这样的一些内容。

第四讲　中药材的品种、产地、采集

大家翻在教材的第12页，总论的第二章，中药材的品种、产地、采集和贮存。因为中药一般都是以原生的药材入药为主，所以药材的品种的来源、产地、采集和贮存就是影响中药疗效很重要的因素，自古以来，医药界对此都高度的重视。这一部分的内容在我们《中药学》的教材当中历来都有，对于中药学专业的同学来讲，这些内容今后还有专门的一些专业课程，要学习很多的内容，深入地学习，所以对于中药专业的同学来说，我们在临床中药学当中这一部分的内容原则上就可以不了解，以后会有机会全面地学习。对于中医专业的同学来讲，以后就没有专门这方面的课程来介绍，要成为一个很好的临床医生，对于药材的品种、产地、采集和贮存，也要有这方面的一些基本知识，要给予充分的关注。所以在我们第二章就对这方面的内容作一些简单地介绍，但从教学大纲的要求，这一章（从）总体来讲是作为了解的，就是比较次要，主要是同学们自己学习，在其他的中药教材当中，可能重点讲的是第二和第三个问题，就是中药的产地和采集这两个部分。这次教科书上增加了中药材的品种和贮藏，这两个方面更是供大家参考的，可能就基本上不属于考核的内容，没有考试点，在产地和采集当中，要求比较低，大家看了以后，可能会在有的考试当中会涉及一些比较简单的内容，我讲到第二或者第三个问题的时候，我把主要考点可以作一个稍微详细一点的介绍。

下面我们介绍这一章的第一节就是第一个问题，中药材的品种。因为刚才讲到了中药它主要是用的植物、动物或者矿物的一些原生的药材入药为主，就涉及一个它的品种来源的问题。因为中药古代在我们国家广阔的土地上不同的地方都在同时地使用，在使用的时候，它每一个地方，它可以根据这种植物或者动物的不同的特征，它从不同的角度对它进行命名。中药它的品种是非常多的，而命名的方式相对来说非常简单，要么从它比如说植物的形态特征、或者它的生长特点、或者它的颜色气味、或者它的某些方面的作用、或者说医疗的、或者其他方面的作用等等，和众多的品种相比，命名的方式就显得比较简单，所以就很容易出现中药材当中的同物异名和同名异物的现象，自古以来非常严重。所谓同名异物，就是同一个品种的植物或者动物，但是在不同的地区，对它有不同的称谓，它命名的角度不一样，就叫做同物异名。同一种药物，同一种药材，有不同的名称。比如说我们在生活当中很常见的一些食品，比如说有的地方把旋花科的这种番薯，有的叫做红薯，有的叫红苕，有的地方叫地瓜，实际上它是同一个东西，同一个植物的品种，这种就是一种同物异名现象。我们教科书上在第二段里面以麦冬（作为例子），过去在本草文献里面叫做麦门冬，由于中华人民共和国的药典最近把门字去掉了，所以叫麦冬，药作为例子，举了三国时候的《吴普本草》收载的它的不同的名称，因为这种植物它是常绿的，冬天也有绿叶，所以又有忍冬，忍凌、不死药，主要它就是从角度来命名的，因为它的叶片象疏菜里面韭菜的叶子，那种细长型的，在秦汉以前，比如说在秦的地区，就是甘肃这一带，把它叫做乌韭，楚就是湖南这一带叫做马韭，象浙江一带把它叫做羊韭，齐叫爱韭，或者叫禹韭，此外还有其他很多的名称，这种现象在中药当中是普遍存在的。比如说我们今后学利水渗湿药当中的有虎杖药，虎杖的来历就是因为这种蓼科植物的茎上有那种虎皮上的那种斑纹，那种花的斑纹，它的茎的粗细好象手杖那样的大小，所以可以叫做虎杖。同样的这种命名的角度，有的地方就把它叫做大虫杖，因为虎又叫大虫，比如说《水浒传》里面，武松打虎把虎称为大虫，因为它的滋味是苦的，有的又叫苦杖，因为它的茎上有这种斑纹，所以有的把它叫做斑杖，它的味是酸的，有的地方把它叫做酸杖，根据酸味，除了酸杖以外，有的地方把它叫做酸桶笋，竹笋的笋，酸桶笋，有的叫做酸杆，就是它的茎有酸味的，有的把它叫做酸通，由于它在某些功效方面，有类似于我们今后要学的凉血止血药当中的地榆，它可以治疗烧烫伤、可以治疗血热引起的出血证，虎杖对于烧伤、烫伤也有很好的作用，所以有的地方把它叫做土地榆，因为地榆是比较经典的药材，它和地榆有相似的地方，把它叫土地榆这样子来称呼；因为它清热解毒，可以治疗蛇（咬）伤，所以有的地方把它叫做蛇总管，或者叫大叶蛇总管；又因为它有活血化瘀的作用，有的地方把它叫做大活血，能够活利血脉、通利血脉，有的把它叫做活血丹；它在清热方面又类似于黄连，有的又把它叫做野黄连。所以就在《中药大辞典》这本书上，不完全地统计，象虎杖就有将近40个别名。比如说同样的角度，它有花纹，可以象作手杖的那种竹的茎一样，所以有的又把它叫做花斑竹。过去我到过一个医院的一个门诊的药房，而且是个相当级别的，是一个市级医院的药房，我看到它中药的装药的抽屉，怎么左边有一个花斑竹的名称，右边有一个虎杖的名称，一过看来两个抽屉装的是同一种药，结果问他们配方的人员，他们在医药公司去买药的时候，写的如果是花斑竹，药回来放在一个地方，装的时候装到左边的抽屉里面，如果是写的虎杖，就放在右边抽屉里面，根据医生开什么名称，就这样对号入坐的从不同的地方来配方，其实是同一种药材，因为别名，引起了用药上出现的这种问题，就是同物异名的现象。在《本草纲目》里面，李时珍在总论里面就总结了一物二名、一物三名、一物四名和一物五名，当然还有更多名称的，这是一种情况；另一种情况，在命名过程当中，它从某一个特征，很多植物都具有，它对不同品种的植物，可能后来命名是相同的，同一种名称实际上是不同的植物，也就是不同的药，或者不同的药物，或者药材，这种情况叫同名异物。名称相同，但是物质完全不一样。象我刚才讲的《中药大辞典》，里面被称为过山龙的就有二十三种不同的植物，称为土黄连的也有二十多个品种，这些品种，当然它们的功效主治都完全不一样，所以是不能互相代替的，所以在中药当中，长期以来就存在着这种同名异物或者同物异名的情况，经常引起用药的混乱。

另外在我们本草文献当中，药物的名称随着历史时代的不同，很多品种也发生了一些变化，就是说名称相同，在不同的历史时期，可能用的是不同的药材。比如我们书上在最后这一段，第12页最后一段，就提到了比如说我们现在常用的解表药荆芥，如果你要查阅文献的时候，在古代的文献可能就没有荆芥，正名里面比如说从《神农本草经》开始，它的正名就叫做假苏。香附，在古代的文献里面，它也不叫香附，叫做莎草根，一个草字头，一个沙粒的沙，不叫(莎)[sha]草根，读[suo]，莎草根。如果我们不搞清楚这些，在查阅古代文献的时候很不方便。另外，在文献当中，名称相同而药材又发生了变化，比如我们书上举的木通，木通在唐宋时期，现在考证就是用的木通科的一种藤本植物的茎，现在一般把这种木通叫做白木通，这种木通不知什么原因现在没有成为主流的商品？只在一些局部的地方使用，现在用的木通，有的地方是用的是毛茛科的川木通，有的地方用的是马兜铃科的关木通，近年来由于关木通对肾造成的肾功能损伤，已经引起了世界性的关注，现在有关部门已经对关木通的使用作出了限制，所以名称和实物的关系不搞清楚的话，有的时候就会造成这样严重的后果。另外木通在医药文献当中，最早它不叫木通，比如说我们学《伤寒论》有个当归四逆汤，里面有通草，但是通草不是我们现在的通草，而古代的通草就是我们现代的木通，象这样的一些关系，药材名称的一些变化，就是在常用药当中，也是经常出现的。我们书上还提到了青木香，青木香在古代实际上是指的优质的木香，因为古代的木香是从国外进口的，是一个外来的药，它主要通过广州口岸进口，以广州作为一个集散地，所以叫做广木香，后来因为国内引种了，主要引种在云南的丽江地区，所以叫云木香，所以云木香、广木香就是古代的木香，这种木香如果质量比较好的，它是那种乌黑色的，或者那种黑褐色的，颜色比较深，所以在古方里面就把这种优质的木香就叫做青木香，我们今后学习很有名的一些古方，比如说象苏合香丸，这样的一些方里面，现在在一些方剂书上，仍然是青木香，青木香实际上是指的就是要用木香，而且是比较优质的，但是后来青木香是指一种马兜铃科的一种植物的根，它和木香从性能功效上都有很大的区别，如果我们现在开处方的时候，仍然把苏合香丸里面写上青木香，药房配方的时候可能就会给马兜铃科马兜铃的根，可能就会造成用药上的错误，就收不到应有的临床疗效，达不到我们预期的目的。所以我们在临床的时候，虽然我们不专门研究中药材的品种，但是对这方面要给予一定的关注，尤其是一些常用的药物，要注意它名称的变化和名词之间的关系。

另外，昨天也提到了，我们中药它的剂量的单位不是种，一般不称为种。称种，一种中药、两种中药并不错误，但是习惯上称为一味中药、两味中药。为什么称味呢？当时就讲，因为我们很多同一个中药的名称，它不只一种药材的来源，尤其是植物药，有的来源还很多，比如说我们常用的一个药，今后在清热解毒药当中要学的贯众，据过去的文献介绍，它大概来源于六个不同的科，大概有三十多种不同的蕨类植物，都作为贯众使用，现在在八五期间，国家资助对贯众的品种来源进行研究，它来源的这种植物的科远远不只六个科，而且种也不只三十个种，可能有一百种左右的蕨类植物，那是非常的复杂，比如说贯众过去认为有驱绦虫的作用，但是其中也只有一种，其他的作用都非常不明显，对于具体问题我们介绍到具体的药物的时候再说，根据目前对我们的教科书进行统计，六版、七版统编的中药学教材，多基原的中药，有将近三分之一，就是我们常用药当中，有三分之一的中药它来源不只一个品种，这些来源不同品种的中药当中，有的来源它的植物的近缘关系相差很远，科属完全不一样，所以它们的性能、功效存在明显的差异。比如说我刚才讲的木通，白木通它来源于木通科，川木通来源于毛茛科，关木通来源于马兜铃科，应该说功效性能有明显地不同，比如说毒性，关木通对肾功能的损伤就很明显，其他的两种木通就目前还没有发现这方面的问题，所以相对用药比较安全一些。就是近缘关系很近的，比如说麻黄，一般的中药教材或者药典收了三个品种，中麻黄、木贼麻黄、草麻黄，但是木贼麻黄含的有效成分它主要是挥发油和生物碱，含量明显要高，所以质量要好一些，就是我们在用药的时候，如果知道这些情况，肯定对临床疗效会更好，尤其我们在进行科研或者新药的开发、研究的时候，我们使用的药物是哪一个品种，我们首先要确定，首先要找中药鉴定的专家或者老师，把品种确定下来，过去有过这样的教训。比如说我知道有一个医院的医生，他要研制一个新药，用了一个叫做红藤的药，我们现在的红藤它的正品就是豆科植物，一种藤本的，是大血藤，但是有的地方用的红藤是一种小的草本植物，小草本，结果他就写上红藤的名称，把药材买回来研究，结果都到了研究的中途，才知道品种出了问题，所以前期工作不但浪费了时间，浪费了精力，而且浪费了科研的经费，最后没有达到预期的研究的目的，这样的例子也是时常都会发生。所以我们在这个地方，就是提醒我们在座的同学今后从事临床工作的时候，虽然我们不去鉴定，我们不能鉴定药材的品种，但是要把药材的品种来源作为一个重要的问题加以注意，在我们的临床、科研和教学当中，逐步积累这方面的一些知识。这是第一节，简单就谈这样一些内容。

第二节，中药材的产地。正如我们前面所讲，中药材主要是来源于植物，或者动物，植物类的最多，所以叫做本草，我们在讲本草的时候专门强调了这个问题，植物的居多。我们都知道植物或者动物它的生长过程当中，对生态环境有特殊的要求。比如说某一个地方，它的生态环境只适合于某一种植物的生长，这种植物可能就在这个地方出产。比如说我们中药当中比较名贵的冬虫夏草，但它不完全是植物，它是植物和动物的一种复合体，但是这种植物或者动物，它只产在我们国家西部高原的海拔三千多公尺的这样一个小范围内，比如说四川的西部，西藏、云南，或者青海的少数的地区，在其他地区，它生态环境不适合于这种药材的生长，所以植物就有很强的地域性。动物也是如此。有的动物象北极熊，它只能够生长在北极圈内，其他的就很难生存。我们中药当中使用的一些动物药，也有类似的情况。至于矿物药有没有地域性呢？也应该有，因为矿物在形成的时候，矿物它里面的主要的化学成分，可能在某一个地方，它形成的时候，它的主要的成分含量特别高，而且掺杂的杂质或者特别是（有的）有害的杂质非常少，或者没有，这样的矿物药也因为地域造成了优劣之分，那么（有效成分）含量高的有害的杂质含量少的，这个药材就比较好，相反、反之，这个药材可能就不好，或者根本不能够作为药材使用，比如说常用的矿物药石膏，一般认为湖北的应城石膏是比较好，它不但硫酸钙结晶水的这种成分含量高，更主要的是里面含的所谓的杂质的其他的矿物，比如说它的砷的含量、铝的含量就非常非常低，其他地方有的同样的纤维石膏，它含这类有害的矿物的杂质就很高，可能作为石膏来使用就不妥当。所以中药材都有明显的地域性，当然以植物的地域性最为突出，当然动物也比较明显，矿物药实际上也有，所以我们首先作为一个临床医生，要有这么一个概念，中药材有很突出的地域性。有些药材，比如说植物药，全国各地都分布，由于生态环境的不同，它在不同的生态环境下，它里面的内在成分是有明显的差异，比如说我们今后在清热药当中学的青蒿，现在发现它因光照和温度（不同）里面含的青蒿素的含量有明显不同，在南方，在气候比较炎热、温度比较高的地方，青蒿素的含量就明显地偏高，纬度比较高的北方，或者气温比较低的，含量就要低一些，质量当然就要差一些。比如说中药用的肉桂，一种温里药，温里助阳的药，最好的是产在越南，越南一般产的肉桂它里面含的桂皮醛这种主要的有效成分，现在测定可以超过百分之六，至少在百分之六以上。但是把这种越南的这种肉桂的品种引种到我们国内来，哪怕是比较南方的，比如说象广西这样子适合于肉桂生长的一个地方，桂皮醛的含量也只有百分之二点几，相差将近二倍多到三倍，质量是有区别的，所以中药材的地域性是中药当中的一个突出的问题，所以从《神农本草经》开始，就要强调了它的产地，历代的本草都对此给予了高度的关注，我们书上还举了陶弘景或者陈嘉谟的《本草蒙荃》，在这方面对我们中医中药人员的告诫，比如说《本草蒙荃》提到了药材，因为“地产南北相殊，药力大小悬隔”。同一个品种产在不同的地方，它的药效不同的，力量大小是悬殊的，《千金方》也说了用药必依州土，要强调产地，这个是大家要建立的一个概念。

在这个部分当中，大家要重点了解的就是一个术语。这个术语就是第13页第二段，第二段第一行后面的引号引的这四个字“道地药材”。所以我们看见很多药店，在他中药配方的部分，都有写上什么道地药材这样的一些匾、牌，如果学了中药以后，有人问我们什么叫道地药材？我们要有一个比较准确的回答。简单地讲，什么叫道地药材呢？就是具有明显地域性的优质药材，就叫道地药材。这个药材，它对生长环境的要求比较严格，它只在某一个地方生长的质量好、疗效高，同一个品种，在其他地方去栽培，尽管它还是植物的品种，但是它的内在的质量很差，所以疗效也就不高。比如说川芎，今后的活血化瘀药，从唐宋以来，就认为四川，尤其是四川现在的都江堰地区这一带，是它的道地产区，这个道地产区的川芎一般质量认为很好，就把都江堰地区的川芎引种到甘肃，形状都发生了变化，四川产的川芎是一种不规则的团块状，甘肃种的成一种直根状，气味也比较淡，就（是）说甘肃那个地方可能不是很适合川芎的生长繁殖，所以它质量就要差一些。所以简单地讲，道地药材就是具有明显地域性的优质药材；详细地讲，就是我们书上刚才那句话以后的部分，所谓道地药材是指具有明显地域性，因其品种优良，生长环境适宜，栽培或养殖及加工的方法合理，生产相对集中，而产量比较大，其质量优于其他产地的药材，把它叫做道地药材。这个就是对刚才我们那句话加以了一定的说明，具有明显地域性的优质药材，所以它具有明显的地域要求。为什么在这个地域里面生产的药材的质量比较好呢？因为它的品种可靠，它是一个优良的品种，经过了长期的栽培，或者变化形成的品种。而且地方生态环境适合于这种植物的生长，在当地有长期栽种、栽培的经验，比如说川芎在当地，从宋代就形成了道地药材，当地在栽培（方面）有一套特殊的方法，因为川芎过去在古代是有性繁殖，用它的种子，川芎它的根茎很小，而且有时候就是成直根状，到宋代四川当地的药农发现了无性繁殖，用它的茎的节来进行繁殖，这无性繁殖的就比有性繁殖的质量好，而且茎过冬要求比较低的温度，所以当地它有一个青城山，海拔高一点，比较凉爽，而且要把这个茎要从产地放在了山上去过冬，到了种的时候再把它拿下来栽种，避免品种的退化，所以他积累了很多的栽培、田间管理，甚至于加工的一些经验，而且它的产量相对集中，所以（数量）很大，影响也很宽，就形成了这种道地药材，就是我们要求大家对道地药材这个术语，有一个比较清楚的这样一个认识，道地药材这种说法最早是见于在戏剧里面，在《牡丹亭》里面，应该说在药材里面肯定比这个时间早，为什么要称为道地药材呢？因为早在汉代开始，把一些少数民族的居住地行政区域就称为道，尤其是到了唐代，唐代最早把全国分为十个道，比如说昨天我讲的四川那一块就叫剑南道，到山西那些叫河东道，一共十个道，后来慢慢的十三个道、十五个道，比现在的省管辖的范围还要宽一些，这个道可能就是行政区域的划分，地就是产地，尤其是《新修本草》的编写，要求每一个道要把当地的产的一些药材要绘上图，还要采集实物的标本，把药材送到京城里面，可能慢慢地就形成了，比如说剑南道，哪些药材是比较有名的？比如说川贝母、川芎、附子等等，可能逐步地就形成了道地药材概念，当然具体的形成的时间可能不是很清楚，反正历史是比较悠久的，估计与唐代《新修本草》编写当时的行政区域以道为主，有密切的关系，当然也可能还可以上朔到汉代少数民族聚集地以道来称谓、来划分。当然这些都还缺乏直接的证据。

在这一个问题里面的考核点，那可能在有的考试当中，就会对临床医生涉及到一些常用药材它的道地产区在什么地方？比如说我刚才说的川芎，它的道地产区在什么地方？可能这个大家就要下一点功夫，作为一个重点内容，我们的教科书上在14页的第一段，举例地谈了一些，比如说第2行，四川的黄连、附子、川芎、川贝母，东北的人参、细辛、五味子，河南的地黄、山药、牛膝，甘肃的当归，山东的阿胶，山西的党参，宁夏的枸杞，广东的砂仁，广西的肉桂，江苏的薄荷等等，当然还有其他的一些品种。我们在学总论的时候，也就是学这一节的时候，大家有一个初步的印象，能记多少记多少？因为以后在讲具体药的时候，这些重点的道地药材，我们在药材的概述的时候还要提到，那个时候大家再可以重复来记忆，可以加深，而且以后在我们这里举的这些品种的基础上，可能还要扩大一些。比如以后讲，江苏的茅山的苍术，浙江于潜的白术等等，我们总论里面并没有举到，但是也是相对比较重要一点的一些，可能道地药材在我们书上涉及的品种可能还是有几十种，我们慢慢地记忆，大家今后如果在考试的时候，能够对上号，象川芎、川贝母的这个很简单，它本身前面就有一个川字，比如说有的没有，那么这个就需要记忆，因为我们在处方的时候，有时候是强调用道地药材可以保证临床疗效。

然后在这一部分再讲一个问题供大家参考，就是怎样正确对待道地药材？正确对待道地药材。第一，就要充分重视或者高度重视，因为道地药材是在长期的用药实践当中自然形成的，它有坚实的实践基础，对于道地药材它不存在品种的混乱，而且药材的质量是可靠的，也是比较稳定的，所以我们就要充分的发展，道地产区尽可能多的生产道地药材，来保护临床对道地药材的需要，这是第一个意思，要高度重视，或者充分重视。第二，道地药材不完全是一成不变的，它的道地产区，有的时候可能还会发生变化，不完全是一成不变的，比如说我们中药当中比较名贵的三七，在明代的时候，它的道地产区在广西的田州，或者田阳，就是现在的百色地区，所以又叫做田七，说明广西是道地产区，因为广西的产的三七产量不是很大，而且当时当地广西的西部地区土质不是很好，比较贫瘠的土地，后来发现云南它的生态环境同样的适合于三七的生长，所以后来云南大量地引种，而且它的土质也比较好，所以产量也比较大，后来居上，所以现在我们一般听说的都是云南三七、滇三七，是一个新的道地产区，后来居上的一种产区，类似这种情况在其他药物当中也有。比如说人参，最早的人参，是产在山西五台山一带，所以在古代本草里面还有“上党人参”的说法，就在山西的五台山一带，由于山西五台山一带的森林的破坏，植被的破坏，因为当地大量的砍伐，因为古代的很多建都，离山西都不远，比如说西安、洛阳这样的地方，生态环境破坏比较严重，所以到了明代初年，山西地方的人参就基本上见不到了，后来完全绝迹了，后来发现在纬度比较相同的东北地区吉林，同一个品种，所以古书上谈的上党人参，上党是道地产区，而现在是东北，东北人参、吉林人参，这个是我们国内的道地产区，它都是发生了变化的，所以它的道地产区是可以改变的，不完全是一成不变的。由于有可以改变这样一个原因，所以有的道地药材在道地产区到目前根本不能满足临床的需要，对植物药来说，需要异地的引种，对于动物的药来说，需要人工的驯养或者驯化来繁殖，但是这种异地的引种，或者人工对动物药的驯养，要注意科学性，要以保证临床疗效为主要目的。现在有的地方引种的砂仁，没有砂仁那样子一个辛辣芳香的气味，出现了苦甜的味道；有的地方引种的人参，个头很大，但是内在的质量很差，这些都是因为引种的时候没有注意它的科学性，所以也是不行的。你不注意科学性，就不能保证质量，不能保证质量就不能保证疗效，那就不能保存道地药材的优势。

所以在第二节中药材的产地这一个部分，就是三个问题，一个就是认识中药材有地域性；第二个就是什么叫道地药材？主要的道地药材有哪一些？第三个，怎样正确地对待中药当中的道地药材？重点是在第二个问题，可能在考试当中会涉及到一些重要道地药材的产地的问题。

第三节，中药材的采集。这一节里面主要是讲的植物药的采集，因为植物药它有一定的生长规律，它在生长周期的某一个阶段，它（的）入药部位可能质量最好，也就是它有效成分的含量最高，我们就要在那个时候及时地采收，主要就谈的（是）这样一个精神。我们书上分成全草类、叶类、花类、果实、或者种子、根或根茎、树皮或根皮这样六个方面，讲了它的一般的规律，大家自己看一下，初步掌握一般的规律。比如说全草一般应该是在花前期，或者刚刚开花，也就是在植物生长的全盛时期，最繁茂的时候，这个时候的质量比较好一些；叶类，也是大致在这个时候，和采全草的时间基本上一样；花类，是根据需要在开花的时候依次采集，有的花类的药材只能用花蕾，已经开放了的花冠，质量就会明显降低，就要在花蕾的时候及时采收，比如说我们今后要学的凉血止血药槐花，实际上它只能用花蕾，已经开放了，它疗效就很不明显，质量就很差；果实或者种子，种子一般要成熟，果实根据不同的需要，有的要成熟了采收，有些接近成熟了采收，有的要比较幼嫩的时候采收，这是关于果实类的；根和根茎的，一个是早春，一个是晚秋，就是我们书上说的，古人说的，“春宁宜早，秋宁宜晚”，春天在早春的时候，它还没有发芽，也就是没有消耗它地下部分的养分，秋后它地上部分开始枯萎，也不再消耗了，它的主要的养分，或者它主要的有效成分，都贮藏在地下站，所以这个时候根或者根茎、或者块根这一类，质量相对就好一些；树皮，一般是在四到六月，就是春末夏初，容易剥皮，这个时候质量也比较好，这都是讲的一般的规律，但是每一类药材有一些特殊的，比如说叶类的，比如说桑叶，冬天的质量就好一些，而且它又不和养蚕发生矛盾，夏天是养蚕的季节，很多桑叶需要用来养蚕，作为蚕的一种饲料，到了冬天，不再养蚕了，而且质量好，这个就是一些特殊性，比如说叶类；全草也有，我们书上举的茵陈蒿，过去的书上就认为要幼嫩的，李时珍的《本草纲目》就说，“三月茵陈四月蒿，五月六月当柴烧”，好象老了以后就不好，但是现在研究有不同的发现，我们讲茵陈蒿的时候再说；果实类也是有（这样），比如说诃子成熟了，或者接近成熟了，就是中药的诃子，比较嫩的时候采下来它就是藏青果，两种不同的药，它的性能功效有所区别；比如说树皮类的，肉桂也是树皮，它就不在春末夏初，它一般也就在十月份，在秋后时候它容易剥皮，而且质量好，所以这些特殊性我们可以适当地了解。前面主要是讲的植物类的药物的采收，其实动物药，它也有一个生长周期，它也有一定的采收规律，只不过这个规律它没有植物药这么明显，一大类的一大类。它是某一种动物药，需要在什么时候，比如说阿胶用的驴皮，冬天皮比较厚，质量比较好；鹿茸它一般在春天，没有角化，没有骨质化，那个时候才能作为鹿茸用；桑螵蛸就是螳螂的卵鞘，它在产卵的时候，卵还没孵化成幼虫的时候，及时地采收。那就根据不同的动物药的品种，它有具体的要求，这一些我们都不详细地介绍。当然矿物药的采收比较随意一些，因为它埋藏在地下，可能质量一直都是恒定的，不容易变化，所以什么时候采收都可以。这里面如果说涉及到考点，那可能就是植物类的不同的入药部位，这些类型。它主要的原则是什么？如果有时候碰到一些特殊的，采收那就是比较难的一些问题了，当然对于临床医生作适当地要求，也有一定的意义。至于说这些特殊的采收，有的可能我们在讲具体药物的时候还会涉及到，比如说天麻、冬麻和春麻的问题，三七，春三七和冬三七的问题，采收的时间不同，对它的质量有一定的影响，这些我们等以后相应的时候把它补充起来。好了，就讲到这个地方。

第五讲　中药材的储存

中药的炮制：含义、目的

下面我们继续介绍第二章的第四节，中药材的储存。因为中药都有一定的季节性和地域性，所以不可能都用新鲜的。因为新鲜的它受出产的季节或者出产地区的限制。所以一般都要采收了以后，要干燥，对植物药或者动物药来说，干燥了都需要有储存的这么一个要求。所以在储存的过程当中，对中药材的质量会有明显的影响，由于储存过程当中的比如说鼠害，或者其他的一些昆虫或者微生物的破坏，另外就是说温度、湿度，光照等等，都会影响药材的内在质量。所以中药材在储存的过程当中就象我们教科书上所谈到的很容易出现虫蛀、霉变、变色或者走油，这些往往都是造成了它的质量的改变或者质量的降低。这些内容可以看一下书上，这个是出现了明显的变化。有的时候药材的储藏过程当中，外观没有变化，但是它的内在质量降低了，对于绝大多数的药材来说，都会发生。比如说芳香的药材，芳香的药材在中药材里面品种也不少。为什么会芳香呢？它一般都含有挥发性的芳香油。这个挥发性的芳香油随着储存的时间越长，它挥发得越多，它的含量就越少。比如说我们今后开窍药当中的石菖蒲，这个芳香的药，有人测定过它的这个挥发油的损耗，好像储存一年基本上就可以损耗将近50％，所以就明显的影响它的质量。这个是对于芳香类的药，大家容易理解。比如说有的芳香的药把它捣碎了，比如说我们的砂仁、白蔻、肉桂、丁香，把它捣碎了放在药的抽屉里面，可能刚刚捣碎的时候，那个香味非常浓烈，有的时候过个十天半个月，可能那种气味就非常淡了。这种现象，比如说我们在家里面，这个就是在烹饪当中我们都会知道，比如说有的香料五香粉或者花椒粉，刚刚新鲜把它捣碎的，那很远的地方都能够闻到一种清香的，如果放一段时间，哪怕是在密闭的玻璃瓶里面放，那个气味也会越来越淡，那味道越来越差，也就是它里面的挥发油的成分减少了。很多芳香的药挥发油就是重要的一个有效的部位，它当然不是单一的成分，现在习惯上把这一大类成分称为有效的部位，这个部位常常是很重要的。有的不芳香的药，比如说有的药物现在含这种苷类的从化学上来讲，就是一个草字头，（下面）一个甘甜、甘苦的甘，过去称为甙，一个游弋的弋下面一个甘，现在规范为苷类的药。凡是含苷类的药，它同时都含有能够让这种苷类水解的一种酶类，么如果说在储存的过程当中，空气当中的湿度偏大，这些药材都会吸湿，吸湿以后在一定的湿度和温度下，酶类都会造成苷类化学成分的水解，使它的含量降低，降低它的临床疗效。比如说以后我们要学中药当中名贵的人参，人参就有两大类，一大类就是挖起来清洁了以后就直接晒干，这叫生晒参；另一类要经过蒸煮，然后它变成了一种带有淡淡的红色的称为红参，经过了高温处理的。生晒参是直接挖起来，阳光晒干，没有经过高温处理。除了它药效有区别，我们今后要讲以外，另外一个很重要的区别，就是生晒的人参不利于储藏，红参相对来说有利于储藏。因为生晒参没有经过加热的处理，没有破坏掉它相应的酶，人参的主要成分就是人参的皂苷，在储存的过程当中，这个酶会造成人参皂苷的水解，使有效成分的含量有所降低，所以它保存的时间就不应该很久，而且要注意储藏的方法。红参因为它经过了蒸或者煮，加热的时候这个酶一般就失掉了活性，这样的红参可能就有利于储藏。它不容易造成人参的皂苷的成分的水解。不芳香的药也会有这种情况。所以总体说来，绝大多数中药都是随着储藏时间（的不同）质量会受到影响，要么是变质，甚至于产生有害的成分；最好的情况就是有效成分的含量降低，使质量降低了。但是在《中药学》当中，在这一节里面提到了，18页，第三段和第四段，就是在本草文献里面，前人对少数的一些药物提出了不同的看法，就认为这一类的药物要用比较陈久的，要多储藏一段时间，所以最早提出来的就是六味药，就是狼毒、枳实、橘皮、半夏、麻黄、吴茱萸，后来有些补充，这个前人没有讲，为什么这些药要用比较陈久的，也是储藏一段时间以后的，没有讲充分的理由。当然也有人简单说，比如说去掉它的燥烈，或者毒烈之性，使它的燥性或者烈性降低。这里面比如说狼毒、麻黄有一定的毒性；吴茱萸、麻黄、半夏、橘皮这些有一定的燥性，就认为这方面有所缓和。现在也有人对其中的一些品种进行过一些研究，比如说研究的结果，半夏放置了以后好像祛痰止咳的作用有所增强的倾向，有增强止咳祛痰的这种倾向性。这个橘皮，有的人认为橘皮里面最有效的那是里面含的橙皮苷，是主要的有效成分，而这个橙皮苷它不容易挥发掉，比较稳定，它里面含的芳香性的容易挥发的挥发油往往不是主要的有效成分，放了一段时间以后，非有效成分的这类芳香成分挥发掉一部分，使有效的橙皮苷一类的成分的相对量含量有所增高，用这样的研究来解释这个陈皮储藏的原因。有的还谈到比如槐花放置了久一些以后，它里面的芸香苷可以转化成鞣质，有利于它的止血。都是从一定的角度，初步解释了这些药物它储藏一定时间的道理。但是这并不充分，这些道理。当然我们不能认为这些药放得越久越好，前人说的这些药宜陈，陈到什么时候，现在没有定论，所以我也没有办法回答大家。如果同学们问我，陈皮，橘皮又叫陈皮，要陈到什么时候，采收下来，一个月算陈呢，二个月、一个季度、半年、一年、二年，这个都没有准确的回答。但是有一点可以肯定，不管什么药不是放得越久越好，不象那个老窑酒，那放上百年，有的老窑，那个质量都非常好。可能药物不会这个样子，不是，可能有一个时间限度，这个都需要进一步的研究。但是就是刚才那些回答也不能完全令人满意。比如说槐花，用陈久的鞣质的含量还高了，但是如果槐花用来清肝火，现在发现清肝火相当于现在把它用来比如说降血压或者降低血管的脆性，保护血管，用于一些心脑血管疾病的辅助的治疗药。这个槐花，它需要的不是鞣质，而是芸香苷，它的含量降低，把它作为清肝火或者降血压使用，反而不好了。所以这个要一分为二的看待，可能它放久对某些作用有好处，可能对某些作用也不一定有好处。橘皮，不是有效的这种挥发成分高一点，你马上就用，那有什么害处呢？没有什么害处。所以这个并不能完美的解释，陈皮需要用陈久的，所以这些药是不是需要用陈久的，我们都是在今后希望同学们加以关注，如果有条件的时候还可以进行一些研究。这一节的问题也是其他教科书上到目前为止没有的，也是为了引起临床医生的一些关注，所以我们作了一个补充，原则上也作为参考。只是对有的药物要用陈久的这种说法自古以来，从《本草经集注》到目前为止都有，我们怎样对待这个问题呢？这个大家可以作为这一节里面比较重要的一个问题来对待。这一章，也就是第二章的内容我们就用前面的这一点时间作了简单的介绍。我刚才已经说了，总体来说这一章都是作为了解，第一节和第四节严格来讲是参考，就是说今后完全不会考查大家，不管什么考试，因为其他的统编教材里面没有这些内容。第二节、第三节虽然作为了解，有这个考核的知识点，我们在讲的过程当中给大家已经提到了。把重点就放在有考核点的地方。

现在请同学们翻过来，翻到20页，没有标页码的20页，第三章中药的炮制。中药的炮制下面在教科书上有三段文字，这三段文字算是这一章的概述。概述在这三段文字当中大家主要解决一个问题，解决一个什么问题呢？就是炮制的含义，就是什么叫炮制？因为炮制是中药当中特有的一种制药方法，所以这个需要大家了解。在教科书上来说就是第一段文字，就是中药材在制备成各种制剂之前，根据临床用药的目的以及储存、配方或制剂的不同要求，并结合药材的自身特点进行必要的加工处理，使之尽量满足医疗需要，这些加工处理方法统称为炮制。这个说得比较详细。简言之就是简单的讲，就是第一句话，什么叫炮制？炮制就是中药材在制备成各种制剂之前的各种加工处理方法。就是把第一句和最后一句串在一起，中间那些目的把它省掉，都可以。什么叫炮制？炮制就是在中药材制备成各种制剂以前必要的加工处理方法，统称为炮制。因为中药使用的是原生药，在制成制剂以前，最常见的制剂就是制成汤剂，把这个药拿回家里面，放在药罐里面煎熬来服用，这个也是一种制剂。现在卖的中成药它有很多的剂型，什么丸剂、片剂、胶囊剂、注射剂等等，那是在药厂里面生产的，在进入药厂的生产车间，在提取它的有效的成分以前，这都是制剂以前，这些药很多都要经过一些特殊的加工处理，自古以来都非常强调这个加工处理的过程，这个过程就叫做炮制。所以大家要求的就是了解它的含义，重点就是这样一句话。另外顺便就了解第二段，第二段的意思就是告诉大家炮制的不同称谓，这个作为一个常识性的了解。最早的炮制就是我们书上第二段的第一个用的炮炙，第一个炮就是火字旁一个包，这个就是古代把食物用东西包上，放在火里面去烧，这个称为炮；第二个炙上面那个实际上就是一个肉，比如说我们现在心肝脾肺肾，左边那个偏旁实际上不是一个月字，月并列二横，这个它不是二横，其实过去这个叫做肉部，它写得不规范，把它斜写下面一个火，它的意思就是把肉放在火上来烤，烧烤。所以前面的一个炮，就是把食品放在火里面去烧，后面一个炙就是把肉放在火上去烤，所以它与最初的用火来烧烤食物有关，古代用的以这个术语为多。比如说我们在《本草史》里面，就中药学的发展在魏晋南北朝时期，我说第一个分支学科，雷敩编了一个《炮炙论》，它就是介绍中药炮制的一个专著，也是中药最早出现的一个二级学科，他用的书名就是用的这个炮炙。后面修事或者修治在以后的本草文献里面，也是指炮制的意思。比如在清代有一本书就叫《修事指南》，他是把《本草纲目》有关炮制的内容，把它全部集中起来再加上他本人的一些观点，这是张仲岩的一个著作，就是清代的《修事指南》，就用的是修事。李时珍在《本草纲目》里面，他的每一味药下面分了很多栏目来介绍，其中有一项就是修治，就是第三个。所以在古代，炮炙、修事、修治和我们这里这个炮制，应该是同谓语，可以互相代替，互相使用的。也就是说古代炮制有不同的用语，它可称为炮炙，可以称为修事或者称为修治。但是在当代，这些术语的内涵发生了一些微妙的变化，这种微妙的变化就是这种炮制方法的总称，就用我们这一章这个标题这个炮和这个制造的制，这个炮，炮制，用这个作为总称。我们书上第二段的第一个，刚才说的这个炮，这个上面一个肉，下面一个火这个炙，现在一般用于用火来加工炮制药物的这种方法，因为它两个字都有火，我们后面讲炮制方法的时候有火制或者水火共制，凡是与火有关的火制法和水火共制法，一般常常用这个炮炙。这个修事或修治呢，往往是一些不用火来加工处理的一些炮制方法，比如有的药要洗一洗，要淘一淘，有的要把皮刮掉，有的要把里面的心挖掉，有的要捣碎，有的要把它切片等等，这样的一些方法往往叫做修事或者修治。就是说把用火与不用火来炮制把它分了一下，但是这个没有法定的规定，也没有权威的这种一定要这样用，这是一个不成文的习惯。到目前也是在当代，这个术语就产生了这么细微的一个变化。我们在用的时候可以适当的加以注意，因为这些词汇它有一定的时代性，这个时代发展了，它使用在改变，我们必须承认它，承认这个现实。这个第三段就是讲这个炮制的重要性，历代高度重视，这个炮制而且要适中，太过了不行，不炮制也不行。这个都是供大家参考，所以在整个这个概述部分，就是我刚才讲的，就要求掌握这个术语的问题。在这一章下面分了二节，第一节是炮制的目的，第二节炮制的方法，这二节当中的主要问题、主要内容在我们的教学大纲上，昨天我讲了都是属于要求熟悉的，就是第二个要求的层次，大家要基本上把它掌握，比掌握的要求稍低一点。为什么呢？因为炮制的目的比较简单，就几条，容易记。炮制的方法对于临床医生来讲，不需要自己操作。中药炮制学对于药学专业、对于中药专业的同学它是一门专业科，本身它就要学100多个学时，不但要学理论，而且还要学实践，他要花比较多的时间来完成这门课程。所以对于药学专业的同学来说，这一点内容根本就不够。对于临床医生来说，一些重要的炮制方法又必须熟悉，因为在开处方的时候你要告诉药房，这个药你需要怎样的药，需要生的？需要什么样的炮制品？比如说大黄这味药，医生开处方的时候，你就要写明，用生大黄，不写就是（用）生大黄，另外常常有用酒炒的，用蒸熟了的，有炒焦了的，有炒炭了的，医生开处方的时候你要写酒大黄或者熟大黄，焦大黄或者（什么），这样子注明。药房再根据你医生的要求来进行配方，你不知道炮制的方法，处方的时候书写处方就有一定的困难。所以对一些常用的主要的重要的炮制方法，临床医生应该知道。它是怎么一回事。所以总的这一章的内容就属于熟悉要求级别的。

中药的炮制有多方面的目的，我们书上把它概括到六个方面，其实还可以概括其他的一些，但主要是这六个方面。对于具体的药物来讲，某一个药物用一种方法来炮制，它的目的往往不是单一的，往往它有多方面的目的。比如说我们今后要学一种矿物药叫做磁石，磁铁石，四氧化三铁，那非常坚硬，它的炮制方法就要用淬的方法，因为磁铁矿非常坚硬，配方的时候很不方便，如果临时配方，比如说某一个处方里面要30克的磁石，这个磁石一大块，几公斤，要把它敲碎，耽误时间，有的医院的药房非常繁忙，临时敲碎的时候异常困难。把它淬了以后它就比较酥松，比较松脆，容易打碎，为配方提供了一种方便。这个也是一种目的，但是它还有另外的目的，那淬的时候往往要用醋来淬，它就可以增强它的一些疗效，它可以使它的化学成分发生一些改变，我们以后要讲。它主要是四氧化三铁，在淬的时候它和醋会发生一些反应，生成一些醋酸铁，醋酸铁的水溶性就要比四氧化三铁要好得多。它在水当中的溶解性就增强，对疗效就有所帮助。它就有第二个目的，有的药材可能还有第三、第四个目的，我们这里是为了大家便于学习。所以把这些炮制的目的把它一一的孤立起来，我们在这里只是简单的知道，中药炮制主要有这样方面的一些目的。还要说明一个问题，就是在过去的一些中药书上，尤其是在中药的一些启蒙的读物上，常常有一些歌诀，很容易背诵。在炮制的时候往往要加一些辅料，辅助的一些物品和药一起炮制，在那些歌诀的药书上那些辅料的炮制的作用都很单一，比如说我们书上在炮制的目的第二行就讲的，古人就提出了酒炙升提，姜炙发散，这个就是《本草蒙筌》它作为歌诀形式当中我摘的两句，他把它看成比如说姜，酒加到药物里面炒了，能够使它的升提这个性质增强，往往把它看成是单一的。其实辅料相同，对于不同药材往往它的意义是不一样的，它的目的不一样。比如说酒来讲，大黄用酒来炒，可能会增强了它的升提性质，降低了它的苦寒沉降的性质；比如说对于川芎，可能增强的是活血化瘀、活血止痛的作用，它可能与升提还有一定的区别。而我们今后学涌吐药要用常山来炒，常山来炒它并不是让它升提，是让常山的引起呕吐的这种毒副反应降低，它不但不是升提，可能还使常山的升提作用减弱了、减缓了。不可能是单一的，这个辅料。对于姜同样的道理，醋（也是）。所以我们今后见到的那一类的炮制的有关歌诀的时候，要从前人那种比较局限的思维方法当中跳出来。也就是我们要建立一个基本的观点，某一味药物用什么方法炮制，它可能有多方面的目的，可能有一种目的是最主要的，但是还有很多比较次要的其他的目的。炮制的时候加的辅料，这种辅料发挥的作用对药物造成的影响，前人认为比较单一，实际上它是比较多样。只有这样才能学好中药的炮制。我们在这个总论的第三章，中药的炮制只是从理论上来把炮制的一些基本理论初步的了解，在今后学习各论的时候，有很多药物都需要炮制，一些重要的药物的炮制，它怎样炮制，用什么方法？用这种方法炮制了的药物临床上有什么意义？结合到我们前面总论的内容，要把它融合在一起来加深理解，要能够解决今后各论当中的学习具体药物当中的一些问题。所以我们不要孤立的学习中药炮制这一章，要和各论紧密结合起来，和具体的药物紧密结合起来。只有这样才是真正掌握了中药炮制对于临床医生要求的最低的这样的一些知识点。下面我就把第一节炮制的目的分别作简单的介绍，炮制的目的我们这书上概括为下面这六个方面。第一个方面增强药物作用，提高临床疗效，这个是炮制最重要的目的，第一重要的目的。我们在第二节里面要学很多炮制的方法，这些炮制的方法可以说几乎都与增强药物的作用，提高临床疗效有关。在第二节也会提到，炮制会加很多辅料，这些加辅料来炮制药物的目的也基本上都是第一个目的，为了增效的，简单说就是增效，两个字，增强临床的疗效。疗效为什么增强了？因为它的药物的作用增强了，疗效才会提高。比如说我们很多中药材，都需要切片，当然切片它可以方便配方。比如说茯苓（今后要讲）很大，有的几公斤、十多公斤，配方的时候不方便，把茯苓切成薄片，那切成薄片不但是为了配方，为了美观，更重要的一个目的还是为了增效。为什么呢？因为茯苓常常作为汤剂，切片以后可以让茯苓和水更充分的接触，它的有效成分才能很好的溶出，溶解在药汤里面，才能够发挥茯苓的医疗作用。有人作过试验，就是说茯苓，把它切成1厘米的立方体，就是长宽高都是一厘米的立方体，把它放在水里面去煎煮，煎煮1小时后用刀切开，它的中心部分仍然是干的。就是说经过了一个小时的煎煮，这个1公分见方的茯苓的里面，水分还没有进去，水分没有进去，里面的有效成分当然不可以通过水的这种对流这样子交换，使有效成分到外面的药汤当中。如果我们把茯苓切成2毫米厚的薄片，可能煎半个小时就煎得很透了。所以有的药切片，比如刚才说的磁铁石，磁石，要把它捣碎，也是为了让它充分的和溶媒接触，有利于有效成分的溶出，这个就是最常见的。我们后面讲很多药物，比如说有的要加蜂蜜炒，有的要加姜炒，有的加酒炒，一般来讲，在绝大多数情况下，都是为了增效。我们书上也举了一些例子，这个在今后的学习当中，还会有更多的例子来补充。所以同学们可以初步的看一下书上的例子，现在记不住不要紧，但是第一肯定要记住，它是为了增效，这个目的非常重要。我们书上在第二段，就是第一个问题的第二段，就是我刚才说的含有甙类的现在叫做苷类，它容易水解以后降低它的成分，如果经过加热的炮制方法，比如说炒、蒸，刚才说的红参经过了蒸这样的方法，它有利于保存，这个就使它的有效成分的含量比较稳定，这些都是为了增效的。它能够保持，实际上不减弱，也可以说是属于增效的范畴，所以我们单独提了一行，它和增加有所区别。它是使它保持不变，不容易丢失。这是第一个目的。

第二个目的是降低或消除药物的毒性或副作用，保证用药安全。简单的讲为了便于记忆，就是减毒。第一是增效，第二是减毒。但它的实际内容不但是减毒，还有消除或者降低副作用。这里就涉及到毒性作用和副作用的问题，这个我们今后要讲，毒性作用实际上这种毒性就是对人体的一种伤害性，对人体的组织器官对脏腑的功能造成比较严重的损害损伤，一般都比较严重。副作用，是在药物使用的过程当中，出现了不需要的一些反应，这个叫做副作用。比如说我们今后使用大黄，大黄有清热的作用，又有泻下的作用，如果把大黄作为清热药来使用，那有的人里热比较重，可以用大黄来清热泻火，或者清热解毒，但是这种患者他并没有便秘，大便是正常的，在使用大黄清热的同时，他可能会造成一些比较轻微的腹泻，这种轻微的腹泻是不为患者所需要的，它是由大黄的治疗作用所产生的，但又不为治疗目的所需要，这个就叫做副作用。一般它比较轻微，往往不需要特殊的处理，停药以后都会消除。后面会提到这个问题，实际上它是两个方面，从广义来讲，这个都可以说是不良反应，或者统称叫做毒副反应。减毒实际上是减低的毒副反应，是保证这个用药的安全。另外要注意这里用了两个并列的词组，降低或者消除，为什么要这样子用并列，这个也是很有道理的。因为在中药当中，有的药物有明显的毒性，比如说我们今后要学的化痰止咳的半夏或者天南星，就是天南星科的两种植物，它们都有比较强的毒性，这种毒性主要就是对口腔咽喉造成很强的刺激，一种辛辣刺激。如果我们有生活经验的同学就会知道天南星科的植物在食物当中比较常见的就是一种叫做艿芋的，有的地方叫芋头。也是天南星科的植物，用的也是它的块根，这个毒性也是对口腔咽喉这些粘膜造成很重的刺激。我们烹饪的时候就要把它这个毒性降低，药物炮制同样的道理。另外一种天南星的植物就是那种蒟蒻，有的地方叫魔芋，它很类似于天南星的，毒性和天南星不相上下，与口腔接触了也是刺激性很强，有的接触了手，手的皮肤就要发红发肿发麻，有的很难受，有的甚至于起水泡，它们的毒性其实都是同一类的。我们要学的中药半夏、天南星，我们为了用药的安全，就要把它的毒性进行处理，经研究发现我们食用比如说艿芋或者蒟蒻的时候，这都是很好的保健食品，这个毒性成分它是没有什么营养价值的，是一种苛辣性成分，经过高热的煎煮，让它完全破坏，就是让毒性完全消除，使这个毒性的成分完全破坏，它的毒性就完全消除了，就非常安全。中药的天南星和半夏产生毒性的化学成分，现在研究与它的疗效与它的作用之间还没有关系，它不是有效成分所产生的，所以我们就可以完全把它消除，把这个毒性成分消除，使它不发生毒性的反应。但是另外有的毒药就不一样，比如说泻下药当中有一味药叫巴豆，巴豆的毒性成分就是里面含的巴豆油，巴豆油既是巴豆产生毒性的毒性成分，又是巴豆产生泻下的治疗所需要的，或者说有效的成分。如果象巴豆这样的，你把里面的巴豆油全部去掉，让它不含一点巴豆油，那当然它毒性消除了，没有了，但是如果要把巴豆作为一个泻下的药物，它又不会收到预期的临床效果。象这种情况，就是说它的毒性成分和有效的成分不能分开，甚至完全是一体的时候，我们就只能适当的降低，降到一定的范围来保证用药的安全。所以为什么我们这里要用一个降低或者消除，有的是应该全部消除的，有的是不应该消除只能部分降低的。所以这个巴豆炮制，过去一些研究，因为巴豆里面含的脂肪油一般可能都含到百分之四五十，或者更多一点，至少降低了以后一般保证要在含到百分之二十以内，十五到二十这样一个范围就比较好，如果完全更低了，那就不能作为泻下通便这样一个功效来使用。这就是把这个标题为什么这样子来表述，跟大家作了一个说明。至于中药里面毒性的药很多，不同的毒性的药它采用的炮制方法不同，这个在各论当中我们再来一一的介绍。另外关于副作用的问题，这个就是更加普遍。因为中药它的化学成分非常复杂，每一味中药它有很多种功效，它不是单一的、是多方面的。如果只有一种功效的中药非常少见，少则二三种，多则四五种、五六种功效，一味中药。但是众多的功效对于某一个患者来说，不可能完全都是有用的，有的功效可能对于某一个患者它是不需要的。不比如说今后我们要学的第一味药，麻黄，麻黄前面就有两大功效。一个是发汗解表的功效，服用了以后那让人出汗来祛除表邪治疗表证；另外还有平喘止咳的功效，可以治疗咳喘证。如果是因为外感风寒，又没有汗，表实无汗，又有咳嗽气喘，麻黄它可以通过它发散风寒，发汗解表来驱散在体表的风寒邪气，又可以通过它的止咳平喘的作用来缓解由于风寒外感引起的咳嗽气喘这个症状，两个功效同时发挥，相辅相成，对于风寒引起的咳喘当然是非常理想的一个药物，非常重要。但是在临床上，有的咳喘患者它不是风寒引起的，而且由于肺热壅盛所引起的这一类的患者，往往有的还要出汗，而且汗还偏多，有汗出。麻黄又是温性的药，又有发汗的作用，麻黄的发汗作用对于已经有汗的这种喘咳，加重出汗，更加伤津液，不利。它的温性对肺热也是不利的，有矛盾。这个时候，麻黄的温性和发汗的作用可能就会引起一些副作用，我们通过炮制，比如说我们今后要讲麻黄发汗可能主要是它里面的挥发油，我们把麻黄用蜂蜜来炮制，蜜炙麻黄，降低了它的挥发油，它不但蜂蜜增加了止咳平喘的作用，发汗的作用也降低了，它又变得更加温和，对于肺热喘咳蜜炙的麻黄就比生的麻黄更加安全，更能够适合临床的应用。这个就是属于降低的是副作用，这个情况可能一般的药物都会存在，所以这是两个不同的概念，要注意理解。

第三，改变药物的性能功效，使其更加适应病情或扩大临床应用。药物的性能我们在下面第五章里面要介绍，比如说这个药是寒性的，是温性的，是作用于什么部位的等等，这些内容属于中药的性能。我们后面讲这个性能就是对药物功效的一种高度概括，（是）概括功效的基本特征的，用于概括功效基本特征的一种中药的理论。功效我们后面在下一章也要讲，就是中药对于人体的治疗和保健作用，治疗和保健作用叫做功效，性能和功效是两个不同层次的概念。从功效当中产生了性能，性能是比较笼统，它不是具体的作用；功效它是具体的作用，它是产生性能的基础。我们通过后面两章的学习，回过头来可能才比较清楚。改变了以后，有的药物它原来对某一个患者不是很适合的，它也能适合；有的是原来不能应用的范围，它也可以使用。比如说我刚才以麻黄为例，讲了麻黄它最适合的是风寒引起的咳喘，如果是肺热引起的咳喘，它对这个病情适应性不是很强。我们用蜂蜜来炮制了以后，它的温散的性质降低了，对于肺热的喘咳它可能就更加适应一些。适应病情其他的药也可以有这方面的情况。另外一个扩大应用范围，扩大应用范围呢严格的讲很多是变成另外的一种药了，从一味药变成另一味药。比如说我们在解表药以后要学荆芥，荆芥主要是治疗表证的一个药物，生用的时候它主要是祛风解表。把这个荆芥炒成荆芥炭，炒焦了以后制炭使用，它这个祛风解表的作用就基本上不存在了，或者很不明显了，它主要就成为一个收敛止血药，它主要就用于出血证。荆芥和荆芥炭它仅仅是通过一种炮制的方法，它的功效改变了。生的荆芥是祛风解表为主的，荆芥炭是以收敛止血为主的，两个功效明显不同，功效不同当然相应的功效的基本特征就不一样，所以性能也发生了改变。荆芥我们今后要学，生的它的性能是辛温的，而荆芥炭它的性能是苦涩平的，有涩味，有苦味，药性是比较平和的。比如说我们以后学的生地和熟地，生首乌和制首乌等等，都属于这种扩大应用范围，严格的讲这种扩大应用范围有的是从一味药变为了另外一味药了。所以我们今后学的生地黄在清热凉血药，而熟地黄在补血药，仅仅是一个是直接采挖起来晒干的生品，另外一个就是经过了久蒸久晒，或者加了一定的辅料炮制以后，经过炮制处理就成为两种完全不同的药物。中药炮制的目的最重要的就是前面的三点，后面的三点相对来说就要次要一些，但是也相当重要。

第四点是改变药材的某些性状，注意这里谈的是性状，这里（指前面）谈的是性能，性能是中药的基本理论，它是描述功效的基本特征的；性状是药物天生的与生俱来的一些物理特征，比如说它是红的，是黑的，是青的，是香的，是臭的，改变了药材的某些性状。改变了性状有什么用呢？便于储存或者制剂。便于储存，比如说我刚才讲中药一般很多鲜品作用都很好，但是不可能都用鲜品，因为受到时间和地域的限制，都要干燥，把鲜的变成干的，就要改变它的性状。但是有的药物很难干燥，比如我们今后清热解毒药当中要学一种药叫马齿苋，马齿苋它的茎和叶都是肉质的，非常嫩，里面的水分很多，要直接把它晒干，是晒不干的。把这个马齿苋新鲜的放在开水里面去烫一下，马上把它滤起来晒干，这个我们今后要学，就是炮制方法当中的dan法，把它dan一下，这个就容易干燥。这个改变的也是性状，它便于保存，便于制剂。比如刚才的磁铁石，磁石很硬，比如说你要粉碎，要制成散剂，或者丸剂，它不容易把它加工成粉末状，经过了醋淬以后它就比较松脆，就容易制成粉末，它就容易制剂，这一点容易理解。

第五点是使药材纯净，保证药材的质量和称量的准确。因为我们中药里面不管是植物药、动物药甚至是矿物药，不是我们采收起来的，所有的整个植物或者动物或者一大块的矿物它都可以直接入药，它有的是非药用的部分，那比如说枳壳就是一个柑桔类的果实，那用的是它的果壳，里面有果瓤，果瓤它是非药用的部分，我们就要把里面的果瓤把它清除干净，剩下的完全是属于果皮的，这样就比较纯净，里面的果肉它有一定的重量，所以，比如说都称10克枳壳，如果有瓤的瓤可能就占掉了1克、2克，实际上药用部分只有8克，这样子就称量不准确。目前有的地方有的药材的质量很差，有的不法的为了谋取暴利的一些药材的经营者就有意地在药材里面添加一些杂质在里面，现在据我知道有些市场上，比如说有种动物药叫全虫的，有的就里面加很多的盐，它为了就是说避免它腐烂，当然加工的时候可以加一点盐，少量的，用的时候把它去掉。有的就过多的比如说把1斤的全虫加一二公斤的盐在里面，其实它大部分都是盐了，比如说你开3克的全虫，可能就只有1克是全虫，2克都是食盐。现在更有甚者在产区，产区怎么呢，把这个活的全虫三四天不给它喂吃的，让它非常饥饿，然后他要卖的时候要把它在开水里面烫死之前，然后在一个池子里面（放入）那个很稀的水泥浆，把它搅拌起，把这个虫放在里面它很饥饿的状态就大量地吃水泥浆，所以现在有的市场上买的全虫肚里面全是水泥块，那里面肯定是不能作为药材使用。象这样其实一种违法的行为，很恶劣的行为，这是有意的添加了一些杂质。（炮制也可以）保证质量，称量也会准确。另外有的药很苦，或者有的很臭，患者难以服用，比如有的臭的药加一点酒来炒，加一点醋来炒，它的臭味不那么臭了，味道不那么苦了，容易服用，所以这个也是容易理解。我们炮制的目的就六个方面，以前面三点为主，增效、减毒、扩大它的使用范围。休息。

第六讲　中药的炮制：方法

中药的作用

　下面讲第22页，中药炮制的第二节，炮制的方法。炮制的方法前面讲过，具体的操作方法是药学专业的一个基本功，他们在中药炮制学里面专门有这方面的实验要操作。对于医学专业的同学来讲炮制方法就对这些常用的一些方法作为一个名词术语能够进行解释，就达到了学习的目的了。

在这一节当中我们首先要了解中药的炮制的方法是非常多的，几十种方法。目前一般把它分为了五类，就是我们书上的：一、修治，二、水制，三、火制，四、水火共制，五、还有一个其他制法。其他制法不要求，所以我们这里屏幕上没有打出来五。但是这种分类的方法也有不同的看法，因为我刚才在讲炮制的含义的时候就已经讲，这个修治呢，凡是不用火的现在都可以（包括）。那么这个水制一般是用水来处理，它也属于修治范围，所以有的又认为这两个可以合并在一起，统称为修治，然后水制、水火共制和其他，当然其他又可以分成很多方法。所以这个分类是人为的，是相对的，就作为常识性了解。作为一个临床医师，常见的炮制方法我们作为一个名词术语来了解，了解到什么程度？第一，水制当中要了解一个水飞，就是我们书上水制的第二段。因为水制的方法非常多，凡是用水，低温的水来处理都叫水制，或者有的是其他液体，不是一般的水，也属于水制的范畴。我们书上讲淋、洗、泡、润、漂等等，还有其他的，但那些都很简单。其中比较特殊的，大家可能比较陌生的，或者没有听说过的就是这个水飞，这个要要求。火制法当中的四种：炒、炙、煅、煨，这个要要求。然后水火共制当中的淬和，一共来说，要求大家了解的名词术语就是七种，因为水制里面有一个水飞。关于水飞，大家知道什么叫水飞，它怎么操作？水飞简单的讲就是在水当中来加工很细的药材粉末的一种炮制方法。但是有一个前提，这个药要能够在水当中粉碎，所以一般的植物药和动物药，在水当中它都有吸湿性，都要吸水。在水当中那个韧性反而增加，可能它不可能在水当中粉碎。所以能够在水当中进行粉碎的是矿物药，但矿物药也不是所有的矿物药都能够水飞。我们对矿物药不熟悉，但是对矿物类的一些物质，同学们可能有的应该是很熟悉，比如说一个生活必需品食盐，盐，这个也可以说是一个矿物药，那能不能水飞？当然就不能水飞。因为它的水溶性很强，溶解度很大，在水里面就完全溶解了，还没有让你把它研磨细的时候已经就不见了。比如说我们今后要学的芒硝，为什么前人把它叫做硝？就是因为前人没有溶解度，溶解这样的一些概念，或者这样的一些语言，就是说它放在水里面就不见了。那个芒硝我们今后要讲，因为它的结晶体有锋芒，这是它的形状，晶体的形状。硝呢就是它的水溶性很好，遇水则消，它也是不能够水飞的。所以能够水飞的矿物药要非水溶性的，在水里面不溶解的，这是一个前提，主要是矿物药。有的动物药它类似于矿物，主要是一些海产动物的贝壳，象我们今后要学的牡蛎、石决明、珍珠母这样的一些。其实它（们）主要的成分就是碳酸钙，和很多矿物没有两样，它虽然来源于动物，但它的理化性质和很多矿物是一样的，所以它也可以进行水飞。我们书上是说的水飞是将不溶于水的矿物药或贝壳类的药材置于水中，一般的方法是把这个矿物药，不溶于水的矿物药或者动物的贝壳把它敲碎，碎到一定的程度的时候加少量的水，在那个乳钵里面用力地研磨。研磨得比较细的时候再加比较多的水来搅拌，来搅匀。搅拌的时候它很细的粉末就悬浮在上面，然后把上面悬浮有药粉的药液把它倾倒出来。由于它不溶于水，慢慢的静置一段时间以后，它里面的矿物的细粉就沉淀在容器的底部，然后把上面的水，这个清液把它倾掉，把它倒掉，然后把下面剩下的很细的矿物药晒干。能够悬浮在水当中的粉末一般都非常的细，剩下来的再研磨，再加水，经过很多次，把主要的药材都变成很细的粉末。这样得到的药粉一个是很细，就便于制剂。另外有些动物的贝壳或者矿物药里面还含有一些水溶性的非药用的一些成分，甚至是有害的成分。比如说今后外用药当中的雄黄，雄黄主要是硫化砷，往往里面就有氧化砷，氧化砷就是砒霜，如果在水飞雄黄的时候，氧化砷，就是砒霜，在水里面它能够溶解掉绝大多数，这样子就使毒性降低。所以有的有毒的成分还可以在这里面把它除掉。比如我们刚才讲石膏，湖北应城的石膏里面，比如说有的也含有害的其他的矿物的成分很少，有的里面除了铅还含砷，主要也是指的氧化砷。在水飞的过程当中，它也会溶解掉，可以降低药物的毒性，使它更加纯净，也更加安全。还有如果是干的粉碎呢，粉尘容易飞扬，人体吸入以后对身体也有危害，尤其是在大工业生产的时候，所以这个水飞它有多方面的意义：一个是便于加工（成）很细的粉末，便于制剂，有利于除掉矿物药或者动物贝壳里面一些水溶性的一些有害的或者无效的成分，也避免粉尘的飞扬，造成人体吸入以后对人体的损伤。那么在传统药房里面是用的小的乳钵，人工的，那比较慢，那产量不高。现在工业化生产是用的一种球磨机，也是在有水的情况下，能够环保，避免粉尘的飞散。水制当中就认认真真的体会一下这个水飞这一种炮制方法。

第二类就是我们要讲的火制，火制当中第一个炒，这个炒呢大家都很熟悉。因为我们一日三餐都要有蔬菜，蔬菜很多都要炒了以后来吃，所以炒是烹饪当中一个基本的方法。那么中药当中的炒和烹饪当中的炒是一脉相承的，基本的操作方法是一样，就是把药物放在锅里面加热不断地翻动，让它炒到一定的程度，这种方法就叫做炒。就是把药物置于锅内，直接的翻炒。在中药炮制当中的炒又分两大类，一大类叫做清炒，清洁的清。所谓清炒呢就是把药材直接放在锅里面，不加任何辅料直接地炒，这种方法叫做清炒。清炒根据火候的不同又有炒黄、炒焦和炒炭三种方法。一般的药材炒到表面微微带黄色的时候为度，这种就称为炒黄。炒到药材的表面焦黑，但是里面还是有原来药材的颜色，这种就叫做炒焦。炒炭呢就是让它基本上都炭化，但是里面可能还要存性，就是还有一点原来的那种颜色或者气味的时候。这是三种不同的程度，根据药材的不同需要掌握不同的火候，那么哪些药材需要炒黄，哪些需要炒炭，哪些需要炒焦，今后会涉及很多的药物。比如说我们刚才讲的荆芥，一般就是炒炭。当然这个炭也不是完全炭化，所以有的医生开处方的时候写焦荆芥，实际上它是介于焦和炭之间的，这个就是一个例子。比如说炒焦栀子，栀子这个药把它的果皮炒得开始焦了，但是里面还没有变化的时候就称为焦栀子。不加辅料的炒叫做清炒。另外一种炒呢叫做辅料炒，就是不但要加药物，把它放在锅里面，把药物放在锅里面，而且要加其他药物以外的一些原料，这些原料呢统称为叫辅料。我们书上加的辅料比如说有沙，有土，有米，有麦麸，有海蛤粉、滑石粉等等，这样一些矿物或者动物类的粉末。加这些的目的主要是使这些辅料温度很高，药物放在里面去了，就能够使这个比较高的温度达到炮制的要求。比如说我们今后活血化瘀药当中一种穿山甲，穿山甲是一种动物的一种角质的甲壳，如果温度低了，它就达不到炮制的要求，那么一般是把沙放在锅里面，把沙的温度炒得很高，然后把穿山甲放在里面，它就膨胀，然后就变成那种金黄色，蜷曲成一种圆球状，所以就叫甲珠，或者叫做山甲珠。这种用沙来炒的方法民间比如说我们有的炒花生、炒胡豆，先都是把沙炒得很烫的时候放在里面，这个就相当于中药的沙炒。那么土炒，米炒呢这些都是同样的道理。大家应当注意到了，辅料炒的辅料，沙、土、大米、麦麸、海蛤粉、滑石粉等等它都是固体的，所以辅料炒的辅料都是加的固体辅料。当然固体辅料除了是使它保持很高的温度，达到炮制的要求，有的辅料本身就有一定的药用价值。比如说用土炒可能会增加一些药物的止泻效果，和中止泻，或者和中止呕。有的加米来炒，可能能增强和胃这样的一些作用，也不完全排除它增效的作用。但是相对来说，在辅料炒当中要次要一些。辅料的增效是次要的，增加它的温度，达到炮制的要求这个是最主要的。

第二个方法叫炙，炙也是把药放在锅里面，也要加辅料。但是加的辅料和辅料炒不同，它加的是液体辅料，不是固体辅料。我们书上说以液体辅料拌炒药物叫做炙，它的基本操作方法是在锅里面炒，加进去的辅料是液体。我们书上的蜂蜜，蜂蜜当然在冬天它可能有一定的形状，不是液体，但是放到锅里面去了以后，受热了以后它是液体状的。酒、醋、姜汁、盐水、童便这样的一些都是液体。这里需要说明，盐可以作为固体辅料来拌炒药物，也可以把它化成盐水，用来炙药物，所以这两种情况都可以用到。就看它是以固体状态和药材接触还是以液体状态让它进入药材，它分别属于两类不同的炮制方法。这些液体的辅料本身就是药物，比如说蜂蜜、酒、醋、姜汁、盐水、童便都是传统的中药，它本身就有一定的药效作用，就是它有自己的功效，它和被炒的药物之间往往主要是产生一种协同增效的作用，它就是炮制目的的第一点。当然也有少数在于降低毒性或者不良反应，比如我们说的常山用酒来炒，减轻它的呕吐的作用。关于炙需要说明两点，第一点，今后在写处方的时候凡是用蜂蜜来拌炒的药物，很多医生把这个辅料的名称省掉，只写这个炮制的方法炙，比如说炙麻黄、炙百部、或者炙冬花，都是指的蜂蜜炙，加的是蜂蜜。所以今后见到了只写一个炙字，没有写明辅料名称的，多数情况下指的是蜂蜜。那么其他的液体辅料呢，往往在处方的时候要写清楚辅料的名称。比如说开处方厚朴，下面要写个姜汁炙，或者姜厚朴。实际上用的姜汁拌炒，用姜汁来炙，都要把这个名称（写上）。川芎用酒炙，酒炙川芎，或者酒川芎，酒炒川芎。炙有时候也可以称为炒，但是这个辅料是液体的。所以这个在有的考试当中，有的老师故意增加那种干扰性，比如说就写一个酒炒川芎，它用的炮制方法是什么？不能说炒法，你要说是炙法，因为它加的是液体辅料。它和炒的定义不完全相同。虽然它有炒的过程，但是它完全符合炙的定义，所以这个要注意。有的甚至于写盐杜仲，实际上是用的盐水，加到杜仲里面拌炒，那不是炒法，那是炙法。所以这一点一定要注意，在书写的时候，或者在考试当中要把炒和炙区别开来。一个是固体辅料，一个是液体辅料，这是要说明的一点。第二点呢，就是关于炙法的归类。我们这个教材，中药学当中一直把它放在了火制当中，但严格的讲，炙应该是水火共制。因为它加的辅料本身就是液体状，它不但有炒的用火，也有辅料的水，所以它的归类呢就有一定的问题。所以现在在编的一个临床中药学的教材，我们已经把炙法放在了水火共制里，这样可能更加严谨一些。当然这个放在火炙里面也没有什么不可以，它主要是用火，但只是说在归属的时候看准不准确的问题。这个是说明一点，可能以后见到了可能就是在水火共制，这个完全可以，而且应该。

第三个，煅，煅呢，我们书上就分了两种方法，一个直接煅，一个间接煅。那么直接煅呢，就是把矿物药或者把动物的骨骼或者甲壳放在炉火上直接地煅烧，直接放在火上烧，这种叫做直接煅。这种煅又叫明煅，就是光明的明，就是把它暴露在空气当中，没有用容器把它装上，直接放在火上。比如说我们把磁铁石或者牡蛎就放在炭火上，让它煅烧，这种叫做直接煅，也叫做明煅。这样煅的目的是很多的，有的是去掉里面的一些有机成分，比如说有些土类的药材，土类的药材可能里面有些有机物，煅烧了以后，比如说炉甘石这一类，它可能让它破坏掉。另外呢也可能让它的化学成分改变，比如说（含）碳酸钙的一些动物的贝壳等，煅烧了以后成了氧化钙，就更容易粉碎，而且药效作用也可能发生一些变化，所以它的目的也是多方面的。另外一种煅叫做间接煅，间接煅就是要把药材放在一个容器当中，甚至于要把容器密闭起来，所以这种煅我们书上煅的第三行又叫焖煅，一个火字旁一个烦闷的闷，焖煅，又叫做间接煅。间接煅呢就是药材间接地加热，不直接地和火接触。有一些植物药直接煅的时候它完全成了灰烬，就没有药用的价值。比如说中药当中的血余炭、棕榈炭，就采用的是间接煅的方法。棕榈呢，大家知道棕榈树用它的叶柄或者它的叶鞘纤维，把它清洗干净以后放在一个容器当中，晒干了以后，把这个容器密闭，不让它氧化，不让它成为灰烬。同样的道理，血余炭，血余就是人的头发，发为血之余，把这个头发清洗干净以后呢晾干，然后放到密闭的容器当中，隔绝氧气的情况下，让它成炭，就是血余炭，棕榈炭，能够成为一个止血的药物。没有煅炭的时候它没有明显的止血效果，煅炭以后就有了止血的作用，它的性能功效都改变了。这个就是关于煅。

第四个是煨，煨就是用湿润的纸或者湿润的面粉把药物包裹起，放在火里面去烧。过去因为燃料是用的柴，比如说做饭的时候用柴或者一般的草类，它有很多的火灰，放在了火灰里面那样子煨出来的效果更好。但是现在可能就没有用柴来做燃料，只有一些偏远的山区（烧柴），所以煨这种方法现在就和传统有些区别。但它也可以用湿润的面粉或者纸包着，比如说就在一般的火炉上面烧，甚至于煤气上面烧，也可以达到相似的目的。把外面的包裹物烧焦了以后，里面的药物已经达到了煨制的这样一个目的。我们今后要煨的药，比如说葛根、生姜、木香，或者肉豆寇，煨的目的根据药物不同不完全相同，但是很多是降低它的刺激性，有利于止泻。比如说葛根、肉豆寇和木香都是属于这种情况。

水火共制，第四，第一个是淬，淬来源于这种煅铸，工业上的煅铸淬火，一回事。先把药物烧红，其实经过了明煅的阶段，然后把明煅了的矿物药或者动物的甲壳、骨骼马上放在冷的液体当中去，让它马上受冷，收缩，它就崩解，产生很多裂口，破碎了，就便于把它捣碎，便于制剂。其实淬就是两个过程，煅了以后放在冷的液体当中。如果液体是醋，就叫用醋淬。其他的液体就有相应的名称，但用得最多的是用醋来淬。比如刚才讲的磁铁石，放在火上烧红了，马上放在醋里面，磁铁石就很容易捣碎，裂成很多小块，很多裂纹，它的四氧化三铁就变成了醋酸铁，溶解性增加，所以它的作用也增强。这是前面讲的，这是关于淬的（内容），主要是矿物药。动物药的贝壳也可以淬，但是比较少，比如说龟甲，鳖甲也可以，但它主要不是为了粉碎，它主要是为了增强它的作用。

第二个是，呢在中药书上包括我们现在的书上都是水字旁，但是经过考证应该是火字旁的，这是中药学当中一个特殊的字，一般的工具书上都查不到。所以可能以后这个字逐步要改为火字旁，现在炮制学已经改了，中药学马上也会改过来。因为在古代的字词书上三点水这个不读[dan]，它用在其他地方，所以应该是火字旁的字。我们把它说明一下，更正一下。这个是在大量的沸水当中，就是开水当中放少量的药物，马上把它滤起来。这个比如刚才说的马齿苋，一下它容易干燥。有的象桃仁、杏仁呢，了以后它容易去皮，去掉非药用的部分，这个我们书上都写得很清楚，大家知道这个字。这个和在烹饪当中，有的地方比如说把菠菜一下，然后拌来吃，也是同样的方法，（用）比较多的开水。但有的地方就是说把这个淖一下，三点水一个功效卓著的卓，那是在烹饪里面，中药炮制里面不这样讲。有的说在水里面汆一下，这个就是一个入字底下一个水字，入水，氽。那也是在水里面很快的捞起，把它滤起来，但那些都是在烹饪学里面使用，在中药里面就用字。

其他的方法自己看一下，我们都不做要求。要求的这七种炮制方法，就是我们今后临床医生在（开）处方的时候因为需要写明，比如说我们开朱砂，往往要写一个水飞；大黄比如说要写一个焦大黄，或者酒炙大黄，这些都是能够用得上的，要能够作为名词术语能够解释。这个中药炮制的总论我们就讲到这个地方，因为先已经说了，以后在具体的药物还要联系到这个炮制的目的、炮制的方法，大家来逐步加深，一定会把这一部分的内容掌握得很好。这一节的内容我们就介绍完了。

我们下面就介绍第四章，中药的作用。中药的作用呢是我们有中药学教材以来第一次增加的一章，在现行的其他中药教材上没有这样一章，所以这一章就基于这样一个现状，我们把它作为参考，不作为考核的内容。但是这一章呢有一些问题对学好中药学也至关重要，所以我简单的也加以一些说明。这一章里面也是分了两节，第一节是中药的基本作用。这一节主要说明两个问题，第一个问题就是我们今后学习中药的时候，每一个药下面都有功效这样一个栏目，而没有作用这个栏目。但是如果我们是学西药，西药学，它的一些药学往往是写的作用。中药为什么不用作用而用功效？前边主要就说明这样的一个原因。昨天讲本草学的发展概况的时候说过，古代的本草象《本草纲目》是比较典型的，它都是作为一个百科全书的来编篡，没有完全局限在一个药学专著。那么我们中药不管是植物药，动物药，或者矿物药，它作为一种物质，除了医疗作用以外，它还有其他的非医疗的作用。这些非医疗的作用古代的本草文献当中也加以收载，比如《神农本草经》，比如说什么药它能使铁变为铜，实际讲的是一种镀的，在面上镀铜的一种方法，它现在属于这种冶金上的一种工艺，它也有这方面的作用，它不属于医疗的作用。有的中药古代也种植，种植干什么？作为染料，它对纺织品进行染色。比如说茜草、大青叶等等都是这样，在古代的本草也有详细的记载，它有非医疗的作用。那么在医疗作用当中，它有对人体的作用，也有非人体作用。其他动物在古代也把它混在一起。其他由于种属的不同，人和动物的产生的效应是不一样的。比较典型的，比如说常山，人服用了以后就有严重的恶心呕吐，我们刚才讲常山用酒来炒，就是为了降低它的涌吐的作用。但是少量的常山对牛、或者羊这类反刍类的动物来服用，那么就不能说是涌吐了。在兽医，中兽医上面利用常山对于牛这类作什么用呢，作为健胃药，促进它的反刍，有利于食物的咀嚼，又帮助它消化吸收，作为一个健胃药来使用。这些作用不是中药学要讨论的，所以在古代的本草它是包罗万象的。所以中药的作用有医疗的作用，有非医疗的作用。在医疗的作用里面，就是对于人体而言，它有毒性作用，有副作用，那么毒性作用、副作用是作用的一个部分，它不属于中药的功效的范畴。所以为了更好地区别有利的治疗的作用和不利的不良的一些作用，在中药里面它是分得很清楚的，利和害。我们要研究的是利，有害的呢，是在使用注意当中加以讨论，提醒临床医生加以注意。所以在中药学当中就形成了一个特殊的一个术语，就叫做功效。功效呢是中药作用的一个部分，它和作用还不能完全相等。其实它非常有道理，所以我们首先就说明这样一个问题，在中药的作用当中为什么要用功效而不用作用。然后呢我们在26页的最后一段提到了一个中药的基本作用，为什么要保留这个问题呢？这个也是不得已而为之。因为现在的中药教材，每一版的中药教材在讨论中药的性能之前，都提到了中药的基本作用。为了和其他的教材保持这个内容的一致性，所以我们在这里面也简单的谈了中药的基本作用。因为中药的功效是很多的，具体功效是很多的，但是这些功效高度概括起来它都可以，就是我们书上这一段当中说的，要么是祛邪，要么是扶正，要么是调整脏腑的功能，就是这个倒数第三行，26页的第一节的倒数第三行后面，高度的概括起来，中药的很多作用它不外乎是祛除病邪，或扶助正气，或协调脏腑功能，纠正阴阳的盛衰，使机体恢复或重建阴平阳秘的状态。所以中药的基本功效高度概括起来就是祛邪扶正和调整脏腑功能。因为人体的病理变化要么是外邪引起的，六淫，风寒暑湿燥火，能够针对六淫的中药，比如说解表的、散寒的、清热的、解暑的，那么就是祛邪的；要么针对人体正气的虚衰，那么就是补虚药。有的人体的病理变化表现出来的病证，又没有明显的邪气，又没有明显的正气亏虚，比如说有的睡眠不好，失眠，很难用祛邪或者扶正来（治疗），那么我们就把它概括为脏腑功能的失调，这个是很次要的。实际这个脏腑失调严格讲与祛邪扶正都有一定的联系，只不过历来的中药学上都是这样讲，我们就把它保持一致性。这个其实对于这一章关系不是很大，但是同学们学了以后要知道，中药的基本作用就是这么三点：祛邪、扶正和调理脏腑的功能。

下面来重点的讲一下第二节，中药的功效。中药的功效应该是中药与生俱来的，它作为一个客观的物质，它本身就有一定的医疗作用。但是人们对这些医疗作用的认识是缓慢的，在中药学发展的过程当中，反应出来就是这样。尽管我们本草学有两千多年的历史，但是早期的本草学没有明确的提出药物的功效这样一个概念，在记载药物的时候往往是功效和主治混杂在一起。从《神农本草经》开始，一直到明清的很多本草书，基本上都是这么一个状况。功效和主治的概念的区别是不清楚的，它在记载药物的时候有的是功效，有的是主治，我们今后去查《神农本草经》或者其他的中药著作的时候我们都会发现，比如说麻黄，它能够发汗，是一个功效，后面呢，伤寒寒热，那就是主治，那个治癥瘕积聚那就是一个主治。有的药里面比如说有补虚，又有咳逆上气，麻黄也有咳逆上气，那咳逆上气是一个主治。所以古代的本草它记载的最主要的一个特征就是功效和主治混言杂书，纠杂在一起。所以这样的本草学习起来非常困难，没有可读性，一会是功效，一会是主治，包罗万象的在一起。所以清代初年的本草学家汪昴在编《本草备要》的时候，在他序的里面第一条，就是说最能使人如睡如寐者莫过于读本草，就是这个中药书翻开就使人睡觉，为什么呢？没有可读性。为什么没有可读性呢？条理不清楚。条理最不清楚的就是功效、主治混杂在一起，这个经历了一千多年的时间，严重的影响了中药学的发展，影响了它的进程。那么在中药学或者本草学当中，首先有了把功效和主治区别开来这个意图的第一人应该是明末的贾九如，它做了一本本草叫做《药品化义》，变化的化，意义的义，《药品化义》。《药品化义》这本书里面它都有一个栏目叫做力，力量的力。力下面记载的内容完全是功效，比如说槐花，力这项就是凉血，主治后面比如说才是什么吐鼽，咳嗽有血，它把功效和主治分得很清楚了，但是它没有使用功效这个术语，但是有了把功效和主治明确的区别开来，最成功的、最早的是《药品化义》，然后经过了清代的发展，功效和主治就明确的区别开来。如果有时间还可以专门对功效来进行专题讲座，这方面的内容非常丰富，而且值得学习。就是我们在现代对于药物的具体功效一般都很清楚，比如说人参能够补气，大黄能够泻下，麻黄能够解表。但是对功效理论从总体上来进行探讨，目前还很少有人来触及这一块的理论。功效的理论也是一个广阔的天地，对中药学的发展也是至关重要的一个内容。所以我们在教材里面就增加了功效的这样一个（内容），其实这个是为了引起注意。以后这一部分的内容还要不断地充实，要发展，成为中药基本理论当中的一个重要的内容。

下面第一个关于功效的含义。关于功效的含义，第一个问题。功效的含义呢，在我们的书上，就是在27页的第二段，中药的功效是在中医药理论指导下对于药物治疗和保健作用的高度概括，功效就是对于药物治疗和保健作用的高度概括，是药物对于人体医疗作用在中医学范畴内的特殊表述形式。简单的说，什么叫功效？功效就是中药对人体的治疗和保健作用，所以这么简单的一句话。但是有些问题需要说明。第一个，我们现在认识的中药的功效，也就是我们今后要学的这些药物的功效，是在传统的给药途径下认识的功效。传统的给药途径主要是汤剂口服，和一些药物的局部外用，在这样的情况下总结出来的功效。如果把中药改为其他给药途径，比如说改成注射，它还有没有原来的功效？它和原来的功效是不是一样？比如说芒硝能泻下，芒硝经过静脉注射能不能泻下？不能泻下。所以我们现在中药有了新的剂型，这种新的剂型在古代是没有的，它可能会产生一些新的功效。比如说我们发现了枳实能够升高血压，能够治疗休克；天花粉能够用于孕中期，孕妇的中期引产。但是这些功效必须用注射的途径给药，口服是没有这样的功效的。这是我们研究中药，尤其是现在剂型发展以后必须注意的。我们传统的功效是在传统的给药途径下总结出来的。新的给药途径不一定会相同，这个不能划等号，这是要注意的一点。要注意的第二点呢，中药的功效是直接的治疗作用或者保健作用，不能把间接的作为独立的功效。我们现在在很多中医药文献当中把一些间接的作用列为功效，这个在清代一个本草学家叫做黄宫绣，他在《本草求真》里面就提出了批评，就是药物的功效有的人“隔二隔三，以为附会”，把隔二隔三的间接效果附会的作为一种功效。比如说比较典型的，在我们的教科书上厚朴这味药，一般的教科书上行气、燥湿、去积、平喘。去积就不是一个直接作用，它就不应该是一个独立的功效，它不是功效，它不是直接的治疗作用。它去什么积，如果去气积，它应该是行气消积，行气才是直接作用，才是功效。如果它治疗的是湿积，那么它燥湿去积，治疗的是水湿停滞，燥湿才是直接作用，去积是个间接效果。间接效果不能独立的称为一个功效。如果治疗的是饮食积滞，厚朴在治疗饮食积滞的方当中它发挥的基本作用是行气消胀，仍然是去的气积，它不能够消食积。象这类的把间接作用作为功效，这个有很大的影响，这个我们今后要注意，要直接的作用，不是间接的。第二，这个功效是单味药的作用，不是复方的。复方的作用和单味药经常是有区别的，但是在我们现在的很多中药，把复方的作用等同于单味药的功效。比如说我们现在的很多中药书上，讲桂枝能够发汗解肌，这个解肌不是桂枝单味药的功效。到我们讲桂枝的时候还要讲，问题很多，因为解肌本身就是一个随意性很大的一个术语。从张仲景开始一直到陶节庵，或者以后明清一些温病学家，它们的解肌每个人的内涵不一样。张仲景有桂枝汤的解肌，陶弘景有麻黄疗伤寒为解肌第一要药。陶弘景的解肌就是发汗，张元素有张元素的解肌，李时珍有李时珍的解肌，陶节庵有陶节庵的解肌。有的人把石膏也称为解肌，那又是另外一个问题了。所以这个在中药的文献里面解肌是一个随意性很大的。但是对于桂枝来说这个解肌是复方的作用，而不是单味药的（作用）。因为在《伤寒论》当中有这样一条经文：“桂枝本为解肌（就是说桂枝汤有解肌的作用），其人恶寒发热而无汗者不可与之也”，他讲的是桂枝汤，如果说对于恶寒发热而无汗的不适合用，那么张仲景的解肌是指的桂枝汤的复方的作用，而不是桂枝单味药的作用，这个解肌就相当于调和营卫，在张仲景的《伤寒论》里面。所以我们教材上桂枝里面写个发汗解肌，是混淆了复方和单味药的功效，混淆了。有的书上（说）柴胡是一个和解退热（的药），和解是小柴胡汤的功效，单味柴胡并不能和解，小柴胡汤才能和解，这是比较典型的一些例子。淡豆豉的除烦，解表药，淡豆豉的除烦，什么鹤虱的能够去绦虫，象这些全都是复方的作用。我们讲到具体的药的时候，我们能够举出很多例子，把复方的功效混同于单味药，其实不是单味药的功效，这个是存在非常普遍的一个现象。所以在功效的含意下面除了记住那一句话以外，我们还有很多问题需要解决。另外这个功效的分类有治疗的功效和保健的功效，但是我们目前要学的基本上都是治疗的功效。但是中药保健是一个优势，由于理论的限制，没有办法总结出保健的功效，所以就给现在的药政管理出了一个难题。要么一放就乱，一管就死，现在国家取消了保健药，因为是基本理论的局限造成的，所以中药保健功效的研究和总结是中药学一个重要的课题。今天就讲到这个地方。

第七讲　中药的性能：概述

现在请大家翻在教材的第29页，总论的第五章，中药的性能。这一章介绍的是中药基本理论的核心，所以是总论当中相对比较重要的一章，所以这一章从教学大纲的要求，里面的内容都是属于掌握的内容，所以应当好好地学习。中药的性能这一章，前面有一个概述，后面分了五节，讨论了中药五个方面比较主要的性能。我们首先就学习中药性能下面的概述部分，就是29页到30页。在概述部分有两个问题，第一个问题是中药性能的含义，第二个问题是中药性能的内容。

第一个问题，中药性能的含义也就是什么叫中药的性能？在我们书上，书上有三段文字，还是有比较多的内容，但是高度地概括起来，什么叫中药的性能呢？实际上只有两句话，大家对这两句话好好地理解和记忆。第一句话就是第三段的第一句，前人常将药物的性能称为偏性，也就是说古人认为中药的性能就是中药的偏性。然后第二句话就是第一大段的第9行的后边，中药的性能是中医理论对中药作用特点的高度概括。就这样两句话，所以把它联系起来讲就是，如果有人问什么叫中药的性能？你就可以回答中药的性能就是中药的偏性，实际上中药的性能是在中医理论的指导下对中药作用特点的高度概括，这样两句话就够了，关键是对这两句话要深刻地理解，然后才能把它记得住。因为根据中医学的观点，人体在正常的生理状态下，处于一种阴平阳秘的这种平衡的状态，人体的脏腑之间也是保持一种相对的平衡，如果说这种相对的平衡被破坏了，就成为一种病理改变。所以根据中医学的观点，人体的病理改变，或者说病证的发生，都是因为阴阳或者气血、脏腑出现了偏盛偏衰的这种现象。既然出现了这种偏象，用药物来治疗，就是利用药物的偏象，来纠正人体机体的这种偏象，使它重新恢复了原来或者重建了这种阴平阳秘的相对平衡的这种状态，这种病证就得到治疗。所以根据中医这样的认识，药物的作用就是以偏纠偏，就是用药物的偏性来纠正人体机体阴阳气血或脏腑所发生的偏盛偏衰，所以就把药物的性能就称为药物的偏性。那用现代的观点来讲，中药的性能是根据中医的理论对中药作用的一些基本特点，把它进行高度地概括而产生的药性理论。为什么这样子讲呢？因为中药的具体功效是很多的，有的功效完全不一样，但是利用中医的理论，从某一个特定的角度来概括这些功效的它的特征，可能它们会有相同的特征。比如说我们书上在第一段里面举到了，比如说发散风热的药，是治疗风热感冒的；清泄里热的药，它的基本功效是清热泻火这样的一些清热作用，治疗的是里热证；滋阴药，或者叫补阴药，它的基本功效是补阴，但是它治疗是阴虚证。根据中医理论，风热表证如果用寒热来分，它属于热证的；当然里热证就更是一个热证了；阴虚证是阴虚生内热，它是一种虚热证，它本质也属于热证的范畴。前面我们讲的发散风热药、清泄里热药、滋阴降火的药，它们都能够治疗中医所说的与热有关的一些病证，把它的药性就可以总结起来，都具有寒性，能够针对一些热邪或者热象，从寒热的角度来概括这些不同的功效，它们就有相同的特性，所以寒热就是性能的一个基本内容。又根据中医基本理论，比如说咳嗽、气喘是肺气上逆，止咳的药、平喘的药，就是使上逆的肺气肃降，它有降肺气的作用，从升降的这个观点来说，它是向下的，是下降的；呕吐，是胃气上逆，用了止呕的药，它是使上逆的胃气下降，它也是一个作用是下降的；人体的肝阳上亢，就是肝肾阴虚不能制约阳气，那阳气亢逆于上，这个病理改变也是向上的，平肝潜阳的药能够使亢逆于上的阳气向下，从升降的观点这个角度来总结，平肝潜阳的药也是一种下降的这样一个作用的趋势，所以尽管止咳药、平喘药、止呕药或者平肝潜阳药，它们这些功效完全不相同，但是用升降这种理论来概括，它有一个共同的基本的特点或者特征，那就是向下的，指这个作用趋势。象这样的一些情况，它从不同的角度来概括，就产生了中医的这种性能。所以我们第一个问题大概就介绍这样一个内容，结合到书上并不难理解。

在中药性能这部分有两点（要）补充，就是帮助大家理解，但是供参考的。补充的第一点，就是在有的中药文献当中或者教材当中，把中药的性能叫做药性。可不可以把中药的性能叫做药性呢？完全可以。但是有一个什么问题呢？就是药性这个术语在中药当中，从《神农本草经》开始一直到现在，它没有一个固定的含义，它这个含义有的时候非常局限，有的时候非常宽广，包罗万象，什么都可以概之，所以就非常不固定。比如说我在讲总论那个本草史的时候谈到《神农本草经》，《神农本草经》在序例当中就提到了药物对剂型有选择，《神农本草经》的原文就是“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者”，它在这个地方的药性，“药性有宜丸者，有宜散者”，可以作散剂，有的适合于作丸剂，有的适合于作散剂，有的适合于作水煎剂，有的适合于作酒剂，显然这个地方的药性指的就是这个药材的，用我们现在自然科学上的术语来讲，就是它的水溶性，或者醇溶性，这个药性指的是理化特性、理化特征，这个就是在《神农本草经》里面提到的药性。以后，比如说在《本草经集注》里面，提到了“药性所主”，就是这个药能够治什么病证？这个药性就相当于功效主治，在《本草经集注》当中的药性就相当于功效主治。我们经常说的某个药，比如说干姜的药性是温性的，黄连的药性是寒性的，这个药性实际上就是指的寒热之性，它没有指其他的，这个都是比较局限的。另外在有时候这个药性就无所不指，凡是中药有关的一些理论它都可以叫做药性。从什么地方可以见得呢？比如说古代有的本草，比如说有的叫《药性论》，那么《药性论》收载的药物，是从这个性味、归经、升降浮沉、毒性或者药物的功效主治等等，还有其他的一些理论，都包括在里面。当代高晓山先生还编了一个《中药药性论》，那个药性论里面谈到了中药有很多很多的药性，凡是中药的一些基本理论就包括功效在内，也是药性，那么这个药性的含义就非常宽广，那我们在明清时期，有的启蒙的中药读物就叫药性赋，比如说署名李东垣的药性赋，它就是（有）温性赋、平性赋、热性赋、寒性赋，它这里指的药性就是那个寒热之性，所以本身药性这个词在中药里面没有确定性，所以你把中药性能这一章叫做中药的药性，从理论上来讲是可以的，并不错，但是由于这个术语的不规范，在使用的时候，对同学可能经常就造成认识上出现一些问题，比如说上面讲的有的地方的药性仅仅是指寒热，有的地方的药性又是指的我们这里讲的性能，有的地方的药性又无所不容，有的地方就指的刚才讲的理化性质，水溶性、纯溶性这些。为了避免用语上的分歧，尽量地规范用语，所以这一章中药的性能，还是不要叫药性为好，当然这是一个建议。

要补充说明的第二个问题，就是中药的性能的“性能”二字，应该说出现很早，根据辞书的解释，“性”是指的性质特征、特性；“能”指的是功能，就相当于功效，所以物体的功能、物体的性能，其实是有相似的地方，说什么物体的性能就包括了它的性质和功能，所以这个词从字面上来讲，我们书上的第二段它是指器材、物品等所具有的性质和功能，这是它的本义。但是中药的性能这个词用在《中药学》当中，从上一个世纪的五十年代初，它就成了一个专用术语，在《中药学》当中，我们凡是学过中药的都知道，什么叫中药的性能？它指的就是我们后面要学的中药的四气、五味、归经这样一些内容，它并没有包括中药功效的那一部分的内容，实际上在《中药学》当中，所谓的性能，已经发生了这个词的内涵的缩小，它没有原义那么宽广，它只包括了性质、特征，没有再包括功能。由于中药的教材有很广的影响，从上个世纪五十年代开始，全国各地培养的中医药的人员都是用这种教材，大家都知道了这个性能的含义是什么？实际上也就是中药的性能，这个性能二字已经约定俗成，指的就是中药作用的一些性质和特征，就是我们下面讲的那些内容，就没有再包括中药功效的那部分内容，所以我们在教材上，中药的功效在前面，专门有一章进行介绍。我在这里再补充说明一点，这个功能又叫做功效，这两个是同谓语。因为功效在形成的过程当中，从没有专项到有专项来介绍中药的功效，比如说我们的教科书，每一味药下面都有它的功效是什么什么？但是在开始的时候，这个术语并不规范，所以从清代末年，尤其是在明国年间，中药的功效有的称为功效，有的称为功能，有的称为效用，有的称为作用，有的称为效能等等，大概有十来个不同的这种用语。到了上一个世纪五十年代，由于中华人民共和国成立以后，现代中医药的高等教育开始，有了比较规范的《中药学》教材以后，在教材当中就把它规范为叫做功效。但是到目前为止还有分歧，什么分歧呢？以中华人民共和国药典为主的系统把它称为功能，但是以教科书为主的这个系统把它称为功效，同样介绍的一个事物，用不同的术语，应该说这个也是一个不好的现象，我觉得功能和功效，还应该有人来统一，我个人的观点，用功效比功能好，使用功效。因为中药的功效，功是作用，效是效果、疗效。比如说某个药物可以清热消肿，某个药物可以活血止痛，活血或者清热是它的功，消肿或者止痛是它的效，功能仅仅就是前面的作用的部分，没有体现它的效果的部分，所以我个人的观点主张就是把它规范在功效这个术语，这样子就更好一些。当然这是一个希望，同学们知道目前有这么一个现状。过去的用语很多，现在虽然减少了，但是还有两种不同的称谓，两种不同的称谓当中，似乎功效比功能要更好一些，这个大家都可以思考。学术上的东西不一定某一个人的说法就是正确的，所以今后大家看中华人民共和国的药典，我们麻黄，它是功能能够发汗解表、能够宣肺平喘，而在《中药学》里面是功效，它能够发汗解表、能够宣肺平喘，指的是相同的内容，但是前面用的术语是不一样的。这是关于中药性能的第一个问题，关于性能的含义，所以要求同学们掌握的也就是那两句话，我最先提到的，后面补充说明的这些问题都是帮助大家理解和思考的。

第二个问题，概述当中的中药性能的内容。中药的性能，自从有了全国统编教材以来，在这一章里面，一般就是象我们这个教材一样分为五节，第一节，四气；第二节，五味；第三节，归经；第四节，升降浮沉；第五节，有毒无毒，或者有的把它称为毒性。第三节、第四节有的可能交换，比如说把归经有的放在第三节，有的把升降浮沉放在第三节，但不管怎么讲，在中药的性能这一章里面，主要就介绍了四气、五味、归经、升降浮沉和毒性这么五个方面，这样一来就造成了一个错觉，很多人就以为中药的性能只有这五个方面。其实不然，中药的性能的内容是非常丰富的，只不过最重要的是这五个方面，所以我们书上在30页第二段，中药性能的主要内容，大家一定注意，有个“主要”二字，是四气、五味、归经、升降浮沉和毒性，“主要”它不是完全，我们在学习本草文献的时候，我们经常在文献当中还发现，比如说有的时候提到补泻，某一个药的药性是偏于补的，有的是偏于泻的；有的药性比较滋润、比较滋腻，有的比较温燥，或者有燥性，那么（就有）润燥；有的药物善走，有的善守，那么就有走守；有的药物比较峻猛，有的比较缓和，那么就有猛缓；有的药物主动，它的作用偏于动，有的作用偏于静，比如说我们以后学习当归和熟地，都是补血药，当归补血偏于动，熟地补血偏于静，又有动静，还有什么刚柔等等，大概在文献当中，如果我们要仔细地把它搜集起来，可能有十多、二十种，这些都是属于中药性能的范畴。在这一些中药的性能当中，中药的润燥非常常见，就是在我们学的教科书里面，以后还常常要碰到，某一个药比如说能润肠、能够润肺，能够润肤，它的药性是偏于柔润的、偏于濡润的、偏于润养的；有的药物它容易伤津液、容易伤津血，它的药性是偏燥的，很多药（物）的使用注意当中都要谈到这一类的药，或者这一味药偏于温燥，偏于辛燥，那么要注意伤津的、津血不足的要慎用。所以很多地方都碰到了润燥这样的一个性能，实际上它也是相当重要的。其余的比如说补泻、走守、猛缓、动静、刚柔等等，有一些就是太广，比如说补泻，中药的药，整个药不是补虚的，就是祛邪的，都可以补泻两分，就比较太笼统一些。有一些可能就是只有部分药，没有普遍性。比如说什么猛缓、动静这些不多，而且有些性能之间互相包容，互相交叉，比如说动静和走守，动和走就是互相交叉，所以由于种种的原因，对于这些比较次要的性能就不太重视，但是在过去的中药书当中并没有明确地提出来，这些也是中药的性能，所以就给大家学习中药造成了一些不必要的误解，为了大家对中药的性能有一个比较清醒的认识，所以我们在教科书上就提到了主次之分，主要的是前面那五个方面，后面的相对要次要一些，次要当中比如说象润燥也是比较主要，主要的五个方面其实有的也比较次要，比如说象升降浮沉，在当代的《中药学》当中，我们讲升降浮沉的时候还要讲，就已经显得不是象古代那么重要，因为我们每个药物的后面都只有性味归经，或者毒性，没有哪一个药在性味归经里面再加上它是升浮的，或者沉降的，就说明它的重要性有所下降，就包括五味，现在的五味和古代相比，对于临床指导用药来说，那么它的指导价值也在不断地下降，这个也是在讲五味的时候，我们要说它的下降的原因。所以在这一段，就是30页的这一段，我们主要就让大家了解中药的性能的内容，主要的是什么？次要的是什么？前人为什么要搞那么多的性能从不同的角度来总结药物不同的性质和特征呢？因为上午我讲功效的时候提到了，在《中药学》当中，一开始对功效的认识并不清楚、并不完善，所以最早在本草学记载药物的时候，更多的是记载它的主治。比如说在《神农本草经》当中，能够主咳逆上气的药，估计有三十多味，就是它能够治疗咳嗽、能够治疗气喘。但是通过什么样的功效来达到治疗咳嗽气喘呢？没有功效，当时。从我们现在看来，比如说五味子，可能是收敛肺气来达到了止咳平喘的，比如说杏仁可能是苦降了肺气达到了止咳平喘，麻黄可能主要是它辛散，通过它的宣肺作用，象《神农本草经》谈到人参这些药，也能够主咳逆上气，可能是肺气虚了，通过它补肺气的作用，象麦冬这些（药），《神农本草经》也主咳逆上气，可能是肺阴虚，用来补肺阴，肺阴得到了滋润，肺得到了肺阴的滋润，咳嗽气喘缓解了。有的药可能是通过祛痰，祛痰以后达到了止咳平喘的，因为古代没有功效，只有主治，临床这些药物能够用于咳嗽气喘，在不明确它的功效的情况下，就要用更多的性能，就是来说明这个药物的特征。这个特征越多，它的个性就越鲜明，在临床上运用的时候，选择药物的时候就更加准确。一个不太恰当地例子，比如说我要来跟大家介绍《中药学》，如果我没有跟大家讲课之前，你们的辅导老师，就说《中药学》是一个姓张的老师，只有一个信息，就相当于只有一个性能，可能我跟你们在一起，你也不知道我就是要讲中药的，然后再总结其他方面，比如说是一个男性的老师，年龄有六十岁，然后在讲他的身高172公分，然后有一点偏胖，或者他的口音，或者行为举止、肤色，或者什么头形、什么脸形等等，这样子可能你们马上就说可能就是跟我们讲中药的张老师了，在过去用中药就是这样情况，知道它可以用于咳嗽，这个药可以用于气喘，但是在不知道功效的情况下，只有通过大量的性能的介绍，使它的个性特征把它突现出来，这样子在临床选药的时候，就非常的准确了，后来功效越来越发展，当然有的性能的指导价值就有所下降，所以功效就成为了我们现在用药更加主要的选药的依据。所以性能它为什么这么多的内容？有主有次就是这样来的。

在30页的第三段，就是另外一个内容，也是一个非常重要的内容，就是我们上午提到的性能和性状的区别。要学好中药学是一个至关重要的问题，比如说要学好五味理论，这样的一些理论，首先我们就要搞清楚中药的性能和性状。中药的性能就是我们前面刚讲的，就包括四气、五味、归经、升降浮沉、毒性等等，它是用来概括中药功效或者中药作用的性质和特征的，主要是功效，因为性能里面有一个毒性，毒性它不是功效，但是我们现在一直把它放在性能里边，所以我们说它是概括中药作用的性质和特征，毒性也是一种作用，毒性作用，如果把毒性把它单独地分离出来，那么性能就是概括中药功效的特征的一个基本理论，有这样一个区别，所以我们书上用的是对中药作用的一个概括，这个性能是从前面我们就知道这样的一些内容，它首先观察的对象是人体。怎样的人体呢？是服用了药物的人体，病人或者说患者服用了药物以后，它要产生一系列的这种（生理病理）变化，然后根据中医的理论来加以概括，逐步地就产生了性能。比如说我们有的人，比如说皮肤红肿疼痛，那就（是）一般说的长了疮疡，中医认为是有热毒了。比如说我们用了黄连，这个症状减轻了，服用了药物，对这个有热毒的病证，它有减轻，那可能黄连就有清热解毒的作用，它的药性可能就是偏寒的，所以它是通过用了药的这种患者、这种人体产生的一些变化，或者说产生的一些效应，把它这样子总结概括起来，产生的这个中药的基本理论叫做性能。什么指性状呢？性状就是我们书上在最后一段的第四行所说的形状、颜色、气臭、滋味、质地（它的轻重、疏密、软硬、坚脆、干润等等），这些内容观察的对象是药材本身。比如说我们直接把黄连放在手上，把地黄放在手上，或者我们用我们的感觉器官直接来观察，它观察的对象是药材本身，它观察的是这个药材的一些物理特征。我们用感觉器官来摸一下，它是润的，是湿的，或者干的，是比较光滑的，或者比较粗糙的，感觉器官可以，用嗅觉器官，用鼻来闻一下，它是香的，或者臭的？有没有什么气味？用口来尝一下它是酸的，是甜的；用眼视觉器官来看一下，它的颜色是红的、是黄的、是白的、是青的？它是用人的感觉器官直接感知的。这是两个完全不同的概念，前者，中药的性能，是我们中药的基本理论，是在临床我们认识药物、选择药物、使用药物的重要的一个依据；性状，现在主要是用于《中药鉴定学》，鉴定药材的时候，要对药材进行一个它的性状的描述，主要用于《中药鉴定学》。但是在古代，往往把性能和性状混在一起，尤其是从宋代开始，当时为了探讨一些药物产生疗效的一些基础，为什么这个药物能够发挥这样的作用？当时就从它的一些外观特征，就是主要是通过性状，比如说丹参能够治疗心烦不安，心是主血脉的，血脉是红的，在五行当中，丹参是红的，红（是）入心的，就用这个，因为丹参色红入心来解释这个丹参，它为什么作用于心经？就用这种颜色、气味、质地，就形成了一整套解释药物奏效的原理，我们就把这种解释的原理就称为法象药理学，方法的法，象征的象，这种法象药理学开始于宋代，盛行于金元，那明清也有，普遍地采用，到今天也有很多的影响。法象药理学在当时来说，人们为了探讨药物奏效的原理，这种思维的方式是可贵的，经过这样子的解释，对于帮助理解、记忆一些药物的作用，或者记住一些药材是有积极意义的。比如说象玄参是黑的，它的黑色来帮助记忆，有的比如刚才讲的丹参，能够入心，比如说它能够清心除烦，记忆这些功效，把它有机的结合起来，这个是有积极的意义的，这一点是可以肯定的。但是从我们现在的观点来看，又不值得提倡，因为这个药材的这些物理的外观，就是前人说的法象，法象就是自然特征，和它的作用之间，并没有必然的联系。前人看到的是一些个别的现象，比如说丹参入心，是红的，并不是所有红的药，都能够入心，有的红色的药它并不入心，而有的入心的药并不是红色的，所以这是部分药物的一种，可以说是一种巧合，在当时作为一种药理解释是可以的，但是也带来了很多的负面的消极的影响，这个负面的消极的影响就是把中药的这个说理，解释它作用的机理引入了一种实用主义的这样一个途径，如果什么解释得通，就用什么各取所需，那就是徐灵胎所说的，清代的一个医药学家，徐灵胎解释药理的时候，以“或取其气，或取其味，或取其形，或取其色，或取其所成之时，或取其所生之地”等等，什么样的方法你能够讲得通，你就用什么来联系，其实就是一个实用主义的方法，这样子不好，并不能真正揭示中药奏效的原理，其实这一点前人已经认识到了，前人认识到了，尤其是要把性状和性能区别开来。我上午讲那个明末的本草学家贾九如他编那个《药品化义》，《药品化义》里面他就认为对药物的学习、研究要从八个方面来认识，这八个方面一个是体，身体的体，这个体就是药材的轻重，是滋润或者干燥这些内容，就是体；另外就是色，它是红的呢？白的呢？它的颜色；另外气，是香的呢？臭的呢？真实地用嗅觉器官嗅来的气；味，是酸的呢？甜的？苦的？体、色、气、味。这四个方面贾九如说它是“天地产物生成之法象”，也就是说药材的体色气味是与生俱来的，是它客观存在的，这个就是属于我们现在所说的属于中药性状的范畴。另外四个方面，一个是形，形态的形，贾九如的形就是指的药物的阴阳，它属于五行当中金木水火土的哪一行？（用）阴阳五行来分析它；另外，性，它是指用寒热温凉，它属于什么药性？能，就是它的升降浮沉，这样一些内容；力，它就是宣通补泄，敛散这些具体的作用、具体的功效。这四个方面，形、性、能、力，贾九如就说，“医人格物推测之义理”。“格物”就是研究事物道理的时候，医人就是医生，在研究药物的时候，这个是推测出来的，就属于性能的部分，它是通过人体服用了药物，医生用中医的理论对患者的变化加以分析、概括。所以是“医人格物推测之义理”，前者是“天地产物生成之法象”，所以在明代，其实在本草学里面，把药物的性状和性能是分得很清楚的，所以当时把性状用于解释药物奏效的原理，是情有可原的，有它的积极意义的。但是我们在今天就不应该过分提倡，但是在我们现代的《中药学》里面，经常还有所反应，比如说我们教科书上经常能看到滑石为什么利尿，滑能利窍，滑石用手去触摸的时候，它的体是滑腻的，所以它就能够利尿通淋，这个就是法象药理学的一个反应。比如说我们现在有的中药里面，安神药还有一个重镇安神，好象有的药物安神是因为它很重，是不是因为重就一定能安神呢？其实我后面讲安神药的时候要讲，我们原来的五版教材安神药没有分节，那么六版教材安神药分了重镇安神和养心安神，应该说这是一个退步，不是一个进步，是重新把已经摒弃了的法象药理又重新把它加以强调，而且按照这样的分，安神药还有其他的问题不能解决，讲具体的药的时候再说。这里我就是对法象药理学给大家简单地的说一下，今后如果见到，就是这么个意思，就是用药物的性状特征为主来解释药物奏效的原理，前人把药材的自然特征叫做法象，用法象来解释药理叫做法象药理学。这个药理二字是中医药当中本草学当中固有的，这个药理二字的最早出现在北宋，北宋的一个皇帝宋徽宗，赵佶，当然不是一个称职的皇帝，但他非常喜欢医药，他专门写了一个《圣济经》，《圣济经》里面一共有十篇，八、九、十，十篇，第十篇就叫药理篇，就是介绍法象药理的一些思想，所以这个药理本身是中药里面固有的一个术语，就是解释药物奏效的机理、奏效的原理。

还需要说明一点的，我们不能因为法象药理学不是非常的有科学性，我们就现在完全的否定它。前人用法象药理学来解释药物奏效的机理，他有一个前提，这个前提首先是疗效肯定的基础上，首先肯定疗效，它有了疗效，再想办法用什么自然特征来解释，我们不能否认法象药理，就把疗效都加以否定。比如说我这里有一个例子，清代的徐灵胎在解释续断的时候，他认为它是青（色）的，象人的筋，又是一个主根长在地里面，象人的筋骨，所以它能够强健人体的筋骨，前面很多解释都是法象药理学，但它为什么要这样解释呢？它有一个前提，因为续断能够补肝肾、健筋骨，在这个基点上再来说明它为什么补肝肾、健筋骨？我们不能否认它因为青的，象人的筋这些把它否定了，把它能够补肝肾、健筋骨都一起否定，这个就不对了。所以这个是正确对待法象药理学的一个基本思想，要肯定它的基本功效，这个是从实践当中来的、从临床当中来的，应该是可靠的，至于说理的一些方式，我们值得探讨，值得商榷。在今天我们要用其他的方法来研究药物奏效的机理，不能停留在法象药理学这个水平上，这个才是一个正确的态度。休息一下。

第八讲　中药的性能：四气（一）

继续上一节课的内容，我们开始介绍中药性能的第一节，四气。四气下面有三个问题，第一个四气的含义，第二个四气的确定，第三个四气的临床意义。中药的四气是中药性能当中最重要的一种性能，历代的医家对这种性能高度的重视，比如说陶弘景为什么要搞《本草经集注》，他提出来就是因为当时《神农本草经》的寒热舛错，就是当时一些药物的药性记载不准确或者发生了错误，这是他要重新对《神农本草经》进行注释或者进行另外加工的一个主要的原因，而且他在《本草经集注》当中就明确的提出了药物的甘苦之味可略，就是可以忽略，甘苦之味可略；有毒无毒易知，容易知道，当然容易知道的是急性中毒，其实慢性中毒也未必容易知道，但他当时认为易知；惟冷热须明，就是药物最主要的要明白它的药性，所以他把这个药性——中药的四气提到了一个很高的高度。以后比如说明代的李中梓，这个本草学家也是说，用药的时候“寒热温凉，一匕之谬”，就小小的一调羹就会“覆水难收”。“寒热温凉，一匕之谬，覆水难收”，都是强调了四气的重要性。所以从《神农本草经》开始，一直到现在的不管是本草还是中药，那么在记载药物的时候，首先就要记载药物的药性，就是它的四气，它是寒性的、凉性的、温性的、热性的？所以它是性能里面最重要的一个内容，也是指导中医临床用药的很重要的一个依据。所以我们把它放在了性能的第一位，应该是最重要的性能。第一个，四气的含义，就什么叫四气？或者什么叫中药的四气？在我们书上，就是从30页到31页，基本上都是讲的这个问题。它主要有这样四层意思，第一层意思就是我们书上的第一句话，四气是指药物的寒热温凉四种药性，又称为四性，这是一层意思。也就是说四气就是药物的四性，就是寒热温凉四种药性，这是它的基本内容。在这个四气当中，寒性和凉性实际上是属于同一种性质，寒性甚于凉性，就是一般说的寒甚于凉，或者凉次于寒，它是同一种药性；温性和热性又是另外一类相同的药性，热性甚于温性，温性反过来讲次于热性。所以实际上药物的四性就是寒热两分。前人为了更细的区分药物的药性，觉得四气还不够，寒热温凉，所以又加入了什么大热、大温、微温、大寒、微寒这样的一些概念，所以在具体的药物后面我们见到的呢并不是只有寒热温凉，可能有的记载的是大热性或者大温，微寒或者微温等等，这样子就不此这四个等级了，为了更进一步的区分药物药性的区别，前人又引入了不同的概念，这个是第二层意思，就是讲义上的第二段。那么第三层意思按照阴阳学说来分，药性里面温热是属阳性的，寒凉是属阴性的，这个很简单，学了中医学基础，知道阴阳学说怎么来分阴阳，这第三层意思。第四层意思，在实际当中有的药物的寒热并不明显，所以这一部分药物自古以来就把它标为平性，所以从古到今有的药物都是平性。中药四气的含义就这四层意思。第一层它是寒热温凉四种药性；第二寒和凉只是程度的差异，是属于同一类的药性，温和热也是程度的差异，是另一类的药性，前人为了更加细致的区别这个药性的层次或者等级，还引入了大热、大寒、微寒、微温这样的一些概念，如果要按照阴阳的属性来分的话，温热的是属阳性的，寒凉的是属阴性的；除此以外有的药物寒热的倾向不明显，习惯上标以平性。中药四气的含义就这么一点内容，如果作为问答题，就答这么四点那么就可能是满分了；如果是一个名词术语解释，最简单的就是第一层意思，就是寒热温凉四种药性。在第一个问题里面有两个问题作为补充，供大家参考，这个也是今后学习中药药性或者四气很有帮助的。第一个问题就是关于四性和四气的问题，因为我们前面讲了四气又叫做四性，寒热温凉可以称为性，也可以称为气。从本草学的发展历史我们知道，四气是《神农本草经》提出来的，《神农本草经》在序例当中就提到了药有寒热温凉四气，那么一开始就把药物的寒热，就称为四气了，这种习惯一直到了宋代，北宋的时候有一个本草学家叫做寇宗奭，寇宗奭在他的《本草衍义》就是我们书上第一段的第四行，宋代的《本草衍义》它的作者是寇宗奭，他就提出来气应该是香臭之气，就是我们嗅觉器官能够闻到的，寒热温凉是药物的性，如果把它称为气可能要产生一些误解或者混乱，所以他就建议把这个“气”字改成“性”字，应该把“四气”改为“四性”。当然这个建议很有道理，但是由于《神农本草经》是一个经典，这个自古以来崇古尊经的思想，一直是很盛行，要把经典的东西去改变是非常困难，所以李时珍在《本草纲目》当中虽然肯定了寇宗奭的建议是很对的，但是李时珍又考虑到因为四气是《神农本草经》提出来的，就说沿习使用已久，“姑从旧尔”，那么我们还是沿用四气吧，不去改动它了。李时珍就采取了一种折衷的办法，所以这样子一来就没有人再去计较到底它应该叫四气或者应该叫四性，所以这个四气和四性就一直并行使用，你高兴怎么用就怎么用。所以有的书上第一节叫做四性，有的叫做四气，我们这个仍然是保持《神农本草经》的把它叫做四气。从表面来看就是一字之差，四气和四性，但是它没有这么简单。那前人为什么把寒热温凉称为四气？在古人当中没有很明确的解释，但是也有一些蛛丝马迹可以说明，比如说明代的李中梓，就说为什么前人要把寒热温凉称为四气呢？他就说因为是前人以四时之气为喻，比喻的喻，以四时之气为喻。我们都知道四时之气就是春夏秋冬的气候，春天是温暖的，夏天是炎热的，秋天是凉爽，冬天是寒冷，所以春温夏热秋凉冬寒。好像药物对人体的影响就象四季的气候一样有寒热温凉这样的影响。所以李中梓的观点，他是认为古人把它称为四气呢，是以四时之气为喻，是受四时气候的寒热温凉的影响，而引用到药学理论当中，这个确实有他的道理。因为天人相应这些观点在中医学里面也是很重要的，这理论不能不受到影响。但是还有另外一种观点，这个气就是哲学当中的构成世界的基本物质，所以在《内经》当中，经常气味并称，这个气味就是指的食物当中或药物当中的精微物质，那么对食物来讲可能就相当于现在的营养成分，药物来说就现在的有效成分，古人把它称为精微之气，这种精微之气它通过气味表现出来。所以这个气，把寒热温凉用气来表示就说它有它的物质基础，是它的一些有效的药物的一些成分所表现出来的对人体有这样的寒热温凉不同的影响，这个思想比如说宋徽宗写的《圣济经》，就明显的有这种思想，《圣济经》里面有这样一句话，“物生之初”，就是世界的万物，在这个地方我们把它理解为药物，“物生之初”就是药物形成的初始阶段。“物生之初，气基形立”，气（是）气味的气，药有了气这种物质为基础，气作为一种物质基础，然后不同的药材才有它的形状特征，才有它的性状的特征或者叫气基形立，而后性味出焉，因为有了这个物质基础，才能形成这种药物，有了这个药物就有不同的形状，有了不同形状的又有它不同的物质基础，然后才产生不同的性味。所以他就进一步的阐发这个性味和气味有什么关系呢？在《圣济经》里面（又说）“气味者性味之本，性味者气味之末”，在这个地方就把气味作为精微物质，作为产生药性或者药味的一种客观物质，所以“气味者性味之本，性味者气味之末”。这个就是功能的外在表现和物质基础的关系。因为它有不同的气味，就产生不同的性味，前面的这个气味是从精微物质的角度来讲的，是组成药物的；后面这个性味呢，是从药理，就是我们中药性能的内容的四性五味，这个四性五味，因为有不同的物质基础，它才产生，所以它就有“气味者性味之本，性味者气味之末”。“审剂之初”，如果我们研究药物、研究方剂，“专性味而失气体之求，是未尽阴阳之道者也”。他说如果我们研究药物只是注重了它的外在的功能，没有搞清它产生这种功能的物质基础，我们的研究任务没有完成。“审剂之初”，就是研究药物，专性味，那么只注重外在的这种功能表现，专于性味而失气体之求，不去研究它内在的这种气味、这种精微物质，“是未尽阴阳之道者也”，我们的研究的任务远远没有完成。这个在当时这位皇帝的思想应该说见地是很高的。现在我们中药研究目前都非常强调中药作用的物质基础，不能光知道中药有什么作用。麻黄能发汗，它发汗的物质基础是什么？麻黄能够平喘，平喘的物质基础是什么？那个麻黄能够发汗，能够平喘，它有辛温的这个性能，按照宋徽宗来讲，那就是它的性味，就是一个外在的表现。那么产生这外在表现一定有内在的气味，一定有它相应的客观的精微的物质存在。那么它们之间的联系怎样？当然在当时不可能搞清楚，就是我们今天要搞清楚也有相当大的难度。所以说中药的四气和四性，一字之差，其实有很深刻的原因。其实宋徽宗在这方面的阐述给我们提供了很好的启迪，现在我们也应该从这方面来加以注意，这是我要补充给大家参考的第一个问题，就是关于四气和四性的问题。我们可以进一步的思考。第二个问题，就是四气说与三气说的问题，从《神农本草经》开始就说药物有寒热温凉四气，人们就把这种观点叫做四气说，寒热温凉四气。但是到了唐代有人就提出药物只有三气，哪三气呢？寒温平，寒性、温性、平性，只有这三种药性，只有这三气。由于《神农本草经》是经典，所以说这个四气学说从古到今没有改易，好像是不刊之言，不能改动的。所以唐代提出三气的人，默默无闻，没有人去注意他。其实我们今天仔细的想，三气说比四气说更科学，更客观。那么《神农本草经》的四气说，寒热温凉本质上是二气说，就是药性两分，就是寒热两分，这个产生就是来源于阴阳学说，两分法。只把它分为这样相对的两类。但是《神农本草经》本身在365味药当中有三分之一以上的药是平性，我过去统计过《神农本草经》的平性药，我们现在不说它的平性标定是不是准确，我们就以他当时定的平性，大概超过了140味药，三分之一还要多，三分其一而有余。这个《神农本草经》里面没有凉性药，尽管它提出药有寒热温凉四气，《本经》里面本身没有凉性，而且有大量的平性。从古到今任何一个中药著作里面收载的药物，平性药都几乎占了三分之一。那么否定平性或者不承认平性这是不行的，就连《神农本草经》的作者自己也是充分注意了平性药的存在。肯定平性药的存在，解决药物药性的分歧很有好处，我后面还要专门讲这个问题。所以比如说提到的这个药性赋，那里面就有平性赋，平性赋的药也比寒性赋的药药味还要多，也是大量的。所以说明平性药的客观存在，必须肯定。然后我们从分类的方法，这个科学的分类有一个最基本的原则，这个分类学上有一个最基本的原则，叫做子项不相容原则。就是说我们分的类的互相不能够包容。子项不相容原则，子项，儿子的子，子项不相容，就是一个事物比如说我们在坐的以性别来分，那么男性和女性这个就是科学的分类，这个男性、女性这个就是子项，按性别来分，是不能相容的。那么我们如果又用性别，又用年龄，这个相容了，同时就有两个标准了，这个就不是一个科学的分类。那么这个寒热温凉呢，其实寒和凉，温和热是互相包容的。从分类学的方法来讲它就不科学。那么要从分类的方法来说，这个三性的分类很科学，第一级分类药物的药性，寒性、平性、温性，寒性里面再进行二级分类，大寒、微寒或者凉性，温性里面再分大热、热性、微温。这个是两个不同层次的进行一级分类，然后进行二级分类，所以这个从科学的分类来说，三性学说也是正确的。所以这个四气是不是应当改三气的问题当然没有人提出来，我也是曾经想把教材改为三气的，因为这个也是慢慢来吧，一步不要到位，所以我现在编那个长学制教材里面，把这个三气说作为参考资料给予充分肯定，起一个过渡，可能到了某一天，大家都承认有道理，那么我们中药性能的第一节就叫三气了，就不叫四气了，或者叫三性。所以第一个问题四气的含义，要同学们掌握的内容其实很少，就那么几句话，所以就不多说了。那么参考的这个问题，大家以后学习提高的时候可能会很有帮助。

第二个问题，四气的确定。就是我们所见到的本草书或者中药书上每个药后面的寒性、温性、平性是怎么来的？前人是怎么定的？主要就讲这么一个问题。那么对于药性的确定，当然它和其他性能一样，都是要通过用药以后，就是这个患者首先要服药，服药以后要看这个患者的寒热的病理现象有什么改变，从这个病理改变当中来逐步把它总结出来的。所以这个总结的过程就是我们书上四气的确定当中的第二段，这个是核心的内容。尤其是从第二行开始，四气的确定是在患者服药以后以中医寒热辨证为基础，从药物对所治疾病的病因病性或者症状寒热性质的影响中，得以认识的。那么怎样得以认识呢？就是后面，即是说药物的寒热温凉之性是从药物作用于机体所发生的反应概括出来的，主要是与所治疾病的寒热性质相对而言的，能够减轻或治疗热证的就属于寒凉药，反之，能够减轻或治疗寒证的就是温热药。当然中间举了一些例子，这个例子我们可记可不记，今后学了以后，这（些）例子比比皆是。以后学的几百味药当中，首先大家这里要记住，首先记住这几句话，就是中药的药性的确定是和药物所治的疾病相对而言的，它是从药物的治疗效应当中概括出来的，怎样概括？就是我们书上讲的，能够减轻或者消除热证的一般是寒凉的药；能够减轻或消除寒证的一般是温热药。这个是药物确定的主要的依据。光记住这几句话行不行呢？不行，当然首先要记住，更重要的我们是在今后学习各论的时候，要把这个理论应用到各论的药物的学习当中去。如果说我们学习某一个药它能够治疗热证，那肯定它就是属于寒凉的，它的药性就应该是寒性或者凉性；如果某一个药它能够治疗或减轻寒证，那么它就应该是温性或者热性的药，要注意用到具体的（药物中）。那么对于具体的药物，我们现在是不是要让患者把这些药物都吃进去，然后再看它的变化对寒证、热证是不是有影响，然后我们再来记这个药性呢？不是。因为前人通过了千百年的实践，已经经过无数次的观察，他们已经对药物的药性有一些标定下来了，已经标定下来了。但是我们现在学习的时候，是不是去死记硬背某一个药是温性的、是热性的、是寒性的、凉性的，这个背不了，我也背不了。如果你们要问我某一个药书上写的是什么，我不一定（回答得出来）。但是我有方法能够知道它，我有方法能够推断它。有什么方法呢？记它的功效，从功效来分析、来推断。所以这个教材的第二个问题的第三小段，在今后我们要学的药物当中，清热药、发散风热药、攻下药、利尿通淋药、利湿退黄药、凉血止血药、补阴药，因为这些药都是治疗热证的，能够减轻或者治疗热证，所以都是寒凉药，都是比较典型的（寒性药）；另外峻下药、平肝潜阳药，它有减轻热证的这种倾向，所以它一般多数是偏于寒凉的；那么反过来说，这个温里药、发散风寒药、温经止血药、补阳药这些都能够减轻或者治疗寒证，它都是温热的，比较典型的（温热药）；祛风湿药、化湿药、行气药、开窍药以及补气药，多数是有利于改变寒证的，所以它多数是偏于温性的。我们就看这个药物的功效，因为我们今后学习药物首先就要记住它的功效。我们在看这个药物的功效里面，如果说有这方面的功效，那么我们就能够推导出，就能分析出它的药性，根本用不着去死记硬背。比如说麻黄它能发散风寒，那么发散风寒呢，它治疗的风寒感冒，它治疗的是寒证，它肯定能够减轻寒证，减轻或者治疗，那肯定麻黄是一个偏于温热的药物。它的药性是偏于温热性的。就是诸如此类的，今后我们在学具体的药物的时候，都要告诉大家，到时一章一章的，每一个章节它的药性的倾向性是什么，这样子大家记就有一定的规律性。但是这样子（推）出来有没有问题呢？有一些问题，什么问题呢？比如说你不知道它是热性或者大热？你不知道它是温或者微温？这个不要紧，后面会解决这个问题。因为这个药物就是说一些寒性很强的药或者说热性很强的药，在中药里面是不多的，这个极性很强的，我们这个要把它记住。比如说附子、干姜、肉桂，这个热性很强，不能认为它是一般的温性药。比如说什么黄连、黄芩这些寒性是比较强的药。那么其余有的药一般的这种温或者微温，这个区别不区别它，意义不是很大。或者寒和微寒，有的绝大多数意义也不是很大，背也背不了。那么为什么（意义）不是很大呢？我后面要讲，就是供大家参考的一些问题，就是书上的第四段和第五段，就是简单地谈到了这个问题，一个问题就是在本草学当中，很多药物确定的药性有分歧，所以就告诉大家，药性在记述当中的这种分歧的现象和原因。因为前人对药物要标定一个药性，最早的初衷是定性的，它偏寒或者偏热，这种两分法，是为了定性。那么后来把它改为了四性，温热寒凉，又有大热、大温、大寒、微寒、微温，这个已经把定性的一个问题，把它转化成了一个定量的一个理论。中药的药性能不能定量？没有客观标准就不能定量，定不了量。它不是考体温，比如说三十七度四以下，或者怎么，至少三十七度四到多少这个（是）低热，或者三十八度五以上这个（是）高热，这个能够有一个客观的标准。那药物的寒热温凉，温到什么程度叫热，它次到什么程度叫微温，谁也讲不清楚，参照物不同结论就不一样，所以在本草学上记载不一样。如果说我们要去死记硬背的话，用处并不大。我举两个例子，一个石膏，这个石膏呢有的人认为石膏能够治疗温热病当中的气分热证，当然气分阶段是温热病的极盛时期，那么它是一种大热证，能够治疗大热证的药当然就应该是大寒，所以对石膏就标了一个大寒，但是有的人就反对，比如说张锡纯，张锡纯就说《神农本草经》里说石膏产妇都可以用，那产妇一般不适合大寒的药物，产妇能够用的药一定不是大寒，一定是微寒，而且他还举例子，石膏的用量很大，大寒的药能够用很大（量）吗？有的在一个方当中石膏用半斤，没有什么明显的不良影响，那么大寒的药用这么大的用量肯定会产生明显的不良反应，所以张锡纯就认为石膏是微寒的药。那么有的人就采取折衷，你们不要争了，可能也不是大寒，可能也不是微寒，干脆就写一个寒字吧。所以石膏在本草文献当中有标大寒的，有标寒性的，有标微寒的，这个争论我想没有一个最终的结果，谁是谁非。当然如果从中药药性确定的依据，可能标寒或者大寒是比较妥当的，因为标微寒是从不良反应，它不是主要依据，不是确定药性的主要依据。当然有时候可以把不良反应作为一个依据，但是那是不得以而为之，主要的依据是治疗效应，而不是不良反应，所以应该是寒或者大寒比较妥当。另外一个例子比如说解表药当中，大家比较熟悉的一个调味品当中的生姜，经常调味都要用到的生姜，一个是唇形科植物的紫苏，在很多文献尤其古代，一直到当代的教材当中，比如说五版教材、四版教材这些都是这样，生姜标的什么？生姜标的微温；紫苏标的什么？（紫苏）标的温。我们稍稍有一点常识的人（都知道），紫苏也是一个调味品，肯定生姜的温性超过了紫苏。但为什么长期在本草学当中生姜是微温，而紫苏是温性呢？因为它的参照物不一样。在生姜这个参照物里面有干姜有炮姜，因为干姜一般是标的热性，它的温热性质最强，我们今后要学，温里药，热性。在把干姜炒成炭以后，它的热性有所缓和，那么一般标温性，生姜的温热性质又不及炮姜，所以相对于炮姜来说，生姜就是微温了。干姜是热性，炮姜是温性，生姜自然就是微温，这个层次就很清楚了。在姜这个家族里面，它们互相之间这个比较是非常清楚的，是非常合理的。但是紫苏它有紫苏叶和紫苏梗，一个是叶片，一个是它的茎，一般在本草学上它的茎叫做紫苏梗，苏梗标的是微温，紫苏叶的温性比紫苏梗的温性要强一点，所以就相对于紫苏梗而言，它就是温性了。如果我们把紫苏标成微温，那么紫苏梗肯定就是微微温，没有这个标的方法。纵向这样子比是成立的，是合理的，但横向把紫苏和生姜再一比，那就显然是不合理。那现在所以我们教材把生姜和紫苏都改为温性，但生姜的温性和紫苏的温性显然是不能完全相等。所以清代的程钟龄就说这个药的温有温煦之温，有温热的温。就是温是不同的，那么温煦之温呢，象春天的阳光人人可近，一般都能接受，非常温和的；那么温热之温，开封解冻不可以轻试，那么就是说比较明显的温热性质了。所以同样标温，实际上它也是不一样的。所以我们就没有必要非得要去死死的背住我们教材上某个药是温，某个药是微温，这个花了很多功夫，没有实用的价值，把一些最主要的，比如说同一类药当中比如说发散风寒药，哪一个是最温的？哪一个是最不温？那么我们把两头的典型抓住，中间的一大块我们就不管它了，都是比较温的，这样子记忆起来就非常方便。用不着每一个都是具体的去背，而且古代的本草上药性的标定出现了分歧，除了这个原因，不容易定量，不能客观的定量，除这以外，还有就是刚才已经提到了，就是标准不一致的问题。比如说刚才讲的石膏，我说的大寒，它是以治疗效应来标定，张锡纯的微寒是以副作用，那么以副作用为依据的和以治疗效应（为依据）的当然就不一样这种情况完全有。所以在中药里面，除了典型的温热药和寒凉药，从古到今基本上没有分歧，比如说干姜、肉桂自古以来都认为是热性的药，黄连、黄芩自古以来都认为是寒性的药。尤其是有些微温微寒的，那么这个分歧就特别多了。就是因为不能客观定量所造成的，所以我们要正确对待。另外中药的药性，也是在一定的历史时期，在一定的认识水平下，由人来定的。那么定了以后，不是一成不变，因为药物的功效和应用它不可能一步到位，一下就被人们认识，那么后来逐步的发现这个药物它的功效应用有所变化了，有的是因为品种变化，有的是品种没有变化，而功效应用变了，那么把前人（定）的一些它的药性作了一些修正，那是应该的，那应该是本草学或者我们当今的中药学的一个任务，必须进行修正。如果把这个药性看成是僵死的，一成不变的，是一个反科学的，不科学的。而且古人经常就在修订，比如说我们今后要学的发散风热药的第一味药薄荷，它最早记载在《新修本草》，《新修本草》当时薄荷主要是用来治疗风寒感冒，它能够治疗寒证，用于寒证，所以当时就给它定了一个温性。所以在《新修本草》，宋代的本草里面薄荷都是温性的。到了金元以后才发现它治疗风热表证，或者温热病的卫分证用得多，那么把温性才改为了凉性，就把它作了相应的修正。这种相应（的修正）是一种进步，是一种对药物，对薄荷这个药物认识的深化。但是我们现在有些人就以某一个经典为标准，好像那个上面说的就不能改变。对某一个药改变了，有的人就觉得不理解，比如说《神农本草经》的人参，定的是微寒。到了李时珍的父亲李闻言把它改为温性，陈修园就大发脾气，就说《本经》都说人参是微寒的，这《本草纲目》要说微温的，岂有此理，要把《本草纲目》烧了而后快，一把火把它烧了，这样的书不应该要。那么他就是以《神农本草经》作为一个不变的标准。其实人参从微寒改温性有没有道理呢？其实它有一个背景在里面，《神农本草经》当时用的人参基本上是生晒参，生晒参的药性应该是平性的或者平而偏寒，到了明代很多人参是用的红参了，古代没有红参，红参是明代中期以后才开始有的一种规格，所以这个偏温了，这个应该说是非常符合实际的。我们就不能象陈修园那样，只看到表面现象就横加指责。所以现在我们的中药，经常对一些药性都要进行修订。比如说我们现在有的教材上很多清热解毒药，什么土茯苓或者这一类标的平性，平性怎么清热？所以把它改为寒性或者微寒，至少应该改为微寒吧。那么就是说每一个历史时期的本草实际上它都在改，李时珍的《本草纲目》最有价值的部分就是发明，什么发明？它个人的见解，对过去的本草进行修正。那么我们今天专门从事中药的研究，对某些中药的药性进行修正，那就是说我们的功劳也应该说是最有成绩的部分，而不应该横加指责。所以说中药的药性它不是固定不变的，它根据历史的发展，根据它临床应用的这种改变，它必须作出相应的变化。比如说还有一个药，威灵仙，历来是温性，现在我们的教材上也是温性，我在讲《本草纲目》的时候说过，当时的威灵仙是玄参科的一种植物，现在用的毛莨科的这种威灵仙，近年来临床有很多报导，而且是单味药，单味药用来治什么？急性支气管炎，痰热咳嗽，治疗急性胆囊炎，治疗就是中医所说的湿热，肝胆的湿热，治疗湿热淋证，尿路感染，而且是单用，收到了良好的效果。难道这样的药还能认为它是温性吗？所以现在的威灵仙还温不温？那么我们在临床当中还应该值得关注。所以关于这个药性的问题，我就作这样一点补充，当然需要的补充的内容还有，如果以后有机会，同学们再继续的学习，比如说在研究生阶段，在要深造的时候。比如说中药的一物二气的问题，中药可以一味药有两种味，有两个归经。可不可以一种药有两种气、两种药性？完全可以。我们因为时间的关系，大家的知识现在还没有积累那么多，我们以后再来讨论这方面的问题。就讲到这儿吧。

第九讲　中药的性能：四气（二）

五味（一）

好吧，我们现在继续昨天的内容，昨天介绍了中药的四气，四气是中药性能当中最重要的一个内容。在四气这部分我们介绍了第一个问题——四气的含义，那么四气的含义同学们根据教科书上的叙述是不难理解的，很容易掌握。但是我们作了一些补充的内容，帮助大家今后深入研究的时候作为一种思考。比如说我们提到了四气和四性的区别问题，它不仅仅是一字之差，而且涉及到中国古代哲学这个(气的)本源和它的外象的问题。那么称四气它更多的是强调的药性的物质基础，四性它是从物质基础的外在功能的表现来表述的，所以它（们）应该是有本质上的区别。应该说用四性比用四气更加准确一些，当然是一个建议。另外我们还谈到了三气说和四气说的问题，因为《神农本草经》就开始提到了药有寒热温凉四气，但实际上在《神农本草经》里面有超过三分之一的平性药，所以有的学者就把《神农本草经》认为是五气说，实际上后人把它更发展了，什么大热、大寒、微寒、微温，什么八气说、九气说等等都有。这样子就把就是本身属于一个定性的一个药性理论区别药物的寒热之性，那么后来就成了有定量的这么一个意思。那本身这个定量很困难所以就造成了在药性确定的时候历代产生了一些分歧，但这种分歧往往是那些寒热偏向不是很明显的药物，那么这一些药物的药性如果我们不是很准确，对临床的影响不是太大的。极性很强的一些大寒大热的药，自古以来是没有分歧的，所以这个很容易掌握。另外三气说和四气说，我们认为三气说更符合客观实际，另外从科学的分类方法来讲，三气说也更加科学。尽管过去由于崇古尊经的思想，三气说虽然在唐代就有人提出来，但是一直没受到重视，在今天仍然还有把它加以发展的必要。这是我们在第一个问题当中给大家提供的一些参考，一些拓展自己思维的问题。那么第二个问题就是四气的确定，是这一节里面的重点。那我们不但要从理论上掌握中药四气的确定是和药物所治病证的寒热性质相对而言的。一般在确定的时候，就是根据这个药物在临床上如果能够治疗寒性病证的或者能够减轻寒性病证的，它一般属于温热的药。反之能够减轻或治疗热性病证的它一般就属于寒凉的药。不但要掌握这么一个基本理论和确定药性的基本原则，更重要的要把这个理论和原则用于我们以后学习各论的时候，指导具体药物，对它的药性进行分析，一般来说我们现在是根据药物的功效来分析它的这个药性，所以原则上不需要死记硬背，那我们在学习具体章节或具体药物的时候，给大家讲清楚这个分析和记忆的方法，那是很容易掌握的。所以这个是我们这一节当中的重点。那么下面还有第三个问题，就是四性的临床意义或者说四气的临床意义。简单的讲这个临床意义就是一句话，就是为中医“寒者热之、热者寒之”这种治疗原则提供了药理或者药物学的基础，就这么一句话。因为中医在临床辨证的时候，我们前面学过了《中医诊断学》其中就有八纲辨证，那么八纲辨证当中就要求我们对临床的病证首先要分清寒热，所以分清寒热是中医临床辨证的一个根本的方法或者一个基本的原则。那么分清了这个病性的寒热以后，就要“寒者热之，热者寒之”，或者《神农本草经》里说的：“疗寒以热药，疗热以寒药”，就是要用寒凉的药去治疗温热性的病证，用温热性的药去治疗寒性的病证。我们只是从辨证这个基础理论把它掌握了，能够分清这个病证的寒热，但是临床用药的时候怎么办呢？所以药物的寒热要和病证的寒热相对应。所以我们学习药物的四性或者四气这个理论，就是掌握具体药物的寒热性质，有利于临床根据不同疾病的寒热性质选用有针对性的药物来进行治疗。那么这个对药物来讲，比如说有寒热性质的邪气，那么它首先寒性的药就可以驱逐温热的邪气，消除温热的邪气，那么温热的药可以针对寒邪，它同样的可以使这个机体的寒热的病理改变得到减轻或者治疗。在有的文献上就是说中药的四气还要影响机体的阴阳盛衰，其实四气影响机体的阴阳盛衰说到最终还是一个影响寒热。因为我们在《中医学基础》里面学过了，阳胜则热，阴胜则寒，阳虚生内寒，阴虚生内热。那么这个阴阳的偏胜偏衰最终都是造成机体有寒热的病理变化。那么使用寒热药性的药物也是在于针对这个寒热的邪气，或者寒热的病理变化就是寒热的一些症状。至于说寒热杂错的一些病证那么就可以用寒、热的药物配伍在一起，起到寒热并用的这样一个效果。所以简单地讲，四气的临床意义非常简单，就是我刚才讲的，就是为中医临床治病的时候，要落实寒者热之，热者寒之这样一个治疗原则提供药理学的基础或者药物学的基础，使理法方药能够成为一个整体。前面的内容就是我们这个性能当中的第一节，四气。

现在开始我们介绍第二节，32页，第二节，五味。中药性能当中的五味，可以说是最早形成的最古老的一种性能。因为这个五味最早是来源于说明饮食的食物的真实滋味，或者在烹饪食物当中应当注意味的调和，使它更加可口。所以它来源于烹饪或者来源于说明食物的真实滋味。那么作为一个药性理论来讲，五味也比其他的药性可能更容易感知，正如清代的医药学家徐灵胎所说的“入口则知味，入腹则知性”。药物进入口腔，我们的味觉器官马上就能够感知，那么就能够在这个基础上形成五味的理论。那么其他的药性，要入腹，这个入腹就（是进入）腹腔，进入腹内，首先就是患者要服用以后，机体发生一系列的药物的效应，然后根据中医理论再来深化，才能产生其他的性能的理论。所以从这两个方面就可以说明五味的理论形成更早，当然在一些古代的文献当中，比如说在一些先秦的文献，《吕氏春秋》、《周礼》、《黄帝内经》等等，都有大量有关五味理论的一些论述，而且这个内容当然比其他药性或者性能理论的论述也要多。所以这个五味的理论呢是性能里面形成比较早的，历史很悠久的一种性能的理论。那么在五味这一节当中，我们也是要讲下面的四个方面的问题。第一个是五味的含义，五味的含义也是很简单，把它高度概括起来应该说就是两句话。第一句话就是我们书上五味下面的第一行，“五味的本义是指辛甘苦酸咸五种口尝而直接感知的真实滋味”，这是五味的本义就是五种真实滋味。这五种真实滋味指的是辛甘苦酸咸。那么第二句话就是第二段的前面的第一句话，“作为中药性能中的五味不一定是用于标示药物的真实滋味，更主要是用于反映药物作用在补泻敛散等方面的特征性”。所以把这两个部分把它揉和在一起，就是两句话，什么叫五味？五味本来是指辛甘苦酸咸五种真实滋味，但是性能当中的五味主要是用于反映药物作用的一些性质和特征，这些作用主要是在补泻散敛这样一些方面的作用。我们学了下面的第二个问题就会更加清楚。那么现在需要说明的一些问题就是不管真实滋味或者作为中药性能的五味，实际上不止五种。正如我们教材上所谈到的，除了辛甘苦酸咸，还有淡味和涩味，但是从来没有把它称为六味或者七味，一直称为五味。但是在一般的本草文献上，尤其是在当代，就是说因为这个辛甘苦酸咸这五种味是最主要的味，是最基本的味，所以称为五味。当然有一定的道理，但是在古代文献当中，前人不一定这样认识，前人往往把淡味认为是味当中最重要最基本的味。比如说在杨上善的《黄帝内经太素》或者宋徽宗赵佶的《圣济经》这样很多文献里面都有，他认为土的味就是淡味，淡是土的本味，土是万物所生的基础，生长的基础，其他的味都是从淡味这样子派生出来的。所以在那些文献当中认为最基本的味最重要的味产生其他味的基础是淡味，他认为淡味最重要。不是象我们今天认为它是很次要的一个味，所以前人认识和现在不一样。在烹饪当中往往把咸味可能看得很重，所以很多有名的厨师就说一咸抵百鲜，好像咸味是各种味的基础，食品烹饪调和要非常美味的话，咸味是最根本最根本的味，这也是从不同的角度。也就是说哪些味是最基本最主要的味，是并不统一的。当然我们现在的一些中药书上说，辛甘酸苦咸是五种最重要最基本的味，并没有错误，这样子当然也能够从一定的角度，一定的侧面来解释为什么不止五种味，要把它称为五味，但是我觉得更重要的一个原因，它与中国古代的哲学思想有关，因为在中国古代的哲学思想里面五行学说非常的盛行，是哲学思想当中很重要的一个学说。我们在学《中医学基础》的时候大家都知道了，所以在中国的文化当中，传统文化当中受五行学说的影响随处可见。比如说我们要翻汉语的成语词典，那以五字开头的这个词条非常多，什么五光十色、五颜六色、五花八门、五体投地等等，什么五音不全，那么这个“五”，声音不一定这个音阶就是五种，颜色也不一定就是五种，那是人为的为了把这些理论纳入五行学说里面，人为的把它定为五种。同样的道理，五味的理论也是因为受五行学说的影响。为了和这个五行学说相合拍只能提出五个最主要的味，所以这个才是（我认为是），为什么不止五种味而一直把它称为五味的很重要的一个原因，它因为受五行学说的影响，为了把这个五味的理论完全融入到五行学说当中。不止五味，怎么来解决这个矛盾问题？所以前人想了很多方法，想了很多办法来解决这个问题。这个可能从隋唐时期就开始有人来讨论，那么后来呢，慢慢地从生活的实践当中受到生活常识的一些启示，最终好像找到了解决的方法和依据。比如说对于这个淡味，前人在这个生活实践当中发现有一些甜的食物，比如说我们吃甘蔗，或者什么高梁、玉米的一些的茎，嚼的时候有的是很甜的，尤其是开始入口的时候甜味很浓烈，但是慢慢地嚼，甜味就越来越弱一些，到后来就淡而无味了。那么可能就根据这样一些生活的常识，淡味就认为是甘味的余味，剩余下来的，所以它就不是一个独立的味。所以前人就认为淡味甘之余味，而且应该附于甘，所以这个淡味的问题就解决了，就认为它不主要了，不重要了。另外这个涩味，认为是酸的变味，所以它也不能独立存在，就也附于酸。那么这个可能也是从生活经验当中，比如说有些品种比较优良的一些水果它是甘酸可口的，如果它变质了以后，比较差的时候，就是带明显的涩味，所以它是酸之变味。前人就用这样的方法从理论上来解决了不止五味的问题。但这个我们后面可以发现，其实淡味和甘味不但是我们口尝的感觉这个真实滋味，是完全不一样的，尽管有联系但不一样。更重要的它们代表的作用的性质和特征也有明显的区别，酸味和涩味同样不仅仅是味觉器官感知的一种差异，更重要作为一个性能的理论，它们代表的作用的性质和特征也是不完全一样的。所以这种把七种味归并为五味，称为五味理论完全是人为的结果，而且受五行学说的影响而产生的。这是在五味的含义当中，我就简单的说明这样一个问题，这也是这一节当中比较次要的一个问题。同学们在学的时候只要掌握了它那两句话，能够表述，什么是五味。这两句话因为它都有很深刻的内涵，我们在介绍以后的内容当中还要反复提到，它不仅仅是真实滋味，更重要的是标示作用的一些性质和特征，这个是学好五味理论的一个基础。在这个五味的含义这一部分的最后有一行文字，就是以上的五味当中，辛、甘、淡属阳，苦、酸、涩、咸属阴，这个从《黄帝内经》开始就这样子规定“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，有这样的一些内容。今后大家学《内经》的时候就知道，当时就这样子把它固定下来，但是当时并没有说明，它为什么这些味应该属阳，另外一些味又属阴。当然当时也提到过，比如说辛甘发散，酸苦涌泄，为什么发散是阳，涌泄的应该是阴？这个还是不能很好的回答这个问题。当然后来也有一些人作过一些猜测，或者一些分析。比如说他把各种味分开来讲，那么辛后面我们要讲它代表的是行，或者散，从这个作用的特征来说，它可以偏为阳性。那么甘它主要是补虚，补虚是一个助长、增加，它也可能从这个阴阳的分类里面也有可能属阳，有的有这个观点。那么为什么淡味是属阳呢？有的讲淡味结合到现在认识它的作用，它渗利的是小便，作用在前阴，前阴和后阴相对而言，那么这个小便和大便，前阴和后阴也有阴阳之分。另外李东垣还曾经说过，泄实际上是小汗，轻微的发汗，他把它叫渗泄，那当然是另外一种学说了。不管怎么讲，这些讨论都是一家之言，我们认为这个仅仅在五味，把它纳入阴阳学说当中的一个人为的归类，没有必要过多的去探讨它这样子划分的一些理由。实际上它在临床的实用价值并不大，我们只是了解，前人有这样区分它们阴阳属性的这么一个归类，我认为就可以了。至于更多的问题，那在我们初学阶段用不着了解，如果以后感兴趣的话也可以进行一些探讨，但是这种探讨它真正的收效或者它的实用指导的价值可能不一定有很大。那么第二部分，五味与药物作用的关系。也可以说是五味所标示的药物的作用的性质和特征。这个药物的作用主要是功效，所以它主要的是标示的功效的性质和特征。但是现在在有的文献上，一般把这个部分的内容称为五味所标示的作用，或者五味所具有的作用。这个我认为是不够准确，因为任何一个性能的理论，包括五味的理论，它本身不是具体的作用，不是具体的功效，它们都是从具体的作用、具体的功效当中抽象出来的，它是高于功效一个层次的一个药性理论。所以我们后面要讲的辛甘酸苦咸这些味，它不是直接标示的具体作用、具体的功效，而仅仅是只能反映功效或者作用的某一些特征性，要把性能和功效这两个层次明确的区别开来。一个是具体的作用、功效，这个性能是对功效的一种抽象、一种概括，所以它不是代表的具体作用，它也不能标示具体的功效，只能反映作用或者功效的某些特征性。所以我们这一部分的标题，第二就是五味与药物作用的关系。这种关系就是我刚才讲的所标示的功效的某些性质和特征。这一部分是我们学习五味这一节的重点，也就是学了以后同学们要把每一种味所代表的作用的特征或者代表的作用的性质记住，因为我们今后在学习各论的时候，就要用这样一些理论去分析我们学习的药物的药味的由来和它所代表的一些意义。所以只有记住了这一部分内容，那么学习具体药物的时候，对于药味这一部分才能够真正的学好。下面就把每一种味代表的作用的性质和特征作一个简单的说明，书上讲得很清楚。所以对同学们来讲，主要就是一个记忆的问题。那么下面第一谈的是辛，辛就是指的辛味。辛味代表的药物怎样的特性呢？就是我们书上讲的辛能散、能行。就是说这个辛味在五味理论当中，它标示药物的作用具有行和散这样的性质和这样的特征。那么反过来讲，也就是我们今后在学习具体药物的时候，如果这个药物的功效里面，它那个功效能够发挥行和散的这样一个作用，那么这样的药物原则上就可以给它标定一个辛味，就可以认为这样的药物具有辛味。当然在最早的时候，我们《内经》当中就有辛能行，辛行。因为当时就发现了能行的一些药物确实是辛辣或者芳香（的），这个辛如果从真实的滋味来讲，一个是从味觉器官这种辛辣感，比如说我们吃生姜、胡椒，这种滋味、辣味，辛辣，其实也包括了我们与嗅觉器官相关的芳香、辛香之气，那么最早认为这个能行、能散。那么散主要就是发散，发散就相当于我们后面的解表，从《神农本草经》我们能够看到当时用来解表的药，比如说紫苏、桂枝、生姜、羌活、防风，象生姜辛辣大家都知道了，紫苏或者羌活、桂枝都有浓烈的芳香气味，当时实际上和它们的性状特征也是完全吻合的。所以当时就提出了这样一个理论。这个地方的散就是指的发散，主要指的发散表邪，所以一般解表的药往往有辛味，或者说都可以定辛味。就是我们今后学习解表药，如果有的药里面没有辛味，如果我们考试回答的时候，我们加上了一个辛味或者我们把它写成了（辛），比如说现在的桑叶或者说菊花，有的书上没有辛，如果我们把桑叶、菊花，它（们）是解表药，我们在写味的时候写了一个辛字，这个不应该算错误。因为根据辛能散的理论，那么你给它定一个辛味何尝不可呢。因为解表药的第一味药麻黄，在《神农本草经》，大家去翻就是苦味，没有辛味的，其实麻黄本身也没有很明显的芳香气味，当然要说一点气味也没有，什么药可以说都有一点气味。后来因为麻黄发散作用很强，根据辛能散的理论那后代的本草才给麻黄在苦味前面加上了一个辛味，对它的药味作一个补充。本身这个就是一个发展的过程。我们把五味和四气一样不能看成是一个僵死的，某一个人某一个著名的本草书已经定了，好像就不能够改动它。那么我们根据发展，根据我们对药物的认识，作一些修改，作一些补充，本身这个是《中药学》发展的一种需要，这种方法也是行之有效的。所以辛能散，散主要指的就是发散表邪，就是解表药一般应该有辛味。能行，这个行就是行气、行血。那么我们今后学的行气药、活血药，这个行气药、活血药和解表药一样，其实绝大多数本身也是芳香的。比如说行气药当中的柑桔类的，橘皮、青皮、香椽、佛手、枳实、枳壳，那么我们大家都吃过柑桔类的一些水果，它的果皮或者果实有比较浓的芳香的气味。另外什么沉香、木香、乌药等等行气药都是很香的。那么活血化瘀药，同样里面比如郁金、姜黄、川芎这些也有，实际上也是香的。所以一般对行气药和活血化瘀的药都可以加以辛味，来标示它们的能行的这样一个作用的性质和特征。同时我们书上还谈到了，自古以来对于一些芳香类的药物，芳香类的药物除了前面我们谈的解表药、行气药、活血化瘀药，在我们今后要学的化湿药、温里药这样的药当中，或者开窍药，主要这三章很多都是芳香的药。比如开窍药当中的麝香、冰片、苏合香，化湿药当中的藿香、砂仁、豆蔻，温里药当中的肉桂、吴茱萸、小茴香、丁香、胡椒这一类，它们都有一定芳香的气味。实际上这些药物它本身作用的性质和特征也有类似于行和散的，还有一个祛风湿药，祛风湿药它也有向外散风邪，也使凝聚的一些寒湿邪气能够通行、能够消散。化湿药它也是使凝结于中焦的湿浊或者水湿能够散，能够行散。那么温里（药）它使寒邪能够消散。开窍药它使闭阻于清窍的邪气能够开通。其实从本质上来讲，这一类的开窍的作用、散寒的作用、祛风湿的作用、化湿的作用，也有行散这样的性质和特征。所以那一些章节的药物，不管从滋味来讲，从气味来讲，还是从它们的作用的实质特征来讲，都可以标辛味。所以我们以后学习这样的一些章节的时候，这些章节的药物主要也是辛味的。所以对于辛能行、能散，大家应当怎么理解呢？就是说凡是中药当中，它的功效具有能行、能散这样的性质和特征的，一般都可以给它定一个辛味。当然定辛味的这些药物可能绝大多数本身是芳香或者辛辣的，如果有的并没有芳香之气或辛辣之味，加上一个辛味从理论上来讲也是可以的。但是不能反过来理解，就是说辛能行、能散。就是说我们以后学习药当中凡是看到药的味里面有辛的，我们就认为它都能行、都能散，不能这样理解。只能理解它功效里面它这个作用的性质、特征如果有能行能散的它可以定辛味，不能认为凡是有辛味的药都能够行或者散，为什么这样呢？我们后面要讲，在具体药当中，它有的药是真实滋味，那真实滋味往往与作用的性质和特征可能没有必然的相关性。如果它完全是代表的真实的气味，它不一定能行、能散。所以对后面的任何一种味都应该这样理解。就是说具有这样的性质特征的药就可以定这种味，并不是有这样（滋）味的药都有这样的性质，都有这样的作用特征。这是学好五味必须具备的一种基本思维方法，从这个角度来思考。

第二个甘，能补、能缓、能和。这当中最主要的是甘能补，补是指的补虚。就是说凡是具有补虚作用的药一般都可以用甘味来标示。这个补虚我们以后要讲，就包括了补气、补阳、补血、补阴，除了气血阴阳的补虚药以外，我们在功效里面见到比如说健脾，生津、润燥这样的一些功效呢，包括什么温阳、助阳，它都属于补虚的范畴。温阳、助阳、健脾、生津、润燥都属于补虚的范畴。那么有这样的一些功效往往也可以给它标定一个甘味。比如说我们今后学很多清热药，尤其是清热泻火药里面的，比如说知母、芦根、天花粉这样的一些药，它能够生津止渴，这个生津应该是补虚的范畴。所以那些药物除了其他的主要的味往往还有甘味。所以甘能补，就是说甘味代表这个药物具有补虚的作用，属于补的范畴。那么反过来说，凡是功效里面有补虚的这一类的功效，它都可以给它定一个甘味。这个补虚它有很多种具体的功效，我们刚才已经讲过了。那么至于甘能缓，这个缓，一个是缓急止痛，中医认为一些内脏或者经脉的疼痛可能属于一种拘挛状态，挛急性的疼痛。那么有一部分的甘味的药、甜味明显的药，比如我们今后要学的甘草、蜂蜜、饴糖，对这一类的疼痛症都有明显的缓和的这样的一个治疗的效果，所以根据这样的医疗实践那么就认为甘能缓。另外一个就是缓和药性，那么有的药物的药性比较峻猛，为了让它变得缓和一点，比如说大黄的泻下，我们如果嫌它太峻猛了，我们加一点甘草；比如说峻下逐水的大戟、芫花这一类也比较峻猛，常常要配伍大枣这样的一些甘味的药。这个缓就包括了缓和药性，让一些比较峻猛的药，不那么峻猛，这个也是缓的意思。但是这个甘能缓所代表的药物实际上它都是补虚的药，所以它都包含到甘能补里面，比如说刚才讲的大枣、饴糖、甘草，都在今后的补气药里面。再一个甘能和，甘能和，可能把文献里面概括起来有三个方面。第一个方面是最容易理解的，就是能够和味。药都有一些不良的滋味，不好吃，比如说我们现在给一些小孩喂药的时候加一点糖，有的甜的药，比如说我们在有的药里面加一点甘草、加一点蜂蜜，整个药的滋味变得比较好一些。能够和味。这个甜味能够使苦口的药变得不那么苦，这个很容易理解。另外一个甘能和就是和中，有的文献上，实际上和中很多是通过补虚，当然另外化湿、行气也能和中，但是它一般不用甘味。但是有一类和中的药消食药，通过消食来和中，所以一般的消食药，因为消食药本身有的药就与甘味有一定的关系。比如说麦芽、谷芽这样的一些（药），山楂，本身就有一定的相关性。所以甘能和，和中主要是指的补虚药和消食药。那补虚药它也属于甘能补的范畴里面了。那么除了甘能补的和中以外，就是一个消食药的和中，可以理解为甘能和，这个就是为了帮助大家记忆而提出来的。另外一个和就是调和药性，就这一个处方当中每一味药的性味它的偏性都不一样，好像显得不那么协调，那么用一点甘草这一类的药呢，使有的药的偏性不那么强了，就能够发挥一种整体的优势，更能够有效的治疗特定的病证。所以在很多方义分析的时候，甘草能调和诸药。那么这个调和诸药这个调和也就是甘能和的意思，就是更好发挥它的整体疗效。当然前人还有什么甘能和毒的，因为有的清热解毒药有甘味，那么这个并没有普遍的意义，因为解毒的药我们主要要用后面的苦味来标示它的味。所以甘能补、能缓、能和，我们书上讲得比较清楚，但最重要的是甘能补。因为甘能和的药除了消食药以外，其他的都是补虚药。甘草调和药味或者能够改善药的滋味。我们加的饴糖、蜂蜜、甘草这一类它本身也是补虚的药。所以对于第二点最重要的就是甘能补，其他两个方面相对就比较次要一些。

第三，苦味，苦能泄、能燥。这个苦能泄它的含义比较多，是五味当中内容最多的一个部分。这个泄有三个方面的含义，我们书上说了，第一是指的降泄，这个降泄就是使壅遏上逆之气能够下降，那么这个壅遏上逆之气主要的一个是肺气上逆，肺气上逆不能清肃下降，主要出现的是咳嗽气喘，所以很多止咳平喘的药可以用苦味来标示它的作用特征。比如说麻黄平喘，麻黄的味里面也有苦味，杏仁当然本身也是苦的，就（是）典型的能够苦降肺气的，今后大家学止咳平喘里面很多药它的苦味就是这样来的。另外这个气机上逆就是胃气上逆，胃气上逆主要表现为恶心呕吐，所以一些止呕的药，也可以用苦味来标示。这个比较典型的我们今后在平肝药当中要学习一味药叫做代赭石，代赭石矿物药，一种铁矿石，赤铁矿。这个药我们大家都知道它真实滋味应该是没有任何味道的，这个铁矿我们用口去尝不可能尝出什么味，但是从《神农本草经》开始代赭石就是标的苦味，其中一个原因就是代赭石能够降逆止呕，这是其中的一个原因，还有其他的原因。所以治疗恶心呕吐的这一类的药物往往也可以用苦味来标示。另外比如说肝阳上亢，有的肝阳上亢也是气机亢逆于上，有的潜阳药当中的苦味与这个因素有关，也有这个关系。当然这个也是比较次要的。所以苦能够降泄，主要的就是指降泄肺气和降泄胃气的药可以用苦味来标示。这个泄的第二个指的是通泄，通泄就指的泻下通便，或者说通泄大便。所以一般的泻下药，尤其是我们今后学泻下药那一章的攻下药和峻下药，那攻下药比如大黄、芒硝、番泻叶、芦荟，本身都有苦味或者有的还有很浓烈的苦味，它又能通泄大便，所以一般都用苦味来标示。就是峻下逐水药当中的很多药也有苦味，也就是用它来表示有通泄的意思。峻下逐水药当中有的药它本身的滋味并不苦，象大戟这一类，但是自古以来在药味里面苦味是其中之一，那么也是受这个理论的影响。这个苦能通泄主要就是通泄大便，主要是指的攻下药和峻下药常常用苦味来标示。那么泄的第三个方面是清泄，当然清泄一个是它的味，同时要结合药性，这个苦味的药如果它是寒性那么它就具有清热泻火具有清泄的作用，所以一般的清热药都可以用苦味来标示。我们今后学很多清热药都有苦味。有的本身滋味不明显（的药）里面也有苦味就是表示的它具有清泄的作用。所以苦能泄有这个降泄、通泄和清泄这三点。另外苦能燥，就是苦能燥湿，就具有燥湿功能的药往往有苦味，或者可以用苦味来标示。那么能够燥湿的药有的是寒性、有的是温性，是寒性的我们又把它叫做苦寒燥湿药，也叫做清热燥湿药；那么温性的燥湿药就称为苦温燥湿药。比如说以后的橘皮、厚朴这一类就是苦温燥湿药。苦寒燥湿药又叫清热燥湿药，比如说黄连、黄芩这一类。那么什么叫燥湿呢？就是一种祛除湿邪的方法，或者说以苦味为主祛除湿邪的方法。目前只能这样来理解。因为和苦味联系上，据分析或者说一些文献的考证，这个可能也来源于生活的实践。因为前人认为苦是火之味，那么火把一些食物烧焦了，那个食物就是苦的。比如说我们煮饭的时候，煮米饭的时候贴着锅那一层的那个锅巴，如果火力大了以后它就变成焦的了，焦的就是苦的，那么实际上就是炭化了，一些植物类的，或者其他（药）炭化了，炭化了以后它的吸湿性很强。比如说我们现在常常把木炭作为吸潮剂、防潮剂。大概前人从这样的一些生活实践当中，把它和火和焦这样子联系起来，所以认为苦能燥，当然这个是一种解释。现在还没有比这个更好的解释了。当然这个也是需要在今后进一步研究的问题，为什么苦能燥？但是我们目前大家简单的就把它理解为就是具有苦味的药又能够祛除湿邪，那么我们把它这个作用就叫做燥湿作用。它有苦寒燥湿和苦温燥湿。另外在《内经》当中还提出了苦能坚，苦坚，后人把它叫做苦能坚阴。这个苦能坚或者说苦能坚阴实际上和苦能清泄没有本质的区别，它也是表示这一类的药物能够清除热邪或者针对火热的邪气有一定的治疗作用。我们都知道热邪最容易耗伤津液，那么由于热邪的炽盛，火热的炽盛就不利于津液的保存，容易耗伤。那么消除了火热的邪气，它就不能够继续的耗伤津液，就有利于津液的保存和恢复。这样子有的就把它叫做泻火存阴，有的叫做苦以坚阴。但是习惯上又认为苦能坚阴和苦能清泄有区别，这区别在什么地方呢？这个苦能清泄应用的范围很广，苦能坚在很长的一段时间以来，人们把它用于那些能够退虚火，用于治疗肾阴虚而虚火亢旺引起肾阴或者肾精不能封藏，出现了骨蒸、潮热、盗汗、遗精这样的一些症状，阴虚火旺的症状。那么加上知母、黄柏这样的一些药物，来滋阴降火，和滋阴的药配伍使用，那么其中的知母、黄柏这一类的药就叫做苦以坚阴。只不过它应用的范围比较局限，它在本质上和苦能清泄没有区别，但实际上指的是治疗肾阴虚，阴虚火旺当中的一些退虚热的象黄柏、知母这一类的药物，这是关于苦的问题。

第四个酸和涩，酸和涩这两种味都能收、能涩，就是都能收涩，也可以叫都能收敛固涩。今后我们专门要学一章药叫收涩药，又叫收敛固涩药，能收能涩就是收敛固涩，也可以简称收涩。那么这个收涩从字面上来讲呢，就是把分散的东西集中拢来，或者说增加一种约束力。收有收敛的意思，涩就有不滑利不流畅的意思。不滑利不流畅人体的一些气血津液就不容易向外耗散。人体如果对气血津液失掉了正常的约束力，就不能收敛，所以这个收敛或者固涩的意思呢，就是增强对气血津液的约束力，不让它过分的耗散。比如说我们在一些文学作品当中都能够见到这个收敛这个词的应用，比如说有的同学好像不能约束自己，有时候上课的时候不遵守纪律，有的老师或者同学就规劝他，你那个行为应该收敛一下。实际上就是说你要增强自己的约束力，要把自己管好，不要那么放纵。那么中药的收敛或者收涩也是这个意思，就增强对气血津液的约束力。所以在今后我们学习的药当中，凡是能够减少气血津液的耗散的，比如说止血药、止泻药、敛肺止咳平喘的药，这个固精、缩尿的、止带的，这样的一些药往往都可以给它加酸味或者涩味。因为用它来表示是这些药物的作用能具有收敛固涩的这样一个倾向性。但是酸和涩有一定的区别，但是在标定的时候，也有一定的讲究，一般来讲这个药物如果我们用口尝的时候本身是酸的，那么我们对这个药往往就标一个酸味。比如说乌梅，大家知道望梅止渴的这个故事，（它）很酸。如果这个药本身没有酸味，它又能够收敛固涩，比方我们今后要学的龙骨、牡蛎，往往就不用酸味，只用一个涩味。但是在有的情况下，有的本草学家也不（这样认为），因为没有人去给他制定一个标准，他认为这个涩味是酸的变味，它只能依附于酸，所以有的药物虽然没有明显的酸味，但是他在加了涩味的同时，还要加一个酸，酸涩并提这种情况也有，我们要区别对待。但是从原则上来讲，一般它的真实滋味是酸的那么我们用酸味来标示，真实滋味没有酸的都用涩味，但是也有人酸涩并提，因为他认为涩味是酸味的变味，只能和酸味同时使用，依附于酸。这个在本草学里面都有表现。另外酸和涩本身在标示的作用特征里面也有一些区别，我们书上讲酸能够生津止渴，尤其乌梅、五味子这一类，但涩味就没有生津止渴的作用，所以有的酸味和甘味又在一起，甘酸化阴，这个是涩味所没有的。

第五个咸味，咸能软、能下。软就是指软坚散结，就是对体内的癥瘕、积聚这些有形的包块有治疗作用的药物，一般都可以用咸味来（标示）。这只是理论上这样认为，实际上往往并不如此，为什么？因为人体的癥瘕、积聚或者瘰疬、痰核生成的最主要的原因（是）瘀血和痰浊，所以前人说无形之邪不能结块，凡结块者必有形之痰和瘀。所以体内的癥瘕、痰核一般它主要的病因是瘀血和痰凝。那么能够软坚散结的药，大量的是活血化瘀的药，尤其是活血消癥和消痰散结的药。所以我们在活血药和化痰药当中，有很多药在其他药味标定了以后，有的也写上咸味，其实也有这个软坚散结的意思。在实际当中只是对那少部分的药，它既不能够活血化瘀，又不能消散痰结，但是它对癥瘕结块又有一定的治疗效果，它的功效就叫软坚散结。比如我们今后学的牡蛎这一类的药，它既不是活血药，又不是化痰药，但是它有软坚散结的作用，这一类药主要才标咸味。至于其他活血药或者化痰药它能够治疗癥瘕、积聚的，痰核肿块的，那不一定要加咸味，可以加咸味，这个是要注意的。所以这个咸能软实际上是比较局限，所指的药物并不多。另外咸能下，下也是泻下，我们刚刚才讲了苦能够通泄，就能够泻下通便。所以泻下它主要应该用苦味来标示，那么这里的咸味当中又来个咸能下、咸能泻下，实际上是一种重复、交叉。咸能下在这个五味理论当中是最局限的一种药性。实际上在我们要学的药当中，主要是指芒硝这样极少数的药，泻下药除了芒硝，在我们要学的药当中，属于咸能下的还不多，最典型的是芒硝。那我们在讲芒硝的时候再来说这个原因为什么是这样？所以咸能下的理论是非常的局限。

后一个淡能渗、能利，就是能渗湿利水，就是能利尿。渗比较缓慢，利比较明显一点。一个是把分散的湿邪集中起来再来排除，一个直接把水湿排除，叫做利尿。所以渗湿，能渗能利就是一个利水作用或者说利尿作用。那么就是说从理论上来讲，凡是具有利尿作用的都可以用淡味来标示，但是实践当中也不是如此，在我们要学的药当中，习惯上大量的利尿的药并没有淡味，而是用其他的味，它有其他的主要的功效来表示。习惯上只是对于猪苓、泽泻、薏仁、茯苓这样少数的几味药，认为是淡能渗能利，同时往往还把甘加在一起。因为淡是甘之余味，甘淡并提。所以那些药不但有淡味还有甘味，这个也是有相当局限性的。所以不象前面那几种味那么普遍。所以后面这个咸能软、能下，淡能渗、能利都相当的局限。这个就是五味所代表的作用的性质和特征，主要（是）这样一些内容。那么大家都要把这每一个味代表什么样的作用特征记住。

第十讲　中药的性能：五味（二）

归经（一）

下面介绍五味的第三个问题，五味的确定。这个问题主要是为了帮助同学们今后学习各论的时候，有一个正确的学习方法才编写这样的一部分内容。关于五味的确定我们可以回忆前面关于五味的含义，五味的含义一个是表示真实滋味，另外是表示作用的性质和特征，这个作用主要是功效。所以这个五味的确定的依据一个就是药物的真实滋味，第二个就是它的一些功效，这是两大依据。从发展的过程来看，早期的五味，药物的五味，它是以药材的真实滋味为主要依据的。因为在早期，一个是中药的品种不多，《神农本草经》那么三百多味药，当时认识的药物的功效也不多。在当时用药的实践当中，发现了药物的作用，一些基本作用和它的滋味之间可能有很大的相关性。比如说发现了很多解表的药，或者说一般的解表的药都是芳香的。比如说现在的《神农本草经》里面用于解表的药紫苏、生姜、羌活、防风、藁本，这些都是很香的，可能当时就产生了辛能散这样的理论，根据其他的味和作用之间可能也如此，发现一些酸味的药都有收涩作用，或者收敛固涩作用，所以就有了酸收的理论，辛散酸收，慢慢的就形成了这么五味的理论。但是后来呢，一个是药物的品种不断的增加，成倍成倍地增加，三百六十五种，《本草经集注》七百三十种，以后更多了。另外呢，药物的作用也越来越多，也并不那么单一，不仅仅是收、散这样的一些作用，这样子可能就出现了一些用原来的理论不能包容的一些现象。比如说辛能散，有的辛味的药并不能散，而有的能散的药它并不辛，那么这个五味的理论已经初步确立了，所以就对它进一步为了完善。完善就两种方法，一种方法如果不吻合的，有些药物它的真实滋味非常典型，虽然这个滋味不能表示它的作用的基本性质和特征，但仍然把它写在具体药物的味里边。比如说山楂，今后学的消食药的山楂，山楂两大作用，一个是消食，帮助消化；另外一个就是活血化瘀，消食和活血。那么这个消食我们按照刚才讲的就应该甘，甘是和中，活血化瘀就是辛能行，山楂呢本身有一定的甘味，这个能够和它的消食联系起来，没有辛味，不香。它酸味又非常明显，那也不能否认，所以自古以来山楂的味里面就有一个酸。这个酸就完全没有表示它的作用特征，与它的消食和活血化瘀没有相关性，仅仅在于表示这种药材我们口尝的时候是比较酸的，这是一种情况，完全在于说明它的真实滋味。另外一种情况，就是它有了这个作用，但是它没有这个滋味，那么就是人为的加上它一个滋味，加上一种味来表示它的作用的性质和特征，比如说我刚才讲的代赭石，它能够凉血，能够清热凉血，它符合这个苦能清泻，它又有降气止呕的作用，（符合）那个苦能降泻。所以尽管它没有任何滋味，这个代赭石加上了一个苦，这个苦与真实滋味没有关系，而仅仅在于表示它的作用的性质和特征。象麻黄，它的发散作用很强，但是在早期它里面没有辛味，只有苦味，后来因为它（是）发散的第一味药所以加上了辛，利用辛能散的理论。那么这个辛呢主要也是表示它的作用的性质和特征。所以在具体的药物当中，就有了这三种情况，一种情况就是它的真实滋味和作用的性质和特征完全是统一的。比如说黄连能够清热，能够燥湿，黄连本身也很苦，它的滋味是相当苦的。苦又能清泻，苦又能燥，那么黄连这个苦与它的滋味，它的作用性质特征完全吻合。乌梅很酸，乌梅主要的功效有收敛，这个也是统一的。比如刚才讲的什么大枣、蜂蜜，或者党参，这些药补虚，本身也很甜，明显的甘味，甘能补。象这类呢，在我们药学的药物当中占绝大多数。如果没有这么个基本事实，那么这个五味理论早就不应该成立了，早就应该否定了。就是说从古到今，就是它真实滋味和作用的性质和特征相互统一的药占多数。另外呢，一种就是只用来表示真实滋味；另一种情况呢，只用于表示性能特征，与真实滋味没有关系。所以在具体的药当中就有这三种情况。那么我们在学习中药学的时候，我们在学习总论这个五味理论的时候，我们刚才讲的每一种味代表的药物的作用和性质和特征，都是把五味作为一种性能的理论来介绍的。就是我们在总论当中，只学习了性能的五味。那么真实滋味的味属于性状的五味，我们在总论里面没有学习，也没有办法学习。这个就造成了一个问题，今后在学习各论的时候，初学的同学老是把总论的的东西在各论当中对不上号，前后不一致，这个学习起来觉得非常的困难。那么要解决这个问题首先就要分清楚，性能的五味和性状的五味可能是不完全一样的，只有区别开了以后，我们才能够解决这个问题。但是我们现在的中药的教科书又有一个毛病，就是说又有一个缺陷，这个缺陷呢就是在药材的来源的部分没有介绍药材的真实滋味，就是对它的性状的五味完全没有涉及到。你象现在中药鉴定学，鉴定学就有一个性状鉴定。性状鉴定的时候，这个药究竟它本身是酸的，是咸的，是苦的，是香的，是臭的，它有一个描述。学药学的同学就知道这个药的性状的味是什么。性状的味和性能的味对不上号的时候那可能这个就是真实滋味了。所以我们在中药学里面，就是这个临床中药学，有必要在这个药材的概述部分介绍药材的真实滋味，或者它的其他的特殊的性状。那么我们今后的中药的教材可能就补充这一个内容，明年开始要使用的七年制的中药教材，在介绍每一个药材的时候，它来源于什么科属，产在什么地方，怎样采收，它的性状，三言两语的（介绍）。比如说山楂它是酸甜的，这些真实滋味就有一个交待。我们学到山楂的时候把它前面的性状的味和后面性能的味一对照，在药下面的性味，归经这个项目里面，这个山楂是甘酸，这个甘味和消食和中能够联系起来；酸味和这个功效联系不起来。看它的前面的性状本身它就是酸的，这个酸就是真实滋味了，它可能与它的作用性质没有关系。这样这个问题可以得到一定程度上的解决，所以这个在以后的教材当中可能在这方面要进行一些弥补。但是我们现在的教材没有这方面的内容，这个问题还是不能很好的解决。但是我们学习的时候我们要大家掌握的主要是掌握一些重要的药物，而且是非常典型的，作为性能的味，作为性状的味，不要求大家掌握。所以今后大家在学习具体药物的时候，能够用今天我们学的五味的基本理论，能够从它的功效当中分析，完全能够吻合的，这一部分的尤其是重点要掌握的药，可能就属于有可能要考核的内容。比如说我们今后要学橘皮，那么橘皮的功效呢（有）行气、燥湿、化痰这三个功效。我们在看橘皮的性味归经里面，它的味一个是辛，辛它有行气的作用，有行的特征，辛能行。它有燥湿的作用，苦能燥，那么橘皮的辛和苦和它的作用完全吻合，这是一致的，象这类的橘皮就是这一章有代表性的比较重要的一个行气药。那么象这种呢我们就可能会考核，比如说以下什么是陈皮的味，或者陈皮的味应当是什么，大家来回答，这样子来分析判断。如果和总论不吻合的，比如说象刚才的山楂，从功效分不出来，它这个酸味推导不出来，但它真实滋味是酸的，这样的内容我们就不应该考，因为现在的临床中药学里面你没有告诉大家这个真实滋味。这个性状的味大家不知道，大家对药材又没有亲自去实践，所以对这类的内容是不应该考试的。所以我们在学习的时候凡是和总论能够吻合的重要的药物大家就可以给予关注，不吻合的可以暂时不管。那么这个真实滋味对于临床医生是不是完全没有用呢？有用。这个在处方的时候考虑真实滋味是医生的一个基本功，尤其是一些儿科用的药，那个味道不好吃，他不吃，你这个方再好，辨证再准确，选药再精当，我服用不了，没有吃进去。我们改同样功效的一些药，滋味比较好的，不一定都是良药都是苦的，良药也可以不苦口，这样子完全能够办得到。比如说我们今后要学利水渗湿药，利水渗湿药刚才讲了，性味里面是甘淡的，茯苓、猪苓这一些，薏苡仁，就这三、四味药，那么这个茯苓、猪苓、薏苡仁本身就没有什么滋味，就是淡而无味的，往往可以作为一些保健食品。比如说茯苓，有的把茯苓加工成粉末，做茯苓包子、茯苓馄饨，什么北京的茯苓夹饼，都是很有名的风味食品，它可以是药食两用。薏苡仁，八宝粥里面经常用薏苡仁，也作为一个食品。但是同样是甘淡的泽泻，这个就是一个性能的味，它能够渗湿利水，但泽泻本身的滋味是很苦的。你如果根据它性能的味拿来作一个食品，那这些做的食品可能很少有人愿意吃，它本身是苦的，如果我们今后在泽泻的前面写明了它的真实滋味是苦的，后面又是甘淡的，那么大家就把性状的味和性能的味就分开了。现在不能解决之前，大家只管用今天的理论能够解决的，不能解决的，以后慢慢的再说。这个是五味的确定。归纳起来早期来源于真实滋味，后来因为滋味和作用特点之间发生了不统一的地方，要么就是保持真实滋味，要么就是加入一个它没有的味来表示它的作用的性质和特征，但是两者吻合的是多数，后面两种情况只是部分药，这个给我们的学习带来了困难，但它不是考核的重点。考核的重点是那种两者完全统一的一些重要的药物。这是五味的确定，主要就讲这么一个问题供大家参考，这个一定要有这个思想今后才学得好各论当中具体药物的味。

第四个问题，五味的临床意义。五味的临床意义呢，归纳起来就有一点，一点什么呢？它可以增强用药的准确性，这是最主要的。这个增强用药的准确性呢主要是在古代显得比较突出，因为古代很多药物的功效表述不清楚，或者对它的基本功效还没有总结出来。比如说我前面曾经提到过的《神农本草经》，认为能够治疗咳嗽气喘的药有二三十种，都是提到主咳逆上气，或者主治咳逆上气，意思就是说这些药可以用来治疗咳嗽和气喘这样的症状。这些药为什么能够用于咳嗽气喘呢？从现在来看，有的是通过收敛肺气，有的是通过补益肺气，有的可能是肺肾双补，有的通过祛痰，痰祛了就肺窍通畅了，肺气清肃下降而咳喘缓解了。有的是通过宣散了外犯的邪气，寒邪外闭，肺气失宣，也可能肺气上逆。有的可能是通过解表，现在我们知道古代的本草没有这些具体的功效，它就依靠它作用的一些特征。比如说一个药，五味子，它能够主咳逆上气，它是酸的，告诉人们它是收的，酸收，可能就用于肺气不敛的（咳喘）。人参是甘的，甘味，它可能是甘补的，用于肺气虚的。杏仁是苦的，可能用于肺气上逆。麻黄是辛的，可能是宣散肺气。所以在当时功效不完善的情况下，用五味理论来表示一些药物作用的特征性，有利于临床医生比较准确的选择的使用药物。但是今天，我们药物的功效已经比较完善了，药物的补泻敛散这样的一些内容往往都已经融合在了功效里面。比如说麻黄，常常把它称为宣肺平喘。杏仁呢，有的就是写降肺止咳。五味子呢，敛肺止咳等等。这个由五味来表示的作用的特征，和功效已经融为一体。所以在当代的中药学当中，五味的临床价值越来越降低了。就是很多药物我们可以不要它的味，完全能够有效的指导临床用药，一点不影响它的准确性。所以从这个角度来讲，五味的指导价值就是刚才讲的在不断的降低，再加上五味理论本身的一些问题，我后面还要告诉大家，所以有人就提出来能不能在中药性能当中去掉、取消五味理论；而在药材的来源当中，介绍它的真实滋味。掌握了性状呢，便于医生开处方的时候知道它的真实滋味。作为性能的五味我们认真的学习功效就行了。当然这个建议我认为有它的道理，也可以减轻一些学习中药的困难和负担。但是五味理论作为一个很古老的理论有很广泛，很深刻的一些影响。比如说尤其是明清以来，很多治法它不说具体的治法，而用味来代替。比如说什么治以辛温，治以甘酸，用味来代表具体的治法，这个就有牵一发而动全身，不是在中药学的学科范围内能够完全解决问题。所以要去掉这个五味理论是整个中医学内的一个大的一个动作，大的一个举动，所以一下子可能还不能。如果用个人的观点来说，完全可以去掉。只要把功效把它表述清楚，谈得很仔细，又把药材的真实滋味能够在概述部分每个药当中（写出来），所以我认为是（可以去掉的）。但是也有人不同意，就说是用五味能够反映一些基本理论的同时，还可以提示药物的物质基础，药物作用的物质基础。其实取消五味理论与研究药物的物质基础并不矛盾，因为你告诉了它的真实滋味，那可能研究物质基础比现在这样子性能和性状混在一起不分可能还要方便一些。对研究物质基础的人提供了更方便、更有效的一些信息。所以对这个问题那是同学们大家以后会参加讨论的问题，也是涉及到整个中医界需要认真考虑的一个问题。在这一节当中，这四个问题最重要的就是记住每一种味代表的作用的性质特征，就是与作用的关系。

下面我要补充一个问题，就是五味理论确实有很大的局限性。除了我刚才讲的学习的时候困难，性能和性状分不开以外，另外五味的理论它表示的作用的性质特征只概括了一部分作用。我们刚才讲了七种味，就是行散、补，或者收涩、利水渗湿、软坚泻下，这是比较少的方面。中药的功效是很多的，有很多中药的功效比如说驱虫、杀虫，什么安神、平肝、化痰、截疟、逐水、回阳救逆、升阳举陷，什么通阳、涌吐、蚀疮、去腐、排脓生肌等等。这么多的功效其实和五味从古到今都没有联系，实际上五味代表药物的作用特征，只表示了很少的一部分药物的作用，还有大部分药物的作用特征它表示不了。本身它就不全面，（因为）这样子不全面呢，有的人就试图扩大五味每一种味的涵盖面，每一种味加入新的，它填充很多的内容。比如说我进行初步的统计，辛味，仅仅就是在清代的本草学当中，辛味除了能行能散，落实到具体作用后提到了辛味，在文献当中有的表示解表，有的表示疏风，有的表示透疹，有的表示通鼻窍，辛能通鼻窍，辛能止痒，辛能行气，辛能活血，辛能通滞，辛能横行，辛能开心窍，辛能化湿，辛能去浊，辛能散寒，辛能去风湿，辛能止痛，辛能润燥，辛能散结等等，大概有二三十种，把它加进去。比如说现在我们学的是咸能够软坚，能够泻下，本身就有一定局限性。后来有的人又引入了咸能入血分，咸能入肾，这种方法能不能解决问题呢？仍然不能解决问题。因为五味只有这么几种，功效是众多的，本身它的容量有限，那么无限的填充带来更多的混乱。同一种味，象刚才的辛，它已经表示了那么二三十种作用，这个辛味就失掉了意义了。比如说落实到某一种药究竟它表示的是什么，那就很不清楚，所以这个不是解决五味容量不足的问题，用这种方法解决不了。这是五味，它不能全面概括药物的作用的性质特征。另外呢，五味也不能准确的表示药物的作用的性质和特征，因为一种味表示的是很多（特性），它也不是具体的功效。同样是辛味的，或者（同为）辛温的，它具体功效可能完全不一样，离开了具体的功效，来抽象的谈它的性味往往是空洞的，没有实际意义的。所以这个五味实际上它很难准确的表示药物真正的作用。我举一个例子，就是说前人试图要来解决它的不足，或者让它变得比较准确一点，比如说这个驱虫药，那驱虫药应该有什么味？因为古代的张仲景有个乌梅丸，所以前人认为这个驱虫的药应该与酸味有关，就提出了虫闻酸则静，好象驱虫与酸有关。但是在一些驱虫的方剂里面又有一些辛味的药，它又提出了虫遇辛则伏，（伏）就好象藏匿起来了。有的驱虫的方当中有苦味的，又提出了虫得苦则下。所以这样子驱虫的药有的认为与酸味有关，有的认为与辛味有关，有的认为与苦味有关，到了李时珍编写《本草纲目》的时候他也感到迷惑，都是说前人认为驱虫的药与酸、苦、辛有关，怎么使君子和榧子是甘的？甘也能驱虫，“此亦异也”。实际上就是说驱虫的药可能什么味都有，它和味之间没有必然的联系性，所以用什么味也表示不了驱虫的作用性质和特征，实际上是解决不了的。由于这样的一些原因，加上药物的作用很多，不同的作用它应该有不同的味，这个味究竟应该取多少？比如说大黄，它能够清热，它就应该是苦味，它又能活血化瘀，那么应不应该有辛味？现在又发现这个大黄有很好的止血作用，那大黄应不应该有涩味？究竟选几种味？所以前人就有的选得多，有的定得少，再加上有的（偏重于）取真实滋味，有的偏重于性能的的味，又造成了在同一个历史时期，本草或者中药书上收载同一味药物的味有很大的分岐，所以五味从古到今都有严重的分岐性。加上它使用价值又在降低，学习起来又比较困难，所以这也是一部分人主张不要再重视五味理论的一个道理。这些都是给大家提供这么一个现状，供大家思考的，但是同学们重点掌握的刚才已经说了，我就不再重复了。

下面是性能的第三节，归经。归经也是中药性能当中比较重要的一个理论，这个归经的理论萌芽也是很早。在《黄帝内经》里面就有什么五走、五入，就是五味各归其所喜、归、走、入，这样的一些概念，这样的一些说法，这个都可以说是归经的一种萌芽。到了《名医别录》当中，对少数的具体的药物提到了归经，比如说书上提到了韮菜，韮可以归心经，芥，就是白芥，芥菜可以归脾，但是不多，而且当时往往是从五行推论。到了唐宋时期，在一些本草文献里面，有一些零星的，比如《本草图经》（宋代的）说瞿麦能够归心经。唐代的《食疗本草》说绿豆可以通行十二经，但是凤毛麟角，在一部本草书里面就这么一味药、两味药提到了，所以没形成一个理论体系。真正归经比较高度重视是在金元时候，尤其是张元素为首的一批本草学家和临床医家，对药物一一的都讨论到它们的归经。但是这个归经的称谓一直很不统一，有的说入某经，进入某经；有的说走某经；有的说行某经；有的把它称为引经；有的或者称为某某药是某经之药，这很不规范，很不统一。一直到了清代的中期，沈金鳌的《要药分剂》，在这本书里面它就把药物到达身体某一个部位的内容统一称为归经，他把它规范为归经。规范了以后呢，得到了后世广大医药人员的认可，所以从《要药分剂》以后，这样一个理论统一叫做归经。在以前虽然形成了理论，而且历史还非常悠久，但是它不叫归经，它有多种不同的称谓，这是需要我们在研究文献的时候要注意的一点。

在归经这一节里面也是准备谈三个问题，第一个是归经的含义。归经的含义比较简单，就是书上的34页到35页的第一段文字，归经是用于表示药物作用部位的一种性能，它表示药物作用对于人体部位的选择性。就是这个药服用了，主要在哪一个部位发挥疗效。这个归有归属，或者到达的意思，这个归属和到达实际上是药物作用表现出来的（部位）所在。经呢是人体脏腑经络的一种概称。一般我们在今后的各论当中所见到某一味药它归某经或某几经，它的意思就是这味药发挥作用主要在这些脏腑经络。对其他的脏腑经络可能有作用，或能没有作用，但一般都有不同的作用，只是相对比较次要一些。所以对归经的理解，这个药物能够归某经或者某几经，不能认为它只能够作用在这一经或者这几经，对其他的经络就毫无作用，全无作用的很少，一般都有不同程度的作用，只是要弱一些。这是学归经理论需要注意的一个问题。要注意的另一个问题呢，就是这里指的脏腑经络是属于中医学基础理论当中的藏象学说和经络学说当中的部位，它和实体的解剖学上的部位往往是不一样的。可能包括了解剖学上的实体部位，但是更多的情况下可能与解剖学上尤其是脏腑可能没有直接的关系。比如说有的药物归肝经，可能它主要是治疗眼科病，它与肝脏本身现在还没发现很直接的这种联系。要注意它这个部位是中医学当中的藏象和经络的部位。第二，这个到达主要是指的疗效的显现，并不一定是这个药物或者药物的一些精微物质。现在说的有效成份一定就要集中在那个地方。比如现在有的人用现代的方法研究归经，你说这个药物归某一经，我看它的有效成份在这个地方的含量是不是比其他地方要高得多，这样来研究往往达不到预期的效果。中药绝大多数都是口服，口服了最后都要经过肝脏，然后进行血液循环，然后胃里面，肝里面，任何药可能成份都要高一些，岂不是都归胃和肝？所以这个要注意，它这个归经是疗效的显现的地方，按照中医的理论来显现（观察），所以要研究物质基础往往也不能就是通过这样的一些脏腑经络来实现，来确定。当然可能有一部分会有这种相关性，但不是必然的，不是全部的。所以学这个归经，归经含义的时候，在掌握了它的归经的含义，就是它的定义，这个归经就是药物作用对机体部位的选择性，就是书上的第一句话，表示药物对人作用部位这样一种性能。这个很简单，但是要考虑到我刚才说的那么几个问题，可能才能够学好归经的理论。

第二个问题，归经的确定，归经的确定主要就是我们书上的第一句话，归经的确定是以藏象学说和经络学说为基础理论，以药物所治的病证为依据而确定的，这就是确定的理论基础和实践基础，或者说实践依据。在中医的临床当中，常常发现很多功效相同的药物，或者其他性能也相同的药物，但是它产生疗效的部位不一样。比如说有很多药都能够清脏腑热，比如说龙胆草、黄连、黄芩，我们今后要学清热燥湿药，黄连、黄芩、龙胆草，它都能清脏腑热。这个黄连对心热、胃热效果就最好，比其他脏腑表现要明显；那么黄芩呢，对肺热效果好；龙胆草对肝胆热，就是说作用于特定的部位，它功效虽然相同，性能也相同，都是苦寒，慢慢的就认识了从中总结出了归经理论，它对机体的部位有它的特殊性，有选择性。这个理论确定以后，对药物的归经应该怎样来标定呢？就是我刚说的这个标定要以中医所治的病证为依据。比如说菊花，它具有清肝明目的作用，一般能治疗目赤肿痛，眼发红发肿，或者其他的一些病证，比如说流泪，痒，这样的症状都有一定的治疗效果。这个就是所治病证，菊花所治的病证就是肝热目赤，或者肝经风热而造成的这样一些症状。再用中医的藏象学说为基础，根据中医的藏象学说，肝开窍于目，眼是肝的外窍，它属于肝脏系统里面的，所以这个归经往往不是说它归的具体的部位，而是以这个脏腑为基本单位，大的脏腑为基本单位。所以菊花因为它能够治疗眼科的病，所以它的归经就是归肝。这就是我们说的以藏象学说为基础，所治的病证为依据。另外也可以是经络，比如说同样都是治疗头痛的药，服用了以后前人就发现这个羌活对于项背这一部位的疼痛可能止痛效果比其他部位明显一些。白芷呢可能就对于前额、眉棱骨或者牙龈这部位的疼痛，牙龈红肿疼痛可能作用更明显一些。那么根据经络学说，这个项背是足太阳膀胱经循行的部位，前额是足阳明胃经的，那么就认为羌活归膀胱经，白芷归阳明经，这个以所治的病证为依据，以脏腑经络学说为基础理论，就是这样来的。我们现在学中药学的时候也不是要大家对具体的药物再去验证，和前面的四气一样，不是重新来验证它的病（证），前人已经经过了反复的实践，已经给我们确定了。这个药物所产生的疗效能够对一些病证有治疗作用，往往是具有相应的功效。所以我们现在对于归经的认定往往是通过药物的功效。我们在今后学习具体药物的时候，归经也是不需要大家去背的，一般是从功效当中把它推导出来。比如说我们要学的第一味药麻黄，麻黄有三个功效：发汗解表、平喘，止咳平喘，利尿。那么解表呢（是）治疗的表证，表证按照脏腑辨证属于肺系的病，肺的病。喘也是一个肺的症状，所以它平喘和解表那就是归肺经的。利尿，利尿是膀胱的功能，它利尿作用在膀胱，它就归肺和膀胱二经。就这样通过中医药的理论它的功效这样来分析。比如说以后要学清热凉血药当中的牡丹皮，牡丹皮三个功效：一个清热凉血，一个活血化瘀，凉血、活血，还有一个退虚热。那么这个凉血和活血都是作用于血分，那么根据中医理论，心主血脉，肝藏血，所以作用于血分的一般都是归心肝二经。所以牡丹皮可以归肝经，尤其是活血化瘀可以归心经。另外退虚热，虚热主要是指的肾阴虚，虚热内生，那么它就还要归肾经。同样的，相似的药赤芍药，它没有退虚热的作用，只能活血化瘀和清热凉血，所以它只归心肝，而没有肾经，都是通过功效，我们就把这个归经就把它分析、推导出来了，所以不需要大家记，具体的死记硬背，这是学习归经的一个基本的方法。但是话是这样讲，同学们学了以后可能推导的时候并不这么简单，可能有时候得不到这样相同的效果，这有多方面的原因，其中有一个重要的原因就是归经的定位和临床辨证的定位是一脉相承的。所以中药的归经的定位受临床辨证定位理论的影响，在古代，比如说在张仲景的时期对于外感病，主要是六经辨证，治疗外感病的药它的归经就是按照六经来定。比如说麻黄是太阳经的药，归太阳经，柴胡是治疗少阳证的，是少阳经的药。石膏是治疗阳明证的，是阳明经的药，这也是一种归经。后来呢，按经络辨证，比如说刚才讲的羌活长于治疗项背，那么羌活就归膀胱经。白芷呢就归足阳明胃经，这是经络辨证。那它相应的和表示归经的部位是经络。那么从明清以来临床辨证的主体是脏腑辨证，中药里面的归经慢慢的又以脏腑来表示了，所以我们现在学的中药每一味药后面的归经绝大多数都是谈的是脏腑，但是有个别药物是经络，不是脏腑。对于我们初学的同学就有一定的困难，比如说我们今后学刚才讲的羌活归膀胱经，后面的泽泻归膀胱经，或者说麻黄也是归膀胱经，麻黄和羌活都在第一章第一节，同一个章节，这两个药的膀胱经，麻黄在现在中药学当中的膀胱经是指的脏腑，它有利尿的作用；而羌活的膀胱经指的是经络。可能同学们就会问，能不能够取消经络辨证来定位，全部用脏腑？可以啊，因为羌活解表，也可以把它改为肺经。改为肺经并不错，但是传统的用经络来表示有它的道理，为什么呢？因为它特定的止痛部位，最佳部位如果用脏腑还没有把它准确的表述出来，如果用经络能够表示出它止痛的很好的作用特征。所以我们在当代的中药学当中这个经络来定位呢是对脏腑的一个补充，这个不多，主要在解表药、祛风湿药当中有少部分的药，但是大家要有这么一个思想，把它能够区别开来。尤其是在查阅古代文献的时候，古代的文献对归经的表述都是经络，或者以经络为绝对的主体。当代不一样了，转化为了脏腑。那么建立这样的一个观念也是学好归经的一个重要的，必需具备的一个思想。这一节课讲到这个地方。

第十一讲　中药的性能：归经（二）

　升降浮沉（一）

下面我们继续上课，归经的第三个问题，就是归经的临床意义。归经的临床意义其实也很简单，概括起来也就是一句话，归经理论能够增强临床用药的准确性。尤其是对于一些性能功效相同而它作用部位不同的药物，只有掌握了归经以后，才能够准确的区别使用。所以这个临床意义就是增强临床用药的准确性。比如说刚才讲到的那些清热药，苦寒清热药，黄连、黄芩、龙胆草它们的药性药味都相同，都是寒性的，都是苦味的，都具有清热泻火（的作用），都能够治疗脏腑热证，但是它们对于脏腑的选择性不同。黄连主要是在心胃，黄芩主要在肺，龙胆草主要在肝胆。这样的对机体的这种特殊的选择性，它是通过归经把它反映出来。所以我们掌握了归经，就能够更加准确的选择这样的清热泻火药。又如补阴的药，沙参主要补肺胃之阴；麦冬除了肺胃之阴，还能补心阴；百合是补心阴和补肺阴；女贞子是补肝肾之阴，那么象这样，它们都是甘寒的补阴药，药性都是寒性，药味都是甘味或者甘苦，功效呢基本功效都是补阴或者养阴。但是对脏腑的选择性不同，这个选择性不同也是通过归经把它们特征反映出来，那么掌握了这些药物的不同归经，在临床上根据不同的阴虚证，就可以准确的选择这样的药。所以归经的临床意义就在于此，所以我们在临床用药的时候呢，要高度的重视这个归经的理论。因为掌握了这样的理论有利于提高临床的疗效。所以我们书上引用了清代医药学家徐灵胎的一句话，“不知经络而用药，其失也泛”，这个“不知经络而用药”呢，就是我们不重视归经理论，离开了归经理论来使用药物，尤其是使用那些性能和功效都相同的药物那么就不准确，所以就叫做“其失也泛”，就是这个意思。如果说有一个问答题要同学们回答，什么叫做“不知经络用药，其失也泛”？你是怎样理解的？那理解就是我刚才说的那样的意思。因为有的药物因为它其他都相同，而归经不一样，那么对机体的作用不一样，如果不分清楚，那么就不准确，疗效就不好。分清了以后，提高了疗效，增强了准确度，就这么一个意思。但这个仅仅是重视归经一个方面，因为人是一个统一的整体，那么这个脏腑经络的病证往往互相影响，有时候这个病证表现在某一个脏腑而往往与其他的脏腑经络密切相关。比如说有的患者因为肺气虚，而出现了久咳虚喘，那么我们用药的时候，如果只是根据他是肺的病变，只用这个归肺经的止咳平喘药，或者归肺经的一些补气的药物，有时候效果不好。因为这个肺虚可能是因为脾气虚，脾为气血生化之源，那么造成了实际上是脾肺两虚，因为脾肺它有密切的关系相互影响。所以在这个时候加上一些补脾气的药，就是中医所说的补土生金，那么可能对这样的肺虚的久咳虚喘会增强疗效。但还会有其他的例子，比如说木火刑金，因为是肝火旺造成了肺热的咳嗽，单纯的清肺止咳可能效果就不一定很好，那么我们加上适当的清泻肝火的，这样子就使其木火不至于刑金，这个就从中医的整体观出发，所以这个也是我们临床上要考虑的另外一个方面。所以徐灵胎又加以补充，说“执经络而用药，其失也泥，反能致害”。也就是说我们对于病证，如果见到某一个脏腑经络的病证只在那个脏腑经络的药物当中选择，去堆砌，不考虑人的整体性，脏腑经络之间的相互影响、相互关系，那疗效也不会好。所以要把这两者紧密的结合起来，才能够在临床上收到预期的效果。所以这个归经的临床意义那么我们书上有两段话，真正的意义就是我刚才说的那一句话，就是增强用药的准确性。那么这归经这一节就是这些内容。含义，简单，就那么一句话，但是要注意它不是解剖的实体部位。它归经是作用显现的部位，也不是精微物质到达的部位，所以这些都是需要注意的。另外重要的内容是在归经的确定，归经的确定是以中医的脏腑经络学说为基础理论，以所治的病证为依据。怎样依据理论来确定归经呢？我们举了很多的例子，今后我们学习药物的时候都要用这种方法来分析。这个药物有这种功效，能够治疗这个病证，那么根据中医理论这个病证它属于哪一个脏腑？哪一个经络的？那么它就是归哪一个脏腑或者（归哪一个）经络。但是要注意的呢，归经的定位它受临床辨证理论体系的影响。现在是以脏腑辨证为主，所以一般都是归脏腑。有部分药物是归经络，需要注意。在古代文献当中还有其他的表述，比如说以六经的，以卫气营血的，还有以具体部位的，那些都属于归经的范畴。比如说我们刚才讲《名医别录》上面什么能够归鼻，什么能够归目，这具体的器官，具体的部位，那么也是属于归经的大的范畴。但现在一般都不这样表示了，都是以脏腑或者经络为基本的定位的单位。关于归经的意义刚才也说了，就不再重复。关于归经这一节我补充两点，供大家参考。一点就是我们书上36页，下面这个小字，就是引经与药引，这个也是在中医药界非常流行的，影响也很深的。两个问题，一个是引经，引经又叫引经报使。就是前人认为有的药物和其他的一些药物应用，能够使其他药物对于机体的某一个部位的疗效明显的增加，就把这个药物就叫做其他药物或者脏腑的这一个部位的引经药，这个作用就叫做引经。比如说牙龈肿痛，因为胃火炽盛，牙龈肿痛我们用一些清泻胃火的药物，比如说象石膏这一类的，前人认为加上一点白芷，就能够明显的增强对牙龈肿痛的消肿止痛的效果。那么就把白芷就叫做引经药，因为牙龈属于阳明，白芷就是阳明经的引经药，这个作用就叫做引经的作用。这是建立在归经的基础上的，因为本身白芷它就是归阳明经的药，它的归经就在阳明经。所以它是建立在归经理论基础上的。它不同的地方，归经是指的这味药单味药它本身而言，它容易在这个部位发生疗效；引经是配伍以后，它和其他药物一起，能够使其他药物在这个部位的疗效也有明显的增强，它是在复方的情况下的，就这么一点区别。它与归经理论有密切的关系。对于这个引经或者引经报使这个说法，自古以来有两种截然不同的观点。一种观点就高度的重视，认为这个是很有用的一个用药的规律，就是比如说有人说“用药不用引，如隔万重山”，好像就是我们使用药物来组成方剂的时候，里面不加上一点引经药，这个效果就不会好，如隔万重山，那效果相去甚远，隔靴搔痒，这样的一些意思，强调了它的重要性。另外一种观点就认为这个引经，其他的药物不能到这一经，要靠它把它引到这个地方，这是不可能的。比如说丹波元坚，在《药治通义》那本书当中专门就有一节，就有一个标题下面引经报使之谬，他就认为这个观点是错误的，他是持批判态度的。就两种截然不同的（观点）。我个人的观点，这个在没有完全研究证实以前，可能两种观点都有一点偏执，我认为这个引经可能是在部分药物、部分方剂对于部分病证，可能会有这样的作用。你比如说刚才举的（例子），本身白芷对于这个牙龈肿痛，它就能够入阳明经，能够消肿止痛。那么它和这个清热药在一起，肯定有一个增效的问题在里面，这个是符合前人引经或者引经报使的。比如说石膏那些药也本身就能够归阳明经，它并不是因为白芷把它引到了这个地方，而是互相增强了效果。关键是对这个引经怎么来理解？所以值得进一步的研究，完全否定或者完全肯定我认为都为时过早。因为完全肯定那是我们以后要学方剂，每一个方剂都有引经药？不一定，我们大量的方剂里面并没有引经药。所以这个就是说明了它只是在部分的使用。这是关于引经的问题。另外关于药引的问题，药引又叫引子药。这个说法出自宋代，我们在总论当中，（讲）宋代的本草的时候提到了，宋代有和剂局和惠民局，和剂局就是制药的，惠民局就是卖药的，当时的成药就是由国家专营，国家统一来生产制作，统一销售。那么我们就知道这个成药最大的优点就是便于携带，便于服用，减少了患者煎药的麻烦，所以受到了使用者的欢迎。但是它最大的缺点就是不能个性化的更好的给药，更好的针对个体的差异和病证的差异进行加减化裁，不能减，也很难增加。那么为了弥补这个不足，在宋代的时候，就给你开一个成药，根据你个体的差异可能再开一两味药，你回去煎汤，患者煎汤用另外的两味药煎的汤，或者一味药、两味药、三味药都可以，或者更多的药煎的汤来送服这个已经生产好的成药。那么在开的成药以外的，需要患者自己煎汤来送服这个丸药的那些药统称叫药引或者叫引子药。比如说一个脾虚的患者，当时就有把四君子汤做成了四君子丸，人参、白术、茯苓、甘草，但是这个患者明显的有脾胃气滞，有腹胀这样的症状应该加一点理气的药，比如说就开一味陈皮，实际上就相当于异功散的意思。那么用陈皮煎汤来送服当时官方卖的这个四君子汤（丸），陈皮在里面就叫做药引子或者叫药引。比如说有的患者心脾两虚，开一个归脾丸，但是这个人气虚又很明显，那么就加人参煎汤来送服归脾丸，人参就成了这个患者服用归脾丸的引子药，或者药引。所以在宋代的药引，是为了弥补这个成药、成方的不足，这个引子药可多可少，可贵可贱。可以是人参这一类的贵重药，也可以是很低廉的一些草药、草本药。后来随着宋代的和剂局、惠民局的消失，成药逐步减少，所以明清以后又开始以汤剂为主要的临床的用药形式。在这个汤剂，医生开处方，这个患者到药店里面去配方，这个药店有的药物不经营。为什么不经营？因为没有什么利润，而且患者又容易得到。比如说南方地区的竹叶，到处都有。或者比如说感冒（药）里面需要一点生姜，可能一般家里面烹饪的时候都有，那么药店里面没有。就是说生姜或者葱白、竹叶，药店不给，需要患者自己回家准备，加入到药里面。所以后来就把这种药店不经营的患者又容易找到的这样的一些药叫做药引或者引子药。它的含义已经发生了变化，所以现在也是如此。但是有的人认为每一个方都一定要有药引子，没有药引子好像就不行，这个观点也是错误的。吴鞠通就对这个观点进行了批评，比如说我们书上说的“今人凡药铺中不售，凡需病家自备者皆曰引子，每方必云引加何物，不通已极，俗恶难医”，就是说有的人认为每个方都要有药引子，这个没有必要，这是一种误解，是一种恶习，是一种陋习，应该加以改变。这是补充的，就是书上有。第二个归经这个理论在中药的性能理论里面相对来说是比较规范，问题就是说比较少一些的，但是它也有分歧或也有一定的局限性。那么为什么归经在不同的时候不同的书上也会出现记载上的分歧呢？一个原因就是我刚才已经反复讲过的了，因为这个辨证的理论体系不同，有脏腑辨证、有经络辨证，还有其他辨证。立足于不同的辨证，对于归经的定位呢就会有不同的表述，这个造成了很多书上归经不一致的，这是主要的原因。另外一个原因呢就是每一味药有很多的功效，不同的功效它都有相应的归经，就是用同一种辨证的理论体系，这个归经也会出现取舍不同，而有多少的差异。比如说大黄它能够泄下，那肯定归大肠；另外它又有很广的清热泻火作用，能够清比如说胃热、肺热等等，它都能清；另外它也能够活血化瘀，又涉及到心肝，又能够清泄湿热，能够治疗膀胱湿热、肝胆湿热，比如说湿热淋证、湿热黄疸都能治。那是不是全部都写上，当然古人有这种表述，某个药通行十二经，其实某药通行十二经和没有归经完全相同，什么地方都可以归和不写归经没有两样。所以现在我们的书上一般不提倡，就没有通行十二经这个说法了。因为它没有特殊性，它十二经里面总要有一个主次。但是这个主次的取舍怎么决定？比如说大黄，那么过去称通行十二经的附子，哪一经为主？当然附子是以肾为主，另外心脾。那另外的经取到哪一个程度？所以有的多一经，有的少一经？这个是正常的现象。比如说我们今后在解表药当中学紫苏，紫苏解表它归肺经；另外它能够行气宽中，宽中就是脾胃，所以它归肺和脾胃经。那有的书上只写胃，不写脾；有的只写脾，不写胃。这可不可以，也没有什么不可以。这个也是造成了有分歧的，这个取舍不好决定，因为功效很多了，把哪些舍掉。另外还有个人的观点，比如说在很长时间内，辛夷归胃经，我们这个书上把它去掉了很长时间，同学们经常问，这个辛夷通鼻窍散风寒，那么就是个归肺经的，为什么要归胃经呢？那是李时珍个人的观点，李时珍在《本草纲目》里面认为这个鼻塞不通，是阳明清气不能上升，辛夷通鼻窍它是通过了升发阳明的清气，但这个解释也是他个人的见解而已。所以后来呢就把李时珍《本草纲目》辛夷的归经照抄，就是肺胃两经。其他的医家并没有这样的认识，所以应该说是一家之言。那么一家之言也造成了一定的分歧。我们现在为了避免这样的分歧，减少同学的一些疑问，所以我们现在辛夷只保留了一个肺经，我们今后学的时候会发现，归胃经的就不再保留它了。象这样的情况，还有过去把什么形色气味，作为拿来归经的根据。《内经》里面每一种颜色它主要归哪一个脏腑，红的一定就归心，青的一定归肝，这个只有一定的相关性，不是必然的内在联系。所以按照颜色来推导归经，往往并不可靠，所以我们现在一般也不采用这种方法。这个也是造成归经有分歧的一个原因。另外归经理论也有一定的局限性，这个局限性就是有一部分药物很难确定归经。如果归经作为一个药性理论，就应该具有普遍性，每一个药都有。有的外用药不内服的药，比如说炉甘石，举个例子，它用于治疗很多皮肤的疮疡瘙痒，那么就这一个功效怎么定它的归经？你说肺主皮毛，脾主肌肉，那外用的药都归肺和脾，也没有这样的标定方法，也很难这样子确定。有的能够祛腐生肌的，也是。所以有的药不好确定归经。还有的药物归经没有意义，比如说驱虫药，现在我们每一个驱虫药都有归经，但是我们从归经的定义出发，这种归经没有实际意义。因为归经讨论的是药物对于人体部位的选择，那么驱虫药，从理论上来讲，最好的驱虫药让它只作用于虫体，不要作用于人体，对人体不要造成任何影响，只杀虫就够了。不管中药的驱虫药，西药的驱虫药，可能最理想的就是这样的药。但是现在没有，在驱虫的同时，人体都要多少吸收一点，都要产生不良反应。但是从归经的定义出发，它只作用于虫体（是）我们要求的，不要求它作用于人体。那么这个归经是不是就和这个归经的初衷，它的本义，就违背了，它就失掉了归经的意义。所以实际当中有相当多的药不好确定归经，有一部分药它的归经又没有实际的意义。所以它也是有一定的局限性，当然这个是小问题。但是大家要知道，就是说并不是每一味药，我们今后见到有的药没有归经，那也是可以的；有的药虽然有归经，但是我们不一定去理会它，因为它不能指导临床，或者说它没有很大的临床价值。比如说驱虫药这一类。这个供大家参考。这是关于归经的问题。

下面介绍性能的第四节，升降浮沉。升降浮沉也是一个比较古老的中药的性能理论。这种思想产生也是非常早，在先秦时期对于这个升降浮沉就有很多的论述。升降浮沉的理论，实际上是升降出入理论在中药当中的一个具体应用。升降出入理论是古代哲学认识客观世界的一个基本观点。因为古代的哲学思想认为世界是物质的，这种基本物质就是气，而且这种气是处在不同的运动状态当中。这种运动的基本形式，就是升降出入。大到日月星辰，小到我们这个生物的每一个个体，都处在不同的升降出入的运动状态当中。中医学就利用这种升降出入的理论，来解释人体的生理功能和病理改变。比如说我们前面学中医学基础，在藏象学说里面，脾主升清，胃主降浊，大肠能够通降，肺能够宣肃，能够宣发又能够肃降，肝主升发等等，这个都是升降出入理论在解释人体生理功能当中的具体应用。当然这些生理功能发生改变了，出现了异常也可以用升降出入的理论来解释。比如说呕吐，刚才讲是胃气上逆；那么咳嗽是肺气上逆；外感邪气或者麻疹初期突然收没了，是邪气内陷；脾虚的泄泻是脾的阳气不升；自汗、盗汗是津液外泄。那么这个都会出现升降出入的这样一些病理改变，就是出现一些升降出入的病势趋向。那么相对于这样的升降出入的病势趋向，药物能够减轻治疗这样的一些病势趋向，那么就具有升降出入的或者就我们这里的升降浮沉的这样的作用的趋向性，那么慢慢地就产生了这样的升降浮沉的理论。所以这个理论是在先秦时期就开始萌芽，在《内经》，在《神农本草经》当中都有所反映，但是没有上升为一个完整的系统的重要的药性理论。也是在金元时期，主要也是张元素在他的《珍珠囊》和《医学启源》当中，才系统的论述了具体药物的这个升降浮沉的一些作用趋势。并且在《医学启源》当中，张元素对药物的分类就用升降浮沉来分类。把它分成了春升生，夏浮长，秋降收，冬沉藏，这样一些类，用升降浮沉来对药物进行一些分类，至此，升降浮沉的理论就基本上具备，就成为了中药性能的一个重要理论。所以我们前面讲《神农本草经》初步奠定了药性理论的基础，只是初步，它只有性、味和毒性三个方面。归经和升降浮沉它最后形成比较完整、比较系统都在金元时期，与张元素的关系都非常密切。这是它发展的一个简单的概况。这里面也是介绍四个问题，第一个问题也是含义，升降浮沉的含义，就是我们书上的第一部分。升降浮沉是用于表示药物作用趋向性的一种性能。首先给它定了这么一个性质，它是表示的概括的是药物的作用的趋向性；归经是概括的药物作用的部位；四气是药物作用对于寒热或者阴阳盛衰的一种影响；五味是作用在补泻敛散方面的一些特征。首先一个定位，它是表示药物作用的一种趋向性的。然后把升降浮沉四个字加以具体的解释，升是上升，表示作用趋向于上；降是下降，表示药物的作用趋向于下；浮是发散，表示药物作用趋向于外；沉是收贮闭藏，表示药物作用趋向于内。把它作了一个简单的说明。然后就说这个升与浮，沉与降，往往很难截然区分，所以往往升浮并提，沉降并提。那么这个升浮和沉降呢，往往是一个不同的作用趋向，加以了适当的说明。另外按照阴阳来分，升浮属于阳，沉降属于阴，这个都很简单。那么最重要的就是第一段。就是把升降浮沉四个字作了一个简单的解释。要说明一点，就是在历版教材当中，或者在我们见到的很多中药学专著当中，对于沉的解释，长期以来就说沉是泄利。这个影响也很广泛，但是这个表述应该说和前人的本意是不吻合的、是违背的。因为我刚才说了升降浮沉的理论，本身就是哲学当中升降出入的理论在中药学里面的一个具体应用。升降是相同的，升是上升，降是下降，所以说和升降出入的升降也是完全一致的。但是升降出入，出就是我们升降浮沉当中的浮，向外的、外出的、浮散的；升降出入的入对应的就是升降浮沉当中的沉。正如我刚才讲的张元素对药物的分类，秋是降收，冬沉藏，所以沉是一种收贮闭藏，是和向外相反的相对应的，是和出相反的入是一致的。实际上浮沉就是出入，浮沉出入，那么我们在水当中浮沉，也就是浮起来了，沉下去了，就是出去了，进来了，对于水面而言。从字义上来讲，它也应该是向内的，是一种收贮闭藏，这样子才符合古代的本义。所以从开始有统编教材一直到五版教材这个沉写的就是泄利。当时我当学生的时候，就不理解，所以我在读研究生的时候就跟我的导师凌一揆老师提出来，我说这个可能不对，当时凌老也非常赞同我的观点。当然还有总论的其他问题，后面讲升降浮沉我还要讲。当时提出了一些讨论，后来非常赞同。后来在六版教材当中，其实我也参加了六版教材，因为当时是雷载权老师主编，当时我说一下改（过来）的时候可能牵一毛动全身，不要一下动。所以大家注意六版教材里面的沉保留了表示泄利和收贮，把两者同时都（写进去了），起一个过渡。我们现在就把泄利完全把它排开了，这样子才正确，才能够符合它的本义。这要说明这样一点，就是关于升降浮沉和升降出入的关系，这个在解释的时候和过去的书发生了一点变化。还要说明一点，这个张元素建立的升降浮沉理论，它是建立在法象药理学的基础上的，当时提出这个升降浮沉的理论，主要指导临床养生保健和用药的时候，要顺应人体的升降出入的规律。当时认为人体也处于一种春升夏浮秋收冬藏的这样一个规律性，有这样一个节律性。那么用药的时候，尤其在养生的时候，我们要顺应人体的这种升降浮沉的规律性，用药的时候也要考虑，不要过分的伤害或破坏人体升降出入的这样一个规律性。由于当时的认识水平的限制，究竟人体在一年四季当中怎样升降浮沉？那么药物又怎样来影响这种升降浮沉？不但是当时不能解决，就是在我们今天，这个也是理想的一种愿望，也不能落到实处。所以后来到了清代的中期以后，升降浮沉理论就完全演变转化为了一个药效学的一种理论。它是根据药物对于病势趋向的治疗效果，慢慢来认定这个升降浮沉。所以此前的升降浮沉，药物的升降浮沉往往是用法象药理学来认定。所以我们后面要讲，把什么根升梢降，诸花皆升，或者是药物的作用部位，或者是药物的性味、归经，都作为确定升降浮沉的依据。那是法象药理学当中的升降浮沉理论，它是成立的；在清代中期以后的药效学的升降浮沉理论当中，那些都完全是不成立的，或者是一些或然性的巧合，部分的相关。所以我们现在不能把它认为是影响药效升降浮沉的一些因素了，是后面专门要讨论这个问题。这个也是我们要学好升降浮沉理论，它从法象药理的升降浮沉转化为真正药效学的升降浮沉理论，经过了一个漫长的时间，到现在也有明显的影响，我们要把它明确的区分开来。

第二个问题，升降浮沉的确定，这里我们讲的确定是把它作为一个药效学的升降浮沉来讨论的。这个确定就是首先药物的升降浮沉倾向是与疾病的病势趋向相对而言的，就是这一个问题的第二段的第一句话，药物的升降浮沉的性质是与病势的升降出入的倾向是相对而言的。比如说中医理论认为咳嗽气喘是肺气上逆，那么杏仁能够止咳平喘，就能够减轻或者消除了上逆的这种病势，那么杏仁就是一个下降的了，就降了肺气，它的作用趋势就是降的；自汗盗汗是一个向外的病势趋向，比如说浮小麦、麻黄根它有止汗的作用，那么它的作用趋向就是向内的；感冒这个病邪由表入里，这个病势趋向是由里向外，是向内的，那解表药可以使这个表邪由里向外把它祛除出去，所以它的作用趋向就是向外的；脾虚的泄泻这个病势趋向是向下的，这个清阳不升，那我们用升阳止泻的药物和健脾升阳的药物，这个作用趋向就是向上的，那么就是相对于这个病势趋向。实际上这个相对于病势趋向都是由药物的作用，它的功效所决定的。所以我们现在要来确定，要来分析药物的升降浮沉的这个作用趋向，往往是通过药物的基本功效，所以这个也不是要大家去死记硬背，也是通过功效，所以功效也是认定这个升降浮沉的一个核心。和归经一样，和四气一样，和五味一样，都是立足于这个功效。所以我们书上在37页的最后一段，药物的升降浮沉虽然是与病势趋向相对而言的，也应当从药物对病证的治疗效应当中去认识。这是从理论上讲是这样，从最初的认定过程是这样。必须服用了药物以后，看这个病势趋向有没有什么改变，但是这些治疗效应是药物的功效产生的，现在我们对药物的功效已经有很深刻的认识。所以我们现在要来掌握药物的升降浮沉的趋向，就通过药物的功效就可以。所以一般来说具有解表透疹、祛风湿、升阳举陷、开窍醒神、温阳补火、行气解郁、涌吐，有这样的一些功效它都是升浮的，作用趋向；反之，具有清热作用，具有泻下作用，利湿、安神、止呕、平抑肝阳、息风止痉、止咳平喘、收敛固涩、止血，这样的一些功效，它是沉降的。那么我们今后，如果考试要考大家哪一类药或者哪一味药它的升降浮沉趋向是怎样的？那么我们就从这些功效当中来分析、来认定。比如说一个题，在安神药、息风药、平肝药、开窍药当中，哪一类药它主要是表现为升浮的？那么肯定是开窍药。因为平肝药是沉降的，安神药是沉降的，另外的一类也是沉降的，所以都是这样子来分析。所以我们现在简单的记住这些功效与升降浮沉之间的关系，那么对于具体的药物我们还可以具体的讨论。但是我们同时也要知道，我们现在的中药学，为什么翻开具体的药物有性味归经、有毒性，不再标明升降浮沉，这是什么原因？过去的本草，在明清时候的本草都要写明这个药它的升降浮沉趋向是什么，现在不写了，把它省掉了，这是什么原因？它有多方面的原因，最主要的一个原因就是由于功效理论的发展。过去的本草没有功效这个栏目，对功效不完善，我们现在每一个药后面都有完善的功效。很多功效就已经反映出了药物的升降浮沉的作用趋势，比如说发汗解表，发散风寒，宣肺平喘，那么这个宣、发散，那么都肯定是向外的。这个降逆止呕，降气止咳，降气平喘，这个是下降的了。升阳举陷，那么是上升的了。所以很多升降浮沉已经能够通过功效认识这种作用趋势，这是主要的原因。如果再写出来它的升降浮沉就显得重复。另外升降浮沉这种作用趋势，非常典型的药物只是其中的一部分，有相当多的药物升降浮沉的趋向不明显。比如说消食药，这一类的药物，升降浮沉不是很明确。那么你作为一个体例，有的有，有的没有，不一致，这个也不好，这也是一个原因。再一个原因，中药当中有很多药物是二向性的，它既能升浮，又能沉降。比如说我们要学的麻黄，它能够宣肺，能够发汗，能够祛风寒，这个是升浮的。但严格来讲，它的平喘止咳是一种沉降，是使肺气肃降，尤其是利尿是一种沉降。所以麻黄是一个以升浮为主，又有沉降之性。我们比如说桑叶、菊花能够疏散风热，就疏散风热而言，它是升浮的。但这两个药又能够清肝明目，又能够平肝阳，那么这个又是沉降的。所以它升浮当中也有沉降。这一类的药物非常多。那么如果我们要在这个药物的后面既写它升浮，又（写它）沉降，这和不写有没有什么两样。所以基于这样一些原因，从功效当中可以认定，加上有的药物升降浮沉很难认定，容易认定的二向性的又多，所以我们现在把它取消了。所以相对来说，这个升降浮沉的理论它的重要性相对于四气，或者归经来说，也要次要一些，所以就显得不那么重要了。这是关于这个升降浮沉的确定的问题，这节课就讲到这个地方。

第十二讲　中药的性能：升降浮沉（二）

　毒性（一）

　下面介绍升降浮沉性能的第三个问题，影响升降浮沉的因素。我们从前面的第二个问题升降浮沉的确定当中，我们已经清楚地知道，我们现在对药物的升降浮沉作用趋势的认定，是通过药物的功效，也就是它的一些主要的作用，这些功效相对于病势趋向而言，我们就可以从中确定它的作用的趋势。但是药物的功效是药物客观具有的，是与生俱来的，从这个意义上来讲，药物的升降浮沉的性能，也是客观存在，也是与这个药物本身与生俱来的，但是在临床应用的时候，我们可以通过一些人为的因素，给它施加一些因素，在一定的程度上、在一定的范围内可以改变或者控制药物的这种升降浮沉。所以李时珍在《本草纲目》当中就对这样一个问题作了非常精辟的总结，李时珍说“升降在物，亦在人也”。所谓的“升降在物”，就是说药物升降浮沉的性能是药物本身客观具有的，就是刚才所讲与生俱来的；“亦在人也”，我们可以通过人为的因素，在一定程度上、在一定范围内对这些药物的升降浮沉性能可以加以改变，这样使之我们在临床用药的时候就具有更大的灵活性，也有更好的这种准确性。通过哪一些人为的因素可以影响升降浮沉呢？就是影响升降浮沉的因素。其实很简单，高度概括起来能够影响药物升降浮沉的人为的因素只有两点，就是炮制和配伍。

第一方面就是通过对药材进行炮制，它原来本身客观具有的升降浮沉性能可能会得到一些改变。比如说我们上次举的荆芥，它本身是一个祛风解表的药，它生用的时候，它是以升浮或者说浮散为主的，是一个解表的药、发散的药，但是我们用炮制的方法，把荆芥炒炭，炒成荆芥炭以后，荆芥的升浮的性质就减弱，甚至消失了，它表现出来主要是作为收敛止血药，收敛止血药，根据升降浮沉定义，它就应该属于沉的，是一种沉降的，有利于止血，那么它从升浮就变为了沉降。这个例子可以说通过炮制完全改变了药物的升降浮沉的趋向性。在有的情况下，它虽然没有完全的改变，但是在一定程度上增强了或者减弱了，比如说大黄，它主要是攻下大便的，是一个泻下药，泻下作用还比较强，但是用酒来炮制以后，这个酒制大黄它的沉降性就降低了，所以有的时候用酒大黄在一些方剂当中，它就可以用来清上焦之热；生的，它主要是通下大便，作用在下焦，那么经过酒制以后，沉降性减弱了，但没有改变，大黄仍然是沉降的，只是沉降的性质不那么强。又如川芎是一个活血化瘀、行气止痛的药，如果用酒来炮制，酒制的川芎活血化瘀的作用会增强，那也就是它升浮的性质也是增强了，它也是没有改变，所以这个就是通过炮制。前人注意到这样的一个现象了，所以就非常重视，就提出了象我们书所说的，就认为“酒制升提，姜制发散”。多数药是这样，因为酒本身就是一个升浮的，姜，它也是一个解表药，尤其是生姜，所以能够增加一些被炮制的药物的发散作用，酒可以增强一些被炮制的药物的升浮作用，那确实是这样。但是我们不能把它绝对的理解，好象什么药用酒来炮制它都是增强了这种升提，我们前面也提到过的，比如说常山，常山它很明显的一个毒副反应就是涌吐，服用了以后，要引起强烈的恶心呕吐，常山用酒来炒，用酒来制，不是恶心呕吐这个作用增强，而是刚刚相反，而是降低了它的这种不良反应，能够在一定程度上减轻常山的涌吐的作用，所以它同样的是用酒来炮制，但它并不是完全是升提，对于常山来说，它反而是，就是使常山升浮的这个作用降低了，但这是一个例外。姜对于很多药炮制，也是增强了发散的作用，但有的时候这个姜，比如说用姜来炒竹茹，姜汁来炒枇杷叶，那是增强它和胃止呕的作用，它也不是发散，也是增强的是它的沉降的作用，所以这些都有例外，我们不能把前人这样的一些结论把它绝对化。后面的“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦，沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”，同样的也是这样，可能也是部分的是这样的情况，需要正确地理解。这是第一种情况，就是用炮制的方法人为的来改变或者控制药物的升降浮沉这个性能。

第二种方法就是通过配伍。因为中药主要是使用复方，如果说一种沉降性比较强的药物和大量的很多味的升浮的药物在一起，那么这个沉降药物的沉降的性质就可能会受到制约，那么可能它就不一定能表现出来，象刚才讲的大黄，它本身是一个沉降性很强的药，如果它和很多升浮的药，比如说和荆芥、薄荷、防风这样的一些升浮的药在一起，就刚才讲的用于治疗上焦的一些风热病证当中也可以使用。另外比如说少量的药和升降浮沉相反的大量的，就是从用量的这个角度来讲，它也是会有所影响，比如说麻黄，是一个升浮的药物，如果说与量比较多的石膏配伍在一起，我们今后方剂里面的麻杏石甘汤，麻杏石甘汤里面那个麻黄，它升浮的性质就受到了石膏的制约，石膏是清热泻火的药，主要表现出来是沉降的，所以麻杏石甘汤对于肺热咳喘有汗的，是热证又有汗，它同样能用，因为它浮散的性质被约束了，这个就是我们比较常见的例子。同样的道理，一味升浮的药和很多味的沉降的药，或者就是少量的升浮药和很大剂量的沉降的药配伍在一起，也会有这种人为的在一定的程度上控制它的升浮或者沉降的这样的性质，在今后的方剂当中，这种情况是比较多的。所以严格地来说，能够影响升降浮沉的因素就只有这两个方面，就是通过炮制和配伍。但是在很长时间以来，在中药的文献当中，除了这两个因素以外，还认为很多因素可以影响药物的升降浮沉。第一，比如说四气五味，因为在李时珍的《本草纲目》当中就有这样的总结，认为“寒无浮”，就是寒性的药，没有升浮的，“寒无浮”；“热无沉”，好象热性的药，没有沉降的；另外“酸咸无升，辛甘无降”，酸咸味的药没有升浮的，辛甘味的药没有沉降的。根据李时珍的这样一些结论，有的书里面就是说药物的寒热温凉四气和辛甘酸苦咸五味也是影响药物升降浮沉的一个因素。首先李时珍的这两句话，比如说他这个“寒无浮”，寒性的药，没有升浮的，在实际当中是不是完全如此呢？我们今后学的第一章解表药，解表药的第二节就是发散风热药，发散风热药都是偏于寒性的，又叫辛凉解表药，它的药性总体偏向是偏于寒的，但是这一类的药，它都有发散作用、它都有升浮的这样一个作用趋势，所以“寒无浮”在实际当中可能并不完全如此；“热无沉”，也是这样，比如说我们今后在学攻下药当中，攻下药当中的巴豆就是一个大热性的药，不但是热性，而且热性很强，但是它在泻下药当中，可能它的泻下作用是最强的，也就说它的沉降性也是很强的，但它是热性的药，所以“热无沉”也是有例外的。所以基于这样的情况，有的书上就说李时珍这个“无”字，最好把它理解为多数不，或者多数没有，其实就为李时珍的这个（观点）来圆说，这样我认为没有必要。为什么没有必要呢？因为药物的四气五味，它是两种性能，升降浮沉是另外一种性能，这个性能它是平等的，是同一个等级，可以说它们有一定的相关性，而不能认为是影响的因素，反过来能不能说这些药物的升降浮沉影响了四气五味呢？为什么一定是四气五味影响升降浮沉？比如说这个“寒无浮”，姑且讲它成立的，认为是四气影响了升降浮沉，我说是因为它沉降，沉降了它不可能是温热性质的，可以说是升降浮沉在影响四气，或者影响五味，这个到底谁影响谁？谁是主？谁在次？大家都平等，所以不能成立，所以认为把四气五味作为影响因素，不管是从理论上或者实际当中，并不是那么一回事。如果我们同学学了以后，寒性的药、升浮的（药）、温热的药、沉降的（药），还会有其他不少的例子。五味也同样，比如说刚才讲的“酸咸无升”，我们今后学的涌吐药，胆矾它的药味就是酸咸的，但是它能够引起剧烈的呕吐，升浮作用是很强的，从五味来说，也不一定酸咸的一定就是降，同样，有升浮作用很强的，那“辛甘无降”，辛甘，就比如说我们今后学的辛味或者甘味的，比如说发散风热药里面有的是辛甘的，它在升浮的同时也有沉降，比如说桑叶、菊花，或者葛根这一类，它们能够清热，能够平肝，所以在实际当中，四气五味和升降浮沉，它们有一定的这种关联，有一定的相关，但是都不是一定的规律，所以没有必要把它作为一个影响升降浮沉的一个因素。

另外从金元时候开始，第二种情况，就是从金元时候开始，根据《内经》的药物的“气味厚薄”，认为 “气味厚薄”也是影响药物升降浮沉的一个因素，有的人就提出了药物的“气薄者升，味薄者降，气厚者浮，味厚者降”，认为也能够影响药物的升降浮沉。但是怎么样来认定这个药物气味的厚薄？什么样的药叫气薄？什么样的药叫气厚？什么样的药叫味薄？什么样的药叫味厚？这个很难把握，所以就是从古以来这个认识很不统一，而且为什么气薄的就要升、味薄的就要降？那么也没有一个很好的解释。所以这个说法就是“气味厚薄”影响药物的升降浮沉在金元时期这一段时间比较盛行以外，在当代的《中药学》当中已经很少提到，所以我们在阅读过去的文献的时候，我们知道有这么一回事，现在也是一个有待于研究的问题，因为现在对前人的这个意图为什么这样讲？还搞得不是很清楚，这是第二个方面。

第三个方面，前人把性状当中质地的轻重也认为是一个影响升降浮沉的因素，认为轻的药升浮，重的药是沉降，“轻者升，重者降”。比如说在《本草备要》的序例里边都有这样的一些说法。但是在实际药物当中，轻的（药），有升浮的，同样有沉降的；质地重的（药），有沉降的，当然也有升浮的。比如说比较轻的药，可能在植物药当中比较轻的，就是我们今后在利水渗湿药当中要学的一味药，叫做通草，通草是植物的茎髓中心的部分，它是白的，就象那粉笔一样白的，轻就象那种塑料泡沫，非常的轻，比如说你方里面开个10克，那可能就是一大包，可能在一般药材里面，没有比它再轻的药了，但是这个药的功效是什么呢？是利水的、是利尿的，利水渗湿、利尿通淋的，它的作用趋势是沉降的，它这么轻的药，它并不升浮；在泻下药当中的，比如说芫花、番泻叶，也是质地很轻的，但是这些药的泻下作用相当强，都是沉降的。所以药材的轻重，尤其（是）轻的药，它不能说都是升浮的。重的药，我们从表面来看，今后很多安神的药、平肝的药，确实是比较重，都是矿物药或者动物的甲壳，可能这个有很明显的相关性，但是也并不绝对，象我刚才讲的胆矾，含水的硫酸铜结晶，本身就是矿物药，质地很重，但是它是升浮的，它能够引起剧烈地恶心、呕吐，所以质地重的，虽然很多是沉降的，但是确实是存在例外的。所以把质地的轻重完全和它的升降浮沉这样子联系起来，认为是一个影响的必然因素，也是有一定的问题的，我们现在也不能这样子认识。

另外就是根据入药的部位，张元素还提出了一个“根升梢降”，根和梢。他指的什么是根呢？就是“入土者为根”，就是往泥土里面生长的那种植物根的那个生长点，最下边的这个认为是沉降的；根和茎相连的那个部分叫做梢。从植物的生长情况来讲，那个根是往下面长，它有往下的这样一个特性，接近于茎的地方，它有个趋光性，它要向上，确实它表现出向上，这是它的自然特征，但是把它作为影响升降浮沉的一个因素也不确切。但是这个对现在也有影响，比如说在一些处方里面，在利尿的方当中，比如说导赤散要用甘草梢，现在我们有的人还津津乐道，有的文章上还说，为什么用甘草梢在导赤散里面？这个非常有道理，因为它（擅）长于利尿。但是我要问比如说这个写文章的人，你对没对比过，甘草的梢在什么地方？比如说就是生长点那个0.1个厘米，或者0.5毫米，或者1公分，或者5公分，哪一段算梢？只是那么一点吗？因为甘草本身根是很长的，怎么来区别它这个根和梢的问题，怎么来区（别）？就是能够定，比如说往泥土里面生长的那5公分，我们姑且把它定为梢，它向上5公分是不是做过同等情况下的利尿作用的对比？我想没有人做过，那么凭前人的推导的一句话就认为是非常合理的，那可能未免主观了一些。所以尽管前人有这个“根升梢降”，我们同学学了以后要知道，当时张元素指的根和梢是什么意思？根就是往泥土里面长的那一点，梢就是连接茎的接近地面的那个部分，他认为是有升降这种区别的。所以现在有的人认为那个人参的芦头，就是那个人参根和茎连续的，每一年生长了留下的一个那个残基的那种地方叫人参芦。所以古书上就推导，就认为这个是升浮的，所以认为它要引起呕吐，说它有涌吐的作用。但是现在有人做过实验，根本没有涌吐反应，就是用人来做试验，也没有发现有这样子一个作用，实际上它都是来源于“根升梢降”这样一个理论影响而推论出来的一些说法。由于质地轻重和入药部位的上述关系，就比较盛行的认为花类的药很多都是升浮的，果实类的药，在植物药当中它比花叶要重一些，所以有的地方就提出了一个“诸花皆升，旋覆独降”。我们今后在化痰药当中要学一味花类的药叫做旋覆花，是一个菊科植物的花冠，黄色的入药，因为它有止呕的作用，止呕是一个沉降的作用。其实旋覆花它是一个祛痰作用很好的药，它能够帮助呼吸道的痰把它咯出来，实际上这个祛痰应该说是偏于升浮的，旋覆花本身沉降当中也有升浮，所以“旋覆独降”，就止呕这一点，那么它可能是事实，但是其他的花是不是都是升的？我们今后学了所有的药以后，就在我们的教科书上，如果我们仔细地统计一下，花类药当中升浮的是少数，沉降的是多数，而且大多数，那么升浮的花类的药，一个就是菊花，一个就是辛夷，辛夷是以花蕾入药的，它是解表药，有升浮的作用，而且菊花是在升浮当中还有沉降，不完全是升浮。我们在其他章节要学的花类的药，比如说芫花，刚才讲了是泻下的药，是沉降的；凉血止血药的槐花，应该是沉降的；止咳平喘药当中的款冬花，是沉降的。如果我们认真地把这些花类的药，比如说夏枯花、密蒙花这些，密蒙花是清肝明目的，夏枯花也是清肝热、明目的，这些都是沉降的，夏枯草本身就是用的花。所以我们在今后要学的药当中，花类的药，沉降的是占绝大多数，所以“诸花皆升”这个说法是不符合实际的。“诸子皆降，蔓荆独升”，蔓荆子是一个解表药，好象认为升浮是对的。其他的种子类的药材是不是都是沉降的？那并一定。比如说我们解表药当中的苍耳子，它也是升浮的，它是种子类的，胡荽子、韭菜子、丁香、小茴香、胡芦巴这些都偏于升浮，它都是种子类的、果实类的，所以“诸子皆降，蔓荆独升”，也是很有问题的。所以有一次有一个地方的一个卫生局考医生资格的考试，就出了一个“什么皆升，什么独降”？有一个学生来问我，我说我做不起这个题，如果他说李时珍说怎么怎么，我就能填，因为要说客观事实是不是这样，那我就不能回答，因为客观不是这样子，这个题我就做不了。那么我们通过这样一些例子，我们就可以看出，前人所涉及的气味厚薄或者四气五味，或者入药的部位，或者质地的轻重，作为影响药材升降浮沉的因素，是有问题的。所以我们现在教科书上，我们就没有把它作为影响药物升降浮沉的因素，至多有些是应该说是有一定的相关性，但绝不是一个影响的因素，更不是确定的依据，这些都是供大家参考的一些内容。这是关于影响药物升降浮沉的因素，要求大家掌握的内容很少，就是那两个方面，炮制和配伍。至于后面谈到这些，是因为经常大家都能够看得到的一些说法，为了大家今后看到了以后，自己有一个个人的观点，有一个正确的评判，那么我们就给大家作了一些补充，这些补充不一定大家都要掌握，能够知道多少知道多少，以后会慢慢地积累这方面的知识。

升降浮沉的第四个问题就是升降浮沉的临床意义。升降浮沉的临床意义在我们书上的39页，就是两方面的意义。第一个，临床的医生可以利用药物的升降浮沉的性能纠正人体气机的升降出入失调，使之恢复正常，比如说这个咳嗽气喘，是肺气上逆，那肺的清肃下降的功能失调了，我们就可以利用一些能够清肃肺气的药物来治疗这个咳嗽气喘，来降肺气。如果呕吐呢？那是胃气上逆，我们就应该用一些能够降胃气的药来缓解呕吐，这个就是改变了升降浮沉的病势趋向，这是一种情况。另外一种情况，就是我们书上的第二，顺应气机的趋向，因势利导，祛邪外出。比如说我们在偶尔的情况下，尤其是一些儿童，自己不能克制自己，那偶然之间，饮食太过，吃得太多了，很难受，胃气它就想通过呕吐的方法，把多吃进去的食物把它吐出来，然后使胃避免受到进一步的伤害，其实是一种保护性的反应，这个时候的气机的趋向性它就是试图要通过呕吐来排出多吃进去的食物，但是在吐不出来的时候，我们可以用一点有涌吐作用的药物来因势利导，让他把多吃的食物吐出来，避免进一步的伤害。对于表证也是如此，感受了表邪以后，表邪有由表及里的这样一个趋向性，这个时候人体正气就要奋起来反抗，要祛邪外出，当人体的正气还不能完全祛邪外出的时候，我们就用一些解表的药，能够发散的药，来因势利导，来协助人体的正气把这个表邪祛除出人体之外。所以高度概括起来，升降浮沉的临床意义就是我们书上这两点：一个就是纠正气机的升降浮沉，升降出入的失调；另外一个因势利导，祛除邪气。所以这个内容是很简单，但是还要说明一点，就是在前面提到过，因为张元素开始确立的升降浮沉理论是立足于法象药理学的，所以在当时的升降浮沉的临床意义，比如说在张元素、李东垣的一些论述当中，李时珍的论述当中，《本草纲目》在序例里面，在论述升降浮沉的时候，就告诫医生，使用药物的升降浮沉的时候，就“必先岁气，毋伐天和”，这个什么意思呢？就是要考虑到人体的升降出入的规律，就是有一定的升浮节律，用现在的话来讲，我们不要任意地用药物去破坏它，要顺应、要保护人体的这种规律性，所以使用药物的时候，尤其是在养生、保健的时候，“升降浮沉顺之，寒热温凉逆之”。寒热温凉是用于祛邪治病的，所以它要和疾病的性质相反，寒性的病要用温热的药，温热的病要用寒凉的药，所以“寒热温凉逆之”，“升降浮沉顺之”，顺什么？就要顺应人体的这样一个自然规律，不要去破坏它。这个非常有道理，但是关键就是我说过的就是人体的这个规律究竟是怎么样的？它怎样“春生、夏伏、秋收、冬藏”，我们现在不清楚，不但当时不清楚，现在都不清楚。那么不清楚药物又是怎样来顺应？怎样才不破坏？这个也是一个理想当中的用药的一个要求，也是我们有待于研究的课题，正因为当时的升降浮沉的理论是立足于法象药理学的，所以刚才我讲的来补充的那些影响升降浮沉的因素，如果我们站在法象药理学的角度，完全是正确的，因为比如说轻的，它本身就升浮的，重的本身是沉降的，那是它的自然特征、自然属性。这个花叶是向上的，是轻的，根比较重，是在下的，都是自然的状态。但是和药效没有必然的关系，我们现在讲的升降浮沉理论已经从法象药理的理论完全演变为药理学的理论，所以在用法象药理学当中的一些观点来说明现代的升降浮沉的理论，当然是解释不通的，也就是问题存在的关键。如果我们在学习升降浮沉理论的时候，尤其是我们在钻研的时候，把两个不同历史时期的升降浮沉理论，把它分开来，当然这个不是绝对，在早期的升降浮沉理论当中，也有立足于药效的，在我们今天的升降浮沉理论当中，也还有掺杂有法象药理的因素，比如说昨天说过的重镇安神的问题，其实也是因为它重，就能沉降，就能使心神安定，这些都是一脉相承的，所以它不能完全截然地分开。但是我们大致把它分开了以后，影响因素、临床意义，我们就不管法象药理学当中的内容，那不是我们现在要研究、要探讨的内容，我们现在只探讨作为一个药效学的升降浮沉的理论，所以它的影响因素也就只有那两个方面，它的临床意义也就没有那个顺应四时的问题，但是我们对这些内容现在还不能完全地否定，只是我们现在在初步学习的时候，我们把它立足在药效，因为我们一开始的定义就是这样定的。升降浮沉这个升是上升，降是下降，浮是发散，沉是收贮，闭藏，这个确定它是相对于病势趋向的改变，人体服用了药物以后，病势趋向得到了缓解、得到了治疗，从这个方面，本身就是从药物的药效作用当中来研究的啦，所以我们整个升降浮沉理论这四个部分我们最好都不要涉及法象药理的内容。这是关于第四节，升降浮沉我们就做这样一些简单地介绍。

下面第五节，毒性。在过去这一节叫有毒无毒，现在我们把它改为叫毒性，都可以。药物的毒性，那也是中药当中很古老的一个药性理论，因为我们在讲本草史的时候就谈到了，人类的早期是在寻找食物的过程当中，不可避免的有一些偶然的遭遇，要产生一些中毒情况，所以对食物或者药物的毒性很早就有所知道，慢慢地就形成了毒性的理论。所以在早期的医药文献当中，对毒性的论述也是比较多的。

在这一节当中我们介绍三个问题，第一个问题也是介绍毒性的含义，就什么是毒性？简单地讲，毒性就是药物对于机体的伤害性，毒性是对机体的伤害性，就我们书上的第一句话。这种药性是用来反映药物安全性的一个性能，这个药安不安全？安全性有多高？这样的一种性能，毒性就是药物对机体的伤害性。怎样伤害呢？那就是后面，它可能会造成脏腑组织的损伤，或者引起功能的障碍，使机体产生病理改变，甚至于死亡。这种伤害性就表现在这里，主要表现在这（些）地方。一个是对于脏腑组织的损伤，比如说有的腐蚀性的接触了皮肤，造成了皮肤的腐蚀、溃烂，如果误服了以后造成了胃的腐蚀损害，这个就是对组织损害；另外就是功能障碍，使原有的生理功能失调，当然包括现代从生物化学的角度，物质的一些变化，可能都包含在内，不管是组织的损伤，或者是功能的障碍，都是会产生病理的改变，这是比较轻的，重的就导致死亡，所以后面的几句话就是解释这种伤害性的。所以什么叫毒性？这个很简单，在中药里面，就是药物对机体的伤害性。由于（有）毒性的药物在中药里面就称为毒药，能够造成机体伤害性这种药性的就叫做毒性。这种毒性如果是因为大量的进入了人体，很快地产生了毒性反应，这种称为急性中毒；如果是少量的慢慢地进入人体，在人体内积蓄到一定的时候才表现出来这种中毒的反应，这种叫做慢性中毒。在我们中药文献里面，过去记载的比较多的是急性中毒，这个也容易发现，也容易观察，所以认识比较早，也比较重视；但是一些慢性中毒，自古以来就存在，但在这个方面还没有引起应有的关注。另外在毒性的含义里面，还要注意一个重要的问题，就是不管毒药或者毒性，自古以来就有广义和狭义之分，所以我们要搞清楚广义的毒药、广义的毒性和狭义的毒药、狭义的毒性。从广义来讲，毒性就是药物的偏性，（不论）什么药？只要是药它都有偏性，所以古人把所有的药都称为毒药，毒药这个偏性就称为毒性，这种毒药就是广义的毒药，这种毒性就是广义的毒性，广义的毒性就是药物的偏性，广义的毒药就是所有的药物，这个在（《周礼》）里面有论述。那么这个狭义的呢？就认为容易造成人体的伤害，而且在临床使用的时候，发挥治疗的量和产生毒性的量非常接近，稍微不注意就引起中毒反应，这样的药把它称为毒药。就是容易引起中毒的、容易造成机体损伤的这一类的药，把它叫做毒药，这种伤害性称为毒性，这个是狭义的毒药和毒性。广义的毒药和毒性，在本草文献里面，强调多的是后者，就是狭义的，所以从《神农本草经》开始，《神农本草经》把药物的毒性有无作为一个分上中下三品的一个依据，这个毒就是狭义的毒，所以从《神农本草经》开始一直到现在，常常在有的药物后面就标明有毒，或者有大毒，有小毒，这样子的一些标示。那么（有）这样的标示的药物，都是指的狭义的毒药，所以在实际当中人们高度重视的是狭义的，那这有什么好处呢？因为狭义的毒药很容易损伤机体，稍有不慎就引起中毒反应，这样子对于使用这一部分药物的时候，确保临床的安全是非常有必要的，所以我们强调狭义的毒药，对于保证用药的安全，这是有积极的意义的。但是过分的强调狭义的毒药和毒性，那就给一部分人造成一个错觉，凡是没有写明有毒的、有毒性的，好象就认为完全没有毒，用量就越来越大，所以在临床上往往就存在一些安全隐患，这个就是过分强调了狭义的毒性。如果说过分的强调广义的毒性，那就分不清安全性高的药物和安全性低的药物，那同样在临床上用药的时候不安全，但是药物的毒性如果作为一个性能的理论，应该是广义的、应该是普遍性的。所以我们从中药药性理论这个角度、从中药性能这个角度来强调毒性，应该强调广义的，应该一般的药物都是有偏性的，都是在一定的情况下，都是有毒性的，因为它作为一个药性的理论应该具有普遍的指导意义，但是在对于具体的药物，我们又要强调狭义的毒性，这样子对于保证安全用药是必不可少的。所以我们在第一个问题中药的含义当中，除了要求大家（掌握）毒性这个定义以外，这个我们后面还会讲到，帮助大家增强这个认识。更重要的就是要分清毒性和毒药它的狭义（和）广义之分，而且在研究一些古代文献的时候，如果出现了这个毒或者毒性、毒药，我们能够把它区别开来，在这个地方它指的是什么意思？比如说《周礼》“医师掌（医之政令），聚毒药以供医事”，这个毒药就是广义的；《神农本草经》提出的药“有毒”、“无毒”，这个就是狭义的，等等。两者都强调，它各有利弊，我们都应该加以重视。休息一下，下节课再介绍。

第十三讲　中药的性能：毒性（二）、小结

下面是毒性的第二个问题，影响毒性的因素。在临床使用药物的时候呢，影响毒性的因素很多。但是其中有一种因素是重要的，这个如果不讲，可能同学们都会意识得到，那就是用量。这个药物的用量，（为什么）是影响毒性最重要的第一因素，因为自古以来，很多有毒的药，而且是剧毒的药，毒性很大的药，只要你控制在一定的用量范围内，它也是安全的。比如说这个砒霜，可能是中药里面毒性最大的，临床也是可以应用，而且能够对一些病证取得疗效，也不会中毒，那么关键是量要掌握好。另一方面呢，很多文献上没有谈到有毒的药，如果用量过大了，也会造成中毒。有的书上讲，就包括水，喝的水，如果摄入太多，也会造成水中毒，它也是不安全的。所以什么物质进入体内都有一个量的问题。大家对这个影响毒性因素的第一因素，使（用）量一定要认真地注意。有人作过这个统计，在七十年代，就是20多年前，有人统计过，并发表文章，就是从建国以来，这二三十年间，在全国的医学杂志上报道了发生中毒反应的中药有112种。这112种呢，有毒的相对还要少一些，这些药当中，《本草纲目》认为这个没有毒的有30种。这个《全国中草药汇编》，没有写毒性的，也是认为无毒的，有18种，在《中华人民共和国的药典》里认为没有毒的有21种，这样加起来有60多种，占了一半还多，这个就是因为过分的强调这个狭义的毒性和毒药，那么凡是没有写明有毒的，都认为无毒，那么这个量就用来越来越大。比如说这个报道当中，有一位就是用了40克红参，人参是一个大补药，用量大了，用40克来剂汤，引起了死亡，这个是在《浙江中医杂志》上的报道的一个例子。还有用艾叶，今后温经止血药当中要学的，不知道它的浓度是多少，一次喝了五百毫升，也是很快的导致死亡，这个是《中华内科杂志》报道艾叶（中毒的）。另外也是一个补虚的药五加皮，也是用了超过常用剂量的几倍，也是造成了中毒、严重的中毒，象这种情况很多。比如我们前面谈到的关木通，过去没有记载它有毒性，近年来关木通造成肾功能损害的，这种毒性反应的，国内国外，都有很多发生，所以从这就能清楚的看到，就是这个量，刚才讲的这个砒霜如果量小的时候，古人把它用来治疗寒哮，就是哮喘里面的虚寒证效果相当明显，现在很多还用来治疗急性白血病，也取得了明显的效果。那么这样的有毒的药，就是通常用量，那么除了这个用量以外，其它影响毒性的因素就很多，比如在40页我们这个第二段里面提到了药材的品种、质量、生产、储存、加工、炮制、配伍、剂型、给药途径、用药是否对证及患者的体质等等，这些都是影响的因素，同学们初学，就简单的就这个问题作这样的一些认识吧。就说影响药物毒性的因素是很多的，但是最重要的，最关键的是用量。用量小，毒药也安全；用量大，无毒的药也不安全。除了这个因素以外呢，还有其它很多的因素，那么这些因素的影响呢，我可以举一些例子，供大家学习的时候参考，但不一定要求大家记住这些例子。比如说在临床上，使用药物的时候是否对证，辨证是不是准确，该不该用这个药物。比如说临床就发现用这个附子，如果是虚寒证，那就不容易中毒，那么实热证、热证同样的量那很可能造成心脏的毒性反应，比如说引起这个传导阻滞这样的一些问题。所以这个辨证是否对证，这个在动物实验当中也是证实了的，就是辨证是否准确，就是用药是否准确的问题。再一个就是药材的品种，就是这个反复多次提到的这个关木通。我们前面也谈过这个木通有白木通、有川木通、有关木通，古方里面笼统只写一个木通，但是古方用的木通，基本上都是白木通，后来不知什么原因用川木通了，有人分析因为这个川木通呢，在清代的吴其濬的《植物名实图考》，川木通的图绘的非常精美。一些植物学家通过它的图，就可以判断它的品种，画得很好，后来把这些图移植到了一些本草书上，估计与这个有一定的关系，所以很多地方就开始使用这个川木通。所以这个川木通从清代开始，就代替白木通广泛的使用。这个关木通是近年来，才慢慢地使用广泛，当然这个原因是多方面的，新药研究是其中的原因之一，但我这里不详细讲了。过去本来不是用关木通的（处方），也用起了关木通。就是因为这个品种，比如说还有我们谈的贯众前面讲到了依据过去的调查，《中药大辞典》上面（有）六个科的三十多种不同的厥类植物，那么比如说其中的绵马贯众，就有明显的有神经毒，尤其对视神经有明显的损伤，如果说品种不对，可能就会出现。那么这个关于贯众的问题，介绍这个药的时候，也会谈到。我们以后会有很多药物，比如说这个大戟、京大戟和红大戟，过去都作为大戟用，那么这个京大戟（的毒性）也是比红大蓟要大一些。如果用得不准确，那么也会产生这个中毒的反应。防己有汉防己和木防己，木防己呢也是马兜铃科的植物，也有肾毒，那么误用的时候，或者用量过大了，也会造成肾功能的损伤。所以中药的品种，我们前面之所以要强调，与这个毒性、这个疗效，也有密切的关系。另外这个药材的质量，包括产地，同一种植物，现在发现因为产地不一样，有的药物的毒性不一样。比如说这个乌头，现在发现海拔越高的，乌头的毒性越强；海拔越低的，毒性要小一些，但是它在植物上是同一个品种，但是毒性不一样。这个云南藤冲的附子，有人作过对比，毒性比四川的附子毒性要大18倍，这是杂志的报道，也是同一个品种。另外这个采集，采集的时候不注意，比如说寄生，今后我们学这个祛风湿，又能够补肝肾、健筋骨的一个药。寄生它是寄生在其它的乔木上，不管桑寄生和槲寄生。有的寄主就有毒，那么采了这个寄生，也就有一定的毒性。比如说这个寄生，寄生在马桑树上，那么采的这个寄生一定是有毒性的，使用的时候就会容易造成中毒。就包括蜂蜜，蜂蜜是个补虚的药，与花粉的来源，有密切的关系，因为有的花粉来源于有毒的植物。有的地方，满山遍野是黄的杜鹃花，白色的杜鹃花，那么黄色的杜鹃花呢绝大多数就是我们《神龙本草经》的一个药、经典药叫羊踯躅，毒性很大的，它的花粉也会有毒。白的杜鹃花粉里面也有一定的毒性，红的毒性很小。所以如果说在那样的一些山上，它全是（从黄色）杜鹃花采的花粉酿的蜜，那么这个蜂蜜也会造成人的中毒，所以这个就是采集的过程当中（的不合理）。那么储存、保存如果就是不合理，那也有可能造成中毒。我们今后要学的一种矿物药叫轻粉，轻粉是二氯化二汞，氯化低汞，在我们的教科书上呢，一直有一个避光保存。为什么要避光呢，因为这个氯化低汞，二氯化二汞，见光的时候，它就生成了氯化高汞，氯化汞析出汞，那么都是剧毒的，汞和这个氯化汞，氯化高汞就毒性更大了。那么就是储存的原因。有时候我们储存如果不恰当，很多都霉变，产生黄曲霉素，黄曲霉素是一个致癌性很强的一种物质，那么也会增加药物的这个毒性，使用不安全，所以在储存当中，也会影响这个药物的毒性。另外就是炮制的方法。譬如说这个有的药物不能用火来制，比如说朱砂、雄黄炮制不合理，用火的方法来炮制了，那么分别就生成了汞，或者生成了氧化砷，雄黄就变成了砒霜，朱砂就变成了水银，那么都生成的是一些剧毒的一些物质，还有炮制用的一些辅料，比如说在过去这个70年代，四川加工附子的时候就出现过，因为四川加工附子就要用这个盐卤，加工盐剩下的这个卤水，里面是以氯化氨这些为主的化学成分的一种液体，要用来泡这个附子，可以降低毒性。但是在有一年一个地方的加工，它就用了另外地方的盐卤，过去没有用过的，那后来就造成了很多人服用了这个附子中毒。当时造成这个退货，当时一追查原因呢，发现那个盐卤里面，氯化钡的含量非常高，那么传统用的这个盐卤里面呢，几乎不含氯化钡，或者氯化钡的含量非常地低，这是因为炮制的时候，所用的一些辅料不合理，把有毒的一些成分带到了药材当中去，所以它也影响了药物的毒性。另外这个剂型和给药途径。例如这个乌头、附子如果作为汤剂，那么它高温煎煮，它的乌头碱呢，容易水解生成了乌头次碱，最后成为乌头原碱，那么它的毒性可能只有原来的二千分之一，毒性很小了，就比较安全。如果这个乌头、附子作为丸散剂，不加热，里面的乌头碱没有被水解，那可能很小的量，就容易引起中毒。同样的一味药，它不同的剂型，是否经过高热处理，它的安全性完全不同。那么现在我们中药里面有了这个注射剂，那过去很多没有毒性的（药），通过注射的途径给药，可能就有毒，比如说桔梗，祛痰的药，非常安全，没有毒性，如果把桔梗作为一个注射剂，那就产生严重的溶血反应，里面的皂苷就造成不堪设想的后果。所以这个给药途径啊、这个剂型啊，也会影响（毒性）。配伍，我们后面要讲十八反，那么就是有的药配伍在一定的情况下，毒性增大了，没有毒性的，产生了毒性，当然这里还有一个配伍的量的问题，在一定的量的比例，有的没有毒，或者改变了这个配伍的相互的量，它也会有毒，所以，这个都是非常奥妙的。另外就是这个患者个体的差异。比如说砒霜，一般的人用个十毫克左右，应该是基本安全的，但是有的人服一毫克，就引起严重的中毒反应，也就是个体差异造成的。有一百个人、九十九个人，这个成人服十毫克的砒霜，可能都不会有什么不良反应、或者中毒反应，但是那个人他就出现了特殊的情况。所以举这些例子就供大家参考，就说这个很多环节都会影响到药物的毒性。具体的内容同学们不必记，只是知道有这么一些因素，但是最强调的呢，就是它的用量的问题。

下面呢介绍第三点，就是正确的对待中药的毒性，怎么正确对待中药的毒性？现在有的人有这种说法，因为中药是天然的药，（所以）中药是无毒的，这个还非常盛行，尤其我们在一些药品的广告当中，经常看到有“纯中药制品没有毒性”（的说法）。这个呢，实际上是一个商业性的宣传，不符合客观实际。我们前面学了这个毒性，我们都知道自古以来，在中药（学）里面都强调中药作为一个药物它是有毒性的，而且还强调这个毒性的广义性。凡是药物都有偏性，都有毒性，这个和现代的观点也是一样的，现代的这个《普通毒理学导论》，有这样一本书，《普通毒理学导论》，就提出药物如果说用于健康的人体，和非适应症的患者，那都是有毒性的，任何一个药物，它是讲的西药，我想这个对中药也应该适用。就是一种药物，它用于健康的人体，他本身没有病，因为药本身有偏性的，它造成了新的偏性，这个就是广义的毒性。用于非适应症的病人，这个病人他不适合于用这种药，你用了很容易产生毒性反应，对中药也是如此。所以针对这个中药是天然药，而且中药不完全是天然药，我们在讲第一节或者讲过了，也有化学合成品，尤其是矿物药，矿物药的化学合成品，多数是有毒的，而且有的毒性还很大。那么就天然的这一部分而言，它也是有毒性的。所以我们要充分的注意，这个说法作为商业性的宣传，那么它是它的宣传，我们学了中医、中药，我们要有正确的看法，所以这个中药的毒性是存在的，有的还很严重，近年来这个药物中毒的报道，经常都有发生，所以我们要注意，就包括一些补虚的药。在70年代就是刚才讲的这个人参，好象我有一次看这个《新中医》，广东的这个杂志，好象在那一年以内，报道了，就是当地有一个习惯，新生儿降生了以后就喂一点人参水，主要是红参，因为喂多了，爱之愈切，害之愈深，那么就产生了中毒，结果两例死亡，一例抢救了很长的时间。那么这些都充分说明了平常我们认为很安全的药，有的很多作为食品的。比如说火麻仁，火麻仁可以作为食品，有的高山，把火麻的油脂作为植物油作为食用的植物油，那么用量大了，有一个工矿里面就用火麻油来炸油条，早餐吃了油条，职工里面很多、几十个职工中毒，就是因为量太大了，本身就是食品，药食两用的，它也有这种中毒的情况。所以我们第一要不同意这个中药没有毒性，天然药没有毒性这个说法，要正确地对待，中药是有毒性的。第二种观点呢，就是既然它是个毒药，为什么还要用它，干脆把这些药取缔了。那么针对这种观点，我们应该有怎样的态度呢，就是在中药狭义的毒药当中，有很多有比较强的医疗作用，而且有的这种医疗作用还是不可代替的，其它没有什么药好代替，在中医的临床上非常重要，比如我们今后要学附子，附子就是一个有毒的药，而且毒性还比较大，但是附子回阳救逆，在中药当中可能没有另外的一个药能够取代它，所以在传统的临床治疗这个亡阳证，往往以附子为第一要药，为君药，而且用量还比较大，么能够收到很好的临床疗效，这个不可取代。就是现在认为这个毒性最大的这个砒霜，长期以来，很多人都是呼吁要把砒霜这一类的药淘汰了、要取缔了，但是正要准备国家要宣布淘汰的时候，发现了它对急性白血病有治疗效果，而且现在国家还资助这方面的科学研究。能够深入的把它研究下去，还可以继续的使用。比如说以后我们外用药当中学的升药，就是氧化汞，它在拔脓祛腐方面也是没有药可代替的，而且我认为是中医外科的一个优势。比如说有的痔漏，有一个漏道，如果用手术的方法，那么就要有一个很大的切口，这个损伤就很大，而且这个效果也不一定很好。但是中医的痔漏科的医生，少量的掌握的非常好，就用它的腐蚀性，把它漏管里面的坏死的肌肉腐蚀掉，新生的肉芽组织就愈合了，漏管就消除了。这个避免了手术的痛苦，费用也很低，病人的痛苦也很小，临床的效果也非常的理想，这些都是我们在临床能够亲眼见到的，就说这些中药的很多的毒药，这个有它的利用价值，有特殊的疗效，所以还不能完全把它淘汰掉，所以这是针对既然是毒药为什么还要用的这个观点，我们应该这样子对待，这是第二点。那么第三点呢，是目前最普遍的一个不良倾向，这个最重要，目前最普遍的一个不良倾向。现在就是凡是这个狭义的毒药，在书上或者药典上注明了有毒的，用量越来越小，医生都胆小，为了安全，安全是安全了，但是小到了这个有效剂量以下，成了一个无效的量了，没有用，就包括我们这个很多书上写的砒霜的最小用量一个毫克，那一个毫克应该是一个试探性的剂量，不是一个有效的剂量。有的比如说这个附子，用一、两克附子，这个应该说达不到回阳的或者补阳的这个效果，要有都非常微弱。现在就是对于这个狭义的毒量，用量都越来越小，小到了这个有效量以下，只注意安全，忽略了有效性，那么这个也有违用药的目的。另外一个倾向性呢，就是对于没有标明毒性的药物，用量越来越大，大到了超过了常用剂量的很多倍，达到了这个中毒剂量。所以我刚才讲的这个剂量的时候谈到了一百一十多种药物的中毒的临床报道当中，很多是文献上没有注明毒性的。比如说人参用四十克，那怎么不中毒，新生儿刚生下来，耐受性很小，你人参水喂多了，那肯定严重的中毒，所以这个倾向性一定要把握记住。那么要正确地对待这个狭义的毒药，和这个没有注明毒性的，就是我们书上说的，要有这么的一个基本的观点，就是“有毒观念，无毒用药”，就是第三段，正确对待中药毒性的第三段第一行有那么一句话，“有毒观念，无毒用药”，我们在使用药，要开处方的时候，不管是狭义的、或者广义的，我们都要牢牢地想到药物可能是有毒性的，可能会造成中毒反应，尤其是狭义的毒药，要高度的重视，但是对于这些药物，不能因为可能会有潜在的中毒的危险，我们就不用它，在用的时候，我们要无毒使用，要确保用药的安全，要把它控制在中毒以下的这个用量范围内，两者兼顾，既要确保有效性，也要保证安全性，那么这个才是使用药物的正确的观点，也是正确对待中药毒性的最重要的一个态度，这是第三。那么要正确对待这个毒药，用药的时候呢，我们就要非常小心，所以从《神农本草经》开始就提出了对毒药，“先起如黍粟”，就是小米，那么一点点，“病去即止”，好了就算了。如果“不去倍之”，再增加一点。“不去十之，取去为度”，慢慢地增加，递增的方法。《内经》也说了“大毒治病，十去其六”，“常毒治病，十去其七”，“小毒治病，十去其八”，“无毒治病，十去其九”。我们在这个服用的量上，由小到大，那么使用毒性越大的药，临床用的时候，越不要过量，也不要过长，这个对于确保毒药用量的安全，这个古人的告诫是非常重要的，所以这种给药的方式，慢慢地积累，不要过量的这种要求，也是我们现在临床上应该遵循的一个原则，这（也）是正确对待中药毒性的第三点。那么第四点呢，就是在文献当中，记载的狭义的毒药，绝大多数是可靠的，但是也有不准确的地方，所以我们对中药的毒药，不能完全以文献为准，我们还应该结合现代的临床和现代的科研进行认真的研究，比如说很多药，在古代的文献上没有认为它毒性，比如象细辛、刚才的关木通，实际上它有毒性，不能因为文献没有记载就认为它无毒。我在讲《本草纲目》和《本草纲目拾遗》的时候，说本草上就认为铅丹是没有毒性的，马钱子没有毒性的，那么实际上铅丹和马钱子都是毒性很强的。在《神农本草经》把丹砂放在上品的第一位，认为是无毒，可以久服的，可以补虚的，可以养生的，但是这个硫化汞其实也是有明显毒性的，所以古代文献记载的有些没有毒的药物，可能是有毒性的，这个我们尤其要注意，但另一方面呢，古代文献上记载的有些药物一直认为它有毒，但其实它没有明显的毒性，或者它毒性非常小。比如我们在驱虫药当中要学一种药雷丸，打雷的雷，膏丹丸散，丸剂的丸，雷丸它是一种菌类植物，和茯苓、和猪苓一样，菌类植物。这个从《神农本草经》开始就记载它有毒性，有毒，但是我们在当代的临床上呢，用雷丸一般是作散剂，不作汤剂，这个散剂，很多人每一次服用二十到三十克，临床上没有发现任何不良反应，因为这个雷丸驱虫，就要这么大的量，这么大就能驱虫，而且效果很好，没有见到明显的不良反应，更没有见到毒性反应，那么它的成分现在来说，它是以多糖为主的，另外有一点雷丸素是一种蛋白酶，都不是毒性成分，没有发现有毒的化学成分，临床上也没有发现明显的中毒，但是从《神农本草经》一直到我们的教科书，所以有的临床医生搞不清这个问题，在处方里面写雷丸的时候，胆战心惊地不知道要写多少克，好象写个三、五克，这个就是有毒的药，到底什么后果，心中无数，实际上呢，严格讲起来，我们应该认为它是一个无毒的药才对，每一次服用散剂服到二十克以上没有不良反应，可能服人参都有不良反应了，但它这个药没有，但不能老是认为它有毒，所以在我们现在这个书上，雷丸的毒性取消了，没有再认为它有毒，另外白花蛇、蕲蛇，蕲蛇是一种毒蛇，而且是剧毒蛇，那么它的毒，主要是在它的毒牙里边，毒腺里边，那么这个蕲蛇，是一种白花蛇，如果咬伤人的时候，那肯定严重的中毒，但是我们作为中药材用的白花蛇，去掉了头部，没有毒腺，没有毒牙，而且这个蛇毒干了以后，尤其是在口服的情况下，又要煎煮，又要作为汤剂煎煮了口服，就是有这个蛇毒，它都已经没有什么毒性了。那么这个大毒呢，是说明这个毒本身就是一种大毒的蛇，但是药材里面没有头，毒性的成分完全没有了，而且用的是它的肌肉，肌肉部分炖来吃都是随便吃的，这个没有毒性的，所以从唐代开始，这个白花蛇就写明有毒，有的甚至写有大毒，也是一直保持在现在的教材上，我们这一次也是把这个白花蛇的有毒去掉了，所以我们很多文献上记载的这个有毒、无毒，很多需要重新加以认定，我们不能固步自封，完全（按照）前人的。尤其是我刚才前面讲到了古人认识最清楚的是急性中毒，因为突然间发生，症状很典型，那么它把它记载下来，少量的长期的久用，慢性中毒，尤其是对一些脏腑功能，比如说对肝肾功能，这样的一些影响，这种潜在的毒性，可能在中药的文献记载当中，往往是一个薄弱的环节。所以这个中药的慢性毒性的问题，要加强研究，增强中药应用的科学性，那么正确对待这个中药毒性的（态度）就这样几个方面，我谈了四点。然后在这个教材四十页的最后一段，谈到了这个二十世纪六十年代以来，许多国家建立了药品安全委员会，实行了药物不良反应的监测报告制度，那么我们国家呢也高度重视，也在一九八七年，我们国家卫生部，也成立了药品不良反应的监测中心，也要实行药品不良反应的报告制度，今后我们的同学学了以后，那么也要遵循这个规定，在临床上如果发现了这个中药不良反应，也要及时报告，互相沟通，这个对促进中药学的发展，保证临床用药的安全非常重要。那么我在下面呢，就补充一点关于这个中药不良反应方面的一些常识，这个是供参考，这个教材上没有，什么叫作不良反应？根据世界卫生组织的定义，药物的不良反应，是指药物在常用剂量下，在常用剂量下这个很重要，它应该就用这么多的量，常用剂量下，用于预防、诊断或治疗人类的疾病或用于调整人体生理功能时，产生的非预期反应，它的核心就是药物在常用的剂量下，产生的非预期反应，这个用来可以用于人类的预防、诊断、治疗或者调整生理功能，不管作什么用，意思就是只要是作为医疗用，所以超过了常用量，本身就是中毒量，这象人参用40克，这个它本身就不属于不良反应范畴了，本身就是乱用药，所以要把这个定义鉴定清楚，是在常用量的情况下出现的，才属于这个不良反应的范畴，不是任何剂量乱用都这样子对待，我们要把它区别开来，这是关于定义。那么这个不良反应，有哪些类型呢？就是不良反应的分类，第一个不良反应主就是副作用。一种药物往往具有多种药理作用，在正常用法和用量的情况下，伴随其治疗作用的同时，另一些作用可能引起一些与治疗目的无关的不良反应，这个称为副作用。就是一个药有多个作用，在用其中的一种作用的时候来治病，另外的作用，它也显现出来了，发生的与医疗无关的这种反应，就叫作不良反应。比如我上次也是举过大黄有泻下的作用，如果我们大黄用来调经，妇女的月经不调，大黄就能活血调经，那么同时它产生了腹痛、腹泻，这个腹痛、腹泻，就是大黄的不良反应。这个副作用，不良反应当中的副作用，它本身有这个作用，但是对于这个个体来说，它不需要，当然对于便秘的患者，产生了泻下，或者需要通过泻下来排出了邪气，它就不是副作用，所以副作用和治疗作用，是相对的。需用发汗的，那么用麻黄发汗，它就是个治疗作用；不需要它发汗，引起汗出过多就是个副作用。比如中药里面有一个药，洋金花，这在止咳平喘药里面，那么洋金花用量大了，就能引起患者昏睡，如果说要把它作为麻醉使用，在手术的时候，那么就是要病人不知知觉，这个时候引起了病人这种昏睡它就不是副作用，如果不是这种情况，那它就是一种副作用。所以第一个是副作用，第二个是毒性作用，那么根据这个世界卫生组织这个界定，药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变的危害作用，称为毒性作用，也叫毒性反应。药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变，这种危害作用把它称为毒性作用，也叫毒性反应，那么这个我们前面讲了，因为这个超过了它的常用量，是中毒量马上引起的，这个叫急性中毒。小剂量，缓慢的积蓄、慢慢形成的，导致的叫慢性中毒，这个就不再说了。

第三变态反应，不良反应第一、第二毒性反应，第三变态反应。变态反应呢，就是有的用药者，经过某种药物治疗以后，就出现了过敏，以后再接触到这个药的时候，它（原）有的这个抗原体，和这个药物再结合就造成这个组织的损伤或生理功能的紊乱，这个就叫变态反应，这个可能今后在西药里面要学，这个大家简单的知道，就是原来用过这个药，产生了过敏，再用这个药的时候，它就发生变态反应，这是第三。第四，特异质反应，就刚才我们举的砒霜，一般的人用十毫克，没有什么反应。他用1毫克，就引起严重的反应，这个不是过敏，是特异质，特殊体质造成的，特殊体质。比如说我见到一个这样的患者，吃什么食物都好，就不能吃牛肉，吃了牛肉胃就痉挛性疼痛，吃了马上就要痛，那就是个特异质，这是第四。第五，药物的依赖性，这个药物的依赖性呢，就是有些人长期服用某种药物以后，虽然治疗目的已经达到，但总还有继续服用该药的愿望，产生心理的依赖性，这个就叫药物的依赖性，用一种药来治这个病，病治好了，不需要再用了，但他心里面老是要想吃这个药，不吃就不舒服，这种心理上的依赖，叫做药物的依赖性。第六，致癌作用。有的药物长期应用过后，引起机体某些器官、组织细胞的过度增生，可能形成良性的或恶性的肿瘤，那么这个叫致癌，引起了某些组织异常的增生。第七致畸作用，引起畸形，婴儿的畸形，那就是孕妇用了药后透过胎盘，干扰了胎儿的生长发育，引起婴儿的先天性畸形，致畸作用。另外第八一个致突变作用。就在一定条件下它引起了基因的突变，或根本的变异，使这个细胞的结构或功能发生了变化，导致了遗传的缺陷。所以这个不良反应呢就这八个方面，在临床上见到了，现在每一个省、市都有这个药物不良反应的监测中心，都要及时的报告，这个是供大家参考，那么供大家参考的这个第二个问题呢，就是对中药急性中毒的治疗原则，那以后我们在讲具体的药，就不一个一个地讲了，因为以后我们要讲的毒药，有几十种，基本上都可以遵循这样一个原则来处理，如果说药物发现了急性中毒以后，首先就要清除毒药，第一就是清除毒药，这个有三种情况：如果这个毒物是吸入性的，通过鼻腔吸入的，那么马上就要让这个中毒者要离开现场，因为这个周围的空气当中肯定迷漫了这个毒物，马上要离开现场，然后就要对呼吸道要进行清除，把呼吸道清洁清除它的分泌物，保持呼吸道的畅通，或者吸氧，这个（是）对于吸入性的气体性的急性中毒。如果是皮肤接触性的，那么就要迅速地去掉衣服，然后用清水反复地冲洗这个污染的部位，这个是接触性的。如果是食入性的，通过口服食入性的，马上就要催吐、洗胃、导泻这样子一些方法，这是第一清除毒物。第二阻止毒物的吸收，要阻止毒物的吸收，或者减少毒物的吸收，这个主要是指的食入的，经过口食入的，那么一般呢，比如马上在催吐洗胃以后呢，（灌服）蛋清、牛奶、活性炭，或者这个花生油，马上灌服，让它保护胃黏膜、减少这个毒物通过胃肠的吸收，阻止也就是减少毒物的吸收，第三呢促进已经吸收的毒物的排泄，大量的饮水，最有效的就是输液，同时用一点利尿剂，通过尿液迅速地排出。第四就应用解毒药，那么中药当中呢，那么甘草、绿豆、土茯苓啊，这一类它都有比较广泛的解毒的作用，可以煎汤喝，甘草、绿豆、金银花、土茯苓等等。那么西药当中呢，有很多这个特异性的解毒的药，那么不属于中药的范围，今后在学西药的时候，大家可以在这方面增加一些常识，最后就是对症处理，那么这个毒物造成了机体的这个损伤以后，它要表现出不同的症状，然后针对这个症状，如果是呕吐的，就止呕；腹泻的那么就止泻；那么烦燥不安的，那么就使用这个镇静剂，让它安静，如果说小便不通的，那么就利尿等等对症来处理，那么中药的急性中毒的救治的原则，基本上就是这个五个方面，供大家参考。

我们前面学了中药的性能这一章，有一些问题呢还要引起这个高度的重视，前面已经强调了这五种性能是主要的，不是性能的全部，这五个性能，它是从不同的角度，对药物的功效或者药物的作用，进行高度的概括，所以它们互相只能从一个侧面，来反应药物的特征，所以我们临床用药的时候呢，要把尽量多的药性把它综合考虑进来，过去我们常常强调的是性味合参，当然性味必须合参，它是最重要的。在性味合参的同时，还要把其它的性能因素考虑进去，这样药物使用就更加准确。另外这个性能之间互相是平等的，任何性能都不能作为对另外一个性能的确定依据，它的确定依据都是功效，都是作用，这一点要注意。第二点呢药物的性能和药物的功效，是两个不同层次的概念，不能把它混淆起来，这一点古人就有体会，比如说徐灵胎，清代的医药学家，很有名的。就说这个同一热药，附子之热和干姜之热迥乎不同；同一寒药，石膏之寒和黄连之寒迥乎不同，如有误用，祸害立至。同样是热性的药，同样是寒性的药，为什么误用了会产生危害呢，那就是因为功效不准确。所以性能不能取代功效，在当代中药学当中，我们的知识结构的核心是功效，而不是性能，所以我们今后学习各论的时候，要学好每一味药，要以功效为核心，功效掌握了，性能自然就能够掌握，应用当中的主治，也会迎刃而解，那么我们在讲各论的时候，大家会深有体会。所以我这里只是告诉大家，这个性能和功效是不同层次的概念，不能用这个性能来代替功效，现在在很多方剂解释的时候，常常用性能来代替了功效，比如说小清龙汤里面有五味子，那么解释五味子因为它酸能收敛，就能防止辛散太过，实际上就是用性能来取代了功效，为什么呢？为什么你要太过，你能不能把辛散的药用少一点，不用它太过，比如我今天午餐在餐馆里去，我只能吃四块钱的菜饭，就从营养学和我这个饱腹感都是很舒服的，营养也够了，我没有那个必要去用一百五十块钱点一桌的菜，吃不了我就把它吐出来，然后就涌吐，这个就防止太过，其实这个没有自圆其说，关键是五味子在小青龙汤里面起什么作用，没有人去研究，其实这个非常值得研究，当然这个因为涉及到方剂的问题，我有我自己的看法，这个五味子在小青龙汤里面，它有很多特殊的作用，当然这个是题外之话了。另外前人在总结性能的时候，每一种性能只是从一种功效（概括），不是全部功效。比如说麻黄，它的辛散，那么主要是它的发汗解表的作用，绝不是从它的利尿这个功效当中，总结出来的，那么我们说麻黄辛散，那么在利尿的时候，是不是也是辛散，那不一定，归经尤其如此，那么麻黄利尿的时候，你不能说是它归肺经，当然和肺经（因）人是一个整体，不能说毫无关系，但它主要不是肺经。同样的药性也是这样，有的药物把它总结一个寒凉性质，它不是所有的功效都能表现出来，但是我们平时很不注意，比如说冰片往往认为冰片是微寒的，或者凉的，这个是从冰片的外用的应用当中总结出来的，现在我们的书上就说这个冰片微寒，它是凉开之品，冰片用于开窍，没有寒凉之分，它根本不是一个凉性的药，所以认为冰片是个凉开的，本身这个提法就是个错误的。因为总结冰片的药性，是从外用当中来的，不是内服当中来的，象这些问题都是学性能以后，需要引起高度重视的，今天就讲到这个地方。

第十四讲　中药的应用：中药的配伍（一）

请同学们翻在第42页总论的第六章，也是总论的最后一章，中药的应用。在这一章里面主要介绍四个方面的问题，就是中药的配伍、用药禁忌、中药的剂量和中药的用法。根据教学大纲，前面两个问题，就是中药的配伍和用药禁忌属于掌握的内容，所以要更加重要一些。后面的两个问题，中药的剂量和中药的用法属于熟悉的内容，但是这些内容对于临床医生都是很重要的关于中药应用的知识，实际上都应该给予足够的重视。

下面我们介绍第一个问题，也就是第一节，中药的配伍。我们从中药的使用的历史我们都知道，中药的最早期一般是单味药的使用。在单味药使用的过程当中，就发现有一些不足的地方。一般的单味药它的作用强度都有限，就是它的力度，临床上有的病情比较重的时候它常常觉得药力不够，也就是一般说的药不及病，达不到预期治疗的效果，所以就需要来增强单味药物的作用强度，后来呢就通过配伍的方法。另外这个单味药尽管中药有的说一味药就是一个小的复方，它不止一种功效，至少都是两种，或者三种功效，但是人的疾病或者说这种证候有时候是非常复杂的。这个药物尽管有不止一种功效，还不能完全适应这个病情的需要。那比如说感冒风寒以后，可能就会出现头身疼痛，或者出现咳嗽气喘，他有很多的症状，如果这个单味药它可能只有发散表邪的作用，或者就没有止咳平喘，不能缓解咳嗽气喘的症状。有的可能也没有明显的止痛作用，缓解头身疼痛的效果也并不理想。有的可能兼有止咳平喘，那么它止痛的效果并不强。有的可能兼有止痛，但它没有缓解咳嗽气喘这样的一些功效，所以它不能全面的适应这个证候或者患者病情的需要，这也是单味药不足的地方，也需要用另外加一些药来使它能够全面针对证候而适合病情的需要。另外有的单味药呢有一定的毒性，或者常常出现不良反应。这个在实践当中慢慢的发现也可以通过配伍来降低或者消除一些药物的毒性或者不良反应。所以这样呢，中药的临床应用就由以单味药为主进入到复方的使用。那么复方的使用呢，就涉及到一个配伍的问题，所以首先呢我们要了解什么叫中药的配伍。配伍，配就是配合、组合的意思；伍呢，最初的本意是部队，队伍，就好象组成一支军队，它不是单一的一个。所以从中药的配伍来说呢，就是两味或两味以上的药物组合使用，这个就叫做配伍。把两味或者两味以上的药物组合使用，这就叫做中药的配伍，或者就叫做配伍。关于中药的配伍在《中药学》里面要介绍，今后《方剂学》里面也要介绍，但是这两门课程当中，研究的中药的配伍的角度不一样，它的内容也不一样。《中药学》里面的配伍呢，是研究的药与药之间，主要是两味药之间，它互相组合在一起，使用以后会出现怎么样的一些情况，在它的毒性或者功效方面，有怎么样一些相互的影响，它是一种任意的关系。而《方剂（学）》当中研究的配伍它是对一个特定的处方，这个处方它是根据病情的需要，根据治法的需要把一些药物有机的组合起来。那么在《方剂》里面研究的配伍呢，是在研究这个方里面的药物它们之间的相互关系，以及这些药物对于它们所要治疗的病证之间的一些相互的关系。它是根据特定的临床需要，是研究方剂内的。这两者它的出发点不一样，所以我们在《中药学》里面讨论这个配伍并不涉及具体的方，这个方里面这个药它的关系怎么样怎么样，而且我们是讨论的任意的两味药物组合在一起它会怎么样，这里就是说明一点。在第一节里面呢，有三个问题。第一个问题是配伍的目的，第二个是配伍的关系，第三个是怎样正确对待各种配伍关系，比较重要的是后面两个问题，尤其是第二个问题是这一节的一个核心内容。那么第一个问题呢，相对较简单一些，也容易理解和记忆。就是配伍的目的，也就是说中药为什么现在很少单味使用，要把它组合在一起，要组成复方，要配伍使用。根据我刚才讲的，中药单味使用有很多不尽人意之处，有它的局限性。这个局限性呢一个就是单味用常常可能药力不够，或者说不能完全适应病情的需要，或者容易出现毒副反应。针对这种不足，通过配伍那就是来解决这三个不足的地方，对它进行弥补，所以这个配伍的目的概括起来就三点：一个就是增强作用，提高临床疗效。比如说我们刚才讲这个外感风寒，就是如果出现了咳嗽气喘、头身疼痛，我们就把两种以上类似的发散风寒的药物组合在一起，比如说麻黄和桂枝，今后羌活与防风等等，这方面呢它可能就会作用增强，在发散表邪的时候。另外呢，就是全面适应病情的需要。因为病情是复杂的，单味药往往没有那么多的功效。另外一个就是降低毒副反应。这三个目的与炮制的目的从文字上来讲是一样的，从目的来说也是一样的，只不过一个是通过炮制的方法，一个是把药物组合在一起的方法，可以说是异曲同工，它们最终的对于临床在应用当中最终的目的是一样。我们前面说这个炮制的时候，炮制的第一个目的就是增强药物的作用，提高临床疗效。它通过比如说把药物切片，或者把它粉碎，便于煎煮，使有效成份能够充分的溶出。或者说加上一些辅料，对药物进行炒，或者炙，或者通过其他一些炮制的手段，使这个作用增强。除了炮制能够增强药物的作用以外，把类似的药物，有类似功效的药物组合在一起来增强，这是更加重要，可能比炮制增强作用更加明显，但是它的表述的文字上是一样。第二个呢，炮制也是降低毒副反应。这个配伍也是，比如说前面我们说乌头附子有毒的需要炮制，炮制一般都是要用加热的方法，有的也要加一些辅料。有的辅料本身就是药物，也相当于就是配伍了。比如说附子有毒，和干姜一起，可能附子的毒性在煎煮的过程当中就有所降低。前面我们也讲过麻黄如果说（用于）肺热喘咳有汗的，它的温散发汗的作用可能就成为一种副作用，这个时候如果是配伍石膏，对肺热的喘咳它的副作用就不容易表现出来。通过配伍就降低了毒副作用，一个是毒性作用，一个是副作用，保证了临床用药的安全。另外就是全面适应病情，那么炮制里面呢，说的是改变了它的性能功效，它可以扩大临床的应用范围。但是配伍呢，它是通过不同的药物组合在一起，它可能有的药物它治疗一些兼证，比如说刚才讲的感冒，它一般要发散风寒，风寒感冒需要发散风寒，有咳嗽的，有痰的加一点化痰药。比如说麻黄，尽管它能发散风寒，也有止咳平喘的作用，但是如果外感风寒了以后咳嗽气喘，而且痰很多，那麻黄本身没有祛痰的作用，或者说祛痰作用很不明显，那往往可能就是在复方里面加上半夏这样一些祛痰的药，这个针对性就更加好一些。所以配伍的目的和前面的这个炮制的目的结合起来，很容易记忆，理解也不困难，所以我们就作这样很简单一点介绍。

第二个问题，配伍关系。配伍关系的第一段，就是42页到43页，这一大段当中大家重点要理解的一个术语，一个名词术语，就是七情。这个七情是《神农本草经》在序列当中，首先就提出来了药物有七情，那么什么叫做七情？什么叫做七情就是在43页的第二行，一般认为七情是单味药的应用同药物之间的六种配伍关系的总称。如果我们要用一个数学的等式来表述的话，七情就等于单行加配伍关系。单行呢一般理解就是单味药使用，单味药使用它不存在配伍，所以它不是一个配伍关系。另外有六种配伍关系就是我们下面分别要介绍的相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。这六种配伍关系加上药物的单味应用，这个等于七情，一般是这样认为的，但是在实际上呢，可能《神农本草经》的本意七情就是七种配伍关系。由于目前一般公认的是前者，就认为七情等于单行加配伍关系。从历版统编教材，我们过去使用的每一本教材上都是这样来解释的。这个在人们心目当中已经成了一个固定的这么一个解释了。在其他教材以外的中药书呢，在当代也普遍都是这样认为。但是实际上我们通过对文献的考查，尤其是对《神农本草经》原文的研究，就是我们书上说的，实际上七情中的每一情讨论的都是药物相互作用，相互影响的效应。也就是说，实际上七情就是七种配伍关系，这一点我们仅供同学们参考。因为为了和其他的中药教材完全吻合，所以我们首先要求同学们还是首先掌握的还是这个七情等于单行加上配伍关系。为什么七情又是七种配伍关系呢？下面我们介绍了单行以后对这个问题可能就有进一步比较全面的一些了解，但这仅供大家参考的。下面我就把这七情的每一情，每一种情况说一下，还补充说明一点，在中医药学当中有两种七情，一个是在中医学基础里面，所谓的七情呢是人的七种情志变化：喜怒忧思悲恐惊，这样七种情志变化，一般简称就是说七情。我们这里一般叫做中药的七情，前面加上一个定语，指的主要是研究配伍为核心的一个药性理论方面的问题，所以要把这两个七情区别开来。

下面我介绍每一情，就是每一种情况，第一个单行。单行就是到目前为止，一般都是认为单行就是用单味药物治病，就不进行配伍。这个也就是李时珍所说的“单方不用辅”，就是不用其他的药物来辅助，来配合，自己使用，最早对单行进行解释是明代比李时珍稍微早一点的陈嘉谟，他在《本草蒙筌》里面就说：“单行者，不与诸药共剂而独能攻补也”。不与其他的共剂，就是不配伍，用一味药来进行祛邪或者补虚，就是能攻补，他举了例子，比如说独参汤只用人参，独桔汤只用桔梗。独参汤用于治疗元气虚脱，或者其他的气虚证；独桔汤呢是治疗咽喉疼痛，用来利咽的，是这样的一个方剂，所以这个很容易记。单行现在一般认为就是用单味药治病，实际上最早的使用我刚才讲的是用的单味药，就是在当代临床当中也有用单味的，在一些方书上也有记载。比如刚才陈嘉谟举了两个单独用的例子，独参汤这是影响很大的了，用来治疗元气虚脱的时候，为了更好的发挥人参益气救脱，不要受其他药物的牵制，所以在临床上是经常使用，在古书上比如说比较单纯的肺热咳嗽，用黄芩一味药，就叫清金散。比如说阳明经的头痛，单独的用白芷一味药，比如叫都梁丸，作成丸剂，这都是一些比较重要的古方，它也有这种使用的情况。我们在教材书上有一个几行，一段很小的字就是阐述我们一个新的观点，这个新的观点呢就是供大家参考，我们刚才讲的，就是我们认为这个在《神农本草经》当中所讲的单行，并不是用单味药治病，也是一种配伍关系。因为《神农本草经》在序列当中，它在提到药物有七情的时候说：药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相杀者，有相恶者，有相反者，凡此七情，合和视之。关键在后面八个字：凡此七情，合和视之。那么这个合和呢就是配合的意思，因为当时还没发现配伍这种词汇，把药物的组合称为配伍是后世，在当时就把药物之间的组合就叫做合和，就是有配合、配伍的意思。当时它就是说在药物配伍使用的时候要考虑这七种情况，它把单行和另外的六种配伍关系是等同，都作为配伍来对待的，所以认真理解本经的原文，它的原意，它和其他的六种配伍关系应该说没有区别，都是属于合和的范畴之内，都是属于配伍的范畴之内的，所以这个是从本经的原文我们可以这样理解。当然另外还可以一些旁证，在五代的时候，就是残唐时期有一部本草，就是韩保昇的《蜀本草》，《蜀本草》它对《神农本草经》当时的这种七情的药数有一个统计，在《神农本草经》里面，哪一情有多少种药，那么它的统计当中就是单行者有七十一种。如果说这个单行是单味药使用，不进行配伍，那么在《神农本草经》的三百六十五种药，哪一种药不能单行呢？为什么只有七十一种单行呢？这个不能不使人产生疑问，因为药就是从单味药应用开始的。韩保昇当时很可能是见到了本经的原文，但是我们现在见不到了，而且就连韩保昇的《蜀本草》他怎么统计，有没有提到其他的，我们现在也是从一些间接的资料找，因为《蜀本草》现在也没有传下来，但是它对本经的七情的药对统计这个数一直都流传在世的。单行者七十一种，这个就只能有另外的理解。我们觉得这个单行应该怎样来理解呢？这个单行就是两个药配伍在一个方里面互不影响，互相不影响，双方既不增强作用，也不降低作用；既不增加毒性，也不降低毒性。这种情况在复方里面会不会出现呢？应该说是会出现的。比如说两个药在同一个方里面，它互相不干扰，都没有关系。比如说有的文献上提到了保和丸里面用了连翘，连翘和其他的消食药，保和丸里面大量的是消食药。消食药可能没有增加连翘的清热作用；也不降低连翘的清热作用，也不增加。当然连翘也不增加，也不降低那些消食药的消食作用。就是说连翘和那些消食药应该是一个互不相干，互不影响。另外比如说还有其他的一些方子里面，也可能有这样的情况，如果我们仔细的研究可能还会发现很多类似的这种情况。比如说枳实导滞丸当中的泽泻，可能和其他药物之间也有这种情况，它既不增加其他药物的行气导滞，也不降低，但它本身的利尿的作用，清利下焦湿热也不受其他药物的影响。这个呢可能比较符合本经的本意，这个单行就是药物在复方里面互不影响，互相没有影响。这个呢，还可以找到一个旁证，就是在《汉书》里面，《汉书》里面呢有这样一个记载：帝分遣使者微服单行。帝就是当时的皇帝，可能是汉武帝；分遣使者，分别的派遣，分遣使者，分别的派遣使者。首先我们注意这个分遣，肯定不止一个，至少是两个或者两个以上的使者，分别派遣到某一个地方去。比如说派到这个省那个省，我们现在同时派了一批使者，或者同时派到北京市，他不止派一个人，派两个，三个，才能够叫分遣，分别派遣，增强了什么呢？去微服私访，微服就是我们现在微服私访，就是不打招呼，不给下面的官员，不让人知道他的身份去体察民情。这个微服的过程当中要求要单行，微服单行，那么这个单行的意思怎么理解呢？就是说这些同时派出去的使者之间他们不互相联系，分别只对皇帝负责任，对皇帝汇报下面的情况，他们之间可能互相不认识，也互相不知道，更不能互相沟通。就相当于我们在一些电影啦，电视里面看到过去那个战争年代一些特工，上面有一个总的头目，下面哪怕两个特工在平时生活当中密切接触在一起，互相都不知道对方的身份，所以对他们所干的工作互相没有影响。各干各的，分别收集的情报分别向上面汇报。所以这个在《汉书》里面，《汉书》是汉代的，《神农本草经》成书也在汉代，在同一个历史时期，我想他们用的单行可能在词义上应该是有相同之处。所以从刚才《汉书》的一句话：分遣使者，不止一个，两个以上同时出去，但是他们是单行的。这个可能在一个处方里面比如说开了几味药，就相当于皇帝分遣了两位使者，这两位使者他们服用到进入人体以后去，是单行的，各干各的，自己有什么功效就发挥什么功效，双方没有什么影响，没有什么联系。这个我们可能需要进一步的从实验研究得到证实，从理论上是完全成立的。另外呢，李时珍说单方不用辅，把这个单行等同于单方，这个是不对的。我们都知道过去经常称什么单方，或者有的书就叫单方，书名，所谓这个单方呢只不过是简单的单，不是单一的单。单方绝不是一味药，绝大多数的单方都是两味或者两味以上的药，所以清代的徐灵胎就说：单方者药不过二三味，只不过二三种，有的或者药不过一二味，只不过一二种，也有这种说法。就说药比较少而已，比较简单，但绝不是单一的，所以单行不等于单方。根据上面我举的这些例子，或者加以一些说明，就是一个问题，就是想证明单行也是一种配伍关系。但是我们现在在学习书的时候，就是为了和其他的教材保持一致性，所以我们只要求大家记这个单行仍然是用单味药治病。就和目前普遍的认识同流，是不是真正就是单味药治病呢？我们可以把它理解成后人的一种发挥，在当前已经界定为了一个单味药治病。当然用单味药治病也是客观存在的，也是药物应用的情况之一。这个理解有它一定的道理，也有它一定的实用性，也在很大程度上符合实际的。但是《神农本草经》原意究竟是不是这样呢？应该商榷，我刚才已经发表了我的观点，我认为至少《神农本草经》当时它认为单行是一种配伍关系，我下面谈的一些就是举的一些例子来证明，来说明，我想应该说还是能够成立的。这是关于第一个情况，第一种情况，单行。

第二个，相须。相须在有的古代文献当中也把这个须字写成需要的需，但是那种使用比较少一点，其实应该是相通的。在一般的文献当中都是我们现在教材上这个必须的须，那个需要的需在过去文献上也是有出现的。我们书上讲相须就是性能功效相类似的两种药物配伍使用，我们一般都是讨论两种药物之间，虽然我们这里没说，只是说的性能功效类似的药物，一般说是类似的两种药物，当然也可以多种，但是两种最简单，讨论起来最方便。配合使用可以增强某种或者几种治疗效应，也就是增强功效，增强它的治疗作用就是增强功效，增强作用都一样。这个增强可能是只增强其中的一种，也可能不止一种功效，这样的配伍叫做相须，就是有明显的增强作用的效果。另外呢，这个配伍的两种药物是相类似的，所以这个就是李时珍说的：相须者，同类不可离也。什么叫相须呢？首先同类，就是在性能功效方面有很大的相似性。现在我们按功效分类的中药学当中，它基本上在同一个章节里面，一般就叫做同类。不可离也，就是这两个药配伍在一起可以产生意想不到的，或者不是简单的，相加的一种增效的效果，所以才称为不可离。我们现在怎样来简单的判断这个不可离呢？那常常就是有些名方，在名方里面两味药常常都作为方里面的重要的药物在一起使用。比如说我们今后学习麻黄汤，麻黄汤里面的麻黄、桂枝都属于发散风寒药，在麻黄汤里面它们不可分离，同时使用，那么认为麻黄、桂枝是同类不可离的。银翘散里面的金银花和连翘，桑菊饮中的桑叶和菊花，比如说大承气汤当中的大黄和芒硝等等，在当前我们都是这样认识。同类一般在同一个章节，不可离，很多很有名的方剂作为背景，作为支撑，因为名方长期的应用，它们组合在一起，就能够收到很好的治疗效果，明显的增效的作用，这个是相须的问题。但是在《神农本草经》及其以后很长的时间之内，我们现在所见到的当时认为是相须的药对，在当时尽管《神农本草经》提出了药有相须者，但是在具体列出的配伍的药对的时候，它没有提到什么药和什么药是相须，而且只是说什么药配什么药良，良好的良；或者什么药得到什么药良。在《神农本草经》当中有少数这样的药物，实际上就是一般认为都是指的就是相须。在当时所谓的这些相须的药对当中，它强调的是一个明显的增效的这样一个效果，往往并不是同类的。在古代的相须的药对当中，往往不是同类的药。我们现在实际上是对《神农本草经》的一种发展，这样大家来认识这个相须，在学习的时候就比较方便。但是严格讲起来，判断一个药对是不是相须，最主要的应该在不可离。为什么不可离呢？它可能作用明显增强，也可能产生了一种新的是单味药物所没有的一种功效，是用其他的药物都不能取代的。所以有的时候这个相须就用了需要的需，互相需要，互相必须。就说的临床上要达到这个效果，必须这样子配伍，这个才是关键。比如说有人作过药理实验，全蝎和蜈蚣，今后的息风止痉药中要学，都有抗惊厥的作用，它以抗惊厥作为一个药理指标。就是说这两个药各用0.5克的时候，组合在一起，它的抗惊厥的作用相当强，得到的药效结果相当强。如果说单独用，用1克蜈蚣有一点微弱的抗惊厥作用，用1克全蝎甚至于没有发现明显的（抗惊厥作用），而这两个药如果它们单用只用一半（0.5g）也没有这种作用，它就是在等量的时候配伍，这个就不是简单的两个药相加，比两个药的功力加起来，就是一加一大于二这么样一个效果，这种增效，所以它不可离。可能配伍其他的药它就不能大于二，这两个药配伍在一起就大于二。当然也可以这样理解，比如说我们今后要学桂枝汤，桂枝汤里面桂枝和白芍配伍在一起，它对于营卫不和，它能够调和营卫，产生了一种新的功效，它互相需要。其实它也应该是一种相须，可能桂枝配其他的药，或者芍药配其他的解表药都不能达到调和营卫的效果，就只有这两味药它们互相需要，互相必须这样子组合。但是桂枝和芍药（白芍）不是同类，所以古人对于相须不强调同类，只强调必须组合在一起，不可离，这个非常有道理。当然这个相须怎么定量，它是明显的增加了，有很多难度，我们现在教材上这样规定，同类不可离，它操作起来比较简单，大家学习起来只要是有著名的方，又在同一类的药当中，但是这个有两方面的问题。一方面的问题就是刚才讲的有的并不同类，但是它仍然是相须的，我们可能就会忽略掉，有悖于《神农本草经》的原意，这种情况可能还是比较多的。另外呢，同类的药常常在一起，它未必一定都是相须，可能有的就是简单的相加。总之真正什么叫相须，怎么样来客观的判断，应该说还有很多工作需要做。但是我们在初步学习的时候，我们只要求同学们作一个简单的了解，就按照教科书上，我作的补充可以不同类的，供参考。实际上呢，就是在我们要学的药当中，由于分类是人为的，是相对的，有的从这个角度来说它是同类，从那个角度来说它不同类。比如说一般人们认为知母和黄柏是一个相须的药对，在降火滋阴的时候是相须的。但是如果说大的清热药，那么知母黄柏都在我们各论的第二章，就是第八章里面，从这个角度来说它们是同类的，都是清热药。但是清热药里面又有不同的小类，知母在清热泻火药，黄柏在清热燥湿药，如果从小类来说，它们就不同类，但是这个往往也可以认为相须。比如说枳实和厚朴，象大承气汤这些方里面，消除痞满腹胀，痞胀，是一个相须的行气的药物。但是现在的厚朴我们分类分到化湿药，枳实在行气药，两个不在一章。好象是不同类，但是厚朴也有很好的行气作用。如果我们把厚朴改变它的归属，把它放在行气药当中完全可以，那么这个枳实和厚朴就是同类的了。这个同类不同类完全是人为把它这样子造成的，所以这个分类是人为，是相对的。所以真正要判断是否是相须，严格讲来还是应该说他最终的药效是不是不可分离。离开了就达不到同样的效果，这个是关键。我们记忆的时候以李时珍那句话还是很好记的，同类原则上是适合的，我们现在至少是这样认识的。

第三个，相使。相使呢就是在性能功效方面有某一点，或者某一些共性的两个药配伍在一起，以一味药为主而以另一味药为辅，用辅药来提高主药的疗效，这种关系称为相使。这个使有使用，指使的意思。这个配伍关系有明显的主次关系，前面的相须在解释方义的时候可能也有主次，但那个主次不是很明显。比如说这个白虎汤，今后要学，里面有石膏、知母，一般认为是相须的，在清热泻火方面。那么石膏、知母究竟谁是主，谁是辅，历来就有争论。我们现在或者今后要学的方剂，一般认为石膏是君药，而知母是臣药。那么君臣之间就有主辅关系，又有主次关系。但是《医宗金鉴》在分析这个方的时候，它认为知母应该是君药，石膏应该是臣药。实际上造成的这种现象，就是它们的主次是很难区别的，是人为，是相对的。比如说银翘散，银花、连翘在方里面都作为主要的药物，这个往往不去区别它。四物汤，当归与熟地，在方剂解释的时候常常认为当归是最主要的，实际上要看这个方用于什么样的证候，如果是用于调经，又有瘀血疼痛，这种血虚证当然应该以当归为君药，熟地作为辅佐。但是如果血虚证是偏于阴血亏损，血虚兼有阴亏，那么比较宁静的，熟地应该成为四物汤的君药，反之当归就应该处于一个次要的地位。也就是说相须的药对它这个主辅关系比较次要一些，很不明显。相使的主辅关系呢很典型，其中有一个药就是最重要的，就是主药。另外一个药无论如何它也不能成为主药，主辅关系明显，这个也是一般的增强作用，它不是一加一大于二的关系。我们书上举的例子，比如说用治疗气虚水肿，黄芪是一个补气的药，补气作用很强，又有一定的利水作用，当然以它为最主要的药物，加一点茯苓，茯苓也可以利尿，就是在利尿这一点它有协同作用，能够增强黄芪的治疗作用。所以黄芪和茯苓的配伍之间属于相使的，当然这个相使的配伍关系在今后方剂当中见到的大量的应该说都是一个相使的关系，很容易举这方面的例子。比如说麻黄汤治疗风寒感冒兼有咳喘，里面有杏仁，杏仁就是麻黄的使药。麻黄针对风寒外感，对病因病机有很强的针对性，同时又有止咳平喘的作用。杏仁呢，仅仅是在止咳平喘方面与麻黄有一点相似性。以麻黄为主的同时治疗风寒的喘咳，起一个辅助的作用。象这一类的，比如说在很多方当中的甘草，可能都是起一个很次要的辅助作用。比如说有一个金银花汤，金银花和甘草治疗热毒疮疡肿痛，以金银花作为清热解毒消痈肿的主药，加一点甘草在里面，协助金银花，甘草在这个时候成为金银花的一种使药。

这个相须和相使它们的相同的地方都是增效，配伍的目的都是为了增强作用，增强疗效。不同的一个是主辅关系是不是非常明显，另外这个增效是不是一定不可离。相使的药往往可以用其他的来代替，而相须的一般是很难代替的，这两个是属于同类的，所以经常相须相使并提。严格讲来，在古代的这些文献里面，相使也有同类的药。在文献当中，我们现在看来是同类，但它认为是相似，可能它就是增效。这节课就讲到这个地方。

第十五讲　中药的应用：中药的配伍（二）

中药的禁忌（一）

关于配伍关系我们介绍了前面的三种，单行、相须、相使。第四是相畏，第五是相杀。其实这个相畏、相杀是同一个药对从两个不同的角度来对它进行总结，所以在我们书上我们首先来看第四相畏，是一味药物的毒副效应会被另一味药物降低或消除，这个主要是针对有毒的药。它的毒性能够被对方消除或者减轻的这种配伍关系，当然也可能包括副作用，也是属于这个范畴。我们书上举的比如说半夏和天南星生用的时候，它是有明显毒副作用的。那么生姜呢，可以降低它的这种毒副作用，它尤其对口腔的这种刺激能够使它减轻甚至消除。这种情况，这个有毒的药对于解毒的药而言，就称为相畏，那么就叫做生半夏畏生姜，或者生天南畏生姜。那么反过来讲，是相杀了，就是一味药物能够降低或消除另外一个药物的毒性或者副作用，这个就叫做相杀。从刚才的药对来说呢，生姜能杀半夏毒，或者生姜能杀生的天南星的毒，它是同一个药对。比如说生姜和生半夏，以生半夏为主体，这个就叫做生半夏畏生姜，把生姜作为一个主体，它是减毒的药，那么说生姜杀生半夏的毒。所以有毒的药对于解毒的药而言称为相畏，解毒的药对于被解的有毒的药而言这个就叫做相杀，是一个事物的两个方面。这个为了好记，李时珍也有总结：相畏者，受彼之制也。受彼之制是什么受彼之制？就是自身的毒性或者副作用，就是毒副作用，主要是指的毒性，受到了对方的制约，也就是毒副作用降低了，消除了，受彼之制。那么这个相杀呢，就是“制彼之毒”，制彼之毒也就是能够制约对方的毒性，实际上也是毒副反应。所以前面的相畏的受彼之制，被制的也是毒。这里制也是制的毒，所以相畏、相杀是从两个方面（相对而言）。有两点可以供大家简单参考，第一个相畏和相杀两味药之间，绝大多数可能毒副降低是一方，有毒的是一方，另一方是没有毒的。但是在中药当中，确实也存在双方都有毒性或者副作用，配伍在一起以后，互相能够降低对方的毒副作用。比如说乌头和洋金花，现在研究发现它们比如说对心脏的毒性是不同的，而且两个药配伍在一起互相都要减弱，这个也可以说是洋金花畏乌头，也可以叫乌头畏洋金花。这种情况就比较少一些，就互相存在相畏相杀的，这种情况有。另外一个呢，就是古代包括我们刚才说的韩保昇的《蜀本草》统计的时候，还有其他书的关于配伍关系的一些记载，一般相畏的药多于相杀的。既然相畏和相杀是一种配伍关系从两个不同的角度来表述，它们的数量应该是一样。但是从古到今，各种本草文献上的相畏的药明显的多于相杀。这个就是因为毒有广义的毒，这个广义的毒性实际上现在有的就是不良反应，就是副作用。这就有一个能和毒和相对性，如果在需要的时候，可能就是一种治疗作用，就是能，就是功效。比如说大黄，它的泻下作用对热结便秘它就是一种功效，就是它的一种能。麻黄的辛温发汗，如果是外感风寒，表实无汗，它就是一种功效，而且是重要的功效，就是一种能。如果是大黄对于脾虚便溏腹泻的，这个泻下的作用可能就成为一种不良反应，就称为了一种毒，广义的毒。那么这个麻黄的辛温发汗呢，也可能是一个副作用，也可能是一个广义的毒。那么如果说把这个大黄的泻下作用，麻黄的发汗作用，把它认为是一种能，是一种功效，那么它降低了可能就是我们后面要讲的就是相恶。如果把它作为一个不良反应，作为一个副作用，它可能就属于相畏了。再加上这个畏和恶在汉字的字义上有（是）相通的，在唐宋时期的辞书，比如说《广韵》、《集韵》这样的一些辞书当中，这两个字常常互训，就是互相来解释。比如说解释畏的时候，恶也；恶，畏也。这个我们在汉语汉字的训诂学里面这种解释的方法叫做互训，互相解释对方。比如说我们身体里面有很多孔窍，孔窍并提，实际上窍就是孔，在辞书里面就是互训，孔者窍也。在解释窍的时候，窍者孔也。这两个字它本身字义可以互训，有相通的，再加上尤其是中药，这个毒和能就是功效和副作用，是相对而言的。需要的时候就是功效，不需要的时候就是副作用，就是广义的毒性。根据立足点不同，它就有不同的表述。所以有很多药对在这个本草书里面把它称为相畏，比如说某某药，比如说典型的黄芪和防风，黄芪是能够固表止汗的，防风是能够发汗解表的，就发汗与止汗这一点，它们互相是降低对方的作用。如果你把这个作为一种功效，那么它就是相恶了。如果作为一个不良反应，那么就是一个相畏。所以有的书上说的是黄芪畏防风，有的书上说的是黄芪恶防风。为什么相畏的超过了相杀的药的数呢？就是相畏里面其实有很多是相恶。这样子一来呢，两个的数字不相等。所以有很多人看了《蜀本草》就发生这样的疑问，既然相畏和相杀是同一种配伍药对，从两个不同的侧面来表述，那么它们的数量就应该一样。为什么在《蜀本草》当中相杀的好象只有三十多种，而相畏的有六七十种，具体数字我们可以翻，反正两个是有明显的区别，相畏的远远多于相杀，就是因为这个原因造成的，这个现象需要注意。

第六，相恶。相恶就是一种药的某一种功效或者某几种功效，我们都说的治疗效应，实际上说的是功效，效应是由功效发挥的，被另外一个药削弱或消除，这种就叫做相恶。相恶实际上是降低治疗效应，是治疗效果减弱了。它和相须、相使刚刚相反。相须、相使呢是增强作用，提高疗效。那么这个相恶呢，是降低作用，配伍以后，使疗效减弱了。刚刚相反的，这个称为相恶。相恶呢，如果说在临床上就是需要这种治疗作用，降低了这种（作用），就不应该配伍使用，就需要回避的，这是我们后面要介绍的。在实际当中，这个相恶也是广泛存在的，也是在配伍关系当中，在方剂当中经常出现的一种配伍关系。一般说来，凡是它的药性相反，而作用部位又相同，可能会出现相恶。药性相反，作用部位相同，比如说文献上常常说黄芩和生姜，那么这个黄芩呢，它可以清肺热，也可以清胃热。生姜呢，它可以温肺，也可以温胃。如果说把这两个药物配伍在一起治疗肺热证，胃热证，或者肺寒证，胃寒证，它们的疗效都要受到影响，所以前人就有这个黄芩恶生姜的说法。因为它们的药性相反，作用的部位在很多地方又是相同的，是发生相恶（是）很可能的，就是寒热的药性不一样。另外一种呢，是作用趋向相反，比如说发汗药与止汗药同时使用，双方可能要受到影响。泻下药和止泻药，利尿药和缩尿药，止呕药与涌吐药，这些基本作用完全相反的，配伍在一起，那互相矛盾的，可能会出现相恶。所以在本草学上经常有这一类的，比如说什么牡蛎恶麻黄，牡蛎固表止汗，麻黄发汗，所以它们有相恶的可能性。止泻的赤石脂和大黄，大黄是泻下的，所以文献里面赤石脂恶大黄，一个止泻，一个泻下。另外呢，就是祛邪的药和扶正的药一起，那么扶正的补虚药，它的补虚作用可能会受到祛邪药的影响而降低，也可能发生相恶。一般所说的人参恶莱菔子，可能就是这样子来的，扶正和补虚。另外呢，有些药前人没法解释，从现在来看，可能是这些药的理化性质有矛盾，配伍在一起它产生了反应，而使它某一方面的作用降低，或者其他很多的原因都可能。所以能够导致药物相恶是普遍存在的，也是这个配伍当中非常常见的一种关系。但是这两种药物相恶，是不是所有的功效都全部降低了呢？可能经常不会是全部的降低，比如说就是黄芩和生姜，这两味药都同时作用于肺和胃，可能用来治肺和胃的时候它是相恶的。但是黄芩还能够清少阳热，那生姜它可能就不入少阳，那为什么小柴胡汤当中黄芩和生姜又可以用呢？尽管它的药性相反，在其他的部位相恶了，它一部分的功效降低了，它当然是属于相恶这个范畴的，但不是它所有的功效全部都降低了，不保存下来，它可能其中有一部分功效没有受到影响。这个可能它在用另外的功效的时候，它不一定是相恶的，可能有这种情况，就能解释为什么黄芩和生姜在很多方里面使用，当然还有其他的原因。另外一个呢，相恶的两种药是不是两败俱伤呢？象这个黄芩和生姜，如果都用于肺热证或者肺寒证，用于胃热证，胃寒证，它们双方都不利，都要降低。但是有的时候可能相恶的两个药中一味药它疗效降低了，而另一味药它不但不降低，可能还会有好处。所以陶泓景在《本草经集注》里面就举了一个例子，举的这个例子是牛黄，我们今后要讲，名贵的药，牛的胆囊结石，很名贵的，就是牛黄恶龙骨，龙骨是一种化石，牛黄恶龙骨。但是他马上又（说引）一句话：龙骨得牛黄者良，如果你在临床上是以牛黄为主要的药物，比如说用它来清泻肝热，或者息风止痉，或者开窍，如果同时又使用了龙骨，那可能牛黄的疗效就降低了，所以就（说）牛黄恶龙骨。但是为什么他又要说龙骨得牛黄者良呢？如果把龙骨作为一个主体，临床上用于治疗某种病的时候，如果（加）用牛黄，可能会对它有帮助，还增强疗效，我个人是这样理解的。从现代的研究，这两个药都有明显的镇静作用，龙骨在临床上常常作为镇静安神的药。如果加了一点牛黄在里面，牛黄的其他作用可能都消失掉了，减弱了，不能开窍了，不能息风止痉了，但是它还有一定的镇静作用，这个镇静作用刚好就增强了龙骨的安神的效果。能不能这样理解呢？当然这只是一个猜想。但是我们起码能够说明，这样一个现象的存在。相恶的两个药并不完全都是两败俱伤，其中一方面疗效降低了，另一方面不一定。那比如说人参和莱菔子，在同一本书里面，清代有一本书叫《本草新编》，陈士铎编的，在人参这个药下面就说，人参恶莱菔子。也就是说如果把人参作为一个益气救脱的药，如果说元气虚脱，加了耗气的莱菔子在里面，可能不但要影响人参的益气救脱的效果，而且它本身耗气，可能还要加重气虚的一些症状，元气虚脱的症状。所以以人参为主体的时候，治疗元气虚脱证的时候，那么不能加莱菔子牵制它，这个时候人参恶莱菔子。就是同一本书，同一个人写的，在莱菔子这个药下面：“莱菔子得人参其功更神”。他不是既卖矛又卖盾。也就是在临床上用莱菔子来消食的时候，如果是脾气虚弱，饮食积滞，单纯的用莱菔子可能要更一步耗伤脾胃的气，这对于患者就不是很适合。加一点人参，在消食的同时，既考虑到了脾气虚，又不至于进一步的耗伤脾气。尽管人参的补气作用不能充分的发挥，但是它总要发挥一部分。对于有脾气虚的饮食积滞，在用莱菔子来消食的时候，用了人参比不用人参好，所以就有莱菔子得人参其功更神这样的说法。这个也不是说人参和莱菔子配在一起，在任何情况下都是两败俱伤的。所以（对）这个相恶我们要有这样的一些很灵活的理解。如果把这个相恶降低的作用和副作用（的）相对性的联系起来，有时候降低了作用，刚好为患者的病证所需要，比如说我们讲的大黄有泻下作用，如果和某一味药配伍的时候，它的泻下作用减弱了，那么从概念上来讲呢，对于大黄的泻下它是相恶的。如果对于一个特定不需要泻下的患者，这个实际上就减少了它发生不良反应的可能性。尽管是发生了相恶的情况，但对于这个特定的患者来说，它并不是不可用，但它用的不是相恶，而用的是它的不良反应降低了，应该从这个角度来理解。所以说在配伍禁忌，我们后面要讲，古人笼统的提出了相恶是配伍禁忌，后来慢慢的不提相恶了。就是说实际上看来相恶的很多药，在临床上它并不是没有在方剂当中用，又在大量的使用，但它使用的不是它出现相恶的情况，而是出现了另外的配伍关系，或者（说有）另外的需要的时候，在处方当中出现。这是关于相恶，我们也是作了一些补充，供大家参考。

最后一个就是相反。相反就是两个药合用以后，它产生或增强了毒副反应。本身原来没有毒性的，或者没有副作用的，它产生了，这是一种情况。（另）一种情况本身原来有一些（毒性），但是更加明显了，所以它是新产生或者增强这个毒副反应。这种我们今后在十八反当中要重点来讲这个问题。所以前面的这七种情况，除了单行以外，六种配伍关系，这六种情况总结起来实际上后果只有四种，相须、相使是增效的；相畏、相杀是减毒的。增效、减毒、减效、增毒，就这么八个字。在这一部分就涉及到了八个名词术语，大家都要能够解释。七情、单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反，能够把它表述出来，能够达到这个程度，那么就算掌握得比较好了。这是在这一个部分的要求。在这个部分我也想作一点补充，第一个补充就是配伍关系有一定的相对性，这个相对性比如说刚才讲的相恶和相畏，就看你立足在什么角度，你立足于在治疗，要取这种功效的时候就是相恶的。不需要这种功效，它可能就是相畏的。同一个药对，它在不同的情况下，它这个配伍关系不是固定的，是与病情的需要有密切的关系。这种相对性可能有时候现代研究还表现在剂量上，比如说我们后面讲的十八反，一般认为（甘遂）大戟和甘草原则上是相反的，但是当甘草的量很小的时候它不但毒性没有增加，这个甘遂（大戟）的毒性还减轻了，那么这个就成了一个相畏相杀的关系了，就不是相反。同样都是大戟和甘草，或者甘遂与甘草，与两者之间配量的比例，在比例不同的情况下它可能是相反，也可能是相畏相杀。这也有它的相对性。另外比如说炮制，有的是用生品，它出现了这种关系，而用炮制品它出现的是另外一种配伍关系。当然与剂型，有的在这种剂型当中是相恶的，比如说有人发现大黄与黄连在汤剂的时候，大黄的泻下作用要降低，可能就是对大黄的泻下作用在汤剂的情况下可能相恶。但作为丸散剂，就没有这种相恶发生。我们前面说的这些相恶关系它有很大的相对性，不能把它看成是绝对的，它受很多因素的影响，要具体对待，要落实到具体的剂型，具体的剂量，具体的用量比例，具体的证候，最后才能认定。在这种特定的情况下它到底是什么配伍关系，并不是两个药在什么时候它永远都是什么配伍关系。比如还是大黄与芒硝，并不是在任何时候它都是个相须的配伍关系。如果说大黄和芒硝对一个虚寒腹泻的，它就是一个相反的关系了，它毒性增加了，副作用增加了，同样都是这两个药。所以这个非常有灵活性。这个也是中医中药的学习的一个基本方法，是一个精华，都不能把它机械的僵死的来理解。另外呢，这个配伍关系是复杂的，往往两味药之间并不是很单一，配伍关系有复杂性。我们最清楚的今后要学，比如说生姜和半夏，半夏是有毒的，我刚才讲，生姜能够降低半夏的毒性。那么半夏对于生姜来说是相畏的，生姜对于半夏来说是相杀的。但是生姜又有止呕作用，半夏也有止呕作用，两个配伍在一起它又是相须或者相使的关系。所以同样两个药，它这个配伍关系并不单一，是复杂的。这种情况当然不止这一个例子，但这个例子比较典型一些。这是我们这一节当中的第二个问题，就是配伍关系。因为是一个比较重要的理论问题，所以花了比较多一点的时间。

下面这一节的第三个问题，第45页，怎样对待配伍关系，就是正确对待配伍关系的原则。我们临床有这样六种配伍关系，应该怎样来正确对待呢？对于增效的应该充分的利用；对于减毒的，对于有毒的药也要充分考虑；减效、增毒的原则上要避免使用。严格讲就这么三个原则：充分利用增效的；有毒副反应的时候要考虑这个相畏相杀，来降低毒副反应；避免使用相恶相反的配伍关系。如果把这个问题改一个角度来问，怎样对待七情？如果病情比较单一，比较轻浅，可以用单味药来治疗，这个也是一个原则，就多了一个。比如说今后在各种考试当中你看那个题目怎么问你，怎样对待七情，那么它要多一个内容，怎样对待配伍关系，就不涉及到单用，就有一个取舍的问题。这个就是第六章的第一节，配伍。

下面说一下第二节，用药禁忌。就是我们医生在开处方的时候要考虑到，或者病人在服药的同时应该考虑到的一些不应该使用的药物，或者不应该进的一些食品，整个就叫用药的禁忌。这用药禁忌分了四种情况，一、配伍禁忌；二、病证用药禁忌，也叫证候用药禁忌。准确的讲应该叫证候用药禁忌；三、妊娠用药禁忌；四、服药时的饮食禁忌。在很多中药书上，包括目前的一些教材上只有三个部分，没有第二个部分。严格的讲呢，第二部分是用药禁忌当中很重要的一个内容，但是它在总论里面它又显得不那么重要，所以有的书上没有把它提出来。我们讲第二个问题的时候把它加以说明，所以有的书上用药禁忌是三点，我们这个是四点。

第一，配伍禁忌。就是在医生处方的时候，在同一个处方上不能同时使用的药物，这个叫配伍禁忌。在同一个处方上，要避免同时使用的药物，或者不能同时使用的药物叫配伍禁忌。配伍禁忌最早是《神农本草经》提出来的，在《神农本草经》当中只是笼统的讲，勿用相恶相反者，就是把相恶和相反都笼统的作为配伍禁忌，这是一个原则，是一个纲领，这是正确的。现在我们有的药物在某一些情况下可能会相恶，但是在临床上这样的药对经常同时使用。但是我们使用的时候不是因为它相恶才使用，而是因为它出现了另外的配伍关系，或者病情的需要，我们去利用它，并不是有意在利用配伍相恶的这种关系。所以对于相恶来说，原则上仍然是一种配伍禁忌。就是患者用了这两个药的时候降低疗效，那当然有悖于我们用药的目的，肯定是不能用，所以《神农本草经》原则的提到了这个相恶和相反。但是我们在目前的临床上，相恶和相反，尤其是相恶很多，有的我们现在完全还不清楚，临床医生也掌握不了那么多，也解释不了那么多。从金元时期以后，配伍禁忌就局限在十八反和十九畏。所以我们现在强调的配伍禁忌主要是十八反和十九畏，不能理解为只有十八反和十九畏。十八反、十九畏以外，还可能有相反、相恶的，原则上也是不能用。所以在书上有这么两种不同的说法，它都有道理。一个是从原则上来强调，一个是从现在的实际情况来强调。第一是十八反，就是我们书上讲的乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药，前人把它称为十八反。这个也是韩保昇在《蜀本草》里面统计，相反者十八种，所以后来就根据韩保昇的统计把它称为十八反。但是韩保昇在统计的时候就犯了一个低级错误，本身《神农本草经》是十九种药，他数的时候没数清楚，数成了十八种，所以一直到现在没有人称十九反，仍然叫十八反。在《神农本草经》以后，由于原来的十八反的药分条，有的一味药分成了两味、三味药。比如说乌头就有川乌头和草乌头；瓜蒌就有瓜蒌壳、瓜蒌仁、全瓜蒌，有的还提到了瓜蒌根，就是以后要学的天花粉，这就是四个药了；贝母有川贝母，有浙贝母；芍药有白芍药和赤芍药。那么这样下来又远不止十九种，二十多种了，加上后来那些文献当中历代还不断有增加，但是人们习惯上都把这些内容称为十八反。所以这个十八反实际上成了一个虚指，就是药物相反的一个代称。凡是相反的都属于配伍禁忌，我们要大家记住的还是《神农本草经》就已经提出了十九味药，分了条以后实际上是二十多味药，我们就要记住书上这个内容。这些内容分为三组，所以书上就这十八反，冒号后面，白及以后是个分号，芫花后面又是分号，把它分为三组药。那么这三组药呢，都是在组内存在着相反。比如说乌头，分别和半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及，就包括了这个川贝母和浙贝母、瓜蒌壳、瓜蒌仁，都属于相反的配伍关系。意思说在处方的时候，在同一张处方里面，这个乌头，不管川乌头，或者草乌头，不能和半夏同时使用，也不能同时和瓜蒌，或者不能同时和川贝母、浙贝母（使用）。并不是说后面的药同时出现，其中的任何一味药和乌头都不要同时使用。后面的药之间，比如说贝母与瓜蒌之间，瓜蒌与半夏之间不存在相反。后面的药可以任意组合，任意配伍。对于后面两组同样也是，甘草分别与后面海藻、大戟、甘遂、芫花，不能用其中任何一种，后面的药它完全可以互相配伍。第三组药同样也是，尤其是第一组和第二组，在临床上很多都是常用的药，稍不注意可能就会在一个处方里面误书。第三组药可能性要小一些，因为藜芦是一个剧毒药，很小的量引起严重的中毒反应，所以我们现在的教科书藜芦都没有收载了，不要求，不学习了，现在不主张作为内服的药，这个在处方的时候大家学都没学过藜芦，那么再开藜芦来配伍后面的药可能性就比较小，但是我们也要知道。尤其是前面的两组药，大家要把它记得很清楚。因为现在的药典，药典就是国家的法典，就有法律的约束力，它叫你这些药不能够在一起，不能同时开，开了，如果出了问题那你就要负法律的责任，违背了法律、法规，这个是十八反。

第二个，十九畏。第一，十九畏的畏不是相畏的畏，这个要把它区别开来。现在有的工具书，比如说中医名词术语词典，里面对于十九畏的解释就是错的，它说的十九种属于相畏的药物。十九畏的药物绝不是相畏，因为我们前面才学了相畏，相畏是一种药物的毒副作用能被另外的药物降低或者消除，这是对于有毒副作用的药物应该充分利用的，不是配伍禁忌。而且从我们后面的药，从十九畏的药，比如说丁香与郁金、牙硝和三棱、人参和五灵脂、官桂和赤石脂，这四个药对，这八味药，没有一味药是有毒的，它不可能存在被减毒的问题，所以它根本不是配伍关系当中的相畏。这里的十九畏呢，原则上我们把它理解为就是十九种配伍禁忌的药物。那么这个配伍禁忌它属于配伍关系当中的哪一种呢？现在认为多数是相恶，也不排除相反。因为用药禁忌，这个配伍禁忌就是这两种关系，以相恶为主，可能也有相反。至于具体是什么，问题比较复杂，还没有个明确的结论。对于十九畏，首先要把这十九畏的概念搞清楚，就是作为配伍禁忌的十九味药，这十九味药呢，把它分为了九组。就是每组药之间不能配伍，不同组之间的药可以配伍。这里面尤其是我刚才讲的一些药，互相都没有毒性，所以很容易在一个处方当中出现，这个要高度重视。在这些药当中，还有一个巴豆畏牵牛，因为巴豆和牵牛都是我们今后要学的峻下逐水药。过去在考试当中，包括一些全国性的考试，考这两个配伍关系的失误率非常高，就是很多同学都说因为学了这两味药都在峻下逐水药，同类，同类是不可离，是不是相须的，这样就把它搞错了。尽管是同类，但它们属于配伍禁忌，这给大家强调一下。另外我把这里面有的药的名称（说一下），第一个硫黄畏朴硝，这个朴硝就是芒硝，芒硝就是朴硝的精制品，朴硝含杂质比较多，粗朴，不纯净，一般是用来精制芒硝的原料，实际上也就是芒硝。水银、砒霜、狼毒、密陀僧，两组都是原名，同于现在的正名。牙硝也是芒硝，牙硝又称为马牙硝，因为芒硝是一种含结晶水的晶体，这个晶体有的结晶体比较大一点，有的比较小。前人把这个结晶体比较大的称为牙硝，马牙有大的意思，也是芒硝。官桂，这个官桂在古代就是上等肉桂，优质的肉桂，就是供官家所用的，按李时珍来讲就是给皇宫里面进贡的优质的药材官桂，这里指的就是肉桂。但是到了近几十年，大概从上个世纪的四十年代以后，在很多地方的药材商人们，就把肉桂当中质量最差的一类肉桂，就把小的树枝剥的皮，或者树林生长比较密了以，中间要砍掉一些小的肉桂树，两三年以后，把这个小树或者一些比较小的枝条修枝，削下来，那种薄的皮在商品药材上叫做桂通，也叫桂尔通。比较次的肉桂在商品药材里面，把它叫做官桂，这是当代的了。另外在西南地区，官桂甚至不是肉桂，四川、云南、贵州，或者湖北的一部分地区，它指的官桂是另外的一种樟科植物。我们这个地方的官桂就是肉桂，就是普通的泛指各种肉桂。这个我们讲肉桂的时候再讲，这里简单的把这些名称说一下。当然犀角现在不允许使用了，它和川、草乌同用的机会也比较少。但总的一个要求，大家要把十八反、十九畏的基本内容要记住。另外呢，对于十八反、十九畏要有一个正确的态度。因为这个十八反、十九畏在中药学当中的影响很广，现在国家的药典又对它给予了肯定，所以原则上不要配伍使用，尤其是同学们刚搞临床的时候经验还不丰富，更不要用这些配伍禁忌的药物，否则出医疗事故那么就要承担相应的责任。但是这个十八反和十九畏的药，它并不是绝对的，自古以来都有使用十八反、十九畏的一些方例。为什么会有这个情况呢？因为任何一个配伍关系我们前面讲了都是相对的，它可能在某种情况下并不一定相恶，或者并不一定相反。即使是相反，产生了毒性，这个产生的毒性再毒，毒性再大，它总不会超过砒霜，砒霜都有应用价值，这种毒性如果它有特殊的药效作用，临床上还是可以加以利用。但是这个是要有经验以后，我们知道它会有什么特殊的疗效以后，也不完全排斥它这个应用，但是一定要高度重视。在没有充分的研究清楚，在没有肯定的经验的基础上，原则上是不能使用。因为十八反、十九畏现在也投入了大量的人力、物力，进行了不少研究，但是由于它的内容比较复杂，没有得到一致的结论，所以我们基本上还是保持原状。这是正确对待十八反、十九畏的问题。这节课就讲到这里。

第十六讲　中药的应用：中药的禁忌（二）

中药的剂量

　下面第二个问题，病证用药禁忌，也可以叫证候用药禁忌，这个问题是我们这个教材增加的。这个其实是用药禁忌里面内容最丰富的、实用价值最大的一个部分。因为药物都是有利有害两个方面，每一种药物或者某一类药物，它能够适应这一类的病证，它就一定不适应另外的一类病证，那么不适应的这一类病证就叫做病证禁忌，在用药的时候就不能使用。比如说清热药是治疗里热证的，那么虚寒证它就不适用，对虚寒证就有害，就不能用；温里药是治疗里寒证的，对里热证它就不用；泻下药一般是用于便秘的，那么腹泻就不使用。所以我们以后学的每一味药、每一类药，它都有适合的一类病证，也有不适合的一类病证。那么不适合的一类病证，它不应当使用，这个就是病证禁忌。这个病证禁忌的内容实际上就已经分散在了每一个章节的概述“使用注意”当中，我们以后在各论当中，学习每一类药的时候都有一个“使用注意”，这个“使用注意”里面最重要的一个组成部分就是证候禁忌。另外一部分注意就是因为药材的原因，比如说要先煎、要后下，或者有毒性等等，那个不是普遍的，相对要次要一些。所以把每一个章节“使用注意”当中不适合的病证概括起来，那就是我们这里的病证禁忌或者证候禁忌。在这里只要求同学们简单的把它阅读一下，知道这个证候禁忌是什么意思。它的含义就是某一类病证它不适合用某一类的药，或者某一些药，这个就叫病证禁忌。具体的内容我们把以后那些章节的（该内容）都浓缩到了下面，下面自己简单的看一下。通过每一章的学习，就会加深。每章都分散了。所以过去的一些教科书上没有这部分的内容，因为它散见在不同的章节。为了引起大家的重视，因为这是临床最多的、涉及面最广的用药禁忌，所以我们这里把它作为一个重要的部分归纳在这个地方，前后呼应，这样便于先有一个初步的印象，以后再来慢慢的加深，这样会有好处，所以这个问题我就不多讲。第三，妊娠用药禁忌，就是妇女在妊娠期间除了要终止妊娠以外，而不能使用的药物，这个就叫妊娠禁忌。或者要禁止使用的药物，这个叫做妊娠禁忌。凡是在妇女妊娠期间，对孕妇本身或者对胎儿的生长发育，以及胎儿今后各方面有不利影响，这样的药都不能使用，都属于妊娠禁忌的范畴。但是在本草文献当中，首先强调的最主要的还是不要引起流产堕胎。对其他的因素也是有考虑的，但是有时候强调的不够。所以我们这里就是在第二段当中，妊娠用药禁忌主要是避免引起堕胎。此外，凡是对母体不利，对胎儿不利，对产程不利，对产后儿童的生长发育不利等等，都是属于妊娠禁忌的范畴。我们就是把它明确一些，就是有利于孕妇的健康，保护母亲的健康，更有利于优生，为了儿童的健康，从这个角度来说，这也是用药的时候要高度重视的。但是历代的中药学里面，把妊娠禁忌药就分为了两类，一类是禁止使用的，任何时候都不能用；另外一种在特殊的情况下可以很少量的短时间的用一点的。前面的叫做禁用药，后面的叫做慎用药。一般禁用的药就是在第三段，就是毒副药，堕胎作用比较强的和比较峻猛的药，毒副作用强的，堕胎作用明显或者作用峻猛；那么慎用的药（有）活血化瘀的药，行气药，泻下药当中的攻下药，温里药当中的一部分，这样的，也就是说偏性比较明显的，作用稍稍强一点的，这样的一些（药）看来没有什么明显的毒性，但一般也要慎用。实际上对于孕妇来讲，没有必要尽量的少用药。所以清代有一个医药学家叫周学霆，他就说孕妇“妊娠禁忌，没有一定之方，没有一定之药。什么药都可以用，什么药都可以不用。就是说她该用的时候她可以不禁忌，不用的时候都是禁忌药。当然他那个有一定的哲理，他的意思就是告诫在妊娠期间用药要非常的小心谨慎，在不是不得已的情况一般不要乱用药。这个确实是一个经验之谈。那么我们在学了这一部分的时候，对于具体药物不要求大家去背，哪些具体的药，就掌握这个原则。那么如果禁用的药，比如说是毒药、峻猛的容易引起堕胎的，我们学了以后知道这个药是毒性比较强的，作用比较峻猛的，那我们就可以把它列为禁忌。凡是我们书上说的慎用的，有活血作用的，有行气作用的，有攻下作用的以及温性比较强的，这样的一些药物，不管它在哪一个章节。比如清热当中也有活血药，或者其他章节也有，不一定都在那一章，原则上要尽量谨慎的使用。就掌握这么一个基本的原则。具体的药物，因为我们这里也是举的一个重点，也就是我刚才说的，没有一定之药，比如说有的很安全的（药），对于某一个孕妇她的特殊的情况，她不适合。比如说清代的医家陈修园，很有名的，福建有名的一代名医，他就有体会。很多书上都是说黄芩是安胎的，但是她的夫人用黄芩就不安胎，反而引起了流产堕胎，所以他对这个黄芩非常有感受。那么就是说不该用的时候什么药都不要用，包括书上说的能安胎的药，不对症的时候都不能乱用，就掌握这么一个原则。这个部分的内容也是看一下。但是中药对于妊娠用药禁忌，应该说还有许多工作要做，究竟这个药用了以后，比如说有的药物引起婴儿的畸形这一类的，过去很少有这方面的深入的研究，这些都是临床的时候要高度注意。所以昨天那个不良反应监测报告就包括了这样一些内容，实际上也有药物对妊娠期间的不良影响，这是一个重要的方面，加强这方面的观察和研究。第四个问题，服药时的饮食禁忌，也就是说患者在生病服药的期间，前人往往告诫有的药（和）食物不能同时使用。所以很多患者在医院来就诊的时候，当你医生处完方以后，他都要问医生，哪些东西能吃，哪些不能吃？实际上就是说在患者的心目当中，他们都有服药时的饮食禁忌，非常重视的，因为它确实是有科学道理。这个服药时的饮食禁忌，有时候又叫做食忌，就是饮食禁忌的简称。民间又把它俗称为忌口。在生病服药的时候不要吃什么就叫忌口。它都是同一种（禁忌）不同的称呼，都是这个问题的不同的称呼。服药时候的饮食禁忌它的基本原则，第一就是最好不要（吃）防碍消化吸收，或影响药物吸收的一些食物。因为一般的人生病了以后，不管他是什么病，也不一定是消化系统的病，他的消化功能都降低，在这个时候最好吃一些富有营养又容易消化的，这个是一个基本的原则。第二个就是有的食物对所治的病证有不利的影响，这一类的食物原则上不应该用。因为任何食物按照中医的、中药的观点它都有一定的药性，都有一定的偏性，那么它往往本身就是药食两用，这一类的它可能和药物之间是同样的，对病证可能有有利的影响，有的是有不利的影响。我们对食物的选择，最好是对病证有利的，这些食物就能够食用，就提倡食用；对病证不利的这类食物就不提倡，就成为一种禁忌。比如说我们在治疗胃热证的时候，食物里面的比如说生姜、胡椒、辣椒，这些都是温性的药，它都（是）温中散寒的，对胃热证是不利的，这样子一般都不宜使用。比如说有脾虚腹泻的，有的食物是滑肠的，比如说蜂蜜，一些含油脂比较多的比如说核桃、花生仁、芝麻仁就这样的一些，都应该少吃或者不吃，这就是对病证有不利的影响。比如说高血压，盐，包括肾病，急性肾炎这些，盐对病有不利的影响。另外就是食物和所服的药物之间有这种配伍禁忌的，它也有配伍关系，比如说前人说一般服用皂矾的时候不要喝茶，（它和）茶里面的鞣质产生了一种不溶的沉淀，降低了皂矾的疗效。其实很多的药物都不宜喝茶，喝茶的时候都生成一种不容易吸收的成分，所以有服中药的时候忌茶的这种说法。这个对很多药又有它的实用性。（又）比如说绵马贯众，它的有毒的成分是脂溶性的，我们在服用贯众的时候尽量的少吃含油脂高的食物，尤其是刚刚服用药物以后，不然的话它的吸收增强，对人体产生毒性反应可能就会增大。总的就是这三个原则，我们书上都讲得比较清楚。补充说明一点，就是在古代的文献当中，记载了很多具体的什么病不能吃什么，内容非常丰富。对于古代那些记载，有的有科学性；有的不一定，可能是一种误传误记；有些可能是把偶然的一些巧合或者个体的一些特殊反应，也把它作为一种普遍的规律。比如说有很多书上，本草书上说这个蜂蜜和生葱，好像就是吃了葱以后不能用蜂蜜，所以甚至把它认为是一种相反，民间的流传也很广。但是现在研究这两个药同时食用，这两种食物吧，作为食物，没有什么不良的反应。所以有的人就推测要不就是蜂蜜保存的过程当中本身就变质了，出现了毒性；要么就是我昨天讲的蜂蜜本身可能就是有毒的蜂蜜，它采的花粉来源于有毒的植物，某一个人吃了以后可能同时又吃了葱，把它联系在一起记在文献上，后来的人又不敢轻易去试，不能以身试药，所以就慢慢地越传越广，就造成了这样的情况可能是有的。所以我们对于具体的古书上的记载，有的科学，有的不科学，有的是部分患者的特殊的一些反应，没有普遍性。比如说现在有的医生对什么患者服药期间都叫（你）不要吃鱼，不要吃虾，不要吃什么鸡蛋，其实这些都是很优质的蛋白，可能有的个体患者比如说对虾这一类有过敏反应的，或者有什么，它造成了一些特殊个体发生了比较严重的反应或者引起了一些过敏性的病的复发。比如说过敏性哮喘，可能就把它推而广之，认为凡是人服药的时候都不要吃这一类，这个可能就不能保证有效的必要的营养成分，对疾病的治疗仍然是不利的。所以要正确的对待，首先要保证基本营养的需求。对古书上的一些记载，我们要有正确的评价，我们要通过一些研究，正确的我们就（继承它），比如说古书上水肿不能用盐，那我们少吃盐，这个就很科学；刚才说的蜜和生葱这个可能就不一定正确。还有一些书上说的，服用了苍耳子不能吃猪肉，吃了猪肉以后会怎么呢？可能起瘾疹，皮肤瘾疹瘙痒。从现在看来，可能就有的人产生了过敏这种变态反应，可能这个也是一种特殊体质造成的，是不是任何人服用了苍耳子吃猪肉都要发生这种变态反应呢，不可能，那么就不能把这个特殊的作为普遍规律。前面这些内容就是我们第二节要讲的，用药的禁忌。用药的禁忌最重要的其实还是第一当中十八反，十九畏以及它的内容；第二虽然重要，已经分散在以后的每一章当中介绍了，大家自然就掌握了；至于第三第四个问题，作为一些常识性的一些了解就可以，在用药的时候加以注意。

下面我介绍第六章的第三节中药的剂量。中药的剂量也叫做中药的用量。首先什么是中药的剂量，或者中药的用量？就是对它下一个定义。在目前的所有的中药学里面，每一个药后面都有一个用量，这个用量就是指的中药的剂量。因为中药的用量，它一般是以汤剂为主，所以汤剂是以一剂一剂的为单位，每一剂服一天，一般情况。当然重的病也有一天服两剂、三剂的；轻的病也有两天服一剂的。就是说就一般情况而言，那么是每一天（服）一剂。所以我们中药的剂量或者用量，首先就是限定在一天的服用量。这个可能和中成药或者和西药不一样，西药或者中成药在一些说明书里面的用量往往是一次的服用量，那个居多。我们在以后要学的中药，每一味药这个用量一般都是指的一天的。所以我们给它下一个定义，剂量的含义的第二段就是第二行的后面，中药的剂量是指干燥饮片在汤剂中成人一天内的常用有效量，就这一句话。但对这句话要很好的理解，第一它指的是干品，干燥的药，不是新鲜的，因为中药我们前面讲它因为受时间、地域的影响，一般不可能都用新鲜的，多数是要把（药材）干燥了储藏，所以一般都是指的干品。所以我们今后某个药用10克，某个药用20克，指的是干的。新鲜的在后面要注明，一般都要加倍，一倍、两倍的这样增加。干燥的。另外饮片，这是中药学当中的一个特殊术语，饮片就是经过了加工炮制，可以直接进行煎熬的这样的药材，这种叫做饮片。就是根据医疗的需要，或结合药材的性质特征，经过了必要的加工炮制以后的可以直接配方的药材称为饮片，可以直接配方的。而且是在汤剂当中，因为中药传统汤剂最广泛，所以我们今后见到的某一个药用多少指的（是）汤剂，如果说它作为丸剂、散剂可能就要少于这个量；如果外用，作为熏洗剂，可能就要增加。这个是在汤剂当中，而且后面有内服，就是口服，外用不一定是这么大的量。而且是在一天当中，而且是成人，所以这些限定的条件是非常多的，缺一不可。缺少了其中的一点，在用量当中都要加以特殊的说明。这个记住这一句话就够了，关于剂量的含义。但是我要说明一点，就是中药的剂量是一个非常难的问题，所以日本有人就讲中药不传之秘在用量，不是不传之秘，就是说一言难尽。因为古代的本草对这个问题不够重视，历代的本草书对具体药物没有规定用量，在每味药后面加用量，起于什么时间？民国年间。民国以前的药书，找不到用量。所以在这方面积累的经验有限。在用量的时候要注意几个问题，第一个问题就是常用的有效量，我们一般的药书上所记载的量，就是指的这个量。对于一般人而言，它可以初步的发挥治疗作用的量。所以对于特殊的人群，可能有的会减少一点，有的会增加一点，这个也是允许的。它只是常用的一般的有效的量，不是它的最大量，也不是它的最小的量。所以我那天讲这个《药典》里面，在正文里面就不适合规定这个剂量。因为它不能作为一个标准，它可能只能供参考，包括我们教科书上的量，它因为是一个常用的有效的量，是供临床医生参考的量，不是规定它必须只用这么多的量。你用少了、用多了，就是违反了规定。不能这样来看待，这是要有这么一个观点。第二个观点要注意处方里面药物之间的相对用量，处方当中药物的相对用量。因为在同一个处方里面，传统也是要强调这个相对用量的，比如说八正散八味药，那要求每味药是等量的，都用那么多；六一散六比一，滑石和甘草，六份滑石、一份甘草。当归补血汤、左金丸，那药与药之间，它都有一个相对的比例。现代研究同样的两味药，如果它相互的比例不同的时候，它可能发挥的作用不一样。比如说钩藤和牛膝，经常在一个处方当中使用，尤其治疗肝阳上亢，现在很常用的。实验研究钩藤和牛膝，在三比一的时候可能它发挥的作用最好，改变了这个比例就有影响，对它这个平肝潜阳作用就有影响。象这一类的研究过去可能不是很重视，现在研究就越来越重视了。比如说人参和知母，在比例适当的时候它能使血糖降低，如果这个比例（在）知母与人参五比九的时候，降血糖的作用就要消失了。古代有这个意思，考虑到药在同一个处方里面，它们之间的比例是需要重视的一个因素。但是过去研究的不深入，有那么一些蛛丝马迹，零星的记载，今后我们在这一方面也是要加大研究的力度。不是处方里面随便两个药之间任意划一个剂量在里面，都是同样的效果，不一样。所以有的医生效果好，有的医生效果不好，都是用同一个方，其中可能药物之间量的比例，也就是药与药之间的相对剂量的处理，也是一个奥妙之一，不管他意识到或者没有意识到。另外一个，处方当中要考虑药物的实际利用量。尽管我们书上对每一味规定了它的量，但是究竟人体利用的量是多少，这个对中药来讲是面临的一个非常严峻的问题。比如说我们今后驱虫药当中要学一个药叫苦楝皮，这个苦楝皮它里面的主要驱虫成分叫苦楝素，也是一种有毒的成分。这个量小了驱不了虫，量大了很容易引起中毒反应，甚至可以导致死亡。但是苦楝素在苦楝皮里面的含量变化非常大，在不同的地区，在甲这个地区和乙这个地区，在同一天哪怕采同一个年龄的这个树皮同一个部位的，它的含量不一样。它因产地不同含量不同，对同一株树，同一株苦楝树，采的季节不一样，它苦楝素的含量不一样。甚至于每一天早中晚你把它剥皮，它的含量都有变化。而且现在发现这个（向）阳面和（背）阴面它的苦楝素的含量不一样，储藏的时间长短对它的苦楝素的影响都有。所以这个苦楝皮在临床上驱蛔虫用的很多，发生中毒反应的报导也很多，很难把握这个量。在处方里面大家都开20克，但是每一个人对苦楝素的利用量可能是完全不一样的。所以这个都是摆在中药当中要深入研究的，因为它受药材的质量、炮制、剂型、制剂的方法、服用的方法、储存、采集、产地等等这样的一些因素的影响。所以我们处方开的量，不等于是患者的实际利用量，尤其是儿童、小儿。为什么儿童一般的不能象西药那样子按公斤体重来折算，中药的儿科的处方的量，如果按公斤体重来算是偏大的，而且明显的偏大很多。比如说一般我们下面要讲，五岁以下的，一般三分之一的量；五岁以上一般是成人的二分之一的量。但是这个按公斤体重来算就偏大了，但是儿童的实际利用量并不大。因为儿童不愿意服中药，尤其是汤药不好吃，强迫他吃并没有吃多少。比如说每一剂药熬好以后，可能有时候连十分之一都没有吃进去，所以他实际利用量并不象西药那样，它并没有超过，所以这都需要考虑的，从中药的剂量来考虑。一个是常用的有效量，它是可以增减的。第二个处方当中药与药之间的相对量，它的比例有时候会影响药物的作用，需要进一步的研究。实际的服用量现在很不清楚，所以中药的现代化对这个实际利用量能够搞清楚可能也是现代化的一个指标之一吧。还是那样子完全凭经验，有时候疗效就不能保证，不能重复，也是很重要的原因。所以这都是供大家思考的一些问题，在剂量里面。但是从教科书从教学大纲的要求就是刚才那一句话。什么叫剂量？剂量就是干燥的饮片在汤剂当中成人的一日的服用量。其他因素变了，条件变了，这个量要做相应的调整。

第二个问题，剂量单位。这个剂量单位在前面谈到了古代的一些特殊的计量方法。其他的自己看一看，都能懂，衡量的、容量的这样的一些单位。第二行有一个方寸匕，就是一立方寸这样一个容器来装散剂，古方把它叫做一方寸匕。当然每一个不同的历史时期，它一寸的长短是有变化的，它就是当时该历史时期的。比如说现在的一寸就是3.3毫米，3.333，这样子，长宽高都是这样，就是当代的一方寸匕。后面有一个刀圭，就是古代类似于那个刀柄尖的一端，另外有凹陷的槽，用它来装药，以不散落为度，那么就叫做一刀圭。这里面提到了这样两个比较专业的，其余都能看懂。我补充说明一个，就是古代一些计量单位，比如说还有一钱匕，就是那个一方寸匕的匕。古代常常用那种铜钱，四个字中间有一个方孔，比如说唐代李隆基的就叫做开元通宝，开元年间造的，开元通宝。用这个方（圆）的铜钱去装这个散剂，尽量的往上面放它不往下面掉为度，这个就叫一钱匕，装满一个铜钱。这个铜钱上有四个字，遮住了两个字这个药不掉下来，这个药就叫半钱匕。遮住了一个字不掉下来就叫做一字。所以有的时候在一些古方里面服用一字，就是用这个小钱，铜钱来撮这个散剂，遮住了一个字，不掉下来为度。这只是一些粗略的计量单位，这个是经常能见到的。现代医生开处方都是开公制，都是以克为单位。但是古代，过去常常是市制，就是一市斤是500克，500克就是16两，那么每一两就是31.25克，现在都是取整数，就是以30克来计算。所以一般把市制一两折合成我们现在处方一两就写成30克，一钱就写为3克，一分就是0.3克，依此类推，这个书上有。但是有一个问题，历代每一斤它实际上相当于公制的克数是不一样的。这个也是一直有争论的一个问题，今后方剂学当中要讲。比如说讲《伤寒论》的老师对于张仲景的一些（用药量），那么还要讲，为了不和他们发生一些分歧，这个就由其他学科来（讲），我们这里就不再介绍它。我们就是要求大家当代的，比如说近代的一些斤或者两、钱换成了公制了以后就取这个近似，以3这样子（折算）来开处方。另外随着大陆和台湾的交往，我也可以告诉大家，现在台湾的一斤不是500克，是600克，一台斤，台称的一斤是600。那么如果它是台湾医生的处方，这个折算就不一样了，它的也是600克是16两，所以算出来量就比我们这个要大一些。折算的方法是一样，但这个大家知道有这么一回事就对了。在这一节里面重要的是第三个问题，确定剂量的依据，确定用量的依据。由于我在第一个问题当中提到的，中药一个是常用的有效量和实际的利用量，象这些它都有比较大的伸缩性，这是比较客观的讲。当然要求高一点来讲，就是说现在都是不准确，很难把握。所以在临床医生考虑处方剂量的时候，往往有很多就是凭经验、凭感觉。那么就要有很多因素需要考虑，当然这个考虑的因素多，也是中医的整体观。在用量的时候它不但是考虑这个患者个体的一些差异，还要考虑到患者他所从事的职业，他服用的季节与周围大环境，就是从中医的整体观来考虑，有因时因地这样的一些综合因素在里面。这个又是中医确定剂量时，应该说是一个优势了。它不是机械的有多少公斤体重你就用多少毫克的药物，公斤体重相同的人，由于他从事的职业不同，所处的时间、地点、季节、气候这样的一些差异，可能会作一些相应的调整。这个也是中药很微妙的，也是很有科学道理的一种处理的方式吧。这个考你确定剂量的依据呢，有四个方面。我们书上的一二三（点），49页和50页的此外，就有四个方面，这是重点。第一个方面药物方面，就是从药材本身要有一些考虑，药材本身第一要考虑毒性的有无，毒性的药因为它的安全性比较低，如果这个用量不注意可能会造成中毒，所以一般毒药的用量都比较严格，按照文献或者按照教材不能轻易的去任意的增加，尽量的严格。而且一开始小剂量慢慢地增加，我们昨天讲中药毒性的时候，开始慢慢地试探，逐量地增加，而且不可过剂，（这是）对于毒药来说。对于无毒的药，就是从狭义的毒性，没有毒性的药，重点考虑的是它的质量的好坏。一般来说优质的药材因为它的有效成分含量相对比较高，所以用量偏小一点；质量比较次的一些药材，它的有效成分的含量相对要低一些，所以就取偏高的剂量，那么一高一低，实际上它的实际的量是相等的。对于不同质量的药材，考虑质量的优劣。另外要考虑质地的轻重，一般说质地重的，用量偏重；质地轻的，用量偏小。因为质地重的一般都是一些矿物药或者动物的甲壳骨骼这一类，它的有效成分含量不但偏低，有的是很难溶出，就说它的利用度要小一些，在汤剂当中；而轻的药物一般都是植物的花叶，它的有效成分很容易通过煎煮得到充分的利用，所以它一般的用量就要小一些。另外要考虑药材滋味的浓淡，有的药物的滋味比如说苦味非常浓烈，太苦，比如说太辛辣，很难服用，所以一般用量偏轻；滋味比较淡的，对于没有毒性的药一般用量就应该偏大。另外作用的强弱，作用强的一般偏小，作用弱的一般偏大一点。所以首先要从药材本身，从它的质量、质地、轻重、滋味、毒性等等这些方面来考虑，我们书上一般都有这方面的内容。

第二个就是应用方面，就是根据在处方里面药物的目的，医生对它使用的目的，这个目的，一个选择药物是单方或者复方，一般来说药物单方或者单味使用的时候，哪怕治同一种病用量偏大；在复方里面用量偏小。比如说治疗肺热咳嗽都用黄芩，一个是清金散黄芩一味药可能用量就要大一些；如果是在复方里面，因为有同类的药物互相相须相使，用量就应该少一点。就是看单味（还是）复方。另外这味药，在方剂里面的地位，它是作为主药，还是辅助药，一般来说同一味药，它在方剂当中作君药的时候，可能用量要大一些；作次要的辅助药的时候，用量要偏小。就是我前面说的，比如说四物汤，当归和熟地，如果当当归作为君药的时候，它用于调经止痛，既有血虚，又有瘀血，可能当归的用量就要偏大一点，取它的大量；如果说这个血虚证，它是阴血不足，又有出血倾向，那要以熟地为君药，可能熟地的量就要偏大，当归的量就要取它的小量，偏小。所以这个就是在方剂当中的它的地位。另外作什么剂型，因为我们前面说的这个中药用量在书里面都是汤剂，如果是作丸散剂，现代还有什么注射剂等等，那可能丸散剂全部都吃进去了，百分之百的利用，汤剂并不能达到百分之百，最多可能百分之七八十的利用，那可能汤剂就要大一些，丸散剂的开的量就要小一些。另外每个药物有很多功效，你看它取它哪一种功效，用它的哪一种功效作为目的来使用。比如说柴胡，如果你把它作为一个发汗解表，或者发散表邪（的药），现在一般认为要偏大；如果把它作为升阳举陷，或者疏肝理气可能用量就要小一些。那如果我们书上3~10克的量，可能解表起码要用10克；如果用（于）升阳可能一般用3~5克就够了，根据你的目的。比如说槟榔，它能够行气消胀，又能够驱虫。槟榔如果驱绦虫、驱蛔虫，一般用量可能要到60~120克，才能收到效果，用量非常大；如果说把它作为行气消胀的一般可能用10克左右就够了，6~10克，最大可能也不会超过15克。它有不同的功效，不同的应用，看你的目的是什么。以后比如说学牵牛子，牵牛子功效里面有逐水，有攻下，有去积，实际上是它不同量的情况下，发挥的不同的一些疗效，有一个量效关系在里面，根据用药目的的不同来决定不同的使用的量。所以这个就是应用，主要是应用的目的，就包括它单用或者复方，君药或者辅助药，剂型是怎么选择，这个药作什么用，这些都要考虑，这是应用方面。

第三是患者方面，这个患者方面就要考虑到年龄、性别、体质、病程、病势、职业、生活习惯等等，多方面的考虑。一般来讲老年人他对药物的耐受性低，所以他（的）量就应该小于青壮年，青壮年的量要高于老年人；儿童的量我刚才讲了，一般来说，5岁以下的四分之一或者三分之一，都可以；5岁以上一般取二分之一，关键看他实际利用了多少。另外性别，就一般情况而言，男性的体重、身高就都比女性要高一些，要重一些，所以要偏大；那么女性呢处方的量要偏小，这是一般情况。那如果说原来我们国家女篮的国家队郑海霞，和我们在坐的一些男同学（相比），那可能她的量不但不能减少，反而（还）要增加，因为她的体重本身就比我们普通的一些男性还要大一些，要考虑这个是特殊情况了。这一般而言，考虑性别。因为这个性别考虑还有女性在平常和哺乳期、月经期，这些都要考虑。在月经期比如说有的药物的量不能太大，尤其是一些活血化瘀的药。另外体质，体质强健的，偏重，体弱的可能一般就要偏小一些。病程比较短的，可能正气没有伤，邪气比较盛，可能用量大一点，马上把邪气驱除，有利于恢复；病程比较长的，可能不能速效，一般用量小一点。所以前人说治久病如抽丝，小剂量的慢慢来调理，可能这个就急不得，不能马上奏效的。另外病势比较急比较重，这个和病程的长短其实有相似的地方，也是可以开大一点；病势缓开轻一点。另外职业生活习惯，比如说有的经常在野外从事体力劳动的，可能他对一些祛风湿药或者其他药耐受性就要强一些，可能就要开重一点；比如说我们经常坐办公室的机关里面的可能没有经常经风雨的，可能对一些解表药这些耐受性就要小一些，所以用量就比较轻一点。总体说来在患者方面考虑的因素非常多，这个自己可能还能举出其他方面。另外在此外这个部分，就是中医的一个特殊了，就是所谓的因时制宜、因地制宜，在用药的时候还要考虑到我们处方的时间、地点。比如说在温热的季节，在炎热的地方虽然要用温热的药，可能都要轻，用寒凉的药清热的药都要偏重；反之在寒冷的季节寒冷的地方，用温热的药可能就要偏重一点，量要大一点，用清热的药即使应该用，也要量小一点，偏轻一点。另外有的地方气候比较干燥，用滋润的药可能量就要偏大一些；有的地方比较潮湿，那么这个滋润滋腻的药可能用量就要偏小一点。就是中医说的因时制宜、因地制宜。这个就是我们第三节关于用量。今天就讲到这个地方，这一节就讲完了。

第十七讲　中药的应用：中药的用法

各论概述

下面介绍第六章的第四节，也是总论的最后一节，就是中药的用法。中药的用法里面，教材上介绍了四个问题：第一就是给药途径；二，应用形式；三，汤剂的煎煮方法；四，服药方法。第一个问题和第二个问题是供大家参考的，不作为考核的要求。因为这两个问题对于中医专业的同学来讲，今后《方剂学》当中还要介绍，因为任何一个方它都要制成一定的剂型，通过一定的渠道让它进入人体，所以给药途径和应用的形式与《方剂学》的关系相对于《中药学》来说它更密切一些。对于中药专业的同学来讲，《中药制剂学》要详细地从理论、实践都要系统的学习，因为《中药制剂学》严格说来，它既是一个医科，又是一个工科，是医工结合的一门学科，它在这里面对于制剂的很多问题都有详细地介绍，用不着医生在临床上来考虑这样的一些问题，那么之所以要在《中药学》当中又有这样两个部分，就是我们在前期在先于方剂学习中药的时候，要涉及到这方面的一些知识，所以我们还是把它简单地给大家说一下。

第一个，给药途径。给药途径主要就是研究药物通过什么样的途径进入人体？因为除了极少数的药物是局部在人的体表可以发生作用以外，比如说有的皮肤有寄生虫，在皮肤要杀灭寄生虫的这种杀虫药，可能不需要进入人体，除了这样少数的情况以外，一般的药物都必须进人体以后，经过人体的作用才能够产生相应的医疗效应，所以给药的途径主要就是来研究药物怎样进入人体的途径的这样一部分的内容。从传统的药物来讲，中药最多的是口服，所以口服就是最常见、最重要的一种给药的途径，经过消化系统这样子吸收，服用了以后吸收，这样进入人体。除了口服以外，在中药当中很多也局部应用，比如说体外，皮肤用药，通过皮肤的吸收，有的药物也能够很好的进入体内，尤其是一些芳香的药物，或者皮肤在破损的情况下，更多的药物都能够顺利的通过皮肤进入人体，这个也是中药很常用的一个给药途径。除了皮肤以外，比如说一些孔窍的粘膜，中药传统也有这样的给药途径，比如说通过鼻腔、通过眼（一些眼药、滴鼻的药），另外通过阴道、直肠，通过肛门由直肠来吸收，这样的给药途径在传统里面都有，张仲景的时候就有了，比如说蜜煎导，就是通过肛门由直肠来给药治疗肠燥的便秘，阴中坐药就是通过阴道给药，很多的眼药通过眼来吸收，另外滴耳的、滴鼻的，另外还有吸入，一些芳香的气体性的一些药物通过鼻腔的吸入，另外舌下含化，等等，这些给药的途径都有，而且历史也比较悠久。就是和现代的给药途径来讲，就是没有注射，肌肉、皮下，或者穴位，或者静脉这样的通过注射的方式给药，这个当代是一个发展，也就是说受西药的给药途径的影响，中药现在也有很多的注射剂。

应用形式，主要就是讲的对剂型的选择。任何一种药物，任何一种给药途径，那么都必须把它制成一定的剂型，然后才能够使用于患者，才能够真正谈到药物的应用。我们前面曾经提到过了，剂型的选择有的是药材自身的特征决定了它适合于某些剂型，不适合某些剂型，另外病证的一些特征也对剂型有特殊的需要，比如说一些急性病，注射剂发挥作用就非常快，它适合于急证的一些治疗，所以（有）这个两个方面。我们在学《中药学》的时候，可能只是学到有一些药物的时候，要求大家要掌握这个药它是不能作汤剂的，因为它的有效的成分不能溶于水，传统一般只作为散剂，常常在考试当中也是一个考核点。象这样的一些内容，在我们要学的药物里面尽管不多，但是它也是一个比较重要的内容，为了便于学习这一部分内容，所以我们（将）给药途径和应用的形式作简单介绍。这两个问题它有紧密的联系，有的剂型它只能通过某一个渠道，比如说注射剂，它只能通过注射的途径来给药，但有的剂型并不是，所以它又有区别，比如说汤剂，它可以通过口服，汤剂煎好以后也可以局部，比如说薰洗，可以浸泡，可以外涂等等，它就有多种的这种途径可以使用汤剂，所以它这两者之间又是有区别的。这是关于前面两个问题。

下面相对的重要的是后面两个问题，这两个问题在教学大纲里面都是要求熟悉的。第三个问题就是汤剂的煎煮方法，因为现在我们的临床医生在门诊的时候，或者在医院住院部开药的时候，处方可能不完全是作汤剂，但是开的如果是中成药，中成药已经有药厂生产，只需要按照品种的说明书，患者自己就会用，所以没有更多的问题需要医生向患者或者他的家属交待，但是汤剂就不然，因为我们现在中医在门诊上，大量的处方还是使用汤剂的，在汤剂的时候这个汤怎么煎？用多少水？这样等等的一系列问题可能是每一个新就诊的患者都常常要问医生的，医生必须有这方面的一些常识，要给病人交待清楚，因为煎煮是否得当，往往也会影响到临床的疗效，所以为了收到更好的治疗效果，这些也是我们作为一个医师在临床上不可缺少的知识点。所以基于这种情况，我们就在这一节里面相对的比较重要的就谈汤剂的煎煮方法，至于其他剂型那完全是工厂在生产了，与临床医生无关，可以完全不知道。

汤剂的煎煮方法里面就要注意这样一些环节，可能有九个方面的一些环节。第一个就是煎药的器具，可能有的患者问，医生我这个药用什么锅来煎？传统就是用那种砂罐，专门煎药的，现在很多地方都有卖的，应该是比较好的，因为陶罐类的这种砂锅，它传热比较缓慢，它可以使煎药的时候使那个温度，不会一会火力大了，温度高，一会火力小了，温度骤然的降低，煎出来的药质量比较好，而且它更重要的是它没有这种化学活动性，它不能够和药里面的化学成分反应，所以不会影响药物的质量，所以我们现在来说，最好就是用这种专门做的煎药的砂锅，或者又叫砂罐。如果没有的话，其他的陶瓷类的，它的活动性也是很不明显的，它近似于砂锅的这种使用，这两样都没有，有些搪瓷制品，它也是不活动的性质，也可以使用。一般要避免那种化学性质不稳定的，容易发生化学反应的金属，比如说铁，尤其是铝锅，有时候它跟有些药物要发生一些（反应），产生一些有毒的成分，所以一般不主张用铝锅，就是铁锅，比如说和（药）里面鞣质，或者很多化学成分也会起反应，所以活动性比较明显的金属，一般不宜使用。如果实在没有的情况，那种不锈钢相对来说它也是在金属里面活动性是很不明显的，也是勉强可以使用。但最好是用砂锅，或者其他的瓷器类的，陶瓷类的器皿，这样子好一些。

第二个关于煎药用的水。在古代的本草文献里面，对药用的水非常考究，比如说《本草纲目》里面介绍的水，就有很多种，大概十多种。现在来说可能有的不可能，当然比如说在高原地区需要用雪水在冬天可能也会有，这是很特殊的情况，但是目前用的水，一般都在城市里面，自来水公司供应什么水你就使用什么水，原则上就是比较清洁卫生可以食用的。如果有的时候水质不好的话，可以用矿泉水，现在购买也比较方便，都可以作为煎药用的水。所以这一点和古人比较起来就简单多了。

第三个问题，加水多少？这个是临床上患者问得很多的一个问题，我煎药的时候一般用多少水？从理论上来讲，加水应该加多少呢？一个是这个药材是干的，第一，这个药材干的，首先它就要吸水，让它充分的发胀，药渣吸水有一定的量，在煎熬的过程当中，它要蒸发掉一部分的水，然后患者服用汤剂，要吃进去一部分，这三部分的总和，那就是需要加的，从理论上来讲，就是药渣，干的药渣它吸收的水分，煎煮的过程当中需要蒸发掉的，加上患者能够吃进去的，太少了不够服用，太多了吃不了，所以就要比较适中。所以有的还用一个公式来计算，但这样一般比较繁琐，患者也不容易掌握，所以一般这种加多少量？你可以这样告诉患者，一般那种砂锅都是圆筒状，那种圆柱形的，在加水的时候，就是教患者用一个筷子或者竹片把那个药渣压住，把它压住，不让它浮起来，然后加。第一次加水超过药渣的表面一般2公分左右，如果说药里面的矿物药比较多，可能你就可以2公分以下，1公分到2公分，这样子就足够了；如果这个药全是植物的，花叶类，吸水性很强的，那可能可以超过2公分，这样子可能煎出来就一般比较适度。另外还要掌握一个煎煮的时间，如果以刚才说的这样一个指标，这个药要求煎煮的时间比较短，我们今后要学的比如说解表的药、化湿的药、香的，一般它煎煮时间，比如说在15分钟左右，不能太长，它蒸发的水分比较少，在这个基础上可以降低一点，如果说你这个处方的药都需要煎煮的时间比较长，很多都是矿物药，其实也可以把这个量适当的放宽一点，多增加一点，这个是指的头煎。第二煎、第三煎的时候，原则上就是让水刚刚淹没药渣，这样子煎出来过后，一般就比较适量。为什么刚才讲要压住药渣？因为药里面有很多质地比较轻的，它加水的时候，它浮在水面上，尤其没有吸水的时候，这样子水涨船高，可能有的老是加水，老是加水，整个容器里面水都注满了，药渣还浮在水面上，还以为水不够，其实水就已经超量了，所以在第一次加水的时候就注意要把药渣用一个竹片或者筷子把它压住，不让它浮上来，这样子是便于观察水淹没药渣的高度，当然以后二煎、三煎就不存在这个问题，所以一般都要向新就诊的患者很详细的把加水的情况说明一下。

第四个问题，就是煎前浸泡，就是一般在煎煮之前，我们不能把药装在药锅里面，把水放进去以后，马上放在火上面，这样子煎药的效果不好，药汤的质量不高，因为汤剂它是要让药材里面的有效成分通过水的这种对流循环，然后从药材的内部溶出来，溶解在煎的汤液里面去，药材是干的，首先它要吸水，让它充分膨胀，在充分膨胀了以后，这样子煎煮的时候，它药材里面的水分和外面的水分才能够及时地对流交换，有效成分就很容易出来。尤其是很多药材，它因为含淀粉比较多，如果你马上就去高温的一煎，面上的糊化了，里面的水进去不了，里面的成分当然也出来不了。所以有一个浸泡的过程，浸泡一般适合于用温水，温温的水，一般至少要浸半小时，或者多一点，夏天浸的时间短一点，冬天浸的时间长一点。因为夏天浸的时间长了，有的时候可能它会出现一些变质的，尤其是温水。所以一般就是在半小时左右，根据气候再来增加或者减少。

第五就是煎药的火候，就是火力的大小怎么掌握？一般的药，先就是大火，就是所谓的武火，后用小火，有的就叫文火。先尽快的把煎药的水烧开，就让药罐里面沸腾，一旦沸腾了，就把火力减小，让它维持到最小的这个程度，它维持药锅里面在沸腾那么一个状态，所以火候就是这样。先用大火，然后改用很小的文火。

第六个就是要榨渣取汁。现在我们在实践当中，一般的人都不注意这样子，药煎好了以后，把里面的水能够倒出来多少就倒多少，然后把它吃掉。其实在药渣里面还有很多水分，这个水分里面其实溶解了很多药物的有效成分，这一点前人早就注意到了，陶弘景在《本草经集注》的序例当中，就已经指出了，煎药煎好了以后，把药渣倒到一个新的丝绸，他说的绢，然后两端把它拧紧，或者用一个木片夹住，实际上就是用力把它挤压，让它的水分（从）药渣里面流出来，他说这样子两剂药从药渣里面挤压出来的可以当一剂新的药，现在也是有人做过研究，一般在药渣里面，水分挤出来以后，它含的有效成分大致相当于一剂药的接近三分之一的样子，和陶弘景所说的两剂药的药渣挤出来可以当一剂新的药，也相差不远，其实他是一个经验之谈。当然我们现在在工厂里面，大量的提取药渣都是要经过压榨，把里面的液体尽量的压干，就是尽量地把有效成分提出来。但是我们在自己的家庭里面，可能一般就没有注意这一点，如果能够有条件的，尽量的这样，可以节省费用、可以节省药材，也可以提高临床的治疗效果。

第七，煎煮的次数。就是一剂药煎几次？最普通的就是一剂药煎三次，煎好了以后，把它混匀，然后分开来分次服用。当然这个就要看饮片的情况，象在香港、在东南亚地区或者台湾这些地区，他们那个饮片切得非常的薄，有的接近于好象比较厚的纸一样，象那样药材的饮片非常薄的，可能煎两次有的就够了，第三次里面就没有什么味了，也就没有什么有效成分了，当然这个饮片比较厚的情况下，一般煎三次是比较合理的。

第八个，入煎的方法，主要是讲的有三种比较特殊的入煎的方法。第一个是先煎，就是在同一剂药里面，由于药物的性质不一样，或者它的质地的轻重、它的有效成分的溶出情况不一样。有的药物不需要长时间的煎煮，可能比如说20分钟、半小时就足够了；但是有的矿物药或者动物的骨骼、甲壳这一些，可能煎一二小时都应该；另外有的药物随着煎煮的时间延长，它本身是有毒性的，那毒性可以降低，象这样的药物，我们一般就可以先把它放在药锅里面加上水先煎。一般药先煎的一个是有效成分不容易溶出的，一般指的是矿物药，可以煎煮的矿物药，或者一些海产药的贝壳类的贝壳，动物的甲壳、骨骼这一类；当然有的植物药很不容易溶出的，也可以适当的先煎；另外一个就是刚才讲的，煎煮有利于减轻毒性的，保证用药安全，比如说附子、乌头在煎煮的过程当中，它毒性越来越小，这个就可能尽量地煎到它毒性不明显的时候，再把其他的药放进去，这种一般医生开处方的时候就要注明，在这个药下面写明先煎二字，药房配方的时候，就把这个药单独包上，他就会告诉患者，这是需要先煎的。

第二个后下，就是相反。在同一剂药当中，多数的药可能都需要煎煮比较长的时间，可能其中有一味药，可能它是芳香的，主要含挥发性的这种成分，不能够煎煮比较长的时间，就其他的药煎得差不多了，再把这个药放进去，煎煮很短的时间。比如说今后大家学方剂逍遥散，逍遥散里面的药一般煎煮的时间都是中等，可能半小时到1个小时这样的时间，药比较多，但里面有一味薄荷，薄荷一般煎5到10分钟，这样子就够了，所以可以（在）其他的药煎得差不多的时候，再把薄荷放进去，这个也是医生要注明后下的。有的人认为后下的，就是你第二次，第三次它一起煎，不是就失掉了意义，所以现在也有人把后下的药分次的后下，医生在掌握量的时候，他就要考虑可能就比单独一次的放进去的就要适当增加一点。

另外一个是包煎。就是把这个药物单独的用一个干净的纱布，如果没有纱布，比如说就是新的干净的一些丝稠这一类的，也可以洗干净以后，把这味药包上，和其他药混在一起，然后再放在砂锅里面加水来煎。一般需要包煎的有几种情况：一种情况是这个药很轻，老是浮在水面上，水沸腾以后，它一般就要产生一些泡沫，然后这个药就冲出了砂锅，就逸失了，就不能够充分地利用，所以有的质地很轻的，我们今后学的，比如说旋覆花这一类，可能就是属于这个，海金砂，因为它质地很轻，不便于煎煮，包了以后，把它放在药渣的下面，把它压住，不让它浮在水面上，就是为了便于煎煮。另外有些药材它是很细小的植物的种子，或者细小的颗粒状，在煎好以后，它就悬浮在药汤里面不容易分离出来，患者服用的时候，觉得口腔里面很多渣子，就影响他的服用，这一类的药避免它悬浮在药汤里面，取煎液的时候，让煎液比较澄清，没有杂质，这样的药，比如说葶苈子、车前子，这样一些细小的植物的种子，就可以采取这种方法。第三种情况，就是一些药物含有一些毛状物，这种毛状物在煎煮的过程当中，可能脱落在药汤里面，服用的时候毛状物可能会对咽喉造成一些刺激，引起咽喉发痒，或者咳嗽，这样的药有的也主张把它包起，就避免它的毛状物脱落，脱落了以后，它也是包在纱布里面的，比如今后要学的辛夷，或者枇杷叶这一类的毛比较多的，可以用这种方法，那是这种包煎。大家重点就是了解这三种，这特殊的入煎的方法，它是哪一类的药适合于哪一种的这种特殊的入煎方法，我们前面讲的。

第九个特殊处理。特殊处理也有三种情况：一个是另煎，某一味药不和其他的药放在一起煎，单独地煎，煎好以后，把药汤混在一起再服用。一般来讲，另煎的药，都是一些很贵重的，在处方里面用量也比较小，又很贵重，因为这些药如果和其他的药一起煎，它的成分可能被其他的一些药渣吸进去了，或者吸附在其他的药渣上面，这样对药就是造成了浪费，本身这类的药就量比较小，再被其他药吸附掉一部分有效成分，可能治疗的剂量就不够了，比如说象人参这一类，可能往往就是另煎，煎好了以后，来混在一起来服用。第二个烊化，烊化就是主要是用于胶类的药，比如说阿胶、鹿角胶、或者龟胶这一类的胶类药。烊化其实就是让它溶化的意思。如果处方里面有胶类的药，比如说一个补血的处方里面如果有阿胶，你会告诉患者，先把阿胶放在一个碗里面，加少量的一点水，把这个碗再放到锅里面，去加热的蒸一下，让这个胶溶化，溶化了把它搅拌均匀，然后这个药你需要服用几次，比如说你这一剂需用三次，你就把这个胶取三分之一的溶化了的，再和这个药汤趁热的时候把它混匀，然后同时把它服用进去。这样的方法就叫做烊化，或者叫烊化服，主要是指的胶类的药。因为胶类的药如果作为汤剂，它煎煮的时候往往它就附在锅的底部，很容易焦，而且就是容易使煎药的锅破裂，对药材本身也失掉了原来的作用。第三个是冲服。冲服一般是指的本身就是液体状的一些药物，就是先把它倒到口腔里面，再用其他的药汤把它送下去，这个叫冲服。当然在有的情况下，比如说有的药是一些固体的，把它溶解到水里面了，不用煎煮，比如说芒硝这一类，也叫冲服，有的叫溶化服。在有的情况下，把有些散剂，就是很细的粉沫，先倒到口腔里面，用其他的药汤把它送下去，也可以叫做冲服。所以冲服可能是液体，也可能它是粉沫状的，或者说可以在水当中溶解的，所以它所指比较宽一些，这些大家都是作为名词术语，有一定的了解就够了。

下面服药的方法。就是这个药煎好了以后，患者怎么服用？怎么服用呢？涉及到服药的时间、服药的多少和服药的冷热这三个方面，三个问题。服药的时间，一般来讲这个药都是避免和进食同时，在饭前、饭后，半小时到1小时，这样子隔开，一般的药物都可以这样子，要求并不那么很严格。只是有一部分的药，比如说我们书上说的驱虫的药，或者说泻下的药，一般要求早晨起来在清晨空腹的时候，这样有什么好处呢？因为清晨胃肠道的食物都基本上经过了消化了，胃肠道处于一种空虚的状态，这一类的药物，它容易吸收发挥作用，这是一方面；更重要的，驱虫药或者泻下药都会产生腹泻，从服药到腹泻中间有个过程，一般可能都要八个小时左右，甚至还要多一点，如果说你在晚上服用，夜间那可能就是要腹泻，就影响睡眠，早上起来，一般在下午，他可能就达到了驱虫或者泻下的这样子一个目的，就避免了患者在夜间反复的解便而导致对睡眠的影响，所以一般来说这样的药物要求在清晨服用。在清晨其他的药物也可以服用，这样子便于吸收，更好的发挥作用。饭后，一些药物容易对胃或者胃肠有刺激，这样的药物一般在饭后，这样子可能减轻对胃的刺激或者胃肠的刺激。比如说有的恶心性的祛痰药，或者容易引起恶心呕吐的一些能够刺激胃的药，比方我们今后要学的容易引起呕吐的乳香、没药这一类的药，都可以在饭后服用。

另外，书上谈到了一些特殊的药，比如说帮助消化的药，消食药，可能在进食以后一个钟头，这样子可能好一些，有利于帮助消化。另外就是安神的药，一般在睡前，如果是早上起来就服安神药如果作用比较强的，那就影响白天的工作。当然中药不是很典型，如果是西药（更明显），但是也是要注意。其余的自己看一下，缓下的药，涩精止遗的药，或者截疟的药，一些药有的不常用，有的也不是要求那么严格，可以供参考。所以服药的时间，大家适当地关注。

另外，服药的多少。因为我们前面讲剂量，一付药就是一剂药，一般是分三次，在一天内把它服完。如果病情比较急重，一天也可以吃两剂、三剂，都是可以的。有的病情非常缓慢，慢性病，当然也不一定一天就要吃完一剂，也可以三天服用两剂，甚至于两天服用一剂。这个在临床上也可以这样子来安排，这个（是）服药的多少。

服药的冷热，一般的药都是在温热状态服用，一般的汤剂这样子患者容易接受一些，但是有很少的特殊的情况，比如说发散风寒的药，一般都会有发汗的作用，这个时候就让它稍微热一点，那么就热服，而且有的热服还不够，可能服用了马上叫患者躺在床上，盖比较厚的被子，实际上促进他发汗，有利于通过汗来排出邪气，所以一般发散风寒的药，常常要热服。另外就是中医所谓的从治法，就是顺从病情的假象，这样的给药方法，叫做从治法。一般的治疗的方法是与疾病的表现是相反的，就是昨天说的“寒冷温凉逆之”，如果病情表现出来是热性的病证，一般这个药可以稍稍的凉一点；如果是表现出是寒性的病证，服的汤液稍稍的温热一点。但有的患者他病情很重，他出现了一些假象，本身是一个虚寒证，但是他出现了假热的一些症状，比如说烦躁，颜面出现发红，这样的一些情况，那么这个就是真寒假热证。真寒假热的时候，本身它的治疗的原则也是逆之的，因为它本身是寒证，要用温热药，但是在这个时候，如果药物太温了服用进去，有的患者容易发生呕吐的现象，医生在过去临床把它叫做有格拒，产生格拒的现象，在这个时候适当的把药放冷一点，（就）不容易发生（格拒），这是前人的一个服药的一种经验。这个就是所谓的采用从治法的时候，它顺从假象，寒性的病用温热药来治疗的时候，对于真寒假热证，那么药可以稍稍凉一点；反过来讲，真热假寒服药的时候，你可以让它稍稍的温一点，服用清热的药物。这个就是关于服药的方法，这些都是作为一般常识性的了解。

前面的这些内容就是总论的，总论到这个地方，就给大家介绍完了。我们现在下面就继续介绍另一个大的部分，就是我们各论部分。大家翻在教科书的55页，各论。由于前面总论有六章，各论就从第七章开始。在各论里面，我们书上一共介绍了四百多味药，这四百多味药是按照它的主要的功效，把它分为了二十二类，也就是有二十二章，在每一章它都是（或）基本上就是（有）一个主要的功效。因为这个是相同的，把它放在一起。这四百多味药有一部分药是供大家参考，或者今后查阅一些资料的，那是不讲解的，那么也是不考核的内容，今后考试当中也不会涉及这些药物，那我们上次在讲总论开始的时候，整个《中药学》这各论部分要求掌握的药是140味，要求熟悉和了解的各是90味，大概总的属于考核的是320味药左右，现在一般的要求都是在这样一个幅度的范围内，剩下的包括附药在内，可能有一百种以上的药，那是不要求的，大家还是应该看一看，因为有的药虽然不讲不考试，但是今后在学方剂的时候，在学习临床各科的时候，在用到（的）一些方里面，可能常常有这样的一些药，我们先有一个初步的印象，我们至少知道这个药它是属于哪一类的，这样子有利于对于方剂或者临床各科的学习。我们因为是《中药学》学时数有限，所以不可能讲那么多的，是大家今后是通过我们已经学了的药物来举一反三，没有学过的老师没有讲的，你也会掌握更多的药物在临床当中去使用。所以这个是简单说一下，对以后的药物数目的要求，有的药老师不讲，那就是这个原因，它不是教学大纲里面要求的。

各论的二十二章，在每一个章，有的章下面还分了节，在每一个章或者每一个节的前面都有很多过渡的一些文字，然后才开始涉及具体的药物，这样的一些文字习惯上把它叫做概述。如果是在章下面的，一般称为这一章的概述，在节下面称为某一节的概述。在编写的体例的时候，在章的概述当中，每一章都是讨论了五个方面的，或者说介绍了五个方面的问题，我们这个教科书都有五个标题，这个条理比较清楚。第一是含义，就是为什么是叫这样的药物？就（是）什么叫什么药这个意思，比如说解表药，就（是）什么叫解表药？清热药，就（是）什么叫清热药？对它下一个定义。这一部分是作一个常识性的了解，这一部分也很容易记，不去记都能记住，通过以后的讲（解），因为它都有一个表述的一个基本格式，按照这个基本格式你来叙述那非常简单，所以这个是在概述当中最次要的一个问题。在这一部分当中，如果有分节的还顺便谈了它的分节的情况，所以在这个含义里面每一章它都有一个定义，然后有分节的顺便介绍了一下分节的情况，这是它的基本的内容。第二部分就是功效与主治。功效与主治就是这一类药首先介绍它们每一味药都共同具有的这种最基本的最主要的功效，这个功效它原则上可以适用于以后的在这个章的每一味药，或者这一节的每一味药，这个主治就是这个功效相对应的主治，比如说我们下面介绍的发散风寒的这一节，每一味药的功效它都可以用发散风寒这四个字来表述，它对应的就是风寒表证，风寒表证都有恶寒发热，而且恶寒比较重，发热一般讲比较轻，当然有的也不一定，所以经常讲恶寒比较重，另外头身疼痛比较明显，脉是浮紧的，有这样的一些症状，它都用于风寒表证，恶寒、发热、头身疼痛、脉浮紧，这样的一些基本的主治病证，这一节的药每一味药这样的几句话都是适用的，所以它首先介绍的是在功效主治方面，这一个章、这一个节的共性的问题，整个概述部分都是解决共性的问题。在介绍了主要的功效和它相对应的主治以后，每一个章节往往还有一些兼有的功效，有的兼有的功效还非常重要，可能还带有普遍性。比如说我们今后学习攻下药，攻下药又叫苦寒攻下药，它的基本功效就是攻（下），就是攻下大便，就是泻下作用，它当然都可以用于便秘证，那么它既然是苦寒的，它本身又是清热药，所以攻下药它除了泻下的作用以外，普遍的都兼有清热的作用，它还有相应的可以主治不同的这种里热证。比如说开窍药，它以开窍为主要功效的同时一般还兼有止痛的作用，都带有普遍性的，还可以用于其他的疼痛证，那么我们在这个功效主治里面，除了介绍最主要的有规律性的功效主治以外，还要着重介绍一下它的兼有功效，当然兼有功效比较有普遍性的是介绍的重点，首先要介绍。但是有的章节兼有功效不这么明显，它可能是其中的少数的几味药，兼有某种功效，但是这种兼有的功效可能在临床应用的时候和它的基本功效，它作为分类的依据的这种功效在使用上可能往往有很密切的联系，可能在用的时候，往往把这两个功效结合起来考虑，发挥它的综合效应，那么这样的功效也往往要作为一种兼有功效。至于说在这一个章节里面，只是其中极少数的个别的药物它除了这个功效，还有其他的功效，而这种功效又和主要的功效在临床用的时候，可能关系不是很紧密，这种往往不作为兼有功效考虑，不管它。所以在功效与主治这一个问题里面，今后大家学的时候就要注意，首先掌握的是每一味药都有的基本功效主治，然后再考虑兼有的功效和它相应的这种主治。如果今后考试，作为一个问答题，某一类药它的功效和主治，大家要回答的内容也就是我刚才说的，首先重点要求的就是它们分类的最基本的功效和相对应的主治的病证，这个主治就是这个功效在临床上医生用来治疗什么病证或者症状，这个就叫主治，然后再来讲它的兼有的功效和相应的主治的病证。在我们教材上，第一次在统编教材当中，在功效主治这个部分，先把这一类药的功效主治介绍了以后，把这一类药物的一些基本功效作为一个名词术语简单地加了一些解释或者说明，因为中药功效的术语，使用比较混乱，因为缺乏比较有权威，或者比较大家认可的一种解释的方法，就是到目前为止，所有的中医药的工具书，包括辞书类都没有把中药的功效收在辞书里面去，是缺少的一个部分，有的它都是作为一种治法，比如说我们今后看《简明中医词典》这一类的辞书，它也有，比如说发散风寒，或者清热，它是作为治法来解释的，没作为功效，作为治法和功效它们用的术语的文字相同，但是它的内涵是有微妙的区别，所以我们首先把这些功效作了一些解释说明，为了帮助大家理解，尤其是初学的时候，因为这个是首次，因为很多中药的功效很难解释，这个解释的方法现在也没有统一的标准，或者没有统一的格式，所以这个也是仅供参考。写这样部分的意图就是这样的，如果不成功，以后可以慢慢的改进，但是基本上做到了每一章主要的功效都加了这样一点说明。我想学习的时候是有好处，这个在其他教材里面现在还没有这样一个内容，应当引起重视。

第三个问题就是性能特点。这个性能特点主要就是前面的主要功效，以它为基础而提炼出来的性能特点。这里说的性能特点不是我们前面那一章讲的所有的性能，主要是性味归经，当然也可以包括升降浮沉或者毒性，但是重点的是性味归经，需要说明的性味归经是指的主要的功效，由它来概括它应该怎样的药性？应该怎样的药味？怎样的归经？但是由于这一章收载的药物除了基本的功效以外，基本的主治以外，它还有兼有功效，还有其他的一些，甚至于连兼有功效都谈不上的，所以落实到具体的药物它的性味归经，可能就比这个复杂。我们这里也是解决的（是）共性，就是这种性味归经，对于这一个章节的药物原则上都可以适用的，记住了这个共同的，对于以后的每一味药物，大家就用不着重复来记忆，主要就解决这样的一个问题。为什么把性能特点放在功效主治之后？性能特点放在功效主治之前或者放在之后，我们在编写的过程当中也是改过去，改过来，经过了反复的思考、推敲，最后还是觉得性能放在功效后面好。因为功效是总结性能的基础，为了讲解的时候也便于表述，比如说我后面要讲发散风寒药，发散风寒药它治疗的是风寒表证，风寒表证它属于寒性病，根据四气的确定的依据，我们前面说能够减轻或治疗寒证的这一类的药就是偏于温热的，发散风寒药它治疗风寒表证的，风寒表证它属于寒性的病证，所以相对来说，它的药性就是应该偏于温热的，它是温性的药。另外，这一类的药，它发散风寒它的作用趋向的特点是使邪气由里向外，所以它的具有散的这个作用特征，所以它是辛味的，升降浮沉来说，它可以说是偏于升浮的。表证，按照脏腑辨证它属于肺这个系统的病，所以它归肺经。这样子讲，同学们就容易知道，为什么这一节的药它应该是温性的，应该是辛味的，应该以归肺经为主。如果把性味放在前，你上讲台先说发散风寒药性味辛温，同学不知道为什么该辛温？这辛温怎么来的？但是这个也有人（有）不同的看法，就是我们现在已经知道了它辛温，我们现在在应用，所以它是一个高层次的，（该）放在前面。但是这样子（放）在教学当中我也是反复地实践考虑，同学们尤其是初学的对于先介绍功能主治，然后从功能主治来分析性能特征，同学们特别欢迎，因为这样子最容易记住，所以这样子就把它放在了第三才是性能特点。我后面要讲的时候我这样子讲，大家看是不是这么一回事？这个是经过了反复的考虑，最后才这样。

第四个就是配伍应用，就是这一类的药主要功效，它的主要功效就前面的那个，赖以分类的那个功效，在临床上应用的时候，它常常和哪些类的药配伍在一起使用？在我们不同的章节里面有不同的内容，但是严格地讲来，这个内容不外乎就是寒热虚实。所以每一个章节，大家都可以思考它配伍的时候，从寒热虚实为纲可以配伍哪些的药物？此外，这一类的药的主治常常有什么主要的症状？针对症状还可以有怎样的配伍？我们现在就告诉大家这个思路，这种思维的方式，在配伍应用这个内容里面，每一个章都按照寒热虚实的这种配伍关系和它主治病证的主要症状，从这两个方面来考虑。所以随着章节的学习的增多，以后可以完全不要按照教科书，自己都能够发挥，自己能阐述，可能有的阐述出来比教科书上的还要完整。所以我们一定不能按照教科书来死记硬背，教科书只是提的一些主要的常见的一些配伍的原则，一种配伍的方式，起一个示范的作用，它不是完全不可以改变的，它可以增加，也可以减少，所以大家学了以后，要把知识要变成一种活的知识，不能读死书，死背书，这样子是不行的，所以就按照那种思维方式来背，我们学多了以后，每一个章我们都这样子做一下，大家就知道啦。

最后一个，使用注意。使用注意就是这一类的药，在临床用的时候需要注意哪些方面？有三个注意方面，可以说每一个章都是通用的。比如说第一个，因病选药或者因证选药。所谓因证选药，就是根据不同的证候选适合的药物，每一章你都可以选一个，注意因证选药，但每一章的因证选药的内容是不一样的。第二个，因时因地因人制宜。每一章都适用，也是内容不一样。另外一个中病即止，每一类的药用到恰到好处，不要不及，也不要太过，但是也是每一类的药都有不同的内容。但是这个三个方面在我们以后的这些章节里面，可能有的章节没有涉及这方面的内容，但是如果你今后在回答的时候，你答了这个问题，可能更圆满、更完整，比教科书上质量还要高，所以这个是每一章都适用的，这三个有共性的。第一个因证选药；第二个是因时因地因人制宜；第三个中病即止，我们以后每一章我们都说一下。然后剩下来的第二个问题就是证候禁忌。这一类的药它适合于什么的病？反过来讲，有的病证它就一定不适合，这就是它的病证禁忌的内容，就是使用注意当中最重要的一个内容。第三，就是有的因为药材，有的章节用药材，比如说有的芳香不适合久煎；有的章节矿物药和动物的甲壳比较多，需要先煎；有的章节毒性的药比较多，它们的配伍、用法、用量需要引起注意，但是这样的章节在整个章节当中占的比例很少，大概不到三分之一，所以根据药材来决定的使用注意只见于少数章节。这个证候禁忌的使用注意有普遍性，每一章都有，教材上作为一个重点问题，至于前面我说的三个有共性的，我们就是每一章大家都可以学了以后发挥。我们休息一下，我们再来具体讲各论，大家就会更加清楚，这是怎么一回事？

第十八讲　解表药的概述    发散风寒药概述

下面呢我们就正式地介绍各论的第一章，解表药。解表药的概述部分，这个五个方面的问题：（第）一个含义，就是什么叫解表药，那么就是书上的第一句话，或者第一行文字。就是以发散表邪为主要功效，常用于治疗表证的药物，称为解表药。这个就是对什么叫什么药的表述的方式。它的基本的结构呢，就是以什么为主要功效，常用于治疗什么病证，或者什么证候，就称为什么药。其实对每一个章，都可以用这样一个模式来处理。那什么叫解表药？以解表为主要功效，常用于治疗表证的药物，称解表药。什么叫发散风寒药？以发散风寒为主要功效，常用于治疗风寒表证的（药物）。什么叫清热药？以清热为主要功效，常用于治疗里热证的（药物）。所以这样子呢，根本用不着大家记。那么在我们的教科书上呢，只是对有一些章节，把那个功效具体化了，加了一点说明。实际上它的本质没有改变。比如叫什么泻下药，它不是说的以泻下为主要功效，它是说能够引起这个腹泻，或滑利大肠，促进排便的药物叫作泻下药。实际上呢它就是把泻下把它具体化。所以这个具体化、不具体化并不要紧，一般这个概念也很少考核、考试，如果真正要考试你不按照书上的回答，什么叫泻下药，你说以泻下为主要功效，主要用于便秘证。这个阅卷的老师他不能判你错误，如果他判你错误，这个老师本身就有问题，所以这个就是这个章最次要的问题，不需要去背书。有的同学老是还要去背这个定义，用不着，所以有的章节它只不过多了几个字而已，能记住就记，记不住就最简单的方法，就是这样。那么对于解表药来说呢，为了更好地理解这个解表药的含义，前面就有一个发散表邪，这个表邪呢可能是过去在《中医学基础》和《诊断学》里面，同学们没有碰到过的一个术语，这个表邪呢不是另外有一种特殊的邪气，就是《中医学基础》当中学的六淫外邪，那么在侵犯人体，从人体的皮毛，或者这个口鼻而入的时候，在引起表证阶段，通称为叫表邪，那表邪就是引起表证的六淫外邪，但是引起表证的六淫外邪当中，最主要的是风，所以是以风邪为主的，这个六淫外邪，所以这个是帮助大家理解。那么这个表证呢是在《中医诊断学》里面，这个八纲辨证里面，大家学了，可以复习一下，这个不属于中药学的知识，是属于《诊断学》的或今后临床各科的，就是以这个恶寒、发热、脉浮为最基本的症状，这个可以以《诊断学》的为准。那么这里呢就是中药是在中医理论指导下，这个就是一个例证，大家可以复习前期的课程，在这个概念当中呢，那么大家主要就是第一把这个表邪是怎么一回事搞清楚，表证的临床主要的症状是怎么样，这个要通过复习，大家要能够表述出来，因为下面碰到的每一个药，它都治疗表证，表证都有这些症状，那么你今后在学习或者在考核，在回答问题的时候，你都需要表证的内容，这个要复习《中医诊断学》，对于这个解表的药呢，根据它的药性和主治的这个不同，一般分为这个发散风寒药和发散风热药这两节，在过去呢又叫辛温解表和清凉解表，那么我们现在把它叫作发散风寒和发散风热，供大家参考的一个问题，就是这个解表药它主要是来源于这个中医治法当中的八法的理论，八法当中，汗、吐、下、和，这个解表药呢，是体现汗法的，好象八法里面有一个汗法，汗法是治疗表证的，那么就要用解表的药，这个就沿袭到现在，但是严格讲来，这一章的药，最好叫祛风药。为什么这样讲呢，因为这个解表呢，主要是祛除风邪，那么在六淫邪气当中，其它的这种邪气，都相对的都有这个治疗的药物，火热邪气有清热药，湿邪有什么利湿、燥湿、化湿这样的药物，这个寒邪有温里散寒的药物，那么能够治疗风邪的呢，主要在解表药，当然与祛风湿有一点关系，但是那是治疗风邪比较次要的，最重要的是表证，表证是由风邪引起，所以严格讲叫作祛风药更加准确，那么也符合这个病邪、这个六淫。那么更主要，还有一个问题，把这一类的药称为解表药，常常可以使我们学到的知识比较局限，认为这类药就是治疗表证的，因为中医的这个病因学，应该说比较简单，或者说比较笼统，由同一种邪气，它可以引起多种的病证，比如风邪，风邪除了引起表证以外，就是一般的感冒这一类的表证以外，那么你说这个风邪上犯，常常引起头昏、头痛，头风，或者这个目赤肿痛，见风流泪这样的眼科疾病，那么这个风邪上扰呢，还可以引起鼻塞不通，这一类的。那么风邪郁闭于肌表呢，还可以引起皮肤瘙痒，那么通过祛风，它可以解表，也可以对皮肤瘙痒，还可以祛风止痒。那么通过祛风对风邪上扰清窍所引起的头昏、头痛，它还可以达到清头目、利咽喉这样的一些效果，如果我们单纯地认为是解表，往往其它的一些应用就不好处理，如果说我们把这一章药物称为祛风药，它通过祛风可以治疗表证，可以祛风治疗皮肤瘙痒，可以通过祛风治疗头风痛，可以通过祛风治疗风体上犯引起的头昏，或者这个见风流泪，或者风邪郁闭引起的咽喉不利，它就有多方面的应用。那在我们现在的教科书上，好象把这个解表药，它们的止痒啊，这个清头目、利咽喉认为是少数药物的功效，比如一般认为这个发散风寒药当中，好象只有荆芥、防风这样少数这几味药才能够祛风止痒，其实这个发散风寒的药，一般都能祛风止痒，这个是个普遍性，象麻黄这一类的治疗瘙痒，治疗这个鼻塞不通，因为这个风邪引起的，不亚于什么荆芥，或者不亚于防风，不亚于什么苍耳子、辛夷，因为就是这个问题，把麻黄认为就是单纯的解表药，而忽略了它的祛风的作用，在临床主治的广泛性。那么在这两类药，过去称为辛温解表、辛凉解表，那也是同样的问题，认为这一类药，它就是治疗表证的，其实它除了表证以外，都有这个头风或者皮肤瘙痒等等它都能治，所以我们现在把它改为发散风寒、发散风热，那么它对风寒引起的表证，风寒引起的这个皮肤病，风寒引起的其它病证，它自然就是它的主治了。这样子那么学习起来，这个系统性就更好一些，当然这是供大家参考，那（因为）我们现在还是把它叫解表药。所以为什么不称为辛温解表和辛凉解表，一方面辛温、辛凉它不是功效，是一种性能，这个呢，在作为一种作用，作为一种功效来说不恰当，更主要的呢是解表和祛风这样的一种差异性的问题，我们要考虑。所以把这一类的药，改为祛风药呢，有必要，当然有些具体问题要解决，但是我们现在呢还是以我们这个教科书为准，这是第一个问题。

第二个问题功效与主治。那么这一类的药，最基本的功效，把它称为解表药，它的最基本的功效就是解表，那么它最基本的主治，就是表证。所以这一章里面的每一味药，从麻黄，第一味药，到这个发散风热的，我们最后要介绍的这个淡豆豉，它都具有解表的功效，都可以用于表证，恶寒、发热、脉浮，这个就是共性。每一个药，你都可以写这一句话，今后在考试当中，凡是它在这一章的，而且有的解表药，它没有在这一章，它有解表的功效，那么你都可以说它的功效能够解表，可以治疗表证。下面又分了两节。那么第一节的，它的功效就是发散风寒，所以这个解表下面分为了发散风寒，发散风寒就用于风寒表证。那么风寒表证的临床表现呢，这个也是和《中医诊断学》结合起来，比如说恶寒比较重，头身疼痛比较明显，口不渴，舌质比较淡，舌苔薄白、脉浮紧。这个也是需要大家去复习过去的。那么每一味发散风寒的药，它都可以治疗这样的一种风寒表证，这个就是第一节的共性。那么除了发散风寒，治疗风寒表证以外，风寒引起的其它一些病证，它也是属于发散风寒这个功效下面的主治，比如说风寒引起的头风痛，风寒引起的这个鼻塞不通，或者风寒引起的皮肤瘙痒，它也可以属于这下面，它的主治是多方面的。至于兼有的功效，两类药物它兼有的功效，有明显的区别，发散风寒的药，可能很多是兼有止痛啊、祛风湿啊，这样的一些（功效），而这个发散风热的药，它兼有功效呢比如说很多是透疹或一些清热的功效，它本身有很多就是清热药，所以兼有的功效，由于两类药有明显的差异性，我们就在两类药当中去分别介绍，在介绍具体的两类药的时候。那么如果说今后考试的时候，要考大家（答）这个解表药的功效和主治是什么，那么首先大家可以说它们共有的功效，就是解表，都能主治表证，当然你要把表证的表现还是要说个一、二、三出来，不能就那样两个字，因为它们的药性和主治的不同，又分为两类。一类呢，能够发散风寒，能够治疗风寒表证，以及其它的一些风寒证。（另）一类呢能够疏散风热或者发散风热，能够治疗风热表证，或者其它的一些（风热证），我们讲了以后，大家就比较清楚。同时还简介发散风寒药常常兼有什么功效，还能治疗什么；发散风热药，它兼有什么功效又能治疗什么病证。那么把它糅合在一起，把这三个部分。我们这里讲的这个功效、主治一个部分，还有发散风寒药当中的功效和主治，发散风热药当中的功效和主治，组合在一起就是解表药的功效和主治了。所以为了避免重复，也为了节省时间，那么我们就把有的问题放在下面两节当中去具体介绍，因些在这个地方，要求大家掌握的。这个下面呢就把常用的术语作了一个简单的解释，这一页的最后一段，所谓解表就是辛散的药物，外散表邪，以解除表证的治疗作用。这个解表呢，常常又称为发表，疏表，或者发散表邪、疏散表邪，它有不同的用语，其实是一个意思。所以可以比较灵活地使用，大家学习了以后，知道这些都是解表的意思。那么在这个解表的功效当中呢，有的药物呢温性比较明显，当然温就能够针对寒邪，在祛风的同时，又有散寒的作用。所以其中性温而又能散寒的，主要用于治疗表寒证的，这样的（药）就称为发散风寒，也可以叫作散寒解表，或者叫辛温解表，所以发散风寒、散寒解表、解表散寒、辛温解表是一个意思，但在有的书上呢，它分别用于不同的药物，那么初学的时候，容易引起一个误解，好象这个是不同的功效，过去有的同学学的时候，老是担心背错了，这个麻黄，书上说的是什么功效，老是要背得和书上一样，其实麻黄它属于发散风寒这一节的药，你就写个发散风寒，谁也不能判你是错的。当然有的书上说它发汗解表啊，或者其它也是可以，但是并不排除你使用发散风寒这个术语，那么在发散风寒的药当中，有的具有比较明显的发汗作用，所以常常又称为发汗解表。只是发汗解表呢是发散风寒的药当中，它有比较明显的发汗作用，比较长于发汗，能够通过发汗来驱除表邪，它属于发散风寒下面的一种特殊情况，所以我们在具体的药物当中，有的药物写的是发汗解表，你完全可以把它改为发散风寒，这个并不错误。那么在这个发散风寒的药当中，有的温性比较弱，就说明它散寒的作用不强，它重点在祛风，重点不在散寒，那么这样的药物呢，习惯上就叫祛风解表，那么祛风解表呢，就是在散寒解表当中，温性不强的药的这种发散风寒的一种特殊表述。如果我们在一开始笼统地把它记为发散风寒，进一步你认为它这个温性不强，下一步我们再来说这个祛风解表，又未尝不可，分为两个步骤来记也是行的。在这一类药当中呢，有的药性偏于寒凉，那么这一类的药呢，就称为这个发散风热，或者叫疏散风热，或者疏风热、散风热都可以。这就是这一章药物的这个功效术语的情况，所以为了便于记忆，那么先记笼统的，然后再来把它加以区别，这样循序渐进，这个也是学习的一个规律。

第三，性能特点。那么这一章的药物，它都具有解表的作用，刚才讲了这个解表呢是一个由里向外的一个透散的这么一个特征。所以这一类的药物都具有辛味，都应当定辛味，所以过去有的解表药没有辛味，后来都人为地加进去了。比如说麻黄啊，或者象菊花这一类。在很长的时间，本草文献里面没有说它们是辛味的，因为它有发散的作用，可以用辛来表示它的作用特征，所以都可以加上辛味。所以这一章的药，不管发散风寒的或者发散风热的，它的药味基本上都是辛的。另外呢在这个发散风寒的药当中，有一部分药它能够燥湿，苦能燥，那么发散风热药当中，的有很多药能够清热泻火，能够清热，那么苦能清泻，所以呢除了辛味，在解表药当中，居第二位的味，很多药同时还有苦味，同时有苦味，当然其它的味就比较少一些了。其它药，其它药味，比如说甘味，就只有个别的一、两种药有。这个咸味或者酸涩味、淡味就基本上没有。没有关系，所以它最主要的味辛味，兼有的味，最多的是苦，当然有的是苦能清泻，有的是苦能燥，或者有的是苦能降，都有。所以这个（是）药味的特点。那么药性呢，第一节的药，它治疗的是寒证，都是偏温的。所以都是温性的，那么有的温性强一点，有的温性弱一点，那么有的温性很不明显的，我们把它作为个性特征，在介绍具体的药物的时候，再来把它作为个性来记忆，原则上它都是偏温的，所以过去也叫辛温解表。那么第二节的药都是偏于寒凉的，但习惯上并不都称凉性，只有个别的药，把它称为凉性，可能和感觉有关。这个也是一种推测，一般都称为寒性或者微寒，反正总的是偏于寒凉，所以从药性来说，第一节的是偏温，第二节的是偏于寒凉的。归经那么从这个脏腑辨证看，表证都是肺系的病，那么它都归肺经。所以从第一味药到最后一味药的主要归经都是肺，当然在这个六经辨证和经络辨证当中，那么六经辨证呢这个表证称为太阳证，那么经络辨证认为这个就是足太阳膀胱经主一身之表。所以有个别的药物立足于经络辨证，还认为归膀胱经。那么这是少数的药，如果你记不清楚了，你写上了归肺经，应该说也不是错误，只是说从经络这个角度呢，它有它的特殊性，有它的实用性，那么这一类的药呢，都是偏于升浮，这个辛能发散，作用趋向，针对于向内的病势趋向，都是发散的，都是升浮的，那么至于毒性，这一章的药呢，狭义的毒性的药物呢，只有两味，一个细辛，一个苍耳子，这个容易记，学了以后更清楚。所以我们在这个时候呢，就是简单的提到，它这个性能就这么五个方面。如果要考这个解表药的性能特点是什么，那就是我刚才讲的那些内容，从药性、药味、归经，然后升降浮沉和毒性，加以适当的一点介绍就够了，这是第三个问题。

第四配伍应用。刚才我说了每一个章的配伍应用，你都是第一考虑它的寒热虚实，第二主要考虑它的主要症状，这个主治证的症状。那么解表药呢是治疗表证的，表证呢，那么有这个风寒和风热，本身就涉及到寒热，但是它可以兼有里寒或者里热。那么在配伍的时候，如果里寒比较重的，或者兼有明显里寒的，那可以配伍温里药；兼有里热的，可以配伍清热药。尤其是这个发散风寒的药用于温热病，更常常和清热药，尤其是清热解毒药配伍在一起，那么寒热的问题解决了。虚实，虚常常有一些正气虚衰的患者，感受外邪，成了体虚感冒，那么针正气虚衰的不同，分别可以配伍补阳、补气、补血、补阴的药物，所以今后大家学《方剂》，有什么助阳解表、养血解表，滋阴解表、益气解表，那么就是解表药，分别和不同的补虚药使用。因为这个正气虚衰的患者，如果单纯地使用补虚的药来补助正气，容易影响邪气的祛除，容易碍邪，那邪气得不到有效的治疗，对人体（会）进一步的造成不良的损害，所以不能对邪气不管，不能专门补虚。另外如果专门祛邪呢，它本身正气虚，这个解表又要损伤正气，那么正气可能更虚，更不利于祛邪，所以这样呢要攻补兼施，这个叫扶正祛邪。所以这个解表药，用于这个体虚外感的病人，要针对它的正气亏虚的不同，分别和不同的补虚药配伍，这个（是）虚的问题。实，那么实主要指的是邪气，邪气除了寒热，有暑、有湿、有燥。那么这个表证，如果兼有暑热的，可以配伍清暑热的药。兼有湿邪的，可以配伍祛湿的药，尤其比如说化湿啊，今后要学。兼有燥邪的，那么可以配伍润燥的药，除了这个以外，当然还有其它的邪气，当然与表证（关系）不大。如果说这个表证比如说有饮食积滞，加一点消食药，书上没有，同学们在考试的时候回答的时候，表证如果有饮食积滞的加消食药，我想这个不是原则问题，你答了也可以，这个就是从实，寒热的虚实。那么另外就是针对症状，那感冒的症状，恶寒发热，有时候经常有咳嗽、气喘、痰多，或者说鼻窍不通这样的一些症状。那你在回答的问题的时候，如果说表证出现了这个咳喘痰多，那么配伍这个止咳平喘和这个祛痰的药物。有鼻塞不通的，可以配伍通鼻窍的药物，这就根据治疗病证的这个症状。那这样子比我们教科书上是不是更完善、更全面。所以根本不需要按照书上一条一款的来记，但是我们在刚刚开始的时候，你还没有这个分析能力。那么书上的呢，把一些主要的给你归纳了，你可以以这个为一个框架。这样来记忆的时候至少提供一些方便，但你学多了，你对这个《中医学基础》的理论扎实了以后，完全可以离开我们这个教科书来考虑配伍，从寒热虚实和它的症状。当然有的章节，比如说清热药，不可能配温里药，因为它一般来说，它除非寒热杂错，当然你说寒热杂错要配温里药，也是可以，但是它并不重要，很次要。但是以这个思路，所以以后每一章都这样来思考，就可以慢慢地就是从离不了书，完全依赖书，到离开书，到最后你都可以对书本进行发展、进行补充。这样子的知识，才是真正是把这个《中药学》学成自己的知识了，不是书上的知识，所以这是配伍应用。

那么这个使用注意，也是我刚才说了，一个是有共性的三个使用注意，一个是这个因证使药，因就是根据，证就是证候，就根据不同的表证，选适合的药物，那么对于解表药来说，风寒表证注意选发散风寒药，或者主要选用发散风寒药。风热表证，主要选用发散风热的药，当然你还可以加入其它的内容，也可以不加。比如说这个外感风寒，如果说表实无汗的，那么选发汗作用比较强的，有汗的，那要注意选这个发汗作用比较缓和的一些的。疼痛比较剧烈的，那么选用兼有止痛作用的这个解表药，这些都属于因证选药的。兼有咳嗽气喘的，我选又能够止咳平喘的，又能够解表的这样的药物。所以这里面的内容是非常的丰富，但对于不同的章节，它有不同的内涵，有不同的内容来阐述，那么这一点，就是我们书上虽然没有，我们也可以从这个来考虑，这是一个普遍规律，用药都应该注意的，因证选药。在我们有的章节比较强调，有的章节没有强调，但我们可以一律地强调因证选药。

第二个呢，就是因时因地因人制宜。那么也就是说如果就是在这个夏天，气候炎热，或者比较温暖的地方，如果要使用发散风寒的药，一般就用量轻一点。反之是在冬天，比较寒冷的季节或者地方，用发散风寒的药，可能就要用稍重一点。对发散风热的药，同样如此也可以加上它相应的内容。那么这个因地因时的制宜，其它的章节也可以有这样的内容。比如说我们这个感冒，还可以说，比如有这个燥邪比较盛的季节呢，注意选用能够润燥的一些解表的药等等，其它的内容我们不可能一一地都把它表述出来。

第三个中病即止。那么对这个解表药的中病即止，怎么来理解呢？那么前人说的就是微似汗出，尤其是使用发散风寒的药，都有发汗的作用，并不是说这个汗出得越多越好。那么按照张仲景的经验，微似汗出，好象出了一点汗，又没有明显的出汗，那么就达到了中病的效果。如果说这个汗出太多，那么可能造成这个亡阳亡阴。因为这个汗是人体的津液，在阳气的作用下，施泄于外而形成的，如果过汗不但损伤阳气，也损伤阴津，所以可以造成严重的这个大汗淋漓、可以亡阳，可以伤津。所以叫中病即止，不可过汗。（这是）对于这个解表药来说，这三个对每一个章节都可以。那么第二个考虑的角度呢就是证候禁忌。那么就是解表药呢适合于表证，但是它总有不适合的病证，解表药呢，它主要通过发汗解表。那么平素汗多的，就不宜使用。即使感冒了要用，也要慎用，所以汗多者不宜，平素汗多者不宜。那么汗是人体的津液所化生的，凡是津液耗伤的，要慎用，津液耗伤的。过去在我们的书上讲久患疮疡、热病、淋证这样的患者要慎用，为什么呢，因为这些患者就是耗伤了津液，就不应当再过分地发汗，这就是不宜使用的。从它发汗这一点，汗多的不宜使用，那么已经伤了津液的，要慎用，哪一些情况呢，就是我们过去谈的这个温病、产妇或者淋证、疮疡这样的一些患者，还有其它的都属于这种情况。然后就是药材方面，决定了使用注意。解表药一般都芳香的，含芳香性的挥发油，不能够久煎。所以把这三个方面的这些需要注意的，糅合在一起，就是这一章的使用注意。那么我们这个以后呢都是从这个思路，每一章，这样子呢大家记起来很方便，这是一种学习的方法。

下面第一节，发散风寒（药）。这一节的药物呢，它以发散风寒为主要功效，它主要用于风寒感冒。那么风寒感冒呢又叫风寒表证，或者感冒风寒都是一样的，那么这个临床表现呢，也是刚才说过的大家回忆《诊断学》，就（是）恶寒发热，恶寒比较重，头身疼痛比较明显，这个舌苔薄白、口不渴，或者有的兼有咳嗽气喘、脉浮紧等等。每一味药都有这样的功效，都有这样的主治，从麻黄到后面的辛夷。如果你考试都可以把这几句话写上去，这就是共性的。那么这一类的药呢，它常常还兼有止痛，比如我们今后要学的羌活、防风，什么苍耳子、藁本这些，那么它除了表证的疼痛，它还可以用于头风痛，或者其它的一些疼痛证，有的兼能够祛风湿，还能够治疗风湿痹痛，当然有的兼有比如说止咳平喘或者利尿的作用。可以用于咳嗽气喘或者水肿。但是不管是头痛或者说咳嗽气喘，或者说水肿，都以兼有风寒表证的为最适合。因为它总体是以发散风寒为主的，那么这一类的药的药性，都是偏温的，药味都是辛，有的兼有苦味，这个就不讲了，这个归经在于肺。那么这一类的药，一般发汗作用都比较明显，所以对于这个汗多的，或者伤了津液的，尤其要慎用。这个和这一章的概述可以结合起来学习和理解。

下面呢，我们开始介绍具体的药物。那么在介绍具体药物之前呢，我也要说一下我们这个书的体例和学习的方法和考核的要求。对于具体药物先有一个药名，比如第一味药麻黄，这个就是麻黄的正名。因为每一味药，它可能有不同的名称，在一定的历史时期，就要求有一个名称作为正名，那么医生在开处方的时候，要使用这个（正名）大家要遵守，其它的名称呢就作为别名。所以我们现在对药典收载的药，或者地方标准收载的药，一般都要求要使用正名。这样子避免在这个用药的时候，出现一些错误。有的人呢喜欢标新立异，用一些好象故弄玄虚，写一些别名，这个处方是给这个配方的人看的，是告诉患者，患者应该知情。他吃了什么药，现在非常强调这个知情权，那你这个是侵犯了患者的知情权，写一些患者不懂的这些名称，这是不应该的。有的时候药房不知道你的名称，可能配方还会出现一些错误，所以这个名称是指的正名。那么有的药物呢，还常常有些常用的别名。在一些古方里面还经常出现。那么我们呢可能在讲的时候就要顺便地说一下这个药常用的别名还有什么。这个作为常识性的了解，这类的药不多，占少数。那么这种别名呢，大家今后便于我们学习、研究，不是让你开处方的时候，有意地去不写正名，去写这些别名，这是不对的。那么这个药名后面就有一本书，本草（名），就是这个药在本草书里的最早记载、最早出处。比如说麻黄后面是《神农本草经》，那么就是说麻黄，最先记载是《神农本草经》，这个不考试，不要求，但是为什么要把它写上呢，为今后大家研究麻黄，查阅麻黄的资料，提供一个方便。因为我们现在介绍的麻黄，只是麻黄的一部分，就包括功效，我们这个麻黄，介绍了三个功效，其实麻黄，除了这三个功效以外，还有其它的功效，只不过比较次要一些，我在讲的时候，还要谈到这一方面的问题。那么这些呢我们不可能一一都讲，有的时候可以通过古代的文献去查阅，我们可以来补充，我们这个讲义上对功效这个记载得不完整，我们这个功效是不完整的，只是最重要的，最常用的。可以通过一些古代的文献，那么我们麻黄这个（药）就可以从《神农本草经》往下查，一般都能查到。如果说某一个药是《新修本草》收载的，那《新修本草》以前的本草书你就不要去查，查就是白费功夫。那么你在这个《本草经集注》、《神农本草经》里面去查薄荷，薄荷是《新修本草》收载的，那就不可能查到有关资料，这对大家查阅提供这种方便。要说明的呢这是本草学的最早出处，可能在这个书以前的其它书籍上，包括这个《方剂》或者临床的一些书籍上，完全可以出现，这个大家应该知道这一点。比如我们中药里面的洋金花，在本草学里面，它是《本草纲目》最先收载，指的是本草学，我们书上写的它出处是《本草纲目》。但是它的临床应用呢，现在能够查到资料的，是这个《世医得效方》。元代金元时期就开始使用洋金花，但是当时的本草书没有收载。所以我们在洋金花这个药的后面，不能写这个《世医得效方》，因为它不是本草专著。所以只能写它最早收载的本草专著《本草纲目》，这个也是要搞清楚的，不等于在其它的著作当中不能查到，这不是绝对。那么在这个药名和出处的下面，又有那么三行文字，叫作药物的概述，就包括药物的品种、来源。比如说麻黄，来源于三个品种，这个草麻黄、木贼麻黄、中麻黄三个品种这个都可以作为麻黄用，它作为同一味药。那么这个作为医学专业的同学不要求，这个作为药学的同学呢，因为专门要学《药用植物学》啊，《中药鉴定学》，那个时候还要加深这方面的，但是呢，我们在进行科研的时候，比如说有的药的临床观察，用的是那一种，最好能够请这个搞专门药材研究的老师，把它鉴定清楚，那么这样子你得出来的科研的结论，就更加有这个科学性，比如说我所用的是木贼麻黄，对什么病证治疗，它得到了什么什么的效果，那么其它两种麻黄，可能会更好，或者更差，或者没有这方面都有可能，但是我用的就是这个品种，这个可以请懂这方面的（协助），但作为一个临床医生呢，这个不要求。那么后面就是产地，主要产在河北、山西、内蒙古等地，那么作为我们这个中药学，作为我们这个医学专业的同学，要求什么呢？要求道地产地，一般的不要求。象这个麻黄，那不要求它以山西为主，因为这个道地性不强，尽管过去有这个强调，那么要求这个产地的药不多。比如人参主要产于东北吉林，这个三七，主要是在云南，比如说这个附子，主要在四川。这样可能有那么三、二十种，这样的药物，这个大家作为常识性的了解，那么后面呢，就是产地的加工炮制，简单的加工，比如说这个秋季把它割下嫩枝、阴干，然后再来切段使用，这个是一般的简单的这个加工炮制，不要求。那么最后呢，有一部分重要的要求呢，我们在后面的用法里面，凡是用法里面提到了的，这种炮制的意义就要要求，在用法里面没有提到的，一般就不管它。所以在概述部分一个是道地产区，另外还有少数的几个品种的药，它的药材来源，相差很大，完全是不同的科属，那么它的药效有明显的区别，比如说这个牛膝、怀牛膝和川牛膝，防己有木防己、汉防己，这个在药里面越来越少，因为有些已经把它分成了两种药了，比如沙参分成了南沙参和北沙参，贝母分成了川贝母和浙贝母，芍药分成了赤芍药、白芍药。木通也分了等等，很多，我们这些都用不着要求，要求的那些现在还没有分开了的少数的几种，那么我们讲的具体的时候（再讲），所以这个概述部分，要要求的内容非常少。那么下面呢就有性味归经、功效、应用、用法用量、使用注意和参考资料这么六个专项、六个栏目，那么参考资料呢是不考试的，也不讲的，那么仅供参考。那么剩下来这么五个部分，就是学习的内容，这个学习的内容呢，首先要抓住功效，所以我们说功效是学好这个药物的关键，那么记住了功效，上呢可以联系、推导或者分析性味归经，我们学了以后就知道，上面可以推导、分析，帮助理解和记忆它的性味归经，这样子就可以避免对性味归经的死记硬背，这样学起来就可以减少很多这个需要背的，需要记忆的，死记硬背的这些知识，我们要首先主要的要抓住这个功效，记住了功效以后，对于应用部分，那么它有这个功效就有对应的主治。譬如说这个能够发汗解表对应的主治就是风寒表实证。平喘对应的主治就是喘咳证，利尿对应的就是水肿，这个是主治。那么下面的大量的文字，是它的配伍应用情况，在这个配伍应用情况呢，重点理解和记忆它的个性特征，这个个性特征呢，有的药有，有的药没有，有的药重要，有的药不重要。比如说在主要功效都是发散风寒的（药），麻黄也是发散风寒，后面的桂枝、紫苏、生姜等等，在发散风寒药当中，它有什么不同，它与其它的有什么不同，那么在这个应用当中呢，重点就掌握，比如说麻黄在发散风寒（药中），它的个性特点呢，它相对而言，它的发汗作用比较强，那么它主要用于表实无汗的这种风寒表证，这个就是它很重要的一个个性特征。它和其它的同类的发散风寒的药，有明显的区别，那么这个也是在临床重点要学的，就是在应用部分主要要了解这个个性特征。另外就是一些重要配伍的意义，重要配伍呢就比如说属于那种相须的，那种相畏、相杀的，而且是非常重要的，这个不多，在一些重要的药物当中呢，比如说麻黄它和桂枝的关系，可能这个适当的要求，那么剩下来有很多文字，有的文字呢，是叙述这个风寒表证，或者风寒表实证的，有的呢是为了说明麻黄的个性特征，举的方剂的例子，那么方剂里面呢，它治疗什么病证还要配伍一些什么药，象这样的一些内容呢，它不是中药学的基本知识，比如说这个风寒表证的临床表现，那些症状，比如说用于这个外感风寒、恶寒发热或者头身疼痛等等，那属于《中医诊断学》或者今后中医的《内科学》（知识）。那么在中药学里面，也是通过其它学科把它联系起来，我们在中药学里面只作简单的要求。比如说这个风寒表证的这个描述，如果在考中药的时候，你不是非常准确，答掉了一两个典型的症状，中药学这个角度不扣你的分，因为不是在考你诊断，诊断什么叫风寒表证，它不属于中药学的内容。那么我们讲这个要理解麻黄和桂枝配伍的这个意义，这个是很典型的一个相须的。但是呢我们在中药里面，不管麻黄汤，也不管麻黄汤处在什么地方，麻黄汤里面有什么药，药与药之间有什么关系，如果说我在讲中药的时候，讲麻黄，把麻黄汤有什么四味药组成，什么是君药，什么是臣药，治疗什么病，为什么这样组方。那对《方剂学》是一个侵权，那不应该这样讲，它不属于中药学的这个知识的范畴，所以把这些内容也除下来，这个应用部分，看来是文字很多，实际上要同学们真正理解、记忆的东西并不多。那么这个主治，知道了功效，这个主治迎刃而解，一般的情况下，记住了功效就能够知道主治，只有少数的情况它一个功效不只一个主治，那么我们学的时候适当地加以关注，或者有的是这个几个功效，它在一个主治当中是一个综合应用，那又是一种情况，那都不难理解，不难理解。那么另外呢就是它的个性特征。不同于其它的，尤其是它的第一功效。那么这个也常常是一个考核点，经常考试的时候，比如说这个外感风寒，表实无汗，以下药物当中首选或者最宜使用的药物，那么就是考的这个个性特征，所以在应用部分，最重点的重点就是掌握这个个性特征，掌握个性，概述部分呢已经掌握了共性，另外呢就是这个最重要的配伍。下面的用法、用量和使用注意，都是掌握特殊的，不特殊的都是在概述当中，比如说麻黄的这个使用注意，汗多的不适合，或者伤津液的，每一个药都可以这样写，这一节的药，这就是共性的问题不要求。那么另外剩下来比如说它能升高血压啦，兴奋中枢啦，那么这个可能就是特殊的，其它药不一定有，这就是特殊的使用注意。特殊的用法，比如说一般的是汤剂，某一味药它不能作汤剂，或者生用它是这种功效，炮制了以后它有区别。那么这就有它的特殊性，所以在用法用量和使用注意当中，只是特殊的。个性的问题，都是在概述当中来一次性地解决，那么这个就是学习具体药物的这个基本方法，我们从明天开始呢就（讲）具体的药物，今天就讲到这个地方。

第十九讲　发散风寒药：麻黄、桂枝（一）

现在我们开始上课，请大家翻在教材的57页。上一节课我们主要介绍了各论的学习方法和解表药的概述部分，我们当时谈到了学习《中药学》的各论的时候，我们重点在概述的部分要很好的掌握这一类药的共性问题。所以昨天我们通过解表药的功效与主治、性能特点、配伍原则和使用注意，我们已经知道了解表药以及通过发散风寒药的概述，了解了发散风寒药它们共同有的这些特征，主要是在功效主治和性能等等这些方面的一些特征。同时我们也介绍了具体药物的学习方法，就是要以功效为核心，然后在具体的药物下面，我们重点掌握这味药，就是这种药的个性特征，然后把药物的个性特征和概述当中的共性的特点结合起来，对一些具体的药物掌握得非常准确了。在学习具体药物的时候，我们还要很好的区别，在这个教材的文字当中，哪一些是中药学的基本知识，基本内容；哪一些是其他相关学科的知识。我们要重点学的是中药学自身的知识，至于是其他学科在中药学里面，就是为了很好的表述中药的一些比如说临床应用，而涉及到的中医学基础，或者方剂临床的一些知识。主要要在其他学科学习的时候才能全部的完成，我们这里只能够作一个常识性的了解。当然它也不是考核的重点，我们就按照这样的学习方法来学习具体的药物。从现在起我们就要学习具体的药物了。

发散风寒当中的第一味药是麻黄，因为这个药材微微的带一点很淡的黄色，所以这是通过药材的颜色来命名的。那么为什么叫麻呢？这个很少看到有人解释。明代有一个本草学家讲过这么一句话，就是说这个麻黄它是“如麻”。其实我们现在理解就是说麻黄它是草质茎的纤维，和我们用的那种麻类的纤维非常相似。我们后面要谈到炮制，炮制要制麻黄绒，那麻黄绒（是）把麻黄的草质茎捣绒了以后，真正象一团乱麻。所以应该说这个麻是形容它这个纤维的特征的，黄是它的颜色。这就是所谓解释它名字的来历。当然有的药很有意思，有的药意义不大，或者我们现在还不清楚。但麻黄一般都没解释，我们只是说第一味药，把它简单的说一下。在学习麻黄的时候，我们首先就是以功效为核心，所以首先就要记住功效。在我们的书上，麻黄的功效就这么三个方面，三大功效，八个字：发汗解表、平喘利尿。那么第一个功效呢，发汗解表。昨天我们讲了，这一类的药统称为叫发散风寒药，它的共性在功效方面呢，都能够发散风寒。所以如果从掌握共性的角度来讲，这个发汗解表可以把它改为发散风寒。那么改为发散风寒突出的是它的共性，它属于这一类药。这一类药的每一味药，它都可以用四个字——发散风寒来概括它们的主要功效。这样子在我们初学的时候，记忆就非常方便，这一节的药从我们要学的第一味麻黄，到大纲要求的最后一味药辛荑，每一味药我们都认为它是这个功效，这记起来非常方便，非常省事。但是这样子记呢，也有它的局限性，它的局限性就是这些不同的发散风寒的药它的个性特征没有显现出来。昨天我们在讲功效的时候讲在发散风寒药当中，如果它的发汗作用比较明显一点的药，它主要是通过发汗来驱除风寒的邪气。这一类的药往往又把它发散风寒的作用称为发汗解表，麻黄就属于这种情况。所以说发散风寒是从共性的角度来提出的功效。如果这个发汗解表是从个性的角度来提出的，总结出来的这个功效，两者互有利弊，但是对于初学者，前者更好一些，记忆起来更方便。那么这个发汗解表呢，它针对的主治证就是风寒表实证。麻黄首先是一个发散风寒的药，它和其他的任何一个发散风寒的药都一样，它都可以治疗风寒表证。风寒表证的临床表现我们上一节课也告诉了大家，那样一些症状。比如说恶寒发热，而且恶寒比较重，头身疼痛，有的鼻塞，流涕，或者咳嗽，舌苔薄白，舌质比较淡，口不渴，脉浮紧，主要用于这样一个风寒表证。麻黄又完全可以使用，它和其他的发散风寒药一样，就在一些古方当中，比如说在《和剂局方》的十神汤，麻黄和我们后面要学的紫苏叶（等同用）就是用于普通的风寒表证，它可以用。比如当代的很有名的临床专家蒲辅周先生他就有一个走马如胜汤散治疗四季的常见的普通风寒感冒，风寒表证，就是两味药，就是麻黄配伍甘草，就是一个治风寒表证的方。甚至还有把它和牛蒡子这样一些疏散风热的药配伍在一起，组成辛平的解表的药（方），都可以。所以我们书上首先强调它用于风寒表实证，大家要有正确的理解，不能误认为表实证以外的普通风寒表证麻黄不能用，麻黄同样用，而且能够广泛的和其他的发散风寒的药组成不同的发散风寒（的）多种辛温解表的方剂。这个都是共性问题了。那么麻黄的个性呢，就正如我们教材上所讲的，这个药在发散风寒的药当中相对而言，注意是相对而言，它的发汗作用最为明显。前人为了突出它的这一个个性的特点，所以就说它长于开泄腠理，透发毛窍。这个我们书上也有，说它长于开泄腠理，透发毛窍。这个主要是说它有比较明显的发汗作用，这个腠理舒张，毛窍张开更容易出汗。也就是说明它的发汗作用，相对比较强。有的书上就直接说麻黄是发汗解表的第一要药，都是在表述它的这个个性特征。有了这一个个性特征呢，相对而言，所以麻黄在临床上主要就用于风寒表证当中的一种特殊的情况，表实证。这种表实证就是无汗，而且比正常的人出汗都少，而且一般的解表药还不容易达到发汗的这样一个效果，这个把它称为外感风寒的表实证。但是麻黄单用的时候，虽然发汗作用相对而言比较强，但是它的强度仍然非常有限。如果对于外感风寒的表实证，希望用单味的麻黄就能够达到发汗解表的效果，往往临床上不可能。所在临床上往往是和桂枝相须为用。桂枝是我们下面要介绍的第二个发散风寒的药，在这个发汗解表方面，它们互相能够协同增效，都是同类的，性能功效相似，组合在一起能够明显增强发汗解表或者发散风寒的效果，能够有一个互补的优势，所以把它称为相须为用，麻黄和桂枝治疗外感风寒表实证相须为用。所以《本草正义》就强调：麻黄与桂枝并行，乃为散寒之用。就是说麻黄必须要和桂枝配伍，这个发散风寒或者发汗解表的作用才比较理想，才比较强。若不与桂枝并行，若，假如说麻黄不配伍桂枝，不与桂枝并行，其不专主散寒发汗也。这是一个很精辟的论述，就是说如果要把麻黄作为一个发散风寒的发汗解表药，就必须和桂枝同用。如果不和桂枝同用，它不专主散寒发汗，它可能对于一些有汗的病证同样可以使用。所以前人常说麻黄是一个发汗的峻剂，比较峻猛的，或者说有汗不得用麻黄，有这样一些说法，其实指的是麻黄汤，不是指的单味麻黄，它把这个汤字省略掉了。所以就是说，指的是麻黄配伍了桂枝以后，我们今后要在《方剂学》当中学的桂枝汤，应该说是一个发汗的峻剂。那么是（否）有汗的患者不能轻用？单味的麻黄并不如此。所以在第一个功效我们就讲了这些内容，把它概括起来就很简单，就是说它的发汗解表也可以叫做发散风寒。一般的风寒表证可以和其他的解表药同用，应用是比较广泛的。但它很重要的一个特征就是相对而言，与其他的发散风寒药比较，它长于发汗，所以主要用于风寒表实证。这个是麻黄作为一个解表药的第一个个性特征。那么第二个个性特征呢，就是结合了它的第二个功效，它有平喘的作用。那么外感风寒外邪郁闭，很容易造成肺的清肃下降的功能失调，而很容易引起气喘咳嗽。所以在风寒感冒当中，风寒表证当中，经常兼有咳喘的症状。如果是这种症状，表实无汗，又兼有咳喘，那么麻黄它既可以发散风寒，发汗解表，同时又可以通过它的平喘作用，缓解喘咳这个症状，这个就是它的最佳适应症。所以《伤寒论》的麻黄汤治的病证、证候就是这样一个证候。这个就是说麻黄治疗表证的第二个个性特征。这两个个性特征第一点是由它解表的强度，发汗的强度所决定的。这个就一般很难通过推理的方式把它记住，一般这个就要下功夫来记忆。第二个个性特征呢，是利用它的兼有功效，它的另外的功效和主要功效结合起来而体现的。我们在记住了功效以后，象这种特征就很容易记住。所以我们上一节课讲在应用这个部分，它的主治证一般来说，（只要）具有相当的中医学初步基础知识，很容易对应起来。解表就是表证，发汗解表，表实证，很容易对应。这个记忆理解都不困难，重点就要记它的个性特征。个性特征当中尤其是在用其他推导不出来的这种，比如说麻黄的发汗作用强，它是本身客观存在的，这个就是我们在应用一里面重点记忆的。除了这个特征以外，典型的配伍，比如说麻黄治疗风寒表实证的，是和桂枝相须为用的，这个属于典型的。它配伍的临床意义就是共同来增强发散风寒，或者发汗解表，主要用于风寒表证，就这么一个临床意义。这是对麻黄第一个功效就简单的介绍这么一点内容。

麻黄的第二个功效，我们书上就叫平喘。对于这个功效还可以有另外的表述方式，都可以。第一种另外的表述呢就是不少的中药书把它叫做宣肺平喘，在平喘的前面加上了宣肺二字。因为麻黄是一个发汗解表作用很强的（药），那么发汗解表其实它就是一个具有宣肺的这么一个作用倾向。因为外邪郁闭，肺主宣发的功能不能正常的发挥，所以一般的解表药都有宣肺的作用。不能因为我们在有的中药书上只有麻黄这一个药，在功效里面提到了宣肺，就认为只有麻黄能够宣肺，其他的解表药不能宣肺。这个就是把事物绝对了，把它孤立起来了。尽管我们在书上认为麻黄宣肺平喘，只是说正如麻黄的发汗作用一样，相对而言它和其他的解表药比较，它的宣肺作用可能更突出一点，但并不意味着只有它能宣肺，其他的解表药不能宣肺。所以一般的解表药都有宣肺的作用。所以对这个麻黄的平喘前面加不加宣肺，都应该是允许的。加了，突出了它一定程度上的个性特征；没有加，我们都应该知道任何解表药它都有宣肺作用的。另外呢，麻黄的平喘主要是用于咳喘证。这个咳喘证对有外感风寒的邪气外束的，影响了肺的宣发功能而导致了肺气上逆，不能清肃下降。通过宣肺有利于咳喘的减轻，这样子宣肺和平喘就有一个因果关系。通过它的宣散肺气的作用，有利于缓解咳喘的症状。但是麻黄的平喘作为一种功效，它在宣散为主的同时，把它作为一个直接的作用。我们前面讲功效的时候说过，中药的功效是直接的作用，一般不是间接的效果，或者不完全是间接的效果。宣肺作为一个直接的功效，它直接能够肃降肺气。所以麻黄在宣发当中，对肺气它这个平喘作用又直接有肃降的作用，它不是百分之百的宣发。治疗气喘它不都是通过宣肺，而且也靠它肃降肺气这个平喘的作用。基于这一点，也可以不那么过分的强调宣肺，都可以。所以第一点，这个功效的表述，宣肺平喘与简单的只写平喘，没有很本质的区别，关键大家在理解记忆。如果说在这种考试当中，这个都是正确（的）。不能说哪一个就是错误，甚至于没有明显的优劣之分。另外一种表述方法，就是麻黄叫做平喘止咳。这个在过去的中药书上，尤其是教材上，这种表述比较少，但是现在逐步的增多了。因为麻黄除了平喘这个功效以外，本身也有止咳作用。这个麻黄的止咳作用从《神农本草经》就开始，《神农本草经》里面就有麻黄止咳逆上气，止咳逆上气的咳就是指的咳嗽，它有止咳的作用。这个上气呢，一般就指的气喘，喘息，这个就是平喘作用。所以麻黄同时具有平喘和止咳两方面的针对肺气上逆的治疗作用。这个在《神农本草经》就有，历代的本草当中，也是很多人强调麻黄的止咳作用。有的方用麻黄不是平喘，而是止咳。比如说现在国家的新药当中有一个药叫做千金止咳丸，就是以麻黄为最主要的药。麻黄在这个方里面的用量比其他的药量大得多，它主要是治疗咳嗽的，不是治疗气喘的。现代的药理学的研究麻黄不但能够平喘，就是缓解平滑肌的痉挛，支气管平滑肌的痉挛，表现出很好的平喘的作用，其实也表现出良好的止咳作用。所以从古今，从文献到临床或现代的药理学的研究，麻黄的止咳作用都是客观存在的，有必要加以肯定。但是过去的中药书上虽然没有明确的提出麻黄有止咳的作用，但是从来它的主治证都提的是咳喘证或者喘咳证，并没有哪个书上只说麻黄用于气喘证，都没有回避它能够用于咳嗽证。为了前面的功效和后面的主治能够很好的呼应，前后合拍，那么麻黄的第二个功效把它写成平喘止咳，有好处，更加符合实际，而更加严谨。我认为麻黄的第二个功效把它叫做平喘止咳可能比写为宣肺平喘还更有实用价值，更便于学习、理解和记忆，所以麻黄的平喘实际上就是平喘止咳。当然临床上就是用于咳喘证，就包括了气喘和咳嗽。那么喘呢，就是指的气喘，中医的气喘一个就是指的哮喘，就说支气管的平滑肌痉挛出现的症状，但是在中医学当中的喘比较广义。在说文解字当中什么叫喘，喘，疾息也。疾病的疾，气息的息。喘，疾息也，就是呼吸喘促。所以有的时候把呼吸加快也叫做气喘，这个就是说比较广义一些，所以麻黄可以治疗喘息和气喘，也可以治疗咳嗽。但是它治疗的咳嗽和气喘呢，都是由于肺气壅盛，或者一般说的肺气壅遏，就是说不能宣肃下降。因为各种邪气影响了肺主宣发和肺主肃降的生理功能，肺气不能宣肃下降而上逆于上而出现了咳嗽气喘。这个一般都是属于实证，偏于实证的。所以麻黄在平喘止咳当中，它在宣发当中有一定的肃降的这样一个特征。所以麻黄在药味里边不但是有辛味，这个辛表示它辛能散，它平喘，它可以宣肺，都是一种宣散作用，所以它是以辛为主的。在宣发的同时，它也有一点苦降的能够降泄，比如说止咳平喘，就是一个苦降泄肺气，苦能降泄肺气，所以常常又有苦味。那么为什么称为微苦呢？如果从性能的味来讲呢，它和辛比较次要，苦是比较次要一点的。当然也不排除真实滋味，它这个苦是非常微弱，不很典型。其实麻黄本身从真实滋味它这个辛味也不明显，是后人加进去的，是一个它的性能的辛。所以它既能辛散，又能苦降肺气，它主要是用于肺气不宣的咳喘的实证。结合到麻黄的第一大功效，发散风寒，所以对于风寒外感而引起的咳喘，或者以咳喘为主症，兼有风寒邪气，这个是麻黄止咳平喘的最佳主治证。麻黄止咳平喘的最佳主治证，首选的，就是咳喘兼有风寒外感，或者兼有风寒邪气。它一方面直接止咳平喘，更能够发散风寒，祛除外邪。在这个时候它两方面的功效同时发挥治疗效果，所以是最佳的。但是麻黄呢，它的平喘止咳作用很强，尤其是平喘，在我们要学的药物里面它这个平喘的作用，它的强度都是屈指可数的。我们后面专门要学一章止咳平喘药，和那些药比较起来，麻黄的平喘一点都不逊色。麻黄因为有很好的平喘作用，所以对于气喘不是风寒引起的，这个因为肺热郁闭，肺热壅盛，而肺气不能清肃下降，它也可以使用。但是呢，这种肺热壅盛的咳喘证它是热证，麻黄本身是一个温性的药，又有发汗作用，这种肺热壅盛的喘咳它可能常常有出汗。它这个辛温发汗就不利，可能就成为一种副作用。在这个时候呢，麻黄我们可以通过配伍来制约它的辛温发汗的作用，让它充分发挥它的平喘的功效。常常就和以清泻肺热的药物为主（配伍使用），麻黄和清泻肺热的药同时使用，整个方就成了清肺平喘的方，或者清泻肺热，止咳平喘的方。所以对于肺热壅盛的咳嗽气喘，同样可以使用，但是就注意配伍。最有代表性的就是张仲景的麻杏石甘汤，它和大量的石膏来配伍，和石膏配伍，石膏主要清泻肺热，就是使它对肺热喘咳的能够完全合拍。所以麻黄的第二个应用我们书上就是用于咳喘，实际上它是用于肺气郁闭，或者肺气壅遏不宣。这样引起的咳喘基本是都是一个实证，它最佳的是兼有风寒的，那么有肺热的也是可以用的。不管是风寒引起的，肺热引起的，常常都可以配伍杏仁，我们今后要讲杏仁，就是一个止咳平喘药。所以有的书上就说麻黄常常以杏仁为臂助，就是助麻黄一臂之力，所以杏仁就作为麻黄的一个使药，相使的配伍关系。这个不重要，这些大家都用不着记。就包括配伍石膏也不重要，因为肺热喘咳张仲景是用的石膏，我们把它改为黄芩、桑白皮，治疗肺热喘咳行不行呢？其实临床很多医生都是这样用的。因为麻黄石甘汤是一个经典方，当然历代比较高度重视，充分的肯定，这个也有道理。但不是说麻黄治疗肺热喘咳只能配伍石膏，石膏以外的清泻肺热的，现在比如说配伍我们今后要学的鱼腥草，清泻肺热，这个的临床效果也相当好。所以我们主要掌握它这个配伍的方法，这种原则。在我们现在的中药学药物的主治当中的表述，过去有一个不良的倾向，就是完全以方来讲药。比如说麻黄，可以用于肺热喘咳，如《伤寒论》麻杏石甘汤，本品与石膏、杏仁同用，那就给大家造成了一个错觉，好象就只能这样用。那么就局限在这个方的字眼里面，这样学出来的同学们的知识就比较局限，思维比较僵化。所以我们教材的表述又（用）以肺热喘咳，首先要针对它的病因病机，要配伍清泻肺热的药物和麻黄一起组成清肺平喘，或者清泻肺热，止咳平喘的方剂，那么麻杏石甘汤仅仅是例子之一，这样子来认识，这样来对待，这个才比较公正，才比较全面。所以这是一个思维方法，是一个表述的一种方式，但是它的效果完全不一样。另外要说明一点，麻黄用于咳嗽气喘，那么咳喘呢往往是由于痰多而引起，麻黄本身没有明显的祛痰作用。所以如果是咳喘痰多的，一般的方里面往往要加上祛痰的药。这个属于一般的配伍常识，一般的常识有痰就要治痰，那痰是引起咳喘的根本的原因，当然要配伍。所以这个很容易理解记忆的，我们书上所以又举了有痰的情况要怎么样，加半夏这一类，就是这个意思。就是想告诉大家，痰多的时候它并不是一个很理想的药。

最后一个功效呢，利尿，也可以叫利水。在中药的功效里面，尿和水是相同的意思，但其他地方的尿和水是完全不同的。在功效里面利尿和利水都一样，通过利尿或者说利水消退的是水肿，所以叫利尿消肿，利尿退肿，利水消肿，利水退肿都可以，两个字也可以，三个字，四个字都可以，这是比较自由的。那么麻黄呢，有一定的利尿作用，但是麻黄的利尿作用并不强，所以在临床上它用于水肿，但是一般的水肿很少使用。那么在怎样的情况下才用麻黄的利尿的功效呢？它主要治疗水肿兼有表邪，或者说兼有表证。这种水肿兼有表邪或者表证的，在中医学当中叫做风水，就是从《金匮要略》开始就把它叫做风水。风水呢，因为它本身兼有表邪，兼有表证，那么有表邪有表证，这个肺的宣肃功能就不能正常发挥。另外我们在中医学基础里面也学了肺能够主水，肺能够通调水道，为水之上源，那么宣发功能不能正常发挥，通调水道的功能也受到影响，所以小便也不会通畅，风水，小便不通畅，小便偏少。麻黄对于风水，第一，它可以发散表邪。风寒的，那它可以配伍辛温的，比如说紫苏这一类。风热的其实也可以配伍牛蒡子，或者其他的一些辛凉的药，也是可以的。第一，它可以祛除表邪，可以缓解表证，或者消除表证。表邪祛除了，表证解除了，它可以通过它的宣发和通调水道的功能，就有利于出汗，有利于利尿。另外呢，麻黄本身有发汗作用，通过发汗作用可以使泛溢于肌肤的水湿通过汗液外出，也可以减轻水肿。这个也是排除水湿的一个途径，从毛孔，从腠理从毛窍通过发汗，麻黄的发汗解表，从肌表使肌肤的水湿排出，有利于减轻水肿。通调水道又能够利尿退肿，使小便的量增加。所以它对于风水的病因病机有很全面的针对性，所以它一般在临床上主要是用于风水的。没有风水的水肿用麻黄的情况很少，因为它利尿作用并不强，它没有优势。利尿作用很强的药很多，麻黄用于风水的机理我们书上也是谈得比较清楚的。这个就是我们讲的三个功效和它对应的主治。在教科书上的此外，就说麻黄利用它的发散风寒的作用，它还可以用于风寒郁闭引起的疮肿，皮肤瘙痒，鼻塞不通，或者流涕不止，所以麻黄在临床上用于一些过敏性的皮肤病，用于一些鼻渊，鼻炎，鼻窦炎，尤其是过敏性的鼻炎，现在用得非常广泛。比如治疗过敏性的鼻炎，西药里面也有麻黄素的滴鼻液，都可以。所以我昨天讲这类的药称为祛风药比称为解表药好，这个就是个例子。如果称为解表药，那麻黄只能治疗风邪引起的表证，只有解表（治表证）这么一个适应证。如果把它认为是广义的祛风药，风引起了很多的病证，郁闭肌肤引起瘙痒，郁闭肺窍引起了鼻塞不通，它可以疏风止痒，疏风通窍。这样子记忆起来就非常的方便。所以利用它温通的性质还可以用于其他寒邪凝滞经脉的一些症状，这个不要求，我们都作为此外的来对待。

麻黄下面还有一个用法用量，我们昨天讲了用法用量呢，只记特殊的，不特殊的我们在总论或者在概述当中已经谈了，那么最通常的用法中药就是作汤剂。所以凡是没有加说明特殊煎煮的，都是作为汤剂，这个就用不着大家记。麻黄呢，它也不是有毒的药，量也不特殊，这个就是麻黄的用法用量，没有特殊性，用不着大家专门去记忆，只是在用法里面它的炮制品，我们作为一个临床医生要掌握。一般这个麻黄生用，注意，我们见到的一般都是麻黄的草质茎，下面有比较粗的木质茎，很粗，面上有那种棕褐色的，或者棕色的那种比较粗的木质茎，这个长的木质茎，因为麻黄长在一些沙质地里面，它的叶片已经退化了。其实它的叶片就包裹在它的结，麻黄的结上，已经退化成一个薄膜状了。这个在植物学里面把它叫做鳞叶，就是鱼的鳞甲，鳞片那个鳞，鳞叶，只有两三毫米包在茎上，成了一个薄膜状，因为它减少水分的蒸发，所以实际上用的是草质茎。直接把它采了，阴干，保证它的质量，把它切断了，一段一段的，这样子用它的发汗作用比较强。现在研究它的发汗与它含的挥发油关系最为密切，生用挥发油没有受到破坏，没有减少。另外呢，麻黄如果用蜂蜜来炒，就叫炙麻黄或者叫蜜炙麻黄。这样在炒的时候它里面的芳香油可能有一定的损耗，相对来说，它发汗解表的作用就减弱了，它的平喘止咳的作用就相对增强了，而且蜂蜜本身有一定的平喘止咳作用。所以说没有外感风寒，比如说肺热咳喘，一般就用蜂蜜来拌炒，用的是炙麻黄。那么麻黄整个用它这个草质茎，前人认为这个作用比较峻猛。如果把麻黄捣绒，就把它捣绒就象我刚才讲的象乱麻一样，它的药性就变得相对的缓和一些。因为这个捣绒主要就把它茎髓里面的一些成分很容易变成粉末状，然后把它去掉了，剩下来的就是外部的纤维为主。这样子它的有效成分去掉了很多，所以它各方面的作用都有所缓和，所以一般就认为适合于儿童，或者适合于老人，对耐受性比较小的这种情况作用比较缓和。但是有的人提出，既然你把很多有效成分丢掉了，能不能减少用量？不用那么多，它就不峻猛了，也比较缓和了，当然这是一个值得研究的，很有意思的一个问题。但是不是完全相等，麻黄绒和减少用量以后，有待于进一步的研究，这是关于用法用量。

使用注意，我也是说的要记特殊的。共性的问题，也是在概述当中一次解决了。概述当中我们讲了证候禁忌，证候禁忌那么对于发汗解表药来说，汗多的不能用，辛温的药一般热证要慎用。汗是人体的津液化生的，津液受伤的人，一般使用麻黄要小心谨慎。象这样的一些都是属于共性的问题，还有我们在讲使用注意的共性呢，解表药原则上不宜久煎。但是今后在《伤寒论》上，大家看了麻黄都要先煎。其实麻黄相对于其他的解表药来说，它的成分溶出比较缓慢，而且它的挥发油相对比较稳定，它与很多药相对而言它是可以适当的先煎的。但是对于真正需要先煎的药，那麻黄还是不能先煎的。所以对于麻黄一般不强调，回避这个问题，到底先煎或者不先煎的问题，就是说它介于很多药之间，和典型的解表药它好象可以适当的久煎，对典型要久煎的药好象它又可以就是不必先煎，就是这么一个回避的问题。一般现在的教科书上都不提，我们今后学《伤寒论》，或者那些老师再给你们介绍，以他们讲的为准，我们这里也记不了不那么多。麻黄在注意使用特殊的地方，过去就认为是个峻药，比较峻猛，不能轻用。现在发现它的主要的不良反应一个是它能够收缩血管，升高血压；另外它能兴奋中枢，对于失眠的患者它可以加重失眠。所以我们书上主要就强调了它的特殊的使用注意，对高血压和失眠的患者，在临床使用的时候要慎用。这个是其他解表药没有的，麻黄有，那么我们就只记这一个个性的，特殊的。所以前面我就以麻黄为例，讲的内容多一点，耽误的时间也多一点。就是为了说明我们在学习具体的药的时候，哪一些是特殊的，是个性的；哪一些是共性的，怎样把概述的内容和药物的内容结合起来；怎样来区别哪些是中药的知识，哪些是其他学科里面的知识，这是它的基本内容。那么为什么在概述当中我们要把功效主治放在前呢，因为把功效主治为核心掌握了，我们就可以通过功效主治来分析理解记忆它的性味归经。麻黄是一个散的药，是一个发散的药，辛能散，所以它应该有辛味。它的止咳平喘和利尿有苦降的作用，所以就是辛苦的。至于这个微字你记得住记，记不住你不记。你就说麻黄是辛苦，这个不是原则问题。如果说象这样的你都要计较，那中药学没有办法学。所以它的基本味就是辛苦，然后就是它的归经，它治疗的表证。表证按照脏腑辨证它属于肺的，肺系的病证，咳喘是肺典型的常见的症状，所以这两个功效和它对应的两个主治证那么就归肺经。它利水退肿呢，利尿，排尿是膀胱的功能，所以它这个功效或者主治，第三个功效和主治归的就是膀胱经。所以根据麻黄的功效和主治，这个性味归经根本不需要去死记硬背，根据（功效主治）就把它推出来了。所以以功效为核心，上可以联系性能，或者概括性能；下可以联系主治。在应用当中文字最多，抓住重点，掌握中药学本身的一些要点。麻黄实际上你把每个属于中药学的要点把它精减下来，可能也就二三十个字，尽管书上有这么一大页。这是关于麻黄的基本情况。

第二个药，桂枝。桂枝是以樟科植物肉桂树，我们今后在温里药当中要介绍一味药，叫做肉桂，是一个高大的乔木树。在我们国内，主要产在广西，最好的是产在越南，越南的清化省，是最有名的。把它当年生的幼枝把它割下来，直接切片，就是肉桂树的幼嫩的枝条，所以称为桂枝。枝是它的入药部位，桂是它的树木的植物的来源。桂枝功效（是）发汗解表，这和麻黄一样，也可以叫做发散风寒，它也有发散风寒药的共性，也可以广泛用于一般的风寒表证。那么桂枝作为一个发散风寒药的个性特征，就是我们书上讲的它的发汗作用较麻黄温和一点，在临床上风寒表实证和表虚证都可以使用。这是桂枝的最基本、最主要的特征，风寒表虚证、表实证都可以用。那么对于外感风寒的表实证，桂枝作为麻黄的一个辅助药相须为用，为什么相须为用呢？前人就认为麻黄主要在开泄腠理，透发毛窍，就把汗孔打开，让它舒张容易出汗。而桂枝呢，它可以畅旺营血，使营血能够畅旺于肌表，人体的汗液是营阴在阳气的作用下化生的，排解于外，那么就是为汗液提供物质基础。就象我们现在的一个储水的水缸，一个水笼头。麻黄呢，主要就把笼头拧开；桂枝主要在储水的水缸里面加水，增加水的压力，使水源泉不断，就这么个意思。所以这里就互相取长补短，相须为用。两个药配伍在一起，对于外感风寒的表实无汗是一个很好的、很常用的一个方。大家就记住这一点就行了，对于外感风寒表实证它和麻黄不管说它发散风寒也好，说它发汗解表也好，都是相须为用。至于这个机理，一个是开泄腠理，透发毛窍；一个是畅旺营阴。这个供大家参考，前人有这么一个说理，有说理的这么一种结论。这个大家能记就记，不能记今后《方剂学》要讲一个麻黄汤，其他的比如说《伤寒论》，这些还要讲。那个属于其他学科，更主要的是属于《方剂学》的内容。这个就简单记住这样一点。

对于风寒的表虚证，什么叫做表实和表虚？这里的实和虚，不是我们八纲辨证当中的虚实的虚，是讲的肌表的一种状态，两种不同的状态。这两种不同的状态呢分别把它称为表虚或者表实。如果按照虚实辨证，表实证和表虚证都是属于实证的，都不是虚证。我们举一个不恰当的例子，比如说这里有一个门，这个门现在关得非常严，就说这个门关闭得非常严实，没有一点缝隙，这个门关闭得严严实实的，就是说肌表那个腠理，毛孔的一种状态，闭合得很紧。因为寒邪收引，收引了以后，那个毛孔就闭合，这个很严实。另外一个，如果说门有一个缝的时候我们一些文学作品当中，说这个门是虚掩着的，门是虚掩的，说这个关得严实和虚掩同样的都是这个门。这个门没有改变，只是它的状态有一点不一样，关紧没有关紧，是不是完全封闭。所以这个表实和表虚就是外感了风寒以后，是不是有汗为主要判断。不容易出汗，那就叫表实证；如果说外感了风寒，其他症状完全相同，但是患者有自汗，自己觉得好象在出汗，这个呢他的肌表就处于一种不固密的这样一个状态，所以称为表虚证。实际上它也是一种实证，因为邪气甚则实，这种外感风寒的表实虚证也是邪气实的，它本质上是实证，所以不能误解为表虚证就是虚证，表实证就是实证，都是实证，都是邪气甚的病证。那么对于外感风寒的表虚证呢，桂枝常常和白芍配伍使用，这个也是比较特殊的一个配伍。在这个配伍当中，桂枝仍然是发散风寒，或者说发汗解表，祛除郁闭在肌表的风寒邪气，是一个祛邪的作用，和治疗风寒表实证没有本质的区别。但是这个外感风寒的表虚证由于它营阴不能固守，而造成有自汗，有汗出的。这个白芍呢，我们今后要学，它能够敛阴止汗，针对这个自汗是用白芍来减轻这个症状。外感风寒的表虚证，它的病理机理，在中医学里面把它叫做营卫不和，失掉了调和的状态。如果营卫调和呢，它就不应该有自汗的症状。它有了自汗的症状呢，营卫失掉了调和的正常的状态而称为营卫不和。那么这个桂枝配伍了白芍，它能够治疗营卫不和的外感风寒的表虚证，所以也就说桂枝配伍白芍称为调和营卫。这个调和营卫呢，就是桂枝配伍白芍以后，或者说桂枝汤的这样一个复方的功效，不是桂枝单味药的功效。所以不能说桂枝能够调和营卫，也不能讲白芍能够调和营卫，而是桂枝配伍了白芍以后，这个特殊的配伍，或者说这个桂枝汤可以调和营卫。大家在中药学就简单的就记住，这个调和营卫就是对表虚证，外感风寒表虚证的治疗作用，更多的以后《伤寒论》里面、《方剂学》里面去讲。那么在《伤寒论》里面张仲景就把这个调和营卫用一个特殊的术语来表示。用什么术语呢？叫做解肌。就是那天背给大家听过了《伤寒论》里面有一条经文：桂枝本为解肌，就说的是桂枝汤，这里不是说的桂枝这一味药。桂枝本为解肌，就说桂枝汤具有解肌的作用，也就是说具有调和营卫的作用。其人恶寒发热无汗者，那就是表实证。不可与之也，在这个时候呢，外感风寒表实证适合的是麻黄汤，如果你用桂枝汤显然是不对症，所以不可与之也，不适合。所以张仲景的本意，桂枝汤能够解肌，能够调和营卫。我们现在很多的文献里面，从古到今都有这种情况，把桂枝的功效叫做发汗解肌，不叫做解表，首先就有违张仲景的原意。张仲景不是讲的桂枝单味药能解肌，而是讲的复方能解肌。所以首先我们就违背了张仲景的原意，更加上解肌这个术语，在中药的功效术语里面随意性非常大。至少在我们教材里面还会涉及到什么葛根的解肌，还有其他的石膏的解肌，但正如上一次我说过，陶宏景就认为发汗就是解肌，麻黄为疗伤寒为解肌第一要药。陶宏景认为麻黄是最好的解肌的药，因为它发汗作用最强。这个解肌和张仲景的解肌完全不同，所以我建议在中药的桂枝的功效里面，不能称为发汗解肌，只能叫做发汗解表，或者叫做发散风寒。说明一点，这个是桂枝最主要的个性特征。另外有一个附带的特征，就是由它能够温助阳气作决定的。如果阳气虚的患者感受了风寒，那么桂枝一方面发散风寒，有利于温助阳气，扶持人体已经亏虚的阳气。所以在一些助阳解表的方里面，适当的加上桂枝也有好处。桂枝在解表方面也可以看成是比较次要的一个特征，这个特征也是由于它兼有的功效所决定的。我们这节课就介绍到这个地方，剩下的内容下一节课再来介绍。

第二十讲　发散风寒药：桂枝（二）、紫苏、生姜

桂枝的第二个功效温通经脉，也可以把它写成温经散寒，温经散寒或温经通脉，是一个意思，它都是对经脉受寒的一些病证的治疗，对这个概括出来的一种作用。对桂枝而言，这个温通经脉的功效或者说温经散寒的功效，在临床上的主治主要有两个方面。一个方面是用于寒凝血瘀证，寒邪凝滞在血脉当中，在《内经》里面就谈到了血液的一个特征呢，就是遇寒则凝。血脉受寒了最容易凝结而成为瘀血，所以寒凝血瘀是瘀血证当中很常见的一种情况。桂枝本身不是活血化瘀药，但是它有助于消散血脉当中的寒邪，使血脉流畅，所以它常常配伍活血化瘀药，治疗寒凝血瘀引起的月经失调、痛经或者说癥瘕甚至于跌打损伤，很多瘀血证，如果是属于寒证，桂枝配伍活血化瘀的药。大家就是说清楚这一点，它本身没有活血化瘀的功效，一般不这样认为。而认为它主要是驱逐了血脉当中的寒邪，有助于增强活血化瘀药的活血化瘀效果，所以常常和活血化瘀药组成复方。这个今后大家在方剂里面这种情况比较多，为什么很多治瘀血证的方当中加桂枝呢？它又不是活血化瘀药？那主要就是取其在这个地方温通血脉（的作用）。另外就是用于风寒痹证，这个痹证我们后面要讲，就是风寒湿邪凝滞在了人体的关节、经络这些部位。桂枝本身也不是祛风湿药，但是它和祛风湿药同用，也是认为它能够增强祛风湿的效果，所以在治疗风寒痹证的很多方当中也有桂枝。这个功效和它的主治容易理解记忆。需要注意的一点，就是它这个温经通脉又叫温经散寒，它的主治或者说它的应用是两个方面，瘀血证和寒痹证。但它本身不是活血化瘀药，也不是祛风湿药，所以治疗这两个病证，要分别和活血化瘀以及祛风湿的药同用，就注意这样一点。第三个功效温助阳气，温助阳气的这个功效，在很多的中药学上把它叫做温阳化气。这两种表述方法，其实它的内涵宽窄不一样，温助阳气内涵比较宽，温阳化气，它的内涵比较局限，所指比较狭窄。这两者比较起来，应该说温助阳气要更为准确一些，因为桂枝它本身就可以称为一个温阳药，或者助阳药，也可以。我们书上的温助阳气就是一个不典型的温养阳气，主要是因为桂枝的作用比较温和，比较微弱，是相对于它的干皮就是以后要学的肉桂，肉桂就是一个补阳的药，能够温补阳气。它的温补阳气的作用不如它的干皮，要微弱一些。所以在文字上就加以区别，它仅仅是一个温助，不是温养、不是温补。不典型的温补阳气，温养阳气，称为温助阳气。但是阳气虚在人体的表现是多方面的，当然我们在脏腑辨证里面，与阳气虚衰有关的脏腑主要是肾，肾阳为阳气的根本，元阳之所在。另外有心阳、脾阳亏虚、虚损的病证。尽管桂枝不典型，但是对于各种阳虚证，它都可以在相应的治疗方当中使用。比如说治疗肾阳虚的，当然肾阳虚有很多病理变化，这个我们在讲补阳药的时候再讲，因为肾阳本身就有很多生理功能，肾阳虚了，这些相应的生理功能可能都会受到影响。比如说肾能够主生殖，肾能主生长发育，肾能主骨，肾能主水，等等，那么这样，阳气虚了这些生理功能可能都会降低，都会表现出不同的阳虚证，肾阳虚证。尽管桂枝的温阳作用不如肉桂，但是对于各种肾阳虚证桂枝是可以用的，和我们以后要学的补阳的药（同用），比如说今后大家学《金匮》的肾气丸，那本身也用桂枝，在药名里面，所以一般的肾阳虚证都能用。心阳虚引起了心脉瘀阻或者胸痹疼痛、心悸这样一些（病证），桂枝也是能用的，就包括张仲景也在使用。另外脾阳虚，脾阳虚脘腹冷痛，大便溏泻，食欲减少，消化不良等等，桂枝也能温助脾阳。所以凡是人体阳气亏虚的所有病证，其实桂枝都能使用。所以我们书上在应用（三），就谈的是用于阳虚证，这个阳虚证是泛指。所以在下面我们就明确的提出了，本品甘温可助心肾脾之阳气，其温煦之力较肉桂缓和，但仍常用于以上三脏的阳虚证。下面就举了心阳虚怎么怎么样，可以怎样配伍，这些具体的大家用不着记，只是记它对心脾肾的阳虚证原则上都是可以用，这一点和肉桂只有强弱之分，没有本质的区别，这就是我们把它称为温助阳气的理由。如果把它（这个）功效改为温阳化气，好像就局限在肾与膀胱虚寒，膀胱的气化不行而引起了痰饮、水肿或者《伤寒论》上的蓄水证。所以有的中药书上桂枝温阳化气，它的主治就是痰饮、蓄水或者水肿。那就把桂枝的温阳作用局限了。造成这个的原因就是在表述的时候它就是以张仲景的五苓散为核心，或者以《金匮要略》的苓桂术甘汤为核心，就以这两个方把桂枝的作用给局限在这里。其实从古到今它应用包括了温阳化气，肾与膀胱虚寒气化不行引起的水肿、痰饮或者说《伤寒》的蓄水证。它有阳气亏虚，其实桂枝完全可以用。它就是在阳虚诸证里面的一些特殊的例子。所以这两种表述方法现在在我们用的教材上都有。所以同学自己可以来判断，你愿意怎么记都可以，你认为是温阳化气，它主要是用于痰饮、水肿未尝不可，它本身就有这个作用，也能治疗；那么你要认为它温助阳气，可以用于各种阳虚证。肯定还是有一个准确与不准确的问题。这个就是关于桂枝它的三大功效，和它的基本的应用的情况。桂枝的药性里面辛温和麻黄一样的，它是治寒证的，所以是温性的药，（是）发散的药，是辛味的药。为什么桂枝有一个甘？因为助阳属于补虚的范畴，甘能补，属于补虚的范畴。本身桂枝的滋味那是辛甘，确实带一点微甜的味，但是我们这里更主要是强调作为性能的味。为什么一直要把甘味保留下来？就是（由于）这个功效，它属于补虚的范畴，甘能补，体现了这么一个五味的理论。归经呢，解表是肺经，寒凝血瘀它主要是肝经，另外它温助阳气，当然你加上脾可不可以呢？完全可以，也不错。所以桂枝的归经比较多，你五脏全写上一点都不错。桂枝在这个用法，用量有一点特殊，就是很芳香，相对于麻黄来说，我们尽管教材上没有写，不宜久煎。那久煎，它是含芳香性的挥发油，所以这个是它的共性，也可以说是这一章药的共性。在使用注意当中，它和麻黄一样发汗解表，汗多的不能用，津液受了伤的也不能用，是个温性的药，热证要避免使用。这个都是属于共性的。桂枝在使用注意当中的个性呢，有一点属于它的个性，就是我们在书上谈到了血热妄行的。比如说温热病阴虚火旺证，它是温性的药，这个都属于共性的。就是它使用注意当中，59页，它能够动血，对血热妄行，就是说桂枝在发散风寒药当中它是一个长于入血分的药，长于入血分，其他的很多都是以（入）气分为主，或者入血分都不典型。桂枝是以入血分为主。那么入血分的温性的药，而且温性还是比较强的，所以它就容易动血，血热妄行的那就加重出血的一些症状。所以在发散风寒药当中如果要考桂枝的这一个知识点，就是它特殊的使用注意，常常就是要考这个血热妄行，尤其应当禁用的以下药当中，当然以下药主要是指的发散风寒的药，考的就是这一点，它长于入血分。所以血分有热的，桂枝尤其不能使用，这一点要注意一下。然后麻黄和桂枝是很经典的两味药，其中有一些问题可能以后同学们会碰到，所以有几个问题也有同学问到，我说一下。一个就是在张仲景的著作当中，麻黄有一个去节，一般的处方里面都有个去节二字。刚才我们看了麻黄那个图，那个草质茎，那个有节，一般这个节可能就是二三厘米，这个地方就是属于节。有的人认为去节就是把这个地方去掉，因为麻黄的这个直径，本身这个草质茎的直径就那么二三个毫米，或者三四个毫米，很细的。要去掉这个地方是非常费时的，一个人一天可能去不了多少节。现代研究这个麻黄的这个节，可能占整个麻黄药材的总的重量不到百分之三，而且这个节的化学成分和节间的化学成分没有质的区别，只是含量要少一点。基于这样的原因，一个是很难去，很费人工，另外它又不会影响疗效，所以在当代的处方里面一般不去节了。如果你医生在临床上你照张仲景的方，写上麻黄去节，可能药房也不会理会你，根本他给你的药仍然是有节的，不可能是真正有去节的。但是张仲景的去节是不是要求就真正去这个节呢？可能还有另外的角度来考虑。因为在宋代的一些，和唐代也有，这个书上，它的去节还是张仲景的原方，它是去根节，在去节的前面加了一个根。因为麻黄是个灌木状的，它的这个木质茎或者根茎，有的时候就是横的长在地下，草质茎就在地表，长在横生的根或者根茎上面，由于草质茎的反复一次又一次的把它割取来作为药用，最后在木质茎和草质茎的地方就膨大，就形成很多节状。有的在采收药材的时候为了增加药材的重量，光是草质茎是很轻的，就把膨大了的粗的木质茎的部分，因为它是横生的，古人认为那是根，所以把那个重量很大，又不能作为麻黄使用，把它去除干净。那就是我们讲炮制的意义当中，去掉非药用的部分保持药材的纯净，有利于称量的准确。所以这个应该说很有道理，在唐宋的一些书上明确的是指的去根茎、根节。那么这是不是张仲景的原意呢，不清楚。反正一句话，如果是去这个草质茎的节，现在没有必要。混到里面的另外的一种根茎、根节，也就是那种木质茎，应该去掉。那个很容易去掉，因为很粗，颜色也不同。这是一个问题，关于去节的问题。另外麻黄在煎煮的时候要去上沫。为什么要去上沫呢？原书没有讲，后来有人讲就是这个沫令人心烦。那去了以后，就没有令人心烦的这样一种情况。有人就对这个问题专门做过实验，他就专门吃麻黄煎熬的上沫，他说没有心烦。其实我是这样理解的，供大家参考。第一，任何药不光是麻黄，这在中药煎的时候，水要沸腾的时候上面是不是都有很多泡沫。任何中药煎的时候都有沫，那沫浮在上面有时候这个药就要溢出在药罐外面，一般都要把它去掉。那个沫看（上去）好像很脏，那有的人看见那种比较脏的形状好像有一点心烦。不是因为麻黄的沫（令人）心烦，而是其他的沫对这类的人，他同样要心烦。但是是不是真正有人服用了麻黄会心烦呢？我刚才讲麻黄的使用注意，它（使）中枢兴奋，失眠的患者加重他的心烦不眠。可能他把有一些失眠患者服用了麻黄，那种心烦不眠加重了找不到原因。在古代因为他不能量血压，或者找到根了，就认为这麻黄沫吃进去了可能他心烦了。这是我的理解，对不对，这个只能供一个参考。另外桂枝在张仲景的方当中都有去皮。曾经提到过，在张仲景的时代，一直到唐宋包括到了明清的主要的药材桂枝，用的是比较大的桂枝、肉桂树的枝皮，把它剥下来作为桂枝用，这个在古书上说得很清楚，说张仲景用的桂枝是枝上之皮。比较大的枝皮面上就有栓皮，就是比较粗糙的，把它刮掉，并不是把现在的桂枝的树皮剥掉。现在我们有的人就望文生义，就把桂枝外面的树皮去掉了只用里面的木质部分。其实桂枝的药用的价值主要在树皮，里面的木质部分的有效成分的含量非常低。去掉了树皮，光用木质部分，估计与朽木无殊，它的作用很微弱的。所以这个去皮是去的栓皮。因为药材发生了变化，现在的桂枝不需要再去这种栓皮，因为当年生的嫩枝条上面已经没有栓皮。那么为什么认为是栓皮呢？因为陶弘景就有一个解释，“所谓去皮者乃去皮上虚软甲错之处”，皮上就是皮的表面，虚软甲错就是现在我们指的栓皮。比如说我们看松树、柏树，那面上都有一些很轻的，很空疏很粗糙的，一般的皮类的药材都要把它去掉。如果说张仲景是叫你把这个树皮去掉，那么在张仲景的方中有一个桂枝加厚朴杏子汤，桂枝后面去皮，厚朴后面也要求去皮。厚朴本身是用皮，再把皮又去掉了，用什么？那显然不是把真正的树皮去掉，这就是张仲景的方当中自身就能证明，它不是去树皮。因为厚朴本身就用皮，用皮再去皮那也只能是去栓皮。这是因为以后会涉及到，也有同学问到，所以我就把这一些问题说一下，供大家参考。

下面第三味药，紫苏。紫苏相对就要次要一点。紫苏是一个唇形科的草本植物，因为它的叶片上有紫色的，尤其是它的背面，我们这个是它的正面，它的背面紫色很明显。李时珍认为这个苏能够疏畅气机，当然是一家之言，紫是颜色，苏是它的一个作用，当然这个可以帮助记忆。这个药也是一个常用的发散风寒的药，它也有一定的发汗解表的作用，它的功效直接就叫发散风寒了，这个好记。所以它可以用于风寒表证。作为治疗风寒表证的发散风寒的紫苏，它的作用是比较温和的，它的发汗解表或者发散风寒的力量都不强，所以在临床上一般是用于轻证。这个表证，表邪不盛，表证不重的这种情况下，比如有的轻微的感冒了，用紫苏煎一点汤，或者紫苏煎汤了加一点生姜、红糖，民间的一些单方也相当有效。当然这个特征不重要，因为我们学的时候，它作用不强，我们去记它没有多大的价值。紫苏作为一个发散风寒的药，它主要的特征，就是联系到它后面的功效，因为它兼有行气的作用，行气消胀的作用。如果说外感风寒除了恶寒发热这样一系列的风寒表证的症状以外，还兼有气滞的胸闷或者恶心呕吐，那么紫苏的发散风寒和行气的作用同时发挥。就是外感风寒兼有气滞，胸脘痞闷或者恶心呕吐，所以今后学方剂学的时候，有一个理气解表的代表方，香苏散或者参苏饮这一类，那么里面都用到了紫苏，它都是因为兼有气滞。这就是把两个功效综合起来，来突出它的个性特征，这一类的感冒在临床上很常见。因为现在的医学在临床上比如说感冒有一种类型把它称为胃肠型的感冒，感冒以后不但有全身的症状，而且同时伴有明显的消化系统的一些症状，比如说恶心呕吐，消化不良，腹胀或者食欲不振这样一些症状，紫苏就相当于对一类兼有消化系统症状的胃肠型的感冒，中医把它叫做理气解表。另外紫苏，尽管我们在功效里面没有明确提出来，但是它和它的种子紫苏子一样，紫苏子是在今后的化痰止咳平喘药当中要介绍，它的种子叫做紫苏子。紫苏也和紫苏子一样，有祛痰止咳平喘的作用，但是它不如它的种子，作用比较缓和、比较微弱。它也是可以联系起来作为它发散风寒的一个特点，所以外感风寒兼有痰咳痰喘，就是咳喘有痰，一方面用它来发散风寒，解除表证；另一方面用它的祛痰止咳平喘的这个功效来治疗兼有的咳喘痰多。所以刚才讲的参苏饮，这个方主要就是用于风寒咳嗽痰多的一个方，当然还配了另外一些解表药和止咳平喘药。我们知道，具体的方不了解，但是紫苏作为一个发散风寒药，它的基本特征，它比较温和，治疗轻证，这个比较次要。主要的是因为它兼有的两个功效：一个行气，外感风寒兼有气滞，胸脘满闷这种有消化道症状的比较适合；另外因为它能够化痰止咳平喘，外感风寒常常又有咳喘痰多，这个时候用紫苏也比较合适。因为在解表药当中，同时又能祛痰止咳平喘的药并不多，所以紫苏在这一点也显得很重要。所以遇到了这样的证型，也是常用的一个药。这是紫苏在发散风寒方面它的应用和相应的个性特征。另外它又是一个行气药，行气就是对气滞的一个治疗作用。我们今后要专门学一章行气药，行气药它行气治疗气滞，气滞涉及的脏腑主要就在脾胃和肝。紫苏主要是在中焦，是在脾胃，所以这个中是一个定位，它行气的定位；宽是它的一个效果，气滞可以引起疼痛，可以引起胀满，紫苏它是偏于消除胀满的，而不是偏于止痛的，所以把它叫做行气宽中。主要消除了中焦脘腹的胀满的这样一个药。所以它是这样的一种行气药。所以紫苏它不但可以用于外感风寒，兼有气滞、脘腹满闷、恶心呕吐的；也可以用于单纯的脾胃气滞这样的一个临床常见的证候，用它来行气消胀，这个胸脘满闷。当然它还略有一点止呕的作用。所以脘腹满闷、恶心呕吐，紫苏都能够使用。当然这个脘腹满闷、恶心呕吐是一个症状，能够引起这种症状的原因很多。如果说是属于寒证的，寒邪凝滞，气机凝阻而不畅的，可以配伍温中散寒的药物，今后要学温里药。如果是胃热而引起，它本身是一个温性（的药）但不强，也可以和清胃热的药，比如今后学的枇杷叶或者竹茹、芦根这些既能清胃热，又有止呕的作用；或者有的本身既能清热又能行气的，比如说象川楝子；就是单纯的清热药它也能配伍，治疗胃热引起的气滞或者呕吐。饮食积滞，就配伍消食药，帮助消化。如果说痰气互结，就配伍化痰的药。孕妇如果胃失和降，在妊娠的早期往往形成了恶心呕吐，这种叫妊娠恶阻，紫苏也是能用的。所以它这个行气宽中，它可以用于很多种原因（引起）的脾胃气滞或者兼有恶心呕吐的症状。在书上，此外，还谈到了紫苏能够对于鱼蟹中毒，可以使用。在过去的中药教材上，在这个功效的后面还有个解鱼蟹毒。我们现在没有保留，什么原因？就是说紫苏对于鱼蟹中毒了以后，究竟它是一种特殊的解毒作用呢？还是因为中毒了以后本身就有脘腹胀满、恶心呕吐，它是来调和中焦、调畅气机，缓解这些脘腹胀满、恶心呕吐的症状呢？现在还不是很清楚。如果说是前者，它就有特殊的解毒作用，那么它应该说是解鱼蟹毒；如果是后者，那么它是它的行气宽中在鱼蟹中毒当中的一种应用，那么解鱼蟹毒这个功效就不能成立。当然现在真正在临床上鱼蟹中毒可能不是简单吃一点紫苏就行的，可能这个临床价值现在不大了。一般真正临床出现了这个中毒，马上就得医院去综合治疗，采取前面讲过的一些急救处理的方法了，或者洗胃、输液等等。不能单纯的用点紫苏，有时候会贻误病机的。现在要用紫苏这个功效，有些是在烹饪鱼类的时候把它作为一个调味品，加在里面。比如说有的人有的地方吃那个生鱼片，吃海鲜也用点生的紫苏叶。比如说现在日本吃那种日本料理，吃生鱼片的时候往往都有生的紫苏叶，可能与这个也有关，当然也与它的调味，本身芳香有关。所以这个解鱼蟹毒，这个功效我们就没有再保留。后面在此外里面，谈到了鱼蟹中毒的时候，在临床作为一种辅助的手段，也是可以采用，这个就供大家参考。

紫苏在用法里面就是要注意一点，紫苏的叶一般称为紫苏，或者就叫苏叶或者紫苏叶。另外它的茎就称为苏梗，或者叫紫苏梗。这两者之间有一些区别。发散风寒主要是紫苏叶，紫苏叶既能发散风寒，而且也有比较好的行气宽中的效果，所以两方面它都可以使用。而紫苏梗作用就更加平和，所以它是一个微温的，温性很不明显，它没有发散风寒的作用，所以一般在治疗风寒表证的方当中，基本上不用紫苏梗。它有比较缓和的行气宽中作用，所以往往是用于气滞胸闷，或者孕妇出现了恶心呕吐或者气机不畅，因为它作用非常的温和，比较平和。但是就行气这个功效来说，紫苏叶还是强于紫苏梗的，只是紫苏梗只有行气宽中的功效。特殊的使用注意没有，都是共性的东西，所以我们就不再介绍了。

下面生姜，生姜大家都很熟悉了，就是调味品当中的。这个生就是新鲜的意思。我们今后在温里药当中还要学干姜，生姜和干姜不仅仅是一个是新鲜的一个是晒干的，它本身还有很多其他的区别，我们讲干姜的时候再讲，在后面来讲。不完全是，生姜晒干了以后不能称为干姜。陶弘景在《本草经集注》里面就说，“荆州有好姜”，就是湖北地区，“蜀中姜也好”，就是四川地区也有很多好的姜，但“俱不能作干姜者”，但这些姜不适合作干姜，但他没讲道理。李时珍在《本草纲目》里面，生姜、干生姜和干姜，是三味药，这个很有道理。我在讲干姜的时候再来说明这个原因，它不简单是晒干了就是干姜，新鲜的就是生姜。但在这里的生是新鲜的意思。生姜作为一个发散风寒的药，基本功效发散风寒。它和紫苏一样，发散作用也是比较微弱，一般也是用于轻证。比如说有的淋了雨有一点轻微的外感，吃一点姜汤，也可以和紫苏配伍在一起，这一点和紫苏很相似，但更多的是因为它作用不强。作为其他发散风寒药的一个辅助，所以在很多辛温解表的方当中，最后都有生姜。比如说桂枝汤里面也有生姜，其他很多（方）都有。它作为一个辅助的发散风寒的药物来使用。当然如果说外感风寒又有胃寒呕吐，它也可以调理中焦，它也可以适合于有脾胃症状的这种感冒。但由于生姜在这方面，它个性特征不是很鲜明，它常常不是作为一个解表的主要药来使用，所以它的个性特征我们不强调、不要求。要说有一点，一个就不强，和紫苏一样，作为治疗轻证，或者作为辅助；另外对中焦有表现的这类的风寒感冒，它也有一定的意义。记住了紫苏，生姜不难理解。但原则上生姜是一个比较次要一些的药，很多时候把它作为药引子来对待。因为药店里面没有，患者自己去加，次要的药。我们这里大家就不管它了。第二个功效温中止呕，严格的讲对于生姜，温中和止呕是两种并列的功效。它既能温中，又有止呕的作用，当然通过温中它可以缓解胃寒的呕吐，那么这个又是一个因果关系。但更主要的温中和止呕是一个并列的关系，并列的关系就是两者分别是独立的功效。所以如果作为一个独立的功效，生姜温中就是它能够消除中焦的寒邪，中焦的寒邪就是（在）脾胃，所以它的应用，我们书上是用于胃寒证。但是准确的讲，它应该用于脾胃有寒或者脾胃虚寒的病证。不但是胃，包括了脾。因为它是中焦，用于脾胃寒证或者脾胃虚寒证。脾主运化胃主纳受，脾胃有寒就出现了食欲降低、纳食减少、消化不良，甚至于腹泻便溏，也可以出现恶心呕吐，严重的还可以出现腹痛。因为寒邪凝滞，不通则痛。脘腹冷痛。出现了这样一些脾胃的寒证，都能用，生姜都能用。如果食少的，消化不良的，就可以配伍消食的开胃的，今后要学习消食药；如果是腹泻的，可以配伍除湿止泻的；如果是胃痛的可以配伍温中止痛的，在温里药当中，温里药配伍温中止痛的；如果是胃寒，寒凝气滞的，可以配伍行气消胀的；如果是虚寒证，脾胃的虚寒证，就可以配伍补气药，比如说人参、党参、白术这些就是既补虚又祛寒。所以它应用实际是非常广泛，但实际上它都作为一个比较次要的药物，因为它和以后要学的干姜比，它的温胃作用也是要弱一些。所以寒邪比较重的，就用干姜。另外中焦有寒，既能温中，又能行气的，比如说以后的砂仁、白豆蔻这一类，寒凝气滞的更多的可能就用它，既能温中，又能行气的。如果说既有中焦有寒，又有腹泻的，有很多既能温中又能止泻的药，比如说以后还要学补骨脂这一类都属于这种情况。当然吴茱萸虽然不能直接止泻，但它能够有效的缓解这种腹泻。疼痛，胃寒疼痛，象吴茱萸、高良姜它既能温中又能止痛。所以这个往往生姜都显得比较次要，但它完全可以用，它很广泛，但它往往不作为主药。所以把这呕吐证分开，呕吐可能是胃寒引起的胃气上逆，这样子温中止呕就是一个因果关系。它通过温中散寒，有利于缓解呕吐这种症状。但是对于生姜，它治疗呕吐很广泛，实际上它的止呕是一个独立的功效。中焦有寒引起的它很适合，是最佳适应证，温中和止呕同时发挥治疗效应。如果不是中焦有寒，而是其他原因。生姜是一个应用十分广泛的止呕药。古代主要是孙思邈开始就把生姜称为了“止呕的圣药”。就是我们书上应用二的第四行“呕家圣药”，治疗呕吐的患者一般都能用。胃寒能用，胃热同样能用，配伍清胃热的药。就象刚才讲紫苏谈到的，什么竹茹、芦根这样的一些药配伍以后能够治胃热；胃虚的配伍补脾胃的；妊娠呕吐也可以适当用。现在有的人乘车坐船，晕车晕船认为生姜都有一定的缓解作用。所以它这个主治的范围是非常广的。止呕是一个单独的功效，是生姜比较特殊比较重要的。另外就是温肺止咳，相当于它的第四个功效了。肺寒咳嗽，不管是外感风寒引起的咳嗽，或者是里寒证，寒邪犯肺，生姜都可以使用。但是实际上也是作为辅助药物，所以在这方面它都没有明显的个性特征。所以对于生姜，大家实际上记住了功效这十二个字，应该说在应用方面没有很特殊的内容了。除了在止呕方面，它应用比较广，包括热证都可以用以外，其他都是一般的常识性的。所以看来生姜60页这么一大页，实际上属于我们真正要掌握的内容可能不到20个字。在前面的内容当中，因为发散风寒的药，辛温解表归肺经，它温中是脾胃，所以归经这些都是迎刃而解的问题。

在用法当中，主要就是谈了一个生姜汁，就是生姜压榨了以后取它的汁液可以急救昏厥。这（要）适当的注意，当然也可以用来止呕，止呕如果把它煨了以后的煨生姜或者叫煨姜，那么它温中止呕的效果认为也会好一些。另外它的使用注意也是常规的，也是共性的，没有特殊记的必要，不记也能够把它说出来。因为它是温热的药，热证不宜使用。当然它也是发散风寒，你加上汗多不能使用，伤津液的不能用，书上没有的，写出来完全是正确的。这是关于生姜的情况。另外在参考资料里面，还谈到了生姜皮，就是生姜表面的根茎外面的表皮。那个表皮就作为一个利水消肿的专药。但是传统认为它药性不但不偏温，还偏于寒凉，这个一直就（是）这样定的。是不是真正很寒凉，有没有用它来清热？但是我们保持前人的。大家知道这个是个附药，在参考资料里面不要求。所以以后在一些方剂当中，利水退肿的比如说五皮散里面就有生姜皮，它没有发汗解表，也没有温中止呕、温肺止咳这个功效，就是一个利尿消肿的作用，很简单。这个作为一个常识性的了解。这节课就介绍这样一些内容。

第二十一讲　发散风寒药：香薷、荆芥、防风、羌活、白芷

下面介绍香薷。香薷和生姜一样，也是作为熟悉的药，相对于前面三味掌握的药就要次要一点。香薷和紫苏一样，也是来源于唇形科的一种小的草本植物石香薷的，以它的全草来作为药物使用。过去本草文献里面使用的香薷，正品是海州香薷，后来经过全国的实地的去调查，实际上全国很长一段时间以来普遍使用的都是石香薷，所以现在中华人民共和国的药典就把石香薷作为香薷的正品，我们教材也根据中华人民共和国药典就把它的入药的品种也做了相应的改变，和以前的中药书不同的地方就是它的植物来源不一样了，这个加一点说明。但是石香薷很早以前就也作为香薷的一个品种，香薷有很多品种，唇形科的（石香薷）是其中之一，现在以它用得最多。我们在后面的参考资料里面有一个简单地说明，自己可以看一下，参考资料的第二。

香薷它的功效是三个方面，发散风寒、化湿和中、利水消肿，也就是解表、化湿、利尿三个方面的功效。香薷作为一个发散风寒的药，它作用还是比较强，有的书上也是把它叫做发汗解表，就是服用了以后，常常有比较明显的发汗效果，经常把它作为一个发汗解表药来使用。在风寒表证当中，应该是也有比较明显的疗效，它可以和其他的发散风寒的药广泛的配伍在一起应用。但是这个药就是它的气味比较浓烈，尤其是作为解表药，在煎煮时间不长的时候，气味非常浓烈，有的人对它这个气味不能适应，反而会引起一些胃脘的不适的症状，比如说恶心的症状。所以普通的风寒感冒，香薷是一个有效的药，而且是有相当肯定的疗效，但是实际当中应用并不广泛，没有前面的药那么广泛，就是它的气味有的人不容易接受，有那么一点关系。在临床上用得最多的是把它的第二个功效结合起来，化湿和中，就是对于湿阻中焦的一种治疗作用。湿阻中焦，我们在《中医诊断学》里面对它的基本症状已经有一个初步的印象，我们今后专门有一章化湿药，那个时候我们再来复习，再来回忆，再详细地介绍化湿这种功效，我们这里初步了解化湿和中就是对湿阻中焦的一种治疗功效。在夏天人们常常喜欢乘凉，尤其是在古代，炎热的暑热天气，室内又没有空调，一般都喜欢在野外，比如说有的就在野外露宿，很容易在暑热的天感受风寒，很容易出现有风寒外感，加上暑热天，本身自然界的湿气偏重，再加上暑天人们又喜欢生冷，这个时候又容易造成湿阻中焦，在这个季节就外有风寒、内有湿浊中阻的情况同时发生，这个就（是）一般说的暑湿证，阴暑证。对于这样一个暑湿证，或者阴暑证，香薷能够外散风寒，内化暑湿，或者内化湿浊，湿邪又叫做浊邪，内化湿浊，它能够表里同治，其实也是一个有明显胃肠反应的一种特殊感冒，这个是香薷最佳的主治证，就是外有风寒、内有湿浊这个时候（使用）。在暑天这个药就用的非常多，李时珍就是说“香薷乃夏月解表之药，如冬月之用麻黄”。他的意思不是说香薷的发汗作用象麻黄的一样峻猛，不是这个意思，是说它用的最多的季节，冬天外感风寒表实证最多、最常见，麻黄相对的用的最普遍，到了暑天，外有风寒、内有水湿的患者，经常出现这种阴暑证，香薷相对用得多。意思就是说，香薷在暑天应用比较广泛，好象冬天用麻黄比较广泛一样，有一定的季节适用性，应该这样来理解李时珍的这句话，这是它的最大的特征。因为香薷主要就用于这样一个特殊的证候，它在暑天，有的书上就把香薷认为有解暑的功效。这个不准确，因为有解暑这个记载，有的人夏天不问寒热，因为暑证本身是热证，香薷是不适合的，而且暑邪容易伤阴，都不适合用香薷，有的人一谈到暑证就用香薷，李时珍就批评这种人，认为是暑天必用之药，无异于痴（人）前说梦，好象是打糊乱说，是没有正确地掌握香薷的个性特征，所以香薷最大的个性特征就是把两个功效结合起来。它的一个特殊的适应证，就是外有风寒、内有湿浊中阻，或者就叫暑湿证，或者阴暑证。

至于香薷的第二（个）功效，化湿和中，单独也很少使用。因为化湿和中效果很好的药很多，尤其是和它很类似的，比如说象藿香，它的化湿和中的效果优于香薷，应用更普遍，在这方面香薷就没有什么优势，单纯的湿阻中阻，香薷可以用，但实际上也是用的不多，也就是说对于香薷，第一个功效和第二个功效分开使用的时候，是少数的，不广泛，把两个功效结合起来，就成了它的一大优势，就是它成为一个显著的特征。

香薷的第三个功效，利水消肿，和麻黄的第三个功效一样，它也是用于水肿，但和麻黄有相似之处，又有不同的地方。相似之处，香薷也可以用于风水证，香薷治疗风水证的机理和麻黄也是一样的，它可以通过发散表邪来解除风水的表证，也有利于发汗，通过肌表，通过通调水道，使水肿可以由汗经过肌肤来排泄一部分，也可以使尿量增加，由膀胱来排出一部分，所以它是一个综合的治疗效应，对于风水证，这一点和麻黄相似，而且可以配伍在一起使用。不同的是麻黄本身的利尿作用不明显、不强，除了风水以外的水肿，麻黄基本上不用；香薷利尿作用比麻黄明显，就说除了风水以外的其他水肿也可以使用，象我们有的书上谈到的香薷配伍白术，那种薷术丸，就是普通的水肿，甚至是脾虚的水肿，用白术来补气健脾，脾虚水湿泛滥它也能用，就说它在治疗水肿方面，它范围比麻黄要广一些，这个大家也作个常识性的了解。

对于香薷这个药，在用法当中有一个特殊的地方，就是说根据前人的经验，香薷如果是用它的第一个功效，发散风寒一般用量小一点，煎煮的时间短一点，因为量大了，气味更加浓烈，或者作用也是比较强。煎煮的时间为什么短一点呢？就是可能是为了保持它的有效成分，它作为一个解表药，不宜久煎。但是作为利水退肿，一般就相反，用量要大一点，煎煮的时间要长一点。为什么有这样的用法要求？现在总体来讲还不清楚，但是估计可能与这种原因有关，就是说它发散风寒和利水消肿的有效成分是不同的类型，解表主要可能是用的芳香性的挥发性成分，所以它不能久煎，这一类的成分很容易溶出，用小的一点量它就能够达到治疗外感的目的，而利水消肿的成分可能是溶出比较缓慢，它不需要芳香性的挥发部分，尤其是普通的没有表证的不是风水的水肿，久煎以后，能够利尿的成分才能溶出，而且可能要量比较大，才能够达到利尿消肿的（目的）。这是一种分析、一种推测，当然最后能不能找到相关的物质基础和它的那个药效学的基础，这个是《中药化学》或者《中药药理学》的一个研究任务。历代有这样的经验，在临床上可以供使用香薷的时候参考。就是作为解表药用的时候，量小一点，煎煮的时间短一点；作为利尿的时候，量大一点，煎的时间长一点，而且一般还要晾凉了以后服，因为热的时候气味更加浓烈，更容易造成恶心呕吐。这是关于香薷，就作这样的一些简单的了解。

下面荆芥。荆芥是一个掌握药，比较重要的一个药，也是唇形科的，但是植株比较高大，可以长到一公尺多高，也是很芳香的。紫苏、香薷、荆芥它们都是同科的，唇形科的植物。

荆芥第一个功效把它叫作祛风解表。为什么把它叫做祛风解表呢？我们昨天这里讲概述的时候，凡是温性不强，微温的，意味着它对寒邪的治疗效果不强，它不能很好的针对寒邪，它主要在于针对风邪，所以首先强调祛风，不强调它散寒，所以这一类的药物称为祛风解表，一般都是温性不明显的，称为祛风解表。当然你在初学的时候，你一下记不清楚，你知道荆芥是发散风寒药，你把荆芥的功效写成发散风寒了，根据我们目前的分类，根据教科书的这种提法，应该是有道理的，也不应该认为是错误，也是为了便于记忆。荆芥作为发散风寒的药，它最主要的特征就是在这一类药当中，它的温性是最不明显的、最温和的一个药。由于它的药性方面的特征，就决定了它在外感表证当中的应用，所以应用当中就笼统地说它用于外感表证，就没有说风寒表证，回避了风寒二字，这个是行文的时候是经过了推敲的，经过了思考的。因为荆芥在临床上不管风寒感冒、风热感冒，同样的广泛使用，甚至于温病初起在卫分阶段，荆芥也非常常用。它对于外感表证不分寒热，可以说同等的普遍使用，笼统说它用于外感表证，就是这个道理，这是荆芥最主要的特征。比如说风热感冒，今后要学银翘散里面有荆芥，风寒感冒荆防败毒散，败毒散这一类，（它）都是很重要的药物，不管风热、风寒都很常用，都很重要。这是我们根据我们教科书，荆芥的第一个功效，为什么叫祛风解表？以及它的应用为什么是笼统的提外感表证？它的个性特征就是风寒、风热都广泛应用，就作这样的一些掌握。其实荆芥的药性是不是真正的温性？还值得进一步地考虑，本身就是有问题的。因为过去我们解表药就是寒热两分，辛温解表药、辛凉解表药，在寒热两分的情况下对于解表药，不是寒就是温，二者必居其一。由于《神农本草经》对荆芥就定了一个微温的药性，因为《神农本草经》是经典，所以一直相沿使用，没有人去改动它，就是我们伟大的本草学家李时珍在他编《本草纲目》的时候，大家有兴趣的时候可以去翻阅《本草纲目》，对荆芥的功效总结了十二个字，“疏风热、清头目、利咽喉、消疮肿”。就根据这十二个字，就是同学们现在的这一点中医药的常识，都应该知道它的药性该怎么样？应该是偏寒凉的。“疏风热”，我们后面来讲“清头目、利咽喉”都与风热有关，治疗的是热证；“消疮肿”，疮肿更是热毒证了，按照李时珍的经验，他全是治疗的热证，治疗热证的相对来说，就应该偏于寒凉，它就应该是个疏散风热的药。曾经在三版教材当中，把荆芥曾经写在了辛凉解表，当时有很多学校的老师提出了批评，依据就是《神农本草经》自古以来就是温性的，你们怎么这种乱改，所以后来因为是全国统编教材，大家尽量地不要发生认识上的分歧，就把它又改回到了辛温解表，也就是微温。如果说我们在讲药性的时候，我们注意平性，高度的重视平性，严格地讲荆芥应该是个辛平解表，药性是平和的。既然它是平和的，放在了第一节也比较勉强，放在第二节也比较勉强，它没有三分，所以现在还是维持原状，所以我们教科书上还是认为它是个微温。其实我们后面要讲的薄荷，《新修本草》也是认为它是微温的，但是后来到了金元时期就把它改成了凉性，但是荆芥就改不了，薄荷它不是经典（药），《新修本草》收载的，好象后人写的东西就可以任意改动，经典的就不能够轻易地去改动，当然就是一个观念的问题。但是我们在这里，至于微温，或者平性，微寒，实际上无关紧要，关键在于我们把握它应用。这是对荆芥的药性作这么一个简单地说明。它在发散风寒药当中，它的温性是最不明显的一味药。如果考试，以下药当中药性最为平和的是，就包括我们前面这些药里面选，只能选荆芥，就是考的这个知识点。作为荆芥来说就是一定要注意，就是我们书上在61页的最后一行谈的就是最为平和的一个解表药了。至于它的应用在表证方面，我们书上谈的比较清楚。另外，“清头目、利咽喉”，都是由于风热引起的，或者风邪。风性轻扬，最容易上扰清窍，风邪上扰就会引起头晕、头痛，或者目赤肿痛，或者目痒流泪，这样的一些症状，能够缓解这些症状的，就叫做“清头目”，严格地讲，它应是疏风热、清头目，它和疏风热应该联系在一起才是一个完整的功效。因为头不清爽，眼目出现了这些红肿，或者发痒流泪的症状，它的病因在风热，当然起码与风有关，所以它应该是疏风热，或者“祛风，清头目，利咽喉”，祛风可以贯穿为它的这几个功效的总的一个基本作用。“清头目”就是治疗风邪所致的头晕、头痛、目赤多泪，所以在治疗眼科的一些方当中，在治疗头风痛的，或者一般风热头晕的，就没有感冒，荆芥使用也非常普遍，可以应用。另外，“利咽喉”，也是因为风热郁闭，咽喉为肺胃的门户，风热内犯，郁积在咽喉部，出现了咽喉痒痛，甚至于红肿，就称为咽喉不利，咽喉痒痛，或者红肿，荆芥它可以清热利咽，我们今后在发散风热药当中或者清热药当中，有很多这一类的药，比如说牛蒡子、蝉脱、菊花、桑叶等等，都可以和荆芥在一起，治疗风热引起的咽喉疾病。另外，风邪郁闭在肌表，就出现皮肤瘙痒，瘙痒性的皮肤病，现在很多过敏性的皮肤病，比如中医的瘾疹这一类，荆芥既可以内服，也可以煎汤外洗，或者外搽，都有一定的祛风止痒的作用，所以它的“清头目、利咽喉、止痒”都应该和祛风联系在一起。这一章的药，称为祛风药比称为解表药好，就是这个道理。因为这些功效它是祛风可以达到很多的效果，它不仅仅是治疗表证，表证只是祛风的应用之一，当然是很重的一个应用。其实我们前面学的很多药，比如说紫苏、麻黄、桂枝能不能祛风止痒呢？也是能够的，只不过是前人不常用，其实麻黄作用还很强，我们完全可以用。如果说在考试当中，象麻黄这些（药）你也写了祛风止痒，不应该算错误，书上没有的东西，不一定就没有，实际当中是存在的。

另外一个，透疹。透疹主要指的是透发麻疹，麻疹是儿科的一个重证，很严重的一种传染病，古代的中医儿科学把它称为儿科的四大重证、四大险证之一的，一般在半岁以后，过去在流行的时候，都会容易感染，麻疹中医认为是内蕴热毒，外感天行，本身是体内有这种蕴藏了热毒，再感受了麻疹的邪毒而出现的。一开始就是发热、咳嗽、眼泪汪汪，好象风热感冒一样的，然后三四天以后，面颊部就出现一些红色的疹点，然后由面颊部到前胸、后背，然后到四肢，全身都有这种红色的疹点，而且密布全身，比较均匀，颜色比较红活，这样子就称为顺证，预后都比较好；反之，麻疹的疹点如果很少，稀稀的，不多，或者颜色紫黑，或者有的时候全身有了很快的就收没了，都是麻疹不透，都是热毒内盛比较重，这个时候都是逆证，预后都不好，中医的理论在这个时候就需要透疹，让疹点尽量地透发，现代研究透疹药促进现疹点的透发，麻疹的病毒主要就集中在外周循环，可以减少对内脏的损伤，其实是很有科学性的。在中医治疗麻疹的早期，都要用一些清热透疹的药。荆芥也是比较常用的一个透疹的药，主要指的是透发麻疹，麻疹初起，疹点不畅，这个时候使用。因为现在有了麻疹疫苗，都能够对麻疹产生免疫，麻疹疫苗过去认为可以终身（免疫），现在看至少十多年吧！绝大多数不会感染，所以麻疹在临床上，在儿科当中已经比较少见，但还是时有发生，所以相对的透疹在当代的中医临床当中和古代相比，它的临床价值明显地降低了，但是荆芥的透疹作用，除了用于麻疹初起，其他的出疹性疾病，比如说一般的风疹，或者其他的皮肤瘙痒，这些有疹点的它都可以使用，当然它包括了一个祛风止痒在里面。对于荆芥的透疹，它主要是（透）麻疹，现在麻疹用得不多了，但其他出疹性疾病它照样可以使用。前面我们讲的这些荆芥的功效就是生荆芥，直接把荆芥割下来以后，把它切一段一段的晒干，直接入药，不加炮制，就有前面的这些功效，它功效比较多，大家可能难记一点。最后荆芥把它炒炭，就成了一个止血药。在过去的教材里面，就在这些功效后面就加一个止血，没有谈炒炭两个字，这个很多同学就容易忽略，其实荆芥炭和生荆芥应该是两种不同的药材，所以把它这个药材突出出来有必要，炒炭以后也就是荆芥炭，这个时候的荆芥炭，它就是一个收敛性的止血药，这个时候药味就是一个苦涩味了。苦，炒焦了本身有一点苦味；收涩药，它（有）涩味。药性应该是平性了，真正是平性了。它的归经主要就在肝了，肝藏血，出血证是肝不藏血，就与肺没有关系，所以它可以用于多种出血证，当然配伍其他的相应的止血药。

荆芥功效比较多，但是它相对应的主治并不难，其中一个重点就是它的微温和风寒风热都同样的使用，包括温病初起都能用，这个是最主要的一个特征，一定要把它记住。

另外要补充一点，就是药材，比如说我们这个图上专门把这个花穗，它是个穗状花，这个穗状花专门收集起来就叫荆芥穗，或者叫芥穗。它的祛风发散的作用比全荆芥更强一些，所以有的医生专门喜欢用它的花穗，就叫芥穗，我们也是在参考资料的第三讲了。另外，荆芥在古代本草，从《神农本草经》开始，它不叫荆芥，它叫假苏，真假的假，紫苏的苏，如果我们查古代的本草一直到《本草纲目》，它的正名都是假苏，这个是作为一个常识。

另外，荆芥在有的书上，提到它消疮肿，刚才李时珍就写了它能消疮肿。我们现在有的书上排列在这些功效以外，我们没有要。为什么能消疮肿呢？现在很多人的解释就是根据经典的一句话，“汗之则疮已”，就因为用一点解表的药，发一下汗，热毒疮痈就会缓解，从这样来解释。但是在古代文献当中，认为荆芥是能够通利血脉的，其实与它这个通利血脉有一定的关系，本身疮痈肿痛就是“营血不从，逆于肉理，乃生痈肿”，本身有瘀血阻滞，可能它畅妄血液循环，可能这样解释比发汗（恰当），如果说“汗之则疮已”，麻黄发汗作用最强，那可能用于疮痈就用得最多，而且效果应该更好。为什么不用麻黄只用荆芥呢？或者只用荆芥以及其他的少数几味药呢？应该说与它的通利血脉这个作用更直接一些，由于这个在学术观点上有一些争议，所以我们书上对于它消除疮肿这一点，我们就没有专门的强调，但是荆芥对于一些疮痈肿痛可以使用，我们把它放在此外里面再，放在此外，此外也是仅供参考的，原则上也不考核的。

下面介绍防风。防风也是一个常用的祛风解表的药，它能够治疗多种与风邪有关的病证，这个名称就是根据功效而来的，它能够防止风邪，能够治疗很多与风邪有关的疾病。防风它是一种伞形科的草本植物，用的是根，药材比较好的主要产在东北地区，所以有的时候又叫关防风，山海关以外的，北防风、关防风。防风也是一个微温的药，温性不强，所以也回避了它的散寒，把它称为祛风解表。防风称为发散风寒完全应该，也完全可以，也容易记忆，这都是允许的，它也是可以用于风寒表证，这是它的共性。在共性当中防风有什么个性呢？治疗表证的个性它有两个方面：一个方面也是由它的微温所决定的，前人有的说它“药性微温”，有的说它“甘缓不峻”，它因为有一定的甘味，说“甘缓不峻”，没有麻黄这些药那么峻烈，它在治疗风寒表证为主的同时，有时候也可以少量的用于风热表证，但是这一点和荆芥有本质的区别，荆芥是对于风热风寒可以完全不分，同样广泛使用；防风它的本质是一个发散风寒的药，是以治疗风寒表证为主的，是辛温的，只是说它温性不是很强，虽然能够用于风热表证，但相当次要，不是它的应用的主要方面，有主次之分，防风作为一个发散风寒药的一个特征，微温，风热也可以使用，这个用语和荆芥完全不同。第二个个性特征，就是与它的止痛联系起来，它是有明显止痛作用的解表药，风寒表证由于寒性收引，寒主痛，风寒表证一般的头身疼痛都比较明显，虽然一般的发散风寒的药，发散风寒以后，有利于头身疼痛的缓解，但毕竟那些药没有直接地止痛作用，止痛效果不够理想，达不到临床的要求。防风除了发散风寒以外，有直接的止痛作用，这个止痛作用是直接的，它不是因为发散了风寒而间接的。为什么这样讲呢？它风寒以外的一些疼痛证，防风还可以用，它是兼有止痛作用的解表药。对于风寒表证头身疼痛比较明显的，它有一定的优势。但这个优势和另外的一些兼有止痛的它又没有优势，都很一般。防风的这两个特征一般，适当的知道就行了，这个是在解表方面。

第二个功效，我们书上叫做祛风湿，在很多书上叫做祛风胜湿，或者胜湿和止痛联系起来叫做胜湿止痛，胜利的胜，认为它是一个胜湿的药。这两种表述方法互有利弊，都可以。首先，胜湿就说战胜了湿邪，（这是）从字面上来讲，实际上这个源于中医药学当中的取类比象，来源于生活当中的一个自然现象，前人在生活当中见到了这么一个客观事实，有风的地方那个湿的东西有水分的东西比没有风的地方要干得快。比如说我们房间是流通的，有风，房间地板上的一些湿的，有水湿就容易干；如果房间是密闭的，不通风，里面的水湿就不容易干。前人没有什么蒸发这样的一些术语来表述，就叫做风能胜湿，好象是风把湿气带走了，这是一个自然现象，风能胜湿。把这个现象运用到《中药学》当中，凡是中药能够祛风的药，它又有除湿的作用，这种药的除湿的作用，一般习惯上就把它叫做胜湿，来源于风能胜湿的意思。为什么那些书上又不说祛风胜湿呢？因为在第一个功效里面已经有祛风了，再加上一个祛风就显得文字重复了，所以就胜湿止痛，把这两个功效联系在一起。这样子的表述给同学们学习的时候就带来了一个困难，又要去背胜湿，对胜湿又要理解，学习的负担就要重一些。但是这样子表述的优点，就是胜湿实际上它除了祛风湿以外，其他的因为湿浊内盛引起的病证它还可以用，它也有一点治疗作用。比如说防风它治疗脾虚湿浊内盛的那种泄泻，比如说古方象李东垣特别喜欢用升阳除湿汤，利用防风来祛风这种升发之性，升发脾胃的清气，利用它的胜湿作用来减轻脾胃的湿浊，所以在一些升阳止泻的方当中用防风来升阳止泻，但防风不是止泻药，它是通过它的祛风胜湿，它在这方面就是它的含义比较广。但是防风它的胜湿主要是表现在祛风湿方面，祛风湿是它胜湿的最基本的功效，这样子如果写成祛风湿，就突出了重点，和后面的祛风湿药便于对比，这样子同学们学习起来记忆要方便一些、要好理解一些，所以说互有利弊。在现行的《中药学》里边，防风有把它写成祛风湿的，有写胜湿止痛的，取舍自便，同学们觉得胜湿止痛有好处，愿意那样记你就那样记，如果觉得祛风湿也可以，你就这样子记，祛风湿的应用主要就是风湿痹证。今后我们学的祛风湿药当中，几乎很多方都能够见到防风，是祛风湿药当中非常常用的，它不但能够祛除风湿，还对风湿痹证有止痛的效果。不管风湿痹证发生在全身的哪一个部位？都是很重要的一个药。

另外，防风止痉。止痉实际上就是息风止痉，就是对肢体的抽搐和肌肉的痉挛的一种治疗作用，息风止痉的重点实际上是在制止肢体的抽搐，肢体的抽搐、肌肉的痉挛主要就是肝风内动。肝风内动可以有很多原因引起，其中绝大多数是由于热盛生风。防风本身是一个温性的药，对于热证一般不宜使用，加上它的止痉的作用比较微弱，所以习惯上避免使用息风止痉，把息风两个字，实际上止痉本身就是平息内风，不管回避不回避，它包含了息风的意思在里面，有时就是回避，一般热证不宜使用，但是有的书上还加上祛风止痉，实际上应该理成它既能祛外风，又能息内风。临床上的见到了肢体痉挛抽搐的，既有外风又有内风的就是破伤风，它又适合于用偏温的药物。破伤风是先有伤口，中医就认为风毒经伤口进入人体，引发了肝风内动，是一个外风引发的内风。从现代的医学来说，就是破伤风杆菌从伤口侵犯了人体，最后而引起的一个很严重的一个疾病。新生儿由于接生而引起的，现在叫新生儿破伤风，中医学里面比如说它一般得一个礼拜左右，有的叫七日风，七风这一类的，它也是属于破伤风之类的，只不过发生于婴儿当中。防风一般在中药的复方当中，其他的肝风内动没有用，主要是用到破伤风这种情况。其实破伤风本身是很严重，一旦发生了很难治的，所以靠防风这样的药是不是能够完全解决问题？实际上不能很好的解决问题，可能是有一定的效果。在古代的医疗条件下，有一点效果，不好听的话，“死马当成活马医”，也是能够允许的。但是在今天的医疗条件下，这样子要求就太低了，首先有伤口马上就去注射破伤风疫苗，不允许出现，最好是不要出现（发病），所以现在在临床上这样的功效基本上，它的适用价值并不大了，但是我们作为保留它的这个功效的完整，也有这个（功效），我们这样子也是说明一下。防风为什么有一个甘味呢？甘能缓，止痉就是肝风处于一个挛急状态，有甘能缓急的意思，当然这是为了帮助大家理解，把它纳入五味的理论，甘能缓急，实际上防风本身就有那么一点甘味，因为前人很强调它甘缓不峻，所以在历来的中药里面，都把甘味保留下来，现在我们把它和止痉联系在一起，这样子有利于帮助大家记忆。

这是关于防风，防风在用法和使用注意上都没有特殊性，没有特殊性。虽然它甘缓不峻，仍然是偏于温燥的，前面那些药的使用注意同样适合于防风。

下面羌活。羌活也是一个伞形科的植物，和防风同一科，也是用它的根，入药的部位是根。

羌活是一个祛风和散寒作用都很强的药，我们这里强调它散寒，叫做散寒解表。实际上准确来说，也是发散风寒。羌活在发散风寒药当中，应用非常广泛、非常重要。在早期的本草学里面，没有把羌活视为一种解表的药，从唐宋以后，发现了羌活有很好的发散风寒，是一个很好的解表药以后，一年四季的外感风寒，很多医家都喜欢以羌活作为治疗风寒感冒的重要的药物，正如清代的《本草逢原》所讲的，就把羌活称为“却乱反正之主帅，非时感冒之仙药”，非常的非，时间的时，也就说一年四季什么时候的这种感冒，它都有很好的效果。在过去把麻黄认为是治疗风寒感冒很重要的药，自从羌活开始使用，真正麻黄用于感冒的情况远远不如羌活，尤其是风寒感冒，所以《本草逢原》张志聪（应为张路玉）先生的这句话我认为非常精辟，“非时感冒之仙药，却乱反正之主帅”，也就是祛除外邪，最重要、最常用的一个药，就是当代的医家，很多人都喜欢使用，它发散风寒的作用强，而且兼有很好的止痛作用，风寒感冒疼痛又很明显，所以它的疗效很好。而且我们前面介绍的麻黄，又有不良反应。比如说引起失眠，老年人可能高血压患者，有时候不能乱用。羌活没有这些不良反应，它又不象桂枝那样子容易动血，而疗效又比其他的好。在当代的临床当中，还有一个倾向性，还有一个新动向，就是有些表证非常重的风热感冒（普通的风热感冒，表证很重），临床的医生在辛凉解表药就是发散风热药和清热药当中加少量的羌活，临床效果特别好。比如说现在的羌蒲蓝薄汤，羌活和蒲公英、板蓝根、薄荷，薄荷我们后面要讲的，发散风热的药，还有的配牛蒡子，等等，都有；另外配清热药当中的大青叶、板蓝根、蒲公英等等。这样子在大量的发散风热和清热药当中加一点辛温的，发散风寒的羌活，这个是一个很好的经验。这个是在当代临床实践当中的发展，其实古代就有了九味羌活汤，里面加黄芩，当然其实它是兼顾里热，其实你多加一点黄芩，或者把清热药加多一点，那同样也可以成为一个辛凉解表的药（方），所以这种处方的方式由来已久，只是现在更加显现出来，这个是羌活在作为一个发散风寒的药它的重要性，我们高度地强调了。

另外，第二个功效和防风一样，也是胜湿止痛，我们也是把它称为祛风湿止痛，道理和防风一样。至于羌活的祛风湿，它相对于我们后面要学的独活而言，在祛风湿药当中，我们第一味药就讲独活，古代是不分的，现在分为两味药。相对而言，羌活它治疗风湿痹证，它主要偏于上半身，就是上肢肩背的风湿痹证，相对来说用羌活用得多，下肢腰膝部分的用独活用得多，它祛风湿的部位偏于上，以后我们学独活的时候再来对比。

它作为一个止痛药，前人主要就认为它对于项背的或肩背的疼痛，在很多部位当中它最明显，不能理解成它只能作用于项背，或者肩背，它也是全身性的，但是在这个部位前人认为它效果最好，所以归经归膀胱经，过去的书上没有肺经，其实应该说是最后处理的时候很棘手的一个问题，最早在教科书先是写肺经，后打了一括符膀胱经，后来又写膀胱经，后面又打一个括符肺经，表示羌活在归经按脏腑主要在肺，按经络它主要在膀胱。因为在过去同学们老是要问，羌活归膀胱经是什么意思？它又不利尿。因为它不是指的脏腑，是指的经络，所以现在就把脏腑和经络都并列在这里，恰不恰当，也是一个试探性的，在我们教科书上羌活就多了一个肺经，就是这样来的。把脏腑辨证的定位和经络辨证的定位，把它同时保留在这个地方，由你去取舍，也是一种初次的尝试吧！不对，以后再改过来就是了，它止痛的部位主要是在项背这样的地方。羌活它的温性（温燥的性质）也比较强，当然比防风强，所以它在使用注意当中，比防风更强调那些阴虚的、营血耗伤的，或者热证不要用，其实这个也是属于共性的问题。

下面再介绍一味药，白芷。白芷也是伞形科的，和防风、羌活一样，也是用的它的根，因为颜色，根是白的，就象葫萝卜一样，那样粗细，但是形状象，但它是白的，芷就是芳香的意思，就它的根颜色很白、气味很芳香的这种伞形科植物的根，拿来作为中药使用，它的命名就是这样来的。

白芷它的温性也是不是很强，当然比防风可能要强一点，习惯上也把它叫做祛风解表，实际上也能够写发散风寒，它也用于普通的风寒感冒。由于白芷发散风寒的作用不是十分明显，与羌活、防风类似的药相比较，它的力量不强，所以它不那么重要，有时候常常不用白芷。但是在有的情况下，又加入白芷，那就是考虑到它的兼有功效，白芷兼有止痛作用，止痛的部位我们后面要讲，主要是在阳明经的，比如说眉棱骨、前额这些疼痛，白芷有比较好的止痛（作用）。所以外感风寒如果兼有阳明的头痛，可以在发散风寒的方当中同时使用白芷。第二，它能够通鼻窍。外感风寒常常鼻窍不通，出现了鼻塞流涕，这个时候加上一点白芷，在发散风寒方面它有一个协同作用，它可以弥补象羌活这些药不能宣通鼻窍这样一个不足的地方，它更能够对症。白芷一般在风寒感冒当中有阳明头痛，或者有鼻塞不通的时候，和其他象羌活这一类的发散风寒药（同）用的时候比较多一些，单纯的这种风寒感冒，如果没有那样一些症状，白芷并不常用。因为它发散风寒的作用相对比较温和、比较微弱，这是在解表方面。

止痛我们刚刚才说了，它主要是用于阳明经的。阳明经，大家学经络，它主要是起于鼻的两旁，就是沿鼻的两旁上行，一些鼻科病证的引起的前额、眉棱骨，另外它也要络属牙龈，牙龈肿痛这样的一些疼痛，其实它都可以（用）。止痛不仅仅是风寒表证的，它包括了一般的头风痛，尤其是前额，牙龈肿痛，包括一些鼻科病，比如说鼻渊这一类的有明显疼痛的，它都能够用。甚至于疮痈肿痛，白芷也是可以用它来止痛的。所以它止痛范围非常广。

通鼻窍，就是对鼻塞流涕的一种治疗作用，它主要是用于鼻渊为主的。这鼻渊就现代医学当中的鼻窦炎，经常的流浊涕，比较臭，有时候还很难闻到食物的气味，不闻香臭，经常头晕头痛。其实对于其他的鼻科疾病，比如说急性鼻炎、慢性的鼻炎，就是以后五官科里面要学的鼻窒，或者伤风鼻塞，或者鼻鼽，这些其他的慢性鼻炎、急性鼻炎、过敏性鼻炎，如果有这类鼻塞不通的、流涕的，其实它都是可以用，和后面的辛夷、苍耳子这一类鼻科比较常用的药配伍。

另外，燥湿。白芷的燥湿，比如说用于白带，就用于燥湿止带。白带是妇女的一个生理现象，当白带过多了的时候，就称为白带过多，或者带下证。一般是湿浊下注，有寒证、热证，它都与湿浊内盛、湿浊下注有关。白芷的基本作用就是燥湿止带，它是辛温的，对于寒湿证最为适合。如果是湿热证引起的白带过多，临床也是比较常见，这个时候就要配伍一些清热祛湿的药，共同使整个方剂都成为清热祛湿的方剂，它燥湿的功效，它主要是用于妇女的带下证，或者白带过多。白芷的燥湿，其实它没有苦味，实际上白芷前人认为它是一个香燥的药，它能够消除湿邪、湿浊。

这是我们教科书上关于白芷的功效和主治。有一个问题，大量的中药书在这样的一些功效的后面，白芷加了一个消肿排脓。我们这个书没有保留这个功效，就是说白芷对于疮痈肿痛的早期，它和一些清热解毒药用，它可以增强清热解毒药对疮痈肿痛的治疗作用，但是单纯的白芷，因为疮痈是热毒证，它并不适合，应该说它是和清热解毒药一起对早期的疮痈，它促进红肿热痛的消散，所以称为它消肿。这个消肿不是水肿，是疮痈肿痛。排脓是疮痈的后期，脓液已经生成了，它和一些扶正的药一起，这个时候它又可以增强疗效。实际上白芷用于疮痈的早期，它也有一定的活血作用，实际上它是和清热解毒消痈的药，用活血化瘀药的道理一样，白芷应该有一定的活血止痛作用，在古代文献上记载很多，我们就不讲了，因为我们现在不要求。排脓，实际上与它的燥湿有关。脓也是一种湿浊，我们教科书上就作为参考，就比较次要。对于白芷就讲这么多内容，在使用注意、用法里面也是没有特殊的地方。今天就讲到这个地方。

第二十二讲　发散风寒药\发散风热药概述 \发散风热药

下面继续介绍发散风寒药，65页的细辛。细辛也是一个要求熟悉的药，也是比较重要，但不是最重要的一个药。细辛，它是来源于马兜铃科的三种不同的植物。北细辛、汉城细辛和华细辛。北细辛和汉城细辛主要产在东北地区，所以在商品药材里面，统称叫作北细辛。那么华细辛是产在以陕西为中心的，西北、华北、西南很多地方都产，质量比北细辛要次一点，所以最好的药材是北细辛，也可以是东北的一个道地药材。那么（该）药为什么叫细辛，就是药物它用的是它的根，这种草本植物的根是丛生的，就象我们调味品当中的葱，下面有很多须根，那种须根非常细，而且很辛辣，用口尝的时候辛辣味很明显，比胡椒还厉害，所以它根细而辛辣，这是指的它的入药部位的一些性状特征，所以它的药名是从味的角度来命名，称为细辛。那么细辛作为一个发散风寒的药，它有发散风寒的功效，但是它发汗，发散风寒的作用，和前面的白芷差不多，也就是说它解表的作用不是很强，所以一般的风寒表证，可以不用，但是在以下四种情况，常常使用细辛，在发散风寒的方当中，有三种情况就是结合它后面兼有三种功效，和白芷一样它能够通鼻窍，外感风寒常常有鼻塞不通或者流清鼻涕，那么利用它的温通鼻窍的作用，它可以改善这样一些症状，所以外感风寒，兼有鼻塞不通或者清涕不止，它兼有通鼻窍的作用。另外它有很强的止痛作用，外感风寒，头身疼痛，比较重的，也常常可以配伍细辛，所以这两个方面和白芷应该说都是相似的。那么第三，细辛兼有温肺止咳的作用，那么外感风寒本身就有肺寒，那么如果兼有明显的咳嗽，细辛有很强的止咳作用，这时候复方里面也（可以）常常加入细辛。所以使用细辛在风寒感冒当中，有三种情况就是它兼有的三种不同功效，这时候考虑。另外有一种情况，那么就是张仲景有一个方麻黄附子细辛汤，这个方（由）三个药组成，麻黄，和我们以后要学的温补阳气的附子和细辛，这三味药，那么细辛在这里面，因为细辛它既是发散风寒的药，那它可以增强麻黄发散风寒的效果，在发散风寒方面，它和麻黄有一个协同的作用。另外细辛又是温里药，那么阳虚生内寒，它可以协助附子来温散里寒，所以在方当中，实际上细辛是表里同治，所以有一些方剂书说它连属其间、连属其间。对表里的寒邪都有针对性，那么这是针对张仲景的一个方的一种特殊情况。因为方很有名，是一个治疗阳虚感冒很有代表性的一个经方，所以也可以把它作为一个在治疗风寒感冒方面的一个特征。所以在五版教材当中，曾经把细辛排在温里药当中，当然其实温里和发散风寒相比，发散风寒是主要的，所以它的准确的归类还是放在发散风寒药当中更加准确一些，所以细辛在发散风寒，就注意它这样的一些特征，其实都很容易记。那么通鼻窍，白芷已经讲了，就是除了感冒的鼻塞不通以外，那就是可以用于鼻渊，用于鼻渊或者其它的鼻科疾病，不但可以煎汤口服，细辛用很少的一点散剂，把它鼻腔给药，过去用一个小的管，轻轻地吹一点到鼻腔里面，有时候能够马上改善鼻塞不通或者浊涕不止的这种症状，所以它也是有比较强的通窍的作用，宣通鼻窍的作用。另外止痛，细辛，也是止痛作用很强，除了用于外感风寒的头身疼痛，鼻渊的前额或者头痛以外，对于跌打损伤、牙痛或者风湿痹痛等等，很多的疼痛证，它可以广泛地应用，不但可以内服，而且可以局部的外用，外用它可以表现出一定的麻醉止痛的作用。麻醉就是使局部的感觉降低了，疼痛症状也就不明显，所以在一些外用药当中，比如说骨伤科，或者有的牙痛，在局部外用（药）里面常常加入一些细辛。所以它既可以内服，也可以局部外用，对这些疼痛证，那么细辛和白芷一样，虽然它最适合寒证，因为它是温性的药，如果有的热证，比如说牙龈肿痛，或者一些疮痈肿痛，那么和一些清热药，或者清热解毒药同用，它同样可以收到比较好的止痛作用。那整个方剂是清热止痛的，所以这是复方的一个总体的功效。第四个功效温肺止咳，主要就是用于肺寒咳嗽，不管是表寒证或者里寒证，在有咳嗽的，那么细辛，在这方面作用都非常强，但需要说明的，在以前的中药教科书上，叫作温肺化饮，我们把那两个字改为了，温肺止咳，没有再沿用温肺化饮，那么为什么有这样的改动，温肺化饮，是来源于张仲景的小青龙汤，或者苓甘姜辛五味汤，这样的一些方剂里面用了细辛，这样的一些方剂，都是治疗痰饮证，但是应该说是这样的复方的作用，小青龙汤或者苓甘姜辛五味汤这些方剂的复方，它有化饮的作用，因为它治疗的就是痰饮证，但是在方里面的细辛这味药，它不是化饮的，在那样的一些方里面，蠲化痰饮的，应该是干姜、茯苓或者半夏这样的一些化痰药，或者是除湿的药。细辛，从《神农本草经》开始，一直都强调它是一个止咳的药，《神农本草经》说它主咳逆，主咳逆也就是治疗咳嗽，后来宋代的《日华子本草》，清代的《长沙药解》，黄元御的，明确地就提出了细辛是一个止咳的药，有止咳的作用，所以在临床用的时候，细辛的止咳的效果相当好，现代的药理研究，细辛可以说是一个中枢性的镇咳药，它可以镇静咳嗽的中枢，所以它主要在那一些方里面，它是针对患者、痰饮的患者有咳嗽的症状。所以称细辛温肺化饮，是混淆了复方和单味药的功效，这是我前面专门强调过了的，整个方可以认为是温肺化饮，但是落实到细辛这味药来说，它是温肺止咳，重点在于止咳。咳嗽，甚至于有一些肺热的咳嗽，和一些清肺热的药配伍，细辛也能用，能够明显地减轻咳嗽症状，这是古今从传统和现代的研究，都已经证实了的，所以基于这样的历史和现状，那么我们把习惯上认为是温肺化饮功效，改掉了两个字，那么大家可以在止咳的下面或者后面，写上化饮，因为有的时候全国性的考试，那么要选细辛的功效，如果它是按照其它的教科书为蓝本这样子出的考试题，温肺化饮，那么我们就能够知道，也是对细辛功效的一种认识，但是我们要有自己的评判，但是考试的时候，因为你不那样子选择那是要丢分的。所以对细辛的功效和应用，就简单的说这样的一些内容。另外在此外里面谈细辛可以治疗昏厥，一般也是鼻腔的给药，有的时候也可以灌服，其实也是反射性地引起一个中枢的兴奋性的研究，当然现在比较少用，这种情况，古书里面常常有。那么需要注意的是我们学习具体的药物以来，细辛是第一味有毒的药，有小毒，当然在本草文献里面，对这一点强调不够，细辛的毒性是比较明显的，所以我们在教科书上明确地指出了，它是有小毒的药，因为它有小毒，所以它的用量也就有一定的特殊性。我们在教科书的66页，参考资料的第二，就说了古代，就指出单用细辛，用散剂，单用为末，不可过半钱匕，半钱匕，我在讲中药用量的时候就说过了，铜钱遮往了两个字不掉下来，那这就叫半钱匕。那么半钱匕，现在研究，可能就不会超过一克。就是现在的一克左右，有的把它误传就说细辛不过钱，一钱就是三克多了，那量明显的偏大，原文是不过半钱匕，那么超过了会怎么样，那么就是气闷塞、不通则死。现在认为它就是对呼吸中枢有麻痹、抑制，影响呼吸，最后可能造成窒息性的死亡。这就是它的一个毒性，注意指的是用散剂，直接把细辛，研成很细的粉末以后吞服。如果细辛作为汤剂，当然不止了。现在细辛作为汤剂，可以用多大的量，那么我们教科书上写的是三到六克，但是在实际当中，有的用十克到十五克的有，甚至于还有大一点的都有，而且据说还非常安全，但关键煎煮的时间要长一些，煎煮就可能有一些成分就破坏掉了。另外细辛作为散剂，不要长期地服用，因为细辛里面有一种化学成分，叫作黄樟醚，黄樟醚，我们书化学成分里有，是一个致癌的化学成分，那么长期服用，它会引起肝脏的一些癌变。那么短期的、偶尔的服用，当然是不会。那么黄樟醚在汤剂当中煎煮，很容易破坏，所以相对来说，作汤剂长期服用，用汤剂就要安全一些。所以细辛是一个有毒的药，所以它在用量方面有一定的特殊性。另外在使用注意当中，除了前面的共性，那么就强调了细辛属于十八反，诸参辛芍叛藜芦。第三组里面不能和藜芦同用的。当然我那天讲藜芦现在本身就不内服，我们在教科书都没有收载，那这种可能性比较小，但是我们从十八反的整体性角度，我们大家要知道，它属于十八反的内容之一。

下面另外的一个药，苍耳子。苍耳子，这也是一个菊科植物，苍耳草，它的成熟的果实来入药，所以子就有果实的意思。比如我们说水果当中，梨子、桃子指的就是果实的意思，这是在植物的果实命名的，就是它的成熟了的果实。苍耳子，也有发散风寒的作用，但是发散风寒的作用就更微弱。严格地讲，它不是典型的发散风寒的药，为什么这样讲，因为它的第一功效，最主要的功效，不在于发散风寒，但它有发散风寒的作用。它最主要的功效是通鼻窍，但是我们没有专门分一类通鼻窍的药，那么只有把它放在了发散风寒的药的这一节当中，但是它不是典型的，所以一般的风寒表证，它虽然可以用，但是作用不强，所以使用得很少，所以它和细辛、白芷的情况有相似之处。如果说风寒表证又有鼻塞不通，主要用它来通鼻窍的同时，当然也可以增强其它药的发散风寒的作用，其实也是可以用，但是对它来说不是主要的。另外通鼻窍是它的第一功效，所以它是治疗鼻渊或者其它鼻科疾病的一个很重要的药物，比如说我们以后《方剂学》当中要学苍耳子散，就以苍耳子为主药，那么治疗鼻渊引起的头昏、头痛或者浊涕不止，当然有的是热证的，也可以和能够清肺热的或者清其它脏腑热的一些药，那么今后在中医五官科学里面，专门要学习这药。我们这里知道它是一个治疗鼻渊的要药，不仅仅是鼻渊，其它的鼻科疾病。它以寒证为主，热证也可配伍使用，另外它有微弱的祛风湿和止痛作用。所以对于风湿痹证啊，或者其它的一些疼痛证，风寒感冒，鼻渊的，有疼痛的，或这样子的情况，它可以同时发挥一点止痛作用，对于苍耳子来说比较次要。苍耳子也是一个比较次要的药，所以大家主要了解了功效，其它的并不难。那么苍耳子是我们这一节里面第二味有毒的，有小毒，所以苍耳子，因为也有毒性，所以在用法里面，就有一个特殊的，要求炒用，炒了以后同时要碾一下。因为苍耳子，我们看表面上，有很多这种针状的突起，那么如果不炒的时候，配方的时候，那是要锥手的，配方的时候不方便，那为了配方，炒的时候尖端首先就容易焦，焦的时候碾的时候，尖端就碾掉了，那配方的时候很方便，这是一个目的，就是为了便于配方。第二苍耳子外面（的）包皮，是非常坚韧、柔韧的，那么它的有效成分，主要在里面的种仁里面，就是这样子煎熬的时候，里面的有效成分是很难溶出来的，那么碾压以后，外壳、包皮那么就破裂了，里面的有效成分就容易通过浸入的水分，溶出在煎液当中，这样子便于煎煮，也便于增强疗效，这是第二个目的，增效。那么第三个目的，苍耳子有毒，有毒的主要是一种甙类的、甙类它是常常和蛋白质结合在一起，炒的时候，蛋白质就凝固，它有毒的苍耳子的甙类成分，就不容易溶出到水里面，那么它的毒性就降低，所以苍耳子炒用的目的，有三个方面，增效、减毒、便于配方。我们书上在使用注意当中也是讲清楚了的，那么自己看一下，这些问题都能掌握。

下面一个药辛夷，辛夷是木兰科望春花和玉兰或武当玉兰，这些植物的花蕾，花蕾那就象过去写毛笔字毛笔那样一个圆锥状的，表面上有一些黄色的绒毛，包裹起来，它开了就不叫辛夷了，分别叫玉兰花或者叫木兰花，（是）另外的药了，用它的花蕾来入药，所以有的时候有的地方把它叫作木笔花，还是个木本植物，那象毛笔一样，所以有这种别名。辛夷是作为一个了解的药，那么辛夷在散风寒、通鼻窍方面，和苍耳子非常相似，经常配伍在一起，有相互增强作用的，也可以说是一种相须、相使的这样一种配伍关系，也是一个治疗鼻渊、鼻塞不通的要药，一个很重要的一个药物。在通窍、止痛方面，它不如（苍耳子），辛夷要弱一些，但是辛夷没有毒性，没有苍耳子那样燥烈，所以同样应用很广泛，所以要了解的药，我们要了解它的功效，它没有苍耳子的祛风湿（作用），止痛作用也没有那么明显。在用法里面提到了因为它外面有绒毛，煎煮的时候可能会脱落、混入煎液当中，那么刺激咽喉，引起咽喉的不舒服，所以一般要用沙布来包煎。所以就是一个特殊的用法，其它的这一节的药都没有。那么辛夷有，要包煎，要注意。

下面还有一个了解的药，藁本。藁本是一个伞形科植物，用的也是它的根。藁本的功效，和羌活完全一样，临床应用也大同小异，那么我们只记住了羌活，也就记住了藁本。至于区别我们不要求了，因为是一个了解的药。那么实际上在临床当中，藁本没有羌活应用那么广泛，因为藁本，它的根比较小一些，采收的时候要困难一点，所以在药材方面，它不如羌活那么丰富，价格比羌活要高一些，而且功效相似，它又并不优于羌活，可能作用比羌活还要弱一点。所以实际在临床用羌活的多，用藁本的比较少。它可以配伍的，和羌活一起这样子来同时使用。有的书上说藁本长于治疗颠顶头痛，那么颠顶也是足太阴膀胱经经过的地方，羌活本身就归膀胱经，那对颠顶同样有止痛的效果，所以很难来比较究竟对颠顶哪一个的作用更好，可能是前人认为藁本可能它的本身最佳的止痛部位在颠顶，那么也是古人有此一说而已，大家可以知道，可以不知道。另外有的书上说藁本和川芎，今后我们要讲的活血化瘀药，它也能祛风止痛，有相似的地方，其实藁本的地上部分，和川芎的地上部分，非常相似，从它的植物来源，它都是伞形科藁本属的，川芎也是藁本属的。属于是近源植物？所以当然是供参考，以后学川芎时候，所以这些药经常配伍在一起。

前面大概这样14味药，就是我们教学大纲上要求的发散风寒的药，至于后面的葱白、胡荽，胡荽就是香菜，还有一个柽柳这三味药，不要求，那自己看一看。但是这些药，今后可能在方剂当中都会出现，比如说葱白，在张仲景的方当中就有；柽柳，那么今后儿科学里面，一些治小儿麻疹的方里面，大家知道它是一个发散风寒的药，象柽柳还长于透发麻疹，不属于考核的范围。

那么前面，我们通过了一类药，就是发散风寒药（的）学习，大家就知道了具体的药物大家应该怎么学，结合到昨天讲的学习方法，其实说中药难学，也很难，因为它一味、一味的药，互相有它自己的一些特征内容，而且内容很多。如果说它好学那么也是容易学的，只要掌握了规律。其实我们发散风寒药，在我们教科书上大概有两万多字，但是真正有考核价值的，要同学们认真理解记忆的，就是一千个字左右，如果我们抓住了核心内容来认真地把它好好地理解，加以记忆，应该说中药学的学习并不困难，同样会很好地掌握，取得比较好的成绩。那么比如说十四味药，为什么只有这么一千来个字。首先在这些具体的药物当中，在概述当中，基本上没有要求的内容，如果要说有要求，道地药材北细辛，又叫辽细辛，东北的质量比较优，一句话，只有这么一种药，要求道地，或者说有要求的价值，不一定是考核的内容。然后性味归经里面，药性发散风寒的药偏温，那么一句话解决了。里面有两味药是微温的，荆芥和防风，荆芥尤为平和，那么结合到它的个性特征，实际上不需要专门来记忆，那么药性的问题解决了，药味的问题，那么都有辛味，其中比如象藁本、羌活，有燥湿的作用，兼有苦味。麻黄，有平喘兼有苦降的作用，有一点苦味；那么桂枝，因为它有温助阳气，有甘味；防风，能够息风止痉，甘能缓急。那么我们通过功效的分析，原则来说，味没有什么问题，都能够把握住。那么有一个药，可能会有一点麻烦，就是白芷，白芷功效里面有燥湿，但是没有苦味，常常导致错误，因为白芷本身不苦，它是一个芳香气味很浓烈的，所以前人把它认为它是一个香燥的药，但是白芷在我们大纲的要求，是一个熟悉的药，一般不会考性味的，在一些重点药里面，药味应该说都是可以通过功效来分析，用不着大家背的。那么至于归经，它都能归肺经，当然有的药是从经络辨证，归膀胱经，兼有其它的功效。麻黄利尿，归了膀胱经，那么桂枝，能够温阳，它也归肾经，能够归心经，等等这样的一些内容。紫苏、生姜，香薷，因为它们能够化湿和中，散寒和中，或者能够行气和中，能够治疗中焦，又能够归脾胃，所以根据这些功效，一般都能够把归经推导出来，当然有时候推导出来，可能和教科书不完全一样，比如说桂枝温阳，它也能够治疗脾阳虚，那么你在归经里面加上了脾经。那么紫苏，我们书上写的是除了肺还有脾胃，如果你漏掉了一个胃经，只写了一个脾经。强调脏腑，这些都是一些枝节问题，原则上来说都应该是正确的。那么更何况考这些内容，很多都是在选择题当中，你只要按照功效去分析，那么准确了，一般都能够把它选出来，把正确的选项。至于说在一些填空题，或者问答题里面如果涉及到这种味或者归经的问题，那么可能如果出现了与教科书上有一定的出入，只要言之成理，或者你那种是枝节的问题，我个人的意见是不应该要求的。比如说紫苏，我们书上写的是肺、脾、胃经，你考试说的肺、脾经，如果这样老师都要扣你的分，我觉得没有道理，那老师可能在这方面的理解，也会就有一些问题，所以真正的性味归经，不是要大家死记硬背的，死记硬背是一个事倍功半的、最笨的一种学习中药的方法。那么我们记住了功效，从功效来反推，这样子我们再来分析，来理解，来记忆，这是一个捷径，也是事半功倍，完全能够解决考试当中碰到有关性味归经的一些问题。当然毒性必须记忆，没有其它方法可以把它推导出来。所以有毒的，那么就是七个字，细辛、苍耳有小毒，整个性能当中，可能要记的就这么七个字，我的个人的观点。那么下面的功效，十四味药，可能就是一百五十个字左右，第一功效可以完全统一为发散风寒，那么十四味药，就五十二个字，这五十二个字，实际上就是四个字，把它减掉，那么整个功效要大家背的就一百个字。那么下面应用部分，主治一般（是）对应的，只要《中医学基础》稍稍入了门的，他都能够把有一项功效就和它的主治都能够对上来，那么一般比较难对应的，比如说桂枝温经散寒，它对应的是寒凝血瘀证和风寒痹证，可能适当地给予一点关注。这种主治需要特殊记的，可能也就是几十个字，说多点也不会超过五十个字，在我们讲的这些药里边。那么在应用的其它那么多文字里面，主要就是在主要功效的个性特征，每一味药，就是一到两句话。那么麻黄就是发汗强，利于表实证，另外兼有止咳平喘，那（宜于）外感风寒兼有平喘的。那么桂枝，比较温和，外感风寒表实、表虚都能用。紫苏因为它兼能行气，兼能化痰止咳平喘，外感风寒兼有气滞、胸脘满闷，或者兼有咳嗽、咳喘痰多的，或者咳喘有痰的，生姜一般我们没有要求，也是比较缓和。那么香薷，外散风寒、内化湿浊，外感风寒兼内有湿浊的。荆芥最为平和，风寒、风热都广泛地使用，那么防风，也是微温，风寒为主，风热有时可以配伍使用，那么兼有止痛的作用，兼有疼痛的表证，可以用。那么羌活，是治疗风寒感冒很重要的一个要药，把它称为主帅，也是有很好的止痛作用，那么外感风寒兼有疼痛，或者有表寒夹湿的，这也是一个特征。另外的药，我们就不一一说了。象这样的属于个性特征的，加拢来，也不过就是二三百个字。那么属于特殊配伍的，就麻黄有一个配桂枝的相须，桂枝配芍药的调和营卫。其它的一般都不是很重要，很特殊的。那么就是另外在用法，麻黄有一个涉及到炮制品的问题，那么辛夷有一个包煎的问题，苍耳子有一个炒的意义。另外就是细辛，只有四味药，那么特殊的使用注意，麻黄对于高血压，对于失眠的患者，应当慎用。桂枝，长于入血分。另外比如说苍耳子和细辛毒性，要避免中毒啊，或者辛夷要包煎啊，所以特殊的用法和特殊的使用注意，加起来就是一百来个字。所以这样子不到一千个字，真正把核心内容抓住。尽管我们对教科书上，如果我们学习的时候，完全这两万多字你不分主次，也不分那些是中药里面的，那些是重要，那些是次要的，那当然没有人能记住。所以掌握了正确的方法，按照讲的这样的一个基本模式，我觉得一般都能够很好地完成我们学习。所以我这里以发散风寒为例，把这些要求大家注意的一些事项，那么以后就不再重复了，只要掌握了这些基本的内容，考试的时候可以以不变应万变，不管它是什么题型，考试要不是单选题，单选题不外乎比如选功效，有没有此功效。那么你记住了功效，你就能把它选出来，那么另外有的时候，看来是没有考功效，实际上是在考功效，比如说要选它的性味归经的问题，选有的主治，实际上它是掌握了功效，就完全能够分析出来，所以严格地讲，任何一个中药的考试，与功效有关的内容，在考题里面占的比重，直接或者间接涉及功效的，至少在百分之七十。所以功效是学习的核心内容，是掌握的一个重点，必须把它背住的，你功效都背不住，那当然就不行，那么记住了功效，又记住了它的个性特征，选择题你可以做，填空题你可以做，问答题你可以回答。那么比较题，比较两个药，你分别把两个药的功效、主治、个性特点，你把它罗列出来，实际上没有比，实际上也就比较了。所以说考试以不变应万变，什么样的题，你都能够应付，所以这里是发散风寒药。

下面我们讲解表药的第二节，发散风热药。七十页，发散风热药，它的基本功效就是发散风热，有的时候又把它叫作疏散风热，因为疏散比发散要平和一点，因为一般的发散风热的药，它的发散作用不如发散风寒的药，那么就是显得有一点层次的区别，所以一般有的书上把它叫作疏散风热，或者三个字，疏风热，正如前面发散风寒也可以叫散风寒，一样的道理。所以它的基本功效，是发散风热或者疏散风热，或者散风热、疏风热都可以。但是尤其要注意的，是发散风热所对应的主治，对于典型的发散风热药，注意有一个前提，典型的发散风热药，因为我们在发散风热药这一节里边，多数是比较典型的发散风热药，就是前面的比如说薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、蝉蜕这样的一些药都是比较典型的。那么典型的发散风热药，它的主治第一就是风热表证，或者叫风热感冒，感冒风热。那么风热表证，或者叫风热感冒，它的临床表现是什么，又是中医诊断学里面大家学过的，要回忆，要复习，那么就是恶寒发热，一般认为发热比较重，或者微恶风寒，头身疼痛有的比较轻，一般就是舌质有一点淡红，尤其是舌尖，舌苔有一点薄黄，有的口微渴，或者很多可能还有口渴咽干呀，咽喉痒痛呀这样的一些症状，脉是浮数的，那么不属于《中药学》当中的基本知识，注意和学过的把它紧密联系。第一，风热表证，第二典型的发散风热药，还可以用于温病的卫分证，温病的卫分证的临床表现，和风热表证十分相似，但是作为一个好的临床医师，他应该把普通的风热表证和温热病的卫分证要把它明确地区别开来，因为这两种病，它的病因是不同的，那么预后也是不一样的，一般的风热表证，病情比较轻，一般经过五到七天，有的时候就很容易治愈，就消除了。那么（对）温热病来说，它可能在卫分阶段很短暂，有的迅速就进入了气分，甚至于营血分，愈后有的比较重。如果说你能够明确地区分是温病的卫分证，那么及早地采取一些治疗或者预防的措施，对病的治疗是有积极意义的。所以尽管它们的临床表现相似，但是我们在要求发散风热的药，它的主治一是风热表证，第二是温病的卫分证。然后通过发散风热，还可以收到清头目、利咽喉、止痒的这样的一些效果。所以在典型的发散风热药，一般都具有象我们前面讲荆芥那样的清头目、利咽喉或者止痒的这样的作用，它都可以用于风热上扰引起的头昏、头痛、目赤痒痛或者说咽喉痒痛，这样一些头目不清爽、咽喉不清利的一些病证。这是与发散风热密切相关的，派生出来的一些二级功效，或者相应的主治，所以问题就比发散风寒药对应的主治，要复杂一点，所以就要给予更多的关注。那么疏散风热药，典型的疏散风热药，它本身很多就是清热药，所以往往就兼有不同的清热作用，它又分别能够治疗相应的里热证，比如说我们后面学的牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花这些，它都有相应的清里热的作用。那么它能治疗一些里热证，也是很重要的一个兼有功效。另外麻疹本身就是一种温热病，一般都需要使用发散风热的药，使用发散风寒的情况是极少数。所以兼有透疹作用的药，主要都集中在发散风热药里边，能够透疹，可以用于麻疹初期不透。所以发散风热药的概述当中，最重要的就是它们的功效和主治，它涉及比较多的内容，因为它发散风热，它的主治证不止一种，另外它还有比较多的兼有的功效，兼有功效尤其是有的兼有清热或者兼有透疹这些（作用），还比较普通，都要高度地重视，所以这是一个重要的问题。那么这一类药物，它的性能特点，当然是偏于寒凉的，一般来说寒性都不是很强，但是有的时候把它叫作辛凉解表，但是习惯上都不把这些药认为是凉性，习惯上只把薄荷或者说葛根，认为凉性，这是一个传统的习惯，有人说可能与感觉有关。比如说薄荷我们口尝的时候，和皮肤接触的时候，它有一种凉爽的感觉。当然古人是不是这样子，我们现在不清楚。反正可以帮助大家理解记忆，至少有好处。所以它的药性，有的写寒，有的写微寒或者有的写凉，其实没有很本质的区别，都是偏于寒性。寒性都相对于清热药来讲，寒性都不是很强，都有层次区分，可以说多数是偏于微寒的。那么它的药味，常常就兼有苦味，因为典型的发散风热药，它又是清热药，苦能清泄，所以除了辛味，很多的这一节的药，又有苦味。苦味集中在兼有清热作用的那一些药上面，如果它没有兼有的明显的清热作用，可能一般就没有苦味。归经，那么除了肺经，另外就看兼有功效，这样子来决定的，所以在概述部分，那么就是重点掌握这样的一点内容，其他的都在章的概述当中，我们都已经统一地提到了，所以就不再重复。

下面我们就介绍具体的发散风热的药物，那么第一味药，就是70页的薄荷。薄荷是一个唇形科的草本植物，以它的整个地上（部分），把它割下来，然后干了以后把它切断使用，薄荷大家比较熟悉的，有的牙膏，有的糖果，或者有的护肤品里面都加了薄荷油，或者薄荷脑，那气味呀应该说大家有亲身的感受。薄荷全国很多地方都可以出产，但一般认为江苏产的含的薄荷油或者薄荷脑的含量比较高，所以一般认为是江苏的一个道地药材，但是也不是很典型的，但是一般有这样的记载，或者有这样的说法，所以我们书上说全国各地都产，但是以江苏者较优。薄荷，我们在前面学了荆芥，其实和荆芥对照起来，很容易记它的功效、主治，很容易记。那么薄荷和荆芥，经常在一起使用，因为薄荷，在发散风热药当中，相对来说又是发汗解表作用最强的一种药，因为整个这一类的发汗解表的作用不强，薄荷还有比较明显的一点发汗解表的作用，所以薄荷不但用于风热表证和温热病的卫分证，在很多治疗风寒表证的方当中，比如说荆防败毒散它这一类里面，既用荆芥，也用薄荷。所以对荆芥来讲，还广泛的用于风热表证。薄荷放在发散风热药当中，它还常常用于风寒表证和发散风寒的药，实际上这两个药，非常相似，也就是它们在解表、清头目、利咽喉、止痒、透疹这些方面都有相似之处，它们的功效和主治都是相似的，那么不同的地方，因为现在人为地把荆芥、薄荷分在了一个在偏温的一节，一个在偏凉的一节，所以从我们目前的教材的分类，那么我们首先要说明它的第一个不同的地方，因为荆芥微微偏温，那么薄荷是偏于寒凉的，所以它主要是疏风热的，就是为了不引起分歧，那么还是要维持这样一种，实际上来说，这一个区别只是目前理论上的，实际当中我们上午讲了，荆芥完全可以把它认为是辛凉的，甚至是平性的。薄荷最早是《新修本草》收载，《新修本草》最早收载的薄荷，就是温性的，那么后来金元时期的一些医家把它改变为偏于寒凉的，这样沿用下来，实际上在发散风热药当中，它没有明显的清热作用，实际没有，它也是不很典型的一个发散风热的药，重点在于解表，而不在于清热，所以实际上，这一点，两者之间区别不大。那么从功效来说，比较有实用价值的区别就是荆芥炒炭，有止血的作用，可以用于出血证。而薄荷，此外还有疏肝和化湿的作用，在过去的一些书上，只强调了它的疏肝作用，因为有一个重要的方，逍遥散里面用了薄荷来疏肝理气，治疗肝郁气滞，那么我们把它放在此外里面，它有作用。其实薄荷不但能疏肝行气，对于胃肠气滞，胃肠的气滞它同样有比较好的（效果），比如说有的胃肠气滞、脘腹胀满那么用一点薄荷水，现在有的饮料里面也加薄荷。过去一个西药，过去有一个传统的方叫作陈皮酊，来治疗脘腹胀满，那陈皮酊里面就加了薄荷油，其实就用于治疗脾胃气滞的。另外薄荷也可以说有一点芳香化湿的作用，对于暑天脾胃有湿浊的一些病证引起的舌苔比较厚腻啦，恶心、呕吐、腹泻，加一点薄荷在里面，其实是有效的，象张锡纯啊这些医家对薄荷的化湿浊的作用，还给予高度的重视，所以我们书上在此外，当然此外虽然是仅供参考，但是我们要知道在一些古方里面，尤其古方治疗什么暑证、暑热证、或者暑湿证，或者有所谓的痧证，引起了腹胀、吐泻，很多方里面是有薄荷的，所以就是此外里面加上这样的一些内容。薄荷很芳香，所以一般不宜久煎，我们书上分了薄荷叶和薄荷梗，自己看一下。在临床当中这样分开用的并不多，因为从图我们都知道它的梗和叶，实际上是不象紫苏那样好区分开来，所以在药材当中往往是不分的，所以我们就知道有这么一回事就行了。学了薄荷以后可以和荆芥比较，比较很简单，那么这么多的功效都是相同的，主治也是相同的。那么两点不一样，一个是偏于寒热，另外一个是兼有的功效，兼有功效。一个止血的问题，一个疏肝的问题，很容易把它比较清楚。

第二味就是比较典型的发散风热的药了，牛蒡子。那么它是一个菊科的植物，用它的成熟的种子，成熟的种子是这种灰褐色，象大米那么大小的这样的一个种子，果实有很多钩状的突出的。所以能够经常附着在一些动物身上，（动物）钻在草丛当中，有的脱落的时候就附着在（身上），所以有的书上，把它叫作鼠粘子，它可能附着在老鼠这一类的，实际上泛指动物，所以我们以后可以见到有些文献里面，鼠粘子。因为我们看得不很清楚，就是带一个凶恶的外观，就是前人把它叫作恶实，凶恶的恶的一种果实，那么也是指的在一些书上也有，另外牛蒡子，有的觉得写的时候比较繁，笔画多一点，那么牛的力气是比较大的，所以一个隐喻的方法，又叫大力子。就说牛的力气大了的意思，把它隐喻（为）大力子。所以这样这三种别名，在文献当中，甚至在现在我们的教科书里面，以后都可能会出现，大家知道，但不提倡使用。牛蒡子，作为一个疏散风热的药，那么它的疏散的作用不强，不如薄荷，那么就风热表证而言，那么它不如薄荷这样应用广泛，但是外感风热，或者温热病的卫分证，常常会引起风热或者热毒郁结于咽喉，肺胃热盛，那么门户不利出现了咽喉痒痛或者红肿疼痛，牛蒡子，有比较好的利咽喉的作用，利咽喉，它一方面可以通过疏风热，另外一方面可以通过解热毒，所以对风热引起的咽喉不利，或者热毒壅盛引起的咽喉不利，它都可以使用，那么在感冒当中，风热感冒或者温病初起，两种情况都可能会发生，如果兼有咽喉痒痛或者红肿疼痛，既用它来疏散风热，又用它来清利咽喉，那么在这种情况下，往往考虑使用牛蒡子。因为兼有咽喉不利，在风热表证，或者温病初起，是比较常见的，所以实际上牛蒡子在风热表证或和温病的卫分证，也是非常常用的一个药，尤其是温病的卫分证。那么温热病，始终都需要清热解毒。那（牛蒡子）本身可以清热解毒，所以它是既能够升浮，又能够苦寒清降的一个药，是很典型的一个二向性的药，疏散风热是升浮的，清热解毒是一个沉降的，前人非常强调这一点，另外牛蒡子可以透疹，透发麻疹，也可以用于麻疹初起疹出不透，但是牛蒡子用于麻疹初起、疹点透发不透，与荆芥、薄荷它的临床意义不一样，或者说不完全一样。那么麻疹初起，它往往兼有表邪，那么需要发散表邪。那么荆芥、薄荷可以在透疹的同时，又能够发散表邪，牛蒡子同样的可以发散表邪，但是麻疹是一个热毒证，温热病热毒证，牛蒡子兼有清热解毒的作用，但是荆芥、薄荷没有这方面的作用，如果说在有的一些书上写的考试题，比如说那种多选题，牛蒡子用于麻疹初起与那些功效有关，那么有关的就应该是它的疏散风寒、透疹和清热解毒都有关，但是如果把题干换成荆芥或者薄荷，用于麻疹初起，与那些功效有关，当然就不能选清热解毒了，因为荆芥、薄荷没有清热解毒的（功效），尽管麻疹需要清热解毒这样的药物，但是它本身没有，当然它不可能发挥，所以就是解题的时候的一些技巧。所以我们要把它和它的病因、病机，和本身药物它的自身功效，都要结合起来，那么就会能够正确的有这种选择。另外牛蒡子又是一个清热解毒药，它可以治疗热毒证，那么清热毒药治疗的热毒证，最主要、最普遍的就是疮痈肿痛，所以牛蒡子，它除了咽喉肿痛以外，也可以治疗疮痈，我们书上的72页的应用三，热毒引起的咽喉肿痛。它能够解毒利咽、另外疮痈，然后痄腮，就是现在的流行性的腮腺炎，两个腮部红肿、疼痛，它也是属于温热病范畴的，所以可以不专门来记忆。因为它本身就可以用于温热病，那么我们的重点，除了咽喉不利以外就是一个疮痈肿痛。那可以配伍其它的解毒消痈的药，所以在临床上也是很常用，和清热解毒药，学的时候我们再把它对照起来。要注意的牛蒡子是一个种子类的药材，种子类的药材里面，都含有一定的脂肪油，凡是含脂肪油的种子类的药材，都有润肠的作用。如果说把它作为一个治疗作用，就是润肠通便，如果作为一个不良反应，作为一个副作用，就是滑肠。所以我们书上是把它作为副作用来对待的，很多书上，我们用法里面也是，它有滑肠之性，那么如果作为一个副作用来说，那么有虚寒性的便溏腹泻，它就会使它加重，就不宜使用，那么反过来，如果说热毒炽盛，或者上焦的风热壅盛，有时候往往引起大肠的通降功能失调，热邪也会伤津，会出现了有便秘。那么既有风热壅盛，又有热毒内盛，那兼有大便不通的，那么时候牛蒡子就是兼有润肠通便，那么大便一通，上面的热邪也会得到缓减，其实它就有利于对上部的一些热证的治疗效果、治疗作用，所以既可以把它作为治疗作用，就是润肠通便，又可以作为一个不良反应，滑肠。是牛蒡子，在用法在使用注意当中比较特殊的，它是一个种子类的药材，所以这一点大家要更多地给予关注，如果说我们把它作为一个治疗作用，有的药，比如说我们要选发散风热药，比如说咽喉，热毒咽喉红肿疼痛，兼有热结便秘，以下药物当中较为适宜的药，那么一定就选牛蒡子，可能就不要再选桑叶、菊花了，就考的这样的一个知识点，我们这一节课就介绍到药，下节课我们再继续地介绍。

第二十三讲　发散风热药：桑叶、菊花、蝉蜕、蔓荆子等

下面介绍桑叶，这个就是养蚕生产蚕丝那个家蚕，用来喂蚕的那个桑树用它的叶片来入药，所以叫做桑叶。一般的桑叶我们在中药的采收当中谈过了，桑叶比较特殊，一般都是秋末冬初的时候，北方有些地方都开始有霜了，在那个时候采桑叶，所以有的把它叫冬桑叶、或者霜桑叶。其实这个就不象冬天采了，真正冬天那个叶比较厚，干了以后它还是带一点青绿色的，不会象这样子完全是黄的。所以这个叶片来入药。这个桑叶它是比较典型的发散风热的药，它本身既是解表药又是清热药，有解表的作用又有清热的作用，所以它也是在辛散当中又有苦降的（性质），所以它有辛有苦这样一个特征的药物。这一类的药物一般它的发散作用都不是很强，因为它不专于发散，因为它有清降之性。所以外感风热和温病初起都可以使用。但是如果表邪比较重，全身的症状比较明显，比如说恶寒发热比较重的，桑叶一般应用不多。桑叶对于风热表证或者温病初起往往是考虑到它的清肺润肺的功效，兼有肺热或者燥热的时候，外感风热或者温病初起，兼有肺热或者燥热咳嗽的时候才使用。比如说在温病学上，桑菊饮，那么桑菊饮，温病学上的原文是“太阴风温”，治疗风温初起，“但咳”，只是以咳嗽为主要症状，才用“桑菊饮主之”。全身的症状不明显，恶寒发热这些症状不重，或者头身疼痛这些（也不重），只是表现为咳嗽比较重。那么为什么重呢？就是因为风热或者温热犯肺了，或者燥热伤肺了，它兼有表证，这个时候实际上对于桑叶来讲，是它疏散风热和清肺润肺的一个综合治疗。对这个病证的综合治疗。所以这个是桑叶作为一个疏散风热药的基本特征。就是在临床用来治疗表证的时候，要兼顾它的清润之性。如果不兼有肺热或者燥热的时候，单纯的表证比较重的时候，它的作用并不很明显，所以一般不用。这是第一个功效。第二个功效就是清肺润肺，清肺就是治疗肺热咳嗽，润肺就治疗肺燥咳嗽，尤其适合于燥热咳嗽，在表证兼有的时候它可以用。单纯的肺热咳嗽没有表证，或者燥热咳嗽，今后桑杏汤、清燥救肺汤里面用桑叶，主要是用它清肺润肺的（功效），用来治疗肺热咳嗽或者燥热咳嗽，当然可以配伍相应的药物。第三个功效，它能够清肝明目，当然就可以治疗肝热目疾，就是目赤肿痛。这个就是有很好的对应。但是桑叶自古以来强调它在清肝明目的同时，它对肝肾还有一点滋养作用，所以它对眼科疾病的治疗不完全都是肝热引起的。肝肾亏虚，肝肾阴虚，或者肝肾的精血亏损，引起了视物昏花、视力降低，桑叶也可以。常常和一些滋补药补肝肾的，比如说和黑芝麻配伍就是一个古代的经验方，桑麻丸。当然也可以配伍其他，比如说枸杞子、菟丝子这些都能应用。所以在桑叶的应用三，就是说它的主治除了一般的肝热目疾以外，后来还谈到了，最后一行肝肾精血不足的眼目昏花，视物不清。那么为什么有这个用途呢？那么应用三的第一行后面，它不但能够清肝热，它有甘润益阴，它略有一点滋养肝肾之阴的（作用），那么也就是桑叶为什么历来药味当中有甘味的原因，因为它兼有一点滋养作用，符合甘能补的这个范畴。所以它辛是能发散，苦是能够清泄，这个甘是它能够滋养肝肾，在眼科病当中。所以在古代对桑叶这方面还很强调，比如说宋代的《图经本草》就是说把桑叶拿来做成丸剂，长期的服用，或者代茶来饮用，那么令人耳目聪明，就把它作为一个保健，养生保健（药）。现在也研究，桑叶其实能够对一些老年性（的）很多疾病有预防保健的一些效果。所以我们这个参考资料上有这个相关的一些内容。当然这个都是说明它滋养肝肾，虽然不强，我们没有在功效当中把它讲出来，它确实存在的，也是我们为了理解这个甘味，还有理解主治当中的肝肾精血亏虚的这一类眼科病证为什么要用桑叶，这都是一体的。另外要说明一点，就是现在有人提出桑叶又可以平肝阳。这个确实对于现在的高血压（引起的）头晕头痛，它不是一般的肝热，当然治疗头晕头痛，可以用清肝来解释。但有的可能是属于肝阳上亢，阴虚阳亢，确实桑叶有一定的作用，所以加上也是可以。所以同学们可以在清肝明目后面加上一个平肝。我们现在之所以没有加，是因为桑叶本身功效比较多了，已经有四个方面的功效，加上没有注明的益阴这个功效五个，再加六个了。再加上它平肝，虽然有，但是作用并不是很强，所以加上去可以，不加也可以。因为功效，我们反复强调，是主要的、是常用的。我们每一味药的功效里面记载的内容一般都是不完整的，这个一定要有这样一个观念。因为我们是学主要的，入门以后我们再来提高。不是每一味药的功效就只有我们书上这几种，每一味药都有其他的功效，我们没有把它列出来，可能相对比较次要一点，有的可能并不是很次要。在这个前面，比如麻黄的止咳作用，我们就没有列出来。麻黄其实还能够治疗腹痛，我们就没有专门再列一个了。比如李东垣很多治疗脘腹冷痛的一些方里面，什么麻黄温中汤、麻黄豆蔻丸，就来治疗这个脘腹的疼痛。现在研究它对于胃肠道的平滑肌有很好的解痉止痛的作用，和现在的药理也是吻合的。它不仅仅是缓解支气管平滑肌的痉挛，对胃肠的平滑肌它也有解痉止痛的作用。那个前人用不是乱用的，那是他有实践基础。但是这些对于麻黄不重要了，都列出来确实太多。所以我们就要有这么一个基本的观念。所以大家写一个平肝，打一个括符，可要求可不要求。它也可以治疗肝阳上亢，所以这个我们在73页第一行，对肝热引起的头痛头晕本品可以与菊花、石决明同用。其实菊花、石决明也是平肝的药。这个头晕头痛可能是肝热引起的，也可能是肝阳上亢（引起）的，这些方都适合。下面还有凉血止血，这个也是此外，我们也不要求，那要求就更多了。对于一些血热妄行，它有微弱的止血作用，尤其是肺热的咳嗽如果痰中带血，那么在发挥它清肺润肺止咳的同时，它又可以缓解咳嗽痰中带血的这个出血症状，那也是常常用的。但因为它止血的作用不强，所以我们把它放在此外里面，作为大家参考的一个内容。这是关于桑叶的功效应用。另外桑叶常常用蜂蜜来炮制，那就叫炙桑叶或者蜜炙桑叶。蜜制了以后它这个润肺的作用就更好，对于一些燥热咳嗽，所以医生常常用这种炮制了的桑叶。但是其他情况还是用的生的。

下面菊花，菊花在疏散风热，清肺热，清肝明目和平肝方面和桑叶非常相似。在治疗外感风热，尤其是外感风热兼有肺热咳嗽，另外温病初起或者肝热目疾，或者肝阳上亢，头痛眩晕，或者因为肝肾阴虚引起的视物昏花，视力降低，这个肝虚目疾，在这些方面不但相似，而且常常相须为用。比如说治疗温病初起兼有肺热的咳嗽，桑菊饮，既有桑叶又有菊花，作为主药。所以它们从总的方面都是相似的，而且具有相须的这样一个配伍关系。所以我们前面学了桑叶，后面这个菊花就不过多的来重复。这两个药不同的地方，第一桑叶有润肺的作用，菊花没有，所以对于肺燥或者燥热咳嗽，常常用桑叶，不用菊花。所以桑杏汤、清燥救肺汤里面没有。另外桑叶凉血止血，如果把它作为一个不同点的话，菊花没有。但是菊花有一个功效桑叶没有，什么呢？清热解毒。那么我们书上把清热解毒也是放在此外，在其他的教科书放在正文功效的后面。这个清热解毒也可以用于热毒疮痈肿痛，为什么我们把它淡化了？一个是内容太多，大家记起来压力很大。菊花的清热解毒是客观存在的，但是菊花和野菊花相比，我们后面清热解毒药当中要学野菊花，那么野菊花的清热解毒明显的优于我们家种的菊花，这个菊花是我们家种的，家种的这种菊花。所以如果治疗热毒疮痈肿痛，在临床上一般的医生都会开野菊花，很少有人开这个菊花。所以基于这样的临床实践，我们就把菊花的清热解毒的功效淡化。所以剩下来要求的功效，桑叶、菊花基本上都是相同的，除了润肺以外。另外两个不同的功效互相都（放）在此外当中。这样子如果我们学了，要求比较桑叶菊花的异同，这个就很好比较了。相同的都能够疏散风热，能够清肺热，能够清肝明目，能够平肝阳。那么相应的病证我就不一一说了，书上都有，不同的刚才也谈到了。就这么比较，非常简单。菊花在用法里面就提到了疏风热适合于用黄菊花，清肝平肝明目适合于用白菊花。因为这个菊花入药这个花瓣有黄的、白的，白的就称为白菊花，黄的就称为黄菊花。当然菊花最好的，浙江是个主产区，浙江以杭州为集散地，所以称为杭菊花。当然安徽也有很多地方的菊花很好，比如以滁州为核心的为集散地称为滁菊花；以亳县就是那个英雄毫杰的毫下面少一横，那个亳县那个亳菊花；歙县的歙菊花，等等，这些都是比较有名的。最好的就产在浙江、安徽一带。那么我们书上说的菊花，要注意分黄白，仅供参考。因为古代文献当中有人（持）截然相反的观点，这个陶弘景就提出来，白菊花长于治疗肝风，就相当于平肝清肝的了。那么《药品化义》贾九如的，就认为黄菊花长于清肺热，这个和我们教科书比较类似。但是赵学敏的《本草纲目拾遗》，他的观点刚刚相反，他认为用来清肝明目这些要用黄菊花，用于治疗肺热，疏散风热要用白菊花。所以古人就没有统一。我想区别是很小的，所以在临床上可能这样来分黄白，必要性不是很大。但是我们也是按照比较通行的观点，在书上有这么一句，仅供参考。实际上在临床当中并没有严格的执行。近年来菊花，根据古代文献当中它能够通利血脉，常常用来治疗心脑血管疾病，作为治疗的辅助或者作为保健，也有好处。所以菊花也是一个很好的保健品。所以也认为它对肝肾有一点滋养作用，这个也是它甘味的原因，也有甘。它因为也能够滋养肝肾，很微弱。但它可以用于肝虚目疾，最典型的就杞菊地黄丸，地黄丸当中加枸杞子、菊花，就是这样的应用。这是关于菊花的内容。

下面蝉蜕。蝉蜕是一个动物药，就是昆虫这个黑蚱，就是我们校园歌曲里面唱那个知了，那种昆虫它在羽化的时候脱落的皮壳。什么叫羽化？因为它这个外面的壳是角质状的，没有伸缩性，它长呢就要靠把这个外壳脱掉一层，长大一点，然后再脱掉一层，再长大一点，最后这个翅膀长好了，它就能飞了，这个就叫羽化。从幼虫变成成虫，这个过程，叫做羽化。脱落的这种角质状的外壳，那种带一点黄褐色的，那么一个很薄的很轻的。它是蝉这种动物蜕下来的，所以有的又叫做那个退，进退的退，有的又叫蝉衣，蝉这种动物蜕下来的外衣、外壳，所以有的又叫蝉壳、蝉衣、蝉蜕。蝉蜕也是一个典型的疏散风热的药，或者发散风热的药，它既能解表，也能清热。所以它的疏散作用或者发散作用也不强，尽管可以用于风热表证和温病初起，但是单纯的也用得不多。应用的时候往往要考虑它的一个特征，这个特征也是能够利咽喉。那么前面的牛蒡子，用来治疗表证和温病的卫分证的时候，也是要考虑它的利咽喉。但是牛蒡子是通过疏风热或者解热毒，治疗咽喉的肿痛，利咽消肿。而蝉蜕主要是在这个外邪犯肺，肺气不宣，肺主声音，出现了声音嘶哑，或者发音困难。所以在本草学上把它这个特征叫做利咽开音，声音的音，开音，就恢复肺气郁闭了以后的声音嘶哑。所以它们同样都兼有利咽喉的作用，但是咽喉不利的表现有区别。所以在表证当中，兼有声音嘶哑、发音困难一般都要加蝉蜕，而且还要作为比较重要的药。当然如果没有这个兼症用一点蝉蜕也是可以的，毕竟它有疏散风热的作用，也会增强这方面的效果。这是关于蝉蜕的疏散风热。透疹，那么它和薄荷一样，当然没有那么强的发散作用，它也可以解表也可以透疹，两大功效。另外清肝明目，也可以用于肝热目赤的障翳。障翳是眼科当中特殊的一个术语，那么我们这里可以简单的记成目赤肿痛，或者肝热目疾。翳就有遮挡的意思，在眼科里面，凡是好像视力被什么东西遮住了的一般称为翳；那么障，就是好像隔住了，挡住了。一个是在里面，一个是在外面，有这么一点点区别。实际上有时候又在混用。这个其实是眼内的一些疾病。在很多中药书上，就说蝉蜕是明目退翳，就是进退的退，明目退翳。这个来源于法象药理学，所以我们现在把它改掉了，也是为了和桑叶、菊花一样，便于同学们记忆，都把它叫做清肝明目。治疗的就是肝热目赤肿痛，肝热目疾，这个没有错的。但是前人为什么强调明目退翳？主要是用于这个眼翳，这个眼翳实际上就是现代医学当中的角膜溃疡，其实就是一些炎性的溃疡。通过它的清肝作用，慢慢地这些炎性的溃疡愈合了，视力完全正常了。其实它就是一个清肝作用，前人认为蝉蜕就是从蝉这种动物身上掉下来，蜕下来的，脱落下来的。翳又是（在）眼的外面，当时就认为是不是有一个什么膜把这个视力遮住了，蝉蜕利用它能够外脱、蜕这种自然特征，法象药理把它推导好像它也是把这个眼翳把它退掉了，其实它完全是通过清肝，并不是让这个翳膜把它退掉了。这个蜕掉是它这个动物羽化时的一个自然现象，这个蝉蜕的明目退翳来源于法象药理学。所以在很长的时间内，在本草学里强调它和其他的治疗肝热目疾的药的表述不一样，其他都是清肝明目，它是明目退翳。所以我们知道了这样子，两个都可以，你说它明目退翳没有什么不对，现在，尽管不是把它退下来，至少它能够治疗眼翳，恢复视力，这个疗效是肯定的。只说为什么有那样的一定要用退翳没有必要，不是必须用那个术语。另外息风止痉，当然它主要就治疗肝风内动，痉挛抽搐，就包括了破伤风，尤其是小儿惊风用得非常多。因为它本身小儿惊风往往是外感，有时候高热生风，它本身就是一个具有疏散风热的药物，肝经风热。所以我们这个今后专门讲这个息风止痉的药，再可以联系起蝉蜕这些药物再来介绍。根据不同的肝风内动证可以作相应的这种配伍，这个具体的配伍都是属于常规性的，没有什么很典型的。需要说明的一个问题，在很长时间以来，蝉蜕治疗小儿夜啼，小儿晚上哭闹不安，这个小儿夜啼把它放在了息风止痉的那个主治的内容里面，很多书都是蝉蜕可以用于肝风内动，痉挛抽搐的，什么破伤风，小儿惊风，小儿夜啼不安。那么就给人一个错觉，尤其是我们初学的同学，好像小儿夜啼也是一种肝风内动，这就完全错了。那么古时候前人不能很好的解释，为什么蝉蜕能够治疗小儿夜啼？有的人公然就要解释，那么也是用法象药理学的，说蝉这种动物白天在树上鸣叫不休，到了晚上它就安静了，一点声音都没有。那么小儿晚上闹了，在哭闹不安，给这个蝉蜕用了，他就会跟蝉一样，晚上安安静静的。这个也是用这个自然现象来解释这个药的作用。其实我们现在才发现，蝉蜕有比较明显的镇静作用，就相当中医的宁心安神。这个小儿夜啼不安是一种心神不安，当然这个由于严重疾病引起的比如说腹痛，那么夜啼不安当然就要有针对性的治疗，就不能够来安静，那个贻误了病机。一般有的是习惯不良等等，实际上用它宁心安神，也就是用它来镇静。这个药和息风止痉药把它区别开来，你象五版教材、六版教材里面都是把它混在肝风内动的主治里面，这个很多人不理解。其实这个也是正常的现象。所以我们就把这个治疗小儿夜啼不安放在此外，说明是现代研究它有镇静安神的作用。如果你要再定一个宁心安神未尝不可，完全是可以的。这个在用法用量上没有什么特殊的，就不管了。

前面这些药都是我刚才所说的，典型的或者比较典型的疏散风热药，或者发散风热药。之所以典型，它在疏散风热的这个功效里面对应的有风热表证，有温病的卫分证，这是一个特征。第二个特征呢，它兼有清热作用，又是清热药，它既是解表药又是清热药。最典型的就是牛蒡子、桑叶、菊花，和蝉蜕。当然薄荷也常常用于温病的初起，也有一定的清热作用，尤其是以皮肤病，热性的，这个薄荷外用，或者咽喉的一些热证，它也可以表现出一定的清热效果，所以它也是比较典型的。那么后面的就是不典型的，这一类的药严格讲来是药性偏于寒凉的解表药，在临床上治疗表证，风热用，有的可能风寒还用的更多，风寒证也用。但是温病卫分证应用的例子不多，主要的区别就这点。或者它没有很强的清热作用，当然也有清热作用也很强。主要是它不典型，就是它是发散风热药，它并不专于风热表证。有的药风寒表证比风热表证用的机会还要多一点，但是药性偏于寒凉的，所以这个要特殊一些。那么这个后面还有五味药，第一个75页的蔓荆子，因为这种植物它是蔓生的，蔓生状，它成熟的果实，成熟了就象那种豌豆大小，黑色的很轻的一种药。蔓荆子是这一章里面比较次要的药，大家就作一般的了解，主要的就记住它的功效，疏散风热和止痛。这个药疏散风热一般，它主要的特征是在疏散风热药当中唯一的一种有明显止痛效果的药，疏散风热药里面兼有止痛作用的药只有这一味药。在发散风寒的药当中兼有止痛作用的药，羌活、防风、细辛、白芷、藁本、苍耳子，至少六种，很多。所以止痛作用是发散风寒药很重要的一个兼有功效，这一类的药第二节只有这一味药，所以常常考试的时候考这一个知识点。以下药当中兼有止痛作用的主要是？那么记住功效就行。所以这个药不但用于风热表证，很多风寒表证的头身疼痛常常和发散风寒的药，这个在古方里面应用比这个风热表证多。因为头身疼痛主要见于风寒感冒，寒邪凝滞收引主痛，所以一般的风热表证和温病初起头身疼痛有的并不明显，或者比较轻，而风寒表证比较重，而且更常见。如果要用来缓解疼痛，那么这个蔓荆子当然用于风寒证比风热证的机会多，另外它的止痛作用除了表证，风湿痹证，什么胃痛它都可以用。这个风寒痹证，或者胃寒疼痛，是一个应用相当广泛的一个止痛的药。这个药非常单一，就是解表和止痛，抓住它止痛这个功效，就成了。这个药很轻，煎熬的时候一般都漂浮在上面，要捣破，那么它是飘的，打不中，不容易捣破，但捣不破效果又不好，所以有时候把蔓荆子炒一炒，让它裂开。这个炒的目的没有其他的，就是便于煎煮。所以我们书上有生用或微炒用，前面，微炒就是因为这个原因。

下面一个重要的药，葛根，它来源于豆科植物，野葛或者甘葛这两种不同的豆科植物。这是很长的这种藤本植物，可能同学们见过，有的那种家具，那种藤家具，藤沙发、藤椅或者用藤编的一些其他的，这个茶几这一类的。直径有三四毫米那个灰白灰白的，那就是这种植物的藤。把它在开水里面烫了，把面上的皮去掉了，就用它的藤直接作为工艺品或者作为家具，这个是中国很古老的一个工艺品，藤家具就是来源于这个。那么葛根就是用它的根，切片了以后，当它刚切开的时候是白的，颜色是白的，而且有比较多的这种淀粉，粉质也比较重，所以有的把它叫做“粉葛”，就是粉性比较强。因为微微有一点淡淡的甜味，所以有的又叫做甘葛。这个葛根的第一个功效，解表退热，它有很好的退热的效果。那么我们这里为什么不说疏散风热？笼统的称为解表，就是我刚才讲的，这个葛根，不管风寒感冒的发热或者风热感冒的发热，它都有解表退热的效果。所以在临床上应用的时候并不专于治疗这个风热表证，尤其是在古方，在金元，唐宋到明清这一段时间用的葛根，基本上都是把它和一些发散风寒的药配伍在一起，治疗外感风寒的发热。另外葛根作为一个解表药，它最重要的一个特征就是能够治疗项强，这个强弱的强，这个地方读[jiang]，就是这个项部不灵活，不能够自由的转动。比如有的同学感冒了以后，在项部出现了项强，那么有同学在后面叫自己的名字，那整个要转180度才能够跟后面的同学说话打招呼，这个头调不过去，转不过去，那么这个症状就叫做项强。葛根对于外感兼有项强的，它能够除项强，这是它一个很重要的特征。在过去常常认为这个是邪气痹阻，这个经气不通，失于濡养，出现的这样一个症状，那是传统的解释方法。但是这个疗效是非常肯定的，现在药理学的研究发现，这个项强很多学者认为是颈部的浅表的毛细动脉处于一种痉挛状态。在风寒感冒当中经常出现，风热感冒出现了项强的比较罕见。所以在张仲景的方当中，葛根常常是用于外感风寒而有项强这样的症状的患者。那么如果是外感风寒表实证，那么就在麻黄汤的基础上加葛根，葛根和麻黄同用，这个葛根汤；如果是外感风寒的表虚证，就在桂枝汤当中再加葛根汤，桂枝加葛根汤。那么这个主治证都是风寒，没有风热的。所以葛根治疗表证能解除项强的这个很显著的特征，往往是用于表寒证，表热证里面刚好用的非常少或者没有用。所以这个笼统的说一个解表退热，不管寒热其实它都能用。风热表证用了行不行？完全行。因为它本身就是一个寒凉的（药），风热表证能用的。但是相比较而言，它可能还不主要。另外葛根近年来常常用于高血压引起的项强，那也是一种动脉的痉挛状态。现在就说它能够扩张血管，解除这个痉挛，所以有这个作用。这个前人观察历史非常悠久，但是得到了现代研究的一些证实。这是葛根在解表方面，为什么称为解表退热，就是这样来的。还要说明的一点，就是常常把葛根的这一个作用称为退热解肌，或者解肌退热，而且不用这个表字用肌字，那么我们也是把它改掉了，也是回避了解肌这个术语。因为真正要把解肌讲清楚，可能我要至少花10分钟，在课堂上，而且讲了以后，同学们刚刚初学反而引起一些混乱，记也记不住，记住了也没有很大的实用价值。因为葛根的解肌来源于明代陶节庵的《伤寒六书》，它里面有个柴葛解肌汤，因为这个方名就有解肌，所以后人为了体现这个方的特征，所以葛根单味药的功效也认为解肌。陶节庵的解肌和前面比如说张仲景、陶弘景、李时珍、张元素他们的解肌都不一样。他把表证当中又来分三个阶段，好像葛根最适合表证的第二个阶段，就是感冒一二天或者二三天以后，这个时候的表邪开始入里化热，好像从皮毛到了肌肉。在这个时候感冒二三天以后开始入里化热了，葛根是最佳的应用时机。所以他把葛根在这个阶段用，认为是解肌。那个邪气没有在皮毛了，已经在肌肉了，它是用这种形象的解剖的部位来提出了葛根的解肌。我们如果在同一个章节里面，前面桂枝有解肌，这里葛根又有解肌，完全含义不一样，所以这个没有必要。所以我们回避解肌这个术语，就笼统称解表退热，这样是有好处的。透疹，这个和其他象蝉蜕那些没有两样，一个是解表，一个直接透疹，用于麻疹初起，这个不多讲，因为现在临床价值不大。第二个生津止渴，生津本身就是对口渴的一种治疗作用。口渴就是胃的津液不足，不能上承，不能润养口腔。出现口渴，从中医学当中，一个是因为热邪伤津，津液不足了，那么要清热生津；另外一个阴虚，本身津液是阴的一个部分，阴液不足了，这个时候要养阴生津。另外是由于这个脾的升发受到了一些制约，失常了，不能很好的输布津液，那么这个时候往往可能要健脾补气，要升发脾气，使这个津液更好的上承，在这些情况葛根都能用。最常用的是有热邪，它本身偏于寒凉的，它也有一点清阳明胃热的作用，能够清热生津。阴虚的配伍补阴的药，它也能用。如果是脾虚不能很好的敷布津液，出现了口渴，葛根也可以和补气的黄芪、人参、党参这一类药，在古方里面也是能够使用。所以它应用非常广泛，现在不但用于一般的热病口渴，还用于消渴。消渴是以糖尿病为主的口渴多饮，当然不完全是糖尿病，我们这里不多讲。那么葛根在治疗这个糖尿病或者其他原因引起的消渴，常常是一个很重要的辅助药。那么也要分类型，看是气虚，是阴虚或者胃热？还要看它在肺，在肾或者在脾胃？不同配伍相应的药物。所以它是一个应用很广泛的生津止渴的药，可以用于多种与口渴有关的症状或者疾病。所以葛根有一个甘味，这种生津就是属于补虚的范畴，所以很强调这个甘，本身也与它的滋味有直接的联系。另外升阳，这个升阳就是升举脾的阳气，或者说清气，升举的脾的清气。我们在中医学基础里面学脾主升清，脾的很多功能都要在脾能够升清的状态下，才能够正常的发挥。如果脾不能升清往往就出现脾气下陷，脾气下陷除了出现下垂的一些脏器，或者脾虚的其他的一些症状以外，有时候就出现了腹泻和一些脏器下垂，不能升举脏器，不能很好的运化水湿。葛根主要用于脾虚清阳不升的久泻不止，比如说以后我们要学的七味白术散，它和白术、人参这一类药一起使用，本身它是脾虚的，葛根没有补脾的作用，要和补脾的参术这一类配伍，它辅助那些补脾的药来升举脾胃的阳气，有利于腹泻的治疗。这种情况常常用煨葛根，我们前面讲炮制的时候，煨了以后它升阳止泻的作用可能就有所增强。但它不是直接的收敛止泻，它是通过升发脾胃的清阳之气，增强脾运化水湿的功能，这样来达到缓解泄泻的。由于在《伤寒论》里面葛根与黄连、黄芩配伍在一起，有一个很有名的方，芩连葛根汤，黄芩黄连葛根汤。那么葛根在（与）黄连、黄芩配伍以后，不是升阳止泻，因为这个芩连葛根汤在《伤寒论》里面是太阳阳明合病，它还有外感表邪，有发热的症状。是用葛根来解表退热，用来治太阳的邪气，里面的芩连才是治阳明的这种湿热。所以葛根的升阳止泻，是脾虚久泻，而不是外感的泄利，外感兼有泄利。但是在很多书里面把这两个证，脾虚久泻和芩连葛根汤主治的这种湿热泄利，或者兼有表邪的湿热泄利把它放在一起，那么一般都认为，这个治疗湿热泄利也是在升阳，这个不对，它在两个方里面它的临床意义是不一样的。脾虚久泻是用来升举脾阳，脾胃清阳之气的；在治疗痢疾是用来解表退热为主的。这是关于葛根的基本内容。我看剩下的内容，讲不了一味药了，今天就讲到这个地方，还有二三味药。

第二十四讲　发散风热药：葛根（二）、柴胡、升麻等

前面我们简单地介绍了葛根的主要的一些功效和它相应的临床应用，其实葛根是近年（来）非常热门的一个药物，就是对它进行现代研究有很好的一些进展，临床应用也明显地扩大了，和我们书上记载的在使用上有很多的新的方法。其实在本草文献当中，从《神农本草经》开始，就谈到了葛根能够治疗很多痹证，当然这个痹证可能就包括了瘀血闭阻引起的一些病证，而且在稍晚一点的本草文献里面谈到了葛根，就明确地提出来能够破瘀血，生的葛根能够破瘀血，而且在治疗一些跌打损伤这样的一些瘀血疼痛证的方当中，在一些中医伤科学里面，也经常能够见得到，但是长期以来，对葛根在这方面的功效和应用没有给予必要的关注，近年来几乎葛根的药理研究，就象我们教材上在参考资料里面谈到的，它有很多与活血化瘀相关的一些很好的药效。比如说它抗心肌缺血，能够增加冠状动脉或者脑动脉的血流量，能够扩张血管，改善微循环等等。所以近年来葛根在治疗心脑血管疾病方面以及其他很多疾病，应用非常普遍，研究也比较深入。有复方的，也有葛根单味药的，或者从葛根里面提取它有效部位，比如说提取它的总黄酮，甚至还有提取单一成分葛根素的，制成各种制剂，而且包括了注射剂，所以同学们以后在临床当中可以关注这方面的一些进展，参阅我们参考资料，基本上有一个简单地介绍。

下面另外（一味）发散风热药，柴胡。这个也是这一节的一个重点药，要求掌握的。目前用的柴胡，品种很多，但是根据国家标准，就是中华人民共和国的药典，收载的主要是柴胡和狭叶柴胡。柴胡主要在北方地区使用，主要用的是根，所以一般称为北柴胡。狭叶柴胡呢？整个全草，主要是地上部分，柴胡它的叶片象小的竹叶，所以有的又把它叫做竹叶柴胡。用根和用全草是不是能够完全相同？可能目前还有一些争议，因为地上部分明显地含一些挥发油，而根里面没有，根里面主要含皂甙比较多，但在地上部分这个含量又非常少，所以按（道理）说从化学成分的区别，这两者南北柴胡之间，从它的功效应用，应该有所区别。但是这种区别主要是什么？也是有待于研究，反正现在各个地方使用的柴胡都是按照教材上这些功效或者它的主治应用，这样子在使用，其实我们可以进一步的观察，把它区别开来，这样子可能更好一些，这是关于药材的简单情况。

柴胡的基本功效和葛根一样，也是解表退热。柴胡对于外感发热，就是表证发热有很好的退热的效果，所以在当代的临床当中常常把它作为感冒了一个退烧的药物。所以也是笼统的称为解表退热，没有说它疏散风热，那它和前面的葛根一样。从古到今，柴胡治疗表证的时候也是不分寒热，都在广泛使用。由于古代对风热表证的认识不如对风寒表证认识那么深、那么清楚，所以在古代的方当中柴胡应用，多数是在治疗风寒表证的方剂里面。比如说败毒散里面的柴胡，这些都是辛温解表的方。其实柴胡在宋代《本事方》当中就有一个柴胡散，这个柴胡散就是柴胡和甘草两味药，就是不分寒热，只要是外感发热，这个方其实都可以用。很有意思的是明代的张景岳，张景岳在《景岳全书》，他的《新方八阵》当中，自己列了很多的新方，那么在这个散剂，他所谓的散剂就是解表的方剂当中，他自己拟定了三个方，一柴胡饮，二柴胡饮和正柴胡饮。这三个方，他分别把这三个方称为温散、凉散、平散。就说其中一个方明显的偏温，他把它称为温散，也就是发散风寒的，也就是辛温解表的，主要用于风寒感冒；另一个柴胡饮，它是配伍了一些清热药，或者发散风热的药，和柴胡配伍，他称为凉散，就是辛凉解表，主要是用于风热感冒；正柴胡饮，就好象寒热要比较相当，里面有防风这一类的温的药，也有其他比如说赤芍这一类的偏凉的药，整个方不表现出来明显的寒热倾向，他把它叫做平散，实际上就是辛平解表，对于表证感冒寒热倾向不明显的，很适合使用。其实辛平解表值得高度的关注，临床上有相当一部分的感冒，不能用风寒或者风热来简单概括，我们今后在实践当中同学们就会发现，那么有人做过这方面研究，我也做过这方面的观察，大概在临床上很难判断表证寒热的，至少在百分之二十到（百分之）三十之间，就有这么大的比例。所以主张用辛平的，早在葛洪的葱豉汤，我们以后讲淡豆豉的时候就要提到，它就是外感初起，寒热一时难辨，其实就是寒热不明显，就由一方来统治，其实任何一个病，用寒热两分有它的局限性。所以从张景岳，当然是一代有名的医家，他在辛温、辛凉和辛平的解表方当中都使用柴胡，而且作为主药，都把它称为柴胡饮，也可以足以见得柴胡在治疗感冒的时候（表证的时候），是可以广泛的用于各种类型的，所以我们笼统的象葛根一样，称它解表。在现代有一个柴胡注射剂，肌肉注射。一般很多的民众，老百姓都知道，尤其一些儿童感冒发烧了，找医生，到医院里面打一针柴胡针，其实就把它作为解表退热，可以不分什么证型都在用。所以柴胡从古到今治疗感冒的时候，它都是一个应用非常广泛，不分寒热，主要取它的退热的效果，有明显的退烧，对于外感。这是作为一个解表药，它的最基本的特征。所以我们也称它不是典型的发散风热药，尽管它偏于寒，药性偏寒，味苦的，但它治疗风热表证并不主要。另外从《伤寒论》六经辨证的角度，柴胡又（擅）长于外透半表半里，也就是在少阳的这种邪气，所以就张仲景的小柴胡汤，柴胡就和黄芩配伍在一起，就能够治疗少阳证的寒热往来，指这样的一个特殊的证候。所以前人就把它称为小柴胡汤，能够和解少阳。和解少阳也是小柴胡汤复方的一个功效，它既不是柴胡的功效，也不是黄芩的功效，那么黄芩、柴胡配伍以后，能够和解少阳。所以在有的文献里面，在功效认为柴胡能够和解退热，这个也是不准确，那也有把复方的作用和单味药的作用混淆起来这种嫌疑，所以为了比较准确的表述，也就是解表退热。

柴胡的第二个功效疏肝解郁。疏肝解郁就是对肝气郁结的一种治疗作用，所以它主要是用于肝郁气滞，或者叫肝气郁结。那么我们在中医学基础当中学到肝主疏泄，那么肝的疏泄功能的正常，那么全身的气机都可以调畅，而且比如说妇女的月经这些正常，也有赖于肝的疏泄功能的正常的发挥。所以人的情志，虽然主要是由心所主，但肝的疏泄功能使情志正常，就是不要过分的亢奋，表现出郁怒、烦躁，也不能低落，表现出一些忧郁，这样子一些情况，都需要肝疏泄功能的正常发挥，那么肝的疏泄功能失常了以后，那么就产生肝气不舒，就是肝郁气滞，那么它不但要出现胁肋的气机阻滞，胀满疼痛，也可能就是出现情志的一些异常。所以常常出现情志比较抑郁。对妇科来说，常常出现月经不调这样的一些症状，或者痛经等等。柴胡在治疗那样的一些肝气郁结有关的病证当中，都经常使用，而且是很重要的药。比如说有名的逍遥散就是有代表性的一个疏肝解郁的药，那么柴胡在当中起疏肝理气的重要的作用，今后学方剂的时候，今后我们还要专门学行气药，行气药当中有不少的药都有疏肝的作用，当然我们前面讲的薄荷，也有一定疏肝的作用，也可以用于肝郁气滞。比如说在逍遥散当中，它就作为柴胡的一个辅助药，来共同增强疏肝解郁的作用，但是柴胡比较重要，很常用，经常作为主药的药物，薄荷很次要，起一个辅助的一个作用，那么更多的能够疏肝理气的药，在行气药那一章里面，我们到时候还可以联系。

第三个功效用于中气下陷。这个和葛根一样，它能够升阳，这个升阳也是能够升举脾气，升发脾胃的清阳之气，因为气属阳，这里的这个升阳实际上是升举的脾胃清阳之气的一个简称，所以有的书上叫做升阳举陷。因为脾主升清，那脾不能升清，那脾气就下陷。柴胡对于脾不升清，脾气下陷所引起的，比如说出现这种下坠感，小腹的下坠，尤其是一些脏器下垂，很常用，那么它和一些补气的药，尤其是补气药当中的黄芪，能够共同来升举脾胃的清阳之气。因为脾气不升，脾气下陷，本质上是脾虚的，单纯的柴胡达不到治疗的效果，它没有补益脾气的作用，所以它实际上是和补脾气的黄芪、人参这些药配伍在一起，共同的能够治疗脾虚气陷。所以严格地讲，柴胡的升举脾胃的清阳之气是和黄芪这样的一些补气药，共同发挥出来的。前面的葛根也能够升脾胃清阳之气，但是它偏重于止泻，脾虚的泄泻。因为葛根能够缓解腹泻，虽然它不是直接的止泻药。现在研究有人认为葛根它含的一种淀粉比较多，这个淀粉对于脾虚的泄泻，治疗的时候缓解腹泻是很有意义的，它可以保护胃肠的粘膜，减少一些刺激，减轻一些蠕动，所以它使腹泻有所减轻。所以前人主要把葛根用于脾虚的泄泻，也是有它的物质基础的，现在也有初步的发现。那么柴胡治疗的脾虚气陷，又叫中气下陷，更多的是用于这种脏器下垂，比如说胃下垂、子宫脱垂、脱肛这一类，最有名的就是李东垣的补中益气汤。所以尽管功效相同，它们的主治相互有侧重，当然葛根对于脏器下垂的方，金元时期也是很常用的。脾不升清的泄泻，柴胡还是可以使用。但是有的人因为就是觉得柴胡在《神农本草经》当中就提到了，它能够推陈致新，好象有的患者服用了以后，它对于腹泻没有好处，确实在临床上有这种情况，所以相对来说，柴胡用于脾虚的泄泻的就要少一些。

这是柴胡的三大功效和它相应的一些简单的主治和应用的情况。那么柴胡在用法里面，就是它有不同的炮制品。一般柴胡就这样子干了以后切片，或者切段，小段，直接入药，那么它主要是解表退热的，就是柴胡生用，而且解表的时候，一般用量都比较大，一般取它的大量，我们书上都是只有10g，或者10g以上，都经常有人使用，用生的，剂量偏大。如果说作为疏肝解郁，一般就用醋来炙，醋炙柴胡，那么能够更好的入肝经，醋能够入肝，前人认为醋作为一种辅料，那么能够增强疏肝解郁，或者疏肝止痛的一些效果。另外用它来升举脾胃清阳之气，常常用酒来拌炒，就是酒炙柴胡，酒本身升提，就能够增强柴胡的升阳举陷的作用。所以后面两个功效在临床用的时候，它一般用量就比较小。比如说李东垣在补中益气汤的原方里面，柴胡就用那么两三分，也就是还不到1g，但现在一般不会那么小，但相对来讲，它不会用到解表那么大的量，可能取小量3～6g，这样子更为合适一些。我们书上说的用量后面两个功效偏轻，用来解表退热用量偏重，而且与炮制有一定的关系，这个也是比较特殊的一种用法，在这一类药当中，这是柴胡的内容。

下面还有一味药升麻。升麻是作为第二个要求的层次，就是作为熟悉。升麻是一个毛莨科植物，它的药用部位，是用升麻的根茎，它也有不同的品种，等同的入药。升麻也是一个偏于寒凉的一个解表药，它功效也是解表退热。之所以我们把葛根、柴胡作为一个重点药要掌握，而升麻没有要求，就是升麻不是一个很典型的解表药，其实在表证当中运用不多。前人把升麻称为阳明伤风之药，就是说感冒两三天以后，就是昨天我讲葛根的时候陶节庵那个意思，皮毛已经进入了肌腠里边了，这个时候使用。所以在古方有的治疗表证的方当中，那么常常和葛根配伍在一起，当然也可以配其他的解表药，比如十神汤配伍的是紫苏，但不管古代或者现代，把升麻作为解表药使用得不多，就是配伍葛根在解表的方当中，它更多的实际上是用来清阳明的热，实际上是把它作为一个清热药使用，说它是一个很不典型的解表药。在当代的临床当中，用升麻来解表的相对也是比较少。所（以）我们知道它有解表退热的功效，临床上也是不会分寒热，都在使用，但是作为一个次要的药物。所以它也不是专门治疗风热表证，所以我们也认为它不是典型的疏散、发散风热的药，这是关于它的解表。

另外，透疹，也是麻疹初起，疹发不畅。升麻的透疹就类似于牛蒡子的临床意义，它既可以疏散表邪，又可以直接透疹，同时还可以清热解毒。因为本身麻疹是一个温热病，需要清热解毒的药物配伍，它就一举三得，它有三方面的意义。

升麻除了透疹以外，它用得很多的在临床上就是清热解毒。升麻作为一个清热解毒药，前人是认为它主要是清解阳明的热毒。在温病学家的他们的心目当中，阳明热毒往往是热入营血以后，出现了热毒发斑，所以在古方治疗温热病，热毒发斑的方当中加升麻，那么就用它来清热解毒消斑。在温热病以外内科杂病当中的阳明，当然主要比如说咽喉肿痛，因为咽也是胃的门户，胃热，胃经的热毒炽盛，当然可以出现咽喉肿痛；另外牙龈肿痛，牙龈属于阳明，比如说另外还有治疗什么痄腮这一类的就象这些热毒证，其实都可以使用。那有的人因为升麻把它放在了解表药，就过分的强调它的升浮、升散。因为升浮和升散，那么和清热解毒的清降是不同的作用趋势，所以有的人就担心升浮的药物，对于热毒病证，尤其是温热病热毒发斑这些是不是有不利的影响？所以担心，所以影响了它的应用。其实没有影响，本身升麻的解表实际上重点它还是在清热，是它疏散作用很不明显、很不典型。所以把升麻作为一个清热解毒药，可以说是它应用最广泛的，也应该说是第一功效。所以有的人主张升麻要把它放在清热解毒药，当然这样子能够显现升麻的最佳的、最主要的功效。但是升麻它又有第三个功效，能够升举脾胃的阳气，也是能够治疗脾虚气陷，脾胃清阳不升，而且常常作为柴胡的辅助药，益气，柴胡、升麻，比如补中益气汤都有，和黄芪、人参这样共同来治疗中气下陷的一些有关的病证。为了和柴胡相联系，因为能够升阳举陷的，葛根、柴胡、升麻这类的药不多，可能今后在补气药当中，有明显的升举脾胃清阳之气的有个黄芪，那可能就这么四个药物比较典型，其他的都不典型。所以从升阳这个相同点，把葛根、柴胡、升麻放在一起，又是中药书里面很长时间以来的一个习惯的做法，所以又没有把它轻易的放在清热解毒药当中，所以也是有它的道理，但是它不是很重要，相对次要，所以我们了解它的功效，它这个主治也不难掌握。

然后88页，还有一个药淡豆豉。豆豉就是用这个大豆，或者说有的喜欢用黑豆，大豆里面的黑色种皮的黑豆，经过了加工炮制，主要是用它来发酵，先用一些其他的药，比如说青蒿、桑叶，或者麻黄、紫苏这些先煎汤，煎了浸泡（大豆），浸泡了以后，大豆蒸熟了以后，再发酵，实际上是中药当中的一个发酵的制品。古时候的豆豉在中药里面，是有盐有味的，所以在魏晋南北朝时期到唐宋时期，因为它是《名医别录》记载的一个药，就是说在东汉的后期就开始了。当时很多方里面把淡豆豉叫做香豉，当时是香的，有盐味的，就跟我们现代佐餐用的是差不多。后来发现，作药用的时候不一定要那些调味品，一般可以不加盐，所以现在的豆豉没有盐味，所以味淡的把它称为叫淡豆豉。在用药的过程当中，有一点变化。

淡豆豉是我们这一章里面要求了解的药物，要了解什么？就了解它这个功效，就是一个解表，这个解表作用也非常微弱，它可以治疗各种表证，风寒表证、风热表证、温病初起都可以用，比如说银翘散里面也有，最早的就（是）葛洪的葱豉汤，不管寒热，在初起的时候分不清楚，和葱白一起使用，所以它还是应用比较广泛的一个解表药。但是因为作用不强，一般作为很次要的一个辅助药，我们就了解这一点。

但是淡豆豉从它的加工炮制来讲，它有两种，辅料不同，两类。比如第一类是用青蒿、桑叶这些，本身就是清热药，辛凉解表的药来作为辅料，这样子加工出来的淡豆豉，它是偏寒的，所以我们把它放在了发散风热的药。但是有的生产厂家不是用的这一类的药来煎汤、来浸泡，作为辅料，而是用的发散风寒的药，这样子加工出来的淡豆豉，应该说偏温的。但是我们这个商品药材当中的淡豆豉，究竟药厂里面用的是哪一种方法？一般他没有明确地告知，所以药房不知道，当然医生就更不知道，不知道其实也不要紧，只不过辅料对它的药性有影响，但影响不会是很大，它仅仅是偏寒或者偏温，所以说微寒微温，并不影响整个方，它作为一个辅助的药物，所以在临床上可以不去深究它，用什么方法来加工炮制的。

要补充说明的一个问题，就是在历来的本草或者中药里面，淡豆豉的功效除了一个解表，还有一个除烦。我们这里把除烦删掉了，我这里讲讲删掉的理由，帮助大家（理解），为什么见到其他的书有豆豉除烦，那我们这书为什么没有？这个供同学们参考。其实淡豆豉的除烦，它也是犯了一个错误，就是把复方的功效和单味药的功效混在一起了。那么这个除烦，烦就是心烦。心为什么会烦躁不宁？有这个症状，最常见的就是心胸有热，热邪郁积在胸中，热扰心神，这个是最常见的一种心烦不安，另外比如说瘀血阻滞，会致心失所养，心血虚、心阴虚，这些都会造成有心烦的症状发生。心烦仅仅是一个症状，产生这个症状的心热、瘀血阻滞，或者心血、心阴的亏虚。淡豆豉它既不是清心的药，所以对于热邪扰心的心烦，应该说它没有直接的作用，它治疗不了这种心烦。至于瘀血阻滞，或者心失所养的这种心烦，它不是活血药，也不是补虚药，当然也不可能治疗那样一些原因导致的心烦。但是为什么长期以来这个黑字落在我们书上的白纸上面一直有呢？那就是张仲景的《伤寒论》里面有一个栀子豉汤。栀子豉汤就是由我们下面清热泻火药当中要学的栀子和淡豆豉两味药组成，这个方的主治就是这个伤寒，热郁胸中而出现了心烦不眠，而且这个症状还很明显，用栀子豉汤来治疗。在这个栀子豉汤，如果我们今后学《伤寒论》的时候，同学们可以去读一下原文，那个栀子豉汤是用的生栀子，大者十四枚，用十四枚的大栀子，比较大的栀子十四枚，可能有二十多克到三十克，用量相当大。栀子是一个苦寒性很强的药，有的人就会产生不良反应，所以张仲景马上又说，“得吐者，止后服”。就说有的人脾胃本身就不强健，这样大苦大寒的十四枚栀子，那可能就伤了胃气，导致了胃失和降，出现了呕吐，出现了呕吐，那可能（说明）就是不适合再继续服用了，本身就是一个明显的不良反应，所以说“得吐者，止后服”，应该这样来理解。那么淡豆豉在这个栀子豉汤里面究竟起什么作用呢？它不是增强栀子的清热泻火，尤其是清心热的作用，它不是。它在这里面起什么作用？现在我们不好解释，所以在有的伤寒的一些注家，就说它因为它是解表，解表就能够宣发、能够宣散，就说它能够宣发胸中的郁热，它虽然不能清，但是它可以宣散，就是因为它是解表药，从这个角度来解释。甚至有的把它说是涌吐胸中的热邪，因为栀子豉汤服用了以后，“得吐者，止后服”，出现了呕吐，好象这是淡豆豉把这个邪气通过呕吐把它吐出来了。这样的一些解释都非常牵强附会，其实大家仔细地去查阅古代的本草文献，淡豆豉在古代，一个是把它用来和中止呕的，在唐宋很多方，本草学上明确就提出来它能够和胃、能够止呕，就说和中止呕；另外它能够解毒，很多有毒的药，甚至中毒了，比如说在《本草经集注》里面，解毒药里面也有淡豆豉，解这个药食毒。那么淡豆豉在栀子豉汤当中，一个是用来降低栀子的苦寒性，保护胃气，减轻这种恶心呕吐，这个是张仲景用药的一贯思想，正如白虎汤药用粳米一样。那么在有的方，比如说瓜蒂散，里面也用淡豆豉，那么瓜蒂散也是对胃有刺激，其实淡豆豉在瓜蒂散里面，也是用来保护胃气的，和在栀子豉汤里面的意思是一样的，紫金丹，淡豆豉和砒霜一起用治疗哮喘，其实一个是解毒，当然另外一个是赋型，因为在这个（方）砒霜量很小，那不好做成丸剂，那么加一点淡豆豉在里面，作个赋型剂，也降低它的浓度，它有很多的意义，我是这样理解的，当然也是，可能是一个一家之言，但是这个是个次要药，这里花了不少的时间来讲，为什么把这个除烦去掉，这个理由供大家参考。因为这个涉及到今后学习《伤寒论》的栀子豉汤，涉及到我们今后学习方剂，也涉及到我们见到其他的中药书为什么不统一的地方？我把这个理由这样子讲出来，看是不是有道理？这是关于淡豆豉。

整个解表药我们就介绍以上这些内容，那么就完了。但是其他章节还有一些解表的药，那么学了以后，希望同学们能够把它紧密的结合起来，比如说以后我们学祛风湿药当中的独活，化湿药当中的藿香、苍术，它也是发散风寒药，那么可以和第一节的药物相比较、相联系，尤其象独活和羌活，这些都很相似，要加以比较。另外比如说以后要学的金银花、连翘、前胡这些都是发散风热的药，那也可以和我们这里的桑叶、菊花、柴胡这些相类似的一些药物，也应该进行联系和比较。所以这个解表药，除了我们这一章的，大家学了的这二十多种，那么以后还有几种。

现在我们就介绍各论的第二章，就是第八章清热药。清热药在这个章的概述当中，也有含义、功效与主治、性能特点、配伍应用、使用注意这么五个方面。但是我们在这个章的概述当中，不一一的讲，只讲一部分内容，有的放到每一节的概述当中去，然后把它综合起来，那就是章的（该书）。

第一个问题，关于这个含义，什么叫清热药？我上次讲解表药的时候说了一个模式，就是以什么为主要功效,常用于治疗什么病证,就称为什么药。如果按照这么一个模式，就是以清热为主要功效，常用于治疗里热证的药物，称为清热药。所以就不需要怎么记忆，就按照这个方式把它表述出来。要说明一点的就是根据中医的八纲辨证就有寒热辨证，热证有表热证和里热证。我们前面的发散风热药，治疗的就是表热证。在临床上除了表热证以外的所有的热证，都是里热证。所以中医学当中的表热与里热，不是一个解剖或者机体的实际部位，在表、在里的这样一个简单的划分。比如说前面的表热证，它不仅仅是在肌表，比如说可能有的就涉及到脏腑，比如说在肺、在内，它不一定都是在很浅表。我们今后在临床上见到的，比如说一些皮肤的疮痈，皮肤红肿疼痛，就是皮肤的一些化脓性感染的疾病，它就长在表皮，但是它属于里热证。所以表热、里热，也是中医学当中的一种特殊的划分，它不是具体的这个机体在表在里，一个简单的这么一个区别，所以应该清楚。所以除了治疗表热证的药物，其他治疗热证的药物，可以说都是清里热的。当然前面的治疗表热证的发散风热药，很多有两重性，它也能够治里热证，所以它又是清热药，比如说桑叶、菊花、牛蒡子、升麻这一类，它既是发散风热药，又是清里热的药物，这都是相对的，这是说明的（第）一点。

另外就是这个清热，我们书上说的清泄里热，以清热为主要功效，或者说以清泄里热为主要功效，一样，多加两个字，清里热和清泄里热。关于这个泄字，是过去经常有同学问的，在中医学当中，尤其中药学里面有两个泄（和泻）字，一个是水字旁（加）一个写字的写（泻）；一个就是我们这个书上一个水字旁（加）一个世界的世(泄)。从字义来讲，这个写字的写加水字旁这个（泻），它主要是用于由上到下这种泻，它有向下泻的意思；那么我们这里这个水字旁的有个世界的世这个泄，由里向外，泄露排泄，当然它也不排除包括了向下，但主要是指的向外，这是从汉字的字义。所以在有的时候，这两个字是明确的区别使用。比如说今后的泻下药，能够泻下通便，那泻下通便当然是从上到下啦，只能用水字旁有写字这个（泻）；那么另外这个泄，比如说发泄，但就用的我们这个世界的世这个泄字，这个是要区别。但是在清热药当中，清泄（泻）里热，两个字经常混用，所以这个地方把它写成了那个泻下的泻，也是可以，仅仅限于在清泄里热这个地方，它可以等同的使用，所以不去加区别。这是在含义当中说明的这么两点，大家把它作为常识性的了解。

下面就谈了这个清热药的分类，我们这个书把清热药，因为清热药是中药里面各论章里面药物最多的，它和补虚药一样，是最大的两个章，涉及的药物的品种很多，为了学习的方便，我们把它分为了清热泻火药、清热燥湿药、清热解毒药、清热凉血药和清虚热药这么五类。这五类这种分是相对的，在这样子分的时候每本书不一样，有的书可能分什么清气分热的药、清脏腑热的药，这样的相对少一些。但是那个有一些问题，我们后面讲到具体的章节的时候，可以说一下。本身这个分（类）是人为的、相对的，所以不是清热药只能这样分。比如说有的书还加了个清热明目药，把它作为单独的一类，清热明目药。有的书还加一个单独的清暑热药，清暑，也未尝不可。这都是一个相对的分的一种方法，所以不是以这个就是个标准。

另外，这个药物的归属，也是相对的。因为对于绝大多数清热药来讲，可能它同时兼有我们分类当中两方面、三方面的功效，它不是单一的。比如说很多清热燥湿药，它本身又是清热解毒药，或者又是清热泻火药，它可以把它放在不同的章节。我们这个书把这个药放在这一节，可能其他书把这味药他们没有放在这一节。比如说我们这个书把这个穿心莲放在清热燥湿药，而很多书上又把穿心莲放在清热解毒药，因为本身穿心莲它两大功效都有，而且它还能清热泻火，三大功效都有，因为清热燥湿药相对比较少，清热解毒药的数量本身就很多，为了平衡一下，所以把有的清热解毒的，又能清热燥湿的，我们这个书就把它放在了清热燥湿这一节，主要是从药味（数）上把它相对的平衡一下，这个没有其他的意图。所以这个是对这个分类的简单地说一下。

功效和主治，这个就放在各节里面，下面的五节。因为每一节的具体功效，或者主要的一些功效不同，它们相应的主治也不一样，那么我们把这五节，每一节的功效主治都学了，合并在一起，就是这一章药物功效（和）主治的主要内容。但有没有一个共同的呢？那么这一章的药物都能清热，都能治疗里热证，但是没有实际意义。因为这个清热治疗里热证，是一个高层次的功效。学习清热药，要把它分化成第二层次、第三层次。（为）什么这个功效有层次性？清热是第一层次，那么下面如果从脏腑热的角度来说，第二个层次，它就清热里面包括了清脏腑热；清脏腑热又可以分出第三个层次，比如说清肺热、清胃热、清心热；实际上以后发展了，可能还有第四个层次，比如说清胃热，达到这么（一个）效果，同样是清胃热，可能它产生的效果不完全相同，它又有细微的区别。所以我们学习《中药学》对功效的层次越深入，我们掌握就越准确，不能停留在这个高的笼统的层次。那么这个清热药都能清热，都能治疗里热证，这是最高的最笼统的一种层次。所以如果说要在这个部分有共性，第二个问题就是这么一点，但这一点实际意义不大。所以有实际意义的是具体的一些功效和具体的主治，所以我们放在后边来讲，这是第二个问题。

第三个问题性能特点。这五类清热药在性能方面的特点就是以苦寒为主。清热药肯定都是寒性的药，它不是寒性，它不可能成为清热药。因为我们这个药性的确定，是相对于病证的寒热性质而言的。能够减轻或消除热证的，那么它的药性就偏于寒凉，那么这一类的药物都是减轻或消除热证的，所以它都是应该偏寒性的药物。所以药性不管哪一节的哪一味药，这个是共同的。药味都是以苦味为主，苦能清泄。有的节可能还兼有其他的味，除了苦味，比如清热泻火药和清热凉血药，很多就有甘味。为什么有甘味呢？清热泻火药很多都能生津，清热凉血药有的能生津，有的能够养阴，这些都属于补虚的范畴，所以，除了这个苦味，还有甘味，这个我们也放在每一节里面再来谈。归经，每一节的主治不一样，它的归经也不一样，所以这里它的共性不明显，归经的共性不明显，我们也放在后面着重讲，所以这个性能特点，那么就是一个苦寒为主，再加上以后的内容。

第四，配伍应用。那么我讲解表药的时候，我说过配伍应用就从两个角度来考虑，一个是从寒热虚实。从清热药来讲，它是治疗热证的，它可能与寒基本上没有关系，要有关系就是寒热杂错，那非常特殊，我们不管，所以它不可能，或者说一般不会配伍温里药，所以这个没有意义，用不着回答，当然如果你在答的时候，我们同学们考试的时候，清热药治疗热证，如果是寒热杂错，也可以适当地配伍温里的药，这个也是可以的，也是言之成理的。这个热，本身这个就是清热药，它不可能再配清热药，或者配清热药也没有意义，都是同类，所以寒热对于这类的药不存在。另外就是个虚，虚。那么清热药主要是清除热邪，治疗热证的，热邪或者热证，那么主要就是耗气伤阴，热邪主要是耗气伤阴，壮火食气，另外这个气也会由外泄，这个热邪，这个热性开泄。所以它配伍补虚的药，主要是补气药和补阴药。补血药呢？有的时候也可以。但一般不会配补阳药，因为补阳药是温补药，正如清热药不能配伍温里药，或者很少配温阳，是一样的，补阳药也是温性的，温补的药，实嘛，六淫当中除了寒邪，如果说兼有燥邪的，配伍润燥的药；兼有暑邪的，配伍清暑邪的药；兼有湿邪的，配伍除湿的，比如说利湿、化湿这样的一些药物，这个就是寒热虚实。那么根据症状，每一类的清热药它的主治不一样，所以主要症状也不一样。所以根据不同的症状的这种配伍，我们也在每一节里面介绍，那每一节里面介绍了针对症状的配伍，和前面我们配伍的总体原则，尤其是虚实。虚实刚才谈掉了一个风，兼有风，就是有表证，配伍解表药；有燥，配伍润燥的药；有湿，配伍除湿的药等等，这个是共性的，再和后面的针对症状的，就是这一类药的配伍，就是一个整体。

使用注意。使用注意，那么不同类型的它都有共性。我那天讲使用注意主要从三个方面，每一个章都这样子考虑，今后就用不着去死记。第一个方面，（又）有三点。第一点因证选药。对于解表药来说，根据不同的表证选适合的解表药。如果是风寒表证，主要选发散风寒的药，风热表证主要选发散风热的药，表实无汗的选发汗作用强的等等，还会有其他的内容，都可以，这就是因证选药。那么对于清热药来说，尽管也叫做因证选药，我们就可以说，根据不同的里热证选适合的清热药。我们学了以后就知道，比如说是脏腑热证，温热病的气分热证，我们主要选清热泻火药；湿热证，我们主要选清热燥湿药；热毒证，主要选清热解毒药；血热证，主要选清热凉血药；虚热证，主要选退虚热的药；当然还可以有其他的内容，比如说根据不同的脏腑，选有针对性更强的（药），这个可以自己充实很多的内容，那么第一个是因证选药。

第二个就是因时因地制宜。对于解表药，就是根据它的寒热，发汗的容易或者不容易，就是炎热的季节地方使用辛温的发汗作用强的，该用也要轻用，反之要重用，那么炎热的地方，炎热的季节、气候该用发散风热药的相对要重一点，反之就要轻一点，这个是一个因时因地制宜。那么清热药同样的。比如说炎热的季节、炎热的地区，该用清热药的时候，可以用量偏大一点；如果是寒冷的季节、寒冷的地区，或者甚至扩大到人，素体有寒的，该用清热药的时候，适当的少用一点，量轻一点，这个就是三因制宜的问题。

再一个中病即止。解表药的中病即止就是微似汗出，不能大汗淋漓，大汗淋漓既伤精津，又耗损阳气，严重的还有亡阳。清热药的中病即止，那么就是达到清热的效果，不能过用。过用了怎么样呢？清热药一个容易败胃，第二容易伤阳，第三有的清热燥湿药还能够伤阴。所以要避免清热药过用造成的不良反应，这种不良反应就是最普遍的。因为清热药都能够制约人体的阳气，过用了都要伤阳。所以有的人长期的服用苦寒的或者清热作用比较强的药，就出现畏寒身冷、怕冷，这样（一些）阳气虚的，阳气虚衰的感觉，那么就是寒凉伤了阳，要避免伤阳。另外要避免败胃。清热药过用了以后有的食欲下降，食欲不振，消化不良，那就是胃的阳气，胃气受了伤，苦寒能败胃，另外清热燥湿药它燥湿，过用了就会伤阴，因为在病理的状况下称为湿，在生理的情况下就是津液。那么如果说没有病理的水湿让它来燥化，那么它伤的肯定是津液了。所以过用这一类的药会伤阴的，所以要中病即止，避免清热药引起的伤阳败胃和伤阴。这个是书上可能没有，但是每一章都可以从这三个方面来讲，那都是很重要的使用注意。

第二个就是我们说的证候禁忌。解表药的证候禁忌，一般的解表药它能发汗，汗多的不能使用，那么汗是人体的津液化生的，伤了津的人要慎用，那是证候禁忌。清热药的证候禁忌，清热药它适合于热证，反过来说它就不能用于虚寒证，所以任何一个清热药，虚寒证都要忌用，或者慎用。作用强的忌用，作用比较缓和的要慎用，这个就是证候禁忌了。

第三个从药材考虑。解表药因为它芳香，一般不能久煎。清热药没有什么在药材方面需要注意的，它又不需要久煎，又不要求不可久煎，因为矿物药，就是个石膏，常用的，我们要求的，所以没有普遍性。所以解表药的使用注意就是我们前面的两个方面，至于我们书上谈到的什么它不能用于真寒假热，那实际上也是一个证候禁忌，它不是一个特殊的内容。所以这节课我们就讲到这个地方。

第二十五讲　清热泻火药概述 　清热泻火药：石膏、知母

下面我们开始介绍清热药的第一节清热泻火药。在介绍清热泻火药的含义之前，有必要对热和火做一个简单地说明。在目前的一些中医药著作当中，尤其是每一种中药的专著当中，常常有这样的一种说法，认为火和热都是同一种邪气，而在这两者之间，仅仅是一个程度的差异，认为“热为火之渐，火为热之极”。其实这个说法不是很准确，因为它来源于“湿为水之渐，水为湿之极”，水和湿，这个关系非常明显。分散的、散漫无形的这个就是湿；就由湿把它集中起来，有形的就是水。比如说我们在一个房间里面地上湿润的，我们不说它有水，我们说地是湿的，只有水积在那块，有形的，才说这个地上有水，“水为湿之极，湿为水之渐”最早是用在这种关系上。湿是分散的，要轻一些；水是凝聚的，重一点。火和热有没有这样子分散和集中的关系呢？不典型，当然不是绝对没有，但是这个说法很流行。更主要的这样子来说热就要轻一些，火就要重一些。但实际上并没有这样子分，比如我们说心热盛、心火盛，并没有认为心火盛的证候就一定比心热盛要重多少，实际上是等同的。实际上应该怎么来理解呢？中医的基本的外因六淫，火是六淫之一，热是由火所产生的一种现象、一种象征。从哲学的观点来说，火是本原，是一种存在，可以说是一种物质，由于有了火的存在，产生的热的一些征象。其实很简单，中医学就是一个来源于实践，就是一个取类比象。比如说我们房间里面生了火，一个冬天(的)火炉，因为有了火炉，那房间热度就增高，热是火产生的。火是本原，热是由火产生的一种表象、一种现象，这个才应该是最主要的区别。如果从这一点来讲，就包括刚才讲的“热为火之渐，火为热之极”，或者我说的火和热有本原和现象之分。火和热都应该是同一种邪气，或者同一类的病理改变。从六淫这个角度来说，都是把火和热都认为是相同的邪气；从它产生的病理变化来说，都是同一类的热象，这样的症状。所以说清热和泻火，从广义来讲是相同的意思，泻火也就是清热的意思，清热和泻火没有轻重之分、没有强弱之分。如果说按照“热为火之渐，火为热之极”，就应该说清热作用是比较微弱的泻火作用，泻火作用就是很强的清热作用，但实际当中从古到今没有人这样子把这两个功效区别开来。从理论上来讲，泻火就是清热。从广义的角度出发，清热药是不是本身就可以叫清热泻火药？这样子概念才非常准确，但是在实际当中，我们并不是所有的清热药它的功效都能清热泻火。我们在第一节讲的清热泻火药，它已经失掉了它的广义性，它已经不是广义上的清热，或者广义上的泻火，它的狭义出现了。我们在第一节讲的清热泻火药的清热泻火是狭义的，把它作为一个狭义的中药功效的术语，从《中药学》的教材开始形成有清热泻火药这一类的分类以后，这个概念就已经产生，经过了这么近一个世纪，清热泻火已经约定俗成，它不是广义，而是狭义。这个狭义，它主要就是指的象石膏、知母、芦根、天花粉这样比较典型的少数的几味清热药，在清热方面的基本功效、基本作用。只有把这一点理解清楚了，然后我们才能搞清楚清热泻火药的含义。

自从教科书上有清热泻火药这一类药以后，清热泻火药就是对温热病的气分热证和杂病当中的脏腑的气分热证的治疗功效，把它统称为清热泻火。清热泻火药就是治疗温热病气分热证和内科杂病当中脏腑的气分热证的一类药物，它这个含义就局限在这一个范围之内了，它就不是广义的，（不是）什么（清热）药都能够称为清热泻火。但是也有人提出，温热病的气分热证它也是表现为脏腑热证，以脏腑为病变的核心，那有没有必要把它分开，能不能就是笼统地说一个清热泻火药，那就是清气分热证的。我们后面的清热燥湿药、清热解毒药大量地都是作用在气分，和那样的药又会混淆，我们把它限定在温热病和内科杂病的脏腑热证。温热病的气分热证和脏腑的气分的热证都以脏腑的病理改变为核心，那为什么又要把它分开呢？我觉得有分开的必要。温热病的气分热证和脏腑杂病的气分热证，一个最根本的区别：前者有高热，患者要发烧；后者，内科杂病的这么心热证、肺热证，患者一般不发热，没有发烧的症状。能够治疗温热病气分热证的清热泻火药，如果结合到临床实际来说，都有明显的或者比较好的退热作用，就是能退烧，能降低发烧的体温，它要求有这个作用；对脏腑的杂病，它可以没有退烧作用，因为它本身没有发烧。我觉得清热泻火药的界定，温热病的气分热证和内科杂病的气分热证要把它并列地提出来，这个就是清热泻火药的含义。但是在很多中药书上，就没有把清热泻火和清热泻火药限定在狭义的范围内，一开始就讲火和热的关系。实际上在讨论广义的清热泻火，就是把清热泻火等同于我们这个章（的）清热，把它混在一起，反而导致学术上的概念的混淆。首先我们定位就要准确，这样子才清晰。

搞清了这个问题，清热泻火药的功效和主治是什么？清热泻火药的基本功效就是清热泻火。它的主治就是：一、温热病的气分热证；二、内科杂病的脏腑热证。温热病的气分热证我们在《中医诊断学》里面卫气营血辨证当中，大家已经学过了，患者是以“高热、汗出、口渴、脉洪大有力”，所谓的这四大症状为主体，当然还可能有其他的一些症状，首先是高热。这个脏腑热证,不同的脏腑有不同的表现，那在脏腑辨证当中，同学们已经学过了肺热证、胃热证、心热证、肝热证。肺热证比如说以咳嗽咯痰比较黄稠，这样一些症状为主的；胃热证是以口渴或者肠燥便秘等等（为主的），有很多的症状；肝热证，头晕头痛、目赤肿痛，或者眩晕；心热证（以）心烦不安、烦躁不眠为主的。大家就结合到脏腑辨证，再去回忆一下不同的脏腑热证，它们的具体的一些临床表现和症状，基本的功效清热泻火，下面就包括了清气分热。这个就是清热功效下面的二级功效，上面有一个清热，下面清热包括了，第一、清热泻火，清热泻火下面又包括了清气分热，这个清气分热就是专门指对温热病气分热证的治疗作用，然后又包括了清脏腑热，清脏腑热又一分解，清肺热、清心热、清胃热、清肝热，这个是清热泻火药的基本功效的一个框架，这是学好清热泻火药必须搞清楚的一个问题，不搞清这一点，清热泻火药学不好。由于清热泻火药和清脏腑热的药它们互相之间，刚才讲有的退烧，有的不退烧，有区别，我们在具体收载的这一节的药物里面，有一部分药它是有明显的退热作用的，经常用于温热病的气分热证，我们就说它是典型的清热泻火药。因为清热泻火主要是为了（针对）温热病的卫气营血辨证，为了针对气分热证才人为的分的一类药，这个是它的应用的主要方面，所以典型的清热泻火药，应该是能清气分热，能够用于温热病的气分热证。但是我们这一章这一节里面有的药没有明显地退热作用，温热病的气分热证阶段很少用，或者原则上不用，那样一些清热泻火药准确地讲，它是清脏腑热的药，因此是不典型的清热泻火药，然后我们书把这两类药是编在一块的，前面的几味药是典型的清热泻火药，后面有的药是不典型的，是清脏腑热的药，一般温热病的气分热证是不用的。我们学习这一类的药的时候，每一味药都要落实，至少要落实到第三级功效，它能不能清气分热，在清脏腑热当中，它能清哪些脏腑的热？只有掌握到这样的一个深度，清热泻火药的学习任务、学习目的才算达到了，如果没有达到这样一个程度，只是笼统地说这一类的药有清热泻火的功效，学习任务没有完成，以后临床不能准确地选择，就是在参加中药的有关考试，有时候不能正确地回答问题。我举一个例子，大概是在1987年或者1988年，当时全国的中医类的硕士研究生的入学考试，有一个多选题，多选题考的就是我们清热药当中泻火药当中的第一味药石膏，这道题（目）就是以下哪些是石膏的功效？一、清气分热；二、清心热；三、清肺热；四、清胃热；五、清肝热。这个题当时是1985年在南京我出的题，在南京那个搞题库的时候，后来从卫生部的中医司，那时候还没有中医管理局，还没（有）国家中医药管理局，是卫生部的中医司，当时给我反馈了个信息，在多选题里面，这个题的失误率最高，当时我非常惊讶。石膏这么重要的药，石膏的功效这八个字教科书上清热泻火，除烦止渴，任何一个参加考硕士研究生的考生，可能不会有人背不得，但是把它的功效具体化了以后，把石膏的清热泻火的功效具体化了以后，公然成了失误率最高的一个题，这个是意料之外的事情。从那个时候起，以后我讲清热泻火药的时候，我就非常强凋，非要同学们不能满足于就记着这个药能清热泻火就够了，它清热泻火具体包括了哪些方面？必须一一地落实，不落实你学习任务没有完成，那考试就要出问题，今后临床运用就不准确。这个就是清热泻火药的基本功效和它的基本的主治。主治有的能够清气分热，就能够主治温热病的气分热证；清脏腑热，它不是每一个脏腑都能清，有的可能清两个脏腑，有的清三个，有的甚至只能主要清一个脏腑的热，有的可能比较广泛，每一个脏腑都能清的也是有，但并不是每一味药。这些都要把它严格地区别，这是学习这一节药的难点，也是重点，这个就是清热泻火药它的功效和主治的问题。

清热泻火药当中兼有功效最多的就是生津止渴。因为温热病气分热证，热邪要伤津，又有汗出，津液外泄，有烦渴多饮。它不但要清热，还需要生津止渴，这一类的药本身很多就是生津止渴的药。这一类的药它的性味除了苦寒以外，更加强调它的甘味，甘能生津，本身在气分阶段，不适合大苦的药物，苦能够伤津，苦燥伤津，在《温病学》当中，在谈到气分的治法的时候，经常都是说甘寒清气，就说气分热证的时候，首先要选一些甘寒的药物，主要就是指的这一类的药物，它苦味并不重、不明显，苦味不是它的最主要的药味，甘味（是它的最主要的药味），因为生津，本身这一类的药苦味也不明显，真实滋味，这是它的性味的问题。关于归经，当然温热病的气分热证是以肺胃为中心的病变，能够清气分热的主要是归肺胃两经，归肺胃两经；清脏腑热的清热泻火药，它能够清哪些脏腑的热就归哪些经。清热的脏腑的范围广，它的归经就多；它清的范围局限，它归经就比较少，所以前面的功效落实了，归经也就落实了。把前面每一味药，它具体清哪些热？相应的归经迎刃而解。（这是）这一类药的性能特点。

关于这一类药的配伍，因为温热病最容易耗气伤津，所以常常要配伍益气生津的药。温热病本身是一个热毒证，可以配合使用适当的清热解毒的药，有利于提高临床的疗效。至于对于脏腑热证的相对应的功效，比如说肺热证，如果它能清肺热，肺热将出现的就是痰、咳、喘，咳喘痰多，而且痰黄稠，所以常常要配伍清热化痰、止咳平喘的药；清心热的药主要用于心热证，心热证主要是心烦不眠，主要要配伍清心安神的药；清胃热的，那主要就是口渴，或者便秘，常常配伍的就是养阴生津、生津止渴或者润肠通便的药；肝热证，目赤肿痛可能配伍清肝明目的药或者其他的明目的药，眩晕头痛可以配伍比如潜阳的这样的一些（药），因为肝热或者引起了阳气亢盛。这个就是我刚才说的针对不同的适应证的症状还有配伍，我们把这一部分的内容加在这一章的概述当中，那就是清热泻火药针对它适应证的症状还要考虑的一些配伍，其他的四节也是如此。这是关于清热泻火药的概述，就加上这样一些说明，主要就是说它的功效、主治，它的性能特点（是）甘味，然后它配伍主要是针对它不同的适应证可能还有不同的配伍，主要是五脏它的热证它表现出一些典型症状，为了缓解或者治疗这个典型症状，配伍比如说祛痰药、止咳平喘药、安神药、明目药这样的一些（药），这个很容易理解、记忆。

下面就介绍具体的清热泻火药，具体的清热泻火药。第一味药石膏，是一个矿物药，它的化学成分是含水的硫酸钙，那个硫酸钙含两分子的结晶水，这样的一种矿物的药。

石膏的第一个功效，清热泻火。要注意石膏的清热泻火，第一，就包括了清气分热，所以它能够用于温热病的气分热证，是治疗温热病气分热证的非常常用的一个药，因为治疗温热病气分热证的基础方白虎汤。白虎汤就是石膏、知母为主要的药物，当然我那天讲过，这个方究竟石膏是第一位的主药或者知母是第一位的主药？过去是有争论的，有的文献上说石膏，有的说知母，比如说《医宗金鉴·删补名医方论》当中就明确地强调知母是君药，那我们不争论，今后《方剂学》的老师怎么讲，你就怎么记。这个不属于中药学的知识，我们不介入他们的争论，我们只要同学们记住石膏的清热泻火包括了清气分热。在温热病当中，它是一个很重要的药物，一般都要使用。当然也可以配伍清热解毒的药，比如说银翘白虎汤，加了银花、连翘，也可以治疗温热病的气分热证；有的时候是气分和营血分同时，有病在气血两燔，也可以加一些凉血的药，那都是属于一般的常规配伍，我们这个地方只是要求非常简单。至于温热病气分热证的临床表现，那四大症状，那属于《诊断学》，今后《温病学》还要学，大家复习了以后都能知道，它也不是《中药学》的基本知识，我们只知道它是治疗这个阶段的一个重要的药物，它常常和知母相须为用，也是一个比较典型、比较重要的配伍，大家也知道。至于知母和石膏在这个方里面谁更重要？有争论，那说明都重要，可能石膏离开了知母，知母离开了石膏，要能够很好的清泻气分实热，可能都办不到，是共同的、协同的一个征象。我们的教科书上，应用一，用于温热病的气分热证，本品清热泻火，首先是清气分实热，所以就有这句话，强调了它清热泻火当中包括了清气分热。因为它能清气分热，所以才用于气分热证。为什么能够清气分热证呢？我们书上讲的，它不但能够外解肌表之热，而且能够内清肺胃之热，同时有效能够缓解这些高热，或者一些口渴这样的一些症状，简单解释了它的机理。后面简单告诉了一些配伍应用的情况，配伍应用的情况就是一个与知母相须为用，所以象这样一大段文字里面要大家掌握的，就是它有清热泻火的功效，治疗温热病气分热证与知母相须为用，就这么两句话，真正属于核心内容，其他的就不多说了。

（石膏）这个清热泻火对于脏腑热证，它包括了清肺热，石膏能够清肺热，所以它能够用于肺热咳喘，它能够针对肺热咳喘的病机或者说病因吧！也可以配伍其他的清肺热的药，所以常常配伍黄芩，以后要学的，比如说就是下面学的知母，或者鱼腥草，很多清肺热的药，它都能配伍在一起使用，但是石膏本身没有止咳平喘的作用。我们在讲解表药的时候讲麻黄，麻黄不但用于风寒引起的咳喘，肺热壅盛的咳喘，它也能够收到止咳平喘的效果，但是要和清肺热的药配伍共同组成清肺止咳，或者清肺平喘的方，那比如说麻杏石甘汤，它与石膏配伍，这个地方石膏主要就（是）清泄肺热，针对病因病机，麻黄缓解咳喘的症状，同时（石膏）制约麻黄的辛温发汗的对于肺热喘咳不利的这样的一些偏性，或者副作用，尽量少的发生，因为石膏本身不是止咳平喘药，所以常常配伍麻黄这一类的止咳平喘药，只是麻黄配伍比较多，而且是张仲景的经方。石膏能不能配伍其他的平喘止咳药呢？也是可以的，这是配伍的一个基本理论，所以它常常用于肺热的咳喘。另外，它在清脏腑热（还）表现在清胃热，所以它可以用于胃热，或者胃火引起的牙龈肿痛这样的一些胃热证。胃火上炎也可以引起头晕头痛，石膏也可以（用），但是它的基本的功效就是清胃热。所以石膏的清热泻火把它分解以后，就是三个功效，清气分热、清肺热、清胃热，一般它不清心热，也不清肝热，所以归经里面，主要是肺胃二经。所以刚才说的那个考试题，就不能选清肝热，不能选清心热，所以它正确答案就只有三项。这样子可能学的时候就是没有把这个分解开来。但是任何一版教材，从五十年代上个世纪的教材，石膏的清热泻火的相应的应用就是这么三项，基本上文字都没有怎么改变，可能当时没有意识到这个问题，或者老师讲课的时候没有把清热泻火分解下（去），而且必须分解下一层的功效，把这个问题解决了，其实这个是个很简单的一个考试题。

另外，这个石膏，一般在清热泻火后面都要加上除烦止渴，本身石膏在临床上应用，它可以缓解口渴这个症状，但它不是生津药，它没有生津的功效，严格说除烦止渴是它清热泻火的一个间接的效果，通过清热泻火，胸中的热邪消除了，不至于热邪扰心，它不是直接地清心热，止渴应该是一个泻火存阴，去掉了气分的热邪，津液得到了保存，口渴得到了缓解，或者津液恢复了以后，所以它不是一个独立的功效，它是附在这个清热泻火（之后）。因为石膏是一个清热泻火的要药，尤其认为（它是）清气分热证的首选药。现在我们还是遵从大多数人的观念，把它认为是治疗温热病气分热证的要药，把它作为白虎汤的君药来对待。如果单选题里面气分热盛的四大症状首选，还是要首选石膏，这是根据大多数人的意见。这么重要的一个药，好象只有内服就这么四个字的功效，常常觉得意犹未尽，好象这么重要一个药，怎么就这么四个字就完了，就象我们在我们的小组里面要选一位同学是我们的先进，好象大家说主要的优点就那么一条，肯定意犹未尽，常常要把它分解这一条（为）一、二、三，就这么个意思，当然它不是完全没有意义，它有一定的意义，但这个（药），它不是独立的功效，所以它没有相应的主治，或者应用，把它联系为一个整体来进行考虑。另外，石膏在火上直接煅烧，里面的结晶水就失掉了，因为结晶水的石膏象那种肌纤维状，肌肉的纤维的那种形状，粉碎的时候不好粉碎，因为有结晶水，煅了以后，结晶水失掉了，就很容易研成很细的粉末，研成很细的粉末以后，它本身失掉了结晶水，那本身吸湿的作用也很强，所以煅用了以后，研成很细的粉末，外用就收湿敛疮，它主要用于一些皮肤疮疡，分泌物比较多，湿疮、湿疹，不容易愈合，作一个局部的外用药，这是外用，内服没有这个功效。当然煅石膏有时候还作为一些剧毒的外用药的一个稀释剂，调整它的用量比例，比如我们今后讲升药，升药里面经常加石膏，石膏在里面调整那个氧化汞的浓度的。石膏一般内服，现在都是生用，在过去常常也煅用，这个在学术上其实一直有争论的，就认为煅了也可以清热泻火。但是目前应用的主流是生用，外用的时候是煅用了，研至粉末。这是关于石膏的简单情况。

下面是知母。知母是一个百合科的草本植物。下面是用的它的根茎，这个根茎是切了片以后的，没有切片以前，就象那种毛毛虫那样子，周围有那种毛状物，那种扁扁的，它的旁边有些长芽，然后长苗，在那个幼芽的时候，就象一种小虫，好象在母体上吸乳一样的，所以这个药的最早叫舐母，好象在舔舐那个母乳一样，后来为了简化字，把它改了，这个已经约定俗成了。我为什么要讲这个呢？据说是我们中国的还是专门学药的，有的还可能说是博士生，在美国去编了一本《中药学》，有一次三个美国人到我们学校叫我跟他们讲《中药学》，要用他的教科书，在美国出版的，我一看他那个中药书上，还仿照《本草纲目》有一个释名，每个药为什么这个叫？知母的释名下面就是know mother，know mother，知道母亲，实际上使人啼笑皆非，地黄，earth yellow，那就黄色的土地，象这一类的例子，这个书里面应该说是笑话百出。其实他没有知道知母当时怎么来的？它是因为知母这个形状，长的那个芽白的，就象小的昆虫在母亲的母体上舔舐吸乳那么一个状态，这样根据那个形态特征命名，它演变了以后出现的名称。今后如果同学们要把中药翻译成英语，有很多东西不能望文生义，不能犯那样的一些低级可笑的错误。

知母也是一个清热泻火药，知母的清热泻火也是清气分热、清肺热、清胃热，用于温热病的气分热证，用于肺热咳嗽，用于胃火引起的比如说牙痛、头痛，这一点和石膏相似，而且常常相须为用，在清气分热、清肺热、清胃热，主治温热病气分热证肺热咳嗽和胃火牙痛这样的一些病证的时候，非常相似，而且相须为用。知母和石膏不同的最大一点，知母多了一个功效，滋阴润燥，严格来讲就是滋阴两个字。知母的滋阴它不但作用于肾，而且作用于胃和肺三个脏腑。归经，知母多了一个肾经，就是因为它滋阴，包括了滋肾阴在里面，所以它和石膏不一样，多一个。对于肾来讲，知母是滋阴降火，那么是肾阴虚，虚火亢旺，知母表现出来的是退虚热、退虚火，所以阴虚火旺出现了骨蒸潮热、遗精盗汗。比如说知柏地黄丸、知柏地黄汤，这个类似于我们今后的退虚热的药。对于肾，它应该是滋阴降火；对于胃是生津止渴；对于肺，它才是滋阴润肺，滋润肺燥。但是我们在教科书上，长期以来都是写的滋阴润燥，就把它局限在（肺），主要是以肺为主，当然这个燥也可能包括肠燥，可能主要在肺，其次与胃有关，但是就忽略了它最主要的是肾，主要在肾的滋阴降火。由于知母有滋阴这一个功效，对于肺热、肺的咳嗽证、胃的病证当中，不但象石膏一样可以治疗实热的肺热咳嗽，实热的、胃热的胃火牙痛。对于肺阴虚的燥热咳嗽、胃阴虚的口渴，或者咽喉牙龈肿痛，知母也能用。石膏只能治实证，知母对肺胃也能治虚证，另外还能够治疗肾阴虚的阴虚火旺，这是石膏、知母最大的区别。对于温热病的气分热证，知母可以直接养阴生津。为什么《医宗金鉴》要强调知母是白虎汤的君药？就说白虎汤证，就是温热病的气分热证，或者从伤寒那个阳明的经证的时候，伤津口渴是一个很重的症状，知母它直接能够生津止渴，它针对性更好，但不是没有理由，这个（知母）和石膏有一点不同。但是石膏外用，能够敛疮生肌，知母没有。所以要比较这两个药，这两个药很相似，它们相似的清热泻火，清热泻火的三个方面从功效到应用，不但相似，而且相须为用；不同的，重点强调知母的滋阴，滋阴是肺胃肾的的虚热证，都可以用。所以我们书上对于知母，应用二，不但用于肺热咳嗽，还可以用于阴虚燥咳，阴虚燥咳就是滋阴润肺。三，用于津伤的口渴，胃热证。石膏是用于实证，知母是虚实都用。下面肾阴虚引起虚火亢旺，就是知母的，对于肾，石膏外用就是比较次要。

因为知母有一定的滋阴作用，所以使用注意当中，便溏腹泻的，就更不能用。便溏腹泻石膏能不能用？原则上也不能用，它（是）虚寒证，但是知母更不能用，它不但是一般的清热药，而且还滋腻的，还能够润肠通便。

这是这一节两味重点的药，学了以后要注意比较它们之间的一些异同。关于滋阴的问题最后讲到补阴药的时候再讲，在《中药学》当中是一个很复杂的功效，我们要学的滋阴在我们书上，不同的药物来源于不同的理论。知母的滋阴，包括过去有的书上认为黄柏、苦参也能滋阴，它来源于一个特殊的理论；熟地、枸杞子这些的滋阴又来源于另外一种理论；沙参、麦冬那些滋阴又来源于第三种不同的理论。由于三个理论体系造成了滋阴的术语在中药里面非常混乱，有很多矛盾的现象，所以也有规范的必要，但是我们刚刚今天接触，不过多的来讲，以后我们在讲滋阴的时候，有时间再来说这个问题。严格地讲，滋阴主要是指的补阴的清补药。清补药，它的作用叫做滋阴，这样子好一些。这一节课就讲到这个地方。

第二十六讲　清热泻火药：清热燥湿药概述

前面讲的两味药，石膏和知母，是这一节的两味重点药，要求掌握的。后面就是这几味药，多数是属于熟悉的药物。

那么下面第三味药，芦根。就是我们比较熟悉的禾本科的植物，芦苇的地下茎，因为它长在水下，有的甚至在泥土里面。前人对根和茎的区别，不是象现在《植物学》从根和茎的功能来分的，就是看它长在这地上还是地下，药名叫作芦根，实际上用的是它的茎，只不过它(是)长在地下的一部分，在古代也用地上的比较嫩的茎，那把它叫作苇茎。所以古方里面的苇茎，现代一般就用芦根。这苇茎和芦根它都是芦苇的茎，都是茎，只不过有一点细微的差异。苇茎它比较嫩一点，有的时候甚至是用新鲜的。它一般（是）长在水面或者地面的茎。那么芦根一般是地下或者水以下，比较老一点的，其实它的作用应该没有明显的区别，所以古方里面今后见到，譬如就说《千金方》里面的苇茎汤，那么可能就现在一般就开芦根，也可以，应该是相同的药物。芦根也是一个清热泻火药，它的清热泻火和石膏、知母一样也是包括了清气分热、清胃热和清肺热。但是芦根的清热泻火的作用，相对石膏、知母可能要缓和一些。所以它在处方里面的重要性可能也就要低一些，但是也很常用。它不但是在温热病的气分热证当中，就是在一些卫分的阶段，或者风热表证，如果出现了有肺胃有热，或者咳嗽、口渴，往往也可以加芦根，譬如银翘散里面，尽管它是治疗风热表证或者温热病的卫分的阶段的，它也是使用了这个药物。所以它在气分阶段，它常常可以作为石膏、知母一些（药），辅助的药，或者病情比较轻的时候也可以，或者在一些恢复期，它也是能使用。所以它在这方面没有很主要的特殊性。在清胃热的同时，它不但象知母一样的能生津止渴，而且有一定的止呕作用。所以一般的胃热口渴，它可以用，尤其常常用于胃热的呕逆，把它作为一个清胃止呕的药物。这是芦根的特征，在清胃热的同时，它能够生津止呕。清胃热的同时，生津止呕。所以常常可以用于胃热的呕逆，这是石膏、知母不用、或者不常用的。那么在清肺热方面，它除了一般的清泻肺热，还能祛痰排脓，所以常常用于肺痈、咳吐脓痰，象刚才讲的苇茎汤，那么主要取它的不但清肺热，而且能够祛痰排脓的功效。当然这个药，一般的肺热咳嗽，痰比较黄稠，痰多也可以使用，当然在治疗肺痈的方当中很常用，肺痈今后中医外科学要学的，就是相当于现代医学上的肺脓疡，肺的化脓性的疾病，它是以发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量的脓痰这样为主要的临床表现，那么芦根在里面，它主要是清肺热和排脓，当然本身就是一个热毒证，它属于内痈的范畴，所以还要加大量的清热解毒药，那么这样子可能效果就更好。单独的苇茎汤，力量显得比较单薄，所以现在都要加清热解毒，尤其象我们以后要学的鱼腥草这样的一些药物。这是属于它在相同当中又有不同的点，芦根具有它的个性，个性就是在清胃热的时候能够止呕，清肺热的时候能够排脓、能够祛痰。这一点是比较重要，也是它常常选用的一些依据。另外芦根，有一定的利尿作用，它可以用于湿热的水肿或者湿热的淋证，但是这是比较次要的，所以我们把它放在此外，这是也是仅供参考。当然芦根，如果有新鲜的，那么新鲜的生津止渴，清热泻火可能作用更好。所以在南方有的地方喜欢用生的芦根，这有道理，加大剂量，是个非常安全的一个药。

下面一个药，天花粉。天花粉它是来源于葫芦科的瓜蒌这种植物下面的块根。瓜蒌，葫芦科，就象我们蔬菜里面见到的丝瓜这一类很长的藤上面结果实，那果实是圆圆的。上面的果实就是我们今后要学的清热化痰的瓜蒌、瓜蒌壳、瓜蒌仁。（天花粉）是它下面的块根，准确的讲块根当然是切片，没切片就象番薯，马铃薯那样子，一块一块的块根，严格地讲它应该叫做瓜蒌根。因为它是瓜蒌这种植物的块根。在最早这个药在《神农本草经》收载，当时就叫瓜蒌根。后来到了唐宋时候，人们逐步地，因为它含很多淀粉类的成分，新鲜的时候就把它磨成细粉，就象我们现在用番薯、用马铃薯来加工那种水淀粉一样的道理，那么加工出来的那种粉是雪白的，把它称为天花粉，当时是以粉状物来入药。后来慢慢地没有人再加工天花粉了，仍然使用原来的块根切片。所以现在的天花粉是有其名而无其实。尽管它的药材已经不是粉状了，但我们要知道因为现在的《药典》仍然叫天花粉，所以我们用《药典》为依据。其实改为瓜蒌根，可能更加准确。根据现在用药的实际情况，天花粉清热泻火和芦根也是差不多，有一定的清气分热的作用，但是一般不强，所以在温热病的气分热证的时候，并不常用，在怎样的情况下用？就说口渴比较重的，它有比较明显的生津止渴作用。所以作为一个治疗温热病气分热证的一个辅助的药物，那么另外它也能够清胃热。清胃热，它又长于生津止渴，所以胃热的口渴可以用。现在的消渴病，象我们昨天讲葛根，都提到了特殊的病证，天花粉也是比较常用的，尤其是消渴病，表现出来肺胃热比较盛的时候，作为重要的一个药物。它清肺热，清肺热的同时，有一点化痰的作用，润燥化痰，有一定的滋润。化痰它和它的果实、种子一样，种子和果实都是能够清热化痰，或者润燥化痰的药。那么它的块根和上部（果实），它有相通的地方，所以它也能够用于肺热的燥咳，或者痰比较多，比较粘稠的，也是比较常用的几个功效，相对来说这个药的作用一般比较缓和，所以这三方面的功效在清气分热、清胃热和清肺热作用都不是很强。但是它清胃热能够生津，清肺热又能够润燥化痰，所以结合这些特征，就扩大了它的应用。在有的文献上，谈到了天花粉可以作为中期引产，但是这是注射剂，口服没有作用，这是剂型特殊处，但是由于它有很强的致敏性，有的产生过敏还比较严重，所以现在有待于进一步的研究。那我们前面学十八反，十八反里面就有瓜蒌，属于十八反的内容，就是瓜蒌和乌头，那么瓜蒌根相不相反，不好下结论，所以我们书上没有提到，所以一般可能不要再把它混进去，因为原来的问题都没有搞清楚，加的越多，那么今后澄清或者研究清楚的难度就越大，在没有依据的情况下，我们最好不把它增加进去。

这下面的一个药，淡竹叶。首先说一下淡竹叶的名称，现在淡竹叶是一个禾本科的小的草本植物，它高也不过就是三、四十公分，照的图片很大，其实它的高度（是）不高的，比较小的一个草本植物。但这种淡竹叶，它是从《本草纲目》以后才开始使用的。所以我们书上淡竹叶的出处就是李时珍的《本草纲目》。《本草纲目》之前，从《名医别录》，就是从汉代的末期，就开始把禾本科的相当于乔木状的那种各种竹类，尤其是南方，南方有很多用来作竹器的，加工竹器的，很多竹的叶，把它作为药用，当时就叫竹叶。竹有很多种类，可能有上百种的竹，譬如说成都的望江公园里面竹的类很多的，上百种的，什么样的竹都有，那么其中有一种竹，它就叫淡竹。前人使用竹叶的时候，淡竹是很常用的一种品种，所以把淡竹的叶片，叫做淡竹叶，所以这样来，在本草学里面，就有了同名异物，同样都叫淡竹叶，《本草纲目》收载的淡竹叶是一个小草本，很小的。那么《本草纲目》以前的一些文献上的淡竹叶，就是比较高大的淡竹，这种特殊的竹类的品种它上面的叶片。所以一般在《本草纲目》之前的淡竹叶，就是指淡竹之叶。那么《本草纲目》以后是不是淡竹叶都是指的小草本，不尽然，可能两种情况都有。但是，这两种如果搞不清楚，没有什么关系，其实古方里面用的淡竹之叶，现在药房配方也是配的淡竹叶，所以我们书，只收了一个淡竹叶。关于竹叶，或者竹叶当中的淡竹叶，那么我们就在参考资料当中说明，没有同时收这两个药，就是基于一种实际，这种实际就是在当代的药材的经销商们，没有哪一个地方在经营竹叶。真正医院里面需要竹叶，没有地方买，为什么，因为竹叶在南方，尤其南方随处可见，往往可以作为一个引子药，更重要的原因是由于温病学派，在用竹叶的时候它提出了一个新的观点，譬如说我们都见过的竹，有很多叶片，它不用其它的，只用没有展开的一片叶片，叶片是卷成筒状的、针状的，就是我们今后学习一些方当中的竹叶卷心。那么由于温病学派以后，展开了的竹叶很少有人用，都用竹叶卷心，其实它也是竹叶，那么这样子一来，真正的以前的竹叶很少用了，要用都是引子药，患者自己去加。所以我们没有收载竹叶的理由就是这样的。因为一般现在用的最多的就是《本草纲目》收载淡竹叶，这是药物名称上这样说明一下。那么淡竹叶，它也能清热泻火，那么它都有温热病的气分热证，也能清气分热，所以可以使用。譬如刚才讲的竹叶卷心，或者张仲景的竹叶石膏汤，里面用的是那种竹叶，它本身就能清热泻火，那么这种竹叶，淡竹叶有类似于竹叶的清气分热的作用，所以气分热，或者温热病的卫分或者表热证都可以使用。所以它的功效也可以叫作清热泻火，清热泻火它包括了清分热。另外它也能够清胃热，或者清肺热，但这方面的作用不强，临床上典型的胃热和肺热，在内科杂病当中用竹叶或淡竹叶的不多。那么只是在温热病的气分阶段，本身就与胃热、肺热相关，所以还是同时在利用它的清肺胃的作用。那么作为一个清脏腑热的药，竹叶或者淡竹叶，虽然能够清肺胃，但是尤其偏于清心热。这是前面四味药没有的，前面四味药它都是归肺胃经，那么竹叶在归肺胃的同时，长于清心经。以除烦，加了一个除烦，烦就是热邪扰心的、心热盛的一个象征，所以清热除烦，实际上就是它清热泻火，同时强调它长于清心热，所以用了一个比较特殊的术语，大家要准确的理解，这个药在上能够清心除烦，在下又能够利尿通淋，在临床的证候当中，常常有一种证候，上面有心热的症状，比如心烦，口舌生疮，尤其是舌尖部口舌生疮，那么就是心火上炎、心火内盛的一些症状。在下面，有小便淋涩疼痛。那么这个药，能够上清心火，下利小肠，或者下利小便。那么这样的一种证候，上有心热内盛，或者心火上炎，下面有小便的淋涩疼痛，把它叫做心热下移小肠，下移小肠证候名称，这个时候常常选用竹叶或者淡竹叶。譬如说宋代的导赤散，赤，就是心，导赤就是把心火引导从小肠排出，通过利尿。那么这个就是竹叶，或者淡竹叶都有（的）特征。上清心火，下利小肠，用于心移于小肠之证，这是它的特殊的地方。也就是说现在的淡竹叶和古代的竹叶，都是清热除烦利尿的。相比而言，一般认为现在的淡竹叶，利尿的作用优于古代的竹叶。那么古代的竹叶，在清心除烦方面优于淡竹叶，就是在这两个功效方面，有强弱的区别。所以大家，就是看了正文的淡竹叶，再把参考资料二，把过去的竹叶或者淡竹叶，再看一下，那么就会搞清楚了这两者的关系。这是我们没有收竹叶的一个理由，这是淡竹叶的情况。

下面栀子，86页的栀子。栀子也是一个掌握的重点药。栀子是大家比较熟悉的，栀子是一个观赏植物。因为栀子开的花，栀子花很香，很多人把它佩戴在胸前，放在家里面啊，清香的气味，庭园里面观赏的。那么在古代文献里面栀子，没有木字旁，就是这边，右边的半边。右边的这半边，卮是什么意思，应该说同学们都应该知道。因为中学，好象从我读中学的时代开始，到现代的中学的课本都有《鸿门宴》这篇文章，有很深的印象。“赐之卮酒，赐之彘肩”。卮酒就一杯酒，卮就是酒杯的意思，古代饮酒的酒具，那么栀子的形状，这个不太象啊，因为它前面有一些那种向外突出的那种角叉状的已经没有了，往外面突出，那么下面这样子，就象古代饮酒的那种酒具、酒杯，它是以它的形状来命名的。后来加上了木字旁，因为它属于一种小灌木，所以栀是根据它的形状。另外我们今后《方剂》里要学一个方，很有名的，叫越鞠丸。里面的越就是指的越桃，越桃就是栀子的别名。因为那个方里面以栀子、川芎作为主药。鞠就是川芎，越桃就是栀子，有的说越鞠就是发越鞠郁，这是望文生义。来源于《医方考》。其实它是以两味主要的药来命名的，也作为一个常识性的了解。栀子，是中药里面很重要的一个清热泻火药，所以要求大家掌握。那么栀子，泻火除烦，也可以叫清热除烦，它和竹叶一样，它本身是一个清热泻火药，但是长于清心除烦，所以栀子它也包括了清气分热，所以也用于温热病对气分热证。但是栀子是一个苦寒的药，我们前面学的药都有甘味，栀子没有，栀子本身味道很苦，是一个典型的苦寒的药。那么在温热病的气分阶段，本身因为高热伤阴，耗伤津液，又汗出，口渴很厉害，所以一般在气分阶段，苦寒的药，不是很适合的。所以栀子对温热病的气分热证，如果仅仅是高热口渴，烦渴多饮的时候，往往不用，怎样的情况下，心火盛，心热内盛，烦燥不安，所以凡是从《伤寒论》到《温病学》当中，用了栀子的方，主治证里面都有心烦不安。所以在清热泻火的药当中，虽然它不是很适合，它不能生津止渴，但是它长于清心除烦。凡是有心热盛的烦燥不安，它都可以用，所以就突出它的特征。另外清热泻火包括了清脏腑热，栀子，清脏腑热非常广泛，前人就说它通泻三焦，在很多本草书上，它的归经就把三焦都写上去，三焦实际上是一个广泛的所指。在上清肺热、清心热。在中焦，（清）脾胃，在下焦，清肝热、清胆热，它都能通泻三焦之火。什么样的脏腑的实热证，都可以把它作为清脏腑热的药来使用，今后我们学习清热的方剂可以都找得出很多的例子。有清脾胃有热的泻黄散，里面有栀子。当然清肺热的有，清肝热的应该就更多了，清心热就不讲了。但是在诸多的脏腑热证当中，尤其长于清心，所以心热证用得更多，所以都属于清热泻火方面的，也是突出除烦的一个理由。另外栀子又是一个凉血止血药，那么它可以用于很多血热妄行的出血证。那可以配伍以后的一些止血药、清热凉血止血药一起使用。今后专门要讲凉血止血药，可以把栀子联系起来，另外栀子又是清热解毒药，可以治疗热毒证，热毒证是以疮痈为主的，还包括了其它。那栀子对于疮痈，内服外敷，都可以促进疮痈红肿疼痛的消散。栀子，从它的性味和它的一些主治，和我们后面要学的黄连、黄芩这些非常相似。很多人都主张把它放在我们要学的下一节，但是为什么又没有，就是很多人提出来栀子有一点利尿的作用。它不完全是燥湿，主要不是燥湿，它是通过它的利尿的作用，使湿热的邪气外出。所以它的功效把它认为是清利湿热，好象湿热是由小便而出。栀子有一定的利尿作用，虽然不是很强，这也是把它放在清热泻火药的一个主要的原因。其实把它放在清热燥湿药和三黄，黄芩、黄连一起可能更好比较，其实它们的相似性更大，所以栀子，利湿热主要也是治疗一些湿热证，它主要是湿热的黄疸和湿热的淋证。湿热黄疸和湿热淋证，我们今后专门要学利湿退黄药、利尿通淋药，在下一节，专门要学清热燥湿药、清热燥湿药也可用于湿热黄疸、湿热淋证。所以我们这里为了不过多的重复，为了节省时间，大家知道栀子有这么一个功效，能够用于这样的湿热病证，具体的，我们以后慢慢来加深认识，因为栀子本身功效就比较多，记就不好记，另外我们书上在此外，还有生栀子打粉以后，局部外敷治疗外伤，目前不好总结它是个什么功效。外伤扭伤了，那么一般是瘀血阻滞，经脉的气血不通，那它没有认为它是个活血化瘀止痛的药，但是它确实有效，所以这是一个应用的经验，行之有效，可以使用。那么现在还不可能总结出它的功效。这是栀子，作为一个重点药，记功效是比较困难的。那么关于它的用法里面，一般的情况，栀子可以生用，但是栀子生用，刚才讲淡豆豉的时候，可能量大了，有的就恶心、呕吐，有的伤胃，栀子有时候就炒用，炒了以后，那么苦寒的性质降低，尤其是临床上常常用焦栀子。用焦栀子，主要用于出血证，增强了它止血的效果，我们书上焦栀子多用于止血的。在有的文献上，栀子里面的种仁和外面的外皮分开来用，这个意义不大，所以我们的教材上也没有写。

下面还有夏枯草。整个植物叫作夏枯草。民间很多人，尤其你们的家里面的长辈，一般都能认识，全国不管什么纬度，什么海拔，它分布非常广泛，所以我们全国各地都用。名字叫做夏枯草，但是用的要求，一般是用的它的带花的果序，就这部分，实际用的（是）花或者果序。但是有的地方也用全草，全草的质量要差一些，所以我上次在讲升降浮沉的时候，我说要学的花，沉降的是绝大多数，升浮的是极个别，极个别里面的菊花都是升浮当中又有沉降之性，剩下来的要学的花类，几乎都是沉降的，所以诸花皆升，是在法象药理学当中是正确的，在药效学当中是不正确的。所以夏枯草实际上用的是花，有的也把它叫夏枯花。那么就是一个清热泻火药，也是个沉降的。夏枯草，不是典型的清热泻火药了，为什么不典型，一般它不用于温热病的气分热证，对气分热证它没有明显的退热的效果，原则上不用，那么对脏腑热证，它也非常局限，清肝火，夏枯草通过它的清肝火的作用，它可以治疗多种与肝火有关的病证，譬如说肝火上炎引起了目赤肿痛，夏枯草就可以清肝明目，就类似于我们前面学的桑叶、菊花、蝉蜕这一类，而且常常还配伍在一起使用，能够清肝明目，清肝火里面，包括了清肝明目。在清肝明目的药当中，前人尤其强调在古代文献当中，如果说目赤肿痛、肝火内盛，而且出现了眼珠疼痛，目珠疼痛，好象还经常要首先考虑使用夏枯草。那么现在机理不清楚，有种种的猜测，有的人猜测，就说夏枯草，前人为什么用于目珠疼痛，有的说是复方的作用，因为最早治疗目珠疼痛的方，夏枯草还配了一些活血止痛的药，或者养血止痛的药，譬如说方里面就有当归这一类的药。可能是因为当归这一类药的活血止痛的作用，发挥（止痛作用）的不是夏枯草，这是一种观点。有的观点，就是认为夏枯草它治疗的眼科病，可能包括一些眼压高的，眼的内压高，因为夏枯草，它本身有降压的作用，包括能够降低眼压，眼压高的可能也会出现目珠疼痛，会不会通过它的降低眼压，当然是结合现代的药理学的一些认识，也是有待于进一步（研究）。所以到底是复方的作用，或者是因为与它的特殊功效有关。反正前人是强调在目赤肿痛当中，如果有目珠疼痛比较重的考虑这味药，那么我们临床上可以在用的时候进一步地观察，可能也是一个经验，可能还会发现一些新的苗头，所以这个是和普通的清肝明目药不同之处。我们可以把它作为一个问题留在这个地方。另外它通过它的清肝火，可以治疗肝火上炎的眩晕头痛，眩晕头痛就用它的清降之性。那么现在研究夏枯草有明显的降血压的作用，而且高血压的患者，有相当多的属于肝火上炎的所引起的，所以我们有的书上，在夏枯草的功效当中，加上了清肝火，降血压。把传统的功效和现代的药理作用结合起来，所以对肝火上炎的眩晕头痛，它也是可以治的。另外用于痰火郁结的瘰疬、瘿瘤、乳癖这样的一些与痰有关的，其实对夏枯草来讲它也是主要用它来清肝火，它不是消痰，那么这里我们以后要学瘰疬，是长在颈部的这种痰核，相当于现代的颈淋巴结发炎，或者颈淋巴结结核，在颈下的，颈部的皮肤下面，硬的，摸得着的。那么瘤就是皮表的、皮下的赘生的肿块。中医认为主要是由痰形成的，瘿就是长在项下的瘤叫作瘿。《说文解字》（说）瘿者，项瘤也，相当于甲状腺肿大的一些疾病，我们简单的了解。乳癖，就是乳房里面的一些增生性的疾病，乳房里面的增生，譬如说乳腺小叶增生啊，这样的一些，中医一般认为是与痰有关，但是夏枯草本身不是消痰的药。那么为什么有痰核结块，就是因为热盛，包括了肝热内盛，那么它就灼伤津液，津液就变成了痰，痰就凝聚于局部，最后就成了这种与痰有关的这些痰核肿块，所以对这些痰核肿块，夏枯草它也是清肝火，所以一般要配伍消痰的药，消瘰丸就是一个有名的方。消瘰丸里面就有浙贝母，用它来消痰散结，那么夏枯草和里面的玄参，以后我们要学的清热凉血药，共同是用来主要（作为）清热的，当然有利于散结。所以整个应用一、应用二当中的主要部分都与清肝火有关。另外夏枯草也能够用于热毒疮痈，它有一定的清热解毒作用，但作用不强，所以对于典型的热毒疮痈，用我们以后要学的药多一些，但是夏枯草有这方面的功效，这是我们重新把它提出来，加以强调的，适当的了解，可能和有的教材上不一样，教材上有的就没有提到夏枯草清热解毒，有一定作用。

翻到88页，这一节还有最后的一味药，决明子。这是一个豆科植物，就象绿豆一样，结的豆角，就象我们的豇豆、绿豆，比绿豆要长一些，比豇豆要短一些，里面的种子，象绿豆，它的皮比较硬，两头不是圆的、不规则的。里面的种子，入药的部位就是它的种子。决明子就是一种种子的意思。这个药它主要的功效就是清肝明目。决明子，它（是）能够有利于治疗眼科病的一种植物的种子，所以一般的肝热目疾都可以用。在有些肝肾阴虚的方里面，在配伍补肝肾的药的情况下，也可以用，大家作个常识性的了解，这个药在临床上用得多的是润肠通便，用于肠燥便秘，有的把它作为饮料泡水（喝），有的把它作为一种保健品经常使用，主要是取其功效，保持大便的通畅，但是严格的讲，决明子应该是一个缓泻通便。润肠和缓泻是有区别的，润肠一般是指的一些植物的（种仁），用它的脂肪油，当然决明子也是种子类的药，里面有脂肪油，可能会发生一点润肠的效果。但是决明子的通便，主要是它含有一些能够促进泻下的一些化学成分，而且这一类的化学成分，它和大黄的泻下成分是同类的，比如它含有什么大黄素和大黄酚、芦荟大黄素，象这样的一些蒽醌类的（成分）。它泻下作用的物质基础和机理，和大黄这一类的攻下药，没有本质的区别，只不过它的含量少，作用非常缓，所以准确的讲，它应该是一个缓泻通便，缓慢的泻下，说它润肠，可以，习惯上也不错，种子类也有润肠的因素在里面，但是有主次，这个药，是作为一般了解，大家知道这两个功效，这方面的应用。这个药近年来，在我们中国，尤其在日本，把它作为一个保健品，保健药，有的作饮料，在日本，把它稍稍炒一下，经过一些特殊的加工，据说它的色、香、味，都有点近似于咖啡，好象把它作为一种什么类似于咖啡的饮料这样子来使用，因为它不但能保持大便通畅，有利于身心的健康，更主要的它降低血脂，保护血管，对高血压起辅助的治疗等等，它有多方面的这些作用。所以是一个很受重视的一个药。尤其是在一些什么减肥的、降血脂的一些产品当中，可能普遍的很多都选用这个药，决明子后面剩下来的谷精草、木贼、密蒙花、青葙子，这些药都是清肝明目药，这些药非常简单，它都是用于眼科病，所以今后如果大家在眼科去见习或者实习的时候，眼科医生可能天天都经常开这些药，但是这些药，因为不重要，清热药很多了。那么我们清热明目，有夏枯草、有决明子作为代表，前面有桑叶、菊花、蝉蜕，所以这些药我们就不介绍，也不要求，但是大家知道这些名称，它是清肝明目的药，所以清热泻火药，只要求前面的一些内容。这一节就讲到地方。

我把第二节，清热燥湿药（的）概述部分再讲一下。清热燥湿药，那就以清热燥湿为主要功效，主要治疗湿热病证的药物，称为清热燥湿药。那么这一类药物的概述部分，也是功效、主治是重点。重点表现在两个方面，第一个方面清热燥湿对应的主治是多种湿热病证。湿热病证在临床上除了有共同的表现，就是我们书上91页前面提到的，有头身重痛、肢体困倦，口渴不欲饮，舌苔比较厚腻，这样一些共同的特征以外，它可以见于不同的病证，所以它可以广泛的用于多种湿热病证。那么常见的湿热病，可能就是湿温病。温热病当中的一种特殊的类型，它不但有温热邪气，还有湿邪内盛，单独的清热不行，同时还要除湿，那么可以用这一类的药，所以这类的药它对病来说，它可以用于湿温。那么另外湿热在胃肠，首先最常见的就是泻痢，湿热引起的腹泻，尤其是湿热痢疾。另外如果湿热蕴结在脾胃，那么也可以引起脘腹的痞闷、腹胀、痞满，这是在胃肠。另外在肝胆，那么主要就是湿热黄疸，中医认为黄疸是因为湿热内盛，薰蒸肝胆，胆汁外溢于肌肤而出现的皮肤发黄，爪甲发黄，眼的巩膜发黄，这样的症状称为黄疸。另外就是下焦的湿热。下焦的湿热，主要就是淋证，湿热淋证。湿热淋证就是以小便黄赤短少，小便淋涩疼痛，就是排尿的时候，尿道有淋涩疼痛，或者点滴不通，点滴难尽的这样的一些症状，就相当于现在的尿路感染、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎甚至于男性的前列腺的炎症，都可能包括在里面，中医把它称为湿热的淋证。然后就是其它的湿热证，譬如皮肤的湿热疮疹，湿疹、湿疮分泌物比较多，它符合中医的湿热的特征。第一个它有热，第二个它有比较秽浊的分泌物。湿疹、湿疮，另外湿痹，关节红肿疼痛，所以这样的一些，都是湿热病证，所以91页的第一段，那么我们大致要把它说出来，它的主治很多，也就说清热燥湿功效，相对应的主治，它是一类的病证，表现在哪些方面，认认真真地看，至少要能说出来的。湿温病啊，胃肠的湿热有哪些，肝胆有哪些，下焦或者其它就包括了皮肤、关节，还有譬如妇女在下焦的湿热白带，白带过多，它也是有分泌物，比较秽浊，它本身体现水湿的，它也属于湿热证，这些都包括在里面，这些记起来有一定的困难，所以它也是一个难点。另外一个就是清热燥湿药的功效，除了清热燥湿，它又有两方面的兼有功效，而且兼有功效，还具有普遍性，一般的清热燥湿药，往往都有，第一兼有清热泻火作用。清热燥湿药，很多可以用于温热病的气分热证，尤其是象黄芩这些药，那么每一味清热燥湿药，都用于脏腑的气分热证，所以清热燥湿药，本身又是清热泻火药。第二它又兼有清热解毒的功效。这类药又是清热解毒药，它又可以主治相应的热毒病证，尤其是热毒的疮痈肿痛。所以清热燥湿药，它同时又是清热泻火药，或者说又是清热解毒药，它可以分属在不同的节里面，都可以。所以这一节的药，同时有这三方面的功效。所以要记住它们的兼有功效。如果说要考同学们，出一个问答题，简述清热燥湿药的功效和主治，这两方面，缺一不可。第一要重点阐述湿热病证有哪些，第二它们的兼有的功效或兼有功效相对应的主治，也是必须要涉及到的。所以在概述当中的重点，就是在功效与主治的问题，那么这一类的药的性味很简单，就是苦寒，这是中药当中典型的苦寒药，之所以苦寒，它的清热作用很强，寒性很明显。苦能清泻，那么本身这些药，滋味又非常苦，有的可能大家不清楚，至少黄连是苦的。在一些文学作品当中，好象尤其是描述有些地方，某一个时代啊，老百姓的日子不好过，象黄连一样过的苦日子。其实在清热燥湿药当中，黄连的苦不算什么，有的象苦参之类的苦，比黄连还难以接受，它有特殊的异味，所以都是很苦的，另外苦味的药，不但能够清，还能够燥，这类的药，又能燥湿，所以它是典型的苦寒药，或者说苦味的药，那么为什么燥湿是经常同学们要问到的，什么叫燥湿。也不能很好的解释，就是对湿邪的一种治疗作用，它能减轻湿邪引起的一些病证，与水湿有关的，为什么要用燥或者和苦味联系起来，我那天讲过，只是在前人有个别文献中提到，提到因为苦是火的味，那么火，常常把一些食品烧焦，烧焦了譬如我们饭的锅巴。焦了以后就是苦的，那么锅巴苦了就炭化了。炭化了它的吸附性很强，所以我们烧焦了的木炭，作为防潮剂，作为吸湿剂，所以这样子就把苦和燥湿就联系起来，当然这个是帮助大家理解。比较牵强。但是可以在一定的程度上，从一定的角度解释为什么苦能燥，因为前人认为苦是火滋味，火的最后的结果，可以产生一些能够减少渗湿的一些物质出来，就这么来的，它也是来源于实际当中。那么清热燥湿药的归经，比较复杂，比清热泻火药复杂。清热泻火药主要是在肺胃，都能够归肺胃，一般讲除了夏枯草，清肝明目药以外，肺胃为主，当然有的除了肺胃，还重点归心。譬如说竹叶和栀子，所以规律性强一些。那么清热燥湿药的归经，可能和它的主治（有关），如果它治疗湿温的，那么可能是以中上焦为主，尤其是中焦的脾胃，因为湿温是以中焦的病变为中心，但可能会涉及到上焦的肺，有一点。譬如说主要用于胃肠湿热的，它用于湿热引起的恶心、呕吐、痞满，那么它肯定归脾胃经，用于治疗湿热引起的泻痢的，那么就归大肠经。用于治疗湿热黄疸的，那么就归肝胆经。治疗湿热淋证的，那么它就应该归膀胱经，主要看它用于什么样的湿热病证，它就有相应的归经。那么在配伍的时候，也是可以补充一些针对不同的这种湿热证的症状，那譬如说清热燥湿药，治疗湿热引起的恶心、呕吐，那么它可以配伍止呕药，用于湿热引起的泻痢，那么尤其痢疾可以配伍行气活血的药，为什么要这样配伍，我们后面专门讲治疗痢疾的要讲，因为它有血瘀气滞，才出现了里急后重，或者便下脓血，所以治疗痢疾，可以配伍行气活血的（药）。那么治疗湿热黄疸，要配伍利胆退黄，或者利湿退黄的药，而且往往可能要以利胆退黄，利湿退黄的药作为重点。那么治疗湿热淋证的，后面主要还有配伍利尿通淋的药，尤其我们在利水渗湿中要学的那些利尿通淋的药，可能往往还很重要。那么治疗湿热疮疹，可能要配伍清热解毒的药，治疗湿热痹证，那么可能要配伍祛风湿药。那就是根据它不同的主治，大家可以加进很多有关的一些配伍来补充我们这章的概述当中，配伍的有关内容比较单薄，使它变得比较充实，那么这些内容，可能教科书上都没有，但是根据我讲的方法，治疗那一些湿热病，根据不同的病证，根据治法的一些需要，根据它证候的一些特征，可以配伍很多的药，这都是言之成理的，而且都是非常重要的，那么掌握了过后，更加有好处，至于使用注意，那么它（是）典型的苦寒药，前面的使用注意，对于这类的药，尤其适合不能够过用，一定要中病即止。对这类药，更有这种指导价值。现在就讲到这个地方，其它的内容我们下午再接着讲。

第二十七讲　清热燥湿药：黄芩、黄连、黄柏等

下面我们介绍清热燥湿药的具体药物。清热燥湿药前面有三味药物：黄芩、黄连和黄柏，是这一节药当中的重点，要求掌握的。其他的几味药就要次要一些。第一味（是）黄芩，是唇形科多年生的草本植物黄芩，用它的根，这个根生长的时间如果久一些，尤其是它的根的上部，中心的部分就腐烂掉了，空的，只有外面，象这种一般把它叫做枯芩。就有的商品药材当中把生长的时间比较短的，尤其是这个根的下部，它比较坚实，所以有的把它叫子芩，今后我们在一些处方里面见到了，实际上它都不得是黄芩，同样是根，不同的部位，只是生长的时间长短而出现的不同药材的，性状上有一些区别。而枯芩比较（来说），它中心是空的，轻一些，而质地没有那么坚实。另外一个，黄连。黄连是毛茛科植物，多年生草本，用黄连这种植物的根和根茎来入药。那么这个黄连呢，它有不同的品种，我们书上首先一个是草本植物黄连，在植物学上它名字叫黄连的这种，它主要产在过去属于四川的东部，实际上是现在属于重庆市的，比如说巫溪县，巫溪、石柱县这样一些（地方）。只因这类黄连呢，下面它是几枝连在一起，把这须根去掉，就象一个鸡爪状，所以把这种就叫做鸡爪黄连。第二个品种，三角形黄连。这种黄连它下面只有一个独根，它不会分枝，这个根茎（是）一枝，长得比较粗大。这种主要长在四川的以峨眉山为中心的一些地区。所以这个过去认为质量是最优的，但是它的产量很少，现在已经不多见。所以产量大的，大量的就是把黄连的第一种，所谓的鸡爪黄连。那至于云连呢，就更小一些，根茎更细小，一般认为质量比较次一点。下面的黄柏，黄柏是芸香科的乔木植物的树皮。它来源于两种不同的植物：一个是来源于芸香科的黄柏树，这个树皮呢剥下来以后它的黄色要淡一点，这主要产在东北地区，所以又叫关黄柏。这个黄皮树呢主要产在以四川为主的西南很多地方，它颜色深一点，金黄，颜色要深一些，一般称为川黄柏，都是等同的作为药用。那么这三味药呢，它的药材因为都带有很明显的黄色。比如说川黄柏，它是金黄的，关黄柏要淡一点。黄连的心里面也是金黄的。那么黄芩呢，黄色要淡一点。所以习惯上在中医药界把这三个药由于它们的功效、性能很相近，就统称叫做三黄。在临床应用的时候，它们常常在很多方面是相须为用的，是配伍在一起，同时使用。所以这三个药，学了以后，一般的教学大纲上都要求对三味药进行比较。为了我们方便对这三个药进行比较，我们在介绍性能、功效、主治的时候，我们就一并，一块介绍，这样同时也就比较了。

这三个药呢它们都有三方面的功效，主要的都有三方面的功效，它既是清热燥湿药，又是清热泻火药，又是清热解毒药。要注意的是在很多书上习惯把中药的功效都组成，四个字一组。所以常见的，比如说这个黄芩，黄连和黄柏不是，清热燥湿，泻火解毒，把泻火和解毒连在一起，但是大家要把它（们）区别开来。这个前面的清热燥湿呢，当然是个独立的功效；泻火呢，就是清热泻火，解毒就是清热解毒。因为在第一个功效里面已经用了清热两个字，在后面的两个功效，第二和第三个就可以不用清热，避免文字的重复，实际上它是清热泻火，清热解毒，如果把清热二字省掉了，合并在一起，就是泻火解毒。我们现在呢，为了便于大家学习，能够认识到这是两个不同的功效，所以中间用了一个逗号，就没有沿用那个四字，四个字组在一起的这种方式，实际上都是一样的，它是三种主要的功效。那么这三个药第一功效就是清热燥湿，注意这三个药，一，它们的功效都能清热燥湿，都可以广泛的用于多种湿热病证。不管黄芩、黄连和黄柏，我们前面讲概述当中，谈到的那样一些湿热病证，比如说暑湿、湿温，胃肠的湿热，湿热引起的恶心、呕吐、痞满、泻利，或者痔疮肿痛，湿热在肝胆引起的胁痛、黄疸，或者是耳道流脓，因为肝开窍于耳，耳流脓液，也是与湿热病证有关。比如说膀胱的湿热，下焦的湿热，湿热淋证，湿热带下，或皮肤的湿热疮疹，以及湿热的痹证，严格的讲，这三个药应该都可以应用，在古方里面，都能够找得出一些方剂作为佐证，所以这三个药相同的地方：一，都能清热燥湿，都可以广泛用于多种湿热病证，这是共性。但是在共性当中呢，这三味清热燥湿的药，它们每一味药主治的湿热病证又有最佳的一些适应症，所以又要相互区别。这个黄芩在治疗众多湿热病证的同时，它与另外的两味药相对而言，它最特殊的地方就是在湿温病当中，它相对比黄连、黄柏多用。那么这是什么原因呢？因为湿温病本身是一个温热病，那么它病变的部位呢主要是在中、上焦，主要是中焦，还涉及上焦。那么黄芩的作用的主要部位也是在中上二焦，尤其是上焦是它的主要的作用部位肺，这是原因之一。更主要的原因，其实黄连也是作用于中上焦，它清火胃，但为什么黄连可以用于温热病、湿温病，但不象黄芩那么重要用得多？最主要的一个原因就是我们一般很多书上说的黄芩能够退壮热，就是有良好的退烧作用。作为一个温热病、湿温病也如此，都有明显的体温升高，都有发热，所以黄芩是一个退热的良好的药，在这方面它比黄连，比黄柏作用都好，这个温热病发烧、发热，按照中医的术语那就是发热，它能够退热，而古人认为是退壮热。壮热就是高烧，高热，主要黄芩就是因为它有这个特点，有这个优势。所以在一般的中药书上呢，应用黄芩，第一就是列的湿温，再结合大家学温病学里面，有很多治湿温病的方里面都用了黄芩，就是这个原因，主要就是因为它有退壮热的原因。至于其他的，比如说它治疗湿热的泻痢可能不如黄连，但是它能用，作为黄连的辅助药。那么治疗黄疸淋证可能它不一定能够赶得上黄柏，但是它可以和黄柏同用，作为一种辅助，所以它能够广泛的使用。这是在清热燥湿方面黄芩相对来讲，湿温病用得多，这是它主要的一个特征。那么（对）黄连来讲呢，它重点也是除了广泛可以用于比如刚才的淋证，湿温病也有用黄连的，湿温、暑湿，淋证，黄疸等等湿热疮疹都能用。但是它的重点在胃肠，尤其是大肠湿热，大肠湿热最常见的就是湿热痢疾。所以黄连是中医治疗湿热痢疾的最重要的一个药物，或者说是一个首选的药物。我们在讲总论的时候（讲）发展史，《神农本草经》所载的药物历用不衰，用之有验，就举了黄连之例，就是治疗的痢疾。中医对痢疾的认识它既可以称为湿热痢疾，也可以称为热毒痢疾，因为痢疾本身它属于热毒证，有的还有比较明显的相互传染的情况。比如疫毒痢，症状还重，所以有时候还叫做热毒痢。但是痢疾的排泄物秽臭，符合中医湿热致病的（特点），所以把它叫做湿热痢疾。所以这两种称呼实际上都可以，只是从不同的角度来谈它的病因。黄连呢，清热燥湿，清热解毒的作用对于痢疾都相当好，所以一直从《神农本草经》开始，治疗痢疾，黄连就是经常选用的，或者首先选用的一个药。最简单的就是香连丸，黄连和木香。因为痢疾有里急后重，里急后重呢，就是想排便又不通畅，一种很难受的下坠的紧迫感。至于治疗这个呢，主要是大肠的气滞，加一点木香呢，行气导滞，有利于缓解里急后重的症状。那么痢疾呢，有便下脓血，便下脓血就有瘀滞，有时候还可以加一点活血化瘀、活血止痛的药。所以前人说治疗痢疾行气则后重除，活血则脓便愈。也就是说以黄连这一类药为主的同时，可以适当的少量的配伍一点行气活血的药物来使用。所以黄连在众多的湿热病证当中，它特征最显著的就是湿热痢疾多选用。当然如果是胃脘有湿热引起的痞满，黄连也比其他两味药用得多一些。就是它重点在胃肠，尤其是大肠为主。那么黄柏呢，它主要则偏于下焦，但是它也是用于多种广泛的比如说黄疸、痢疾、淋证、带下，甚至于湿温病不是不能用，也有用的这种先例，相对来说呢，它用得更少一些。那么黄柏呢，它主要用于下焦的比如说黄疸、带下，以及体表的疮疹，或者湿热痹证，这些方面相对用得多一些。湿热黄疸栀子柏皮汤，张仲景的（方）和前面的栀子一起配伍治疗，痢疾也可以用，但是不如黄连。淋证呢，可以用，也有一定的优势。对于妇女的湿热带下，（黄柏）比黄芩和黄连都用得多，今后的易黄汤这一类的。如果外用于湿热的疮疹，黄柏外用，这药也可治湿热的痹证，比如今后的四妙散，这样的一些。所以总之一句话，它偏于在下焦，就是以黄疸、带下这样的病为主。但是其他的它同样也可以使用，这就是在清热燥湿方面，相同当中又有不同，同中有异，先讲共性，然后讲三个药的个性，这就是在第一个方面。

第二，这三个药都能够清热泻火，作为一个清热泻火药，它就应该有我们第一节药学的那样一些内容，它可以用于温热病的气分热证，能够清气分热，然后就是清脏腑热，包括这两个方面。如果说作为一个清热泻火药，对于黄芩来说，它清气分热的作用最好。相对来说，也用得最多，比另外两味药。这个也是因为刚才讲的两个原因，因为气分热主要是在中上焦，尤其与肺的关系很密切，黄芩的作用部位在肺胃，这是它主要的作用部位，但是更重要的是还是退壮热。温热病，气分热，热盛的时候，这里和石膏、知母这些也可以用。不管它是一个苦燥的药，这是从清气分热的角度，黄芩作用好，用得多，主要是因为能够退壮热。那么在清脏腑热当中，黄芩是长于清肺热，常常可以用于肺热咳嗽，配伍其他的一些清肺止咳的药。单用比较轻的，比如说咱们讲总论的时候曾经提到过，清经散，单用一味黄芩，古人就治疗肺热咳嗽。所以清脏腑热它主要是长于清肺热。另外呢，如果是从《伤寒论》六经辨证的角度呢，黄芩还长于清少阳热。所以热在少阳，寒热往来，常常和柴胡配伍在一起，共同和解少阳。所以黄芩作为一个清热泻火药，就有三方面要注意：它相对来说，长于治疗温热病的气分热证；另外长于清肺热，可以治肺热咳嗽；另外可以清少阳热，可以治疗邪在少阳，寒热往来，这是对于黄芩。那么对于黄连来说呢，它主要也是在心胃，黄连就长于清心热，清胃热，所以这个心热炽盛，心烦不安的一些热证，黄连比另外二黄用得多。另外这个胃热引起的呕吐，或者多食善饥，胃热盛，消化就快，经常觉得肚子饥饿的状态，进食比较频繁，比较多，胃热善饥，这个也常常用黄连来清泻胃火。所以黄连作为一个清热泻火药，它对于温热病气分热就回避了，它有一点作用，可以用，但没有优势，主要就是杂病当中的脏腑热证。当然在温热病当中用黄连，主要也是考虑到它的清心热，前面的栀子，烦燥不宁的这种情况，把它和清脏腑热结合起来，所以作为清热泻火药，黄连主要就在心胃。那么黄柏作为一个清热泻火药呢，它主要是泻相火，退虚热。可以在退虚热的同时写上泻相火这三个字，这个也是在其他有的书上明确提出来的，这是从古到今都比较强调（的）。什么叫相火？相火是相对于君火而言的，心为君主之官，心火就是君火，那么辅助君的一些脏腑就称为相。实际上说的相火呢主要是指的下焦，肝肾之火。肝胆的相火呢，可能是一个实证，黄柏可以用它来泻相火。另外也可能是虚热，阴虚火旺，虚热。那么黄柏又可以退虚热，和前面的知母在退虚热方面，就是一个相须的（配伍），阴虚火旺、骨蒸潮热、盗汗遗精。所以黄柏作为清热泻火的药，主要是清泻肝胆，或者说肝肾。肾呢没有实证，是虚证，所以相火一般是在肝胆，实证的也有。在肾的一般就是滋阴，就是退虚热了。这个也属于这个（范围），我们把它放在清热泻火这个内容里面。所以是今后学知柏地黄丸这一类（方），就是用的黄柏这一个特点，这是第二。也是先说它们相同的，都能够清脏腑热，都是清热泻火，或者说都有一定的清气分热的作用，但是也有不同。

第三，都能清热解毒，都可以用于热毒的疮疡肿痛。清热解毒，都可以用于热毒的疮疡肿痛。但是这三药当中，相对来说，黄连的力量要强一些。因为前人认为这个热毒疮疡可能与心经的热毒炽盛有关系，里面有“诸痛痒疮皆属于心”。所以一般认为广义的讲疮疡的肿痛与心经的热毒有关，黄连长于入心经的。所以清热解毒，治疮疡的，痈疽疔疖的作用比黄芩和黄柏要好一些，要强一些，也比较多用。

那么黄芩和黄柏谁强一点呢？可能这个不好比较，可能都差不多。这个也没有专门有人在这方面进行比较，所以我们也就可以回避，因为这个很难把它做到定量。所以这三大功效呢就这样子比较它们的同中之异。除此以外，黄芩还有另外的功效，凉血止血，或者有的书上还能清热安胎，凉血止血，清热安胎。所以黄芩还常常用于血热妄行引起的出血证，就象前面我们学的栀子一样，对一些出血证也常常用。有的因为胎热引起的胎动不安，或者胎漏下血，黄芩可能能够收到一定的效果。一方面它与凉血止血有一定的关系，它减轻出血；另外前人在长期使用当中，黄芩对于孕妇胎动不安，胎漏下血用了没有什么不良的后果，所以相对来说非常安全，所以慢慢的就认为黄芩是一个清热安胎的药，就告诉医生遇到了因为热引起的胎动不安黄芩可以使用，很安全，所以可以作为一种功效。但是安胎是不是真正就是一个功效呢？古来就有一定的争论，因为黄芩本身功效比较多，所以我们就把黄芩的清热安胎放在此外，作为一个参考，同时也是避免学术上的争议。到底安胎是一个什么作用？安胎就应该有广义性。凡是这个胎动不安，它都应该有好处，但是不是黄芩（也如此），比如说胎动不安最多的还是肝肾虚损，肝肾亏虚，那么黄芩是不适合的。黄芩只是因为热邪扰动了胞宫而出现了这种胎漏下血，这种有实热的可能更加适合一些，所以我们这样子来处理也是基于这样的出发点。这样学了以后，我们如果要大家来比较三黄，那就按我刚才讲的这个：这三黄，一，能清热燥湿，怎么怎么怎么。但是某一个药黄芩怎么样，黄连怎么样，黄柏怎么样。二，都能清热泻火，都能用于温热病，气分热证，或者脏腑热证。但是其中的黄芩长于清气分热，用得比较多，而且能清肺热，清少阳热；黄连主要清心胃热；黄柏呢是泻相火，退虚热。三，都能够清热解毒，都可以用于热毒疮疡，其中黄连作用比较强，应用比较广泛，在疮疡肿痛当中。所以三黄真正要比较，这样子才把它们的相同、不同（进行比较），然后再讲。此外，黄芩还有凉血止血和清热安胎的功效，还可以怎么怎么，这样子回答就非常完美。但是有一些比较的书上条理很不清楚，把什么清热泻火，清热解毒，清热燥湿完全都混在了一起。比如说黄芩清热燥湿，长于入肺经，怎么怎么。但是入肺经它在清热燥湿方面呢实际上表现不是很典型，所以我们按照刚才那种表述的方法就比较条理化了。这三个药呢都是比较典型的苦寒药，所以有的时候要炮制。比如说黄芩用酒来炒，可能也会降低它的苦寒性质。尤其炒了以后比如说认为清上焦热，它更好的能够作用于上焦。这种情况其实黄芩炒从现在的角度（看），其实也是破坏里面的酶，它的有效成分黄芩甙能够便于贮藏，便于保存。黄连呢，也是用酒来炒的，降低它的苦寒性质。有的用姜汁来炒，比如说胃热的呕吐，认为增强它清胃止呕的效果。黄柏常常用盐来炒，因为盐长于入肾，用来退虚火，泻相火，尤其是退虚火，用盐水来制，这个也是适当的注意。其实这个使用注意也是共同的规律，差不多，这是关于三黄的问题，也是这一节的重点的药。

下面我们介绍比较次要的几味药，龙胆草。这个呢现在在中华人民共和国的药典当中，把这个草字删掉了，就两个字，药名就叫龙胆。药名的这个草字可以不要，可以把它删掉。前人的意思呢，龙就言其它比较贵重，比较好，其实龙胆草它并不贵重，是一般的，很廉价的一个草本植物。胆呢，就说它的滋味很苦，其味如胆，胆汁是很苦的。龙胆这个清热燥湿药从理论上来讲，它也能够治疗多种湿热病证，能够治疗湿热病证，但是它主要是归肝胆的，所以用得最多的是肝胆的湿热病证。它可以用于湿热黄疸，或者就是因为肝有湿热而引起的耳道流脓，这些都能用。比如说龙胆泻肝汤，就是这样的一个应用。这个比较次要，大家知道它是以肝胆的湿热为主的。但一定要注意为主不等于绝对，其他的湿热病证同样可以用，比如说湿热痢疾。用龙胆的也有湿热带下，或者湿热疮疹，这个用龙胆的也是取它的清热燥湿，应用还是比较广泛的，但是它以肝胆为主。另外，如果它作为一个清热泻火药，它不能清气分热，能够清脏腑热。清脏腑热呢和清热燥湿一样，主要在肝胆，它主要能够清肝热，清胆热，就是泻肝胆火，所以不是湿热的，就是一般的肝胆火旺，比如说出现了头昏头痛，眩晕口苦，没有湿象，光是热象，这个龙胆也可以用。比如说龙胆泻肝汤，其实有没有湿的肝胆的实热用。肝胆的实火就是虚实的实，也是能够用的。另外这个清热燥湿药呢一般都清热解毒作用。龙胆有没有？严格的讲有一点清热解毒作用。在古代本草经常还提到它用于疮疡肿痛，能够解热毒。但是它相对来说不强，对于它，所以可以把它淡化，可以不要。但是为了大家便于记忆，这是一个共性的问题。所以我们在龙胆的最后有一个此外，本品尚有一定的清热解毒功效，还可以用于热毒痈肿，这样呢就和前面的三味药一样了，三个方面的功效都有，这记起来就非常省事。这一类的药它同时又是清热泻火药，而且还是清热解毒药。龙胆用的药材按要求是要用它的根，尽管它名字叫龙胆草，其实用的根。但是在我们现在有的商品药材里面呢，把它的整过全草都混在里面，这样的药材可能质量就要差一些，可能用的时候量就稍稍大一点。比如说我们书上用根的时候比如说用六克，全草用药的时候可能就用到九克，这个可能也是允许，它不是完全没有用。为了充分利用药材有的药商品药材当中这样使用，那也不能过分的这样子苛求，把它清除干静。

再下面（讲）苦参，这个是一个豆科植物，用的它的根，这是切了片的苦参的饮片。因为它味道非常的苦，所以叫做苦参，它有参之名而无参之实，所以它没有补虚作用，它就是一个以清热燥湿为主的（药）。这个苦参我们前面说了，不但苦味非常重，而且它还有一个特殊的一种气味，好多患者服用起来的时候都不舒服，所以是很典型的苦寒药。苦参作为一个清热燥湿药，也是可以广泛的用于多种湿热病证，比如说它也可以用于湿热泻痢。比如说黄连，治疗湿热痢疾就有一个香连丸。古方，如果把黄连换成苦参，就叫香参散，香参丸，木香和苦参，同样也是治疗湿热或者热毒痢疾，就用苦参代替了黄连。湿热黄疸它也用。湿热带下，湿热疮疹等等，比如说一些痔疮肿痛。但是苦参在临床上作为口服的时候治疗湿热病证比较少，更多的是把它外用。煎汤或者局部用药来治疗皮肤，或者痔疮，或者妇科病的阴道的一些湿热病证，阴痒、带下这样一些病证用得更多一些。这是什么原因呢？在张寿颐的《本草正义》当中就明确的告诉了这个原因。《本草正义》当中就说：“近人乃不敢以入煎剂”，“近人乃不敢以入煎剂”就是说现在的人，不敢一般理解为不喜欢，或者不多，把它作为煎剂，为什么呢？“盖不特畏其苦味难服”，不特就是不单纯，特殊的特，盖就是一个语气词。“盖不特畏其苦味难服”，不单纯是因为它苦味很浓烈，不好服，不好吃，难服用。“亦（就是也的意思）嫌其峻厉而避之也”，亦嫌其峻厉（厉就是厉害的厉，就是亦嫌其峻厉，就是峻猛）而避之也，就是回避了，回避了汤剂煎服，把它作为外用。张寿颐的这三句话实际非常精辟，苦参对湿热病证的治疗作用相当强，清热燥湿的力量相当强，对很多湿热病证的效果也是比较好。但为什么临床不把它作为汤剂？就是这个原因。特别苦，服用了很难受。关键是苦参服用了以后有的恶心呕吐，有的影响食欲，食欲降低。还有一种情况，普遍地服用了以后都非常困倦，想睡觉，中医就认为是伤了气了，一种倦怠乏力的症状。现在有人就采用这种逆向思维，就是这个苦参服用了以后，倦怠乏力想睡觉，昏昏入睡，有的心热烦躁不安的人，失眠的患者，给他吃点苦参，那不是让他困倦入睡，不是刚好就（能）治疗。这样子一做就成功，所以现在就有把这个苦参用来治疗心热失眠，心烦不安的。国家还有这方面的新药，这个就是个逆向思维，作为副作用出现了这种想睡觉的情况。他很兴奋，不能睡觉的，那用了以后呢，那就成为了一种有针对性的治疗效果。这个就是苦参清热燥湿的方面。苦参也能清热解毒，用于热毒疮疡肿痛，当然也是外用多一些，内服当然也可以。苦参能不能够清热泻火？能不能清脏腑热？同样，而且和黄连很相似，也是长于清心胃之火。因为治疗脏腑热证往往需要内服，也是因为苦参不常用来内服，所以一般没有强调它。我们为了它（的）规律性，如果你在苦参（功效）里面加上了一个清脏腑热，清心胃火，一点都不错。文献里面有很多记载，所以这个都是规律性的。另外这个苦参杀虫，主要是指的皮肤的，比如说有的疥虫，阴道滴虫，甚至有的是蛲虫，都有用苦参来洗，外治的。另外苦参呢还有一点利尿的作用，实际上它治疗这些湿热病证不单纯的是燥湿，同时还有利湿在里面。但它利尿作用不强，当然不是用它来治疗水肿，主要是取其利尿，通过小便来排出湿热，也是和清热燥湿一起使用。苦参在当代根据药效学的研究，现在应用还比较广泛，比如说有的研究它能够抗心率失常。所以把苦参制成一种抗心率失学的药。苦参能够升高白细胞，所以有些白细胞降低的患者也用苦参的制剂，是当代的一些发展，这个可以供参考。

再下面（讲）穿心莲，这个穿心莲我们书上它的出处《岭南采药录》，这个是民国初年肖步丹先生的一个地方性的本草。因为药穿心莲是清末民国初年从南亚地区，就是从巴基斯坦、印度这样子传入中国的，当时是一种外来的药。所以这个药呢古代没有用，所以也没有古代的名方来支持这个药物，它是在近代（才）用的历史就是那么几十年。但是现在在临床当中应用还是比较普遍的。穿心莲在其他的教科书里面呢是放在清热解毒药（里），因为清热解毒药很多，为了调整品种的过份悬殊，它本身也是清热燥湿药，所以我们把它放到这个地方来。这个大家知道这么一回事。所以穿心莲作为一个清热燥湿药，它也可以用于多种湿热病证。其实温热病的初期它也有一定的清热泻火作用，那么对于湿热病证，痢疾和淋证用得相对多一点。比如说现在的穿心莲片，糖衣片，有单味的穿心莲做的，也有复方的，主要就是治疗痢疾、淋证这一类的病证。所以它也是一个应用比较广泛的清热燥湿药。另外它也能清热泻火，穿心莲的清热泻火呢主要是在泻肺火，能够泻肺热，所以常常可以用于肺热咳嗽。所以穿心莲片用西药的观点来用呢，用于急性支气管炎，或者慢性支气管炎急性发作，咳喘、咳嗽痰多，痰比较黄稠，常常使用这味药，其实就是用它来清泻肺热，治疗肺热咳嗽。这个类似于黄芩的这种情况，就在清脏腑热当中，它是长于清肺热的。对于气分热呢，也有一点清泻作用，所以在初期也常常使用。这个在卫分或者气分，因为在初期津液耗伤不是很明显，因为这个也是一个苦燥的药，所以入营血以后一般并没有使用，它也有一定的退烧作用。另外它也能够清热解毒，它可以用于疮疡肿痛。虫蛇咬伤其实类似于热毒证，也是取它的清热解毒的，它也是这三方面的效果。所以这个药呢，因为它应用的历史不同，没有什么名方，大家记住了功效，这些简单的内容那都比较清楚。那要注意的是它的用法，穿心莲呢非常苦，所以它另外有一个别名叫做苦胆草，不是龙胆草。龙胆草的那个胆草同样的两个字叫苦胆草，那也是其味苦如胆汁，非常苦的，很多人很难接受，所以这个穿心莲很少作汤剂。我们现在在临床开处方的时候，一般医生把穿心莲象黄芩这些药一样的作为煎汤服用的不多。有没有呢？有，但是确实很难吃。所以这个穿心莲呢现在主要是做成糖衣片，或者胶囊剂，甚至还有注射剂，或其他的剂型。这样子就是避免它的味太苦而造成的很多患者容易恶心呕吐。所以我们书上这个穿心莲因为它味很苦，入汤剂易致恶心呕吐，多做丸剂、片剂服用，这个要注意，比较特殊。

下面（讲）秦皮。这个秦皮是一个小灌木的这种树皮剥下来，这个作为一般了解的药。那么这个秦皮呢，它也能清热燥湿，主要是用于湿热的痢疾。比如说张仲景就开始用了把它作为治疗湿热的痢疾的（药），常常和黄连、黄芩、白头翁这样的一些药物配伍。另外呢，它也能够清热泻火。那么清热泻火呢主要是在清肝火，能够清肝明目。所以很多肝热目赤肿痛的方名里面，和前面的清热明目药一样的使用。有的把它煎汤，用来洗眼。目赤肿痛的时候外用，也有这个清热明目的效果。它还有一定的清热解毒作用，可以用于疮疡，但这个不强，所以不强调。另外在现代发现它不但能够清肝热，治疗肝热目赤，还能够清肺热，在肺热咳嗽，在现代的应用的经验当中发现它还有一定的效果，作为一个清肺止咳的药在使用。因为是了解的药，就只记住功效。另外这个秦皮里面有一种甙类的成份，早年，可能就是二十多年前，当时日本的学者研究它有利于血尿酸的降低，所以后来发现秦皮治疗痛风，作为痛风的一个用药。所以现在有的人正研究把秦皮里面的这个甙类或香豆素类提成出来，研究一个国家的二类新药，现在可能正在进行临床观察。就是根据它能够降低血尿酸，这个也是现在的发展。

后面的白鲜皮和椿皮自己看一下，这个不要求。白鲜皮临床还是比较常用，主要它也能够清热解毒，能清热燥湿，但是主要是外用，局部洗，治疗一些湿热，或者热毒引起的皮肤病。这个药呢大家注意，它是白鲜这种芸香科的多年生草本植物的根皮，它这个根皮去掉了栓皮是白的，白是它的颜色，鲜是它的气味。好象这个根皮挖起来以后它有一个羊膻味，羊身上那种特殊的气味，所以把它称为白鲜皮。所以这个鲜字呢一般没有草字头，但是在现代的中医文献当中，很多人也是画蛇添足，人为的加上草字头，有失原意。这个鲜是指它特殊的不良气味。这个清热燥湿药就是这样的一些内容。

下面介绍第三节，清热解毒药，具体的内容我们下节课再介绍。

第二十八讲　清热解毒药概述 清热解毒药

下面99页，清热药的第三节，清热解毒药。清热解毒药它的基本功效就是清热解毒，清热解毒就是对于热毒的一种清解作用，或者是对于与热毒有关的病证的一种治疗作用。这个清热解毒药在临床上它主要就用于疮痈肿痛、痢疾、咽喉肿痛，还包括温热病，然后烧伤、烫伤，还有癌症，如果出现了局部红肿疼痛的时候，它也有类似于一些热毒的表现，它也是清热解毒药的主治范围。其中的疮痈肿痛，疮痈就是西医学上的化脓性感染，由细菌引起的化脓性感染。长在体表的就称为外痈，长在体内的就以它发生的部位，比如说在肺的就叫肺痈，在肝的叫肝痈，在肠的叫肠痈。在体表也可以根据部位比如说长在乳上的称为乳痈等等，这是清热解毒药的最普遍的主治证。一般的讲，任何一个清热解毒药它都可以主治热毒疮痈，疮痈它形成的原因就是热毒炽盛而局部红肿疼痛，所以需要清热解毒。我们前面已经学过一些清热解毒药，比如说发散风热药当中的牛蒡子、菊花、升麻。清热泻火药当中的栀子，或者夏枯草也有一点这方面的作用。清热燥湿药它本身就是清热解毒药，所以基本上每一味清热燥湿药都有清热解毒的功效。所以那样的一些药物它都可以用于疮痈肿痛，不管是内痈，或者外痈，都可以配伍使用。我们后面要学的这些清热解毒药，原则上它都可以主治疮痈肿痛，只是有的药比较重要，对疮痈肿痛的消散的效果更加明显，临床用得多。有一些相对效果要次一些，但并不能说它不能主治。所以我们今后在学清热解毒药的主治的部分有的当然就没有涉及，没有写明疮痈肿痛的，原则上都可以使用。不能用于疮痈肿痛的清热解毒药是非常罕见的，可能这是一个比较普遍的规律，也是我们学好这一类药物的主治的时候需要注意的一个问题。另外这个痢疾，刚才讲过了，它从热毒这个角度来讲呢，它可能称为热毒痢疾；从湿热那个角度可以称为湿热痢疾。所以前面清热燥湿药它立足于清热燥湿，所以它也有主治痢疾。我们这里清热解毒药这一节里面也有一部分它是立足于热毒这个角度，也可以用于热毒的痢疾。所以痢疾可以分这两个不同的地方。另外呢，就是咽喉肿痛，咽喉肿痛呢，咽喉是肺胃的门户，它引起肿痛的原因，有三个方面的主要原因：一个是肺胃的热毒炽盛，尤其是胃，胃经的热毒炽盛。那么这个红肿疼痛呢都比较明显，有的可能肿痛还影响吞咽、呼吸，甚至也会溃烂流脓的情况都有，这个是热毒的咽喉肿痛。另外是风热犯肺，门户不利，也可能郁结于咽喉，就需要疏风热来利咽喉，当然重的也可以加清热解毒利咽的药物。另外就是阴虚火旺，虚火上炎。足少阴肾经也是循咽喉的，所以这个阴虚火旺亦可导致咽喉的肿痛。那么严重的呢，在滋阴降火的同时加一点清热解毒药也可以。所以一般的咽喉肿痛当然重点是热毒引起的，主要用清热解毒药。其他原因，风热，或者阴虚火旺引起的，可以作为一个辅助的药物。另外这个温热病，在现在的温病学当中，没有明确的提出它属于热毒的病证，没有明确的提出。但是基于当代的临床实际，可能在温热病的始终，从卫分阶段一直到后期，可能每一个临床医生都要注意清热解毒药的配伍使用。比如说温热病的气分热盛，可能很少有人单独再开一个白虎汤，肯定要加上一些重要的清热解毒的药物，能够明显的增强临床的疗效。包括在卫分阶段，也不仅仅是疏散风热，那也要注意清热解毒药的应用，包括在营血分阶段，也是属于清热解毒药可以贯穿的这个温热病治疗的始终。所以我们从中药学的角度来讲，这个温热病是清热解毒药的一个适应的病证之一。虽然在温病学上现在还没有相应的内容，但是我们就是从符合实际情况这个角度把它提出来的，应该是有一定的实践基础，也是有道理的。另外毒蛇咬伤，毒虫咬伤，或者肿瘤，或者水火烫伤，那么表现出来局部都有红肿疼痛，都类似于热毒引起的肿痛，所以它也是可以用。这个清热解毒药的主治就是99页的倒数第3行开始的一些内容。那么这个清热解毒药又是清热药这一章里面，五节里面药物最多的，味数最多的。为了大家便于学习和记忆，我们就把它（们）分为几个组，其中一个组就是主要用于治疗温热病的清热解毒药。那么这样的药物呢，在温热病当中，相对的应用比较普遍，而且很多可以应用于温热病的各个阶段，卫气营血的阶段都可以使用。但是这种分类呢，正如前面我们曾经多次提到的，是相对的。它在治疗温热病的同时，这一类的药物它也是治疗疮痈肿痛的重要的药物，它都可以用于不管内痈外痈，所以不要忽略这方面的主治。不能够把它认为主要用于温热病，它就不能治疗疮痈。疮痈是清热解毒药最普遍的适应证，这一点不能忘掉。

第二类呢，就是主要用于疮痈肿痛的清热解毒药。既然所有的清热解毒药都能够治疗疮痈肿痛，为什么在这里面要分出一个组来，主要用于疮痈肿痛呢？因为是这一类的清热解毒药对其他的热毒病证不常用，或者说不是它的主要的主治内容，尤其是在传统的应用当中。当然这一类的药物现在有的应用越来越广泛，它除了疮痈肿痛，比如说有的也可以用于治疗温热病，或者其他的一些热证都可以，就是说相对而言这一类的药，它治疗疮痈为最主要的应用范围，所以我们归纳这样一类。另外主要用于治疗热毒痢疾的清热解毒药，那么这一类药呢，是指热毒痢疾为主要，可能治疗疮痈肿痛的相对次要一些，有的比较少用。还有呢，就是治疗热毒咽喉肿痛的清热解毒药，它和治疗痢疾的相类似，主要是用于热毒引起的咽喉肿痛，有的可能对疮痈也不很常用。所以后面的两类药物它是可以用于疮痈的，只是用得不多而已。我们就分成这样四组，就不再分什么烧烫伤的、虫蛇咬伤的、癌肿的，因为那些也是一般的清热解毒药都可以使用，而且它主要是其中的一部分，要表现出热毒病证的时候，证候的时候，那么再选择使用。所以说这个是清热解毒药主要的功效和它的主治。

另外这个清热解毒药往往还兼有其他的清热作用，比如说有的能够清热泻火，有的能够清热凉血，这个是比较多的，所以还要注意它们兼有的其他的清热作用。它又有相应的主治证，能够清热泻火的它能够治疗温热病的气分热证或一些脏腑杂病的一些脏腑热证。能够清热凉血的，那么后面我们还要讲清热凉血药，它可以用于温热病热入营血。也有可以用于杂病当中的血热妄行的一些出血证，所以注意它们这方面的兼有功效。至于说清热解毒药的性味，药性不是偏都寒凉，这个都是统一的，规律性很强的。药味，对清热解毒药历来它们的药味的确定常常很重视它们的真实滋味，所以在文献当中和现代的一些中药当中，常常把清热解毒药就分为甘寒类的和苦寒类的。这里说的甘寒、苦寒主要是以真实滋味来区别的。所谓的苦寒类的清热解毒药可能本身它们的滋味就是苦或比较苦。那么甘寒类的呢，这类的清热解毒药可能它们的苦味不明显，或者根本没有苦味。这样子分了以后呢，对临床还是有一定的价值，至少可以给临床医生提示这些药物的真实滋味，我们在选药的时候，比如说一般治疗热毒证，很多热毒证有的都比较重，所以有的清热解毒药的用量都比较大。那么这个甘寒的清热解毒药我们用量就可以大一些，有的可能比如说用到二、三十克，或者更大的剂量的都有人使用。那么这类的药不容易伤胃，也容易服用，不良反应比较小一些，安全性比较高，所以患者也容易接受。那么苦寒类的呢？可能容易伤胃，容易伤阳，可能容易出现一些不良反应，我们用量就不能盲目的用得太大，它也是有一定的意义。所以这个清热解毒药当中的甘味很多都是真实滋味，不是象前面的清热泻火，因为它能生津，这样的一些因素，所以这个是需要注意的。这一类当中不少的药我们在学的过程当中都会发现，发现它有甘味。比如第一味药金银花，后面还有很多的比如蒲公英这一类的，其实都是真实滋味，它们苦味不明显。这是关于药味的问题。

清热解毒药的归经从理论上来讲，它与心经关系最为密切。尤其是治疗疮痈，因为诸痛痒疮皆属于心，心经的热毒，那么是治疗疮痈的一个很重要的病因。但是在确定归经的时候呢，往往这是作为一个基本的确定归经的一个因素，常常要根据疮痈的部位。比如说内痈，有的药长于治疗肺痈，那明明它就是治疗的肺上面的疮痈的，你不能认为它只归心经，所以这个时候就有双重标准。在考虑这个普遍性与心有关的基础上，还考虑到它实际治的疮痈主要在哪一个脏腑，哪一个经络，两方面结合起来，考虑到具体的疮痈的部位来确定归经。那么治疗温热病的清热解毒药呢，可能主要是也是看它作用的哪一个阶段。比如气分阶段以肺胃为主，那么在营血阶段以心肝为主，所以有一定的差异性。治疗痢疾的当然是归大肠，肯定归大肠。能够治疗咽喉肿痛的清热解毒药呢肺与胃，因为咽喉是肺胃的门户，也是前面讲的。所以这个归经要看它们具体偏重于哪一个方面，重点再确定哪一个方面相应的归经。

另外这一类的药的配伍的原则，那也是根据不同的病证，比如说长于治疗温热病的，那么在卫分阶段配伍的是发散风热的药，在气分阶段常常配伍清热泻火药，在营血阶段常常配伍清热凉血药，对于温热病。对于疮痈来讲，在《内经》当中认为：疮痈是因为热毒引起的营气不从，逆于肉里，乃生疡肿。其实在热毒炽盛的同时还有瘀血阻滞，所以才有局部的红肿，红肿以后才可以出现脓血。所以这个往往在选用清热解毒药来治疗疮痈的时候，适当的加一点活血化瘀的药，有利于消肿止痛。当然不是主要，但是配伍很普遍的一类药物。所以治疗疮痈常常配伍活血化瘀的药物来消肿止痛。那么治疗痢疾，刚才清热燥湿在前面讲了，可以配伍一点行气或者活血的（药物），有利于里急后重和便下脓血这个症状的缓解。对于咽喉肿痛，那配伍清热泻火，尤其是配伍清泻肺胃热邪的清热泻火的药物。如果是外感风热的，还可以配伍疏散风热的药。阴虚火旺的，可以配伍滋阴降火的药，这样子也是充实前面这一章概述当中配伍比较过于简单，而且普遍性又不是很强，规律性不是很强这样一个不足的地方，我们在这里也作一些简单的补充，可以把它结合起来。

下面我们就介绍第一组，主要用于温热病的清热解毒药。第一味呢就是100页的金银花，金银花是一个忍冬科的木质藤本。这个叶它可以说是常绿的，不是它的叶不掉，是轮流掉，冬天它也有绿色的叶。所以这个植物有的也把它叫做忍冬，比较（能）忍耐冬天的寒冷的气候。那么相应来说，忍冬的花就叫忍冬花，所以这个金银花又叫做忍冬花，这是它的一个名称。另外这个金银花开花的时候每个叶的腋间，就是肉旁一个晚上那个夜间的夜，是两朵花并在一起的，所以有的书上把金银花就叫双花，因为它同时两朵花并在一起。双花并不是两种花，是它开花的时候两朵花并在一起。另外这个花，金银花在花蕾的时候黄色比较明显，开放一两天的时候就是白色，但是古代有的文献说先是白的，开了两三天以后才是黄的，说法不一样。那是根据这个图可能是刚刚相反，所以这个金就是黄的，银是白的，在开花的藤上黄白相间，好象金银二色都有，所以把它叫做金银花。这个金银呢当然是很重要的，前人是财宝的象征，所以有的也把它叫做二宝花，有不同的名称，但是最多的就是金银花，或者忍冬花。因为这种植物在植物学上称为忍冬，古代就称为忍冬。金银花山东的质量比较好一些，济南银花，因为现在有的搞新药研究，如果主药是金银花，要测里面的绿原酸，很多地方产的作含量测试的时候作不出来，只有济南的银花就容易测出来，而且含量明显的比其他地方的高。这个可能也是内在质量比较好的一个因素，当然还会有其他方面的一些因素。金银花作为一个清热解毒药，它是主要用于温热病的，所以首先它治疗温热病。对于温热病来讲，金银花可以用于温热病的各个阶段，卫分阶段，气分阶段，营分、血分阶段都可以使用。但是我们要注意的一点是金银花对于温热病的不同阶段它的临床意义不一样。金银花对于温热病的卫分阶段它既是一个清热解毒药，又是一个疏散风热的药，它本身可以疏散表邪，两个功效同时发挥作用。比如说在银翘散里面，它既疏散风热又清热解毒，所以它适合于温热病的卫分阶段。那么对于气分阶段，金银花对温热病能够清热解毒，同样它能够清热泻火，有一定的清气分热的作用，而且能够清脏腑热，心和肺，心热、肺热它都有比较明显的清热作用，所以它是清热泻火和清热解毒（的）综合利用。用在气分阶段，刚才讲石膏的时候谈了一个经验方，比如说银翘白虎汤，有的把它和清气分热的药一起使用，增强效果。在营、血分阶段，比如说清营汤，这个金银花除了清热解毒，它除了入气分，也能够入血分，它有一点微弱的清热凉血的作用。金银花也能够清热凉血，只不过不强，有这方面的倾向。所以对于热入营血，它是清热解毒加凉血作用。这个药对于温热病的各个阶段都是非常适合的，所以应用非常广泛。加上它是一个甘寒的，没有什么明显的不良反应，用量也可以很大，所以现在对于感染性的疾病，就是中医的所谓温热病应用十分广泛。今后结合一些具体的方剂，比如说在卫分阶段的银翘散；气分阶段刚才讲了经验方银翘白虎汤；营分阶段的清营汤；血分阶段的神犀丹等等，我们书上都有，就各个阶段都用到了这个金银花。大家不记具体的方，或者具体的内容，就只理解这样一句话：金银花适合于温热病各个阶段，在每一个阶段它的意义是不一样的。除了清热解毒它还有其他的相应的有针对性的一些兼有功效，所以它能够广泛应用。它这个清热解毒除了温热病还可以用于疮痈肿痛，因为这是个普遍规律。所以金银花不管是内痈或者外痈，比如说肺痈、肠痈，体表的一些外痈，也不管是内服或者是局部的外敷，捣绒了以后（用）都能够促进疮痈红肿疼痛的减轻。所以在很多方当中都以金银花为治疗疮痈肿痛的重要的药物，当然可以配一点活血化瘀的药。另外呢，对于咽喉肿痛、痢疾，也可以在配伍的情况（用），但不主要。总之，金银花对我们清热解毒药这一类的药主治的四个方面它都可以使用，但是以前面两类最重要，后面的咽痛和痢疾相对次要一些。另外这个金银花也有清暑热的作用，它可以清热解暑，能够解暑热。尤其是金银花可以制成芳香水，传统叫做金银花露，夏天作为一种饮料。金银花泡茶喝，夏天，暑天也可以达到解暑的（目的）。另外它又是一个发散风热的药，既是清热药，又是解表药，所以它不但可以用于温热病的卫分证，一般的外感风热，金银花也可以和比如说荆芥、薄菏这样的一些解表药物组合在一起。所以这个银翘散既可以治疗温病的卫分证，又可以治疗普通的风热感冒。这是金银花的简单的情况。

下面连翘，连翘是木犀科的小灌木连翘成熟的果实，就是这个形状，它有一点象心形，两瓣合在一起，这里面有的是分开了。如果采得比较嫩的时候呢，它表面带一点青绿色，这样的连翘叫做青翘。青翘里面的种子很多，一般这个质量也好一些，含的挥发油比较高，非常芳香浓郁。如果采得比较晚，那么这个张开了，外面的壳就成了这种老黄色，中间的种子有的就脱落了，只有一个连翘壳，这个就叫做连翘壳或者黄翘，黄色的，一般认为质量要差一点，这是连翘（的药材）。连翘和金银花是功效、性能非常相似，而且在主要方面也是相须为用的一个药，所以它在清热解毒和疏散风热方面常常和金银花相须为用。那么在清热解毒方面也是可以用于温热病的各个阶段，每一个阶段。对于卫分阶段，它既能够清热解毒，又能疏散风热。对于气分阶段呢，既能清热解毒，又能清气分热，就包括了清心热。但是热入营血以后，连翘没有清热凉血的作用，没有银花那么明显。尽管银花不强，但是连翘更不明显。所以相对来说呢，在温热病热入营血以后呢，金银花比连翘更为适合，但这个是细微的区别了。我们知道就可以，不一定掌握这么过细的内容。这个药它同时也可以用于疮痈肿痛，尤其是治疗疮痈肿痛它长于入心经，因为疮疡肿痛与心经的热毒炽盛有关，所以前人把连翘认为是一个清心解毒，治疗疮痈的圣药，治疗疮疡的要药。好象治疗疮痈的效果就比金银花还要好一些，应用得还要普遍一些，所以有的方用了连翘没有用金银花，当然有的方是同用。另外它也能疏散风热，所以一般的风热感冒也是可以用。连翘它的清心热的作用一方面表现在它治疗疮痈，另外在温热病，在心热炽盛的时候更有意义，比如说清宫汤里面用连翘还不用金银花。

这两个药物如果要比较金银花和连翘的异同，那么这两个药都能清热解毒，都能疏风热，都可以用于温热病的各个阶段，热毒疮痈肿痛和风热感冒，这是相同的，而且是相须为用的，是一个固定的同类不可离的一个药对，主要表现在银翘散，银翘白虎汤，或者很多方里面这两个药都同用，相须为用。但是在相同当中呢，又有一点不同，一般认为金银花又是花类的药，它的疏散表邪的作用要优于连翘，所以更适合卫分阶段，或者风热表证。但是连翘长于清心解毒，所以温热病心经热毒炽盛，或者疮痈肿痛，那么它的作用优于金银花。这是相同当中不同的地方。但是金银花还能清暑热，对于暑热证常常使用，连翘没有这个作用。但是有的书上认为连翘还有一点利尿的作用，利尿通淋，所以湿热淋证用，这个在此外里面都是非常次要的。如果我们要比较呢，主要要求前面，我刚才讲了一点兼有的清暑热和利尿通淋，大家记得住就记，记不住呢这个也不是很重要的。这个是这一节里面两个要掌握的药物。

下面有三味药物非常相似，来源有很多渊源的关系。第一个板蓝根，要注意很多同学过过去学了以后把这个“蓝”写成兰色的，就是两点下面三横，这是没有简化的，不能那样子写，这是正确的写法，板蓝根。那板蓝根的药材来源呢，我们教科书上一个是来源于十字花科的菘蓝，菘就是白菜的意思，我们蔬菜中吃的大白菜就叫菘，它是在古代的名称，所以它是同类的，用这个菘蓝的根，这也是这种板蓝根。过去主要在北方使用，所以有的地方把它叫做北板蓝根。另外一种呢来源于爵床科的多年生的灌木状的乔本植物马蓝，马蓝的根就是带这种黑褐色的，完全木质化了。所以一般认为这个北板蓝根质量优于南板蓝根，就是优于这个爵床科的马蓝的根。所以现在呢往往认为这个菘蓝的根作为一个正品，爵床科的马蓝的这种南板蓝根作为一个地方习用的一种品种，质量要差一点。这是关于板蓝根的药材的情况。板蓝根的清热解毒也可以用于温热病的各个阶段和风热感冒，但是它的临床意义和银花、连翘不同，银花、连翘它本身就是发散风热的药，它既能清热解毒，又能够疏散风热。但是板蓝根它没有疏散风热的作用，只是在温热病当中它基本上发挥的就是清热解毒作用。那么为什么在普通的感冒，风热感冒和温热病的初起阶段要用板蓝根呢？因为板蓝根长于利咽喉，在风热感冒或者温热病的卫分阶段，或者气分阶段，常常有咽喉红肿疼痛。在这个时候使用，配伍一些板蓝根，或者一些发散风热的药一起使用，主要增强利咽喉（的作用）。它常常和牛蒡子这样的一些药物互相有一个协同作用，往往是针对了咽喉（肿痛）。那么在温热病热入营血以后它能够清热解毒、能够凉血消斑，它和清热凉血药又有一个协同的关系。所以它在不同的阶段它的意义是不一样的，在早期主要利咽，那么温热病，热入营血以后呢，主要是凉血消斑，消除一些瘀血的斑块。现在的临床用板蓝根往往可能还受到西医学的影响，因为有很多温热病，比如说感冒，很多是病毒性的感冒，那么温热病当中有一类也是病毒感染引起的，由于现在对于病毒还没有很好的治疗药物，象板蓝根这一类（药）研究有一定的抗病毒作用。实际上用得普遍在温热病的各个阶段还受这样的一个因素影响，所以有的地方还不能完全用中医理论传统来用药，（用）这种治法，治疗的原则来指导，其实它是一种新的（方法）。按照现在研究的观点，当然这也是用药的一种方式，这个也可能有它的特殊的临床意义。在板蓝根这个药的应用当中，应用1的第3行，板蓝根可以用于温毒所致的痄腮，我们前面说过这个痄腮，就是这个病毒引起的流行性的腮腺炎，腮部红肿，用它来清热解毒也可以消肿。后面丹毒，丹毒从现在医学来讲，它是一种链球菌引起的一个局限性的一种皮肤感染。它局部颜色鲜红，而且灼热，好象很烫，发热。中医就根据这个特征，其色如涂丹，丹就是朱砂，鲜红的颜色，好象皮肤上染上了一层红的颜色，局限的，边缘比较清楚，不肿，不高出皮肤。用手来摸的时候红的和没有发红的皮肤完全是平的，这样的一种链球菌引起的（外科病）。中医传统古代就称为丹毒，这个也属于温热病当中的一种。我们这里不要求大家记，因为这里出现了。另外大头瘟疫，那么就是温热病当中颜面突然的肿胀，肿大，它就相当于现在医学上的颜面丹毒。丹毒引起的，出现在面部，它的致病的病原体是一样，发生的部位不同。它也包括一些肿胀很厉害的一些痄腮，如果这个痄腮影响了面颊，有的时候古代文献也把它称为大头瘟。这个大家知道这么一个情况，以后这些在《温病学》，或者《中医内科学》里面大家再去加深。在这里大家能够理解这个意思，我们书上在102页专门有一个简单的解释。这个简单的解释尤其是提供给药学专业的同学，因为药学专业的同学今后不学临床学科，今后临床不学什么叫丹毒，什么叫大头瘟疫，什么叫痄腮都不知道，所以这个地方提供一些基本知识，便于学习的时候把它对照联系起来。我们医学专业的同学呢现在也可以看一看，这个就是板蓝根（的要求）。

板蓝根下面的一个药大青叶，大青叶和板蓝根有很多共同点。作为菘蓝它的根就是北板蓝根，它的地上的部分就象干了的白菜，这个就是大青叶的一个品种。它可以来源于菘蓝，它也可以来源于爵床科的马蓝。那么爵床科的马蓝呢晒干了，颜色是青的，颜色很深。如果说作为大青叶使用，一般的医生认为爵床科的南板蓝根的叶质量好一些，因为它含的一些色素成分含量明显的高。因为这些色素成分可能与它的功效有很大的关系，所以作为板蓝根使用，菘蓝的根优于爵床科的南板蓝根。但是作为大青叶，可能后者质量并不低，各有各的优势。除了这两者以外，其他还有一些植物，在古代都统称为大青叶。比如我们这个参考资料2还有蓼科的植物蓼蓝，马鞭草科的植物路边青等等。目前因药典把大青叶只选了这一个品种，把其他的都作为地方标准所载，但是它所载的大青叶刚好不是最佳品种，都可以等同的使用。所以这样子我们就可以看，这个板蓝根和大青叶，尤其是马蓝和菘蓝，一个是地上部分，一个是地下部分，所以它们的功效有很多共同的地方，主治也比较相似。当然另外的品种呢就不一样了，它（的）根不作板蓝根用。这个大青叶它清热解毒，也可以用于温热病的各个阶段和外感风热。那么这个大青叶和板蓝根相比较而言，它的利咽喉的作用可能不一定能够赶得上板蓝根，但是它的解热方面它优于板蓝根，所以它比较适合于温热病发热的患者，或者外感风热。它也没有解表的作用，现在研究也是因为它能抗病毒，用于感冒，温热病这些感染性的疾病。但是板蓝根的凉血消斑的功效不如大青叶，大青叶更长于入血分。所以温热病到了营血阶段，出现了瘀血斑块，用大青叶就比用板蓝根好。这两个药就是功效相同，大青叶、板蓝根都是清热解毒、凉血消斑，一个长于利咽，一个长于清热和凉血，根据它们不同的情况下来使用。所以我们书上教学大纲把板蓝根作为一个掌握的药，大青叶作为一个熟悉的药。两个药可以参照起来，这样子很容易记住。

下面还有第三个药青黛，青黛和前面两个药，尤其是和大青叶又有密切的关系。这个青黛是从大青叶当中，不单纯是菘蓝的叶，就包括了马蓝、蓼蓝、路边青等等它（们）的叶片，里面提出来的色素成分。一般是把大青叶收集起来，然后泡在缸里面，泡到它茎和叶都分离了，就可以随便的脱落了。尤其是马蓝，因为它是木质化了的，（它的）枝和叶已经能够很容易的脱落了，泡到这种程度，然后加上石灰水去搅拌，然后让它析出颜色青黑的浮起的就是青黛，很轻的，把它滤来晒干，还可以把它精制。很多作为大青叶用的都可以加工青黛。我们经常听到一个成语，青出于蓝而胜于蓝，它的本意就是讲的从大青叶当中来加工制取青黛的工艺过程。因为古代主要是作为染料来加工。青是指的青黛，它出于蓝，它是由很多被称为蓝的比如说菘蓝、马蓝、蓼蓝，它是从这些蓝里面提出来的。但是作为染料，作为色素，它的颜色比原来的蓝更深了，所以青出于蓝就是青黛从这些蓝里面提出来，颜色更深。后来它引申的意思才是学生超过了老师，后人超过了前人，徒弟超过了师傅，那是引申义了。我们讲这个成语就是大家对这个药有一个更深入的了解，便于记忆。所以青黛与大青叶这个功效（和）前面两个（药）功效完全一样，第一个（是）清热解毒，也可以凉血消斑。我们对青黛就没有说它用于温热病的各个阶段，或风热感冒。为什么？因为青黛没有退热作用，退热作用不明显，大青叶最明显，板蓝根有一点。所以这两个药对于外感病，发热的病证经常用，青黛很少用。但用了不是不可以，它能清热解毒，完全可以用。它主要能够有类似于板蓝根、大青叶的凉血消斑，这个作用比板蓝根还要强一些，所以温热病的热毒发斑青黛也可以使用。就是到了营血分阶段，在早期，卫分阶段、气分阶段，或者一般的风热感冒，所以我们一般就回避不说它，用得比较少，它也没有什么特殊性。这个凉血它就可以用于一般的血热妄行，各种出血证，包括大青叶、板蓝根，它都有凉血的作用。其实血热妄行的这种杂病除了温热病的血热的斑块以外，它也是可以用的。但是青黛提出来以后由于可能这个成分比较集中了，更加显现了清肝火的作用。所以青黛在临床上用得更多的不是治疗温热病，也不是治疗血热妄行，用得最多的是把它用于脏腑热。脏腑热当中首先是清肝火，所以很多肝火旺的比如说眩晕、头痛、耳鸣，在一些古方当中，常常用青黛。那么这个青黛对于肝火旺而引起的小儿热盛生风，在一些治疗小儿惊风的方当中，青黛和息风止痉的，比如说我们前面学过的蝉蜕这些药，都有配伍。这里面青黛本身不是息风止痉的，它对于肢体的痉挛抽搐不能直接缓解。但是这一类的痉挛抽搐是由于肝火旺而引发的，它针对这个病因，所以它也是可以用。在一些治疗小儿惊风的方当中为什么用青黛，我们要知道它的意义，它不是息风止痉，就是简简单单的清泻肝火，增强清泻肝火的作用。另外青黛在清肝火的同时，也有一点清肺热的作用，它归肺经，也有一点清肺热的作用。所以在临床上对于有一些肺热咳嗽用青黛来清肺止咳，比如很有名的一个经验方黛蛤散，青黛和海蛤粉两味药治疗，主要用它来清肺。海蛤粉呢，清热化痰，肺热有热痰咳嗽。尤其是青黛适合于这种肝火旺影响了肺热，所谓的木火刑金，这个青黛既清肝火又清肺热。比如说我们今后要学的咳血方主要就是这么一种情况。因为青黛相对于肝火来说它清肺热要次要一些，所以我们就把它放在了在应用4肝火犯肺或者肺热咳嗽里面（介绍），它略有清肺热功效，应用4：本品长于入肝以泻火，又略有清肺热之效，所以对于肝火犯肺，就是说木火刑金的这类咳嗽，或者单纯的肺热咳嗽它都可以使用。下面就谈了小儿惊风，它不是息风止痉，这个要理解清楚。这个青黛大家要注意它的用法。因为青黛是从水当中析出来的，它不溶于水，青黛的所有的成分，如果它溶于水，它就不能从水里面析出来。泡了那么久，在水溶液里面，它完全在水当中，它浮在上面了，不能再溶进去，所以它不能作汤剂。现在在临床上青黛作汤剂的非常普遍，为什么会出现这种情况呢？因为现在的青黛的药材质量（差），青黛很轻，产量不高，有的为了谋取暴利，在青黛里面加上其他非药用的一些物质，杂质。如果在里面加了对人体没有危害的，比如说加一点用颜色染的这种食用的淀粉，这些可能还好一些。有的可能加入本身就是对人体不好的，或者有些重量比较重的一些东西，直接分散混进去，有潜在的不安全因素，所以有的医生担心。另外呢，有的医生不知道这个青黛是不溶于水，不能作汤剂的，所以我们学了以后这一点一定要注意，现在有人专门在（搞）青黛药材的净化处理，在从事这方面的研究，研究了然后就完全作为散剂吞服，非常安全，效果也会好一些。但是有的医生还不服气，就说我用了那么多年青黛都是煎服，还见到了疗效怎么讲？这个原因可能是多方面的，因为他用的是复方，那可能其他的药物有效，青黛在里面效果没有发挥应有的（作用）。另外还要注意这么一个基本事实，中药的汤剂不是我们化学上的溶液，不是要溶进去了才能够服，青黛在作汤剂的时候很多可能悬浮在汤里面。其实它作汤剂的时候并不是绝对没有利用，利用了少部分，它悬浮在汤当中，也吞进去了不少的青黛，可能它也有一点效果。所以有的医生说他用了有效，可能是多方面的因素，但是没有严格的对照。把它在同一种情况下作散剂和作汤剂（对比），那肯定是有差异性的。所以大家要注意青黛的用法，这是一个特殊的用法。

下面一个药贯众，贯众过去是一种驱虫药，我们现在把它从驱虫药当中放在了清热解毒药，而且功效里面把驱虫都去掉了。所以我们首先来讲它的第一个功效清热解毒，它可以用于风热感冒和温热病的各个阶段，当然主要是初期。这个完全是现代研究的一种新的应用，因为也是贯众有比较明显的抗病毒作用，这一类的都是病毒类的病证，由于不管中药西药，对病毒类的疾病有效的，有特异性的药很少，很不理想。所以有一定效果的抗病毒药就受到充分的重视，不但中医重视，西医药当中也是普遍的重视。所以过去这种苦寒的药一般是没有用于表证和温热病的卫分阶段的。现在它不是从中医的理论这样子来配伍，是根据现代的药理学的研究，当然有一定的道理。所以现在很多临床医生这样用，很多新药比如说我们经常看到广告上的抗病毒冲剂这一类，治疗感冒的（药）里面都有贯众，所以它完全可以用，可以说是一个发展。它也能够凉血止血，除了温热病热入营血，更多的它是用于一般的杂病当中的血热妄行。在对众多的血热出血证当中，它最好的是用于妇科病的出血，对妇科病的出血证。为什么呢？它对子宫有很强的收缩性，那么这个子宫收缩它除了全身性的止血的疗效以外，它还有局部机械的压迫的作用。比如说我们手有一个口，刀割了一个口出血，我们用力把它压住，那血就不出来了，是机械的（作用）。那么这个子宫收缩力增强了，有利于止血。所以按照传统的苦寒药对于产后也不多用的，所以现在不但用于血热的崩漏，月经过多，产后的出血多，有的妇科医生在方里面也用贯众，就是取它收缩子宫的这一个特点，它应用在这方面比较广。另外我们就来说一下为什么这里面没有保留驱虫（功效），这个原因是：第一，贯众的品种非常混乱。我们书上说了这三个品种的贯众，植物贯众、绵马鳞毛蕨，就是绵马贯众，或者这个紫萁，紫萁贯众。现代的研究这三种贯众第二个品种，就是我们这个图的品种，绵马贯众对绦虫有一定的驱虫作用，其他的贯众还没有发现明显的（功效），紫萁贯众对于蛔虫也有微弱的驱虫作用。那既然有一定的驱虫作用为什么不保留到功效里面，没有临床使用价值。因为绦虫是人体最大的寄生虫，我们以后讲驱虫药要讲，猪肉绦虫起码都有一米以上的长度，牛肉绦虫长度可以超过八米，那很大的一个虫要把它驱下来，药轻了不行，量要大。所以这个贯众，绵马贯众驱绦虫，紫萁贯众驱蛔虫量要大，足够的量。但是量大了以后不安全，尤其是绵马贯众损伤视神经，影响视力，严重的还可产生不可恢复，不可逆转的失明。我们设身处地的想我们是患者，我宁肯我肚子里面有绦虫，我也不愿意我的眼受到损伤，更不愿意眼瞎掉，所以从这个角度讲它的驱绦虫没有临床实用价值。为了确保临床的用药安全，所以我们把它去掉了。加上目前的贯众的品种非常混乱，临床医生很难把握。有时候用了很大的量得到的品种还不一定是绵马贯众。在《中药大辞典》当中，所载的贯众是六个科，三十多种植物。八五期间我们国家作为一个专题来资助研究，全国很多专家参加了，当时我碰到了这个课题负责人，在一次会上我问了一下，他们收集的样品大概有一百多种吧，蕨类植物，在不同的地区作为贯众不可能功效都相同的，所以这个研究没有完成。我当时就说，比如说清热解毒，哪些是能够清热解毒的，不一定在不同科属的，那么多的品种都能清热解毒，都能（清热），其中还有强有弱，作用有好有坏，毒性有大有小。所以这个贯众的品种问题应该说是一个值得进一步去研究的，是影响中药疗效的很重要的一个因素，品种非常的混乱。今天我们就讲这样的一些药，它主要是用于温热病的，一般来说在温热病的各个阶段都可以使用。但各个阶段都可以使用呢，银花、连翘尤其普遍，因为它本身又兼有其他的相应的作用，不单纯是一个清热解毒，那么其余的药与现代的研究有一定的相关性。好，就下课吧。

第二十九讲　清热解毒药：鱼腥草、蒲公英等

　关于清热解毒药，我们前面介绍的从金银花到贯众，主要就是多用于治疗温热病的清热解毒药，那么下面我们就介绍第二组，主要用于疮痈肿痛的清热解毒药。这一组药，根据传统的用药经验，尤其是在本草文献的记载当中，它虽然也可以用于其它的一些热毒证，但是很少使用，主要是用于疮痈。那么疮痈，就是长在体表或者体内的，尤其体表，初期以红肿、热痛为主要临床表现的，（中医）认为是热毒郁结在局部，然后有一定的瘀血阻滞，这样的一个病证，也可以长在体内，脏腑那么称为内痈，那么中医治疗疮痈，过去有的讲主要是在这三步曲。开始就是消散，以清热解毒为主，加一点活血散结止痛的药，促进红肿热痛的消除。如果这阶段把它消散了，那就是最佳的、最理想的治疗效果，那么如果说这阶段没有完全的得到治疗，没有控制，那可能就会化脓，就会形成脓液，形成脓液的时候，就要托脓外出，就要排脓。那么排脓的方法，传统就是一个是用药物来局部把它腐蚀掉，所谓的蚀疮排脓，它有一个出口，当然，也可以用现在切开的方法，让脓有出路，当然现代的西医主要就是切开引流，其实传统也有（这种）方法，最后脓液干净了以后，就是敛疮生肌，所以在后两个阶段，常常也要用清热解毒的药，只是说在初期，使用消法的时候，促进消散是以清热解毒为最主要的药物，适当加一点活血散结止痛，那么在托毒的时候，也要用清热解毒药，就是加一些排脓的药，有的可能是不需要，有的不是（解毒药），比如说我们前面的象芦根、天花粉、白芷这些，它也有排脓的作用，它也是可以使用的。那么到了后期敛疮生肌，那就是要补益正气的基础上，加敛疮的药。清热解毒，那么比较次要，但实际上它也有一定的邪毒存在，也可以使用。所以基本上治疗的原则，今后在中医外科学里面，大家还要系统的学习，但是这一类的药物，就是我们这第二组的药，从当前的临床应用来看，它已经不是一个单纯的治疗疮痈肿痛的清热解毒药了，这些药物在临床上应用越来越广，它常常也用于温热病，而且有的在温热病的各个阶段，都可以使用，尤其是其它的一些感染性疾病，比如说现在治疗从西医的病名来说，如急性支气管炎，这一类的呼吸道的感染，急性支气管炎，肺炎、什么胆囊炎、尿路感染，（就）是中医的淋证，或者其它，都广泛用。那么就是上一次讲过的，因为疮痈本身就是一个细菌感染为主的一个急性的局部的一个炎性病变，所以西医把它叫作局部的化脓性感染的疾病，是以细菌感染为主，所以这一类的药，都有比较明显的抑菌抗炎的作用，当然还有其它的一些相关的药理作用，而且有的还能抗病毒，所以现在实际上在临床上是结合现代的一些研究，所以大量的细菌感染，或者病毒感染引起的感染性疾病，一些急性的炎性反应的一些病证，那么应用，这些经验，远远超出了传统的疮痈范畴。所以这一些用药的经验，其实还应该进一步的总结，所以我们这里把这一类的药，把它称为主要用于疮痈肿痛，是基于传统的用药的经验，这样子提出来的。因为现在它的应用的发展，有的总结还不是很充分，但我（们）知道这一个动向，所以我们今后在一些临床报道的文章当中，或者其它的一些中医的经验的专著里面，就会发现这些药物其实并不那么单纯，使用的时候，所以是请同学们（应）注意的一个问题，但是我们目前的学习要求，我们还是以教材为准。所以在现在有的中药学里面，把那些（内容）就放在临床应用的进展或者功用的发挥（里面），有这样的一些项目，就是提供一些拓展我们思维、拓展我们视野的一些信息，都不是我们现在学习的时候必须掌握的，是仅供参考，所以我们在具体的药物之前，加一点这样的必要的说明。

这组药当中，第一味药就是第105页的鱼腥草，那么鱼腥草在古代本草文献里面，它的正名，就是我们教科书上它的植物来源，三白草科的多年生的草本植物蕺菜，草字头的下面一个（戢），也是一个姓。蕺菜现在不常用，很多人都不认得，所以我们现在正名已经不用名称了，由于这种草本植物含有一个很特殊的气味，有的人说它会有一种鱼腥味，其实和鱼腥味还是区别很大，鱼腥草的气味，其实应该说要芳香一些，较清爽，所以鱼腥草又是一个很多人喜欢食用的一个疏菜或者野菜。尤其在西南地区，很多人都喜欢把它作为佐餐用，而且有营养和保健效果的一种蔬菜或者一种野菜，所以根据它的气味，所以鱼腥草最强调它的芳香，腥实际上也是一个真实的气味的一种表述，所以我说这一类的药很多味都与它真实的味有关，甘、苦，包括鱼腥草的腥，都是这样来的。鱼腥草作为一个清热解毒药，当然按照传统的认识，它主要是用于热毒疮痈，对热毒疮痈，鱼腥草它既可以内服，也可以局部用新鲜的捣绒了以后敷，也有明显的解毒消肿的这种效果，对于外痈可以用，内痈也可以用，但是结合它的长于清肺热，有的书上就是说它清肺排脓，其实它确有一点排脓的作用。排脓，也包括了祛痰止咳在里面，其实肺上的排脓和排痰常常是混在一起的，表现在肺，它也表现出了祛痰止咳，所以结合起来，鱼腥草历来就是治疗肺痈咳吐脓痰的一个最重要的药，就是我们一般所说的治疗肺痈的首选药，因为肺痈本身也是一个热毒郁结在肺而化生的一种痈脓，就是现代医学当中的肺脓疡、肺脓肿，有发热、胸痛、咳吐脓痰这样为主要的临床特征，那么它既可以清热解毒消除病因，又可以通过它的清泻肺热，它的热毒主要表现在肺，更主要它能够祛痰排脓，那么肺痈，往往随着大量脓痰的咳出，症状会随之相应的减轻，这是临床见到的一个现象，所以它祛痰排脓，也是一个针对肺痈很好的治疗作用，所以把这些结合起来，清热解毒，清泻肺热，又包括了祛痰排脓，所以是长于用于肺痈咳吐脓痰的药效学的基础，是几种功效的一种综合的发挥，如果单独把它作为一个清泻肺热的药，那么现在就用于一般的肺热咳嗽，痰比较黄稠，所以现在的鱼腥草，常常用于上呼吸道感染，也用于急性的支气管炎，或者慢性的支气管炎急性发作，肺炎这些都可以使用，而且现在还有注射剂，鱼腥草的注射剂，过去临床医生很喜欢使用，尤其是在呼吸道的一些急性感染当中广泛的使用，但是最近，就是有一点问题，一个是鱼腥草它的作为注射剂的有效成分，也是芳香性的挥发性成分，不稳定，所以在质量控制的时候，现在是药厂觉得比较为难的一个事情，质控有一定的问题，而且最近陆续发现了一些注射剂引起了不良反应，所以国家不良反应监测中心和国家药品监督管理局，最近公布的临床医生要认真、高度重视的（药物），当然很多有不良反应的药，其中西药占多数，中药里面也提到了鱼腥草的注射剂，有的可能以过敏反应，就变态反应为主，当然也有其它的一些不良反应，所以我们在使用鱼腥草注射剂的时候，应该加强这方面的观察，提高这方面的警惕，因为注射剂应用很广，相对来说发现不良反应的情况可能就多一些，尽管比例低，但是使用很普遍，所以总量可能也就会多。顺便谈一下，供大家参考。当然我们这里是介绍鱼腥草的生药，不存在，不但不会有这方面的不良反应，而且作为食品，作为疏菜，都可以，比如说在西南地区它有一些肺热咳嗽的人，那么可以用鱼腥草，新鲜的，把它清洗干净了，加一点调味品盐啦，比如说酱油、味精，就这样子就可以吃了，有的就用鱼腥草全草来煎汤或者炖汤把它作为食疗，就是和一些肉类啦，或者其它的绿豆这些啊，作为食疗的，供这类的患者使用，这是在清肺热。其实在临床上，现在它不仅仅是清肺热，胃热、肝热这些，出现了，比如说胃热引起的咽喉红肿、疼痛，它也可以表现为清胃热或者清热解毒，利咽喉，肝热引起的一些头昏头痛啊，或者些耳道流脓啊，它也可以用鱼腥草来治疗。另外鱼腥草，也有利尿的作用，它表现在清利湿热，所以它也可以治疗众多的湿热病证，尤其用得多的是湿热淋证，所以有的书上，就强调它的重点，把鱼腥草的功效，叫作利尿通淋，强调它主要用于湿热淋证，其实用清利湿热更准确，它除了主要用于湿热淋证以外，其它与湿热有关的，都有明显的效果。所以这清利湿热，和前面我们（学）的清热燥湿，它的主治证是大同小异，都有比较广的范围，只不过苦燥，清热燥湿是从它的滋味，苦味很明显角度来总结的。清利湿热，它一般有一定的利尿作用，认为湿热是从小便排出，其实它们治疗的病证的对象，没有明显的区别，只是功效，从中医的理论总结它是属于不同的功效，但不同的功效，它有很大的相似性，它都是清除的是湿热邪气，那么燥湿是怎么清除的，不清楚，现在只是联系到它的苦味，那么这一类的药，它有利尿，就认为它是通过利尿来排除的，就这么一个细微的区别。鱼腥草是一个很芳香的药，所以在临床实际是常常用鲜品，有时候可以生用，那么不管鲜品或干品，作为汤剂的时候，不应当久煎，久煎了因为它的芳香性的成分不稳定，不但明显的减少，而且它也容易破坏，所以我们书上在使用注意里面，含挥发油，不宜久煎，这是在这一类药当中，也是比较特殊的，这是关于鱼腥草的情况。

下面蒲公英，蒲公英是菊科植物，大家都很熟悉，它的叶，就是布在地面上，布地而生的，就象波菜这一类的，然后它开黄色的头状花，它的果实，很多小朋友都喜欢吹，满天的飞散，实际上它就是聚合的它的一些果实，种子，在这里面，很熟悉的一点，整个植物它有白色的汁液，掐断了以后流出来的，所以大家都容易识别，但是这蒲公英，在古代的文献当中，它就叫地丁，它所以叫地丁，就是它的这些叶片，布地而生，好象它展开来以后，贴在地面上的，有一个主根很粗，而且主根很长，所以好象一个钉子，钉在地上的叶片布地而生，主根比较粗、比较长，后来李时珍的《本草纲目》收载了一个药，叫作紫花地丁，我们后面要讲，那么相对来说，蒲公英是开黄花的，所以在有的本草文献里面，就把蒲公英又叫作黄花地丁，那么为了和紫花地丁在药名上不混淆，所以我们现代的中药学就用它的植物名，蒲公英，作为正名，过去的地丁的名称就不再保留，但是在使用古方的时候，尤其是在《本草纲目》之前的这一些方剂里面，如果我们见到了地丁，指的主要应该是蒲公英，因为蒲公英是《新修本草》就开始收载，那么它比《本草纲目》要早将近一千年的历史，所以这两个地丁，它入药有先后。蒲公英作为一个清热解毒药，它也是可以用于各种疮痈，和鱼腥草一样，也是内服、外敷，内痈、外痈都可以广泛的使用，首先要肯定它的广泛性，但是前人在肯定广泛性的同时，认为（这）药它更适合于乳痈，乳痈那么就是乳房红肿、疼痛，尤其是产妇，如果乳汁不通的时候，很容易出现，那细菌在里面生长、繁殖，中医认为乳房，属于足阳阴胃经，乳头，属于足厥阴肝经，属于肝胃，那么蒲公英，它主要就归肝胃经，所以它归经与乳痈有针对性，现在的研究认为，它能够使乳腺管通畅，能够疏通乳腺管，那么乳痈，很多就是因为乳汁瘀积在乳腺管里面了，那么细菌在里面繁殖，所以不管说中医传统的理论和它的经验，从现在的基础研究，它也是在这方面发现是有一定的优势，所以我们很多书上都是说它是治疗乳痈的一个要药，所以我们书上，在应用一的第三行到第四行，故对热毒壅结于肝胃而发为乳痈者，尤多用本品。就是有的书上说的长于治疗乳痈，是相对而言，当然真正的乳痈，急性乳腺炎，那么只是说蒲公英比较常用，那也不是单用，单用可能力量还是比较单薄，因为乳痈，除了大量的清热解毒，解毒消痈，可能还是要加上一些疏肝理气的，或者活血散结的这样的一些药物，可能会增强临床的疗效，它的清热解毒，那么除了对疮痈以外，现在对温热病，比如说治疗流行性感冒啊，或者一些急性的传染病的早期，那么蒲公英，也把它作为一个清热泻火的药在使用，它（还有）多方面的，比如说咽喉肿痛，牙龈肿痛，这些都可能是热毒所致，所以说它清热解毒实际上是应用非常广泛。另外，它又是一个清脏腑热的药，清脏腑热，除了它和治乳痈一样，它作用于肝胃，所以肝热引起的目赤肿痛，既可以内服，也可以局部用蒲公英来煎汤，洗，局部的涂擦或洗，都有一定的效果，有的用来点眼，那么肝热引起的比如说头昏、头痛啊，耳道流脓啊，胃热，尤其现在治疗急性胃炎，这种属于胃热证的，那么现在认为胃炎啦、胃溃疡啊这一些病，与那种幽门螺旋杆菌的感染关系非常密切，蒲公英，也是对这种杆菌有比较好的敏感性，所以很多医生在治疗胃的一些急性炎证，或者溃疡病这一类，那么中医是认为就是广义的胃热，包括咽喉肿痛，其实它也可以与胃热有关，把它作为一个清热泻火的药，对肺热咳嗽，现在用于很多肺的感染，和刚才讲的鱼腥草一样，使用很广，另外它也能够清利湿热，也是以治疗淋证为主，很多湿热，比如说黄疸性的肝炎，湿热黄疸这些蒲公英都有一定的效果，那么蒲公英也可以作为野菜，所以它也是甘味的药，就说（该药）本身不苦，所以往往没有什么明显的不良反应，作为汤剂，用量在临床上往往也比较大，所以我们书上，煎服干品都常常用到30克，鲜品可以用到50～100克，因为它本身也是一种可以食用的一种草本植物，而且在有的国家的民族医学，比如说南亚、象印度这一带把它作为一个健胃剂，它不但不伤胃，而且能够开胃，帮助消化，只是蒲公英，如果用量大了的时候，它有一点滑肠的作用，和昨天讲的牛蒡子的情况一样，如果说治疗这些热毒病证，比如说蒲公英也可以用于肠痈，那么这样的时候，适当地引起腹泻，或者大便通畅，对这类的病证是有好处的，那可能它就是一种缓泻通便，如果是脾胃不好，大便溏泻，那么它就是加重这些症状，就是滑肠，所以我们在使用注意当中，提到了这一点，大剂量的使用蒲公英，比如干品在30克，或者30克以上，或者量比较多的鲜品，有的可以引起轻微的腹泻，就说有一定缓泻的作用，或者滑肠的作用，这是关于蒲公英。这前面两味药，是这一组药当中，要求掌握的，因为在临床上现在应用非常广泛，作为了一个广谱的抗菌消炎的药在使用。

下面紫花地丁。紫花地丁也是因为它有一个很直的根，比较深，类似于蒲公英的根那种特征，但是它开的是紫花，就把它叫作紫花地丁，实际上有一点喧宾夺主，最早的地丁是蒲公英，现在紫花地丁就用了（该）名称作为正名，反而蒲公英就不用了。紫花地丁也是很常用的一个清热解毒、治疗疮痈的（药）。按照传统，紫花地丁临床应用比较局限，它的清热解毒，基本上就用于治疗各种疮痈，内痈也用，外痈也用，那么应用的方式，也是内服、外敷都可以。在众多的疮痈当中，前人就认为它最佳的（是）用于疔疮，前人喜欢用，当然在临床上单用紫花地丁，在临床也没有发现真正有很明显的优势，但是，历代文献当中都有这样的记载，当然我们也可以把它作为一个知识点，因为前人很喜欢选用该品，估计也与它形状有关，对于地丁吧，那么疔疮，也是头很小，根很深，在化脓性感染的疾病当中，它主要长在颜面、长在手上这样一些地方，疮的头部，有的很小，就象豌豆或者绿豆大小，但是认为它根深蒂固，因为稍不注意，疼痛很厉害，如果不注意治疗，有的去挤压，长在面部的这些，很容易就是产生恶变，现在来说，就是脓毒血证，中医里面就叫疔疮走黄，那么就是病情非常的重了，就是会出现败血证这一类的，所以可能与它的形式有一定关系，头小根深。所以如果在考试当中碰到了疔疮首选，一般是指的是要求选紫花地丁，这是前人的一种说法，当然也不是完全没有道理。但是紫花地丁近年来，它的应用也是在扩展，也不仅仅的就用于疮痈肿痛，比如说目赤肿痛，比如说咽喉肿痛啊，痢疾啊，或者毒蛇咬伤，或者其它的一些细菌感染引起的很多病证，就包括淋证，也在用，但是它没有明显的利尿作用，只是它应用的范围我们知道它在扩大，但是根据教材的内容，我们也仅仅要求很少一点，但是我们应用的时候，我们可以扩大，可以不必拘泥，这是关于紫花地丁。

下面一个药土茯苓，这是一个百合科植物的块茎，切片以后，它类似于茯苓，是白色的片状，但是它是木质化了的。茯苓我们以后要讲，它是个菌类，它并没有这样的木质化，所以它的外观有一点相似，当然它的性味，有些作用方面也有相似，但是区别是很大的。土茯苓是清热解毒药，茯苓是我们今后的利水渗湿药，因为茯苓是甘淡的，所以土茯苓，习惯上也认为甘淡，其实这是它的真实滋味，它没有什么味道，那么味苦，主要是说明它的性能，其实口尝的时候，土茯苓是没有什么味道的，是真正一个甘淡的味，那么土茯苓作为一个清热解毒药，它也可以治疗各种疮痈，尤其是当代临床，土茯苓能治疗众多的疮痈肿痛，内痈、外痈都在治，但是在传统文献里面，它主要是长于治疗梅毒，或者解汞毒，汞就是水银，它对汞毒有一定的解毒作用。梅毒是一种性病，这个性病大概是在16世纪到17世纪，就是300多年前，由荷兰人从欧洲把它带到了沿海地区和台湾，因为当时荷兰人占领了我们的宝岛台湾，当时又从广东这样子来骚扰，那么这样子就把这种梅毒带到了中国，所以治疗梅毒的一些药物和作用，在本草学里面，就从《本草纲目》开始出现，土茯苓也是《本草纲目》最先收载的一味药物，因为当时治疗梅毒没有很好的方法，药物也不多，当时最有效的就是用汞的制剂，比如说我们后面轻粉，二氯化二汞或者升药，就是三仙丹，氧化汞。汞制剂，有一定的效果，但是汞的制剂因为都有很强的毒性，都会产生汞中毒，那么土茯苓，它有一定解汞毒的作用，它可以降低服用了汞的制剂以后，产生的一些比如说经脉拘挛，肢体疼痛，或者牙龈溃烂这样的一些汞的中毒症状，同时它本身对梅毒，减轻梅毒的症状，也有一定的疗效，在当时的药物的情况下，土茯苓就算比较理想的治梅毒的药，因为治梅毒作用最强的是汞剂，汞剂毒性很大，容易引起中毒，土茯苓，它可以降低汞的毒性，有一定的解毒的作用，另外它本身对梅毒也有治疗效果，当然是当时不可多得的这样的药物，所以从那时候起，在明清时候，就开始强调，它是治疗梅毒的要药，一直到我们现代的中药书上，都有这种说法，是基于当时的临床实际，当然现在，一个是梅毒曾经是一度没有了，在我们国家，上个世纪的50年代的后期，到７０年代的后期，２０多年，基本上没有，那么后来慢慢地近年来又有这种病的发生，但是现在一般是有这个化学药，作用可能更强一些，但是土茯苓作为一个辅助治疗的药物，它还是有一席之地，它还是可以用，能够收到一定的效果，所以我们在清热解毒方面，还是重点要强调它在治梅毒和解汞毒的作用是它的一个个性特征，虽然现在的使用价值有所降低，但是比较特殊，我们加以强调。那么其它的疮痈肿痛，同样的可以治，现在临床上用土茯苓，那么除了治疗疮痈肿痛，什么咽喉肿痛，这些也在用，也是有效，另外，它也能够清利湿热，治疗以湿热淋证为主的，包括其它的湿热病证，和前面的蒲公英，鱼腥草一样，在功效也一样，所以联系起来很好记，这是关于土茯苓的简单的情况。

下面熊胆，要求一般的了解，药的作用很好，但是，黑熊，或者棕熊是需要保护的野生动物，所以不提倡使用，基于这种情况，所以我们要，大家作为一个常识性的了解，那么过去用熊胆，就是把棕熊或者黑熊猎杀了以后，把它的整个胆囊取下来，然后把它阴干，这样子使用，叫做熊胆。由于本身熊胆就比较珍贵，因为动物越来越稀少，那么猎杀也有一定的难度，所以过去的熊胆，伪品很多，而且很多人不容易鉴定，分不清楚真伪，比如说它用其它的动物，大的脊椎动物的胆来加工，不好分别，当然现在有化学的鉴别方法是可以来鉴别的了。但是现在一般都不使用野生的（黑）熊或棕熊把它猎杀以后取胆来使用，那么现在有一种方法，就人工来驯养黑熊，然后用手术在它的腹部开一个口，在胆囊里面给它一个插管，就造成一个漏管的形式，让它把胆汁排泄，然后用一个收集瓶，每天的胆汁就流在瓶里面，那在收集的期间，黑熊就必须用一个大的铁笼把它固定在里面，不允许它动，这样子才能够收集，瓶才不脱落，也不容易感染，伤（口）不容易感染，也能够很好地收集胆汁，这样子收集的胆汁，把它干燥，那么在商品药材当中，就不叫熊胆，后面加上一个粉字，熊胆粉，这是为了区别于野生的这种胆囊，熊胆。所以有很多药现在里面写的成分熊胆粉就是指的人工引流的这种胆汁。但是就是这种方法对于黑熊来说，那么也是比较残忍的，那么不说人道，至少也是在兽道方面存在问题，所以世界的野生动物的保护组织对（此）作法也是很反感的，也是经常提出一些意见，但是我们现在我们国家还没有完全取消，所以驯养黑熊来引流取胆汁，在目前，至少在一部分还是合法的，是经过国家的有关的认证、批准，所以目前临床上还有熊胆粉，在比较广泛的使用。熊胆和熊胆粉经过研究，它的化学成分，只要说取胆汁的方法合理，如果不合理，比如说感染了，那就污染，就不能用，另外比如说取的时候要注意，不能过分的取，过分的取，里面的含量，比如熊胆酸啊，或者其它的一些（成分）含量就偏低，那也达不到用药的要求，就比真正的（天然）熊胆要差，如果取胆汁的方法比较合理，那么它应该是等同的使用。熊胆或者熊胆粉作为一个清热解毒药，它也是可以广泛地用于各种疮痈肿痛，尤其是局部外用相当好，比如说热毒炽盛的痔疮肿痛，有一个经验方，就叫冰熊栓，把熊胆粉和冰片，制成栓剂，那么就是肛门局部使用，对于红肿疼痛的痔疮，那效果相当明显，很受医生和一些患者的欢迎，也是中药里面的一种成方的制剂，那么比如说目赤肿痛，如果有热毒的，还可以制成眼药，很多眼药里面过去有熊胆。咽喉肿痛，那么含化，也能消肿止痛，牙龈肿痛（也用），总之它是一个应用非常广泛的一个清热解毒药，可以内服，也可以外用，只要是热毒病证，几乎都可以治疗。另外它又是一个清热泻火药，它是以泻肝火为核心，其实对心火，胃火，肺热，都有作用，但是重点在肝，肝热的目赤肿痛，或者肝热引起的头昏头痛，肝火上炎，包括肝热引起的小儿惊风，痉挛、抽搐，当然惊风它不但是清肝热，它还能够直接息风止痉，我们下面要讲，重点在肝，这里强调了，其实也能清其它脏腑的热，尤其是近年来，除了肝热以外，还用它来清肺火、清肺热，因为它有很好的清肺热作用，同时能够祛痰平喘止咳，所以在现在的新药制剂当中，有不少治疗肺热咳喘的方当中，以熊胆粉为组成，甚至为主药，比如说过去市面上出售一个咳喘舒口服液，咳喘舒的口服液主要的成分是熊胆粉，有很好的祛痰止咳平喘，用于肺热的咳喘痰多。那么我们这里为了掌握重点，也为了尊重传统的认识，它主要是入肝经的，所以重点强调了清泻肝火，但它不仅仅限于只能清泻肝火，另外它又是一个息风止痉的药，对于痉挛、抽搐、小儿惊风或者中风以后或者癫痫出现了痉挛、抽搐，它一方面清肝热，另一方面制止肢体的痉挛、抽搐，比较适合于热证，那么寒证的痉挛、抽搐一般不用。所以药就基于野生动物的保护，我们所以作为常识性的了解，它的这些方面功效比较强，但是我们不提倡广泛的使用，在用法上，它不作汤剂，用作汤剂，它胆汁里面有的成分，不是水溶性的，不能利用，更主要的是大多数的有效成分要破坏掉，不耐高热，这是关于熊胆，相对来说它是治疗疮痈，用的更多，所以我们也把它放在这一类了。

下面野菊花。野菊花实际上是家菊花的最早的来源，经过人工的培植慢慢地就形成了很多的变异，那么就现在我们这季节，就是菊花开放的，那些公园里面五颜六色的、大大小小的各种形态的都有，那是人工培育的结果，那么野菊花它的植物比家种的菊花，要矮小一些，叶片也要小一些，但是外观的形态很相似，开的花是金黄色的，花朵，整个花冠比较小，比前面我们讲的菊花要小一些，所以野菊花和前面的菊花，在清热解毒，清肝热、平肝阳方面，都是相似的，可以互相代替使用。那么不同的是前面讲的菊花，能够疏散风热，而且也比较好的清肺热作用。野菊花一般认为它没有疏散风热的作用，但是近年来在临床上，在一些中药的复方产品、中成药当中，和临床医生的一些经验报道当中，治疗感冒，用野菊花的也不少。所以是不是一个截然的区别，只是目前从我们的教科书角度来讲，认为野菊花，没有，或者说疏散风热的作用，或者清肺热的作用，不如菊花，是不是一定不如，有待于进一步的总结，那么以教科书为准，我们可以这样认识。目前我们就以教科书为准，以后同学们在临床上，把两种菊花它们在治疗表证，在治疗肺热证当中，还可以有意地去进行一些对比性的观察，应该讲可能不会有很明显的差异，从理论上来讲，只是我们现在理论上把它分开了。在相似的三个功效和应用，都能够用于疮痈肿痛、咽喉肿痛，那么清肝热都可以用于肝热的目赤肿痛，或者肝热引起的头昏，那么平肝阳，用于肝阳上亢的眩晕头痛，两种都可以用。但认为清热解毒，治疮痈肿痛，野菊花优于菊花，是比较肯定的，所以野菊花作为一个了解的药，和前面我们学过的菊花把它联系在一起，实际上它们的区别、差异是比较小的，相似或相同的地方是主要的。

下面红藤，传统这个豆科植物，因为它的茎切片了以后，皮的内部，和另外这个放射性的车轮状的花纹，都是红色的，所以把它称为红藤。但是植物的来源，从植物学的名称里面，它叫大血藤。那么中华人民共和国的《药典》，从九五年版开始，就把药的正名就用它的植物名来代替了。所以红藤就可以改为大血藤，因为《药典》是国家的法典，法典上都把它称为了大血藤了，所以名称我们把它改过来，这是当时没有注意（改过来）。它的正名现在应该叫大血藤，它是它的植物名，但是我们在很多古文（献），方剂里面，没有用大血藤名称，比如说治疗肠痈的有名的红藤饮，那就是用红藤作为正名，在古代文献也是这样的，所以要注意。古文（献）里面的红藤，我们现在改为了大血藤，名称发生了变化，必要性有多大，当然这是另外一回事，因为传统就叫红藤，文献就这样子记载，临床医生普遍地都知道红藤，而不知道大血藤，知道大血藤是搞植物的，搞生药的比较熟悉，利弊都是有的。红藤清热解毒，那么主要用于疮痈，也是什么疮痈都可以使用，但是相对来说，更多的是用于肠痈，肠痈就相当于现在的急性的化脓性的阑尾炎，急性化脓性的阑尾炎，认为这是热毒瘀滞，在大肠局部出现的一种痈脓，它不但是有热毒壅盛，而且还有瘀血阻滞，那么这个药，既能清热解毒，又能活血化瘀，整个疮痈在初起的阶段，我们前面都讲适当的配伍一点活血化瘀的药，有利于疮痈红肿疼痛的消散，是一个重要的辅助的配伍的一类药，那么这个药就两个功效兼有，所以任何一种疮痈，不管内痈，外痈它都是能治疗的，治疗的同时两个功效都同时发挥作用。所以对肠痈，前人用得更多一些，更强调认为它是治疗肠痈的一个要药。那么治疗肠痈的时候，尤其是在早期，因为瘀血也比较明显，要应用得更多。那么它专门可以作为一个活血化瘀、活血止痛的药物，用于瘀血疼痛证，比如说跌打损伤，瘀血肿痛，妇科病当中的月经不调，因为瘀血引起的月经不调，痛经，都可以使用。那么风湿痹痛，局部也有瘀血阻滞，再加上前人认为藤类的药，它还能够通络，能够疏经通络。所以在风湿痹证当中，它一方面活血化瘀，一方面舒经通络，广泛地使用于这样一些的瘀血疼痛证，是关于红藤简单的情况。那么红藤，又出现了很多同名异物，有些地方的红藤不是大血藤，这个需要注意，说明一下。

另外下面一个药败酱草，那么败酱草，是败酱科的一个草本植物，经常和红藤配伍在一起，既能清热解毒，又能活血化瘀止痛，所以这两个药物的功效完全是一样的，它也是可以广泛的用于各种疮痈肿痛，不管是在内的、在外的。两个药，但是相对来言，红藤就是大血藤，在清热解毒的方面，不如败酱草，要逊色一点，稍次于败酱草，但是活血化瘀，败酱草又不如红藤，所以两个药在两种功效方面，互有优势，这也是一个优势互补，所以也经常在治疗疮痈的方剂当中使用。当然败酱草，作为一个活血化瘀药，同样也可以用于刚才说的跌打损伤，尤其是妇科的一些瘀血引起的月经不调痛经，也是可以用的，相对来说跌打损伤啊或者风湿痹证用得少一些，由于红藤的清热解毒作用不如败酱草，那么败酱草就是一个清热解毒作用比较强的，所以目前败酱草应用，远远不止用于疮痈，也是根据现代药理学的研究，把它作为一个很多感染性，急性感染的一些病证（的用药），比如说治疗呼吸道感染啊，肝胆啊，或者泌尿道的感染，一些急性炎证都用败酱草，尤其是妇科的一些炎证，比如说盆腔炎，子宫内膜炎。中医可能认为热毒啊，或者湿热比较重的，都用败酱草来治疗，临床都有比较好的效果，所以这个药也在清热解毒方面，在清热方面的应用越来越广泛。而且现在还把它作为一个安神药来使用，药理研究的时候，败酱有很好的镇静、催眠作用，所以有的人在安神的方或者安神的一些中成药当中加上了这个药物，这个供大家参考。前面这一组药，主要就是治疗疮痈的。这一组的药其实从教材上的要求都比较简单，清热解毒，以疮痈为主，至于供大家参考的现在临床应用的发展，在我们考核的时候不要求，有相当的多的药又能够清利湿热，还能够用于湿热病证，这个需要注意，大家尤其要注意的多数治疗疮痈的清热解毒药，前人认为（有）一个最佳的疮痈，如鱼腥草的肺痈，蒲公英的乳痈，紫花地丁的疔疮，比如就土茯苓的梅毒，或者解汞毒，红藤、败酱草的肠痈，这样的一些作适当的了解，或者作一个重点吧。也就是它们的个性特征，这一类的药就介绍完了，休息一下。

第三十讲　清热解毒药、清热凉血药概述

下面112页第三组（药），主要（是）用于咽喉肿痛的清热解毒药。这一组药，它主要是治疗热毒郁结于咽喉而引起的咽喉红肿、疼痛，就相当于现在治疗的急性咽炎、喉炎这一类的用药。其实前面有几味药也应该是这一类的，包括我们发散风热药当中的牛蒡子，其实它也是治疗咽喉肿痛的清热解毒药。我们就在清热解毒药这一节里面，用于温热病的，比如说板蓝根、大青叶，还是比较典型的，尤其板蓝根(是)很长于解毒利咽的，只不过是那些药临床应用很广泛，它还有其它更重要的应用，所以就分在了其它的章节，或者其它的组里面。那么我们剩下来在这里还有三味药，其它的热毒证用得比较少，相对来说，对热毒引起咽喉肿痛用得多，所以就把它分出了这样一组。

这一组的第一味药就是山豆根。山豆根是一个豆科植物，山豆根它也叫做越南槐，这是一种豆科的小灌木，用它的根来入药。其实这个地上部分它和苦参很相似，和苦参实际上是近缘植物，只不过比苦参植株要矮小一点，这个根要细一点，其实也是非常苦的，山豆根和苦参一样的苦，而且它们含的很多化学成分都（是）相同的，当然也有不同的成分，主要的成分都相同。这种豆科植物的山豆根，是山豆根的正品，常常又把它叫做广豆根，因为广西也是主产地，它（是与）北豆根相对而言。北豆根它不是豆科植物，它来源于防己科的植物，只是在北方的部分地区近年来使用，它有类似于山豆根的作用。所以真正的山豆根，没有写明这个广豆根，它也应该是用的山豆根，这是正品，这个北豆根是地方性的用药，这个要注意。

这个山豆根清热解毒，它主要是用于咽喉肿痛，在解毒利咽的药当中，它的苦寒的药性是比较强的，有的书上说它大苦大寒。那么大苦，本身它就是苦味非常浓烈，和苦参的滋味可能不相上下，那么这个大苦也是说它的清热解毒的作用、清热作用比较强。那么大寒也是这样。我们书上说的苦寒，但有的书上说它大寒大苦。所以这个药物对于咽喉红肿疼痛，（可）单用，在古代，用它煎的汤，或者磨的，在碗里面，粗糙的碗，用山豆根来磨汁水，慢慢地咽下去，当然比较难受，因为很苦，让它作用在局部，这样子效果也是相当好。当然配伍我们前面学过的象板蓝根、大青叶、牛蒡子，甚至于金银花、连翘，实际上都有一定的利咽作用，或者加上一些清肺热的药，象黄芩这一类，其实在临床上是作用很强的。这个是这个药的基本应用。所以我们书上的功效——清热解毒，利咽消肿，实际上强调了它的清热解毒，主要在于利咽消肿，它是一个功效。近年来这个药物的应用也有一定的扩大，除了咽喉肿痛，比如说牙龈肿痛、其它的疮痈肿痛，用它也可以促进红肿的消退，甚至对肺热咳嗽或者一些实热病证都可以用。那么它的药理学的研究，它和苦参有很多相同的药理作用，比如说升高白血球，抗心律失常，所以山豆根在这方面和这个苦参一样地使用。我们在这个参考资料里面谈到了，但是我们要求是传统的清热解毒、利咽消肿，主要用于咽喉肿痛，也可以用于其它的一些热毒病证。这个内容实际上非常简单。那么要注意的是这个药的用法和使用注意。这个用法用量里面这个量，对于植物药来说，用量是比较小的，3～6克。使用注意里面，就说不能过量，因为它大苦大寒，服用过量引起恶心呕吐、头昏头痛、腹泻腹痛、四肢乏力、心悸胸闷等等，有的还更严重的一些中毒反应。这些反应，一个是消化道的，另外是一些神经系统的轻微的中毒反应为主体的。我们书上也谈到了，有的文章报道山豆根如果用6克左右，统计了214例患者，只有一例患者出现了轻微的消化道的不良反应，比如说有一点恶心这样的（症状）。统计了使用9克的53例当中，就有9例（有反应），这个占的比例就要高一些了，就占了百分之十几，十五左右了。那么使用10克以上的46例，就有24例出现了不同的不良反应，那么就超过了百分之五十。所以这个明显的与用量的关系是相关的。所以我们这个量就这样定在一般不要超过6克，6克以上不但很苦，很难服用，更主要的是很容易产生这个不良反应。山豆根就这样了解一些内容，它作为一个熟悉的药，在这一组药当中相对来说作用强一些。

第二味药射干。射干也能够清热解毒，消肿利咽，其实是省掉了消肿利咽四个字，应该是完全相同的。射干的消肿利咽的作用不如山豆根。所以山豆根主治的咽喉肿痛一般都比较重，射干相对来说这个咽喉红肿疼痛要轻一点，因为它作用要缓和一些。但是这个射干有一个特殊性，就是结合到它的兼有功效，它长于祛痰。所以这个咽喉肿痛，如果说热痰比较重的，或者热痰壅滞证的，它有利于祛痰，有利于咽喉的通畅，也有利于咽喉肿痛的消退。所以它的最佳适应证是热毒咽喉肿痛，兼有痰浊阻滞，就是应用一的第二行，113页，这个就突出了射干在这方面它的个性特征。尽管它的清热解毒不如山豆根，但是因为能够祛痰利咽，兼有痰浊阻滞咽喉的，它是最适合的。另外它的清肺祛痰，可以专门用在咳喘痰多，治疗咳喘痰多不分寒热都可以用。如果是肺寒或者风寒，它可以配伍温肺或者发散风寒的，比如说张仲景的射干麻黄汤，它和麻黄这些（药）配伍在一起，（治）寒性的咳喘痰多。如果是这个风热或者肺热的咳喘痰多，它本身就是清热药，有清肺的作用，当然更适合使用。这是这个药，功效比较单一。另外我们书上在使用注意当中，有一个孕妇慎用或忌用，在这个清热解毒药当中，很多药都没有提到，尤其是同类药当中，这是唯一提到的。因为在古方当中，把这个射干作为一个活血消癥的药在使用，认为它能够通月经，破癥结，它属于一个活血化瘀的药。这个作用不强，现在已经不强调，但是它有这方面的倾向性，有这方面的作用。今后大家学《金匮要略》当中的鳖甲煎丸，里面有一味药叫做乌扇，那个扇风的扇子，乌扇，乌鸦的乌，风扇的扇，乌扇，其实就是指的射干，在那个方中它就是属于活血消癥的，整个鳖甲煎丸就是治疗腹内的癥瘕结块，就是（治）肝脾肿大的，它是一个辅助的药物。既然它有活血消癥的作用，不管强弱，那孕妇一般不宜使用，这是个原则。所以为了便于理解，我们把它加以了强调。量大的时候它也是能够滑肠，所以脾胃虚寒的不宜用。这个射干它来源于植物，我们教科书上112页倒数第三行，这个鸢尾科，那个字读[yan]，一个游弋的“弋”，下面一个“鸟”，鸢就是鹰的意思。因为这个（图片）现在不典型了，没有开花，没有这个花茎的时候，它下面的叶片就象张开的鹰的尾部，所以它叫鸢尾，那么这个扁平的叶片，几个叶片在一个平面上张开，象鹰的尾巴。很多地方都把这个鸢尾科的一些植物作为观赏的或者绿化的（植物），这些绿化带里面，但是有的那种绿化带里面开的花是紫色的或者蓝色的花，那就是鸢尾，有的比如叫蝴蝶花。在有些地方，把它叫做土射干，它有类似于射干的清热解毒利咽喉的作用，最初是作为一种代用品，但不是正品，但是它有类似的作用。近年来有的单位对这个射干准备进行研究，因为它有比较好的抗病毒的作用，准备扩大它的临床运用范围，把它治疗多种病毒性感染的疾病，试图在这方面找它的一些新的、潜在的用途，最后发现它里面含的这个苷类的成分——鸢尾苷这一类的，确实有比较明显的抗病毒的作用。那个单位开始没有注意药材的品种，就用了土射干，就是鸢尾，而不是射干，结果一研究，后来才发现品种没有对，再和正品一对照，里面含的有效的成分比这个射干还要高，所以后来就干脆用那种鸢尾，就是土射干来提取，提取的时候准备就作为一个抗病毒的药物，现在还分离出了单一的成分作为注射剂。刚好前不久就是这个“非典”流行的时候，好象是国家科技部，最早资助了几百万同意进行临床观察的，好象是在中药方面，因为它刚好申报临床，它又是作为一个抗病毒的中药的一个注射剂，有这么一个（科研），现在可能开始进入了临床观察了，但是现在又没有“非典”了，当然只能观察其它的病毒类的病症。所以这个药，我们在下面的资料里面有，它有抗炎解热、抗病毒、抗菌。这个咽喉肿痛，它可能是细菌感染，也可能是病毒，它还可以用于其它一些病毒性的（疾病），可能还有潜在的一些利用价值。这是关于这个射干，相对来说，它比较安全一些，运用也广泛，（治）咽喉肿痛。

下面还有一味药，马勃。马勃是一个菌类植物，就相当于我们吃的蘑菇那一类的，是一个菌类的植物，在没有长成熟的时候，就把它采集起来作为药用，这个药的清热解毒作用就非常平和，药性也是平性的，也就是说它的清热解毒作用并不强，所以它也可以用于咽喉肿痛，但是一般用于轻证，或者作为辅助的药物，所以这个就作简单了解。因为这个药止血，可以内服，更主要的就把这个马勃撕成片状，消毒了以后，局部，就象西药里面止血的海绵一样，放在局部加压，把它包扎起来，它也可以达到止血的效果。所以在止血方面，它外用有它的特色和优势。当然清肺热，一般的肺热咳嗽可以用。这个作为一个了解的药，知道了功效，对应的应用并不复杂。

所以在我们这一节里面，主要用于咽喉肿痛的，就这么三个药。山豆根作用最强，主治证相对比较重一些，但是量不要太大。那么这个射干，介于之中，虽然不是很强，但是能够祛痰，所以局部有痰浊阻滞的比较适合。马勃作用最为平和，一般适合于轻证，或者作为一个辅助的药物来使用。这就是这一类的药物，主要就是这三种，都不重要，在其它的热毒证方面现在应用还不广泛，所以它们的应用相对的局限一些。

下面第四组，就是主要用于热毒痢疾的清热解毒药。我们前面说过，这个痢疾它可以称为湿热痢疾，也称为热毒痢疾。那么痢疾治疗的时候又有里急后重，所以配伍一点行气的药，比如说木香这一类的，或者枳壳、枳实这些都能用，或者薤白，今后理气药当中要学的，也可以配伍一点活血化瘀的，有利于脓血便的消除，常常配伍比如说当归这一类（药）的在这个（方）里面。那么这一类的药，最重要的治疗热毒痢疾，或者湿热痢疾，是我们前面的清热燥湿药，以黄连为主。尽管我们这里要介绍几味药，但是和黄连相比，黄连仍然是首先要考虑使用的，对于热毒痢疾。所以应该把这两个部分结合起来，前后加以联系。

那么第一味药，白头翁，这是毛茛科的一个草本植物，因为这种草本植物全身都有白色的绒毛，好象一个白发老翁，尤其它这个花上面也有比较长的白的绒毛，所以根据这个特征来命名的。那么这个药，清热解毒，凉血止痢，实际上就是用于痢疾，是治疗痢疾的比较优良的一个药物。虽然（说）它凉血，但一般的温热病的热入血分根本不用，另外杂病当中的血热妄行也不用。这个凉血（作用），主要它常常在（于）治疗痢疾，痢疾常常有便血，它从这个角度来说，它凉血止痢，它是在治疗痢疾的过程当中发挥这么一个作用，所以其它的血热证不考虑。所以它应该说是一个治疗痢疾的专药，也就是说痢疾以外，现在很少使用，要用都不多，都不主要，最重要的就是痢疾。那么为什么把它称为治疗痢疾的良药，或者治疗痢疾的要药？并不是说它治疗热毒痢或者湿热痢，它的作用优于黄连，或者黄柏这些药，它不一定有那么强。它主要是从另外一个角度，因为在中医学当中，这个痢疾不管湿热痢或者热毒痢，大致就相当于西医学当中的细菌性痢疾，那么这种痢疾往往就有里急后重，便下脓血，发热，起病比较急，那么这个白头翁可以治，它通过清热解毒。那么在这方面，它可能不一定能赶得上黄连和黄柏这一类，而且常常和黄柏、黄连配伍在一起作为一个辅助的药，它也是一味有效的药。但是这个痢疾当中还有另外一类，中医叫做慢性冷痢，也叫做休息痢，也叫做血痢，这个痢疾它没有里急后重，也没有便下脓血，没有脓，它整个大便都是咖啡色的，所以就是以便血为主的一种痢疾。时作时止，一段时间发生，然后又好了，过一段时间又出现了，叫休息痢，反反复复，断断续续的，这个就是现代医学西医学所说的原虫痢，阿米巴原虫，寄生在大肠里面所引起的一种特有的病——原虫痢。前面的黄连、黄柏这一类的药，对这个原虫痢，冷痢、久痢，或者血痢，或者休息痢，主要指的这一类的痢疾，那一类的药，黄连这类药没有效，但是白头翁有一定的效果。这个是黄连、黄柏这一类药所没有的优势，所以前人认为它是一个治痢疾的要药，又是一个良药，主要是从这一个角度来加以强调。它不但治菌痢，还治原虫痢。过去前人其实已经有认识，认识还比较清楚，只不过没有这样子表述，我们结合现在的（医学）把它准确地表述。所以在白头翁那个（主治里），我们先就说它能够治疗热毒湿热的痢疾，多为细菌性痢疾，便下脓血，里急后重。也可以用于休息痢，腹痛便血，屡发屡止，经久不愈，这就是阿米巴痢疾，阿米巴原虫寄生所引起的，这两种情况它都可以使用。这是关于白头翁，我们要求掌握的基本内容。至于说后面它的清热解毒，还可以用于疮痈，但是没有什么优势，因为治疗疮痈肿痛的清热解毒药太多了，临床上一般不会考虑到白头翁，因为白头翁局部用还有一定的刺激性。我们在这个115页的参考资料二里面谈到，尤其是新鲜的，它那个气味，对于口腔、眼的粘膜有很强的刺激，如果捣新鲜的白头翁那个气味刺激了眼，那马上就会流泪，也会（使）眼睛发红，局部皮肤也会痒痛，有的也会红肿，这刺激性是很强的。那么鲜的口服，对于胃粘膜也有很强的刺激，所以一般白头翁不用新鲜的，一般是用干品。干品的这种刺激性就比较小，或者没有明显的刺激性。所以这个外用于一般的疮痈可以用，但一般不会考虑。另外我们书上下面谈到了它治疗疟疾，治疗滴虫性阴道炎。疟疾也是原虫引起的，滴虫性阴道炎也是原虫性的病，因为它本身阿米巴也是一种原虫，它对原虫看来还有比较广泛的作用。很多由原虫引起的病证，在古方里面曾经用到，但不是它应用的主要方面。这个都仅供参考，白头翁我们就要求掌握它的功效和在治疗痢疾方面，两种痢疾都可以选。这是关于白头翁的情况。

下面一个药，马齿苋。马齿苋是一个肉质的草本植物，它来源于马齿苋科。因为它这个叶片尖端稍稍有一点向里凹陷，象那个马的大牙，臼齿，象马的牙齿那种形状，所以叫做马齿苋，就这样来的，叶片的形状。这个又是一种大家喜欢食用的野菜，它是药食两用的，这个酸是本身的真实滋味，口尝的时候，或者作为蔬菜来食用的时候，它也可以煮粥或者煮汤，也带一点酸味，真实的滋味。那么这个药呢，它清热解毒，主要是用于热毒痢疾，但不能用于原虫痢。它和前面黄连、黄芩一样。它作用比较缓和，一般作为一个辅助的药，作用不强。但是它有个优点，它可以作为食疗。比如说有的痢疾患者，食欲不振，把马齿苋煮粥，它既可以代替食品，又可以作为药物，有这个优点，可药可食。另外它还可以用于其它的热毒证，疮痈这类。近年来，马齿苋的清热解毒应用范围也在不断地扩大，除了传统的治疗痢疾和疮痈以外，对一些感染性疾病，也有选用马齿苋的，当然这个最终的疗效还有待于总结。另外它可凉血止血，用于多种血热出血。马齿苋的凉血止血和前面的那个贯众的凉血止血有相似之处，它也是能够明显地收缩子宫，所以对妇科病的一些出血证有它一定的优势。这个药因为它本身是食品，用量比较大。所以在使用注意当中，它能收缩子宫，那么孕妇反过来就一定不能用。孕妇收缩子宫就容易引起流产，引起堕胎。这是马齿苋，作为了解。

下面鸭胆子，这也作一般的了解。鸭胆子是来源于苦木科的，这个鸭胆子这种乔木，小乔木，它成熟的果实，用它的整个果的果实。这个果实比女贞子干了稍大一点，它里面有一个硬壳，硬壳里面才是种仁。在有的书上把鸭胆子又叫做苦参子，因为它非常苦，但不是苦参的种子。这个有名的医药学家张锡纯就犯了一个错误，望文生义，因为本草文献有些说鸭胆子又名苦参子，那么张锡纯就在他的著作里面（称），“乃苦参之种子也”，这个就错了，张冠李戴了，它有苦参子的名称，但决不是苦参这种植物的种子或者果实，要把它区别开。这个药的清热解毒，主要是治疗痢疾。这个鸭胆子治疗痢疾，它只能用于原虫痢，对于细菌性的痢疾，没有效果。但是我们现在在很多中药著作里面，就不是很明确，在描述鸭胆子治疗痢疾的时候，还谈到了什么便下脓血、里急后重。其实这个休息痢就是原虫痢，它没有里急后重，这个症状不明显。它也不是便下脓血，它就是便血，整个的排泄物就是咖啡色的。所以我们现在就明确提出来，它用于休息痢，这里指的休息痢，实际上就是回避了原虫痢。其实应该说不要回避，就是明确的根据西医的诊断，就是用于阿米巴原虫引起的痢疾，腹痛便血，时作时止。这样子就很明确了。因为在本草学当中，前人其实认识非常准确。比如说在《本草纲目拾遗》，这个鸭胆子，就是赵学敏的《本草纲目拾遗》首先收载的。《本草纲目拾遗》里面收载这个鸭胆子是治疗冷痢久泻，这个冷痢久泻就相当于休息痢，实际它已经有诊断，很明确。那么这个冷痢久泻，外无烦热躁扰，就是患者不发烧，有的痢疾初期要发烧，“外无烦热躁扰，内无肚腹急痛”，里面没有很突出的腹痛症状，有赤白相间，无里急后重，大便流利，小便清长。注意这个赵学敏（说）的这种冷痢久泻没有里急后重，它大便很流畅，也就是说这个里急后重这种症状没有才会这样子流畅的，而且小便是清长的。尽管它没有（明确提出是）原虫痢，在当时没有这个名称，但是赵学敏在《本草纲目拾遗》的这一段话，清楚地告诉我们了，鸭胆子只用于这种痢疾。但是我们现在加上了里急后重，赵学敏就明确说了，这个痢疾是没有里急后重，大便是很流利的，很流畅的。总不应该再保留这些文字。在这个张锡纯的《医学衷中参西录》里面，居然他把鸭胆子误认为是苦参之子，但是他也说它是凉血解毒的要药，它治疗的这个疾病也是一种血痢，赤痢，它没有脓，不是便下脓血。其实我们详细地考察前人，他们认识非常准确。所以我们现在在很多书上，这个鸭胆子在这种表述当中，似乎那个细菌性痢疾还能用，其实它不用，没有效，而且毒性很大。这个是要注意。当然这个原虫痢本身不多见，当然现在西药里面也有治疗原虫的药物，所以（就算）是真正发生了，鸭胆子可以用，但它也不是必用之药，因为毒性很大，所以它临床实际上价值并不是很大的。大家知道它这个方面的一个用途。另外用于疟疾，那么这个疟疾也是原虫引起的，象白头翁一样，鸭胆子也可以使用。鸭胆子现在用的比较多的是外用，把它用来腐蚀赘疣，赘疣，赘就是皮肤上的一些赘生物，疣就是广泛的由病毒引起的，有的地方叫瘊，病里面一个侯，那个就叫寻常疣，这一类的都可以局部使用，不要让它腐蚀正常的皮肤或者肌肉，它局部可以坏死脱落。有的用来治疗鸡眼也是这个道理。用的比较多的是外用这方面。另外，根据它有很强的抗病毒作用，有的人研究它在治疗病毒类疾病方面的一些潜在的（应用），比如说将它作注射剂，都有这方面的研究，但是最后还不能肯定。根据传统，我们就了解它的功效。更主要的要了解鸭胆子是它的毒性，有毒的。那么这个药的毒性，比如说口服了以后，对胃肠就有腐蚀性，对肝肾功能也有明显的损伤。所以这个药在临床上不应该多用。除了外用以外尽量少用。那么今后的注射剂是另外一回事。那么传统口服这个药的时候，一般是轻轻地把鸭胆子的果实，把它表面的果壳敲破，取里面完整的种子，用龙眼肉来包裹，整个把它吞下去。那么它在胃里面的，是缓慢的龙眼肉消化以后，里面的药出来，所以就避免了对胃肠的刺激。现在是装在胶囊里面，尤其是肠溶性的胶囊，避免对胃产生不良的刺激性。所以注意这个鸭胆子的用法和使用注意。用法一般是吞服它的种子，每一次不多，就5～12粒，或者用龙眼肉，或者装在胶囊里面，不入汤剂，不能做汤剂。做汤剂不但很苦，而且有腐蚀性。因为它对胃肠道、对肝肾都有损伤，那么这些地方不健康、不正常，比如说有溃疡，有胃炎，或者肝肾功能本身就不好，一般都不要内服。所以这个药就是主要了解它的这个毒性。

这个后面的清热解毒药，大纲上都不要求，同学们自己可以看一下。就是其中有的，比如说最后的一味，象这个120页的白花蛇舌草，那么现在临床上还比较常用，尤其是用来治疗一些肿瘤的患者的处方里面多用。它就是一个清热解毒药。所以对这些药物的名称要比较熟悉，不属于考核的范围。

这是清热解毒药，因为药比较多，我们就分了这样四组，那么一开始就讲第一组、第二组，都是可以广泛用于疮痈肿痛，第二组传统主要用于疮痈，现在也用于温热病，实际这两组的界线慢慢地在缩小。后面两组对于治疗咽喉肿痛，或者痢疾并不是很重要，因为利咽的药前面学的也很多，后面还会学，更常用，而且象山豆根这一类本身很苦，又经常出现不良反应，它远不如板蓝根、牛蒡子，或者以后要学的玄参这一类药，解毒利咽的药，那在临床上更加普遍，更为重要。那么治痢疾，前面有黄连这一类药，只不过这里有两味药它可以治疗原虫痢，这是特殊的地方。这两组药对于疮痈不是不能用，能用，相对来说，它的疗效不是很强，所以用的少一些。关于清热解毒的就介绍到这样一些具体的药物。需要说明，其它章节有许多清热解毒药，比如说发散风热药当中，牛蒡子、菊花、升麻，（都是）比较典型的清热解毒药。清热泻火药当中的栀子、夏枯草，我们下面第四节清热凉血药里面，比如说水牛角、玄参，清虚热药当中白薇、胡黄连，这些都是清热解毒药。所以清热解毒药在清热药当中是数量最多的，学了以后互相都应该联系起来，不应该把它们孤立地截然地分开。

下面第四节，清热凉血药。这个清热凉血药的基本功效就是清热凉血，简称叫凉血，有的也叫清血热，这个比较少用。单称凉血的是比较多。这是基本功效。清热凉血或简称凉血。它的主治有两个方面，第一个方面，因为清热药的分类，很大程度上是为了温病治疗原则的需要，因为温病有卫气营血的这样不同的四个阶段，那么针对温病学而言，对于温热病，清热凉血药主要就用于温热病的热入营分和热入血分，所以营分证和血分证都是清热凉血药的主治证。因为温热病的热入营血，这个营分证和血分证，它都有血热这个病理存在，都有血热的病理，邪气都进入了血分，只是营分是血分的初起阶段，血分是营分的进一步发展，更深入的阶段。血分有热邪，这是相同的，所以它们都要用清热凉血药。只不过这两个阶段它有一些不同的表现，因为营分刚刚从气分来，还保留了很多气分的一些特征，再加上它刚刚（是）邪气伤及了血分，所以动血的症状不是那么很明显，只是斑疹瘾现，我们在卫气营血的诊断当中（学过）有出血不明显，很少的一点斑（疹），不明显的，就是出血不重，另外带有很多气分的一些症状，所以在营分阶段，凉血药常常和清热解毒药、和清热泻火同用，那么有时候可以就使血分的症状得到减轻控制，显现出还是以气分为主的，前人把它叫做透营转气，它配伍很多的清热泻火药和清热解毒药。而在血分阶段，这个舌质深绛，颜色更深了，尤其出现了动血，斑疹显露，皮下的出血或者其它的出血非常明显，那么凉血的同时要配伍活血化瘀的药。营分呢，活血化瘀不是很主要，对血分就显得更加重要。当然不管营分或者血分都伤阴，都有热毒，所以在治疗温热病的营血分的时候，加一定的清热解毒的药，加一定的养阴生津的药，都很必需，但是对于在营分，解毒相对于血分还要重要一些。在营分常常配伍清热泻火的药，在血分更多的强调是活血化瘀的药，是配伍上的不同，但是需要清热凉血这一点，没有什么两样。所以它们的主治，第一，是温热病的热入营血，具体的有一些（内容）温病学里面大家还要深入进一步的学习，这个作常识性的初步的了解。那么第二，就是用于内科杂病的出血证，就是血热妄行。由于邪气——热邪，扰动了血分，它不能正常地在血管里面运行，在脉内运行，而溢于血管之外，有的叫做热邪迫血妄行，简称就叫血热妄行。这是从它基本的功效和主治这两个方面适当地注意。另外注意这一类药的兼有功效。那么这一类的药，因为它主要用于温热病的热入营血，热入营血它本身是温热病，需要清热解毒。温热病明显地伤阴，再到血分阶段出现了动血，那么需要止血，出血以后就有瘀血，还需要活血化瘀。我们下面要学的清热凉血药，有的兼有清热解毒作用，有的兼有养阴生津的作用，有的兼有活血化瘀的作用，有的兼有止血的作用，那么这些兼有功效，虽然普遍性不是非常突出，不是很多的药都兼有，比如说就其中的一味两味，最多不过三味兼有，但是它对于温热病的热入营血的治疗，它应当和清热凉血综合起来加以考虑。这个温热病热入营血，它都是有针对性的一些功效，它是一个整体，对于温热病的应用。所以清热凉血药这一节我们要学的药，有的时候很难把功效和主治（对应）不是一对一的，不象前面我们学过的，比如说有的药物，它有一个功效下面就对应一个主治，而且这个往往和其它功效的相关性不是很明显，但这个清热凉血药不一样，往往它每一个主治与多种功效有关，不是单纯的一对一，是几种功效在同一个病证当中它同时发挥，这个是学习清热凉血药主治的时候需要注意的一个问题，所以也是注意它的兼有功效，也是学习这类药物的一个重点。要记住，它究竟除了清热凉血，还兼能做什么，说穿了也就是一个要熟记功效的问题。这是关于功效主治。另外，关于这一类药的性能，性能特点，当然苦寒，这个是共通的，那么除了苦味，这一类的药物有的有甘味。为什么有甘味呢？因为能够养阴生津，这个和清热泻火药的有甘味是一样的。加上本身这一类的药有的药有一定的甜味，比如生地黄，有一点甜味的，有甘（味）。另外有的药物有咸味，为什么有咸呢？就是我讲五味的时候，因为五味理论不能够反映更多的药物功效的性质和特征，后人试图扩大五味理论每一种味所代表的药物的作用的性质特征，比如说就加入了咸入血、咸入肾，那么这里是作用于血分的，所以有的药有的就加（入）咸味，或者把咸味保留下来，我们书上也谈到了“咸入血”，当然它也来源于五行，咸是水的味，那么营血呢？那么它主要是在心，是属火的，有一个水能克火，那么也是保留咸味的，（这是）前人认为它的理由之一吧。这个供参考。所以我们对这些药，它为什么有咸味，就主要基于这样的原因。关于这一类药物的归经，那么主要是心肝两经，这是根据中医的脏象学说，心主血脉，那么热入营血，肯定是与心主血脉有关的一些病理改变。肝（是）藏血的，尤其是出血，认为是肝不藏血。所以今后我们对凡是药物与血分有关系的一些功效，包括了凉血、活血、止血、补血，基本上它都可归心肝经，这个是个规律。所以这一类的药物，主要的归经就是心肝两经。如果它兼有其它的功效，可能还有其它的归经，但最基本的、最共通的都有这两经。那么在这个配伍，如果这一类的药，我刚才讲了，是用于营分的阶段，注意配伍清热解毒、清热泻火。另外用于血分呢，注意配伍活血化瘀和止血的药，但是都要还要配伍养阴的药。如果用于内科杂病当中的血热妄行，这一类药多数是没有直接的止血作用，它只能够针对血热妄行的病因，它是一个间接的可以缓解出血的这种势头。只有少部分的清热凉血药又是止血药。所以在用于血热妄行的时候，往往要配伍止血药，尤其是要和今后我们学止血药那一章有凉血止血药一节，和那一节的药，更要把它紧密地联系起来，那么这样子临床上就（能）更好地选择。这一类的药，有的比较滋腻，所以胃肠不好的，在使用的时候量不要大，或者可以配伍一些健胃的（药），避免它产生这方面的不良反应。

我们这一节课就先介绍清热凉血药的概述部分，具体的药物我们下一节再来具体地介绍。先休息一下。

第三十一讲　清热凉血药

下面我们介绍具体的这一节的六种清热凉血药，清热凉血药的品种也非常多。其实我们在此之前学过的所有有凉血作用的药可能（有）十多种了吧。比如说我们解表药当中的桑叶，清热泻火药当中的栀子，清热燥湿药当中的黄芩，尤其是清热解毒药当中的象大青叶、板蓝根、青黛、马齿苋、贯众，这些其实都有清热凉血作用，只是这些是比较典型，对在温热病的营、血分阶段用得比较多的一些凉血药，那么以后凉血止血药那一类，品种更多，这些都是要联系起来学习的。

那么在这一节里面我们首先要介绍的，第一味药生地黄，现在正名往往就简称生地，黄字可以不要。因为是地黄这种植物的块根，块根挖起来的时候就象我们现在从地下把那番薯挖起来。新鲜的时候把它切开，里面是带有一点黄色，所以地黄的黄就这样来的。那么晒干了以后，它的黄色不明显了，有的甚至完全是比较接近于黑色了。那么地黄命名按照古代的一些文献的记载，就是说他认为质量很沉重的，挖起来比较坚实、很重的，如果在水里面清洗的时候沉在最下面的，质量最好，它是用天、地、人来分轻重。比如说晒干了以后，在洗的过程当中，有的就浮在上面的，那么就相当于在上的是天，这种地黄可能不是很好。所以地黄是与来源有关，不是昨天讲的黄色的土地意思，它用天、地、人来分，（为）地的是最重的，质量是最佳的。地黄主产区主要是在河南，河南过去称为怀庆，所以有的把它叫作怀生地、怀地黄，是河南的道地药品之一。生地黄的“生”，在古代和现代它的含义有一点微妙的变化，在古代指的生地就是新鲜的地黄，指的鲜品，因为古代的地黄它（只）有干、鲜之分，一个是地里面采挖起来，或者也可以保存相当一段时间，用鲜的；一个是晒干了以后用，晒干了的叫干地黄，没有晒干的叫生地黄，生和干相对，那么后来因为有了熟地黄，唐宋以后，尤其宋代以后有了熟地黄，那么生就是和熟相对了，熟地就是我们今后补血药要学的了，如果我们还要用新鲜的，那就要写明是鲜地黄，是字面上有一点细微的区别。生地黄是很常用的一个清热凉血药，所以它的基本功效清热凉血，清热凉血我们刚才讲它的主治，一是温热病热入营血，二是血热妄行，生地黄在这两个方面，都是很重要的，很常用。因为它药源丰富，价廉物美，清热凉血作用比较好。那么对于温热病在营分阶段，生地黄第一可以凉血，第二可以养阴生津。因为在营分阶段之所以脉细数，也有口渴，虽然饮水不多。但是也是伤阴的一种表现。尤其是脉细数，那么它发挥了最基本的凉血和养阴两大作用，那么再配伍一些清热解毒，或者清热泻火的药物，比如说清营汤，就这样的一个用法。那么到了血分阶段，就斑疹显露，出血比较明显，那么生地黄除了凉血养阴，因为同样有伤阴，有血热，而且它还发挥了止血的作用。那么对于血分就有三个相应的有关的功效了，那个时候因为出血以后就有瘀血，所以常常就配伍活血化瘀，当然还需要配伍清热解毒，比如说过去的犀角地黄汤，现在叫解毒地黄汤。那么就用犀角或水牛角来清热解毒，加上牡丹皮和赤芍药来活血化瘀，所以在营分和血分阶段，对生地黄它本身它的临床意义有微妙的区别。因为在营分阶段，斑疹隐现，没有明显的出血，所以止血关系并不重要、不直接，那么到了血分阶段，止血就成为了一个针对性的一个很重要的功效。所以我们说，比如说要考核大家，在治疗温热病的营、血分不同阶段，那么生地黄发挥了那些有针对性的治疗作用。象这一类的选择题，难度就是比较高的了，那不但你要对中药的功效要很熟悉，对于主治证的病因病机，你要分析得非常准确。那么药物怎样来针对主治证的病因病机，你才能够准确地选出正确的选项，答案才会正确。所以在治疗营分，比如说清营汤；血分比如象犀角地黄汤，只不过这犀角是不允许使用了，现在改为水牛角，我们后面要讲，根据卫生部的文件就叫解毒地黄汤。那么血热妄行，生地黄既能凉血，又能止血。所以对于血热妄行也是一个很重要的药，（其）重要性不亚于我们今后凉血止血药那一节学的那十来种药，可能比那些药使用的频率都要高，而且作用都要可靠，所以是个重要的凉血止血药，但是在很多中药著作上，对地黄的止血的功效，肯定不够，没有给予应有的关注。为什么这么讲，在很多中药书，包括一些教科书里面，在生地黄的功效里面，在功效项下，没有止血二字。把止血放在了用于血热妄行（中），（称）本品能够清热凉血又能止血，就讲得比较清楚的了。有的比较含混，就说对于血热妄行，本品可以凉血止血。有的甚至写凉血以止血。把它作为一个间接效果，通过清热凉血达到了缓减出血这样一个效果。我们讲生地黄它通过清热凉血可以间接地缓解出血，有间接的止血效果，但生地黄又有很好的直接的止血作用。但是这一点在学术界有一定的争议，在上个世纪的五、六十年代，争议还比较厉害，因为一部分人认为，中药不应该有止血的功效，止血就是出血有它相应的病机，那么消除了病机，症状就缓减了。血热妄行，那么你清热凉血它自然就止血。如果是瘀血阻滞，活血化瘀，自然就止血，如果说属于一些虚寒性的，你温补，它自然就止血，所以就不存在有对症的、症状的直接的止血的效果。应该说中药里面有直接的止血作用，如果说前面的一种理论完全成立，那是不是也有这样一种情况：清热凉血作用越强，或者清热泻火作用越强，止血效果就最好，那么化瘀止血，活血化瘀作用最强，那么止血的效果就最好，因为它完全是因果关系了。我们前面学的三黄，在很多方面黄连的清热作用比黄芩好，那么为什么黄连自古以来，没说它有止血作用，出血证用的不多，当然不是没有用，作为辅助的药，黄芩历来就肯定它有止血的作用，也就是它本身就客观存在了一个直接的功效，那么今后学很多化瘀止血药，很多破血药，比如说什么水蛭、虻虫，这一类它不但不能止血，可以还会使出血加重。那么有的药的活血化瘀的作用并不强，比如说象浦黄、五灵脂这一类，它止血作用很明显，但化瘀作用很一般，所以它不应完全是因果关系，所以生地黄应该有直接的止血作用。所以我们书上，对这一点，给予了更多的关注、充分地肯定，所以在中间加上了止血二字，也可以叫凉血止血，因为这里重复了，所以就写了一个止血。所以它也是治疗血热妄行重要的一个药物。它的第三个功效，养阴。在大量的其它的中药书上，叫作养阴生津，那么养阴生津对于生地来说，是强调的重点。因为生地很多是用于温热病，那么温热病热邪伤的是津液，常常出现口渴或者肠燥便秘。那么生地黄用得最多，就是用来养胃阴，或者大肠的津液增水行舟。治疗温热病当中的口渴或者消渴，或者说肠燥便秘。那么它发挥出来了养阴生津，或者生津止渴的这样的比较好的效果。那是生地在养阴方面的很重要的方面，津伤口渴。但是生地的养阴，是广泛的，对于五脏六腑，它都可以表现出养阴作用，它是一个比较典型的清补药、一个养阴药，所以我们这里说它是用于津伤口渴等阴虚证，加了一个等字。那么我们这里只写两个字“养阴”，是强调它的普遍性、广泛性。如果写养阴生津，就是突出了重点，但是使它的养阴的功效局限了，实际上我们今后学很多方剂，我们知道比如说天王补心丹，里面加生地，那是心阴虚，里面的生地是在养心阴。百合固金汤，里面用生地是治疗肺阴虚，那是用它来养肺阴，象一贯煎，治疗肝阴虚，那么是用它来是养肝阴，当然在肾阴虚的方当中，那么比如说大补阴丸啦，这样的一些都是用的生地黄，最早的时候，古代象在最早六味地黄丸的时候开始还不一定有熟地，那么往往也是用生地，也是治疗肾阴虚，它能够补肾阴，所以五脏六腑的阴虚，生地都能用，它都是一个补阴的药，只不过用得最多的是津伤口渴，表现为胃肠为主，尤其是温热病当中，所以一个是强调重点，一个是强调普遍性，那么大家可以也是能够评判，强调重点，那么便于记忆，强调普遍性，一旦记住了，对药使用就更加准确。我认为强调普遍性更好一些，所以这是两种表述方法，其实它有深刻的内在思考，这是生地的功效和主治的主要的情况，那么（该）药比较滋腻，所以使用注意里面特别强调了便溏腹泻这方面的问题，但这不是特殊的，一般的凉血药，都有这方面的要求。

第二味药，玄参，是玄参科的一个草本植物，用它的根，根是黑的，玄就是黑色的意思。整个从表面到里面切开，而且切开了以后颜色，黑色越深，它的质量越好。有的人写处方，老是三个字，每个药都把它凑三个字，比如说玄参本身就黑的，要写个黑玄参，多此一举，很浪费时间。比如说桂枝，没有办法加三个字，有的（写）桂枝尖，实际上不是完全用的尖本身，有这种医生好象显得很整齐、很划一，方（中）我每一味药的药名都是三个字的，没有必要。玄参也是清热凉血药。那么清热凉血，它比生地，作用要稍次一点，凉血的作用要稍次一点。所以（这）药也可以用于温热病，热入营血。它用于温热病，热入营血，它也可以养阴，这一点不管在营分、血分，它和生地黄是一样的。那么不一样的，生地黄对于血分，有止血的作用，玄参没有。但是玄参能够清热解毒，温热病需要泻火解毒。玄参有，生地没有，所以温热病，热入营血，热毒比较炽盛的，那玄参尤其是心经啊，这些热毒炽盛，经常用玄参。比如说以后的清宫汤这里面就用玄参就是道理。所以两个药有相似，又有不同，相似的，对于温热病热入营血，都可能凉血和养阴。不同的一个可以止血，一个可以解毒。当然在凉血方面，生地黄略强一点，由于生地黄的清热凉血比较强，而且又有直接的止血作用。所以杂病当中的血热妄行，是一个很常用的要药，而玄参，凉血作用不强，又没有止血的效果，所以在主治当中就没有血热妄行。一般的出血证不使用，也是与凉血有关的一个很重要的区别。那么玄参作为一个清热解毒药，那么它可以用于热毒疮痈，和一些咽喉肿痛，这方面都有比较好的效果，尤其是热毒引起的咽喉肿痛，玄参显得很重要，是个很常用的解毒利咽的药，那民间很多民众都知道玄麦甘桔汤，咽喉不舒服了，用一点玄参来泡水喝，其实玄参利咽喉，一方面是它通过它的泻火解毒，那么火毒炽盛，咽喉肿痛可以（用），另外它又能够滋阴降火，如果是阴虚火旺，上灼咽喉而出现的咽喉干痒疼痛，它常常和麦冬这一类，它也能够利咽。所以它对咽喉的疾病，应用非常广泛。比如说过去（患）白喉，很多治疗白喉的方当中，从古方到今方，现在的一些临床报道，玄参可能都是一个首选的一个药物，它主要就是解毒利咽，白喉是咽喉的一个病证。从（一定）角度来说的，玄参滋阴那也是对五脏六腑的阴虚，它都有一定的滋阴作用，但不一样的，玄参主要不在于补阴，生地补阴为主，玄参主要在于降火，对于虚火，它类似于知母，它是在降火坚阴。所以把它叫作滋阴降火，所以不是典型的补阴药。虽然它可以用于各种阴虚证，它是对于虚火亢旺，那么最为适合。那么玄参为什么能够治疗瘰疬、痰核，一方面它可以解毒消肿，另一方面，它也是因为它滋阴降火，那么就与一些化痰药（配）在一起，实际上和昨天讲夏枯草这些是类似的情况。玄参和生地，是两个比较相类似的药。所以有时候也要要求加以比较，比较其实也很容易，比较都能清热凉血，都能够滋阴，养阴、滋阴这些没有本质的区别，养阴、滋阴、补阴大同小异，那么是相同的，都可以用于温热病的热入营血，都可以用于多种阴虚火旺证，那么不同的，生地有止血的作用，所以对于温热病的血分热证，它可以收到止血的效果，也可以用于杂病当中的血热妄行，但是玄参没有止血的作用，所以对杂病当中的血热妄行一般不用，对于温热病其实用得更多的是在营分，血分用玄参相对还是比较少，但这些过细的，我们不要求了。杂病当中不用，那么在滋阴方面，那么玄参主要在降虚火，生地主要在生津液、生阴津。这是相同当中不同的，另外玄参能够泻火降毒，用于热毒引起的疮痈和咽喉肿痛，它可以和其它的清热解毒药一样地使用。玄参注意它是十八反当中的，诸参辛芍叛藜芦。另外玄参在很多医生的处方（中），把它写成元参，二横下面那种元参，主要是因为康熙皇帝他叫爱心觉罗玄晔，他的时候不准用玄字，皇帝的名字里面有，所以清朝在康熙以后，包括康熙年间，玄字在文献里面要么就没有这一点，最后的这一点有意地把它不写出来。我不是写的玄晔的玄，我不同了，我少一点。另外一个干脆就写元字，现在我们的一个成药，比如说玄麦甘桔冲剂，或者有的就是元，元麦甘桔冲剂，都不规范，我们现在其实还是要把它回到原来的本身的玄，黑色的意思，元就失掉了本意了，

下面牡丹皮，牡丹花是一个有名的观赏植物，最有名的洛阳的牡丹。但是牡丹皮质量比较好的一般认为安徽凤阳凤丹皮，它是因为它的皮比较厚，而且粉质也比较重，认为一般质量比较好，用它的根皮，用牡丹花多年生的（根皮），它是一个多年生的小灌木状，是一种观赏的花卉植物。牡丹皮作为一个清热凉血药，它也可以用于温热病的热入营血，但是它有活血化瘀的作用。只有在血分阶段，化瘀更有意义、更有价值，所以相对来说牡丹皮对于温热病，主要用于血分，营分用得少一些，所以我们对于牡丹皮就没有笼统讲热入营血，突出重点，主要讲的温热病热入血分，主要就是因为它有活血化瘀作用，因为从温病的治则当中，到了血分才止血、凉血、散血，既要凉血，更要散血，散血就是活血化瘀，所以一般是在（治）血的方当中，比如刚才的犀角地黄汤，它和犀角、地黄配伍使用，就这种情况，在营分阶段用的不多，还很少找到它使用的这种方例，所以我们强调重点，如果说同学们初学的时候，不是分得很清楚，你笼统地说了有温热病热入营血，我想也不是原则问题，如果说在营分阶段，某一个方里面加上了牡丹皮，至少不是错误吧，不是原则上的错误。所以我们这里没有加营字是经过了考虑的，不是随便的一个简单的漏掉，是有意不写的，是告诉大家这么一个信息。所以是关于牡丹皮，清热凉血，它考虑到活血代瘀，所以主要作用在血分，另外牡丹皮对于血热妄行也是能用，但是它不能止血，所以必须和止血药，尤其是凉血止血药配伍在一起才能使用，所以在应用一里面都谈到了。另外牡丹皮活血化瘀，有的书上也说它化瘀止痛，都可以，它又有一定的止痛作用。所以广泛地用于多种瘀血证，跌打损伤、妇科或者腹内的癥瘕积聚，疮痈肿痛其实也有瘀血存在，牡丹皮都用，牡丹皮它虽然是一个清热药，其实它是偏于微寒的，而且它有明显的辛散作用，所以作为一个活血化瘀来讲，它并不凝滞，所以牡丹皮在治疗很多寒凝血瘀的方当中，并不避用，比如张仲景的温经汤，是寒凝血瘀的，里面就用牡丹皮，当然（和）一些温经的药物在一起，整个方都是温的，实际在很多这一类的方当中（都用），当然牡丹皮最适合瘀热互结，有热的瘀血证，但是如果是寒证的往往并不避忌，它的寒凝作用不明显，它是一个辛散、辛通性质相当明显的一个药。另外它能退虚热，退虚热我们下一节要讲，就是对于阴虚内热证的一种治疗作用，所以常常用于阴虚内热证。阴虚内热证的病因，是肝肾阴虚，尤其是肾阴亏损，所以常常配伍补阴的药，不单纯地用退虚热的药，和补阴药配伍在一起，所以牡丹皮，我那天讲了，因为它活血凉血，所以归心经、肝经，因为它退虚热，阴虚内热主要是肾阴虚，虚火亢旺所以又归肾经，苦是苦能清泻，辛是它能够辛能行能散。能行，活血化瘀就是行。所以这些就是比较典型的根据功效，把整个性味归经都推出来了，那它就和书上一模一样，象这类的药，那么典型的药，大家就注意一下。

下面的一个药赤芍药，赤芍药简称叫赤芍，那么在古代，尤其象张仲景的时代，今后我们学《伤寒》、《金匮》里面没有赤芍，统称叫芍药，芍药现在分白芍药和赤芍药，就白芍和赤芍。白芍今后在补血药，这两个赤芍和白芍它的来的植物品种有一定的差异，加工炮制方法也有一点差异，那么赤芍它主要是来源于川赤芍，而且一般直接把根把它采挖起来，就一般不去皮，也不经过蒸煮，晒干了以后直接入药，那么是赤芍。那么白芍，主要是用的芍药，就第一个品种，那么一般挖了以后刮掉表皮，然后要经过蒸或者煮，然后这样子干燥了以后，所以它有些虽然品种有相似，但是其它有不同的地方，现在研究，它化学成分不完全一样，所以明显的是两个不同的药。赤芍和牡丹皮，是一个相须的药对，那么相须主要是它们在清热凉血和活血化瘀方面，它们都是苦、辛，微寒，归心肝经的，性能完全相同，功效也完全相同，都用于温热病的血分证，血热妄行也可以作为辅助的药物，另外也广泛地用于多种瘀血疼痛证，或者说瘀血证，尤其是妇科的瘀血证，使用相当广泛，而且经常一起配伍，相须。所以这两个药，常常就学了以后，也要求要进行比较，那么比较最大的区别，就是牡丹皮，多了一个清虚热，可以用于阴虚内热证，那么它就有归肾经，至于说有的书上，包括我们的书上也谈到了这样的情况，就是说牡丹皮和赤芍可以用于疮痈肿痛。用于疮痈肿痛，这两个药不是清热解毒药，因为疮痈肿痛除了热毒壅滞以外，本身有血热，热毒影响了血分，加上局部有瘀滞，所以才会红肿，最后才会溃脓，这都涉及了血分，涉及了瘀血，所以在治疗疮痈的时候，它需要凉血化瘀，所以牡丹皮和赤芍药，不管内痈、外痈，都经常使用，但一定要配伍解毒消痈的药，它在这些方里面基本上是凉血和化瘀一个综合的应用，另外它（没）有清热解毒的作用，所以这一点要把它搞清楚，在有的中药书上，专门用了一段文字来叙述牡丹皮治疗疮痈，或者赤芍治疗疮痈，那我们书上象124的第二段那么牡丹皮下面治疗疮痈肿痛，那么就是说它是凉血和化瘀、止痛的一个综合应用，其实赤芍也可以单独分一段，但是它混在了应用二里边，都可以表述不一样，但实际上应该完全一样的表述，它们没有本质的区别，这是要说明的一点，对于疮痈，基本的功效是凉血和化瘀。另外在不同的书上，对这两个药的第二个功效表述不同，比如说有的说，牡丹皮是活血散瘀，而赤芍是化瘀止痛，或者活血止痛，更强调赤芍的止痛作用。因为芍药自古以来，都把它作为一个止痛的要药，尤其是白芍，我们以后要学，是一个很重要的功效，所以这样历代就很强调芍药的止痛。的确不管赤芍和白芍，都有比较好的止痛作用，但是能不能因为书上的表述在牡丹皮当中，就没有提止痛，只提活血化瘀，或者活血散瘀，它就没有止痛作用了，牡丹皮的止痛作用也相当强，也是一个很好的化瘀止痛的药，那么至于单用，在等量这样的相同情况下，谁的止痛作用更强，现在还很难讲，所以我们书上，现在就为了把它尽量地能统一的统一，（为）同学们记忆的时候提供一些方便。所以过去有的同学们学的时候老是担心，书上牡丹皮写的是活血散瘀，那么赤芍写的是活血止痛或者化瘀止痛，四个字不一样，很多同学老是去死记，担心背错了，因为不理解，其实这两个药，都是活血化瘀作用很明显，而且止痛作用也很明显的，都能够止痛。现在牡丹皮，有的专门提它的有效成分来作为止痛药，作为注射剂的都有，止痛效果很明显。所以有没有必要把它这样子完全截然地把它加以区分，看来必要性不是很大，另外，就说赤芍清肝热，的确赤芍入肝经，因为是一个清热药，它肯定能清肝热，那么牡丹皮能不能清肝热，同样的它也是归肝经的清热药，只不过在临床上，因为在文献当中，对赤芍强调的多一些，医生喜欢用一些，也就是说在清肝热这方面，牡丹皮不是完全没有，所以我们在书上，就说它清肝热的力量优于牡丹皮，这样可能客观一些，如果说只在赤芍药下面强调了清肝热，牡丹皮里面只字不提，那么很容易就造成牡丹皮不能清肝热，那只有赤芍，那在我们有的考试题，我们现在出的书我翻过，有的就是以下药当中，能够清肝热的是，当然作为一个单选题，也未尝不可，因为是最佳选择题，那么赤芍药相对强一些，首选也是对的，但如果说在多选题里面，就有问题，牡丹皮同样清肝热，所以加一点说明。再下面，还说一点，赤芍也是十八反的（药），当然反藜芦。不可能用。

下面水牛角，就是水牛，角直接拿来入药，称为水牛角。那么水牛角尽管使用的时间很长，历史也比较悠久，在汉代的末期的《名医别录》里，就是当时的《神农本草经》（中），就附在里面就已经有了水牛角，当时就已经开始作为一个常用的中药，那么当时，也是《名医别录》就把它作为治疗时气的寒热头痛，也就是外感的发热、头身疼痛，也是作为治疗外感病的，那么在宋代，也称为它有清热解毒，比如《日华子本草》，把它治疗热毒引起的壮热，认为它能退壮热。但总的说来，古代对水牛角应用非常少，在很多方里面、方书里面找不到，不用。因为当时的犀角比较多，水牛角和犀角相比，在每一种功效方面，它都没有优势可言，所以在古方大量的使用的是犀角，那么由于犀是一个珍稀的动物，濒临灭绝的这种犀、这种非洲犀，比如说亚洲犀，现在数量都不多，是急待要保护的，所以现在对犀是不准猎杀的，我们国家也在国际公约上已经签了字的，也是承诺了的，我们中医也就承诺不再使用犀角，所以现在经营和使用犀角是违法行为。所以就用水牛角来代替，水牛角就是犀角的一种代用品，那么犀角在中药里面，它既是清热泻火药，它在清肺热、清心热、清肝热，包括清胃热（方面）主要是表现在清心肝两脏，有很强的清热泻火作用，作为一个清热泻火药，还能够清气分热，刚才我讲水牛角也能退壮热，那么对于温热病，在气分的壮热，甚至于在卫分阶段，或者感冒的高热，其实它都有良好的退热效果，就把它作为一个退烧药使用，那么犀角的作用比水牛角还要强，所以犀角和水牛角都是比较典型的清热泻火药，能够清气分热，能够清脏腑热。所以在温热病，在气分阶段，热毒炽盛、心热盛、高热、甚至于烦燥不安等等，那么它可以使用，就作为一个清热泻火药来使用。犀角又是一个典型的清热解毒药，对于热毒证就包括热毒的咽喉肿痛，热毒的疮痈等等，也是有效的，只不过是能够治疗疮痈的清热解毒药很多，那么这么名贵的药，在古代也是不允许把它来治疗一般的疮痈的，“用高射炮来打苍蝇”、大材小用，实际上是不用，它不是不可以用，它也是良好的清热解毒药，它有清热解毒药的共性，能用的，它又是一个很好的清热凉血药，所以清热凉血作用很强，它可以用于温热病的热入营血，同时犀牛角和水牛角都有一点止血作用，虽然不强，有止血这方面的倾向，前人同时考虑了它的止血效果，在营分它和生地一样，清热凉血或者和玄参一样清热解毒，那么对血分，除了凉血和解毒以外，它还有止血的效果。所以犀角在温热病当中，不管气分、营分、血分都是一个相当重要的（药），所以水牛角作为一个代用品，在气分、营分、血分都能用，只不过它的临床意义不一样，气分包括了清热泻火，在血分包括了止血，应注意它们有微妙的区别，这是在温热病当中，实际上是一个综合利用，你说温热病，热入营血，出现了斑疹、吐衄，壮热烦燥、神昏抽搐，那么既有血热又有心肝的热盛，又有热毒可能还有出血，那么清热、凉血、止血、泻火、解毒综合利用，在温热病每一种功效都用到了。那么至于抽搐，或者神昏在一般的书上，不管犀角或者水牛角，除了这几个功效以外，还有定惊二字。功效里面大家可以写一个括弧，写上一个定惊。那么在我们这里，就没有再保留（这一）功效，一个是水牛角作用不强，另外它是一个不重要的药，更主要的是什么叫定惊？定惊功效，有没有保留或者存在的价值。根据《内经》，惊者气乱，心无所倚，神无所附，那么当时的定惊，就是受了惊恐，出现了心悸、失眠，（那）时候的定惊，就相当于现在的定惊安神，就是种安神的功效。那么后来有了惊风，有了惊痫，定惊就是指的治疗惊风、惊痫的痉挛、抽搐，前者治疗心悸不眠，已经有宁心安神，那么定惊作为治疗心悸不眠它和宁心安神的区别在什么地方？如果说针对的是惊风、惊痫、痉挛、抽搐，那么治疗它相应的有息风止痉。那么定惊和息风止痉又有什么区别，或者定惊既包括息风止痉，又包括宁心安神。那么已经有了两个功效，把两个功效列出来，那又可不可以？所以定惊功效在中药的功效术语当中，是有待规范、有待界定。那么我们对于初学的同学，可能知识还达不到那么广泛，可能写上了以后，还带来一些负面的问题。所以基于这样子考虑，我们把水牛角的定惊二字，没有再用，但是如果说今后在考试当中，如果有的考水牛角的功效，是用其它的教科书，作为出题的（依据），有定惊，大家还是可以把它作为一个正确的选项，把它选出来，这样子避免失误，我在这里就是把它加以说明，其实以后还有不少的药，在其它的一些书上都谈到定惊，我们在这里，我们在书上都把它回避了，原因就在于此，也是有待于研究的，因为现在正在搞中药功效术语的这些规范化的一些研究，这是中医管理局的一个要求，是国家的一个课题，是临床中药学的学科建设的一个任务之一、八大任务之一，其中就包括了功效术语的规范化的研究。水牛角因为它是个角类的，所以作汤剂，一般要久煎，现在有浓缩的水牛角粉，那么使用起来就比较方便一些，所以凡是古书上使用犀角的，一般都可以用水牛角来代替，只不过量可以增大一些，我们书上在参考资料上对这些都有相应的说明。所以我们把过去的清热凉血药的第一味药，就是犀角，作为一个重点药，那么现在水牛角就放在了后面作为熟悉的药，就比较次要，就这个原因造成的。

然后还有最后的一个清热凉血药，紫草。紫草就是用的植物的根，这是它的根部，不管我们书上说的新疆紫草或者紫草、内蒙紫草，它的根部都是紫色的，外观的颜色紫色，它是作为紫色的一种染料，一种颜料，紫色，它颜色是这种脂溶性的，在植物油当中很容易把它溶出来，提出来作为一种染色，而且没有毒性，所以现在有的食品，作为一个染色剂，就用紫草的色素，应用比较普遍，那么过去我们看到了很多那种红的蜡烛，有的就是用紫草来染的，因为蜡烛就是用的油脂，把油脂里面用点紫草浸泡一下，它自然就变成了那种红的颜色了，红的或者紫红的，它根据颜色来命名。紫草作为一个清热凉血药，它的作用不强，很一般，但是它可以用于温热病的热入营血，但是作为辅助药，没有前面的那些药物那么重要，用的不多，可以用。它也可以用于血热妄行，但它也是没有止血作用，也必须和止血药配伍在一起，也是很次要的。那么它清热解毒，那么解毒的作用也不是很强，所以对于一般常见的那种疮痈肿痛啊或者温热病所以使用情况不多。那么另外一个透疹，透发麻疹，在古代的中药学，或者说不说古代，就是说二十多年前吧，紫草在临床上第一功效是透疹，因为（那）时候，麻疹经常流行，没有麻疹疫苗，是儿科的一个非常严重的疾病，经常发生的，那么有很多麻疹，不但有外感，同时血热和热毒炽盛。那麻疹的疹点紫暗，而且疹点很少、很稀，那么就需要凉血解毒，又需要透疹，紫草不但透疹还能凉血解毒。所以热毒瘀滞比较重的这一类的麻疹患者，紫草是很常用、很有效的一个药，而且紫草对于麻疹，还有一定的预防作用，所以在麻疹流行的季节，有的没有患麻疹的小儿，饮用一点紫草煎的汤，或者以紫草为主的一些单方，就会减轻症状，即使感染了，出现了麻疹，那么也是顺证，不是那么很危重，所以也是中医治疗麻疹用于预防的不多的品种之一，很常用。当然和麻疹疫苗的预防作用，不可相提并论。只是在当时的那种水平下，没有麻疹疫苗的情况下，那么它是受到高度重视的，所以成为临床第一应用最广的功效，随着麻疹疫苗的问世，那么麻疹的发病逐步地减少，应用已经降低了。那么当代的紫草，用的多的就是与解毒有关的，把它用于烧、烫伤，和婴儿的或者成人的湿疹，用得最多，可能很多有婴幼儿的家庭都有紫草油，很多儿科医院，妇产科医院都有，那么就是把植物油，最好的植物油是香油、芝麻油，刺激性小，把紫草稍稍地清洗干净一下，在油里面泡一下，泡了在火上微微地加热，在刚刚油开始沸腾的时候，温度不是很高，那么整个油就变成了紫红色的，然后可以把里面的紫草去掉，也可以就泡在里面，那么对于一般的烧伤、烫伤比较轻度的，比如说一度的，烧伤、烫伤或者浅二度的（以及）湿疹、湿疮都有比较可靠的疗效，是目前应用最广泛的，那么现在研究发现紫草又对肿瘤可能或者一些病毒，还有一定的抑制作用，那么现在是研究之中，还没有成为临床应用的现实，这些我们不管它，所以紫草也是作为一个这一节里面的一个次要的药物，就了解这样一些内容。那么清热凉血药，在这一节的六味药，前面四味是掌握的重点，后面两味作为一般的药物，正如我们前面讲的清热凉血的药本身很多，应该把每一个章节的联系起来，尤其是这些药和后面的凉血止血药，在止血药那一章当中的这种关系更加密切，那么应该前后把它互相参考，今天就讲到地方。

第三十二讲　清虚热药概述、清虚热药

下面介绍清热药的最后一节第五节，清虚热药。清虚热药当然是以清虚热为主要功效，主要用于治疗阴虚内热证的药物，称为清虚热药。有两个地方需要注意，就是在有的书当中，就说清虚热药是治疗虚热证的药物，这样子不太准确。因为虚有气血阴阳之分，根据中医学的观点，阴虚是可以发热的，其他的虚证也可以出现发热，比如说阳虚、气虚，那样的一些发热证，不能用退虚热的药。金元时期还提出了“甘温除热”的理论，可能要用一些温补阳气的药，不能笼统地说清虚热药是治疗虚热证的药，是虚热证当中的阴虚内热证，把它界定得非常清楚，只是虚热证当中的一类，这是说明的一点。另外一点，清热药前面的四节，清热泻火药、清热燥湿药、清热解毒药、清热凉血药，它虽然是针对的一些具体的热证或者里热证。但可以说，前面的四类清热药是针对热邪的，它能祛除热邪，它是治疗里热证当中的实证；而虚热证它并不是由邪气引起，它不是祛邪的，所以它和前面的四类有很大的区别。如果要分，后面这个（节的药）它的适应证是虚证，前面四类的主治是实证，仅就清虚热这一点而言，应该有这样的区别，也是应当分辨清楚的。这是在概念当中说明的两点。

清虚热药的基本功效，就是它的功效和主治的问题，它的基本功效就是清虚热。有的时候动词比较灵活，比如说退虚热、除虚热，清、退、除三个不同的动词，实际上是一样的意思，不容易混淆，可能没有学过的同学看了以后，都知道这是同一种功效。但是在有的情况就不尽然，因为阴虚内热证很典型的一个症状就是骨蒸，患者自己觉得热好象从骨髓里面向外透发出来，比较难受的一种自觉发热的一种症状，它又是阴虚内热证的比较典型的症状。有时候常常在中医药物文献当中，就抓住主要的症状，把清虚热叫做除蒸，就是说它消退了骨蒸，有的说得明确一点除骨蒸，除骨蒸也就是清虚热的意思，是相同含义的功效的不同表述方法。但是在一些药物的后面，常常有人把清虚热、除骨蒸同时写出来，如果在一般的文章当中行文的时候，未尝不可。但是在功效下面，前面写了清虚热，后面马上又来一个除骨蒸，实际上是一种重复，就会给人一个错觉，好象清虚热和除骨蒸是不是两种有区别的功效？功效栏目里面它要求是高度地精炼，这样的不必要的重复，最好不要出现。我们在表述的时候，在这个地方就要把它简化了，两种同时出现了就不好。这是清虚热的功效又一种表述的方式。另外，还能够见到用除疳热来表示清虚热，小儿疳积，主要是这清虚热的功效在儿科当中的一个具体体现。小儿出现阴虚内热，常常在小儿的疳积当中，所以清虚热的药治疗小儿疳积的阴虚发热，常常叫做除疳热，它也没有本质上的区别。但同时要注意到小儿疳积不都表现出有阴虚内热的情况，今后在《中医儿科学》里面同学们会学到，可能小儿疳积大量的还是脾虚，所以气虚居多，有的可能胃肠有湿热。所以除疳热不是泛指小儿疳积的一切发热，只是疳积这种小儿特殊病当中，阴虚那一部分，它可以用除疳热的药物，实际上就是对小儿进行清虚热，治疗小儿的阴虚内热证。所以它没有本质的区别，只是在临床分科里面不同，成人过去常常说虚痨，阴虚很多是虚痨，儿童可能更多的是见于疳积，所以就有这样的不同的称谓。我们首先就给大家简单地介绍了清虚热的功效的不同称谓，清虚热、退虚热、除虚热，可以叫做除蒸，或者除骨蒸，对儿童的阴虚发热也可以叫做除疳热，或者退疳热、清疳热，都可以，很多种不同的说法，但是其意思是一样的，这是关于基本功效。

基本功效的主治有二。其一，就是一般的阴虚内热证。一般的阴虚内热证，往往见于一些慢性疾病当中，由于长期的患病，阴分不足，阴津的亏耗，出现了阴虚生内热，所以出现了骨蒸、潮热，就是定时的在午后三四点钟，自己觉得在发热，或者有的文献上讲的五心烦热，两个手心、两个足心，加上心胸的烦热，所以称为五心发热；有的盗汗，或者成年的男性遗精等等这些症状；脉细数，就见于一些慢性病，比如说过去的肺结核，现在也有其他的一些慢性病，都是比较常见的，出现了阴虚内热。这是一种情况，就是普通的阴虚内热证，它的适应证。第二，就是温热病的后期，传统的提法就是热邪未尽，阴液已伤，邪气伏藏于阴分。这里讲的阴分，很多地方都没有明确地加以说明，究竟什么是阴分？其实阴分有两层含义：一个阴，是和浅表相对而言，它比较深层，邪气潜伏得比较深，以表里来分阴阳，阴分就在比较深层的；更主要的这个阴，是以气血来分阴阳，温热病的气分和血分。邪伏阴分主要是指营血证的后期，营血分的邪气没有完全清除干净，阴分主要指的是血分。所以在血分还深藏有部分的未尽邪气，尽管邪气不是很盛，但是它并没有完全清除干净，还残留了温热邪气，所以称为邪伏阴分。在这种情况下，它的病理机制和单纯的阴虚内热证不同，它包括了阴虚内热证的全部病理机制。因为它本身阴分受伤，由于温热病经过了卫气营血的阶段，它都要耗伤阴津的，阴分受伤那相对的就是阴虚而生内热，所以它要出现类似于普通阴虚内热证那样的病理改变和临床表现。它所不同的是，它兼有血分的温热邪气，实际上是一个虚中夹实，不纯粹是象普通的阴虚内热证是个纯虚的，所以这种情况下往往出现低热，或者说夜热早凉这些症状，当然也包括了阴虚内热证的其他的一些症状，也可能见到。也就（是）说在治疗的时候，不仅仅是要（解决）滋阴退虚热的问题，针对没有完全清除的阴分的邪气，还要用一定的祛邪的清热药，主要指的是凉血药，清热凉血药，在这样的方当中还要配伍使用。所以清虚热药的清虚热的功效它对应的主治有二，两者之间有很大的相同，但也有一定的区别。普通的阴虚内热证是纯虚无邪的，温热病的后期它有普通阴虚内热证的基本的病理改变和临床表现以外，由于还有一定的血分的热邪深藏，所以往往需要清热凉血，这个就是需要说明的。所以在回答清虚热药的清虚热的基本功效它对应的主治，两点都必须说清楚，这都是要求的两个知识点，这是功效（主治）里面的最主要的一个部分。然后清虚热药绝大多数又兼有其他的清热作用，也就是说我们前面的四节和后面这一节是相对的，前面那四节从总体而言，绝大多数的药都是针对热邪的，是祛邪的，治疗里实热证的，但是其中也有一部分药它兼有退虚热的作用，比如说知母、黄柏、生地、玄参这样的一些药，它既是治疗里实热的药，又是治疗虚热证的药物，只不过前者是主要的，后者比较次要。反过来我们第五节学的药物，虽然它是以清虚热为主，但绝大多数又兼有清除热邪，治疗在里的实热证的这样一些功效。我们在学习这些药物的时候，就要注意它们分别兼有的清泄里热的其他的一些相关功效和相对应的一些里热证，这就是清虚热药的功效主治，就分成两个方面，这样子，如果要考试要回答清虚热药的功效应用，内容才完整。既要说它清虚热方面的这些功效和主治，又要说它兼有的清除热邪，治疗里实热证的这些有关功效和它相应的主治。

这一类的药物从性味来说，基本上还是苦寒，当然有的苦味不明显的，也可以有甘寒，但苦寒是最基本的，有的可能兼甘，不是非常的苦。归经，虚热证主要是肝肾阴虚，尤其是肾阴虚，肾阴虚最容易导致，所以这一类的药主要就归肝肾两经，尤其肾经是归经当中的重点，这就是性能的情况。

在配伍方面，这一类药如果用于阴虚内热证，最主要的就是配伍补阴药。为什么清虚热药常常与补阴药同用？因为清虚热药的主治是阴虚内热证，阴虚内热证的根本的引起的原因在于肝肾阴虚，阴虚生内热，阴不制阳，阳气出现这种虚性的亢奋现象。一般的退虚热药只能治标，缓和这些虚热的症状，不能治本，所以疗效不是很理想，有的只能暂时的缓解，可能马上又有反复，配伍了补阴的药，那是从根本上反映了中医治病求本的这样一个用药的思想，这样才能标本兼治，提高临床疗效。这是从阴虚内热证这种角度的要求，最常与补阴药配伍，它原因我们刚才讲了。如果用于温热病的后期，它不但要配伍补阴的药，可能还要配一点清热凉血的药，针对潜伏于阴分的少量的邪气，至于针对其他的里热证，当然有另外相应的，和其他前面四节的配伍没有两样，我们不再重复。这是关于清虚热药在概述当中需要搞清楚的一些问题，重点就是在功效主治和为什么退虚热药要与补虚药同用，这个道理是什么？这两个问题是概述的重点。

下面我说一下退虚热药里面收载五味药物。第一味药是青蒿。青蒿是一个菊科植物，在中国传统的命名当中，凡是用蒿来命名的绝大多数都是菊科植物，比如我们今后要学的茵陈蒿、青蒿，有的把艾叶称为艾蒿，什么白蒿、马先蒿、齐头蒿，都是，还有作疏菜吃的那个筒蒿菜，，其实也是菊科植物，是那么一个习惯。因为在菊科植物的众多植物当中，青蒿的叶特别翠绿，就说它的青色特别深，根据颜色的特点，我们上面这个图是黄花蒿，另外还有一种真正地青蒿，名称就叫（青蒿），叶片比这个还要细，好象细得成了一种很线状的那种，那种从植物上来说，就是我们书上后面谈到的青蒿。这个是黄花蒿，也是现在所谓的正品，过去是两种植物等同使用。

青蒿它是退虚热药，清虚热药，当然可以清虚热，也可以叫退虚热。它主要就（是）两个方面都可以用：一个是温热病的后期，邪伏阴分，夜热早凉，低热不退，就是我刚才说那种情况，这种情况它本身有阴虚内热，可以用一些退虚热的药加补阴的药，但是有伏于阴分的邪气，所以还要加一点清热凉血的一些药物，这样子针对性就会更好一些，大家今后要学的比如说青蒿鳖甲汤，里面有生地这一类的，能够清阴分的伏热，这是一种情况；第二种情况，就是普通的阴虚发热，潮热骨蒸就配伍补阴的药，就不需要凉血的药，不需要配伍都可以，只有很细微的区别。青蒿在这两个方面应用都是非常广泛，是比较常用的一个退虚热的药。另外，我们书上说青蒿能够解暑热，或者清解暑热，它可以用于外感暑热证。因为暑邪是暑天的一种特殊的邪气，它本质上是热性的，容易伤津，能够解暑热的药，一般都应该是清热药，所以青蒿有这方面的一点作用。但是严格来讲，青蒿之所以在暑热证当中使用，是因为它有两方面的个性特征，过去我们关注不够的。一个方面是它能够清湿热，因为青蒿是芳香的，而且芳香气味很浓烈，实际上它有类似于芳香化湿的这类药物的一些作用，所以青蒿它可以单独把它作为一个化湿药，治疗一些湿热内阻，尤其是肝胆脾胃的湿热证，我们应用二，在后面专门谈了，用于肝胆脾胃的（湿热证），比如说我们今后要学一个很有名的一个方，叫蒿芩清胆汤，其实蒿芩清胆汤里面的青蒿，它很大的一个因素就是针对的是肝胆的湿热，用它的芳化湿热，这是它有第一个倾向性。第二个倾向性，青蒿作为一个辛寒的药，这个辛也有透散的意思，透散，实际上青蒿有类似于发散风热药物的一些特征，从古代的一些文献的论述里面到当代的一些有名的医家，常常把青蒿作为一个治疗风热表证的一个药物，用来治疗感冒，往往很少有人注意，但文献里面有这方面的记载，你象我上研究生的时候，我的导师凌一揆先生，他有一个很有名的经验方，专门治疗小儿外感发热，主要就是青蒿，最后开发成了一种新药、新产品，疗效相当好，他就说在这个方一定要注意，这是作为解表用的，不然用现有的中药（知识），这几个功效都不能解释，对它的方义没有办法分析，所以青蒿常常配伍其他的发散风热药，可以用于普通的风热感冒，尤其是在暑天。如果说外感风热，里面又有暑湿，暑热也容易夹湿，对于暑热夹湿，青蒿可能就不单纯地是象前面我们学的金银花，或者我们吃的绿豆、西瓜，它完全单纯地是清解暑热，青蒿它是除了有一点清暑热的作用以外，它更多的是内清兼有的湿热，外面发散暑热的邪气，这是它在暑天作为一个解暑热的药，应用得比较普遍的一个理由，要考虑到它芳香化浊和辛散，它兼有解表和化湿药的一些基本特征，虽然不重要，但是它很特殊，所以普通的真正的这种典型的暑热证，青蒿用得并不多，它真正用的是有湿热或者有表邪的情况，这是需要注意（的地方），对它的解暑热我们加一点说明。

另外，截疟，青蒿作为一个治疗疟疾的（药），疟疾不管中医西医都称为疟疾，现在已经认识到了它是由于感染了疟原虫引起的一种传染病，它就是出现了典型的症状，就突然间的高烧、寒颤，然后就是畏寒，这样子有的一天发一次，有的是隔一天，或者有的是三天一次的，这样子都有。今后西医学、中医（学）的这些临床学科都要学习，我们简单地知道这个病是由于疟原虫由蚊虫来传播的一种传染病。过去在西方，疟疾没有办法，在中世纪欧美国家对疟疾非常恐惧，认为是一种黑色的瘟疫，后来到十六世纪初，当时在南美洲发现了一种小灌木的树皮，对这个病有明显地疗效，那就是我们后来知道的金鸡纳，比如说我们看电视连续局《康熙王朝》，康熙不是去征讨葛尔丹的时候，病很危重，其实就是疟疾发作了，当时不是说洋人给的药，后来吃了好了，当时就是传教士送他的金鸡纳。当然后来在这个基础上，就从金鸡纳里面就提出了它的生物碱这一类的药，就是西药里面治疗疟疾有名的奎宁，后来对奎宁的结构进行不断地修饰，有很多类的奎宁，这样子对疟疾就有了一个特效的药，这样一百多二百年以来，那疟疾就人们已经不恐慌了。但是遗憾地是，经过了这样一百多年的奎宁类的这类生物碱的化学药品的使用，全球性的疟原虫都普遍地产生了耐药性，尤其是亚洲的疟原虫对奎宁类的药，耐药性更强，所以现在如果再发生疟疾，再用这个传统的奎宁类的药物常常临床效果很不理想，所以基于这种情况，全球性的就想寻找新的抗疟的药物，世界上很多国家都在这方面进行研究，从七十年代开始，我们国家就根据中药当中的记载，青蒿是一个从古代就开始比较安全又有效的一个截疟的药物，就抓住这一点进行了研究，现在就研究出了青蒿素。青蒿素对于疟疾低毒高效，但是不稳定，而且可能疗效也有的时候也不是很长，容易有那种反复，后来又对（它）进行化学结构的修饰，所以现在这方面的问题得到了很大的解决，所以是青蒿素的很多衍生物或者异构体，这样子生产的一个截疟的新药。这是我们国家有自主知识产权，被世界卫生组织承认的唯一的一个相当于西药的这样的新药，就是建国以来的，取得了很大的成就，就是根据传统截疟的经验，这个在研究的过程当中还曾经走过一些弯路，当时在研究的初期，在七十年代，就是中医文献里面很多记载，它能够截疟，但是就把里面的各种成分都提出来，很多类的成分进行动物实验，怎么没有效？对疟原虫并不敏感。后来有人突然得到了一个启示，青蒿在古代治疗疟疾的时候，比如说葛洪的《肘后方》就说用的青蒿一握，就是握手的握，就是一把，一大把青蒿，用什么捣汁？就象我们现在的那个压汁机，但古代没有，用一般的工具把它捣绒，用一个干净的那种绢，丝稠，把里面的液汁拧出来，就把它这样子服用进去。当时有人就想，会不会青蒿里面含的截疟的有效的化学成分是不耐热的？因为开始的时候就用高温的方法来煎煮、来提取，后来发现果真就是不加热的提取出来的成分，明显地对疟原虫就有抑制作用，所以古人他用青蒿的时候治疟疾，不煎煮，直接用新鲜的捣汁来服用，所以都是些非常宝贵的经验。从这样的一些例子我们今后从事中药研究，就说很少的一个字、两个字，我们都要高度地重视，那确实是宝贵的长期的临床经验的一个结晶。后来在这个基础上，慢慢地通过全国很多单位的协作，就取得青蒿素研制，这个在世界上都很有影响。但是用生药，也有效。所以一般的疟疾，不管什么型的都可以使用。但是本身青蒿是一个清暑热的药，传统又认为暑天疟疾发作以后兼有暑热的患者，它更为它适合，不但用它来截疟，同时用它来全面的适应证情，同时又清解患者的暑热。所以我们书上应用三里面，前面提到了青蒿是治疗疟疾的要药。因为它能够直接地阻断疟邪，祛除疟邪，也就是对疟原虫有抑制或者杀灭的作用，所以一般的疟疾都能使用。但是后面又强调了本品能够解暑热、除湿热，所以对疟疾兼有暑热或者湿热者是更加的理想。可能有的截疟的药，它就没有清暑热或者除湿热的（作用）。

在用法用量方面，需要注意两点。第一点就是刚才讲的，如果作为治疗疟疾，一般用生品最好，就说用来解暑热这样一些（应用）也不宜久煎，所以原则上不宜久煎，所以书上在最后一行提到了，这是第一。第二，传统的青蒿使用的药材品种，一种是黄花蒿，另外一种就是青蒿。但是对于疟疾有效的这一个品种是黄花蒿，真正地青蒿对于疟疾的疗效是不明显的。所以我们现在药典收载的青蒿的正品，它的植物来源只收了黄花蒿，青蒿就在另外的方面，比如说清暑热，或者退虚热，可以用另外一个品种，这是关于青蒿的情况，就作这样的一些介绍，这是第一味药。

第二味，地骨皮。地骨皮就是茄科植物枸杞子的根皮，用的根皮，这个是枸杞子果实，这个是药材。今后我们在学补阴药当中专门要介绍，（枸杞子）都是大家非常熟悉的了，很有名的一个滋补药。现在很多食疗里边，比如说有的烧汤里面也加一点枸杞子；现在比如说去喝茶，喝菊花茶，里面也要加一点枸杞子，用得非常广泛，有的泡酒，普遍人们都知道，我们以后介绍的时候再来说。它主要是用的枸杞的根皮，作为地骨皮使用。

地骨皮作为一个退虚热的药，它主要是用于阴虚火旺所致的一般的骨蒸潮热、盗汗。在这个阴虚内热证当中，是一个比较常用的。从理论上来讲，地骨皮还有凉血的作用。照理说温热病的后期，这种夜热早凉、邪热未尽的时候也应该用，但是找不到这方面的例证，几乎没有人这样用。如果同学们要问我，地骨皮能不能用于温热病的后期？我只能说现在还有待于进行临床观察，在这方面没有更多的例子提供大家，临床实践是基础，这方面的实践经验还没有发现。我们这里在应用一里面，就回避了温热病后期的问题，大家可以注意。然后它通过退虚热，地骨皮应用比青蒿在其他方面更广泛，一个是阴虚火旺，虚火上炎引起的牙痛。因为牙痛或者牙龈肿痛，经常有阳明的热盛，那个是实证。也经常有肾阴虚，虚火上炎。因为肾主骨，牙是骨之余，所以足少阴肾经的一些虚火上炎有时候经常累及牙或者牙龈，出现一些虚火牙痛。地骨皮通过它的退虚热，常常配伍一些滋阴降火止痛的药，对于虚火牙痛有一定的作用，在民间把它的植物的地上部分它的嫩的那个叶片，那个尖端比较嫩的，有的民间叫做枸地芽，也是用来治疗虚火牙痛，据说也有一定的效果。有的民间，虚火牙痛的时候就说用枸地芽来煎鸡蛋、煎鸭蛋这样子吃，民间的这种单方，可能它也是类似的或者相同的退虚热的，或者降虚火，虚火下降它不上炎，所以牙痛会得到一定的缓解。另外，用于虚火上炎引起的消渴，但主要是指的是糖尿病。消渴就是阴虚者比较多见。阴虚主要是肾阴虚，当然也包括了胃和肺的，通过它的降虚火的作用，缓解消渴的症状，当然也是和补阴的药同用。这三个方面，一般的阴虚火旺、骨蒸潮热，或者虚火的牙痛，虚火的消渴，都必须和补阴药同时使用。比如说治疗虚火的消渴，或者骨蒸潮热，我们前面学过的知母、生地，这都是常用的。治疗牙痛也可以配伍这一类的药物，这是在退虚热方面。另外，它又能够清实热。清实热就是泻肺火，也可以说清肺热，所以可以用于肺热咳嗽。今后大家学一个有名的钱乙的方泻白散，白就是肺，泻白就是清泄肺热，里面主要的药就有地骨皮和桑白皮，尤其是儿科当中普通的肺热咳喘、肺热咳嗽是经常采用的。凉血，就是用于血热妄行，内科杂病当中它都可以用，在血分有热，但是它没有止血的作用，所以一般要配伍止血的药物，这是地骨皮的简单情况。

这两个药就是这一节里面需要掌握的，比较重要的药，剩下的三味药就次要。白薇作为了解的药物，了解的药物主要就是掌握功效，其他的内容可以忽略。白薇从我们这个功效可以看，它有很多功效，退虚热、清肺热、凉血、清热解毒、利尿通淋五个方面。但为什么把它作为一个了解的药呢？这个药的功效可以涉及到清热药的方方面面，但是每一种功效都很一般，它的作用不是很强。其实这味药的了解有一个很简单的方法，白薇它可以放在我们清热药这一章的不同的四（五）节里面都可以。第一，可以把它放在清热泻火药，它能够清肺热，同时对于温热病的气分热，它还略有一点作用，在一些治疗温热病气分热证的方当中有人用，但是非常少，不能说它不能用，那用得比较多一点的是肺热咳嗽，用得还是比较普遍，所以它可以把它放在清热泻火药当中；也可以把它放在清热凉血药当中，因为它有凉血的作用，它可以用于温热病的热入营血和普通杂病当中的血热妄行，但是都是起很次要的辅助作用，也是因为它的功力不够，与前面的讲过的那些清热凉血药相比，那比较逊色一些，而且它清热凉血相对还是它比较强的一个功效，所以可以使用，但不并常用；另外，它可以放在清热解毒药，当然清热解毒的作用就更一般了，比起清热凉血还要弱一些，它可以用于疮痈肿痛，能够清解热毒，古方也有用，但总体来讲就是使用不多；它退虚热，可以用于阴虚发热，也可以用于温热病后期，因为它也兼有凉血，都有这种使用，作为辅助，尤其是用得比较稍多一点就是妇女产后，或者失血以后，阴血亏虚而又兼有虚热，这种血分的虚热证，白薇用得比较多一点；另外，利尿通淋，严格地讲，它是治疗淋证为主的，也可以用于其他的湿热证，它的主治证和清热燥湿药治疗的范围有相似之处，只不过前人不认为它是一个苦燥的药，不认为它是清热燥湿，可以说它是清热利湿，清热利湿重点是在通淋。这个药物严格地讲它是与清热药的五类（五节的药），它都有关联，但是没有哪一方面很典型，我们就了解它五个方面的功效，这样子我一讲，如果今后要叫大家写出白薇的功效，可能就容易了，如果说你就是照五节来写，那可能你要对了百分之八十，那就是一个清热燥湿不完全吻合，所以告诉大家记忆的一个方法而已，这是白薇。

下面第四味，银柴胡。前面我们在发散风热药当中介绍了柴胡，这个地方的银柴胡和柴胡实际上是完全不同的两味药，它们的来源没有相同的地方。前面的柴胡它是来源于伞形科，伞形科的伞形花，是那种小黄花；银柴胡来源于石竹科，这个花完全的不一样，叶片也不一样。为什么以柴胡来命名呢？最早在在宋代时候，确实把银柴胡误认为是银州产的前面的柴胡，所以就有了这样一个名称，这样子沿用下来，所以它是有柴胡之名，而无柴胡之实，应该是完全不同的两味药物。银柴胡作为一个退虚热的药，一般就用于阴虚发热，就是没有什么特点，广泛地使用，它是一个苦味不明显，以甘味为主的，说（它）不伤阴，所以对于虚热证当中应用相对来说（还）比较广泛，所以大家知道有这个功效，有这个主治。另外，它就除疳热，用于小儿疳积当中的阴虚发热证。前人对于小儿的疳积这个阴虚发热当中，根据它脏腑见证的侧重点不同，又细分，比如说分什么肝疳、脾疳之类的。银柴胡在一些文献里面，就是说它用于小儿的疳积的阴虚发热，比较适合于肝疳，肝经的症状比较突出，比如说小儿烦躁不安，烦躁易怒，是一个肝经的（症状）。另外，就是所谓的疳积上目，就是引起了眼的病变，引起了眼的一些病变，影响了视力，或者影响了眼角膜，这样的疳积上目，有的时候说疳积攻目，出现以肝经症状比较突出的小儿疳积，适合于治疗肝疳，在文献当中有这样一个说法。本身这个药很简单，所以就讲这么几句。

最后一个药，胡黄连。这个药它也是和前面讲的黄连来源不一样，胡黄连来源于玄参科，黄连是来源于毛茛科；从药材来讲，胡黄连和黄连仿佛之间根茎有一点、外观有那么一点相似，更主要它们有相似的一些性味功效，所以也把它用黄连来命名。胡是传统（用于）来源于少数民族地区，尤其是西南、西北的一些少数民族的地方来的一些药（的命名），比如说我们现在什么胡瓜、胡豆、胡黄连，这个大蒜，张骞通西域，从西域来，古代也叫胡蒜，这个就是当时来源的地域，这么一个意思，所以现在的胡黄连的主产地也是以西藏为主的，比如说新疆、云南这些地方也有少量的，主要在西藏地区。

胡黄连它能够退虚热，一般的阴虚内热证可以用，但是它不如银柴胡、地骨皮这些用得多，为什么呢？它是一个偏于苦燥的药物，因为阴虚本身就不应该再苦燥，不应该伤阴。所以尽管在古方里面用，但它不如那些药重要。另外，除疳热，用于小儿疳积发热，它比较适合于脾疳，脾经的症状比较明显的。所谓脾疳，在宋代的《开宝本草》当中就谈到了脾疳往往是由于久泻久痢而成疳，本身久痢久泻，胃肠就有湿热，胡黄连它本身有清湿热的作用，可能它这方面还有针对性，所以脾疳的患者，小儿很多都是因为本身脾胃就兼有胃热，或者湿热，所以它相对比较适合，兼有脾的湿热或者胃热这样的一些（小儿）。另外，清热解毒，那可以用于疮痈。胡黄连它因为有类似黄连的清湿热和解热毒的作用，所以才来这样命名，但是黄连的药源比较丰富，产量很大，胡黄连它产在西藏这个西部地区，当地主要是以野生为主，所以产量不是很大。在现代的临床当中，没有人再用胡黄连来代替黄连的清湿热，或者解热毒的作用，因为它的力量、它的强度也不如黄连，如果（真正）有湿热或者热毒盛的，临床医生都是用黄连，不去用资源很少的胡黄连，同时它的价格也并没有什么优势，作用也不一定好，药源也不丰富，它虽然有清湿热和解热毒的功效，但是临床应用基本上我们可以忽略不计。所以胡黄连（这些作用）都把它放在此外里面，没有作要求，我们这两个应用，都是前面的两个功效（的），就是突出它适用价值。

退虚热的药就这么几味，都比较次要的。另外，大量的退虚热药，在今后的补阴药，一般的补阴药只要是典型的补阴药，它都能补阴，补阴它就是清补的药，清补的药一般都能退虚热。正如我们前面的生地黄，生地，它就是一个比较典型的清补药，能够补阴，补阴也能够用于阴虚火旺，所以我们可以和今后的补阴药结合起来，那里面比如说龟甲、鳖甲、旱莲草、女贞子，包括其他的石斛，这样的一些补阴的药，品种很多，都属于这一类的，前后把它结合起来。这节课我们就讲到这个地方，整个清热药内容也学习完了，这是（药物）最多的一个章节，现在休息一下。

第三十三讲　泻下药概述\攻下药概述

下面介绍第九章，泻下药。在泻下药的概述当中，也是那五个老问题，第一个，含义，就是什么是泻下药。我们现在的书上，什么叫泻下药呢？以泻下通便为主要功效，常用于治疗便秘证或其他里实积滞证的药物称为泻下药。在我们现在这个教科书上（是这样定义的），但是在其他的教材当中呢，什么叫泻下药呢？就是能够引起腹泻，或滑利大肠，促进排便的药物称为泻下药。它把泻下通便这四个字具体化了，就是说能够引起腹泻，或者滑利大肠，促进排便的药物。其实它的意思也是以泻下为主要功效的意思，只不过它讲得更具体一些，那也有道理。因为什么叫泻下药在其他的医学当中，包括其他的民族医学当中，基本上都是用（以）引起腹泻的称为泻下药，这个可能我们没有学医，就是这个街上的老大爷，老太太你问他什么叫泻下药，他都知道那（是）要拉肚子引起腹泻的（药）。但是这个呢，并不是很准确，尤其是在中药学当中，为什么过去的教科书上要用那样十二个字，什么叫泻下药？第一，引起腹泻，这是最主要的，最常见的。在没学中药以前，对中药泻下药所指的一些药物，后面的八个字不一定能够很好的理解，就是滑利大肠，促进排便。因为在中药当中，所谓的泻下药这一类药当中，有相当的一部分药物服用了以后，不能够引起腹泻，也不需要它引起腹泻，它仅仅是滑利大肠，促进排便。比如说有这样的一些情况，在正常的情况下，比如说每个人每天都要一次大便，因为某一种原因，有的两三天，或者三五天一次大便，大便的周期延长了，而且比较困难，如果用了某一种中药，这个大便的周期缩短了。比如说从五天缩短到三天，三天到了两天、一天，但这个患者没有发生明显的腹泻，那么这样的药，能够缩短排便周期的还是属于中药泻下药的范畴，这个只是促进了排便。还有一种情况，比如说有的人在正常的情况下，还是一天或者两天一次大便，也是因为一些原因，排便的周期没有变，仍然是一天或者两天，但是排便的时候不通畅，异常的痛苦。服用了某些药以后，它的周期并没有缩短，也没有造成腹泻，但是他排便不痛苦，不困难，而且非常通畅，到时候就顺利的排出大便。这个也是属于滑利大肠，促进排便的。在中药里面，象这样的药物也属于泻下药的范畴。我们学了中药以后，什么叫泻下药，我刚才讲的，没有学药的一般人所理解的只是泻下药当中比较典型的，最重要的，最主要的那种情况。至于说有部分的药物，比如说缩短排便的周期，或者减轻排便的痛苦，也就是滑利大肠，促进排便，也把它称为泻下药。可能这个就不是普通人能理解的，也是和其他有的医学当中的泻下药的定义有区别的地方。所以我们在中药里面对这个要作必要的说明和强调。另外要注意一点，就是泻下药它的主治证，基本的主治证，我上次讲解表药的时候，我们说这个含义，一般可以说以什么为主要功效，主要治疗什么病证。那么这个泻下药呢，这里就讲了一个治疗便秘证，和其他的里实积滞证。为了要很好的理解这个问题，只有把泻下药的功效主治完全学了以后才清楚，为什么把这两种情况并列起来，这个也是能够反映中药泻下药特色的，（是）很重要的一个内容。可能在其他医学当中，比如说西药里面的泻下药，它就是以泻下为主要目的，甚至于唯一的目的，或者基本的目的，它治疗的就是便秘证。但是中药当中的泻下药，它和西药的泻下药一样，它用于便秘证。但是中药的泻下药除了便秘证以外，很多其他的里实积滞，它可以通过泻下，把泻下作为一种手段，达到排出一些有害的邪气，或者有害的有形积滞这样一个目的。所以有时候中医利用泻下药，它并没有便秘，甚至于有的还有腹泻，同样要使用泻下药，这个就是反映中医和中药泻下药和泻下药应用的很有特色的地方。所以我们在概述当中对这个问题比较强调，这是从含义当中需要注意的。

另外下边呢，也顺便介绍了这类药的分类，根据泻下强度的不同，一般来说，把它分为攻下药，润下药和峻下逐水药，简称峻下药。就是有攻下、缓下、峻下这么三类。当初在编这个教材的时候，也是经过了充分的讨论。当时觉得为了反映泻下的强度，应该是：一、缓下药；二、攻下药；三、峻下药。这三类药都反映的是泻下的强弱，从它的力度这样子来概括的。缓下的、攻下的、峻下的，一类比一类的作用强度强。那么一种观点就是把这个润下药给改掉，这个有道理，而且很有道理。使这三类泻下药分类是同一个标准，都是作用强弱，从作用的强弱来（分），不是两个标准。润下是另外一个标准了，（前一种分类）使分类显得更加科学。在中药当中，确实存在相当的缓下药，比如说我们前面说的决明子，准确的说它是以缓下为主，有这类的药。甚至于何首乌这一类的可能都是，尤其是象虎杖这一类，还有有些泻下作用比较强的，量用得比较轻的时候，实际它都是一种缓泻。但最后为什么还是保留了这个润下呢？一个是目前的中药分类，这是一个通行的，大家熟悉的。更主要这个缓泻的药物分散在其他的章节里面，没有在这一章，第九章这个润下药只有两味药，收载了一个火麻仁，一个郁李仁。这两味药刚好都是润下的，它不应该算是缓下的。如果把这两味药你就用个缓下来概括又有一点名不符实，应该说是在中药当中，这个泻下药的分类比较好的是缓下、攻下、峻下。但是落实到具体，我们要收载在这一章药里面，那么还是润下，这个比较名符其实，所以最后还是保留了这个润下，就是这样来的。把这个分类的问题也是作为一个常识，便于大家思考的一些问题，这些都是不一定要记住的内容。

第二个问题，泻下药的功效和主治。这一个问题我们准备也是在下面的三节当中去详细的介绍。把三节的功效主治概括起来，就是这一章的功效主治。如果说它有一个比较高度统一的功效，那就是泻下。那主治是什么呢？在概念已经讲了，便秘证，或者其他的里实积滞证。比如说第三节的药物攻下药，其实它的主治基本上不是便秘证，有的可以用于便秘证，但绝大多数的情况下不是便秘，而是其他的积滞证。这个在前面已经有了，不准备再重复，所以把以后三节的内容我们融合在一起。那么性能特点呢，这三类药也是有明显的区别。但是典型的泻下药，就是攻下药和峻下药是以苦寒为主的，这个有一定的共性。泻下药的归经呢，主要是在大肠。这个没有什么，都是通降的，都是表现在沉降方面。泻下药的配伍也是一个寒热虚实，比如说它的主治证，如果是寒积便秘证，是因为寒邪凝滞，大肠的气机郁阻而大便不通畅，那么配伍温里的药。又由于热邪灼伤了津液，而产生的大便秘结不通，那么配伍清热的药，（这是）寒热。另外如果是体虚的人，又出现了便秘或者积滞，根据气血阴阳亏虚的不同，分别配伍补气药、补阳药、补阴药、补血药，都是可以的。实，除了寒热以外，大便秘结或者里实积滞，它可能兼有风邪，或者说兼有表邪，前人特别强调。如果说在使用泻下药的时候，又兼有表邪，这个时候一般应该先治表再治里，或者表里同治，或者先用祛风解表的药，或者祛风解表的药和泻下的药配伍在一起。一般不主张先治里，后治表，这样子就引邪内入，邪气会深入，对患者可能有更多的不利。所以一般的在泻下药这一章里面都强调，如果兼有表证的，那么要注意它用药的先后顺序，这个也可以认为是兼有的风，是一种邪气，如果兼有湿，或者湿浊，那么配伍除湿的药。兼有燥，配伍润燥的药。另外呢，比如说有气滞，有血瘀，有痰，有饮食积滞，这都可以认为是实，那么可以分别配伍行气药、消食药，甚至于活血化瘀，或者化痰的药，这些都可以，就是一个寒热虚实。但是泻下药呢，它这一些配伍和前面的两章有一个明显的区别，它有一个最重要的配伍，其实在清热药也有一点。清热药它可以几乎和很多的药配伍，几乎任何一类，包括温里药都有可能配伍。但其中有一个最重要的就是配补阴的药，如果是清热药，为什么常常和补阴药呢？因为热邪容易伤阴，苦燥容易伤津。退虚热的药本身治疗的是阴虚内热证，可以从这三个方面来阐述，它有一类最重要的配伍。解表药呢就没有，清热药有，其他的都可以忽略，都可以淡化，配补阴药往往不能淡化。那么这个泻下药呢？也有一类最重要的配伍，其他什么都可以淡化，或者忽略的，遗漏的，行气药，泻下药和行气药配伍，本身里实积滞，或者大便秘结，胃肠的气机就已经不通畅，有脘腹胀满。使用行气药呢，本身可以针对因为便秘，或者里实积滞引起的胃肠的气机阻滞，它本身就是对症的。第二个原因呢，就是行气药往往能够增强泻下药的泻下作用，有一个增效的（作用），所以很多泻下的方当中都有一味或者两味，有的还有更多（行气药），比如说这个承气汤里面有枳实、厚朴。比如说有些缓下的方里面还有橘皮这一类，今后我们学方剂的时候会发现，都有一定数量的行气药。所以陶节庵就讲大黄泻下无枳实不通，当然不是说没有枳实这一类的行气药，这个大黄就没有泻下作用，同样有泻下作用，但是这个泻下作用的强度不会那么很强，配伍了类似枳实这一类的行气药，那能够增强泻下的功能。所以就不能把它简单的理解为这个大黄泻下无枳实不通，好象只有大黄这一味药，而指的是泻下药这一类，不是大黄这一味，需要配伍行气的药。那行气的药呢，也不仅仅是枳实，用枳实来代替行气药，它可以配厚朴，也可以配枳实、枳壳、橘皮，或者其他的一些行气药，它都有类似的（作用），只不过枳实是增强泻下药比较明显的一味药物。不通，不能理解为就没有泻下作用，只是说泻下的作用不能够充分的发挥。所以对陶节庵的这一句话大黄泻下无枳实不通，我们要正确的把它作为一个原则来理解。所以最重要的就是配伍行气的药，在寒热虚实的基础上，抓住这一个重点。这是在配伍这个问题里面，大家结合教科书上都容易理解和记忆。

第五个方面，使用注意。使用注意呢，还是老一套，三个方面。第一个方面又是三点，第一个方面先说因证选药。对泻下药来说，比如说我们把三节都学了以后，我们就会知道，现在不一定清楚。分别把三节学了，比如说热结便秘，或者很多的有形的积滞，我们就要选攻下药。如果是肠燥便秘，或者是老弱体虚的患者，我们就选润下的药。如果是用于水肿痰饮，而这一类特殊的病证需要用泻下的方法的时候，我们要选峻下逐水药。把三类的药学了以后，那么这个因证选药自然就清楚了。这一点对于泻下药也适用，和前面两章一样。第二，就是三因制宜，那么对泻下药比较典型的就是因人制宜。这个可能和季节气候有关系，但不是那么很典型，我们可以忽略。当然你要讲也可以，也可以讲出一些内容。主要就是因为（患者的）素体，比如说素体比较壮实，而且素有说便秘的，可能用泻下药的时候用量可能就偏大一点，取偏重的用量。比如说体虚，或者本身平素容易患腹泻的，即使要用泻下药来治疗，排除里实积滞，那么我们也应该轻用，这个和他的素体结合起来，因人制宜。第三，中病即止。对泻下药的中病即止是什么呢？在张仲景的著作里面，早就有明确的告诫。那么在张仲景的一些使用攻下的，峻下的方当中，常常有这样的一些话语，比如说得快利，止后服；得快利，得峻下，止后服，这样的（内容）。意思就是说，使用泻下药，达到了泻下的效果，产生了明显的腹泻，就已经中病了，就不需要再服用。所以我们这个清热药，尤其是补益药，患者在门诊来找医生的时候，经常可以三剂、五剂，今天一剂，明天一剂，后天一剂，有的时候为了就诊不那么麻烦，开到两个礼拜，慢慢的吃，吃完了（再开药）。但泻下药一般就不能这样，尤其峻下药，不能三五剂的开，今天吃了明天再吃。有的时候可能一剂药没有吃完就不必尽剂，按张仲景的话，不一定要把这一付药吃完，因为得快下者止后服，达到了明显的泻下作用，哪怕是一次，第二次都可以用不着再服用，这个就是中病即止。它对于泻下药有特殊的含义，所以这是我们要讲的对于每一个章节都要考虑从这三个方面，这三个方面呢，在很多章节并不重视，有的章节它都有它相对的很重要的内容。这样大家思考起来就相当方便。第二个问题呢，就是证候禁忌。每一个章，就是我们学的任何一类药，它都有适宜的（证），都有不适宜的（证）。那么不适宜的就是它的使用注意，就是证候禁忌。对于泻下的药，它有便秘的，有里实积滞的，这是它适合的病证。反过来说，便溏的，经常便溏腹泻的当然不能用，这个就要禁用。便溏腹泻的，没有里实积滞的，这个就要禁用。另外这个泻下，不管怎样的强度，对于正气，对于脾胃，尤其是攻下和峻下，都是有损伤的。所以对于正气亏虚的，老年体虚的，如果即使要用，也应当慎用。老年人体虚的，要慎用。另外，妇女在妊娠期，在月经期，作用比较强的，攻下药和峻下药可能都会导致流产、堕胎，或者月经的周期延长，或者腹痛这样的一些不良反应。所以在妇女的妊娠期应该禁用，在月经期也应当慎用。象这样的一些内容我们每一种中药教科书上都有，这个就属于它的证候禁忌。我们书上在第五个问题里面，第五个问题第三行都谈到了这个孕妇的问题。第三点就是从药材的特殊性考虑它们的用法用量这些方面有没有使用注意。前面的解表药因为芳香，一般不宜久煎，这个要强调。清热药在药材方面需要注意的地方不典型，所以我们就回避。泻下药有没有呢？有。泻下药因为很多都是比较峻猛，或者甚至有毒的，比如说峻下逐水药要介绍的每一味药都是毒药。攻下药介绍的这四味药呢，一般都比较峻猛。它们的用法、用量、配伍，或者说炮制都有一些特殊的要求。所以对泻下药用法、用量、配伍这些它们的使用注意，都是这一个章里面的重要的内容，也是考核的重要的内容。比如说这个峻下逐水药，除了一味药，其他都不能作汤剂，它（们）的有效成分都是非水溶性的，象这个就是用法非常典型。那么攻下药很多都不适合煎煮，有的煎煮作用降低；有的因为它易溶于水，不宜煎煮；有的因为是味苦，在汤剂当中很难服用，那也是一般不入汤剂的。就是润下药，虽然可以作汤剂，但是一般的润下药（在）汤剂当中的疗效不好。丸散剂，尤其是丸剂，比较适合于丸剂。丸剂再加上用蜂蜜来赋型，有一个协同增效的（作用），所以很多润下的药它都是选择蜜丸剂，所以在用法方面它都是比较特殊的。另外还涉及到很多用量比较小的一些药，或者有特殊配伍禁忌的，尤其在峻下药当中。所以这个泻下药我们学了以后，还要再反过来总结一点，它在药材方面而提出的需要注意的一些事项。所以这个泻下药的使用注意的内容就比较多。我们上次告诉大家，思考从三个角度，三个方面，它面面俱到，都有内容，而且都很丰富。相对三因制宜的内容稍微少一点，第一和第三，这个我们学了以后大家再慢慢的总结这方面的（内容）。这是关于章的概述。

下面第一节，攻下药。攻下药收载的药物不但是它的泻下作用比较强，在泻下药当中，它明显的强于润下药，一般都能引起明显的腹泻，但是比峻下药稍微缓和一些，泻下的作用相对比较强。除了这个特征以外，这一类的药本身就是苦寒药。所以在文献当中，攻下药往往又称为苦寒攻下药。这个苦寒除了它能够通泻以外，苦也可以表示清泻，寒更是能清热，所以攻下药本身又是清热药。攻下药既是泻下药，又是清热药，要注意这是一个很重要的这一类的特征。因为与我们理解记忆它的功效主治有很密切的关系，所以在这个概念当中，我们在第一行就讲了这个攻下药它的泻下作用是比较强的，而且都具有苦寒之性，往往可以称为苦寒攻下药。重点呢，我们就讲这一类药的功效和主治。攻下药的主治呢，第一个功效可以叫做泻下通便。那么这一个功效呢，它就和其他医学，包括西医学、西药学使用泻下药的目的是一样的，就用泻下药这个攻下药来引起腹泻。引起腹泻的目的是什么呢？治疗便秘证，所以它的主治就是便秘。包括热病当中形成的热结便秘，或者大量的习惯性的便秘，它没有明显的其他不适的反应，就是排便困难，其他还没有一个很直接的病因，称为习惯性的便秘，所以第一个功效就是泻下通便，用于便秘证。这个是人人都容易理解的。但是我前面说过，最能反应中医中药特色的，就是把泻下药作为一种手段，达到消除很多其他邪气，或者有形积滞的这样一个目的。所以第二个功效往往就叫做通便导滞，也可以叫做攻积导滞。泻下导滞，攻积导滞，或者也叫攻下积滞，这三个攻效的术语是一个意思。泻下导滞呢有一个因果关系，是我们有意的的造成患者产生腹泻，但是造成产生腹泻以后我们希望达到怎样一个目的呢？就是把体内的一些积滞排出来，往往不是便秘，其他的邪气，其他的积滞，所以叫做泻下导滞，也叫做泻下攻积。因为本身就是为了祛除体内的积滞，也叫攻下积滞。那么这一个攻下的适应的主治就很多，比如说它可以用于体内的胃肠的寒积，祛除的是寒邪。热积，热邪，它不一定有便秘，可以有便秘，可以没有便秘，体内的寒邪积滞，热邪积滞，饮食积滞，有的时候饮食过多，而造成了可能便秘。更多的是泻下不爽，大便还要次数增多，不通畅，不爽快。另外胃肠的湿热积滞，比如说痢疾，本身就（是）大便次数很多，所以在一些方里面还要加大黄这一类的（药）。有的温热病，高热，可能大便还是溏薄的，中医就把这种情况呢叫做通因通用。用通利的方法来治疗表现出通利的病证，那么最早就是用泻下药来治疗象痢疾，或者温热病当中，《伤寒论》当中的热结旁流，这样子表现为大便稀溏，还要用泻下的方法。用通利的药物来治疗通利的病证，最早指的就是用泻下药来治疗有腹泻症状的（病证）。后来呢，把这个理论发展了，比如说用活血化瘀药用来治疗瘀血引起的出血证，这个出血证也是表现为通利的病证。那么活血化瘀药也是通的，也是属于通因通用的范畴。有的还把那个利尿药，利尿通淋的药来治疗湿热淋证。湿热淋证就有一个小便淋涩不通，点点滴滴，尿道疼痛，但是它小便非常频数，尿频，次数很多，还要用利尿的药物，也是一种通因通用。那后来的人把这个范围扩大很多了，但是是从泻下药开始的。所以它可以用于寒邪积滞、热邪积滞、湿热积滞、饮食积滞、虫积，比如说驱虫药，加一点泻下药，也是为了增强排虫的效果。另外比方说痰瘀，瘀血痰浊，痰饮，有的时候也可以包括，都是体内的一些有害的积滞。在我们书上说这个泻下的药物，这个和西医学的理论结合起来，中西医结合，治疗急腹症。其实这个也是把泻下作为一种手段，达到治疗多种积滞的目的。实际上现代医学的急腹症，应该说它主要是表现为胀、满、痛、结，有腹胀，腹痛，腹部胀满，有的可能还有大便不通，有的不一定。实际上用中医的观点也是一种里实证，里实积滞，它也是通过泻下的方法。比如说什么肠梗阻，什么肠痈，就是急性阑尾炎，很多这一类的急腹症。比如说包括象急性胆囊炎，尤其是胰腺炎，急性的胰腺炎，往往要用泻下的药物，泻下的方法，能够收到比较理想的效果。这个也是治疗急腹症，它也是属于这个功效下面的，只不过是用中西医结合的观点来认识而已。这个是泻下很重要的一个功效和它应用的方面，可能比第一个方面更有临床价值。第三个功效，就是攻下药的这一类药既是泻下药，又是清热药，所以常常把它们的（这）一种功效叫做清导实热。导，就是泻下的意思，通过大便。清，就是通过清热泻火。既清又导，来排除体内的实热，就是虚实的实，清导实热。它既是泻下药，又是清热药，对于一些温热病比如说热毒很盛，里热很盛，患者高热，神昏谵语，单独的用清热药，有时候效果还显得比较轻了，药力比较轻，效果不一定很理想，那么就用泻下药，主要是攻下药。攻下药既保留了清热药的特征，清泻里热，又用泻下的方式来导行体内热邪，所以叫做清导实热。这种方法呢，临床上就叫做釜底抽薪，就是用攻下的药物来治疗我们常见的一些实热病证，里热的实热病证。常常就在一些文献里面就说，扬汤止沸，不如釜底抽薪，那么扬汤止沸呢，就说的一般的清热药，可能显得有一点轻描淡写了，那么那个作用不如攻下药来得这么快。所以明代有名的温病学家吴又可在这个《温热论》当中就曾经说过，就说在温热病中，当然是指的某些特殊情况下，泻下药不是为便秘而设，是为热邪而设。就说在一些温热病当中，使用这个攻下药，不是为了治疗便秘，而是为了祛除热邪，为了针对这个温热病，这也是非常有见地的。所以这个就是用这个泻下药作为清导实热。所以攻下药共有的功效和主治高度概括起来可能就有这三个方面。当然不同的攻下药可能还兼有一些功效，尤其兼有一些具体的清热的功效，它还可以用于一般的一些里热证。具体的药物不同，可能这个兼有的情况不一样，学了以后就比较清楚。所以攻下药的概述当中，最重要的重点，就是这个功效与主治。如果我们一个简答题考攻下药的功效和主治是什么，可能就要把那三个方面都要阐述，一个是通便，一个是导滞，一个是为了清导实热。尤其是后面两点，充分的体现了中药泻下药的特征，和中医使用泻下药的一些优势所在，所以必须高度的重视。

下面我们就介绍具体的攻下药，具体的攻下药不多，书上就有四味药。重点药就是第一味，大黄，过去也叫（读）dai黄，这个是一个蓼科植物。在草本植物里面，它个头比较大，叶片是相当大的，有的叶片可能就有四五十公分，茎有的也很长。比如说有的登山的人口渴了，茎是很酸的，尝一点，马上就能够生津止渴，好象吃了一种饮料一样的，就象乌梅饮料一样的，因为它的根茎也很粗，（是）在草本植物当中，大的根茎有二三十公分，那个直径很粗，颜色是金黄的。这个（图）因为干了，不是很鲜明。新鲜的时候（很黄），所以称为大黄或者（读）dai黄。书上它的植物来源有三种：掌叶大黄，唐古特大黄，和药用大黄。前面两种大黄主要产在西北青海这一带，所以一般把它称为西大黄。一般认为这个泻下作用（是）比较好的，质量比较好。药用大黄呢是以四川为主产地，但其他地方也有，一般称为川大黄，或者南大黄，尤其称川大黄的比较多，质量可能稍次一点，现在都等同入药。这个大黄的同科同属里面有很多种，比如说除了这三种作为大黄用药以外，有的还有什么什么河套大黄，藏边大黄，还有十多二十个品种，但是那些不能作为大黄用。所以在上一个世纪的七十年代，那个时候不是很重视这个科学性，有的时候从事药材，经营的人跑到西藏的昌都地区去，看到处都是大黄，他说你们怎么不把大黄挖来卖，当地的说不作大黄。他说什么不作大黄，这就是大黄。他在当地收购很多，那是藏边大黄，结果全国很多地方都销售了这个大黄。服用了以后很多人肚子痛，就是不拉肚子，没有泻下作用，所以后来才发现品种不对。所以什么活套大黄、藏边大黄这类，外观和正品很一样。所以这是三个正品，只能是这三个入药的品种，不要乱用，其他大黄还有很多的同属的植物。这个大黄呢是这一章的重点药，也是中药当中很重要的一味药。明代有一个医药学家，既是很有名的医家，又是有名的本草学家，可能同学们都知道叫张景岳，比如说他的《景岳全书》，在中医基础理论，临床方面，方剂学贡献都很大。他有本草，又有本草正，对本草学也有很大的贡献。这位医家他在当时把他分类分在温补派的医家，他属于温补派的有代表性的临床医生之一。而且他尤其喜欢用熟地，所以当时当地的人把他叫做张熟地，他以擅用熟地而闻名于世。这个张景岳在论述中药的时候，他就提到中药当中有四种药是最重要的，把它称为药之四维，维就是维护，维持的，就是四大纲领，药当中的好象四大支柱，最有名的。那么他所说的这个药之四维，哪四味药呢？他本身是温补派，第一是附子，温阳的，补阳的典型药。当然对一个温补派来说是很喜欢用的。第二人参，但是人参也是一个偏温的补气的温补的药。第三个就是温补的熟地，也是温的，甘温的。他最喜欢用这三个温补的药，一个补阳，一个补气，一个补血。另外一味药呢，就是大黄。这个很不简单，为什么呢？温补派的代表，把一个苦寒攻下的药和这个补阳、补气、补血的三个重要的温补药把它等同起来，认为是中药当中最重要的四味药。那么由此可见一斑，就说明这个大黄在中药当中有很重要的地位。大黄在入药的时候，历代有不同的名称，因为大黄它是一个祛邪的要药，祛除了邪气，有利于保持人体正常的生理功能和阴阳平衡的正常状态。好象一个国家保卫安全的将军，所以古代就把大黄又称为将军。另外这个正品的大黄，新鲜的时候，这样切开，里面有一些彩色的花纹，比如说棕红色的。如果说表皮把它切开，有那种菱形的，网状的那种纹路，也是有花纹的。这个就象古代的那种丝绸，那种锦缎上的花纹。所以这个正品的大黄呢古时候又称为锦纹大黄，锦缎的锦，那个金字旁一个帛字，那个纹路，锦纹大黄。后来呢慢慢的就用锦纹代替了大黄，有的方剂书上没有大黄，就只有锦纹两个字，也是指的大黄，这个要注意。但是锦纹这个名称大家可以不知道，或者可以不记住，将军这个名称，处方里面医生写将军的机会不多，但是把大黄的炮制品和将军结合起来，这个是医生处方的时候习惯常用的。大黄在临床上有生用，有熟用，把它蒸熟，有炒（制）炭，有炒焦，有炒炭。用酒来制，有酒大黄，有生大黄，熟大黄，焦大黄，大黄炭。但是很多医生不这样子写，把将军的名称联系起来，生大黄就叫做生军，熟大黄叫熟军，酒大黄叫做酒军，焦大黄叫做焦军。这样的情况很多，我们也是不提倡这样子来写药名，但是我们在见到了这样的处方的时候我们一定知道这是用的大黄，而且用的是大黄的什么炮制品。所以关于大黄的名称，这些都是作为一个好的临床医生必须具备的一些有关的常识。大黄呢它是一个重要的药物，所以历代高度的重视。这个大黄可以说是中药当中的一个无名英雄，历来在本草学里面就有这样的说法：人参杀人无过，大黄救人无功。很多的人服用了人参，哪怕是他不应该用人参，有违他的病情，加重了病情，他不怪人参，说我这个病（病）有应得，我该这样子，人参用了都没有好，说我这个病只能这样子。针对这样的情况清代有名的医药学家徐灵胎在《医学源流论》里面，如果大家有兴趣以后《医学源流论》里边它有九十九篇学术论文，其中有十四篇是关于药学的，其中有一篇叫人参论，文采非常精美，因为徐灵胎本身就应该算个儒医，一开始那篇文章里面就说：天下之害人者，未有先杀其生而（后）破其家者，亦为有先破其家而后杀其生者，先破其家而后杀其生者人参也。就是说天下的一些坏人要么就图你的财，要么就是害你的命，既图财又害命的一般不多。先把你搞得倾家荡产，然后要了你的命就是人参。当然他这个（言辞）比较偏激，但是非常有哲理。其实徐灵胎的这些文章每一篇认真读都有收获，非常精彩，如果同学们感兴趣的话，（可以看）《医学源流论》相关的一些文章。那么就是说人参杀人无过，大黄救人无功，临床医生在临床上该用大黄的患者，开始要做很多耐心细致的说服工作，先要讲你这个病是什么原因，为什么我给你开一点大黄，你要好好的服用，不要担心，也不要恐惧。先把他的思想顾虑解除了，然后处方上才能够开大黄，让他产生明显的泻下。然后两三天以后，或者用了这些药可能他的病情好转了来，你问他用了这个药怎么样，好了，但是，后面一定要说这个大黄的不是，我怎么又拉肚子了，又怎么腹痛，或者怎么影响了我的食欲，等等之类的。所以大黄救人无功。它尽管很多危重的病用了以后都有好处，但人们并不夸奖它，不表扬它，就是这个意思。我讲这个例子就是说我们今后用大黄的时候对患者要作一些耐心细致的说服工作，这是需要用的。另外真正在临床上古今使用大黄造成中毒的几乎（没有），我没有看见过报道。人参这一类造成的报道我前面讲总论的时候曾经提到过。在统计的一百一十多种，就是七十年代，就是二三十年前，中毒的一百多种药当中没有大黄，就是因为人们特别谨慎，特别小心，用的时候一般不会超量。应该说大黄需然它导致了腹泻，这个腹泻只是有不舒服的地方，它不是一种中毒。它是一个安全性相对来说比较高的一个药。张锡纯非常有见地，他就说大黄主要是在攻邪气，就是说“恒有多用而无妨者”，就是稍稍用量大一点，对正气并没有多大的损伤。现代研究这个大黄呢，它不影响小肠的吸收功能。它的泻下是先泻下的成分进入了血液循环，最后在大肠里面，增强大肠的蠕动。小肠主要是吸收营养的地方，它不干扰小肠的吸收功能，或者不明显的干扰，所以从这一点来说，它对人体正气的耗伤是有限的，所以它的安全度也是比较高的一个药物。这个是讲大黄，算是一个开场白吧，因为它是一个重要的药物。关于大黄的具体的功效和应用，以及需要注意的一些特殊的内容，我们下一次继续的介绍。今天讲课就到此为止。

第三十四讲　攻下药：大黄（二）、芒硝

前面我们简单的说了一下大黄的常用的一些名称，和临床应用的一个基本情况。下面就介绍大黄的具体的功效和它的应用情况。大黄的功效比较多，第一个功效攻下积滞。大黄是最常用最主要的一个苦寒攻下药，所以它在苦寒攻下方面，我们在概述这一节当中就讲了有三个方面的功效和相应的主治。第一个是泻下通便，大黄的攻下积滞里面其实包括了这个泻下通便，这个攻下也有泻下的意思，当然也可以分开来书写，就写它泻下通便，这个对于大黄来讲因为相对比较次要一些，所以我们没有把它单独的罗列出来。如果大黄作为一个泻下通便的药，它临床主治的就是一般的习惯性便秘。大黄对于习惯性便秘应该是一个有效的药物，但不是一个理想的药物。为什么说它是一个有效的药物？就是一般的习惯性便秘用比较小的剂量的大黄，就是我们一般用量的最小量，比如说3克左右，如果作为散剂吞服，或者作为汤剂或者泡服，泡服用开水来浸泡一下，一般在8～12个小时，可能都会引起通便，能够有效的缓解习惯性便秘，排便困难这个症状。所以它是一个有效的（药），就是它的疗效是可靠的。但是为什么说它不是一个理想的治疗习惯性便秘的药呢？根据中医药理论，认为大黄是一个苦燥的药，它有明显的燥性。习惯性便秘它需要服药的时间不是一次两次，因为经常需要服用，那经常服用以后可能排便越来越困难，大便越来越干燥。那么根据中药的理论呢，就是因为它苦燥伤津造成的。就用中药苦味这个理论来把它总结出来。现代的药理学研究，认为大黄它同时含有两类相反作用的化学成分，一类是能够引起泻下的蒽醌类的化学物质及其它的一些衍生物，这类是泻下的成分，能够明显的引起腹泻；但同时大黄又含了比较多的鞣质，这个鞣质是一个收敛性的成分，它对大肠的作用不但不能促进排便，反而影响排便，它有收敛止泻的这样一个作用。所以它同时含有两类作用相反的化学成分。由于蒽醌类的衍生物这一类的泻下成分，它发挥的泻下作用时间比较快，维持的时间也比较短；而鞣质类的这个化学成分它发挥收敛性的作用相对来讲要缓慢一些，维持的时间也要久一些。所以大黄作为一个泻下通便，治疗习惯性便秘（的药），随着使用的时间越长，里面所含鞣质产生的收敛作用表现得就越明显，所以常常容易引起继发性便秘。就是它在引起了泻下通便之后，马上的很快的会出现收敛性，引起便秘，这个继发性的便秘。所以我们书上在应用一，这个第一段的最后，有这么几句话，“习惯性便秘亦用之有效”，它是一个有效的药物，“唯其苦燥之性易引起继发性便秘，故不宜常服”。因为习惯性便秘的患者需要常服，经常的服用，所以它就不是一个理想的治疗习惯性便秘的药物。这个可能很多习惯性便秘的患者都深有体会，怎么服用大黄的制剂，这个病情不但不减轻，反而越服用便秘的现象越明显？李时珍在《本草纲目》里面也有这方面经验的记载，就李时珍记载他有一个亲戚，长期的习惯性便秘经常就用大黄来缓解便秘，最后用的时间久了以后排便非常困难，非常痛苦。痛苦到什么程度呢，就是说每一次大便的时候甚于生产，好像妇女分娩那样的痛苦，排大便。这是《本草纲目》李时珍的一个记载。所以后来他把它改用其他的不含鞣质的这一类的泻下药物，那么这个病情就缓解了。他改用，比如说用牵牛子来泻下通便，古今这个经验都是很多的，这方面应用。所以大黄作为一个攻下药，主要是把攻下作为一个手段，用于排除体内的很多有害的积滞。最常用的就是排除热积，所以大黄是治疗热积便秘或者热结便秘最重要的一个药。它既能够有比较强的泻下通便作用，又有良好的清热作用，所以是治疗热结便秘，出现了不但有便秘，腹中胀满或者疼痛，排便困难，而且往往有的有其他的热象，或者是高热或者是烦躁，有的没有发热，但是有心烦不安，或者舌苔比较黄厚这样的一些症状。大黄往往是治疗这种情况的主要的药物，当然还可以配伍其他的，比如说配伍芒硝我们后面要讲的，相须为用，共同来取长补短，来增强攻下热积的效果。也常常配伍一些行气的药，我们讲配伍的时候谈过，泻下药常常要和行气药，那比如说这个大黄、芒硝配伍厚朴、枳实，那么就（是）有名的大承气汤，张仲景的大承气汤，这个就是治疗热结便秘最重要的一个方剂。热结便秘有的患者同时兼有正气亏虚，比如说有的有阴虚，有的有血虚，在用大黄来泄热攻下的同时加上一些扶正的药物，补阴的，或者养血的也可以使用，攻补兼施。所以这个是用于热积或者热结便秘，也可以用于寒积。这类的患者不但有便秘，有的就是往往出现了胀满，没有热象，而且出现了有些寒象，比如冷痛这样的一些症状，舌质也比较淡。那从理论上来讲，这个寒积或者寒邪积滞，应该要用温下的药物，用温性的药物。但是在攻下药当中，它都是苦寒的，都是寒性的，相对来讲，大黄的作用强而且安全度又比较高，昨天我们讲，往往是通过配伍来去性存用，保留了它的泻下的作用，或者保留了攻下的作用，制约或者降低消除它的苦寒性质。那么一般就和一些温里药，如果有阳虚的还可以和温补阳气的药物配伍在一起，所以常常可以和附子、干姜这一些温阳或者温里的药，共同使整个方起一个温下的效果，所以用于体内的寒邪积滞，或者寒积便秘。那么它大黄也是可以用。另外比如说饮食积滞，在一些消食药还不能完全解决问题的时候，大黄少量的加在消食的方里面，它攻下积滞，排除了阻结在胃肠里面没有消化的饮食，那么就是清除了肠道有害的一些物质，很容易使消化功能恢复。这类患者有的时候出现泻下不爽，这个症状也会明显的改善。所以对饮食积滞在有的方里面也可以少量的加大黄来使用。比如说湿热积滞，那么主要是痢疾，和前面我们学过的黄连这些药，大黄也是经常配伍在一起。尤其是一些症状比较重的，现代医学称为中毒性的痢疾。不但里急后重，便下脓血，往往全身症状很典型，就是发热或者其他一些全身中毒的症状。这个时候使用大黄这一类的药，它可以通过泻下，排除大肠里面的致病的细菌和它的代谢的产物，避免体内吸收这些代谢的产物引起全身的这些中毒现象的发生，所以是治疗重症痢疾经常要在方里面加大黄的一个原因。所以很多体内的这样的一些积滞，都是用大黄来攻下积滞，往往能够收到明显的临床疗效。现代中西医结合治疗急腹症，很多急腹症所用的方，比如说治疗急性胆囊炎，常常用大柴胡汤，那么里面也是以大黄为很重要的一个药；比如说治疗胰腺炎的一个经验方——清胰汤，里面大黄也是主要的药物；治疗肠梗阻，这个加味的承气汤；治疗肠痈，急性的化脓性肠痈的大黄牡丹皮汤等等。治疗很多急腹症，大黄都是不可缺少的。它就是我们昨天讲过，这些急腹症它也是属于积滞，腑气不通，用大黄来泻下通腑，使它恢复六腑以通为用的生理功能。所以总的说来，大黄在攻下积滞这个功效相对应的应用是非常丰富的。所以这个结合到我们书上的那个应用一，基本的内容我们都作了一些很简单的介绍。当然它的应用还远不止这些，今后在临床学科里面学有关急腹症的一些内容的时候，学到的方剂还可以不断的补充，这里我们是作一个初步的了解。就是把大黄作为一个泻下的药物，它最重要的就在这个方面的应用。

第二个功效，泻火解毒，这个就类似于我们前面学的清热燥湿药当中的黄连、黄芩这一类的药。这个泻火和解毒是两个功效，泻火是清热泻火，清热泻火应该说是对温热病的气分热证，和脏腑杂病的一些气分热证的一种治疗作用，把它叫做清热泻火。这个和前面的含义是完全一样。大黄和黄芩这一类的药有相似的地方，它也能够清气分热，那么对于脏腑来讲，它能够清很多脏腑的（热），比如说能够清心热、清肝热、清胃热，这样一些脏腑是最主要的，这三脏。所以这个温热病如果说哪怕是在气分阶段，出现了热势很盛就是壮热，出现了神昏谵语，烦躁不安。那么这个时候，它既有脏腑热，又有壮热，就是气分热盛的时候，大黄在临床上往往就用它来清热泻火加泻下，就是我们昨天讲的清导实热。所以昨天也说了吴又可在《温疫论》当中讲，在这种情况用大黄不是为便秘而设，而是为热邪而设。这个时候主要用大黄来清导温毒热邪，不一定要有便秘这种患者，有便秘的当然更好，没有便秘的完全可以使用。所以随着大黄为主的一些复方的使用，这一类的急性感染病的患者可能壮热也会缓解，也就是说明显的退烧。其他比如说烦躁、神昏、谵语这些症状也有出现明显的好转。所以是一个有效的方法，也就是用“釜底抽薪”的方法，来治疗温热病的一些比较重的，热邪比较重的患者。对于一般的杂病当中的脏腑热证，大黄的应用也是很普遍的。那么我们今后学方剂学里面，比如说泻青丸，里面用大黄就是用于一般杂病当中的肝经火旺，肝经的实火，比如说出现了眩晕头痛，这样的一些典型症状的。比如说（有）一个泻胃汤，那么主要是用于胃热。其实泻心汤张仲景的也包括大黄清胃热在里面。甚至于有的比如说除了肝热、胃热，有的时候心经热盛的，用大黄和其他的清心热的黄连这一类的配伍，这个也是在古方里面常见的一种应用。所以一般的脏腑杂病当中的这些热证，把它作为一个清脏腑热的药，它表现在（用于）广泛的脏腑，类似于栀子，很多脏腑有热，几乎都可以配伍使用。所以这个是清热泻火，就是这个应用二，用于温热病的高热神昏，或脏腑火热上炎的各种病证。这个脏腑就包括了心，包括了肝或者脾胃为主，其他的脏腑比如说胆热、大肠热，什么其他部位也是能用的。

另外第三个功效就是解毒，也就是清热解毒。这个清热解毒也类似于前面学过的清热解毒药，它除了可以用于温热病，也有清热解毒因素在里面。常常用于治疗热毒引起的疮痈肿痛和烧伤、烫伤。大黄用于热毒的疮痈肿痛可以内服，也可以外敷。局部外敷消散疮肿的作用也很明显，既可以治疗外痈，也可以治疗内痈。比如说刚才讲的大黄牡丹皮汤，治疗的就是内痈，肠痈——急性的化脓性的阑尾炎，常常使用含有大黄的制剂，是治疗内痈的。外痈几乎都可以（用），单用也行，把它捣烂了以后敷在局部，这个烧烫伤有类似于热毒的一些临床表现，比如说局部的红肿疼痛，这样的一些症状，所以这个大黄往往把它加工成很细的粉末，用香油调匀了以后把它涂擦在局部，对于一些比较轻度的，比如说一二度的这样的一些烧伤范围比较小的，效果也是非常的好，一般民间都喜欢使用。当然如果说比如说深度的大面积的烧伤，不管什么药可能局部涂敷都不是一个理想的方法，所以我们这里要强调，它用于烧烫伤虽然效果好，一般这个范围不是很大，小面积的，而且烧伤的程度也是比较轻的，一度最多二度或者浅二度。那个三度烧伤那些当然就要采取综合的治疗措施，不能单纯的用大黄的粉末这样子来涂擦，可能就会引起轰动一些不好的后果，比如对肝脏的影响，然后容易感染这样的一些情况都很容易发生。所以这个泻火解毒就是包括了两个功效，二和三。

第四个功效呢，凉血止血。大黄既是一个清热凉血药，不但作用在气分。它清热泻火，不但作用在气分，而且也作用于血分，就是气血兼治的一个药物。对血分它可以表现出清热凉血的（作用），所以这个温热病如果热入营血以后，有的用大黄不完全是用来泻下，与它的凉血还有一定的相关性。同时大黄又是一个止血药，所以称为凉血止血。这两个应该是并列的功效，也不完全是因果，比如说我们前面学过的一些清热凉血药，比如说牡丹皮、赤芍药，或者玄参，这些药有清热凉血作用，但是它没有直接的止血作用，所以我们就叫它清热凉血。当然通过清热凉血，对于用于血热妄行的出血证，它有间接的缓解出血的效果。但是这和中药定功效的原则是不吻合的，中药的功效我们前面讲总论的时候就提过，是一个直接作用。间接的效果必须和直接作用联系在一起，它才能够成为一种功效。如果把止血和凉血放在一起是一种因果关系，它也是可以通过清热凉血有利于止血，或者间接的收到一定的止血的效果。但是对于一般的凉血止血药来讲，在中药学里面和治法学上是有所区别，把它完全作为一种因果关系来对待，那是在中医治法里面比较强调，因为治病求本。从中药来说，更讲究的它是直接的一些具有的基本作用。所以这种凉血止血包括前面的黄芩、栀子，什么马齿苋、贯众等等，它们的（清热）凉血（止血）就是包括了清热凉血和直接的止血作用，所以它又有止血的作用。这一点必须肯定，又是一个止血药。那么大黄的这个止血作用，在很长的时间，在中药书上都没有把它明确的提出来，所以在应用当中都谈到了可以用于血热妄行的出血证，但是功效里面就说它清热凉血，没有止血二字。这个现象由来已久，不是现在才形成，这个在清末民国初年，有一个很有名的医药学家叫做唐容川，是四川彭州的近代的很有名的一个（医家），也是个临床医家，在本草学上也有很大的贡献，比如他作（的）《本草问答》这一类（书），都是质量比较高的。他作了一本专著叫做《血证论》。这个《血证论》是专门讨论出血病证的一些发病机理和治疗方法，和收载一些有效的治疗方的一本专著。《血证论》就是讨论出血证的一个专著。在《血证论》当中，唐容川就提到了，大黄有良好的止血作用。就说“今人不知，惜哉”，就是说现在的人没有把大黄的止血作用加以肯定，这个太可惜了。所以他的观点就是对于大黄的止血作用，必须要加以高度的重视，要加以肯定。尤其是近年来，大黄在治疗一些出血证尤其是在上消化道的出血，所以在临床当中很多医生使用，所得出的统一的意见，就是大黄是一个治疗出血很有潜在优势的一个良药。尤其是对于上消化道的出血，效果比其他的出血更好。这个也是属于它苦降，主要作用在脾胃大肠，它的作用部位也是完全吻合的。所以不管从古代文献的记载，当代临床医生的经验和药效学的研究，它都有直接的止血作用。所以我们的教材上就提到了它的止血，这个也是可能和已有的一些中药教材有区别的一个地方。明确提出了止血作用，这一点是完全成立的，所以把大黄经常用于很多的出血证。比如说在一些古方里面，什么十灰散，是《十药神书》里面治疗出血证很常用的一个方，里面也有大黄。作为十灰散，其实是把十味药都炒炭了以后使用，当然一方面是增强止血作用，但是另外一方面也是为了扩大临床应用范围。如果象大黄这一类的清热药又能止血的，如果生的时候用，它不是没有止血（作用），也能够止血，但是它就更适合于血热妄行，要热盛的更加适合。但是有的出血证热象不重，或者有的热象不是很明显，大黄炒炭以后它的苦寒清热的作用降低了，就包括十灰散这一类的方。十灰散主要是治疗肺结核出血，肺痨出血为主的，这种可能真正的有实热的也不是很多。所以他把它炒炭，不是完全制成灰，这个“十灰”实际上就是炒炭使用的意思。以后在方剂学里面也是会碰到的这样一个方，就包括泻心汤里面用大黄、黄芩这些（药），它不单纯的是清胃热，清中焦的热，也包括了泻火止血，也可以用于出血证。所以现在的国家批的一个新药当中，有一种药叫血宁冲剂，那血宁冲剂其实就是由泻心汤制成的，就是由大黄、黄芩这些药为主，还有黄连。所以从古到今，大黄都在用于这一类的出血证，只不过生用可能热盛的时候更加对证，如果热不很盛或者热象不明显，那么炒炭以后它扩大了临床应用范围，当然止血作用也有所增强。所以经常用于出血证用大黄炭，或者焦大黄就是这样的原因。

那么应该算第六个功效了，活血祛瘀或者活血化瘀。大黄入血分又表现出它是一个活血的药，临床上对应的就可以用于多种瘀血证。比如说妇科的瘀血证，就是痛经，瘀血引起的月经后期，量少，包括产后的瘀血，也可以使用。当然也用于癥瘕痞块，治疗腹腔内的瘀血的积块。以后学这一类的方用大黄就是作为活血化瘀药来使用的，那么在活血化瘀的时候大黄常常酒炒，用酒制了以后它的活血作用增强，所以清热的作用也减弱了，泻下的作用减弱了。如果说瘀血证没有明显的热象，所以这个酒炒的大黄就更加适合。

最后一个功效就是清泄湿热，它对湿热病证也是一个很有效的药。因为它也是一个苦燥的药，类似于前面三黄那一类的清热燥湿药，只不过大黄微微有一点利尿作用，所以回避了清热燥湿，所以认为大黄是一个清热燥湿药，其实并不是一个错误，基本上是可以的。但是为了强调，从另外一个角度，它象栀子一样有那么一点利尿的一种现象，所以有的叫清泄湿热，有的叫清利湿热。习惯上大黄把它说成清泄湿热的更普遍，我们还是沿用普遍的这种（说法），不去改变它。它对应的就是湿热病证，我们前面说攻下积滞，它可以治疗湿热痢疾，其实与它的清泄湿热也是相关的。除了湿热泄利以外，最多的就治疗湿热黄疸和湿热淋证。湿热黄疸大量的是出现在比如说传染性的黄疸性的肝炎或者其他的一些肝胆疾病，如果肝胆湿热很重的时候，湿热熏蒸，胆汁外溢，就泛溢于肌肤，那么就出现了皮肤爪甲巩膜，眼里面的巩膜发黄，这个不管中医西医都叫做黄疸。它的病因是因为肝胆的湿热内盛而引起的，就需要清利湿热来利胆退黄。治疗湿热黄疸最有名的方就是张仲景的茵陈蒿汤，茵陈蒿汤就是三味药，后面我们要学的，利湿退黄的茵陈蒿作为主要的药，然后我们前面学过的栀子也是治疗湿热病证包括湿热黄疸在内很重要的一个药，第三味药就是大黄。大黄在这个茵陈蒿汤当中，这个也是明代有名的温病学家吴又可在《温疫论》当中也说过，在这个茵陈蒿汤里面，他说这个“茵陈蒿为治疗黄疸之专药”，主要就是治疗湿热黄疸最重要的一个药物，后面我们要学的，“设去大黄”，假设在这个方里面，茵陈蒿汤把大黄这个药去掉，“则鲜有效矣”，那么治疗湿热黄疸的疗效就大打折扣。“鲜有效矣”，就很少收得到应有的疗效。所以说他认为大黄在茵陈蒿汤当中，不是针对便秘的，如果说湿热黄疸的患者有便秘，当然它也可以针对，没有便秘完全可以使用。所以在临床上用茵陈蒿汤来治疗湿热黄疸的时候，不考虑这个患者是不是大便秘结不通，而且很多湿热黄疸的患者那个大便是溏薄的，而且那个大便的颜色很淡，淡黄的，那是一个临床的一个特殊的表现。经常在临床上有的大便溏泻，湿热黄疸，用了茵陈蒿汤，而且里面的大黄的用量还比较重，随着药物的服用，他腹泻不但不加重，反而大便成形了，黄疸减轻了。所以在这个茵陈蒿汤当中的大黄不是针对便秘的，它是针对肝胆的湿热的，用它来清利湿热。所以它是茵陈蒿汤当中的很重要的一个作用。当代的一些药理学家也做过这方面的研究，在做试验的时候，就是茵陈蒿汤当中有大黄没有大黄完全不一样。但是单独的做大黄呢，很多药效又不具有。所以最后他们就提出了这样一个词汇，就说在茵陈蒿汤当中的大黄起一个什么作用呢？起一个好像化学反应当中的那个催化剂，起一个触媒的作用。接触的触，这个媒体的媒。好像是治疗湿热黄疸在茵陈蒿汤里面是一个触媒，它能够加强全方的作用，但它本身这方面，比如说它利胆这些作用不是很强，但是加进去了大不一样，退黄的效果。所以临床上对于湿热黄疸，可以说大黄是几乎都要使用的一个药物。另外湿热淋证，我们前面讲过，后面还要专门讲湿热淋证，大黄也是经常用，比如说八正散，治疗湿热淋证常用的一个方。八正散八味药等量使用，其中有一味就是大黄，它改变小便淋涩疼痛，这样的一些湿热淋证的症状。所以大黄的功效非常多，所对应的应用也相应的比较多。它的内容就非常充实，非常丰富，所以我们记忆起来就有一定的困难。所以对大黄这个重要的药物记它的功效的时候，我们就要认真，它涉及了我们书上20个字，实际上至少是七种功效。把功效记住了，对应的病证相应来说就容易掌握一些。然后大黄在用法用量当中，也有一些需要特殊的加以理解和记忆的内容。在用法里面主要就是大黄的炮制品，如果要把大黄作为一个攻下药，要清热攻下或者清导实热，一般都要用生大黄。为了确保它泻下的强度，这个大黄不但要生用，而且往往在有些处方里面要后下，甚至不煎煮，用开水来泡了以后来冲服。因为大黄的泻下成分不耐高热，在高热的过程当中它就分解破坏，那么这个泻下的强度就受到了影响。所以要保存它泻下的效力，一个是用生品，生的时候往往还不应当先煎，不应当久煎，在很多方里面它都要后下，甚至不入煎剂，把它直接用开水来泡，泡了以后来冲服，或者称为泡服，这是生大黄。那么熟大黄，它的苦寒清降的性质在蒸制的过程当中也是受到了制约，就是我们前面说的通过炮制改变了升降浮沉的趋向，影响了升降浮沉的趋向，那么它的沉降的趋向性减弱了，所以这种熟大黄常常可以治疗上焦的一些热证。比如说凉膈散，我们今后学的治疗中上焦这样的一些有热的病证，我们可以用熟大黄。酒大黄因为酒本身就能通利血脉，所以用来活血化瘀我们刚才讲常常用酒大黄。大黄炭或者焦大黄主要是用于出血证，一方面是增强止血的效果，另一方面还可以扩大对于出血证应用的范围。使用当中，虚证不能用，当然它本身就治疗里实证的，这个都是属于普通的，不特殊，一般的属于共性。孕妇忌用，这个泻下药，攻下药和峻下药，也是属于共性的，我们上次在讲概述当中，这个妇女月经期往往会月经量增加或者出现其他一些不良反应，这个也是属于普遍规律。对于攻下药和峻下药这都没有特殊性。（或）稍稍有一点特殊的，当然其实其他的泻下药也是如此，只是不如大黄这么强调。哺乳期的妇女要慎用，这是什么原因呢？因为大黄的泻下成分就是这个蒽醌类的衍生物很容易进入乳腺，在乳汁当中它有相当高的浓度。如果说授乳的乳母，服用了大黄的制剂，她的乳汁里面也有泻下的成分，婴幼儿如果吃了母乳以后那就无辜受牵连，也会产生腹泻，而且敏感很高，很少量的会引起很明显的腹泻。所以在授乳期不要用。另外在临床上使用大黄有两点供同学们参考，第一个是大黄服用了以后，因为大黄它的颜色黄色很深，它这个大黄的色素主要是通过小便排出体外，所以服用了大黄制剂的患者，小便的颜色会明显的出现异常。根据小便的酸性的强弱不同，有的可能出现了棕红色，或者棕色，这样的很深的，有的甚至咖啡色。可能有的患者不知道，以为自己又出现了什么新的毛病了，这小便的颜色怎么异常？所以很紧张。所以凡是处方里面有大黄而且这个大黄的量比较大，而且生大黄的时候，那就要先给患者讲清楚，可能服用了以后你小便的颜色会很深。比如说出现棕红色这一类，那是一个正常的反应，那是它的大黄的色素通过小便排出的一种现象，不要紧张。不然他会到医院来马上再来找医生，你还得跟他讲清楚，所以先就告知他。另外大黄的色素除了通过小便排泄以外，还能够通过汗腺，所以服用了比较大一点量的大黄的患者出汗的时候，这个汗的颜色也会是黄色的。尤其是夏天天气比较热，如果穿一个很白的比如说衬衫，或者这样子T恤衫这一类的，尤其是腋下经常出现黄染，染黄了，有的患者也很紧张，怎么我这个出的汗都会是黄的？是不是也是什么一个很糟糕的病，这个也要清楚的告诉患者。这就是我们在临床上如果使用大黄的时候，最好象这样的一些预先就告知，避免不必要的给患者带来一些恐惧。前面这些内容就是大黄的主要内容，其实这个是大黄很简单的一些内容。因为它本身这个药重要，所以我们还占用了相当长的时间，还不可能详细的展开来介绍。总之一句话，大黄虽然是个泻下药，临床应用的机会非常多，能够对很多比较重危的病证，其实它都能够起到积极的治疗效果。所以我们这方面如果掌握得比较好的话，就能够发挥大黄的疗效。但是大黄也有一些不良反应，长期使用也不好，这是要注意的。这是攻下药的第一味药。

第二味药芒硝，芒硝是一个矿物药，它的化学成分是含有十分子结晶水的硫酸钠。在古代文献里面的硝是水字旁的不是石字旁的。最早的芒硝它的命名呢，因为芒硝是一种结晶体，这个（图）不典型，这个结晶体很大，典型的小的芒硝的结晶体它是那种针状的有锋芒的，这个芒就是它的结晶体的形状，它最初结晶出来带针状的有锋芒。这个硝用现在的术语来讲，就是它的溶解度很大，水溶性很强。古人没有这样的术语，不能说它的溶解度很大，水溶性很强，古人就直观的看到一个现象，芒硝放在水里面马上就消失了，不见了。所以在古代本草里面就说它遇水则消，就是完全溶解了。所以它是根据这样的一个是它结晶的形状，一个是它水溶性很强这个性质，这个物理性质，这样来命名了这个药。所以过去是水字旁的，遇水则消，消失了。后来因为它是个矿物药，尤其是在当代才把它规范统一，没有再用水字旁了，用石字旁表示它是一个矿物药。但它的本字是水字旁的，所以在古代文献当中的芒硝用石字旁的比较少，普遍是用水字旁的，这是关于它的基本名称。这个芒硝在一些产地，刚收集起来含的杂质比较多，这个叫做朴硝，比较粗朴不纯净，所以我们前面十九畏当中那个朴硝就是不纯净的含有杂质比较多的。那么这样的芒硝过去主要在制革工艺上，加工皮革的时候使用，所以有的就把它叫做皮硝。比如我们现在穿的皮衣、皮鞋，传统的皮革加工，牛皮、猪皮这些先都要在芒硝水里面浸泡很长的时间来硝制，所以又叫做皮硝。结晶体的称为芒硝，晶体比较大的象我们的图上（那种）可能就是古人说的牙硝，马牙硝，马者大也，比较大的结晶体。所以这个也是十九畏当中，那个牙硝指的就是马牙硝，这都是晶体状的。芒硝这个结晶体里面的结晶水，在空气当中，在自然的状态下，它会失掉，慢慢的失掉，失掉了结晶水就变成了粉末状态。我们在中学里面学这个理化课的时候，知道岩石的风化，实际上就是从中药芒硝这个当中引用过去的一个术语。把这个含有结晶水的矿物质，在空气当中自然失掉了结晶水，而变为了粉末状态的过程叫做风化。最早是用于芒硝的，所以芒硝失掉了结晶水，成了粉末状的，就叫做风化硝。如果人为的加上一些药物，比如说加萝卜，也有加其他的，让芒硝溶化在里面煮，煮了以后再让它重结晶，重结晶了以后再让它失掉结晶水，这样子说就叫做玄明粉。玄明粉因为它和玄参一样，在清代那个玄不许用，因为康熙的原因，所以有的书上把它也叫元明粉，是一回事。我们现在经常在电视广告里面见到的什么西瓜霜、苦瓜霜，治疗咽喉疾病的。传统的西瓜霜就把成熟的西瓜开一个口，把里面的瓜瓤去掉一部分，然后里面装满了芒硝，然后再把这个盖盖上，这个芒硝就溶解在西瓜瓤里面，然后它从瓜的外壳析出来，再重新结晶，把它收集起来，有的就是粉末状，那么这个就叫西瓜霜。如果装在苦瓜里面，从表皮析出来，收集粉末的就叫苦瓜霜。也可以装在黄瓜里面就叫黄瓜霜。当然现在工业化的生产，象广西生产的玉林药厂生产的西瓜霜，不可能再是装在一个一个的西瓜里面，其实它现在都是很大的大缸，整个用工业化的生产把它搅拌在一起，那个大缸里面批量的生产，它也叫做西瓜霜。现在四川有一个产品，叫做苦瓜霜喉片，也是很受欢迎的一个产品。那么里面其实都是芒硝。把它加工成玄明粉、西瓜霜、苦瓜霜这一类的，究竟它的目的是什么？现在有争论，但有一点是肯定的，它反复的重结晶，更加纯净。因为在芒硝里面经常含有其他的杂质，尤其盐类的杂质很多，这个反复的重结晶，它很纯净。那么纯净了以后，它变成了玄明粉，变成了风化硝，变成了西瓜霜，变成了苦瓜霜。芒硝的这个作用是增强呢或者（还）是缓和？普遍的现在认为作用变得更加缓和。但是如果我们从理论上来计算，应该说作用应该增强。因为如果我们从中学学过的化学，我们计算这个分子量，这个芒硝里面含十分子的结晶水，每一分子就是一十八，就一百八，那么整个芒硝（Na2SO4）的量还不到一百八，计算分子量的时候，失掉了结晶水。所以如果说你用了10克的芒硝，那么其中有一大半是结晶水，用的还不到5克，只有3，4克的真正是硫酸钠。如果用的是西瓜霜、苦瓜霜、玄明粉，那百分之百的都是用的硫酸钠。如果它起作用的全是硫酸钠，而与结晶水无关的话，那么这样的作用应该是增强，而不是缓和。所以这个现在也是，普遍的书上都是说，制成这样一些让它失掉结晶水(的粉末)使它变得更加缓和了。那么作为泻下使用的时候不见得它更缓和，可能作用还更强一些，因为它含量更高了。这是关于芒硝有关的一些名称，这个我们书上在参考资料的二谈到牙硝的问题，它也是十九畏。最后谈了硝石，因为没有收载，硝石又叫火硝，又叫焰硝，主要是硝酸钾。在古代文献当中，芒硝和硝石经常出现名称的混乱。所以那天我讲总论的时候，陶弘景就鉴别这个硝石和芒硝，就用很高的温度的火焰来灼烧，能够起紫色火焰的就是硝石，其实就象现在化学上的焰色反应。其实当时非常先进了，用理化的性质来鉴别，这两个药是不同的，芒硝与硝石。这个也是在名称当中大家适当的了解。芒硝作为一个泻下药，它也是一个苦寒攻下药，因为本身芒硝滋味也有一点苦味，尤其是不纯的芒硝，大量的芒硝里面其实都含有硫酸镁。硫酸镁本身味道是比较苦的，所以在西药里面又叫硫苦。现在唐代的鉴真和尚带到日本去的芒硝的标本，现在用来分析，里面主要就是硫酸钠和硫酸镁，所以古代认为芒硝是苦的，滋味苦。一方面它真实滋味就是苦的，有苦味；另一方面苦能够清泄、攻下，能够通泄，这个符合前面的（五味理论），和大黄同样的。所以芒硝也是一个苦寒攻下药，这个基本特征它是存在的。但是功效里面我们把它叫软坚泻下。在大量的中药书里面，泻下一个逗号，后面一个软坚一个逗号，把这个泻下和软坚分隔开来，好像是两个独立的功效，这种表述不准确。其实对于芒硝来讲，软坚是修辞泻下的，说明它泻下的一个特殊性，说明它泻下作用的特征的。它是一个形容词，不是一个独立的功效。那么我们前面说，五味的理论的时候，咸能够下，咸能够泻下，当时我讲这个理论非常局限，指的主要就是芒硝的泻下作用，它的特征，为了表述它的特征，而产生的这么一个咸能下的。除了芒硝，另外的在我们要学的药物当中，就再没有典型的药物了。那么为什么前人说芒硝是一个咸能软能够软坚的一个泻下药呢？这是从芒硝服用了以后，引起腹泻以后的一个状态所观察到的，而概括出来的。前人在使用大黄和芒硝分别作为攻下药的时候，发现服用了芒硝以后引起的腹泻，这个泻下物当中含水量，芒硝的比大黄的要多。也就是说（服用）芒硝的排泄物，大便的排泄的时候更加稀薄，有的时候可能接近于水样，含水量很多。这样子就是对非常结燥的这个燥结的大便，它最能使它容易软化，和大黄比较。大黄还有燥性，芒硝不但没有燥性，它能够使大便里面的含水量更加增多。根据这样一个现象，就认为它最能够软坚结，就是软化燥结的大便。从现代的药理学来说，芒硝把它归为溶积性的泻盐，因为服用了芒硝，（到）肠道里面去，肠道就处于一种高渗状态，它的渗透压就高于肠外，那么肠外的渗透压低，那低的水分就要往高的地方移动，所以肠外的水分就大量的进入肠内，就使肠内的水分大量的增加，增加了以后大便的含水量增加，这个水也要刺激肠壁，增加蠕动。所以西药的药理学把这一类的药物泻下称为溶积性的泻盐，泻下物里面含水量都很多。它就是通过它这个渗透压不同，让肠腔肠道里面进入大量的体液。所以这个从现代科学来说，把它称为软化坚结，软化燥结的大便，也是完全符合实际的。所以这个是说明芒硝的一个泻下的特征，它叫做软坚泻下药。不是它既能泻下，又能软坚，它这个主次，所以我们把软坚放在泻下的前面，作为一个整体，不再把它分成两个部分，就是这个原因。这是芒硝作为泻下药，在临床上用的时候，所以大便干燥秘结的最适合。所以我们今后学习承气汤，芒硝就是针对燥结的，就是这样子产生的。芒硝在临床应用，作为泻下药，当然不如大黄应用那么广泛，但是它和大黄相须为用，能够互相配合。所以对于这个热结便秘，那么效果更强一些。所以它的临床应用相对比较简单。另外芒硝也是一个清热药，清热主要表现在外用，局部外用，外用清什么热呢？因为外用的治疗与脏腑很难直接联系起来，所以一般的书上就说芒硝清热，它没有说什么给药途径，也没有说清什么热，所以不是很准确。那么第一，我们给药途径、用法把它清楚的加以说明，在外用的情况下，它的清热主要是表现在对疮肿疮疡，红肿疼痛或者红肿痒痛，有一定的清热效果。所以在很多治疗疮痈或者五官科的热证，比如说咽喉红肿疼痛，口舌生疮的，冰磞散里面有芒硝，那么也是它局部外用的清热作用的一种具体应用。有的眼药里面也有少量的芒硝。所以它主要是外用。那么这个内服有没有一定的清热作用呢？这个用得不多，所以我们把它就回避了，其实内服也有一点清热的作用，那么用得比较精彩的就是张锡纯。张锡纯有一次治了一个年轻的女子，是一个狂燥性的，就是一个狂证吧，就是现在的精神病狂燥型的，这个不服药，拒绝服药，吵闹不休，但是肚子饿了的时候照样吃东西，而且胃口还不错。最后张锡纯反复的思考怎么样来清她的心火？心胃火都很盛，最后他用了一个很妙的方法，就用芒硝煮萝卜，萝卜本身有清热的作用，而且这个患者又喜欢吃萝卜，那用芒硝来煮，芒硝代替食盐，把它作为一个调味品，结果大量的食用，那么就用芒硝产生了清导心火，清导心胃之火下行，最后使这个症状减轻。其实也是用它来清热的一个很典型的例子。当然其他的记载并不是很多，所以我们没有很强调。所以这个芒硝的功效实际简单，内服就是泻下，外用就是清热，只不过加了一些具体的说明。在用法的时候注意，芒硝在汤剂当中不直接煎煮，一般是汤液煎好了以后把它兑到里面，这样便于掌握剂量。因为它水溶性很大，见水则消。如果我们煎煮的话，第一次就全部溶解了，那药不止服一次，以后就没有芒硝了。所以分次把它兑在药汤里面，这种服用的方法比较好。所以用法不入煎剂。那么在使用注意，和大黄几乎是一样的。最后就是它属于十九畏，两个地方都提到了芒硝，所以和前面十九畏的内容把它结合起来。这一节课就讲这样两个药。

第三十五讲　攻下药\润下药\峻下逐水药

前面大黄和芒硝是攻下药当中最常用的，所以需要掌握的是这两个药。后面还剩下两个攻下的药物，第三味就是番泻叶，这是一个外来药，它主要是产在南亚和北非这样的一些地方，当然近年来我们国内有少量的引种，但多数还是进口的药材。它是一个小灌木的叶片，有泻下作用，所以叫泻叶。这个番就是中药当中命名的一种方式，好像从国外的地方来的，经常有这种什么番木瓜、番红花、番泻叶。番泻叶的功效呢，只有一个功效，泻下通便，这个主要是根据当前的临床应用的主流。那么在我们前面讲攻下药，它三方面的应用，一个是作为普遍的泻下药，泻下通便；二是用来把通便作为一种手段，治疗很多有害的一些邪气和积滞，叫做攻积导滞；第三把它和清热作用结合起来，清导实热，治疗一些温热病或者体内的实热证，脏腑的实热证。番泻叶到目前为止，主要的是用的第一种，把它作为一种泻下通便的药，作为治疗习惯性便秘的很常用的一个药。所以我们功效就只收载了这么一种，基本功效泻下通便。所以它主要是用于便秘，这个便秘就是习惯性便秘。番泻叶和大黄相比较，如果用于习惯性便秘的时候，它有很多优点或者优势的地方。第一个它的优势就是番泻叶滋味比较纯正，虽然有一点苦味，但是小剂量的泡服，就象喝茶的茶叶水的味道，微微的有一点苦味，或者带一点涩味。大黄有特殊的一些气味，可能相对来说要难吃一些。番泻叶完全就象喝饮料一样。更重要的原因是大黄应用了二千多年，我们中国的老百姓，人人都知道大黄是一个拉肚子的药，所以都有一个恐惧或者比较不容易接受的心理。而番泻叶是外来的，收载在我们这个《饮片新参》，《饮片新参》是1935年，由王一仁先生编的一个小的中药书，里面最早收载，也就是说它引进来在中药里面使用也就几十年的时间。那么一般的人都不知道它是一个泻下的药物，所以从心理上来说，很容易接受。一个是滋味，一个是从心理这个角度。比这两个因素还要重要的，就是相对于大黄来说，它里面的鞣质含量比较少，很少，就是苦燥的这种不良现象不容易发生，很难引起继发性便秘。习惯性便秘要长期的服药，所以番泻叶就不容易使已有的习惯性便秘的症状加重。主要在这个方面的原因。所以在当前很多习惯性便秘的患者他们都知道，他都买上一些番泻叶，在便秘的时候，少量的一点泡服，那么这个症状就缓解了，发生了以后又严重的时候，再泡一点。它和大黄比较起来，就有这方面的一些优势，所以在临床上相对于大黄，它是应用很广，比较受欢迎的一个治疗继发性便秘的常用的药物。另外一个用途，就是现在西医使用这个番泻叶也很多，主要就是说，比如说（在）腹部或者盆腔要用X光来拍片，提前医生都要开一点番泻叶先服用，就是清洁肠道，然后排掉了肠道里面的一些内容物，使拍的片比较清晰有利于那些部位的病证的一些诊断，所以这个现在在临床上也是广泛使用。所以它主要在这个方面，就是简单的把它作为泻下通便的一个药物来使用，所以我们只保留了这么一个功效。正由于番泻叶使用的时间不长，所以对它的有些进一步的观察，现在还不是很到位。从理论上来讲，番泻叶也是苦寒攻下药，应该和大黄一样，而且番泻叶如果在和大黄等量的情况下，它的攻下的强度在大黄之上，不一定是弱于大黄。比如说对盆腔这样的一些刺激性也比大黄还要明显，所以把它作为攻积导滞，或者清导实热完全可以，只不过这方面没有大黄那么多的经验积累。但是有这样一个趋向，近年来越来越多的处方当中把番泻叶不单纯的作为一个治疗习惯性便秘的用药，也作为一个清导实热和攻积导滞的药物。比如说我们在这个135页的参考资料的第二，临床上现在治疗急性胃和十二指肠出血，也把它作为一个凉血止血药，类似于大黄，急性胰腺炎、急性机械性的肠梗阻、胆囊炎、流行性出血热、细菌性痢疾，那么这个就是和大黄的攻导实热，清导实热和攻积导滞，是同样在应用。所以在这一方面还有待于进一步的总结，它和大黄之间它们的互相的优劣利弊。从目前的初步看法，就是说它的刺激性和它的泻下强度不在大黄之下。所以目前没有大剂量的使用，要清导实热或者要攻积导滞，用量就比较大才能够起到攻下的强度，这样一个效果。现在一般对于番泻叶，是小剂量的轻用，作为缓泻通便甚至是泻下通便。所以我们书上在用法用量一般是3～6克，适当的煎煮一下，有的是开水来泡，那泡的量就更小，更小当然就是缓泻通便了。一般3～6克这个泻下作用也不是很强，还很难达到攻下那种要求，如果量再大，那完全是攻下药，所以这一点就是今后使用的时候也需要注意。所以有的医生在临床上不知道番泻叶它的刺激性和攻下的强度不亚于大黄，所以有的要进行拍片，有的人泡番泻叶服用，用了比较大的量，我就看过有的医生开，每次20克、30克叫这个患者泡了喝，结果泻下非常厉害，有的对患者造成比较大的损伤，正气的伤害。这个不行，其实为了清洁肠道，用很小的剂量，最多5、6克已经就够了。所以番泻叶作为一个了解的药，就了解这么（一些），很简单的。

翻过来136页，第四个攻下药，芦荟，这是百合科芦荟当中的两个品种，库拉索芦荟和好望角芦荟，这个主要是作为中药用。主要就是它这个叶片把它割下来了以后，把它里面的汁液榨取出来，然后进一步的让它浓缩干燥，最后形成的这种不规则的这个块状物，那么这个就是中药的芦荟。本身它就是经过了一定提取的，从这个浓缩的液汁里面提的。现在因为我们还引种了其他的一些品种，比如说现在有的餐馆里面经常出售一些芦荟的比如说可以炒来吃，烧或者煮汤，那是食用芦荟，不是这两个品种，品种不一样。芦荟也是很典型的苦寒攻下药，本身它的滋味比大黄还苦，而且还有一个异味，所以有的古代书上就把芦荟叫臭芦荟，还有类似于臭气的，有的本身就把它叫臭秽。所以典型的，滋味也苦，也表现苦味的一些作用，通下，清泄。所以芦荟在临床上它也类似于大黄，小剂量使用的时候，它就是一个泻下通便，主要用于习惯性便秘；如果大剂量的使用它也是攻积导滞，可以清导实热。芦荟的这种攻下的强度在前面三个药之上，这个指的是在等量的情况在可比的情况下，它的刺激性也是强于前面的三个药，所以芦荟在临床上一般也不作为攻下药使用，也不作为清导实热的药物，一般用得很少。往往芦荟也是用小剂量的，作为治疗便秘证。那么芦荟治疗便秘证它和番泻叶一样，也是不容易引起继发性便秘，所以经常服用就比大黄也是要好，没有燥性。所以现在有的需要长期的治疗慢性的这种便秘证，习惯性便秘的，所以用芦荟，现在什么芦荟排毒养颜胶囊，以芦荟为主要的药物。都是剂量比较小，缓慢的引起泻下通便的作用。传统的用也是这样，我们书上介绍的一些一般的便秘证，用量都很轻。另外它同时有一个特殊的地方呢，它清肝火的作用很强。所以有的习惯性便秘或者热结便秘兼有肝火亢旺，心烦易怒，烦躁不安或者烦躁失眠，这个时候认为芦荟比番泻叶或者大黄可能更好一些。这个因为有一个古方，缪希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上卫生间的意思，因为古代的人是穿长袍，大便的时候很不方便，先把它脱掉，换一套衣服才去，所以这个更衣就是排大便。所以这个就是把它作为一般的泻下通便的药在使用，当然如果用量大一点，攻积导滞也有，不多。引起腹腔的充血，比较明显的腹痛，这个现象比大黄还明显。我们书上谈到了小儿的疳积，其实它是用量很轻，也是一种缓泻导滞，在一些健脾消食药当中加很少量的芦荟，不是攻下而是缓泻，最多也不过是一个普通的泻下。这是芦荟在内服的时候，作为泻下药，也可以单独的作为一个清热药，清肝热。外用的时候它表现比较好的清热解毒和杀虫止痒（作用），主要是用于皮肤病，皮肤的一些热毒证。现在比如说治疗皮肤的疮疖，皮肤瘙痒，痤疮。现在很多护肤美容的，里面都加上芦荟，主要就是取的是这方面的一些应用。现代还发现芦荟，就是说少量的食用有保健的功能，我们在参考资料的二当中谈到了，比如说有的预防感冒，有消炎止痒、通便、镇咳祛痰、安神这样的一些（作用），所以把它（加在）一些保健品或者保健的食品当中，是有辅助性的一些好处，一些功能性的好处。这个属于参考的部分。芦荟（的）用法有一个很重要的（方面），就是不入汤剂。在汤剂当中不好控制剂量，因为它是水溶性的，比如说一剂药怎样来合理分配芦荟的量，难以控制。更重要的是因为芦荟味道非常苦，而且有特殊的异味，在汤剂当中很难服用。所以芦荟一般适合于作丸剂。我们书上这个入丸散剂，大家最好把散剂的散圈掉，散剂不是芦荟的一个理想的选择。因为芦荟作为散剂，很细的粉末，把它放在口腔里面，它的吸水性很强，马上就粘附在舌头面上，吐也吐不出来，吞也吞不下去，又苦又臭很难受，有的马上就产生恶心呕吐。其实芦荟不适合作散剂，它这个吸水性强，粘性也很强的，最佳的是作丸剂。所以在古方里面内服的，比如说更衣丸这一类，找不到散剂的，要作散剂就是皮肤外用，有散剂。所以这个地方作散剂，如果说是指外用的，可以，但是这里它本身就是指的内服。所以准确的讲，作丸剂是最理想、最佳的选择。其余的使用注意，和大黄、番泻叶一样。而且强调了在这攻下药当中，芦荟的刺激性最强，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至于引起肾炎，也是它不作为攻下药很重要的一个原因。所以用的时候它的量就尽量的控制在小的范围，作为普通的缓泻或者泻下的药，这样最佳，安全。这就是我们书上这四味攻下的药，在学了大黄以后，另外三个药内容相对来说都是非常的简单了，所以以大黄为核心。

下面简单说一下第二节，润下药，这个就是以润肠通便为主要功效的药物。这一类的药物一般都不会引起腹泻，就是我们在讲含义的时候，这一类的药基本上是在润滑肠道，促进排便。所以它临床上主要是用于肠燥便秘，就是大肠当中的津液亏耗了，大便的通降受到了阻碍，不能通畅，不能正常的发挥，而形成的这种大便比较干燥比较困难，它本质是与虚有关。这个虚就是津血亏损，津血亏耗。所以肠燥便秘，主要是出现在老年人、产妇，或者久病体虚的一些患者当中。所以这一类的药物也主要是用于老年津亏，产妇血虚，或者热病伤阴，失血以后，这个阴血耗伤或者其他原因久病体虚所引起的肠燥便秘，主要在这种情况下使用。所以这一类的药物使用的时候，常常就需要配伍相应的补虚药，比如说养阴生津的，补养阴血的或者滋补精血的一些药配伍在一起，这样子疗效会好一些。这一类的药主要是植物类的种子，因为种子里面都含有脂肪油，脂肪油服用了以后生成脂肪酸，脂肪酸它会吸收一部分水分，使肠道水分增加，同时它对肠壁产生轻微的刺激，增加肠的蠕动，所以有利于排便，可以减少排便的周期，使大便不那么干燥，比较润滑，容易排出，减轻排便的困难。一般不让它引起腹泻，在常用量的剂量下。因为这个脂肪油在汤剂当中，它的溶出是比较少的，所以种子类的润肠药作为汤剂，往往效果不明显，不理想。很多都作为丸剂，这个脂肪油就能充分的利用，尤其作为蜜丸剂。所以在这个剂型上也是适当要考虑，虽然我们书上没有明确的提出来，它最佳的剂型是作蜜丸剂，和蜂蜜之间还有个协同作用。在我们要学的药物当中的润肠药，其中应该包括一些缓下药，品种是比较多，但是我们这一节里面只有两味药，因为这两味药其他没有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是润肠通便，可以说是润肠通便的专药。而其他的药物有相应更重要的其他功效，所以分散在了其他的不同的章节，比如说我们前面清热泻火药当中的决明子，它清肝明目功效很重要，所以就放在了那一个地方，清热泻火药，它润肠通便相对于清肝明目就要次要一些。我们书上列出了很多，象苏子、瓜蒌仁在今后的化痰或者止咳平喘包括了杏仁，柏子仁在安神药，当归、肉苁蓉、生首乌这些在补虚药，所以在后面的大量的一些润肠通便或者缓泻通便的，可能作用比我们这一节收载的两味药效果还好，但是因为还有更重要的功效，它不在这个地方。所以我们要整个每一章的药物学完了以后，至少要学到后面的收涩药，这样子可能才能够完全把它集中起来，把它整理一下，就是我们要学的润肠通便的药。所以相对来讲，我们这个地方的两味药都很次要，所以从这个教学大纲的要求，两味药都是作为了解，非常简单的。所以这两味药大家就知道它是润肠通便，或者有的还兼有另外的功效，用于肠燥便秘，其他可以就不再有什么内容了。第一味药火麻仁，就是桑科的植物大麻用它成熟的果实，入药。这个在古代又叫麻子仁，古代的麻子仁主要是指这个火麻仁，现在这种植物，一般叫大麻，它是生产麻织品的这种纤维的主要的一个经济作物。我们经常看见有些毒品，吸毒吸的大麻就是这个大麻它的花穗，或者带幼果的制成的一种毒品。但是我们国内产的这种大麻，含的毒品的成分很少，一般不能用，它主要在南亚地区种植的大麻作为毒品。当然这个火麻仁如果食用量过大了，里面也会有少量的，比如说引起一些精神异常的不良反应。所以尽管这个是个很安全的药，那也是需要注意，限定在一定的范围内用，因为容易超量，因为它本身又是个食品。我们书上讲用量可以到30克，如果量再大可能会对有的人群就不是很安全了，尤其是全部食用的这种情况下。这个药基本的唯一的功效就是润肠通便，它用于一般的肠燥便秘，可以广泛的使用。当然作为丸剂是最好，汤剂当中效果不怎么样。单用往往力量不足，所以还要配伍类似的药物。如果说证情比较重，比如说张仲景的麻子仁丸，里面还配伍了大黄这样的一些泻下的药，甚至用厚朴来增强泻下的作用。所以在这里面的麻子仁对于泻下通便这麻子仁丸，应该说它不是主要的了，因为里面还有大黄，虽然以它来命名。所以这个药大家就知道这么一点，就是很常用。另外它一点营养性或者说有一点滋养性，因为它含的脂肪油里面有很多营养性的成分，所以它对身体也是有好处的，增加一些营养成分的吸收。这是关于火麻仁。

再下面，郁李仁，这个就是和我们水果里面那个吃的李子那同一类的植物，但是果实要小得多。所以它的里面的种子也和我们吃的那个水果里面的种子差不多，叫做郁李，成熟的种子。郁李仁含的脂肪油不亚于火麻仁，所以它这个润肠通便的作用应该说强度也在火麻仁之上。但是它没有滋养性，它不象火麻仁里面含了比较多的营养性的成分，这里面含相关的营养成分就比较少，所以不认为它是一个滋养性的润肠通便的药。所以在临床上的应用它不如火麻仁用得多，但是可以常常配伍在一起。郁李仁如果用量很大了以后，也会引起明显的腹泻。所以一般用量作为润下的时候不要太大，另外这个药还有一个利尿的作用，可以用于水肿。但是用得不多，因为它利尿作用不明显，只是在用它比如说润肠通便的同时如果出现了需要利水退肿的。专门把它作为利水退肿药，在当代的临床当中几乎很少这样子选择。所以这两味就作这么最基本的了解。

下面第三节峻下逐水药，是泻下药当中泻下作用最强的，最峻猛的一类药。这一类药之所以称为峻下逐水药，它比较峻猛主要表现在以下一些情况。前面的润下药一般不会引起腹泻。攻下药虽然要引起明显的腹泻，第一引起腹泻的时间比较长，比如说大黄在规定的常用量的剂量情况下，如果要引起明显的腹泻一般都要在八小时左右，有的超过八小时，最快的现在临床的一些观察可能都在六小时以上，最多的都要反应在八小时以上。如果作为治疗便秘证，用量比较小的情况下要十二小时或者更长的时间，才能引起腹泻。泻下这个大便只是比较稀溏，并不是水样的。而这个峻下逐水药，一般用药一个小时以后，绝大多数人都是要出现腹部的不适的症状，比如腹痛、恶心这样的一些不良反应，然后很快的就出现了腹泻。所以绝大多数都在二三个小时，最多在四个小时。所以它一般发生腹泻的这一到四个小时这么一个时间范围内，所以它来得快。第二它引起的腹泻一般都是如水下注，完全是水样的排泄物，含水量很多。另外引起频繁的腹泻，就是说泻下的次数也是超过攻下药。而且这些药物都有毒性，使用不当都会引起中毒。主要表现在这样四个方面，所以称它是峻下药。这一类药主要就是通过它造成频繁的峻烈的水泻，使潴留在体内过多的水湿，由经大便排出体外，来治疗与水湿有关的一些特殊病证。因为只有水泻，排出的水湿的量才多，所以才能够达得到消除体内的水湿邪气，治疗有关的水湿病证的目的。所以它称为峻下逐水药，通过大便来排出体内的水邪。这是基本功效。所以这基本功效称为峻下逐水，有的针对它的功效，在临床上一个是用于水肿，一个是用于痰饮，所以常常又叫做攻逐水饮，水指水肿，饮指痰饮。有的叫逐水泻饮，都是一样的，峻下逐水、攻逐水饮、逐水泻饮或者我们书上逐水退肿泻饮，都是一样它有不同的用语。所以这个功效相对来说还是比较统一，不管峻下逐水也罢，攻逐水饮也罢，逐水泻饮也罢，文字差不多，关键是它的主治证。主治证我们刚才说了一个是水肿，这个水肿包括了胸、腹水，当然有的地方把它单独独立出来，比如说腹水称为臌胀，我们书上也是在主治里面，这个臌胀主要指的是腹水。就临床正常的治疗方法，治疗水肿应该利水退肿，应该通过小便来排除体内的水湿，这个才是正常的途径。就是我们前人所讲的“治湿不利小便，非其治也”。那么治疗与水湿有关的病证，正常的途径是要利尿的，如果不利尿，“非其治也”，就是不是常规的，不是很正常的一种治疗方法。那么这里为什么又不用利尿的为主，要用通过大便来排呢？在临床上有的水肿用一般的利尿药，往往觉得药不及病，显得药力比较轻了，不能有效的排除体内的水湿。所以这个峻下逐水药所要治疗的水肿，往往都是水湿比较壅盛，二便不通，胀闷胀满比较明显，所以病情比较急重。一般的利尿药不能收效，在不得已的情况下，用最常规的正常的方法不能收效，再加上患者当时的情况还能够承受这个攻下，这种峻下逐水的这一类的药物的时候，可以使用。所以前人把这种情况的使用叫做治病留人的方法，就是说一种非常病证的一种非常措施。因为其他方法解决不了了，虽然这一类的药非常峻猛有毒，对正气有损伤，但是患者当时的正气还能够支持，不得已的方法，来减轻水肿，就是消除危急的状况。这个在古代的医疗条件下，他没有其他的方法，所以这个峻下逐水药是治疗这种特殊水肿的有效的方法之一。象现在如果水肿很厉害，当然有的化学药品利水利尿的作用是中药不能代替的，那也可以使用。比如说象腹水、胸水，过去只有用峻下逐水药，来逐水，让这个水液重新分布，让体内的胸水或者腹水相对的减轻。现在有其他的方法，比如说臌胀很厉害，腹水很多，它可以用抽腹水的方法，缓解眼前急迫的那种症状。它不是唯一都要用这一类的药物。所以把峻下逐水药用来治疗腹水、胸水或者很重的水肿，在当前的中医临床当中相对于古代的条件下，它的临床应用，实用的价值是明显的降低了，还有一席之地。所以在临床上，今后同学们尽管学了这一类药，这一类药真正要用到的机会，用上的机会可能不是很多，可能很长时间都不会使用。那么就是因为我刚才说的这个情况，因为现在还有西药，还有其他的处理的一些措施可以代替。古代没有办法代替，必须使用这一类的方法，所以应用的机会就相对要多得多，这是对于水肿。对于痰饮来讲，那一般讲，正常的方法就应该祛痰，用化痰的药。也是在化痰药不能明显收效的情况下，那个痰饮也是水湿停聚，凝结在机体的局部，而产生的一类病证，通过峻下逐水来排出体内的水湿，那有利于痰饮病证的治疗。那也是一种比较顽固的不得已的情况下，才能够使用。那比如说我们刚才讲的胸水，那有一些就属于中医痰饮的范畴，比如说我们在《伤寒论》上学十枣汤，治疗悬饮，这个悬饮实际上就相当于现在的胸水，渗出性的胸腔积液。过去也用这种方法，治疗的也是痰饮，所以这个和治疗水肿也有交叉，现在也可以用这种方法。但是这个比如说渗出性的胸腔积水，现在大量的出现在胸膜的结核病，胸膜结核或者一些肿瘤，单纯靠这一类的药物来治疗，也是非常有限的这个效果。所以现在也是要配伍相应的有针对性的一些方法，所以应用也不是那么多。所以我们书上还谈到了这一类的药物，可以用于癫狂、癫痫，那癫狂、癫痫中医认为是痰饮闭阻在心窍，它的本质上也属于驱逐痰饮的。所以有时候一些重症的患者，也可以通过峻下逐水的方法来收效。所以这一类的主治，尽管我们书上举了很多具体的病名，什么臌胀或者癫狂，痫证这样的一些具体病人。不外乎，就高度概括起来，一个就是水肿，第二个就是痰饮，为最主要的。这个水肿、痰饮正常的治疗方法，一个是利尿，一个是化痰，都是在这样的药物不能收效的情况下，不得已而为之，才采取这样的方法。不是凡是水肿，凡是痰饮都应当采用，这个一定要区别清楚。所以这是峻下逐水药的主治，它的适应证，它可以用，但主要不是用这一类的药物。这一类的药物有的还兼有利尿的作用，同时它能够从小便也能够排除体内的水湿，这一类的药对于水肿可能就用得更多一些。它可以通利二便，排出水湿的效果就更好一些。这里面有的药物本身就是利尿的药，这个注意，这个兼有功效的时候，这个利尿是一个很相关的。那么这一类的药物，使用的注意事项特别要注意，因为这一类的药，我们这一节介绍的药，全是有毒的药。所以首先都要注意它们的用量，和特殊的炮制方法，确保临床用药的安全。这一类的药绝大多数又有比较特殊的配伍禁忌，比如说出于十八反，十九畏的药比较多。尽管是同类有的，比如说后面讲的牵牛和巴豆同类的，但是它们是不能配伍在一起，绝不是同类不可离，而且是它们是同类不可混，不能混在一起用。所以这一节药物的用法用量、使用注意，都有特殊内容，是学习的一个重点。实际它们的功效和主治相对来说很简单。

下面说一下这一章的一些具体的药物，第一味药物甘遂，是大戟科植物的甘遂它的块根。我那天讲李时珍把这些大戟科的植物放在一起，它上面的果实，每一个果实里面有三枚种子，这是大戟科的一个特征，李时珍说“结实一房三子”。另外它都有白汁，就是把它的茎叶把它掐断的时候，有象牛奶一样的白的汁液流出来，就是指的这一类的药，大戟科的甘遂。大戟科植物的甘遂，用它的块根来入药。它的基本功效就是逐水泻饮，逐水是为了消退水肿，泻饮是为了针对痰饮。所以我们在攻下里面，凡是它的主治证，有水肿、臌胀，又有痰饮的，那么它的功效一般就称为逐水泻饮，或者象我们书上一样逐水退肿泻饮都可以。所以它的应用一，就是用于水肿、痰饮、臌胀。它用的适应证，我们刚才讲了，就要有那样一些条件，一般的利尿药、化痰药没有效，而且患者还可以承受这个峻下逐水药的时候，不得已的时候使用。应用的情况可以单独的用这一味药，也可以同类的药比如后面的大戟、芫花这样一些，配伍一起使用，都是可以的。所以这是第一个应用。第二外用，它可以消肿止痛，这个不是内服，不是内服药，注意，局部外用。所以这个药物的临床应用很简单，重点在它的用法用量。用法第一个是入丸散，它很容易加工成丸散，粉质很强也比较脆的这样一个块根，一般都容易加工。为什么不作汤剂呢？它的引起峻烈泻下的，也是说它峻下逐水的有效的化学成分是一个树脂甙，现在叫树脂苷。这个苷类成分它属于树脂类的，它不溶于水，是非水溶性的成分。汤剂当中没有效果，达不到引起峻下的这样一个疗效，这样的效果。所以必须作为丸散剂。这个量单用就控制在每一次，这里指的每一次，最多不超过1克，0.5到1克这个用量范围内。所以这个用量是比较小的。在临床上的这个甘遂呢，过去有很多炮制的方法，都是为了降低它的毒副作用。现在用得最多的是用醋来煮，它的毒副作用有一定程度的降低。醋煮了以后同样是毒副作用比较强的，不是就没有（毒）了，同样有，只是稍好一点而已。但是有的人就说煮不煮都一样，不煮的时候作用强我用量小一点，比如说用到0.5克，每一次，吞这个散剂。醋煮了可能就要用到0.7、0.8，甚至还要大一点，最后出现的不良反应是相等的。因为它本身毒性降低的同时，逐水的作用也受到了一定的影响。当然这个是不是完全有道理，这也是一家之言，一部分医生的观点，也不是完全没有道理。那么就是说在同等情况下，究竟这利弊怎样。但是目前根据药典的要求，一般是要醋制，所以我们也要遵循。所以临床上内服的甘遂，绝大多数还是用的醋制品，用醋来煮过的。另外使用注意里面孕妇、虚证不用，这是共有的规律。另外就是十八反，这个不能和甘草同用。这一类的药现在有些研究，而且很多，但没有共同的结果，报导的结论不一样。但是有一点，就是说象甘遂这一类的药，不能和甘草用的。一般，如果说是甘草的量比较大的时候毒副作用是明显增强，甘草的量比较小的时候，没有明显表现出来，而且有的时候可能表现甘遂的毒副作用还有所减轻。但是这个甘遂的量本身就非常少，每次的量0.5到1克。临床上甘草的量绝不会比甘遂还要小，所以这个甘草的量小于甘遂的量，这个只有理论上的这么一个意义，在临床上可能价值不大。当然有的地方现在用甘草水来煮甘遂，加很少的甘草水来煮，那么可能它不但是不相反，毒性还有所降低，这个有意义。所以对这一类的药和甘草相反的问题，至今还是一个有待于研究的问题，尽管研究的人已经很多了，这几十年以来报道（不少）。因为动物试验，它涉及了很多方面的一些问题，本身就是一个复杂的课题。所以我们现在原则上还是把它作为一个配伍禁忌，不能够同时使用。

下面一味药，过去就是大戟两个字，本身用的大戟就是大戟科的这种大戟，但是后来在宋代以后，慢慢地混进一个茜草科的植物，这种植物它的根皮有一点淡淡的红色，再加上本身这个大戟科的这个大戟它发芽的时候那个芽有一点紫红色，所以过去就把这个真正的正品的大戟叫做红芽大戟，它发芽的时候那个嫩苗有那么一点红色。后来的这个茜草科的大戟，它这个根有红色，它象弯曲的兽牙，所以有的人也把它误认为它就是红芽大戟。但是这个是牙齿的牙，前面这个是发芽的芽有草字头的，把它混在一起。所以后来同时使用的大戟，就有两种：一种就是有草字头的红芽大戟，一个是没有草字头的牙齿的牙的红牙大戟。这个来源不同，其实它们的峻下逐水作用的强度有很大的差异。和前面的甘遂在逐水退肿泻饮方面相似，非常相似，而且经常配伍在一起的，来源于大戟科的，我们现在把它叫做京大戟，才是相似的。京大戟和甘遂功效相似，主治也相似。但是它的毒烈的性质不亚于甘遂，而逐水的强度又并不强于甘遂。所以前人在甘遂、大戟这一类药当中，最重视的，把它认为是逐水的要药或者逐水的圣药，是指的甘遂。所以甘遂单用的机会比较多，而大戟相对来说它没有优势，毒烈的性质并不轻，逐水的效果也不一定强，所以往往单用的就不如甘遂多。经常和甘遂这一类的药配伍在一起，互相减少用量，使各自的毒性反应不容易发挥出来，所以很多是在复方当中（使用）。我们这里京大戟这个应用一，它也是用于水肿、痰饮、臌胀，就包括了这个癫狂这些都用。本品的功用和甘遂是相似的，仅逐水之力稍逊，而且常常一起配伍使用。外用的时候也是促进疮痈的消散，也有这个消肿散结的作用，也是外用。红大戟和京大戟比，逐水一般要用京大戟，消肿止痛红大戟的作用比京大戟好。所以在当代临床当中，第二个功效主要用的这个附药，在用法和使用注意，大戟和甘遂完全一样。其他的内容我们下一节课再讲，这一节课就讲到这个地方。

第三十六讲　峻下逐水药：芫花、牵牛子、商陆、巴豆

峻下逐水药前面简单地谈了甘遂和京大戟。京大戟在过去就简称叫大戟，很相似的两个药。

下面还有一味很相似的药物，就是芫花。它是指芫花开放的花，采收起来入药。

这个药它的基本功效也是逐水退肿泻饮，临床上也是用于水肿、痰饮，而且这三个药常常配伍在一起使用。比如说张仲景的十枣汤，就是甘遂、大戟、芫花这三个药研成散剂，加工为散剂，然后用十枚大枣煎汤。在那个方里面，当然大枣不是主要的药了，虽然叫十枣汤，（但）因为它那个用法比较特殊，这三味药它们的有效成分都不是水溶性的，都适合于作散剂，所以当时张仲景就已经认识到了，这三味药不能煎煮，煎煮的时候不能发挥疗效，所以把这三味药把它研细，成为细粉，吞服，然后用十枚大枣来煎汤，大枣可以降低这三个药的一些毒副反应，用来保护胃气，这是张仲景的一贯的思想，所以这个用法特殊的是十枚大枣煎汤，所以叫做十枣汤。在这个方里面就体现了这三个药相同的地方，因为这三个药都不能够和甘草配伍，所以不能用甘草来降低它们的毒副反应，所以它们是属于十八反，相反的配伍，就用大枣来替代了甘草，这都（是）主要的功效，相似的。但是在一些文献当中，提到这三个药的相同当中又有不相同之处，比如说就认为芫花长于治疗胸胁的水饮，所以我们这个地方还是采用了前人的一些观点，主要用于胸胁的停饮，当然一般的水肿、臌胀这些都能用，或者一般的痰饮都能用。前人没有讲什么道理，为什么是长于治疗胸胁的水饮？估计是因为它兼有祛痰止咳的作用。因为胸胁的水饮往往都兼有咳嗽、痰多的这样的症状，是不是因为它祛痰止咳有利于它治疗胸胁的水饮？当然前人没有这么讲，是我们现在的一种主观地分析，但是不少的人赞同这种说法。但是前人主要是李时珍，（他）提出了（芫花）主要用于胸胁的水饮。但是在其他的本草文献当中，比如说张元素的《珍珠囊》，就说“水结胸中，非此不除的，不是芫花，而是甘遂”。《珍珠囊》的意思长于治疗胸中的水饮的是甘遂，所以它把甘遂称为是治疗这一类的水湿病证的一个圣药。本身在文献当中记载就有不同的地方，我们这里也是因为它能够祛痰止咳，仍然采用了李时珍的说法。这个可以作为芫花的一个特征，长于胸胁，它能够祛痰止咳，又（因为）胸胁的都有咳嗽痰多。另外，甘遂、大戟，李时珍讲一个是长于经隧之水，一个长于脏腑之水。前面治疗的是水肿、痰饮，其实与脏腑经遂都有关，本身甘遂作用就好一些，应该说不管脏腑或者经遂，它都长于。所以我们对于甘遂和大戟，一个长于经遂，一个长于脏腑，我们就没有再沿用这样的一些说法，当然还可以进一步地探讨。我们只把这三个药当中只保留了一个芫花长于胸胁，就是这个道理。这个比较肯定一点，实际常常三个药同时使用。

芫花祛痰止咳作用还比较明显，有比较好的祛痰止咳（效果），它可以用于咳嗽痰多。但是我们书上为什么应用里面没有？只有两项。因为祛痰止咳的药非常多，芫花又有很强的毒性，所以在临床上虽然有这个功效，实际上应用很少，一般不会这样子使用。现代有人研究，芫花祛痰止咳的成分与它的峻下逐水的成分不一样，可以把它分开。所以有的人就主张把里面的祛痰止咳的成分单独地提取出来，作为祛痰止咳药用。当然这个主张是非常好的，但是目前分离提取的还有一定的难度，也就说成本还很高，但是提取出来的这一部分，它祛痰止咳这一类的药本身就很多，这个必要性现在是不是很有临床需要？实际上一直到现在，专门把它的祛痰止咳的成分提取出来，作为单独用，没有。理论上有这样的人的倡导，只是它用于胸胁的水饮的时候，同时利用了它的祛痰止咳作用。比如说胸水，往往就有咳嗽、痰多、胸痛，在这时候它是一个综合的应用，并不单纯用于一般的咳嗽、痰多。所以我们主治当中、应用当中有这个功效，没有对应的主治和应用，就是这个原因。现在它的临床适用价值不大，没有医生这样子用。

另外，它外用。外用前面的两味药是治疗痈肿；对于芫花，它也可以治疗痈肿，这是相同的，但它更多的是用于治疗顽癣，主要是头癣。所以我们在过去的一些中药书上，说它治疗白秃。白秃就是白癣，那就是一种头部的毛囊的一种真菌感染。白秃一般青年人比较多见，一般不破坏毛囊，好了以后，毛发可以再生，比较轻的。其实头癣里面有一种黄癣，黄癣毛囊往往破坏，毛发不容易再生。提的它治疗白癣、白秃，是因为它比较轻，相对来说，容易治愈，后果比较好一些。实际上黄癣，它也是有效，但是效果就不那么理想。这里指的顽癣主要是头部的，当然体癣这些也可以用，用它来制成外用的制剂，比如煎汤薰洗，或者制成一些药膏，也是会收到效果的，也可以用。所以这三个药作内服，都是逐水退肿泻饮，常常一起使用。比如说十枣汤，以后学的舟车丸，这一类（方）都是这种情况。不同的是芫花多了祛痰止咳的作用，相对来说，胸胁的水饮，更有意义，我们就强调了这一点不同。外用都可以治疗疮痈肿痛，但是芫花还可以治疗顽癣，这也是不同的地方，可以简单地作一个比较。在用法（方面），这三个药都是不作汤剂，都作散剂，它的用量一般都是0.5克到1克，这样一个范围，容易掌握，都一样的，都可以用醋来制，醋煮了以后，毒性可以有所降低；另外，都是十八反，都不能和甘草用。所以这三个药我们以甘遂为主作为这一节里面比较重要点的一个药，后面的两个药就作一般的了解，同样的都会达到掌握的目的，所以这三个药就做这么一个简单地说明。

下面牵牛子。这个是一个观赏的藤本植物，缠绕在一些小冠木或者篱笆上面，房前屋后很多人都种，喇叭状的花，称为牵牛花，它的成熟的种子就称为牵牛子。牵牛子它的花大家都见过，有不同的颜色。凡是开深色花的，比如说深红的、紫红的，包括紫色的，它种子的种皮就是黑的，称为黑牵牛子。花的颜色比较淡，比如说开粉红色的花，有的比如说偏于白的，它的种皮的颜色是类似于白的，称为白牵牛子。它的种皮的颜色有两种，在本草文献里面，常常就有黑牵牛和白牵牛的区别，在植物上它是同一个品种，由于花的颜色不一样，而造成了种皮的颜色的不一样。但是过去认为种皮是黑的，可能作用要强一点。所以在明代的很多医家处方的时候，常常开黑牵牛，就是这个原因。现在研究好象没有发现黑牵牛和白牵牛强度有什么区别，所以在现在的商品药材里面已经不分了，药材里面往往是黑的白的混在一起，但是过去有的人专门用黑牵牛，也有要求两种等量，黑白牵牛等量使用的人也有，其实意义都不大。这个是关于药材简单的常识。另外命名。中药有一部分吧。（用）中国传统文化里面的十二生肖（命名），比如说和子丑寅卯这些，把它对应起来，（和）属相联系起来。牵牛，牛对应的就是丑，所以有的又把牵牛叫做丑牛；有的用黑白牵牛，就把它直接写为二丑，也有这样的，所以这是一种中药命名的方式。比如说，猴和申是对应的，猴骨，有的就叫申骨；比如说我们以后学的骨碎补叫猴姜，有的就把它叫做申姜，甲字上面出头那个申。这都是命名的一种方式吧！根据十二生肖和它的属相相关的，这样子来（命名）。牵牛又叫丑牛，黑白牵牛干脆就叫二丑的，就是这样来的。

牵牛子基本的功效也是逐水退肿泻饮和前面的三味药一样，不同的是这个药有比较明显的利尿作用，它可以通过二便来排出体内的水湿。所以在临床上牵牛子对于水肿、臌胀、痰饮都可以用，但相对来说，用于水肿的机会要多一些。因为它有优势，利尿，有利于排出水湿，消退水肿。所以它是一个有明显利尿作用的峻下逐水药。这一点可以把两个功效结合起来使用。在五十年代的时候，当时卫生部还派人去收集，所谓什么贵州有一个卢氏老太，姓卢的，有一个验方，祖传的治疗水肿，效果非常好，最后去调查了以后，就是个牵牛子为主的一个方。举这个例子就是说它在水肿方面比前面的三味药有它一定的优势。优势的发挥主要是因为有一定的利尿作用，它通过的是二便，所以这个功效一定记住。

另外，牵牛子在一般的中药里面，同时并列了三个功效，一个逐水，（第）二个攻下，（第）三个去积。在不少的中药书上都这样子写，逐水、攻下、去积。实际上是牵牛子，在不同用量的情况下、在不同剂量的情况下，它泻下的强度不同，而满足临床的不同需要，可以收到不同的效果。当牵牛子用量比较大的时候，就取它的偏大的用量，我们书上牵牛子的用量1.5到3克。如果说每次吞服牵牛子的散剂，在3克或者多于3克的时候，往往出现的是峻下逐水的效果，把它用于治疗水肿为主的这一类的病证，在重用的情况下，它是峻下逐水药；如果说用它的中等量，就是两克左右，每一次吞服，这个时候牵牛子就是一个攻下药，类似于大黄、芦荟这一类，有明显的泻下作用，但还不到逐水的程度，就是大便的次数不是很多，也不完全是水泻，可以把它用来治疗热结便秘，比如说我前面谈的李时珍在《本草纲目》上说的他一个亲戚，长期用大黄，便秘越来越重，甚于生产，后来就改用牵牛子，就用中等的剂量，把牵牛作为一个攻下通便的药，治疗热结便秘，把它作为攻下药使用，这是中等剂量；如果说牵牛子用它的小的剂量，每一次吞服散剂在1.5克或者小于1.5克的时候，它不会引起明显的腹泻，就把它作为一个缓泻导滞，甚至于在儿科的一些方里面都使用，比如说小儿饮食不能克制，出现了饮食积滞，长期的比如说消化不良、食欲不振，就用一些缓泻的药物，量很小的，排出体内的饮食积滞，恢复胃肠的功能，这个就叫做缓泻导滞，就是一般人所讲的峻药轻用，牵牛子就是这种情况，峻药轻用，不让它造成明显地腹泻，更不让它造成水泻，所以前人就说它轻用的时候主要是通便去积，就是这个道理。所以它在不同用量的情况下，有三种不同的临床需要，产生三个不同的效果。所以在书上就同时出现了牵牛子的逐水、攻下和去积，这样的不同的表述，其实它都是把它作为泻下药来对待的。应该说它分别在不同的用量情况下，牵牛子（分别）就表现出了峻下逐水药的特点、攻下药的特点和缓下药的特点，也是一些儿科方里面用牵牛子的主要的依据，缓泻导滞，这就是牵牛子。为什么牵牛子会有三种不同的这种用量，应用这么广，作为三类泻下药它都可以用？就是在峻下逐水药这一节药里面，相对而言，牵牛子的毒性是最小的。虽然它也是有毒的药，但相对而言，毒性缓和一些，所以常常作为一般的攻下药，或者缓泻导滞的药。作为治疗水肿，有的人用了比较长时间的牵牛子，没有发现严重的毒性反应。所以我们书上在应用一的第一行后面，本品苦寒降泄，其峻下作用、其毒烈之性在本类药中，相对来说较缓，但它仍然是属于峻下逐水的药物，就在141页应用一第一行，主要就是讲的它这一个特征，对牵牛子是很重要。

另外，牵牛子能够驱虫，主要是驱蛔虫。在过去有的书里面说杀虫，笼统的（称）杀虫，为什么现在不这样呢？我们讲驱虫药的时候再说。杀虫比较笼统，表述不是很清楚。我们首先把它定位在是一个驱虫药，驱虫药主要是针对的肠内的寄生虫。在驱虫药当中，牵牛子主要针对的（是）蛔虫，它的驱虫作用不强，对蛔虫有一定的驱虫效果，更主要的我们后面要讲，驱虫药一般都要配伍泻下药，有利于驱虫，本身它可以作为一个一般的泻下药使用，有利于排虫。另一方面，它在驱蛔虫方面，它又可以和其他的驱虫药互相有一个协同增效的关系，所以它是在方剂里面有这么双重的意义。其一，通过它的驱蛔虫的功效，增强驱蛔的效果；第二，通过它的泻下作用，有利于排虫，有利于使驱虫的效果比较彻底。比较有名的就有一个经验方，叫做牛榔丸，就是槟榔和牵牛子配伍在一起，以槟榔为主药，以牵牛子为辅助的药，称为牛榔丸，作为散剂，效果比较好。但是在大量的文献当中，因为根据牛榔丸就认为牵牛子可以用于多种肠道寄生虫，这个结论是不对的。牛榔丸是可以用于多种肠道寄生虫的，牵牛子单味药，只能用于蛔虫，这个是复方和单味药功效的区别。因为牛榔丸当中以槟榔为主药，槟榔对多种肠道寄生虫都是有效的，用现在的术语来讲，它是一个广谱的驱肠道寄生虫的药物，因为以它为君药，当然牛榔丸可以治疗多种肠道寄生虫，但是在牵牛子这味药下面来表述的时候，就不能说牵牛子可以主治多种肠道寄生虫，牵牛子只能主治蛔虫，而且起一个比较次要的、比较辅助的这样一个地位，这就是把复方和单味药的功效就明确的区别开来。牵牛子对绦虫和其他的肠道寄生虫没有作用，不把它作为驱其他寄生虫的药物，只是在治疗蛔虫的方当中，有时候使用，而且都不重要。所以对于牵牛子这三个方面都有一些需要强调，也就是需要同学们搞清楚的地方。

在用法当中，牵牛子仍然是作丸散。牵牛子它的泻下的成分，也是不溶于水的，而且在煎煮过程当中，还会降低，有一定的破坏，所以它的最佳的剂型在有的书上也是说它可以作汤剂，这个也不准确，我们现在也是说它不适合于作汤剂，这个大家也要注意。因为它的相对的毒性小一些，所以每一次量就比前面的三味要大，前面的0.5到1克，牵牛子1.5到3克，都是很安全的用量。

使用注意，除了共性以外，就是十九畏，它和巴豆。巴豆我们后面也要讲，不能配伍在一起，配伍在一起毒性明显地增强，这是牵牛子的简单情况。

下面一味药商陆。这个商陆科的多年生草本植物到处都有，大家都见得到，用它的根，干了以后，作为药使用。

商陆作为一个峻下逐水药，功效我们这里讲逐水退肿，就没有再保留泻饮，这是为什么？就是相对于前面几味药而言，商陆的最佳主治是水肿，痰饮相对次要，临床不常用。为什么呢？在这一节药当中，商陆利尿作用最强，它既能够通过大便逐水，又能够通过小便利尿，使水湿（从）二便排出。它的利尿作用比牵牛子更加明显，所以说商陆既是典型的逐水药，又是典型的利尿药。对于水肿而言，逐水和利尿同等的重要，所以它对水肿胀满、二便不利效果优于前面的一些药，所以我们在它的功效里面去掉了泻饮。主治当中虽然它可以用于痰饮喘咳，可以用的，现代也用，但是不是主要，最主要的是用于水肿胀满、二便不利，这个才是商陆的最重要的主治证，是因为它兼有利尿，而且利尿作用很强的。如果说今后在考这一类的药，如果考试里面这种单选题，水肿胀满、二便不利首选，如果既有牵牛子，又有商陆，最佳的是商陆，因为它利尿的作用比牵牛子好、强；如果在多选题，既能够逐水，又能利尿，能够通过二便来排出水湿的，这两个药都要选。这是需要注意的。

商陆在临床上常常用于水肿，而且在古方里面经常把它作为食疗，和一些食品，比如说猪的瘦肉，或者鲤鱼，或者鲫鱼，一起来煮服，或者它和赤小豆这样子一起来煮服，喝汤。为什么古方里面治疗水肿用商陆作为食疗的方很多？主要有这样的一些因素：第一，商陆的滋味本身没有明显的苦味，如果用口来尝的时候，回味有一点点苦，或者辛，总体来说，回味有一点甘甜，作食疗滋味比较纯正，容易食用，所以在过去的市场上，人参出现伪品的时候，一种伪的人参就是用商陆的须根来加工，商陆的须根晒干了以后，就象人参的那个生晒参的参须，外观的形状有一点象，而且滋味也有一点，因为人参是带有一点甘甜的味道，商陆也有，但是有经验的（人知道），那个人参有个特殊的味，那是很容易（分辨），一尝就知道的，那没有经验的人，当然分不出来，所以过去一度的出现人参伪品的时候，其中有的就来源于商陆的须根，举这个例子是说明它的滋味在峻下逐水药当中，它比较纯正，比较纯正就能作食疗，这是一个原因。第二个原因，商陆是这一节药当中唯一的一味很适合作汤剂的，其他的都不能作汤剂，都只能作丸散。商陆的虽然是有毒性的，有毒，但毒性随着煎煮的时间，它有所降低，毒性越来越小，它适合于作煎剂。作食疗，商陆比如说和肉类、鱼类，或者说赤小豆这样的一些在煮的同时都需要比较长的时间，有利于商陆毒性的降低，这样子功补兼施，食品有一定的营养价值，又可以扶正，这样来扶正祛邪。所以商陆就经常使用，能够吃，毒性又有所降低，加上了一些食品，还可以扶正。我们书上都介绍了这样一些内容，这是掌握商陆在它作为逐水药的时候很重要的一些特征。

另外，商陆外用也能够消痈肿，这是外敷。所以它和甘遂、大戟这些（功用）一样的，所以民间有一个名称，商陆叫什么名称？很多地方把它叫做见肿消。见肿消就说水肿，内服它消了，通过二便；疮痈肿痛，外用，它也能够促进消散。实际上是针对它这个功效，这个应用，名称有一定的道理。但这个是一个很次要的药，总的来说，这类有毒的药，都不多用，所以这个药只要求一般地了解，应用就那么两个方面。

它的用法一般也是用醋来煮，毒性降低。商陆，同一个品种，有的是开红花，有的是开白花，现在发现开红花的毒性要大于开白花的，所以一般作为内服的，都是用白花商陆，红花商陆一般都是作外用，疮痈肿痛，这个我们书上没有谈到，当然作为一个医生也不知道药材是开红花的、白花的？因为都晒干了，可能在采药的时候，这些可以作为一个常识吧！最基本的一些常识，了解也没有什么不好。

大纲要求的最后的一个逐水药，巴豆。“巴”是产地，巴蜀地区，所以在《神农本草经》当时就注意药物的产地，把一些药产地和命名结合起来；“豆”是古人的一个误解，以为它是豆类，其实它是一个大戟科的植物，它就是产在巴这个地方的豆类。因为这样命了名，哪怕当初是不正确，现在一直沿用下来，它的形状类似于豆。

巴豆是峻下逐水药当中的峻下作用最强的，比前面的所有的药（都要强）。巴豆里面含脂肪油，脂肪油对这个肠有很强的刺激性。巴豆油二分之一滴（半滴），那么一点点，都会引起明显地水泻，那二十滴的巴豆油可以致人于死地，剧烈的水泻，那是非常厉害的。比如说史书上记载，好象最后我们清代的林则徐禁烟是为中华民族做了一件好事，当时就触怒了、触犯了另外的一些人的利益，所以后来有些人就是在皇帝面前说他的坏话，最后被充军到伊犂，到新疆去，史书上记载，他死就是死于有人在他吃的粥里面加了巴豆，最后泻下不止，当时没有办法，剧烈的严重的脱水，最后（是）造成死亡的直接的原因。这个例子也是说明巴豆引起腹泻是相当厉害的，而且巴豆刺激性也很大，那在加工巴豆的时候，比如说蒸、炒，那么蒸气如果薰了我们的这个，比如说眼被薰了，眼睑就要红肿疼痛；比如说我们口腔、鼻腔里面都会红肿；巴豆如果和皮肤接触了，皮肤开始是红肿，最后就起水泡，甚至（严重的）起脓泡，会出现全身类似于急性肾炎的一些全身反应，都会出现。它的毒性是很强的，加工炮制的时候，都不要直接用手去（处理），那个蒸气都要避免接触，非常峻猛。

既然巴豆是一个峻下逐水作用最强的（药），我们书上为什么把峻下逐水放在了第二位？治疗当中并没有说水肿，只是简单地提到了臌胀、腹水可以使用。就是因为巴豆的毒性太强，临床上的安生性不高，所以一般不把巴豆作为一个峻下药，很少有这样用。只是在当代的临床当中，比如说有的治疗臌胀，偶尔的有人比如说治疗血吸虫那些引起的腹水，在一些复方当中可能加那么一点巴豆。第一，是它非常峻猛，毒性很大。另外，它有没有利尿作用？单一的途径来排水湿，并不理想，既不安全，而且效果又不是很理想，所以它很少用于水肿胀满，所以我们把它放到了比较次要的位置，它可以用，不常用。但是巴豆用于逐水也有一个优点，什么优点呢？就是我们先用比较小的量，然后用人为的方法在一定程度上、在一定范围内可以控制它的剧烈泻下的程度。比如说巴豆用了以后，觉得它峻下还不够，没有达到，比如说一次二次，而且不很明显，我们就是用一点热性的药物来煎汤服，或者服一点热的汤、热的粥，它的峻下的程度可以适当地增强，可以多泻那么一两次，每一次的泻下物可以增加一些。如果说它峻下觉得它稍微强了一点，我们就用一些清热的药物来煎汤，服用一些冷的粥，或者这些，它又可以适当地减轻一点，但幅度非常有限，不是说很剧烈的，我们用这样的方法，它都能够控制下来，控制不了，只是说让它增加或者减少那么一两次，在泻下的时候，量适当地减少一点，或者增加一点，临床医生常常用这样的方法来控制巴豆的逐水地强度，有一定的意义，这是第一。为什么把巴豆攻下冷积放在第一位？作为第一功效。巴豆在用量很小的情况下，把它作为一个攻下药，甚至一个缓下药来使用，这个主要是用量非常小。因为在所有的泻下药当中，巴豆是一个热性的，所以是唯一的一个能够代表温下的一个药物。前面的芫花一般认为它是温的，但是没有实际意义，它在应用的时候和甘遂、大戟一样，根本不考虑它们药性的寒热，不能代表温下，能够代表温下的唯一的药，就是只有巴豆这一味药，经常巴豆少量的就可以用于寒积便秘，把它作为一个攻下的药物来使用，用量再小一点，可能就是一个缓泻导滞，或者说导行积滞，类似于牵牛子，在小剂量的时候。这个也是有时候在儿科的方当中都用到了巴豆，很小的量，比如说现在我们有的方里面用那种巴豆霜，每一次的服用可能几个毫克，十多个毫克，不会引起水泻，就连明显的泻下都不会，用它来排出胃肠道的一些有害物质。我们书上引用了前人的一句话，应用一里面，就说巴豆“峻用有劫病之功”，主要就治疗水肿，或者一些寒积便秘，“微用有调中之妙”，微用就是用量非常小的时候，它就是来调和胃肠道的功能，有些胃肠积滞，包括儿科，小儿饮食不慎的时候，造成了比如说一些经常的腹泻不爽或者食欲不振、消化不良的时候，在方里面加很少的一点，一点点。我们比如说举了保赤散，药典也收载了，保赤散里面用现在的量来计算，每一次服用巴豆，就是那么十来个毫克，相当安全，用它来导行积滞。所以李时珍评价张子和的时候，就说张子和既把它用来逐水，而且把它用来治疗有腹泻，比如说饮食积滞这个泻下不爽，就说张子和“发千古之秘”，就说这么峻猛的药，公然想到把它作为一个治疗腹泻的病证，因为（是）积滞引起的腹泻，其实就是用来调中的。所以这个相对来说，巴豆比较有临床价值。冷积的便秘，或者饮食积滞引起的泻下不爽，或者影响了胃肠功能的时候，所以我们把它放在了第一位。对于巴豆来说，也是同一个作用在不同的剂量的情况下，我们把它分开了，和牵牛子的情况一样。

另外，巴豆祛痰利咽。（巴豆）不是一般的祛痰药，也不是（用于）一般的咽喉疼痛。古代主要是治疗喉痹，比如说咽喉肿胀很严重，包括白喉这一类，很重的病，引起局部的痰浊壅盛，阻碍了呼吸，呼吸非常困难，把巴豆作为一个急救的药，排出了呼吸道的痰浊，使呼吸通畅，避免呼吸的窒息。古人怎么用呢？比如说有时候治疗喉痹，把巴豆用针把这里面的种子，周围一个外壳把它敲破，里面的种仁取出来，用针轻轻的刺一些小孔，那里面的巴豆油就渗透出来在外面，然后用一个有线的针从种子里面穿过，然后打上一个结，让喉痹的人把巴豆这个种子吞到咽喉部，然后把它提上来，再吞下去，当然很难受，古代让这反复的几次，少量的巴豆油其实对局部造成一个刺激，然后局部的痰浊就容易把它咯出来、排出来，然后保持呼吸道的通畅。当然现代有的是用喷雾的方法，喷很少的一点含巴豆油的制剂来急救。这个祛痰利咽是在非常的情况下，一定是喉痹痰涎壅盛，呼吸不利，危及到生命的时候，不是一般的咳嗽痰多，当然现在出现了这种情况下，肯定是在医院里面，是中西医结合，急救，比如说吸痰，或者其他的这种措施，不可能再这样子巴豆穿了一根线，吞下去这样提上来，这种方法比较落后了。当然在当时也是一种行之有效的方法，这是巴豆功效应用的一些主要的情况。

后面还谈到了巴豆外用能够蚀疮。比如说脓液已经形成了，它让它腐蚀掉，烂一个洞，腐蚀一个洞，脓液能够外出，有利于疮痈脓的排出和最后疮痈的愈合，是在这种情况下，这个现代也是不会用。

巴豆在用法用量里面，一般巴豆要制成霜，这样来降低它的毒性，但是制成霜，用量就要增加一点，所以巴豆在临床上的用量，散剂每次0.1到0.3，比如说生的巴豆，没有去油的。所谓制霜，就说把巴豆里面的种子取出来，把它压成那个泥状，然后把它放在那个吸油的纸里面，把它很多层纸里面，把它放少量的巴豆，这个泥状的，然后又放很多层纸，这样子加压，去掉一部分巴豆油，它就变得比较缓和。如果是没有去掉油的，那可能就用小的量，比如说0.1；如果去掉了油，就用到0.3；如果油去得太多了，巴豆很多作用都不能发挥，所以现在一般认为巴豆一般种子里面含油都在50%以上，一般要求保持在15%到20%之间，所以有的人现在就提出巴豆可不可以不制霜？直接用药用的淀粉来稀释，比如它含50%的，我们加两倍半的量，这样稀释下来，不是就20%吗？和巴豆霜能不能完全相等？也是有待于观察，但是这个建议也是一个有意思的建议。总的从临床上来说，巴豆应用不多，用的时候这些都是需要注意的。制霜和不制霜的用量是不一样的，除了一般的泻下药都能用以外，和牵牛不能配伍，十九畏在过去考试当中发现错误最多的，如果考牵牛和巴豆，因为它同类，都会忽略，它们是配伍禁忌，尤其要加以重视。

后面的千金子不要求，它功效类似于巴豆，但是作用要缓和得多。峻下逐水药我们就介绍这样一些内容，这节课也就讲到这个地方，整个这一章都介绍完了。

第三十七讲　祛风湿药概述　祛风湿散寒药概述

下面145页第十章，祛风湿药。祛风湿药在概述部分，那么我们还是先简单介绍它五个方面的问题。第一就是祛风湿药的含义，也就是什么叫祛风湿药。按我们书上就是讲的以祛风湿为主要功效，常用于治疗风湿痹证的药物，称为祛风湿药。在中医学里面这种风湿痹证，认为是风、寒、湿这三种邪气，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，引起风湿痹证的原因，是风、寒、湿这主要的三种邪气，那么它主要浸犯了人体以后，就留滞在经络、肌肉、筋骨和关节这些部位，阻碍了气血的流畅，从而出现了局部，就是关节、筋脉出现了酸楚、重着、疼痛。严重的麻木、关节疼痛屈伸不利这样的一些症状，那么统称为叫痹证或者又叫风湿痹证，是在中医学当中比较狭义的一种痹证。当然痹证很广泛，在《内经》里面还有什么五脏痹啊，这样的一些称呼，这里是一个狭义的痹证，是一个特殊的一种病。那么这种风湿痹证，那在《内经》就说风、寒、湿三气杂质，至少是三种邪气，那么为什么不叫祛风、寒、湿药（而）叫祛风湿药，因为在痹证当中除了寒证以外，还有湿热痹证，所以最基本的是风和湿两种邪气，不管在任何一个证型，我们书上谈了痹证，有风邪偏盛的，以关节游走性疼痛的风邪偏盛，那么叫风痹，又叫行痹。另外有湿邪偏盛的，那么出现的是病变的部位，酸楚、重着、肿胀，又叫作着痹。另外有寒痹，那是寒邪偏盛，那么病变部位以冷痛，寒邪凝滞、收引、疼痛为主的，叫寒痹，又叫痛痹。如果说局部是红肿、热痛的，那叫风湿热痹。所以热邪或者寒邪只是部分的痹证，才可能兼有这种邪气，每一种痹证，这四个证型，它都有风和湿，所以把它叫作祛风湿药，或者把叫作风湿痹证，可能此因素也是很主要的关系。在祛风湿药含义当中，那么需要提到的一个问题，就是祛风湿和祛风除湿，应该把它（们）区别起来使用，过去在这方面使用不是很严格，所以也就显得不规范。因为中医学的病因，尤其是六淫，相对来说是比较简单的，六种，风、寒、暑、湿、燥、火，那么其中的风邪和湿邪，引起的临床病变是多方面的，比如说我们前面的解表药，那么它与风有关，而且以风为主要的邪气，除了表证，风还可以比如说引起皮肤的瘙痒，或者头风痛等等包括风证在内。那么湿邪引起的病证就更多，我们前面学了清热燥湿药，涉及的那样的一些病证，可能与湿邪都有一定的关系，比如说在中焦，痞满、胀满、恶心、呕吐；在大肠，引起的泻下痢疾或者痔疮肿痛；在肝胆，胁痛、黄疸；在膀胱，淋证；在下焦，妇女的白带过多；那么在体表，湿疮、湿疹；在关节、经络，湿痹，等等，都与湿邪有关，那么湿邪，也是致病是很广泛的。所以能够祛风除湿的药，应该说是很广泛的，凡是具有祛风和除湿相关的主治，它都可以称这种功效，比如我们前面解表药当中学的白芷，那么它可以祛风解表、祛风止痒，它可以燥湿止带，它的排脓与它的燥湿也有一定的关系。那么也就是白芷药，它既可以针对风邪，有祛风的作用，又可以针对湿邪，有除湿的作用，所以在某一个角度来讲，白芷这一类的药，可以说它具有祛风除湿的功效，但是它确定性不是很明确，它是泛指的，与这两种邪气有关的病证，它可以治。但是我们这里的祛风湿，实际上长期以来，也是约定俗成，其实祛风湿就是对风湿痹证的一种治疗作用，它不是原始意义上的祛除风邪，或者祛除了湿邪，所以基于这样子一种考虑，那么祛风湿就应该作为一个专用的术语，它仅仅限于对风湿痹证的治疗，那么在概括这种作用的时候，才用这种功效。而祛风除湿，是广义的，除了风湿痹证以外，它能够治疗与风、寒、湿有关的，两者兼有，或者这方面的病证的，那么都可以叫作祛风除湿的药，这样子使用以后，可能就比较规范一些，这是关于祛风湿作为一个功效术语，应该逐步地把它的概念加以界定，使它使用的时候比较规范，也就是作为一个专用术语来使用，这样子就避免用语上的随意性，可能这样就要好一些，这是针对到目前为止，就是一些文献把祛风湿药也叫作祛风除湿药，祛风湿的功效有时候也混同于一般的祛风除湿。所以在一些具体药物的功效的表述的时候，比如说明明是一个祛风湿，那么它说能够祛风除湿，这样子可能就使用的时候就不是很准确，所以（要）注意这样的情况。另外我们在含义的后边，马上教科书上就提到了分类，根据祛风湿药的药性，和兼有的作用，也就是兼有的功效，把它分为了祛风湿散寒药、祛风湿清热药和祛风湿强筋骨药，这是一种分类的方法。另外一种分类的方法，就是把祛风湿药分成了祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋健骨药，那么就是根据它兼有的止痛功效、兼有的舒筋活络的功效、兼有的健筋骨的功效，这样子来分。原来的四版、五版教材，使用的是祛风湿止痛、祛风湿舒筋活络和祛风湿健筋骨这种分法，那么六版教材、七版教材和我们现在（用的教材），就是分为祛风湿散寒、祛风湿清热、祛风湿强筋骨，仔细地考虑，应该说以另外一种分类的方法更好，为什么这样讲？因为那样的方法，只有一个标准，就是兼有的，以治疗风湿痹证相关的三大功效，互相不交叉、互相不包容，或者说交叉、包容不是很厉害。比如说祛风湿健筋骨的药，可能有的也有一点舒筋活络，或者止痛作用，所以不是完全没有一点交叉和包容，但是相对交叉、包容要小一些，那么按照我们现在分类的方法，就实际上前面的两类就是寒、热两分，应该说寒、热两分就把所有的祛风湿药就分完（了），就分两类，但是又钻出来了一个第三类，出现在了第三类，第三类祛风湿强筋骨药，实际上它和第一类完全是交叉的，因为基本上它都是属于温性的药，它也是祛风湿散寒的药，所以祛风湿强筋骨的药，实际上也是祛风湿散寒的药，所以这样子分类当中就有一些问题。那么当初在六版教材编的时候，为什么把过去的分类改为现在这情况，也是学术上一些认识的分歧，因为一种观点认为风湿痹证，它主要的临床症状，就是关节的疼痛，拘挛，或者局部的麻木这样一些症状，那么从治病求本的角度来讲，凡是祛风湿的药，都可以缓减风湿痹证的疼痛，或者缓减风湿痹证的筋脉拘挛，或者关节屈伸不利。那么从这种观点出发，就认为任何祛风湿药，都应该止痛，都应该舒筋活络，但实际上这种认识的方法是过分地强调了对因以后对疗效症状的缓减的这种间接作用，过分地强调了，但是我们在《中药学》里面，我们反复地从总论就开始强调，凡是在具体的药物提到一种功效，它应该是一个直接作用，往往并不是强调它的间接效果。固然，祛风湿药通过祛风湿，可以在一定的程度上缓减风湿痹证的疼痛，缓减筋脉拘挛、关节屈伸不利，就是可以在一定的程度上，收到止痛或者舒筋活络的效果。但是作为一个中药的功效，凡是我们说祛风湿药，兼有止痛作用的，不仅仅如此，更主要的是药物的止痛作用，它除了风湿痹证，往往还对于其它的一些疼痛证，能够收到明显的止痛效果，它并不完全是祛风湿的一个间接的效果。比如说我们祛风湿药当中，有的能够用于外感、感冒风寒以后的头身疼痛。它不是风湿，它也能够发挥出止痛作用。有的能够治疗头风痛，也不是风湿病，它也能够有止痛的效果，甚至有的祛风湿药的止痛作用可以用于牙痛，甚至于是胃火的牙痛，它和一些清胃火的药配伍在一起，能够缓减牙痛，那么就与祛风湿更没有关系了。有的还可以用于跌打损伤这种肢体疼痛，甚至于有的还可以用于胃脘痛。显然，在祛风湿药当中，我们要肯定它有一个止痛作用，它应该有一个独立的止痛效果，它的应用应该并不局限在风湿痹证的疼痛，对其它多种疼痛证，可能都能够广泛地使用，这样子才能够是兼有止痛作用的祛风湿药。那么同样的道理，兼有舒筋活络作用的祛风湿药，它除了能够缓解风湿痹证的筋脉拘挛、关节屈伸不利，比如说舒筋的药，往往可以用于非风湿的筋脉拘挛。比如说我们后面要学的一些祛风湿药，比如说治疗脚转筋，有的治疗项强，就象葛根那样治疗项强的，它不是风湿。尤其是脚转筋，这脚转筋，可能同学们看到那些足球运动员，在足球场上那么长时间地奔跑，有时候大量的出汗，有时候突然倒在地上了，很痛，另外的人，就把他的脚的底部，用力的那样子撑着，其实那就是已经发生了脚转筋。那么医学上的名称叫腓肠肌痉挛。完全与风湿没关系，但是能够舒筋的药，它可以缓解。所以它不是完全是祛风湿的一个间接的效果。那么活络是通利经络，或者通利脉络，那么经络或者脉络不通利，局部就可以失于气血的充养，可能会就出现麻木，或者偏瘫或者口眼斜这样的一些症状。那么祛风湿药在风湿病严重的时候，那可能有这样的一些症状，那么它是一个间接的效果。但是祛风湿药的活络的作用，更多的还用在中风后遗证，那么中风以后，患者苏醒了以后，马上出现了麻木偏瘫，或者风中经络，出现了口眼斜，那么我们选一些祛风湿药，用来治疗，不是用它来祛风湿的，而是用它来活络的，或者用它来舒筋活络的，所以它这是一个独立存在的一类功效，所以能够独立分出来的，它才是兼有舒筋活络功效的祛风湿药。所以基于这样的情况，那么还是应该说把它分为祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋骨药这样子好一些，科学性要强一些，互相交叉、包容要小一些，当然我们分类，一个是当时沿用了现在在使用的六版教材，也是最初考虑不周到的地方。当然不管哪一种分类，都是人为的，都不是完全科学的，所以实际上影响并不大，互有利弊。如果我们按照现在的分类，那么我们在散寒的里面，还要分，有的是有止痛的，有的是没有，有的是能够舒筋活络的，有的是没有的。但是反过来从另外一种分类，我们还是要从里面来分，哪些是偏寒性的，哪些是偏热性的，都会带来学习上的困难，从这一点来说，又是大同小异的，另外祛风湿的清热药，严格地讲其中很多不是清热药，只是说它药性偏于寒凉，用祛风湿清热来概括显得不完全贴切。所以在分类方法（中），我们同时告诉了同学们两种不同的思考角度，有两种不同的分类，那么我也作为我个人的看法，是供同学们参考的，但是我们在学现在教材的时候，仍然以我们教科书上的这种三类的（分类）方法，这样子来记忆。所以是把涉及到题外之话，作了一些说明了。这是关于第一个问题祛风湿药的含义。

那么第二个问题祛风湿药的功效与主治，祛风湿药的基本功效，就是祛风湿，基本主治就是风湿痹证，非常简单。关键是风湿痹证的临床表现，那么我们在书上的含义的第二段，有比较详细的说明，那么同学们可以自己看一下。今后《中医内科学》还要深入地学习，我们现在是初步地了解风湿痹证的一些临床表现，初步地了解，大家能够把主要的内容能够说出来就行了。所以功效最主要的就是祛风湿，用于风湿痹证，风湿痹证的表现，那就自己去表述，可能就会准确一些，有的可能不太准确，那么就反应出每个同学对风湿痹证的认识的深度不一样，就是慢慢地来加强这方面的知识吧！在功效当中，重点的还要掌握祛风湿药的兼有功效。那么祛风湿药的兼有功效，我们其实刚才已经讲了很多的，第一有的祛风湿药，兼有止痛的功效。那么这一类的药物它除了用于风湿痹痛以外，还可以用于其它的多种疼痛证，多种疼痛证也是刚才谈到了，比如说外感风寒、头风、牙痛或者跌打损伤等等这些方面的疼痛，它可能有的适应面广一些，可能有的适应面窄一些。反正它不仅仅是用于风湿痹证的疼痛，这样才是兼有止痛作用，它可以用于风湿痹痛和风湿痹证以外的一些疼痛证，这是一兼有止痛。第二兼有舒筋活络功效。舒筋和活络，应该是有区别的。那么舒筋，是使筋膜、筋键舒展，连接肌肉，或者连接关节，我们在学《中医学基础》里面，都谈到了筋膜、筋键，它是保持肌肉正常运动或者关节自由活动的一个重要的组织。那么经络、筋膜，不舒展，那么就出现了肌肉挛急？关节屈伸不利，不能灵活自如地运动，那这种情况下就需要舒筋。所以反过来讲舒筋就是对于肌肉痉挛，关节屈伸不利的一种治疗功效，或者一种治疗作用，就是对肌肉痉挛，关节屈伸不利的一种治疗作用，那么叫作舒筋。肌肉痉挛，关节屈伸不利当然可以常常见于风湿痹证，尤其是有一些比较重的风湿痹证，早上起来关节就僵直的，可能要很长一段时间才能活动，所以在西医学上把它叫作晨僵现象，就是早上起来关节比较僵硬，晨僵现象，那么就是中医的关节屈伸不利，在中医学里面叫关节屈伸不利。关节屈伸不利，尤其是肌肉拘挛，我刚才讲了除了风湿痹证以外，脚转筋或者项强，或者在很多病证当中都可以出现，那比如我刚才说的足球运动员，腓肠肌痉挛，它也是一种拘挛现象，比如说严重的吐泻，也会引起肌肉的拘挛，也可以用这一类的药物来舒筋。另外比如说在中医学当中所谓的脚气，中医学当中的脚气，就是水湿下注，引起了踝关节肿胀、疼痛。它和西医学的脚气，维生素B1的缺乏不相同。中医是一个湿浊下注，踝关节肿胀、疼痛，它也有肌肉的挛急疼痛，所以常常也可以用舒筋的药物，它也不是风湿。民间常常在医学上不规范，民间经常说，有的人出现鸡爪风，稍稍地用力，或者没有怎么用力，手指就不能灵活地运动，不能灵活了。象这样子也是属于筋膜、筋键不舒展，那么舒筋的药物都是可以使用的，它应用比较广。另外活络，那么就是从字面上来讲，就是通利经络和脉络，那么就是对于经络和脉络不通利而引起了局部麻木，就是气血不能充养，局部麻木、偏瘫、口牙斜的一种治疗作用，对局部麻木、偏瘫或者口牙斜的一种治疗功效。那么局部麻木，风湿痹证有，但是偏瘫当然严重的也可能出现，但更多的是中风后遗证，所以我们在治疗中风用益气活血的同时，常常要选一些祛风湿的药，当中的很多药物，我们后面都会学到，主要就是用它来活络的，不是用它来祛风湿的。另外比如说风中经络，有的人睡觉的时候完全正常，到了早上起床的时候，口牙斜了，不能作吹风呀这一动作，作不了，那么就所谓的面瘫，面神经麻痹，中医属于风中经络范畴，这时候也需要通络的药物来治疗，它也不是风湿，所以有的药兼有舒筋，有的兼有活络，但临床上往往舒筋和活络很难区分。而且对于药物来说，往往两者兼有，所以我们习惯上舒筋、活络并提。但是我们知道它是有区别的、是有侧重的，我们在讲一部分的药物，我们强调它是长于舒筋的，那说明它活络的作用并不是很强，有的是长于活络的，那么它舒筋的力量可能又有限。所以对兼有功效，在一般的中医文献上、（在）中药（学）当中没有详细地来解释。所以很多学了中药的同学，都不是很清楚，一直都是比较糊涂的，不能准确地表述和使用术语，所以我们这样子把它很清楚地跟大家作一个这样的界定，那么就是为了使术语的使用，不断地规范、不断地准确，这是兼有舒筋活络的一部分功效。那么除了风湿痹证以外，它还可以用于其它筋膜不舒展、脉络不通利的多种病证，有治疗的效果，这些我刚才已经说了。第三兼有强筋骨的作用，或者说兼有补肝肾、强筋骨的作用。因为根据中医的理论，肝主筋、肾主骨，那么筋骨的不强健，往往是肝肾亏损的临床表现之一，所以就认为健筋骨或强筋骨是通过补肝肾，通过补肝肾可以健筋骨，但是因为肝肾具有多方面的生理功能，相应的也有多方面的病理改变，所以筋骨痿软，筋骨不强健，只是肝肾亏损的一个方面，不完全相等，有相关性，不是完全相等的，是需要注意的，那么兼有强筋骨功效的祛风湿药，它比较适合于风湿痹证，兼有肝肾亏虚，筋骨痿软的这类的患者，一般都是病程比较久，或者身体比较虚弱的，用类的药物来扶正祛邪，那么就是在祛风湿的同时不损伤肝肾，在补肝肾的同时又不敛邪气，所以是两者兼顾的。所以主要就要考虑这么三个方面的兼有功效。那么兼有强筋骨的功效的药物，经常还可以用于纯虚无邪的筋骨痿软，完全是肝肾亏虚，比如说一些中老年人，随着年龄的增长，肝肾的功能降低了，那么经常出现了腰酸背痛啦，筋骨痿软无力，步行有的都比较困难，他并没有风湿。但这类的药，也可以使用。所以它这些功效都是可以和祛风湿把它独立开的，所以说祛风湿药的功效和主治，一个是基本功效、基本主治，一个是兼有功效、兼有主治，结合到教科书的两段文字。我们应该说不难理解，也不难记忆。这是第二个问题。

那么第三个问题，性能特点。祛风湿药，从药性来讲多数是偏温的，就我们现在分类，第一节的药和第三节的药，都是偏温的，第二节的药，因为它是祛风湿清热药，所以是偏于寒凉的，所以这样子来分类，有利于对药性的理解和记忆，第一、三节偏温，第二节偏寒，这是从药性。那么从药味来讲，一般的祛风湿药，最基本的味就是辛、苦。因为风湿痹证它都有风邪和湿邪两个基本的邪气。辛可以祛风，辛能散，外散风邪。那么苦可以燥湿，所以这一类的药，一般都是苦燥的，辛可以祛风，苦可以除湿。另外苦也表现清泄，第二节的有的药的苦，表示它有清热作用，表示清泄。另外第三节的药，往往还兼有甘味。健筋骨，是属于补虚的范畴，那么反应甘能补的五味的理论，所以祛风湿药的基本的药味，在辛苦为主的同时，那么苦除了燥湿，有的表示能够清泄，另外有一小部分兼有甘味，当然有的和（这些是）不相干的，要么是另外的功效，要么是真实滋味，我们这只是从规律性来讲，另外祛风湿药的归经。因为风湿痹证发生的部位，主要是在关节、经络为主，那么将部位结合到中医的脏象学说，它主要是肝和肾，肝主筋，肾主骨。它主要是在筋骨，邪气侵犯的部位，常常是与肝肾有关，所以一般的祛风湿药，都归肝肾两经，当然有的还因为多种原因，可能有其它的经，祛风湿药还有少数的药是按照经络辨证的。那么根据它风湿发生的部位，比如有的是归膀胱啊等等，那是经络。是少数的药，和解表药的情况差不多。祛风湿药，从作用趋势来说，那也是双向性的比较多，因为它辛能够散风，一般表现为升浮，清热或者除湿很多是沉降的，所以二向性的药物占了绝大多数，这一类药当中有一部分药是有毒的，比如说川乌、草乌这样的一些药物，但是并不是很多。这是性能方面的简单的情况。

第四个问题配伍应用。祛风湿药的配伍应用，还是老一套，寒热虚实。风湿痹证如果寒邪重的，那么除了祛风湿药，还可以配伍温里药，尤其是温里药当中的温经散寒药，比如说我们前面学过的桂枝，就能够温经散寒，就是一个典型的例子。有热的那么还可以配伍清热药，尤其是清热利湿、清热燥湿这样的一些药物。那么有虚的，根据气血阴阳的不同，也可以分别配伍补气、补阳、补血、补阴都是可以的，根据患者的具体情况。那么实，除了寒热以外，如果兼有风、兼有表证，那么可以配伍祛风解表的药，兼有表邪的时候。如果说湿浊偏盛，还可以配伍除湿的药，利湿、化湿我们今后要学，都可以。如果有瘀血配伍活血化瘀的；有痰凝的，那么配伍消痰凝的药，消痰药，这些都可以（属于）湿的范畴。但是对于祛风湿药来讲，也是有一类配伍比较具有普遍性，不管什么痹证，什么邪气偏盛，几乎都可以，那就是活血化瘀药。所以相对比较普遍、比较重要的，祛风湿药常常配伍活血化瘀药。因为风、寒、湿三气杂质，那么为什么会导致痹证，也就是阻碍了局部的血液的流畅，那么才会出现不通，不通则痛，所以疼痛为主。所以适当地配伍活血化瘀的药，有利于增强祛风湿药的祛风湿效果，那么前人说治风先治血，血行风自灭。其中包括了祛风湿药使用活血化瘀，当然还有其它的含义，只是前人经验的一个方面，祛风湿药常常配伍活血化瘀的药物，是配伍的基本原则。和我们原来讲的思考的角度，应该说完全是用得上的，寒热虚实。

那么第五个使用注意。那也是那三个方面，第一个因证选药，对于祛风湿药来说，又有它新的内容，那么内容是什么，我们前面讲了痹证，不外乎就是那五种证型，一种是风痹，游走性的疼痛；一种是湿痹，局部沉重、重着、肿胀、湿邪偏盛；另外一个寒痹，寒邪偏盛，冷痛；再一个湿热痹证，红肿热痛；再一个就是体虚，兼有肝肾亏虚，这五种情况。那么因证选药，那么主要就是考虑这样的一些因素，比如说是风邪偏盛的，那么我们可以选长于祛风的祛风湿药。那么湿痹，那么选用长于祛湿的祛风湿药。寒痹，那么我们就选用长于散寒的。那么湿热痹证，我们就选药性偏寒凉的，兼有清热作用的，就（用）第二节祛风湿清热药。那么兼有肝肾亏虚、筋骨痿软，我们就选兼有强筋骨作用的祛风湿药。所以主要的内容大概就这样，很容易理解，很容易记住，就是因证选药。那么第二个三因治宜。比如说因时、因地，寒热的因素考虑进去也是可以的，有的地方比较寒冷、比较潮湿，或者有的季节比较寒冷，那么用温性的祛风湿药，或者温燥的祛风湿药，我们就可以用重一点。反之如果要用祛风湿清热药，那么我们就用量就应该轻一点。如果说气候比较炎热的地区或者季节，如果要用祛寒湿、散寒的药，可能就要偏轻一点。那么祛风湿药清热的药，就可能用重一点。结合到人的体质，那么素体比如说热比较内盛的啦，或者比较偏虚的，它也可以（分析出来），同学们不要我讲，也会加上一些内容。这是因人，也可以有它相应的内容。那么第三个中病即止，那么祛风湿药是一个慢性病，怎么才中病了，不好讲，所以这一方面的内容，我们就可以淡化，把它回避掉。那么如果你实在要讲，可能就不要过用，那么祛风湿只要有明显的疗效，但时间一般都比较长，所以意义并不大，就是中病。那么第二，证候禁忌。那么祛风湿药一般来说都是偏燥性的，尤其是温燥的居多，因为它都能除湿，都有苦燥的性质。那么第一类和第三类它偏温，所以我们讲大多数偏于温燥。那么温燥的药，对于精血亏虚的，就应该慎用。那么是最主要的病证禁忌。另外一个根据药材，祛风湿药也有一些比较典型的，主要是祛风湿药很多作为酒剂的时候，作用会增强，祛风湿的作用会增强，再加上了风湿是一个慢性病，一般都需要长时间的服药，所以作为汤剂比较麻烦，很多患者都不能坚持，所以有的风湿病的患者可能成年累月地甚至多年地服药，所以传统的祛风湿药经常选择酒剂，酒可以温通血脉，相当于我们前面说的祛风湿药，普遍都适合配伍活血药的道理是一样，但是注意湿热痹证，酒剂又不太适合，就说多数情况下比较适合于酒剂。选用酒剂，不但便于服用，减少患者的麻烦，服用起来方便，便于保存，另外也增强疗效。所以使用注意，三方面都有一定的内容，当然现代的剂型更多了，所以不单纯是个酒剂，（该注意）就失掉了意义了。反正就是服用比较方便，这是关于祛风湿药的概述部分。那么第一节，就是祛风湿散寒药，这类药物在祛风湿药当中，它就是药性都是偏温的。这一类的药物，其实在风湿痹证当中应用很广泛，这一类的药，一般祛风的作用、燥湿的作用、散寒的作用都比较明显，所以说风痹、湿痹、寒痹，都广泛地使用。由于这一类的药的作用比较强，有的湿热痹证，在配伍清热药的同时，其中有一部分祛风湿散寒的药物，也可以在复方当中用于湿热痹证，整个方表现出来有清热的倾向性，那么这一类的药，药性就是典型的偏于温燥了，所以对于精血亏虚的，或者阴虚内热的患者，那么尤其要注意。就是祛风湿药的在概述当中的一些主要的内容。我们这一节课就讲到地方，下一节课再开始介绍具体的药物。

第三十八讲　祛风湿散寒药

147页，祛风湿散寒药（中）的一些常用的、大纲要求的一些药物，第一味药，独活。这个命名呢，是前人认为这种植物没有风的时候它都自己摇摆不定的在动。其实可能为了让人们关注这个药故意让它显得有些神奇，好象无风自动，但这个可能没有什么意思。这个药作为一个祛风湿药，它的基本功效就是祛风湿。当然补充说明一点，这个祛风湿药作为一个专门术语，其实我们就是前面概述当中谈到的，它有的时候可以叫做蠲痹，就是一个利益的益，一个蜀，四川那个蜀，蠲痹，除痹，宣痹，其实就是祛风湿，把它等同（看待），其实是一个意思。独活作为一个祛风湿药，它的祛风、散寒、燥湿的作用，都是比较强的。所以在应用的时候对于风寒湿痹，不管是风邪偏盛，寒邪偏盛，湿邪偏盛的都可以使用，所以它是应用（比较）广泛的一个祛风湿药。但由于它的温性是比较明显，所以一般对于湿热痹证不是很适合的，或者一般是不用的一个药。根据风寒湿邪的偏盛的不一样，比如说在一些风痹当中，它可以配伍一些祛风作用比较强的，比如我们在前面解表药当中，发散风寒药当中，羌活、防风这一类的药祛风作用是比较强的。那么如果是寒比较重的，那就可以配伍我们后面要学的附子、乌头这一类，温热性比较强（的祛风湿药），或者桂枝、肉桂之类的（温经药）。湿浊偏盛的呢，就配伍长于除湿的，比如说今后要学的也是祛风湿药的苍术或者木瓜这一类，它都可以用。临床应用很广，这是它的基本特征。另外一个比较重要的特征，也是经常比较强调的，就是独活相对于羌活而言，发散风寒药的羌活。古代羌活、独活是不分的，当时对药材也是一个误解，认为这个羌活是羌地产的独活，认为是一种药，产地不一样。后来才慢慢的区分成两种不同的药，羌活、独活。所以有的医生开处方的时候（写）二活，就指的这两味药。比如二活各十克，就是羌活、独活分别都要用十克。那么这个独活和羌活相对而言，一般认为羌活主要治疗上肢、肩背的风湿痹痛。我们在讲羌活的时候就说它相对于独活而言，主要在上半身，主要是在肩背、上肢。这里我们就说独活相对于羌活而言呢，主要在下半身，主要是在腰膝部的风湿痹证。大家要正确理解这个相对而言，这两个药对于全身的风湿痹证都可以用，不能理解为羌活只能用于上半身，独活只能用于下半身，只是相互对照，互相有那么一个偏向性而已，这样子才比较准确。所以独活相对于羌活而言，它主要用于下半身腰膝的。那么根据中医的理论，腰为肾之府，膝为筋之府，肝又是主筋的，这个腰膝部的发病往往与肝肾关系更为密切。所以在下部的风湿痹证，很多有的就是肝肾亏虚。所以这个独活寄生汤，《千金方》有名的治疗风湿痹证的，就是这种情况。它是一种兼有肝肾亏损，筋骨萎软无力的一种风寒湿痹。所以这里面这个祛风湿药以独活为主，还配伍了一些补肝肾，健筋骨或者补气血的药在一起。这是独活在治疗风湿痹证，也就是祛风湿的应用方面要注意的比较重要的一个问题，就是下半身，腰膝部的问题。

第二个功效散风寒，或者说发散风寒。那么这个独活呢，也是和羌活很相似，是一个发散风寒药，可以适合于风寒表证。那么在治疗风寒表证的时候，它有羌活相似的特征，一个是兼有止痛作用，另外是兼有除湿的作用。所以这个风寒表证，头身疼痛比较明显，而且兼有表湿，肢体酸楚，重着比较明显的这种外感，常常使用，而且这两个药经常配伍在一起。但是独活的发散风寒，治疗风寒表证的作用不如羌活，力量次于羌活。所以羌活我们在前面说，前人高度的称赞它，是治疗风湿感冒的仙药，就是因为它作用很强。那独活不如它，当然它就要次一等。所以这个同样用于风寒表证，或者风寒夹湿的，但是作用次一些，可以使用。

第三，都有止痛的作用，都可以用于痹证，风湿痹证的疼痛，也可以用于风寒感冒的头身疼痛。此外，都可以用于头风痛，或者跌打损伤，或者牙痛这样的一些其他的疼痛证。象我们书上在独活的应用3就明确的提出了它可以治疗头痛，齿痛，和瘀血疼痛。那么这个风寒的头风痛呢，配伍我们前面学的细辛这一类的药。风热的头痛和牙痛，它还可以和清热药，或者发散风热药一起去性存用，增强止痛的效果。那么在一些治疗瘀血的跌打损伤，或者产后的瘀血疼痛，独活常常和活血化瘀（的）当归、川芎、红花这些药配伍的例子也是不少的。所以这个也说明了止痛是独立存在的，它应用是比较广泛的。那么这个羌活和独活的止痛，在一些文献上就说它们有什么区别呢？就是说羌活长于治疗太阳的头痛，独活长于治疗少阴的头痛，就说它们的部位有太阳和少阴的区别。但是没有一个本草学家或者临床医家准确的说，它们指的太阳和少阴究竟是怎么一回事。所以现在的理解有这么两种观点，一种观点就是太阳和少阴是表里而言，太阳主表，少阴主里。所以这个太阳头痛是偏于风寒在表的为主，少阴头痛是风寒，主要是里寒，里寒证，在里的为主，是以表里来分太阳和少阴。第二个呢就是从具体的经络循行的部位，羌活主要是在项背，独活是足少阴肾经循行的，比如说就包括了长于治牙痛这样的一些（痛症），因为牙痛也是属于足少阴肾经相关的部位。当然这个不是很统一，这（两）个认识都有一定的道理，这个仅供参考，前人只有这样的说法，但是没有明确的解释。其实这两种情况可能都有一定的适用性，因为不是一个重点，（只供）大家参考。独活学了以后呢，就需要和羌活加以对比，这两个是相似性很大的两个药。如果出一个考试题，比较羌活、独活在功效应用方面的异同，它哪些是相同，哪些是不相同。其实这个问题很好解决，也很好回答。那么第一，两味药都能够祛风湿，都可以用于风寒湿痹。但是羌活偏于上半身，独活偏于下半身，当然你还可以发挥。但是这个同中之异就把它说出来了。第二，都有发散风寒的作用，都可以用于外感风寒，或者外感风寒夹湿这样的表证。那么哪一个强一点呢？这个羌活强于独活，所以比较多用，而且分在了解表药。但是到目前有两种说法，可能不是很实际。在有的书上就说，因为独活放在了祛风湿药，所以独活祛风湿的作用强于羌活。这个很难讲，在祛风湿方面谁强谁弱，我们避而不谈，因为我们没更过多的证据能够证明，所以就只说一个部位，上下之分，并没有说它们的强弱。那么第二个呢，就是在治疗风寒表证的时候，这是有强弱的，把这一点加（以）说明。第三，都有止痛作用。它除了用于风湿痹证的疼痛，外感风寒的头身疼痛，还可以广泛用于多种疼痛证。如果要仔细的说，前人认为有太阳和少阴之分。这个比较就比较全面。相同的或者相似的是主要的，不同的是次要的，是同中之异，是局部的。这是关于独活的问题。这是这一节（要）掌握的比较重要的一个药物。

下面的威灵仙，现在用的威灵仙呢，前面我讲过了。就是毛茛科铁线莲属的，就类似于川木通那样的一个植物，用的它的根。过去用的威灵仙，比如说《本草图经》、《救荒本草》，包括《本草纲目》，都是，现在认为是玄参科的，后来到了明代的《滇南本草》，用的可能是一个菊科植物，现在根本没有用了。所以清代以后用的就是毛茛科的这个威灵仙，它的植物变化比较大。那么这个药为什么叫做威灵仙呢？前人就是说威，言其比较峻猛，灵仙呢，言其疗效比较好。现在在临床上用威灵仙，这种毛茛科的威灵仙没有发现它有什么地方比较峻猛，实际它比较温和。那么对于风湿病的疗效也没有表现出很灵仙，疗效比较一般。当然是不是因为品种现在不能下结论，因为古代的品种究竟它的疗效是怎么样一个程度这个还讲不清楚。威灵仙作为一个祛风湿药，在目前的大量的中医文献当中，实际上是沿用过去对它的一些特征的概括。比如说说它比较峻猛，说它比较善走，作用部位比较广泛等等这一些，温性比较强，比较适合于偏寒的风湿痹证等等。对于过去的文献记载，确实是这样。那么我们现在用的威灵仙呢，它的温性已经不是很强，因为单独用威灵仙，临床上可以用于治疗很多属于热证的这种报道，就是说明它温性并不强。所以我们现在威灵仙只能进一步的评价，对它的个性特征还有待于进一步的总结。我们现在书上就包括这个教材，说的威灵仙辛散宣通，比较温燥。这个目前是不是准确，仅供参考，但是到目前为止都是这么讲。在没有改变以前，可能是适用的，这个大家（要）知道，今后用威灵仙的时候注意进一步的观察。除了祛风湿，威灵仙也有止痛的作用。它除了风湿痹痛，还可以用于很多疼痛证。象我们书上这个应用2，它可以用于头风痛，牙痛，外伤的疼痛。比如说有的方里面配伍，和五灵脂治疗跌打损伤的疼痛，有的方里面配伍行气的乌药，治疗气滞的脘腹疼痛。它也是一个止痛部位比较广泛的一个（药），现在有的用于治疗胆囊的疼痛，胆囊炎的疼痛用威灵仙的也有，而且单独用。那么这个胆囊炎的疼痛呢，应该是一个肝胆湿热证为主，单用效果还比较明显，有的人报道，就是刚才说的它的温性就应该不是很强。这个是止痛方面。另外，威灵仙和独活不同的，它不但兼有止痛的作用，还兼有通经络的作用，这个舒筋活络有时候也简称通经络，其实就是舒筋活络。威灵仙除了风湿痹证的关节拘挛这样的一些症状以外，在一些治疗中风后遗症引起了手足不遂，就是半身不遂，口眼斜，经常和补气药和活血通络药使用。那样的病绝不是祛风湿，绝不是风湿病，绝不是用威灵仙来祛风湿。是用它来舒筋活络，也就是我们书上的通经络，这就在我们书上应用1，把它另外提行了，有一小段。在古今都有这个应用，就是现在的威灵仙也有这方面的应用。这个就是说它能够通经活络，或者舒筋活络的一个依据。另外呢，从明清以来的一些本草上，常常用威灵仙来治疗诸骨哽喉，就是有的人不小心，尤其是吃鱼的时候，鱼刺、鱼骨卡在了咽喉部位。而且更有甚者，吃鸡，吃鸭，甚至吃猪蹄，骨头卡在咽喉的都有这种情况。古代文献上就有这样的记载，就是说铁脚威灵仙，因为威灵仙是用的须根，是黑色的，所以叫铁脚威灵仙，但我们这个照片上显得这个威灵仙并不黑，所以叫铁脚威灵仙，颜色是比较深的。砂糖加酒煎，就是用砂糖，有的理解为砂仁加红糖，这个因为前人没有具体的说明，但更多的是用醋来煎，而且用量比较大一点，30克左右。一口吞下去，铁箭软如绵，好象不但是这个刺就象铁卡在这个地方了，金属的东西都能软化。其实这个呢容易引起误解，威灵仙对于诸骨哽喉，第一，它不是一个功效。过去把这个治疗诸骨哽喉放在威灵仙的功效后面不妥当，这只是一个主治，它混淆了功效和主治的区别。在功效的项目下面，就应该是基本作用，不应该有主治，而治疗诸骨哽喉是一个主治。因为它通过什么样的作用，通过什么样的功效来治疗诸骨哽喉，古人没有明确的告知，所以没有办法总结。但是刚才那样的一个谚语，说那个一口吞下去，铁箭软如绵，好象是使那个鱼刺这一类软化了。现在公然还有人做这样的实验，把这个威灵仙用醋去煎煮，煎煮了把鱼刺这些泡在里面，泡很长的时间，有的泡了两三天，甚至有的很多个小时，确实发现它软了一点，确实是软化，这样的印证没有意义。因为威灵仙一口吞下去，那和刺接触的时间非常短暂，那能软化吗？不可能软化。但实际上古人是一种很形象的说明，其实服用的时候是要求一口一口慢慢的咽下去，并不是一口把它吞下去，所以服用的时候要注意。是不是所有的诸骨哽喉威灵仙确实有效？现在研究对于一些比较浅的，比如说一些比较小的骨骼卡在咽喉部分，服用了威灵仙的制剂它是造成局部的肌肉的蠕动增强，它的运动加剧了，有时候造成了它的脱落，并不是让它软化。如果有的刺在局部刺得比较深，根本脱落不了，那个运动，那种蠕动就是收缩这些再强它也掉不了，就要找五官科的医生，不能就依靠威灵仙。比较轻的不妨一试，再加上这个威灵仙的品种本身就不一样，古代的经验用现在的品种能不能收到这样的效果还要打一个问号。所以我们这个书上也是把这个治疗诸骨哽喉（在）功效里面没有保留，就基于这样多方面的原因。在此外说明了威灵仙单用，加砂糖，或者醋煎汤，慢慢的咽下。那么对于轻证可能松弛局部的肌肉，容易使骨刺脱落，应该是这么一个机理，绝不是让它软化。这是关于这个威灵仙临床应用的情况。那我们在这个参考资料的3，现在就说威灵仙治疗咽喉炎，急性黄疸性肝炎，食管炎，腮腺炎，急性乳腺炎，慢性胆囊炎，这样的一些病往往还单用，都有临床报道，就是说明它的辛温这个药性值得考虑。再加上从近源关系，木通就是一个苦寒的。这个威灵仙，毛茛科的，和川木通是同科同属的，这个植物的外观都非常相像。所以这个就给我们提出了一个问题，它是不是一个苦寒的药还很难讲，所以这是对威灵仙，我们暂且就讲这样一些内容。所以我们就没有把它作为重要的药，作为一般熟悉的药物来要求。

下面川乌，附药，草乌，又叫川乌头或者草乌头。那么这个川乌呢，就是这个植物乌头，就是我们今后要学的温里药当中的附子，在四川地区大面积栽种的这样一个毛茛科植物乌头属的一种植物，它的全名就叫乌头，就用的它的母根，它的子根呢，就是附子。那么这个草乌呢，是一个野生的乌头，以北乌头为主的，所以是两种不同的药。因为这个形状，它用的是块根，块根的形状象鸟的头，尤其乌鸦，鸟类，所以以乌头来命名。所以在古代的一些文献上呢，这个尖端分两叉的把它叫乌喙，好象是鸟的嘴一样，实际上都是根据这个形状来命名，现在已经没有这样的一些名称了。这个川乌作为一个祛风湿药呢，就是它的药性温性特别强，一般认为是热性的，大热性的，热性很明显的。所以这个川乌作为一个祛风湿药，就长于散寒止痛，所以在祛风湿的时候也强调它特别长于散寒止痛。对于风湿痹证，它主要用于寒邪比较偏盛，疼痛比较剧烈的这种证型以外，其他的原因引起的寒凝疼痛证，不是风湿的，比如说寒邪凝滞在中焦，古人也把它用于温中散寒止痛的。如果跌打损伤受了寒，有寒凝血瘀的疼痛，它和活血化瘀止痛的药，都可以使用。所以整个这个川乌它很重要的特征就是在它的药性，是一个热性的药。所以治疗痹证，适合于寒痹。除了寒痹以外，其他的经脉受寒的疼痛证都有很好的散寒止痛的效果，就是我们书上的应用2，包括一般的头痛，阴疽，或者跌打损伤，甚至于包括胃脘痛，在古代。那么这个药的局部外用还可以麻醉止痛，所以对于一些寒凝血瘀的，局部用了以后，马上能够收到比较明显的止痛效果。所以现在一些外用的止痛药里面，用这个川乌的，或者草乌的也比较普遍。这个川乌在用的时候要注意它特殊的用法，就是一般不生用。生用的毒性很大，都要炮制。炮制一般都是加水来煮，或者高温的蒸，在有水的情况下让它的乌头碱破坏水解，让毒性降低。所以一般都要用的制川乌，就是这样，来内服的时候还要先煎，这样子才能确保安全。那么先煎到什么程度呢？因为这个川乌在炮制的时候，商品药材当中，有的火候掌握不是很一致。反正煎的时候我们经常用筷子这样蘸一点煎液来尝，把这个煎液滴到舌头上面，没有麻的感觉了，那是绝对安全。如果还有一点麻的感觉，那就再煎一点时间，以不感觉到味麻为度，这样子一般不会产生毒性反应。所以我们书上说要先煎半小时到一小时，至于是半小时或者一小时呢，就根据口尝的最可靠。外用可以用生的。但是也有的临床医生，因为它用川乌头很有经验了，他就要用生的。必须要煎到没有毒性的时候，或者毒性不明显的时候，才和其他药同煎，这是一个最基本的要求。所以原则上不能用生品来内服，对于我们初学，尤其刚刚搞临床的必须这样要求。那么使用注意呢，除了因为有毒的药，而且是大毒的药，毒性很大的一个药，除了孕妇这些不宜使用，因为它是热性的，热证不宜使用这一共性以外，它主要的使用注意当中就是十八反。很多药都不能和川乌，就包括半夏、瓜蒌壳、瓜蒌仁、川贝母、浙贝母、白及、白蔹这样的一些药，可能在学相应的药的时候还要强调。所以这样反复的记，我们就都能够记住。

下面我们顺便简单的说一下这个川乌和草乌，其实这两个药经常同用，同用川、草乌。那么这两个药的功效、主治完全一样，一般认为草乌的毒烈的性质比川乌还要强一些，所以就要更加注意它的安全性。这个要求都是一样的，就只说明这么一点。

下面的一个药，蕲蛇。这是一个要求掌握的（药），蕲蛇。蕲蛇在古代文献当中就叫白花蛇，因为它是有白的花纹，白花的，就象我们现在穿的布印的有白花这个蛇。大家学这个文学作品，或者课本里面过去这个捕蛇者说，唐代的那个捕的蛇就是白花蛇，白花蛇，这是一个剧毒蛇。李时珍的《本草纲目》里面描述它的特征，龙头虎口，就是头比较大，三角形的，口张开，口占的头的比例也很大，龙头虎口，黑质白章，就是在黑底板上现的白的花纹，黑质白章，蛇有二十四个方胜纹，是这个蛇的两侧有二十四个棱形的那种花纹，棱形的，在古代把它叫做方胜纹，胜利的胜。在我们现在的一些药材学，这些描述就有这个二十四个V字形的，为什么不一样？因为这二十四个方胜纹靠近腹部下边的，象V字这样的，要粗一些，要明显一些。上面的那个反的那种V字形呢，那个纹路要细一些，颜色要浅一点。所以李时珍的观察是把整个粗的、细的、深的颜色和浅的一起联系起来，就是二十四个棱形的联在一起，蛇有二十四个方胜纹，在这个蛇的两侧，肚的两侧。现在说的V字形呢，是强调下边的，颜色比较深的，比较粗的这个，其实不矛盾，一样的。腹有念珠斑，就是它腹部的正当那种链珠状，好象圆形的一串，腹有念珠斑。尾如佛指甲，尾部突然变小，这样子象一个指甲状。这个典型的性状特征，李时珍的描述和这个蛇的形状应该说相当准确。后来李时珍认为他的家乡，湖北的蕲春地区，就是蕲州，这个白花蛇质量比较好，所以认为它又叫蕲蛇。所以蕲蛇从《本草纲目》以后是作为白花蛇的一个别名。在近代以来，由于有一个金钱白花蛇的使用，这样喧宾夺主，反而白花蛇的名称就不受重视了，普遍都把这个真正的白花蛇叫做了蕲蛇。我在十多年前，带同学实习的时候，到一个医院去就碰到一个很典型的事。那个时候是一个夏天，因为这个白花蛇应该说还是比较名贵的一个药材，本身这个动物，这种毒蛇已经不多了，捕捉也比较困难，药材不是很丰富。夏天那个药房的工作人员正在翻晒药品，我就看到一个竹的一个晒席里面，起码有三十条以上的白花蛇，那是剖开的，然后用竹片撑开，那象草帽一样一条一条的晒在里面。过了一两天，刚好有一个风湿病比较顽固的患者，我就开了一个白花蛇。但是处方开了过了一会，那个患者把处方拿来找我，说医生，药房说了，没有白花蛇。我当时觉得很纳闷，我前两天看见那么多，我说是不是因为我是外来的医生，他自己要留着给自己本院的医生开处方的时候给。后来我无意间问他们药房的同志才知道，他们不知道那个叫白花蛇，只知道那个叫蕲蛇。他说我们那是蕲蛇，他们的印象当中白花蛇就是我们后面要谈的那个金钱白花蛇，很小的，象蚯蚓那么大一点，把它盘成一个圆盘状，所以他们不知道白花蛇才是真正古代的正名，所以出现了这么一个误解。我举这个例子就是说同学们今后古方里面的白花蛇真正就是蕲蛇。虽然蕲蛇现在作为正名了，但是我们一定要知道，它本来曾经很长的历史时间它称为是白花蛇的。所以在使用古方的时候，这一点一定要注意。这个蕲蛇呢，作为祛风湿药，它的祛风湿作用很强，所以前人说它长于透骨搜风。由于它的药源的关系，一般都是比较顽固的，一般祛风湿药作用不好，久治不愈的，在这种情况下我们考虑使用。它是一个祛风湿作用比较强的（药），也是偏温的，所以主要是用于风寒湿痹。所以有的书上就是用于风湿顽痹，比较顽固，比较难治的，主要就强调了它这个祛风湿的作用比较强，疗效比较好，长于透骨祛风，这样的一些都是从这个角度出发的。这是关于蕲蛇在祛风湿方面。同时这个药呢，又有很好的舒筋活络作用，尤其表现在活络。所以对久治不愈的风湿，如果出现了局部的麻木，或者说关节不灵活，那么这个也可以考虑使用，同时又用它来舒筋活络。但是这个药的舒筋活络，尤其是活络作用，更多的是用在中风后遗症，半身不遂，口眼斜这些病症当中，就专门用它的活络的作用。所以我们书上有一个应用2，用于中风不遂，本品为活络的要药，为治疗中风后气血闭阻，脉络不利，肌肤失养而出现的口眼斜，半身不遂，手足麻木，语言謇涩，常常就作为益气活血（药）的一个辅助。因为他的最基本的病理基础是气血亏虚，脉络阻滞，所以要补气养血，活血化瘀。白花蛇作为一个辅助。白花蛇实际上是一个祛风作用很广的药，所以中药学里面首先列的一个功效里两个字，祛风。通过祛风，一方面表现在祛风湿，另外表现在祛风止痒，那么用于治疗多种瘙痒性的皮肤病。白花蛇内服，都有比较好的效果。那么从现在的角度来讲呢，这个瘙痒性的皮肤病很多是属于过敏性的变态反应，白花蛇有抗过敏的作用，所以它能够收到一定的效果。但是我们在很多文献里面，白花蛇祛风止痒，那么它的主治证谈的是什么呢？一、麻风；二、疥癣。不准确，麻风可不可以用白花蛇，自古以来，就用白花蛇，可以用，而且有一定的效果。但是很多人可能不知道，麻风病最大的临床特征就是知觉障碍，不知痛痒，它不可能用来祛风止痒。如果麻风病的局部他的皮肤知道有瘙痒了，可能他的麻风已经早就好了，麻风病的典型的症状就是不知痛痒。所以古代用了白花蛇治疗麻风，但绝不是祛风止痒。这个把功效和主治给配错了，张冠李戴。其实现在来看，这个麻风病呢是一个传染病，但更重要的是一个免疫缺陷性的疾病，实际上它增强免疫功能，所以有一定的效果。这个供参考，现在因为麻风这个病已经不威胁人类了，用这个联合的化学药品治疗，一个礼拜就可以和家人同吃同住，已经不是一个很了不起的传染病。这是原因之一。误解了，很多都不知道麻风。为什么造成误解呢？因为这个麻风古代的人认识不准确。从明代开始，专门讨论麻风病的书，比如说明代沈问之的《解徵原薮》，清代肖晓亭的《风门全书》，包括《医宗金鉴》这个《外科心法要诀》里面专门讨论麻风，所说这个三十二风，七十二风，百分之九十的是其他皮肤病，不是麻风病。这个把多种皮肤病都混淆，等同于麻风病了，所以就认为祛风止痒也是在治麻风病。这个我简单的说明一下，就包括我们现行的一些中药教科书，白花蛇的祛风止痒对应的不是皮肤瘙痒，而是医麻风，它可以用于麻风，但是当代没有什么意义了。麻风没有那么多白花蛇来用，用了效果并不好，有一定的效果，增强他的免疫功能。主要是用于一些过敏性的皮肤病，皮肤瘙痒，这是当代的临床应用。第二，疥癣。疥癣呢，是皮肤寄生虫，疥疮，要么就是这个霉菌性的感染，癣，霉菌性的感染，白花蛇没有什么利用价值，这样子对药材是一种浪费。所以这个不准确，在那些书上不准确。所以我们这里回避了，在祛风止痒对应的下面，既没有谈麻风，也没有谈疥癣，这个就是我们的考虑，这个是和其他现行的教科书上不一样的地方。另外止痉，这个止痉呢，就类似于防风，也可以称息风止痉，但是它又是个祛风作用很强的药。所以有的书上也把它叫做祛风止痉。它偏温的，肝热引起的肝风内动一般不适合，所以主要是用于破伤风，或者慢惊风这样的一些肝风内动证，可以用。这样呢，在一些书上把这个止痉叫做定惊，这个定惊就是息风止痉的意思，所以我们把它改过来，这也是一个区别。

顺便说一下，那天我谈到了从古到今，蕲蛇在性味归经后面都有一个有毒，或者甚至有大毒，我们把它删掉了，就是那天我已经说了，讲毒性的时候。这个蕲蛇是一个剧毒蛇，毒呢主要在它头部的毒腺，或者毒牙里边。中药里用白花蛇呢要去掉这个头，它已经没有毒性了，就是不去头，这个毒干了，已经是干品，而且在煎汤服用的时候这个毒经过消化道它都不表现出中毒反应。所以我们中药里面用的白花蛇是去骨，去皮，去头，只是用的肌肉部分，完全没有毒性。所以白花蛇在很多地方有的把它捕捉了以后，把它头去掉了炖来吃，作为一个营养保健的食品来吃，但我们不提倡，因为这个也是一个需要保护的野生动物，数量并不多了。所以我们不要毒性就是从这个来考虑的，从真正的药材（来考虑），虽然它是一个毒蛇。另外呢，就是关于金钱白花蛇。金钱白花蛇来源于动物是银环蛇，在它的幼蛇的时候，就把它来杀死，盘成一个小圈，只有蚯蚓大小，干了，就叫做金钱白花蛇。那么金钱白花蛇呢，一度的作为白花蛇的一个代用品，所以它并不是真正的白花蛇。但是有一种说法，认为金钱白花蛇的作用强于白花蛇。这个我本人表示怀疑，因为蛇包括白花蛇它的药效主要取它的肌肉，金钱白花蛇呢，幼蛇几乎没有肌肉，就是蚯蚓那么粗一点，面上一点皮，里面还有一个骨。除了皮和骨以外，当然它是全部的一起吃，是不是作用能够强于真正的白花蛇？在等量的情况下，我感受不应该强于（它）。比如说都用三克，而且现在的金钱白花蛇的用量很少，有的用一条，那么一条可能就是一克左右，一到两克。而白花蛇的用量呢，这个用量比较大，更没有可比性，这是关于金钱白花蛇。另外呢，白花蛇刚才已经讲了是一个比较珍稀的（动物），现在也是濒于要灭绝的一种野生动物，我们不主张再去捕杀，所以现在常常用下面的一个药乌梢蛇来代替。乌梢蛇是一个无毒蛇，常常可以人工来驯养，家养，它繁殖能力也比较强。所以这个在药材里面也比较多，它的性味功效和白花蛇是一样的，只是它的作用要缓和一些，所以我们用的时候可以适当的增加用量。我们今后在临床上真正要用的是乌梢蛇，可能白花蛇、金钱白花蛇用的机会并不多。不管用什么蛇，作汤剂的效果都比较差，最好是作为丸散剂，充分的利用这些药材的资源。这是关于蕲蛇和乌梢蛇，把它结合在一起。

下面还有一个比较重要的药，木瓜。151页，木瓜是蔷薇科的果实，我们书上两个品种，一个贴梗海棠，一个来源于木瓜。那么前面的一个品种呢是正品，贴梗海棠，这个呢就象那种青的苹果。那么这个贴梗海棠的木瓜干了以后呢，它表皮皱缩得非常厉害，所以叫做皱皮木瓜，形状不是很好看，但是它是真正自古以来木瓜的正品。第二个品种，叫做木瓜的，实际上它又叫做榠楂，晒干了以后，就象我们这个图上表皮非常光滑，叫做光皮木瓜。实际上我们这个就是木瓜的品种光皮木瓜，实际上是一个代用品。在《新修本草》当中，榠楂是一个独立的药，和木瓜是并列的。那么在《新修本草》当中的榠楂呢主要相当于山楂一样的使用，作为帮助消化的，消食的（药），当然可能它两者兼有，现在是作为木瓜的一个品种来源，但是我们要知道正品的是皱皮木瓜。光皮的虽然外观比较好看一些，但是它是从代用品慢慢的演变而来的，是不是完全疗效相等，也是需要研究的，这是此药材的来源。这个木瓜呢，第一个功效，祛风湿。在从第一版教材到第七版教材，木瓜的功效里面都漏掉了祛风湿这三个字。如果说木瓜没有祛风湿，为什么把它放在这一章？它连进入这一章的资格都没有，所以木瓜它应当有祛风湿的功效。但是文献的记载呢，确实木瓜有祛风湿的作用，它确实有。但是它祛风湿的作用比较温和，不强，但我们不能说不强就不承认它。所以我们首先还要介绍它的祛风湿的功效，它有一定的祛风湿作用。所以对于各种风湿痹证都可以使用，只不过在配伍的情况，单独也有。比如说《本草纲目》就有木瓜酒治疗风湿痹证，尤其是湿浊比较偏盛的，它长于除湿，它的温性不强，祛风的作用也不是很强，当然就散寒止痛作用不明显了，它长于除湿。所以不管寒湿的，湿热的，其实木瓜都可以用，所以还是应用比较广泛的一个祛风湿的药。那么这个木瓜除了祛风湿以外，长于舒筋，活络的作用没有，或者说不明显，就是说改变肌肉的麻木、偏瘫、口眼斜用木瓜不准确。木瓜主要是缓解关节的屈伸不利，和肌肉的挛急，所以主要是一个舒筋的，舒展筋腱，经络。历代的教科书上都是说它是舒筋的要药，并没有说它是舒筋活络的要药。所以前面的白花蛇、蕲蛇是长于活络的，木瓜是长于舒筋的。所以对于风湿痹证兼有经脉拘挛，关节屈伸不利，它还可以起到这方面的治疗效果。这个舒筋的功效专门应用，常常用于筋急项强，比如说在一些治疗脚气的方当中，吴萸木瓜汤这一类治疗脚气（方）。脚气湿浊下注，就有经脉不舒展，处于一种拘挛，所以疼痛。在这种情况下，木瓜是舒筋的，专门来舒筋。另外木瓜又是一个化湿的药。化湿的药下一章我们就要讲，是对中焦湿浊阻滞的一种治疗作用，一般是芳香的。那木瓜它这个化湿也可以用于湿阻中焦，但它的化湿作用不强，但可以用。那是化湿和舒筋两个功效结合起来，经常就因为湿阻中焦，出现了比较严重的上吐下泻，最后导致了腓肠肌痉挛，就是我们书上说的吐泻转筋，这个就是一个经脉处于痉挛状态。那么木瓜在里面一方面是化湿，消除吐泻的病因。另外就是用它的舒筋的作用来缓解转筋的症状。所以木瓜的舒筋不完全用于风湿，风湿以外的筋急项强可以使用。所以这个木瓜的三个功效：祛风湿，舒筋，化湿，它们相应的（主治）都是这样的。另外呢，榠楂也包括真正的木瓜，贴梗海棠，在一些消食的方当中加一点，确实有消食的作用，帮助消化，类似山楂，但是比山楂的作用要弱一些。所以在此外里面也谈到了这个问题。

这个在祛风湿散寒的药（中），根据大纲的要求就是这样一些药。下面比如说蚕沙，就是这个家蚕的粪便，很多功效类似于木瓜。自己可以看一看，今后在一些温病学的方当中，比如说蚕矢汤里面有，知道它祛风湿、舒筋、化湿和中，跟木瓜大同小异，也是比较缓和的一个药。而下面的伸筋草、舒筋草，虽然唐代就收载，但是一直作为一个草药应用，所以现在常常在一些祛风湿的方当中作为一个辅助，也是用得比较多的。这个寻骨风，也是一个止痛作用比较强的一个祛风湿药，临床上也常用。下面松节，就是那个松树的枝，或者茎上的膨大的含松节油比较多的那个部分，它也是一个能够舒筋活络和止痛的，能够散寒的祛风湿药，等等。这些今后可能在复方里面能够出现，但大纲不要求，我们也就不讲了，也就不会考试。但是我们（应）知道这些药物是祛风湿，有这么一个印象。今天要讲的问题就是这个第一节的大纲要求的祛风湿药，就讲到这个地方。

第三十九讲　祛风湿清热药概述

祛风湿清热药：防己、秦艽、络石藤、雷公藤、豨莶草、臭梧桐、桑枝、老鹳草

下面介绍祛风湿药的第二节，祛风湿清热药。这一节的药物它既是祛风湿的药物，而且同时又是清热的药物。作为一个祛风湿药，是它最基本的功效，也是用于风湿痹证。前面我们曾经谈到，风湿痹证里面有一种情况，比如说它出现了关节红肿疼痛，它感受的就是湿热邪气，有的是风寒郁而化热，也可能出现风湿热痹。这一类的药物因为药性偏于寒凉，就适合于这样的一种风湿痹证。所以在临床上主要是用于风湿热痹的，表现为关节红肿热痛的这样一种情况。其中有的药它的祛风湿作用，或者说祛风湿止痛，或者通经络的作用，在祛风湿药当中还比较强，这样的一些药虽然它偏于寒性，所以在临床应用的时候往往和一些温性的祛风湿药配伍在一起，对于风寒痹证也普遍的使用。所以我们这一节的祛风湿药，从理论上来讲，它更加适合于风湿热痹，但其中有的作用比较强的，经常和我们第一节的药物同用，所以在寒证的痹证当中经常出现，这个是需要注意的。作为一个清热药，这一节的药物的清热作用往往都不很强。一般认为在我们这一节的药当中，苦寒性质最强的就是第一味药防己，防己在这一节里面苦寒性质最强，但它没有把它作为清热药使用，前人往往是从它的不良反应，它容易苦寒伤胃，服用了以后往往有的就出现食欲不振，或者恶心，甚至严重的有呕吐这样的一些（症状）。它是从不良反应当中觉得它容易出现苦寒药的这些不良后果，所以强调它的苦寒性最强，并不是说它的清热作用在这一类药当中最好。这一节也有的药，比如说我们不要求的象桑枝这些（药），它根本没有清热作用，它药性非常平和，只是微微偏于寒性。那么剩下来的药很多都兼有清热解毒作用，这些清热解毒作用和真正的清热解毒药，就是我们前面学过的那这一类的药对热毒证的治疗作用就明显要逊色得多。所以也可以用于疮痈肿痛这些，但实际上在临床当中选祛风湿清热药这当中的药来清热解毒治疮痈的，可能是比较偶然，或者比较罕见，或者有其他一些因素，比如说兼顾了其他的功效，我们才会（考虑）。所以这一类的药，只是功效里面有（这些作用），不常用。这一类的药它祛风湿，它除湿的作用强又能清热，可能在对有些湿热病证还经常使用。所以这一类药物的基本功效呢，就是说前面刚讲的，一个是祛风湿，是以热痹为主，作用强的，配伍的情况下也可以用于寒痹；第二，多数兼有清热作用，这个清热作用和典型的清热药相比较，临床应用受到很多限制，不常用，有的时候在湿热病证当中，有一部分药还是比较常用。所以这一类药的功效主治就作这么一个简单的了解。这一类药的性味当然就是辛、苦、寒的，这个辛也是祛风；苦就包括了燥湿，也包括了清泄，也包括了清热药的特征，这样子概括出来的。

这一类药的第一味防己，防己它的药材来源有两个不同的品种：第一个品种就是来源于防己科的防己，这个一般称为“粉防己”，粉质比较重；另一种药材来自于马兜铃科的，一般称为“木防己”。这两个药在传统都作为同一个药，作为防己使用。但是现在《药典》要求逐步地把两个品种，分别作为两个不同的药物，已经把它分开了。但是我们现在在中药上，由于临床医生在使用的时候，可能并没有这样子把两个药分得很清楚，所以我们还是作为同一种药物来介绍。防己作为一个祛风湿药，首先它是一个苦寒的（药）。就它单味药而言，它适合于风湿热痹，这是结合到它这个药性。但实际上这个药祛风湿的作用是在祛风湿的药当中，相对来讲，都是比较强的，而且止痛效果也比较好。所以在很多治疗风湿寒痹方当中它和前面的比如说独活、羌活，或者防风这样的一些药，或者和乌头，或者后面要学的补肝健筋骨的祛风湿药五加皮，这些都常常（合）用。这个配伍在很多方里面都出现。所以这个药实际上是应用非常普遍的一个祛风湿药。那之所以应用比较普遍，就是它祛风湿和止痛的效果同样的都比较强。这个药作为一个止痛药，除了风湿痹痛，经常还用于治疗牙痛，因为牙痛很多是胃火盛，本身这个防己也有比较好的清热作用。说它作用于肾经，那牙痛往往除了胃，与肾也有关系。所以常常配伍一些清胃热的药物，比如前面学的石膏、升麻，把它（用于）治疗牙龈红肿疼痛。尤其近年来常常用于肝阳或者肝火的头痛，用它来止痛。因为近年研究，不管粉防己或者木防己，发现都有一定的降血压的作用。这个肝阳、肝火上亢呢，很多是与高血压有关的。在这样的患者当中，其实它就把传统和现在研究结合起来再考虑。那么传统认为它肝火亢旺，肝阳亢旺，本身它就是一个苦寒清降，而且清降性比较强的止痛药。从中医药理论来说，对于这种证候它可以使用。现在认为它是高血压所引起的一些临床症状，通过它来降血压。所以在当代一些名医的方当中，在治肝阳、肝火的头痛当中用防己的这个比例，比古代古方里面增加了很多，实际上这里面取它的也主要是一个止痛的作用。还有其他的一些疼痛证，甚至于外伤的活血化瘀（方也用）。所以我们书上在这个此外里面，一个是说明了防己的止痛作用在不断的扩大，另外也是要告诉同学们，这个止痛是可以和祛风湿区别开来的。也就是前面我们上一节课讲的，凡是称有止痛的祛风湿药，它不是通过祛风湿来间接的收到止痛的效果，更主要的是它对疼痛有直接的针对性，防己就是这样的一种情况。比如有的在手术以后的疼痛，也有用防己来缓解疼痛的，把它作为止痛的药物。另外这个药能够利水退肿，有利尿的作用，所以从张仲景的时代开始，就把它用来治疗水肿。结合到它的药性（是）苦寒的，所以它的最佳的主治是湿热水肿，湿热壅滞，水湿泛溢肌肤引起的水肿胀满，小便不利。由于它有比较明显的利尿作用，所以有的不是湿热水肿，比如说是脾气虚衰，气虚的水肿，脾虚的水肿，那么这样的水肿，首先应该健脾补气，才是正确的治法，加上一点防己，可以增强利尿的效果。所以从张仲景开始，对于一些脾气亏虚的水肿，在（方）里面把防己作为一个比较次要的辅助补脾的（药），尤其象补气健脾我们今后要学象黄芪、白术这样一些药，本身是补气健脾的药，又是利尿退肿的药，这个就是对于这一种证型的水肿那就是最好的药。里面有的时候也开始配伍防己，这是张仲景的经验。只是说明它对于脾虚的气虚的水肿它可以使用，可以作为一个辅助。但不能错误的理解为，这个防己长于治疗脾气虚或者脾虚的水肿，因为我们过去在很多中药著作里面，在介绍防己利水退肿的时候，本品可以有利水退肿作用，可以治疗水肿，如与黄芪配伍，治疗什么水肿，如张仲景的这个黄芪防己汤。那就给人一种错觉，好像防己只是在这种情况下使用，那这样子就出了偏差。其实防己它首先适合的是湿热水肿，这个才是它最主要的应用范围。这方面过去强调不够，过多的就以张仲景的黄芪防己汤，来阐述这个药物在水肿方面的应用，就没有明白，那是可以应用的，但不是它的最佳的应用。所以我们现在这个书上，首先就强调它治疗的是湿热证，然后才说它对于气虚的，阳气亏衰的它可以用，所以这个就是应用二。这是防己三个功效和它相应的主治。它这个个性特征除了祛风湿有寒性这一点比较稍重要一点，其他都很一般，所以（是）很容易记的一个药。这个是我们学习以来要强调的第一味药，要搞清药材和它的品种来源的关系，就是不同的防己来源于不同的科属，它们的功用有明显的差异。我们在用法用量里面，就谈到了唐代的《本草拾遗》，陈藏器在唐代就提出来了，“汉防己主水气，木防己主风气。”就在这个基础上，后来的人就说这个汉防己长于利水消肿，木防己长于祛风止痛，这个沿习到现在。其实根据现在的临床来观察，汉防己祛风湿止痛的作用仍然很强，也是一个祛风湿止痛常用的主流的品种，但是它的利尿退肿的作用比木防己好。如果用于湿热水肿或者其他水肿，应当选用汉防己，这一点是完全可靠的，前人是从这个方面来强调。木防己相对来说，它本身也有一定的利尿作用，但是利尿作用不理想，所以它就偏于治疗风湿痹痛，所以就认为主风气。这样子来理解才比较合理。汉防己每一种功效都很强，尤其是利尿退肿是木防己所赶不上的，远远赶不上的。近年的用药发现，木防己因为它来源于马兜铃科，也是因为含有马兜铃酸的原因，也是存在了潜在的不良反应，尤其是造成了肾功能的损伤，这个在最近一二十年以来，发生了木防己造成肾功损伤的也不少。那么这个原因呢，就是曾经一度的比较风行，在一些所谓的减肥的药当中用防己。其实在一些减肥的药当中用防己，那是一个暂时的现象，一方面利用它的利尿作用，每天小便增加，比如说每天多排掉了500克的小便，好像有的人觉得，是啊，你看我的体重又少掉了一斤。其实利掉的只是水，这个水很容易又停积下来，所以它并不是一个真正是从根本上来解决了减肥的问题。另外防己苦寒伤胃的性质比较强，很多人用了比较大的剂量的防己就食欲不振，本来吃得也少了，排的尿也多了，在短期的时候好像是体重降低了。所以这样子就在一些产品当中还比较风行，而且这种产品有的还销到了比如说欧洲，这样子，里面都含有防己。但是由于在药材当中，现在汉防己的资源越来越少，市场上包括我们很多省区的正规的药材公司销售的防己，主要都不是粉防己，都很少。那么在市场上大量见到的是木防己，本来这一类所谓的减肥的方，最初研制的时候它是用的粉防己。所以在做一些药理学的研究的时候，它还是相对比较安全的，但是在生产过程当中，有的厂家由于汉防己的购买比较困难，加上价格这样的一些因素。据我所知，有不少当年的这些产品就用木防己来代替。代替它是用的汉防己的量，又是按照汉防己的苦寒和它的利水消肿，用木防己不但效果降低，而且出现了肝肾，尤其是肾功能的损伤，减肥产品造成肾功损伤（是）里面含木防己的，最早还是从欧洲这样子反馈回来，那后来才引起了重视。所以在目前的这种产品当中在逐步的，不管汉防己，木防己可能使用的都基本上没有了。或者有，都是非常少，很罕见。所以这个就是提示同学们使用防己的时候要搞清品种，木防己一定要小心使用，量不要大，使用的时间不要长，这样子才避免造成对肾脏的毒害。这是关于防己的情况，也是这一节的重要的药。

另外这一节重要的第二个药，就是下面的秦艽。秦艽的秦是与产地有关，就是它主产在甘肃、陕西这一带，产量比较多一些，这个与当时的秦，我们后面讲当归还要提到，秦地，与产地（有关）。这个艽就是说它这种龙胆科的这种植物，它的根都是扭曲的，那里面根的纤维，不是直的，弯曲的。尤其是其中一种麻花秦艽，那个扭曲就象那个麻花状，我们那个食品当中（的麻花）。所以在古代这个秦艽，也叫秦，最早写一个草字头，一个纠纷的纠的半边，没有丝字旁那半边，草字头一个纠纷的纠。在《新修本草》里面就把这个写成纠纷的纠，那好像它根里面那个纤维纠缠在一起，纠结在一起。从药材的形状，那样来的，但现在一般都不用那些名称了。现在这样子写，它是从秦那种字把它变化过来的，但是现在读音就读秦[jiao]了，而不再读秦[jiu]。这个药作为一个祛风湿药，也是和防己一样，它是一个偏于苦寒的，虽然它的苦寒的性质不如防己，但是它也是比较适合于风湿热痹，这个是从单味药而言，湿热痹证更加适合。由于这个药它的寒性不强，所以我们写的是微寒，加上止痛和通经络，尤其是舒筋活络，这方面的作用都是比较好的。所以在风湿痹证当中的应用，比前面的防己还要广泛。比如说《医学心悟》，清代的（书中有）一个蠲痹汤，我们在这个156页的第四行，里面秦艽就是常常和羌活这些一起广泛的用于很多的痹证。这个蠲痹就是祛风湿的意思，蠲就有祛除的意思，就等于祛风湿。这个方在原方的加减变化当中，就是说比如说风盛的，那就以羌活这些药物为主，常常治疗风邪偏盛的加防风；寒邪盛的，可以加附子；湿邪偏盛的可以加防己、萆薢，这个后面要讲，薏苡仁，这些都是长于除湿的；湿热痹证就不用里面的肉桂，加黄柏这一类清热燥湿药，这是原方说的这个加减化裁。以这个方的例子就说明这个秦艽，在痹证当中什么证型的它通过配伍都非常常用。所以在一些本草文献里面，就说这个秦艽治疗风湿痹证，“无问寒热新久”，也就是说偏于寒的，这个行痹、痛痹、着痹，它同样的广泛使用，因为它祛风湿的效果加上止痛和舒筋活络的效果都比较好，湿热痹证就更不需说了，是它本身一个优势。而且前人还有一个说法，就是说秦艽是“风药当中之润剂”，这个也有人说风家的润药，就是这个第二行156页。也就是说它不容易耗伤津液，这个是相对而言。前人把它认为是风家润药，这个祛风湿的药本身就有一定的燥性，要能燥才能够除湿，那苦也燥，本身它是燥的。因为秦艽常常和羌活、独活、细辛这些药在同一个方里面使用，它是和那一些药比较，它的温燥性明显的不及，所以才有这样一个结论。这个结论对于我们现在的祛风湿药，尤其是比如我们在祛风湿清热药这个秦艽以后要讲的，什么络石藤、豨莶草，甚至于桑枝这些比较，那么秦艽风药当中的润剂可能就不能成立，可能它的燥性就比桑枝、比络石藤这些还要强一些。所以这个参照物不同，前人在谈这个话的时候，他有它特定的所指。在中药里面很多问题都是这样的，我们看见一个说法的时候，一定要尽量去挖掘，去琢磨，通过这个医家，这个本草学家的学术观点，他为什么有这个结论？他是在怎样的情况下来提出的？但是我们现在很多人不注意这样的，比如我们今后在讲这个补虚药的时候，那很多人都成了顺口溜，比如说“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”，好像什么地方都能用。张景岳的本意不是那样的，我们讲的时候再说，现在谁用补阴药的时候再加点温燥的补阳药，比如说治疗肾阴虚，阴虚火旺，用知柏地黄汤，难道还要去加一点干姜、附子？或者加一点什么淫羊藿，不可能。不是说必于（这样）阳中求阴，实际上张景岳的这个阴阳是从气血，是从精血，是从功能和物质这个角度，物质的生成要丰富，那么功能一定要健旺，必于阳中求阴。并不是说现在你用补阴药简单的加一点温燥的补阳药在里面，就没有理解张景岳的本意，他的原意。如果你把张景岳的原著你好好的读一下，张景岳这个分阴阳，他就是说这个比如说以精血分阴阳，以精气分阴阳，那么精是属阴的，气是属阳的，那么这个阴阳不可分。在这种情况下，那么善补阳者必须于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴。另外他同时又指出了以寒热分阴阳，阴阳不可混，这个时候是水火不相容的，这个阴阳是不可混的。那么我们现在的补阴药和补阳药，不是以这个精气分阴阳，而是以寒热分阴阳。那么他在以精气分阴阳当中的结论，我们现在把它用在了以寒热分阴阳。寒热分阴阳，张景岳本人就说是不可混的。所以这个都是读书的时候不求甚解。那我们在有的中药书，本草学里面什么药善走，什么药善守，那它一定是有前提的，不是这个药和任何药对照它都善走、善守。所以有的人学本草以后老是觉得迷惑不解，比如说谈这个附子、干姜，在这个人的里面说附子善走，那个人的本草又说附子善守，过去有的人就问我，张老师究竟这个附子是善走还是善守？我说两种说法都对，前提、参照物不一样。因为前人说这个附子善走就是说它作用的部位很广泛，它和干姜对比，干姜是守中的，它主要作用于中焦，附子通行十二经，它到处都能去，这样子相比，那么附子就是善走的，干姜就是善守的。那么反过来有的人是从发挥药效的时间和维持的时间的长短，干姜发挥的温阳或者就是治疗亡阳来得很快，这个时间维持得很短暂；附子好像发生的温里作用很缓慢，很长的一个时间才能产生疗效，但一旦产生疗效维持得很久，他从这个药效学的时间的长短，附子就善守，干姜就善走。有的医家又是姜和附子有没有发散作用，有发散的那就是善走的，没有发散的就善守的。那么姜能发散，姜就善走，附子没有发散的作用，那么它就是守的。所以这个在明清的本草学家，讲这个附子、干姜，讲走的，讲守的都有，但是你仔细去读他们的书的时候，每一个人他的前提都是不一样。所以中药象这一类的结论，任何一句话都可以找到前提，找出了前提你才是真正懂了。你没有找出前提，对这句话你是囫囵吞枣，那就乱用。所以这个是关于风药当中的润剂，或者风家润药（的理解）。比如说前面的防风也认为它风药润剂，防风是和羌活这一类比，防风就不容易温燥，不那么温燥，不容易耗伤津液。那如果防风和秦艽来比，那么可能秦艽就更加是润剂，防风相对而言就不是了。所以这个就是参照物的问题。所以秦艽因为有这样的一些说法，不外乎就是说明一个问题，前人在把它作为祛风湿药使用的时候，不管证型，关键在配伍，寒热虚实（均用）。就是有的书上说的，不问寒热新久，新就是痹证刚刚开始，是实证的，有的可能是风邪比较偏盛的。久那么可能肝肾亏虚，兼有筋骨痿软，照样秦艽可以使用。它耗伤津血的作用，不良反应不是很严重。所以总的一句话，秦艽是临床常用的祛风湿药。另外秦艽的通经络，也就是舒筋活络和我们昨天讲的白花蛇这一类是一样（的），除了风湿痹证，还经常用于中风后遗症，尤其是在古代，治疗中风的方当中用秦艽的相当多，在里面也不是作为祛风湿药。比如今后大家学的什么大秦艽汤，或者这一类的，甚至于有些典型用来补肝肾，最后用来治疗中风后遗症的方当中，在补虚的同时加一点秦艽，那也是用的这个作用。另外秦艽的止痛和防己一样，也是其他很多疼痛证，包括牙痛、外伤疼痛都有使用的。秦艽的功效比较多，另外能够清湿热，有的说它清热除湿，或者清除湿热，在临床上很多湿热证，湿热黄疸、湿热疮疹可以用。而且临床上有用秦艽治疗黄疸单用，而收到了明显效果的这种报导。更多的是把它和我们前面学的大黄、栀子，后面要学的茵陈蒿，或者前面的龙胆草，等等这些（药）配伍的情况下使用。就把它作为一个利湿退黄的药，主要用它来清湿热，所以很多湿热证可以用。最后一个退虚热，我们前面清热药第五节讲了，所以很多退虚热的方用秦艽就是取的这个功效，当然也需要配伍补阴的药，因为这个阴虚内热证它根本的原因在于阴虚。秦艽很类似于胡黄连，它又能除湿热，又能够治疗阴虚发热，所以尤其是阴虚发热兼有湿热内阻这种情况，胡黄连和秦艽都是首先要考虑的药。这是这一节当中比较常用、比较重要的两个药。

下面这个络石藤，（是）一个夹竹桃科的木质藤本植物，整个用它的带叶的茎和藤，这个就是我们图上的，整个藤，它的茎和叶一起使用。这个药它既是祛风湿药，又是舒筋活络药，还有一定的清热解毒（作用）。这个药，除了祛风湿的作用稍强一点，但是它强度不如前面的防己或者秦艽，所以在临床上用的时候，络石藤在各种痹证当中也是能用，但是更多是作为辅助的药，比较次要一些，所以我们要求了解，不重要。它的通络作用也是比较微弱的，所以中风后遗症或者跌打损伤这些出现了麻木拘挛这些都能用，但是用得比较少。清热解毒也是，它主要可以用于疮痈，疮痈治疗的清热解毒药（更常用）前面的金银花、连翘，或者黄连，或者什么我们学的蒲公英、紫花地丁等等。这个在中药分类里面，可能为数最多的就是清热解毒药。有人统计，《中药大词典》，五千多种药可能具有清热解毒的超过了二千，提到了能够清热解毒，所以这个数量相当的大。真正选象络石藤这一类，就没有多大的价值。所以络石藤就记住它这三个功效，十二个字。理论上讲，比较适合于热痹，两句话就够了，其他的不要求。

下面的一个药，雷公藤，雷公藤就是近年来才使用的一种新的药，作为中药使用，过去的本草文献上没有记载，所以在我们书上它的出处是《中国药用植物志》，这个《中国药用植物志》也就是这么三十多年，成书就那么三十多年，所以应用的时间非常短的。它是个卫矛科的一个小灌木的植物，叫做雷公藤。需要注意的，这个雷公藤有同名异物，这个在80年代、90年代，就是十多二十年前，我连续在杂志上看见两篇文章，就是雷公藤的综述，综述一开始就是《本草拾遗》曰：“雷公藤生山荫脚下，叶如三角风”，怎么怎么，就引用了一通，然后阐述雷公藤现在怎么用？那个赵学敏的雷公藤是另外的一个清热解毒药，这个现在叫贯叶蓼，不是这个，完全是两回事，那个贯叶蓼叶是三角形的，叶似三角风，那描述非常准确的。所以这个就是张冠李戴，出现了同名异物，这个今后要注意。这个现在我们在讲的雷公藤，没有那么早，现在就三十来年的时间，不可能在清代就有这个本草上的记载。雷公藤作为一个祛风湿药，尽管是一个苦寒性质比较强的一个药，现在在临床上治疗风湿，其实没有分寒热，雷公藤都在广泛的使用。在痹证当中，它比较适合于中医所说的这个尫痹，就相当于西医学当中的类风湿性关节炎。因为这个药把它作为一个祛风湿药，是从现代药理开始这样子使用的。现代治疗类风湿性关节炎，一方面要用一些抗炎镇痛比较强的药来缓解他的症状，同时还要经常服用激素类的比如说强的松这一类的来控制这个症状，不然这个患者的疼痛这些是很难忍的，那病情也会恶化，有的会关节变形，有的出现残废，比如说有的在脊柱发生了以后，就成了驼背，需要依赖激素。后来发现这个雷公藤抗炎镇痛这个药理作用很明显，尤其是它有类似于激素的，对于类风湿性关节炎的那种治疗作用，但是又没有激素那么明显的造成一些不良的反应。所以大量的在临床上就把它作为一个治疗类风湿性关节炎的（用药），这是它主要的（功用）。当然一般的风湿，就是西医所说的风湿性关节炎，就利用它抗炎镇痛，它也是能用。所以这个药物的应用，实际上可以说是按照西药的药理这种研究来作为中药用的。所以这个药物在临床上作为汤剂很少。而且作为汤剂，我们讲义上谈了很多的，在用法和使用注意当中谈了。如果说要用汤剂的话，最好就是用除掉了皮的根，因为这部分毒性最小，且煎煮的时间要煎一二个小时，这个提出了一些要求。实际上作为汤剂很不常用，由于这个药物毒性是相当明显的，所以我们书上谈它有毒。所以把它作为通络的药，单独的通络，除了痹证以外的需要通络，和作为清热解毒，在临床上可以说应用价值是不大的。在临床上呢，完全是按照西药的观点，除了类风湿性关节炎或者关节炎以外，是把它作为一种免疫抑制剂，治疗一些免疫性的疾病。比如说急性肾炎与免疫反应有关的，什么红斑性狼疮，象这样的一些疾病当中才使用，而且把它制成了片剂，这样子来使用，（如）雷公藤多甙片，往往是成药。就是不管成药或者作为饮片，它毒性都很大。它这个毒性呢，首先是对胃肠的刺激，造成恶心呕吐，吸收了以后对心肝肾的功能都有一定的损伤，尤其是服用药久了的时候，如果心肝肾的功能不好的，尤其要注意。它还有一个毒性，就是生殖毒，对于女性患者来说，引起月经失调，然后闭经，然后不孕；男性它影响这个精细胞的形成和它的活力，最后造成不育，所以很容易造成不育不孕证，尤其对一些青年，这些都是一些比较重的毒副反应。所以这个药应该说在很多情况下是不得已才用它，作为一种免疫抑制剂。所以这个药我们就了解，为什么了解？因为今后汤剂当中开处方的时候，可能同学们需要这样子来（用），很少，几乎没有，往往可能药房里面有雷公藤的制剂，现代制剂，按照它的说明书开处方那就很简单。所以这个药就要求到这个程度，一般的要求。

下面一个药豨莶草，第一个字读[xi]，这个豨就是猪，最早是野猪，但不管野猪家猪，后来家养；这个莶是一个气味。就是这个植物尤其这个新鲜的时候我们把它采收，是一个菊科植物，其实它没有开花的时候和那个苍耳子的形状有一点雷同，它也是菊科的，上面开小黄花，把它采收起来，它有类似于猪身上那种不良的气味，所以把它叫做豨莶草。在西南很多地方民间作为一种草药，这个随处可见的，在一些比如说玉米地，或者这些地里面，到了夏天、秋天很常见。所以西南这个地区把它叫做肥猪苗，它不是因为猪吃了这个草长得很肥很壮，也是因为它有肥猪身上那种气味，其实它和豨莶这个命名是同一种命名的角度，但是有不同的名称。这个药作为祛风湿药，和舒筋活络的药，它作用都非常的平和，没有明显的毒性反应。所以虽然它作用不强，但对于风湿痹证或者是中风后遗症，把它作为一个舒筋活络的药治疗中风的恢复期的患者，从唐宋时期开始，应用就非常广泛。比如有名的一个经验方豨桐丸，这个豨莶草和后面159页的臭梧桐两个药配伍在一起，制成丸剂，就叫豨桐丸。这个豨桐丸既可能治疗风湿痹证，不管什么证型，而且用于中风引起的麻木偏瘫，口眼斜。但是要服用的时间比较久，而且用量也比较偏大，所以我们书上说它这个煎服的时候是15到30克。《证类本草》里面收载了一个古方，用豨莶丸来治疗中风后遗症，就是要服用到二千丸，那意思不是说一定（这么多），好像一千九都不行，二千一也不行，那是一个形容，那是一个虚指。那每一次吃二三十丸，一天几十丸，那么这个上千丸，二三千丸，那就是成年的吃，将近一年的时间都在服用。所以就告诫人们这个药作用非常的平和，服用的时间要尽量的守方，经常的服用。现在发现这个方经常的服用，比如说对一些老年性的心脑血管疾病，它还有预防保健的一些作用。其实是一个比较低廉的小草，比较低贱的，但它确实作用还是值得充分肯定的。我刚才讲的是它没有明显的毒性，但是生用的时候，有一点不良反应。这个不良反应就是它的名称豨莶草，有一定的气味，它又偏于苦寒，所以有的人出现了胃部不太舒适这样轻微的一些反应，但停药了以后会消除。但是这个药作为祛风湿药，自古以来都要求要制用，这个制一般古代是加黄酒，把它润了再蒸，现在有的就加普通的白酒，普通的酒，也就是酒润了以后蒸。它已经没有苦寒性质了，应该是辛而偏温的。所以我们这书上在性味归经里面（说）制后性温，一般作为祛风湿药，都是偏温的。生用的时候它是一个苦寒的药，它也是能够清热解毒，同样的对热毒疮痈可以用，但是这个作用太平和了，往往因为疮痈还是比较急的，一种感染性的局部感染的病，也是不能拖延时间，缓慢的可能有时候不能收到预期的效果，所以用的人非常少。因为它祛风湿的作用比较明显，它就能除湿，加上又是一个苦寒（药），所以对很多湿热证，皮肤的湿热疮疹它能够缓解，对于湿疹，皮肤瘙痒可能比疮痈用得多，这个不是用来清热解毒，更多的是用它来清除湿热了。豨莶草就注意它的炮制与否与它的药性有关，所以在临床应用也根据不同的需要，选生品或者选炮制品。这个是要点。

下面这个臭梧桐，功效主治和豨莶草完全一样，我们不要求。大家知道臭梧桐和豨莶草是类似的药，而且从某种意义上来讲，是相须相使的，比如说豨桐丸。由于已经学了豨莶草，这个臭梧桐就不介绍了。这两个药现在研究都有很微弱的降血压作用，所以可以作为高血压的一个辅助的用药。都不需要久煎，久煎了都会影响疗效。这两个药可以把它等同起来看待，

下面的桑枝非常平和，什么风湿痹证都能用，中风后遗症也能用，所以就是祛风湿和通络。那么这个也是因为它平和，我们不介绍。以后可能在祛风湿的方里面很多医生都开，这个作为一个辅助的（药），一般很多都是比如说患者自己添加新鲜的。就是我们前面讲桑叶那个比较嫩的枝，不是很大的枝，一般是当年，或者头一年生的，如果是很多年，三五年的了，那很粗了，那一般作桑枝也不太适合。

后面一个老鹳草，这个基本上属于草药的范畴。在当前，很多药店里面不一定有，这个所以也不要求。这一节课就介绍这第二节吧，这个祛风湿清热药，剩下的我们下一节课再介绍。

第四十讲　祛风湿强筋骨药

化湿药概述

　祛风湿药的第三节，下面介绍祛风湿强筋骨药，也可以叫祛风湿健筋骨药。这一类的药既是祛风湿药，其实也是补虚药，所以这一类的药，作为一个祛风湿药，比较适合于风湿痹证兼有筋骨痿软，一般都是体虚的患者，或者痹证日久损伤了肝肾，累及了筋骨，这样子比较适合一些。如果它作为一个补虚药，那不一定用于风湿，没有风湿的，由于肝肾自身的亏虚而出现的一些痿软无力，也可以使用。其实象现代有些老年人，比如说骨质疏松、骨关节退化，老是觉得腰痠腿痛的，其实从中医说就是个肝肾亏虚、筋骨痿软，他不一定是风湿。这一类药是一个很常用的（药），这是这一类的药在功效主治当中的基本情况。要注意的一点，就是有的强筋骨的药，通过补肝肾，能够发挥多方面的疗效，就是能够治疗多种与肝肾亏虚有关的病证，不仅仅限于筋骨痿软，这样子的药临床应用可能它补虚的功用就更加重要，可以适当的注意一下。这一部分药从药性来讲，它也是偏温的，所以它应该和第一节的药同样的从某种意义上来讲，都是祛风湿散寒的，都比较适合于偏寒的风湿痹证，热证不是很适合，有的不用。这一类的药和后面的补虚药当中补阳药里面的一些药很类似，补阳药当中有一部分药也兼有祛风湿的作用，比如说我们以后要学的淫羊藿、巴戟天这一类，应该紧密地把这两部分的药联系起来。我们教材上这一节的药只有四味药，要求只有三味药，有一味药还不讲，内容比较少，容易记住。因为它又是补虚的药，所以一般药味里面都有甘味，甘能补的意思，这是概述简单地情况。

下面我们介绍三味具体的药物。第一味药，五加皮。五加皮在大纲当中是要求熟悉的药，还不是这一节最重要的。现在的五加皮来源于五加科的植物，细柱五加为主的，之所以这一类的药称为五加，它是这种掌状复叶，每一片掌状复叶一般都是有五个小的叶片，就是前人说的五叶交加。根据叶片的形状，它五片小叶组成的掌状复叶，用的主要是它的根皮，药材（是）根皮，所以称为五加皮。其实作为五加皮用的，传统是五加科的一大类，现在就是除了细柱五加作为五加皮用的也不止一个品种，只是这个是个主流品种。

五加皮作为一个祛风湿药，它首先有第一节药的特征，它是祛风湿散寒的药，所以它是辛苦温的。它比较适合于风湿寒痹，风湿热痹一般是不用，它主要用于寒证。第二，它又兼有健筋骨的作用，所以风湿寒痹当中有筋骨痿软的尤其比较适合一些。所以临床上它是从两个方面来增强：一个是同类的祛风湿药，增强祛风湿的效果；另外，再配伍一些补肝肾的药，针对筋骨痿软，所以在方剂当中主要由这两类的药物组成。目前用的五加皮，相对而言，可能祛风湿和强筋骨（相比），祛风湿要稍微重要一些、要重要一点，所以风湿痹证没有筋骨痿软，就是说正虚不明显，表现出以风寒湿邪为主的这种偏实的，五加皮完全可以用，就作为我们第一节的那种药物，不考虑正虚。因为两大功效之间，第一个相对来说可能更强一些。但是强筋骨的作用仍然是比较明显的，所以它也可以用于风湿病以外的肝肾不足、筋骨痿软，肝肾不足、筋骨痿软在儿童就表现为生长发育迟缓。比如说我们今后在《儿科学》里面去要学的五迟、五软，尤其是五迟，就是总体生长迟缓，那么具体表现，比如说该坐的时候了，六七个月了，不能坐，比正常的儿童能坐的时间后推了，叫坐迟；该站立的时候，不能站立，叫立迟；该能够走的时候了，不能走，叫行迟；牙齿该生长，他可能到时候没有牙长出来，齿迟；一般一岁多以后，头顶囟门就应该按时的闭合，闭合也延后了，叫囟门不合。这五迟，实际上是用这五个方面来说明儿童的生长发育总体上迟缓，全身每个方面的生长发育都可能是迟缓的，这个都是属于肝肾亏虚的在儿童当中的一种反应。这是儿科传统的一种对病证的称呼，所以五加皮可以使用。成年人呢？肝肾不足、筋骨痿软常常就出现在中老年以后，肾气亏虚了，肾精相应的亏虚，精血相生的，肝肾同样的失掉了充养而出现（筋骨痿软），这个就是我刚才讲的可能很多就出现象那种骨关节的退化、骨质疏松这样子的患者当中可能是目前比较通行的说法。这一类的它不是风湿，也常常使用五加皮来治疗，可以作为一个保健的药物。

另外，五加皮有利水退肿的作用，也可以用于水肿。五加皮治疗水肿，主要（也是）表现在虚寒性的，不是实热水肿，一般多数应该是虚寒性比较适合。当然在配伍大量的有清热作用的，那在有的方当中也是有使用。比如说今后的五皮散这一类，它不一定完全是虚寒证，但它更加适合虚寒证。结合到现代的药理的研究，五加皮好象有一定的强心利尿的作用，相对来说，它用于心性水肿的效果优于用于肾性水肿，用于心性水肿的效果相对来说优于肾性水肿，当然肾性水肿也有用它的，并不是不能用，这是结合现代研究的一个参考。

要说明两点。第一点就是在古代的文献当中，祛风湿和强筋骨这两大功效之间，对五加皮来说，前人更强调的是强筋骨，认为它的补虚的作用是优于祛风湿的。为什么我们现在刚才讲它是相对来讲祛风湿优于强筋骨呢？因为药材品种的问题，古代使用的五加皮，品种更多，其中尤其一个重要的品种就是刺五加。由于上一个世纪的中期，国内外的一些学者，当时比如说苏联的药理学家这些都积极地参与研究，发现五加皮当中的刺五加有很多药理作用，和人参很相似，它的滋补强壮作用比较好，所以后来就把刺五加从五加皮当中分离出来，现在作为一个单独的品种，所以现在很多有刺五加的制剂，作为治疗气虚或者觉得体倦乏力，或者一些妇女更年期，很多这种虚损性的疾病，都使用的，类似于人参的一样的一种药物，这个药物它当然是以补虚为主，所以在《证类本草》当中唐慎微就引用了当时的一个民间的一个顺口溜，就是说“不要金玉满车，宁要五加一把”，好象小小的这么一把五加皮，它的价值可能不亚于一车的珠宝金银，“不要金玉满车，宁要五加一把”，也是充分肯定了它的补虚作用。所以由于品种的变化，它们的补虚的作用和祛风湿的作用的强弱发生了变化。现在的刺五加一般没有作祛风湿药用了，因为那就比较次要，主要作为一个补虚的药，所以在有的书里面，就把它放在了补气药，今后的补气药，我们教科书没有收载。大家知道，通过学习五加皮的时候，知道这种情况。另外一个，就是现在的五加皮当中，又有了一种所谓的五加皮，叫做“北五加”。其实它不来源于五加科的植物，它来源于萝摩科的杠柳，用它的根皮，木旁一个工人的工，柳树的柳，杠柳皮，所以有的又把它称为杠柳皮，北五加皮。由于杠柳皮有一个明显的芳香气味，所以有的就把它叫做香五加、香加皮，把它叫做香加皮。有的医生不太了解这种情况，认为香的东西比不香的好，我就看见一个医生开处方的时候，本来祛风湿强筋骨，开了一个五加皮，他考虑了一会以后，马上把五加皮改为香加皮，那我琢磨他的意思，可能认为香加皮比五加皮好，其实不然，香加皮没有强筋骨的作用，而且香加皮是有毒的药。用量大了以后，明显地心脏毒，造成心脏功能的抑制，所以我们在用的时候，一定要把五加皮和香加皮区别开来。当然两味药都能够祛风湿，都能够利水退肿，但是香加皮没有强筋骨的作用，是有毒的。这是第一味。

第二味，桑寄生，这是这一节药当中的重点药。桑寄生的药材来源，一个是来源于寄生的小灌木桑寄生，另外来源于斛寄生。一般在药村里面，比如说它寄生的小灌木，它这个茎这种成为这种圆柱状的，好象一般的小树枝一样的，这种就是桑寄生，有的那种一节一节的，是扁的，有很多纵的沟，比较粗糙，那个节很容易截断的，那个是斛寄生，我们这个图上就是桑寄生。桑寄生和斛寄生古今的名称，尤其是桑寄生发生了变化。古代的桑寄生是不管什么品种，不管我们现在的这两个什么品种？要寄生在桑树上，本身桑树上寄生的小灌木就非常少，所以很罕见，在药材当中，是不多的。现在就没有这样的桑寄生在商品药材当中，它一般都不产在桑树上。现在是从植物品种的角度，不管它寄生在什么树上，这两个品种，这种品种不论它寄生在什么树上，它都可以作为桑寄生用，它可以寄生在桑科的很多植物，茶科的、山毛榉科、蔷薇科、豆科，都可以寄生，它统称为，只要是这个种，都叫做桑寄生，这个就是名称，古今的一种变化。我们在《中药学》里面，桑寄生和斛寄生作为同一味药使用，现在发现可能桑寄生就是这个种，在补肝肾、健筋骨方面作用可能比斛寄生要明显一些，所以现在药典开始要求把它作为两个药材来对待。我们虽然作为一个药，我们在临床上以后可以更加注意一下，是不是桑寄生真的在很多补肝肾、强筋骨方面是不是能够优于斛寄生？这个仅仅是一个苗头，有这样的认为。

桑寄生作为一个祛风湿药，祛风湿作用不是很强，一般，同时还兼有一定的舒筋活络作用，相对来讲，它补肝肾健筋骨的作用要更重要一些，所以桑寄生在临床上它使用的风湿痹证一般都是兼有肝肾不足，如果这种实证对桑寄生来说可能就不是很重要，并不是绝对不能用。比如说最有名的独活寄生汤，就是这种情况，兼有肝肾亏虚的，它和前面我们学的独活，第一味药一起使用，桑寄生虽然药性比较平和，临床应用当然主要还是指偏寒的，一般湿热痹证应用的也是非常的少。桑寄生功效和五加皮比较，五加皮就是个祛风湿、强筋骨；桑寄生，祛风湿、补肝肾、强筋骨，同时写出来，它有特殊的用意。因为五加皮，它一般主要是用于肝肾亏虚的筋骨痿软，因为肝肾有多方面的生理功能，所以肝肾亏虚引起的其他的病理变化，筋骨痿软以外的病理变化，应用五加皮的不多，但是应用桑寄生的就多一些，所以我们书上桑寄生用于肝肾亏虚而又导致了冲任不固，比如说妇女出现了崩漏，或者胎动不安、胎漏下血，它也是属于肝肾亏虚、肝肾功能衰退，但是它不一定表现筋骨痿软。桑寄生应用非常普遍，比如说在一些安胎的方当中，在治疗妇女崩漏的，现在桑寄生还用于肝肾亏虚，比如说引起了肝阳上亢，高血压、眩晕头痛，也是通过补肝肾，那么和潜阳的药用在一起，在当代这种应用也有增加的势头，也就是说它可以用于肝肾亏虚的很多病证，不仅仅限于筋骨痿软，所以这个补肝肾和健筋骨它有因果关系，但不是完全相等的概念，强筋骨它是专指，专指肝肾亏虚的一种病理改变，补肝肾它包含了比较广义的，它可以针对多种病理改变，所以在五加皮和桑寄生的主治范围与虚损有关的，就有一定的差异性。近年来临床上用桑寄生，把它作为治疗冠心病的药，因为药理研究它能够扩张冠状动脉，增加冠状动脉的有效血流量，比如说（还）有降血压、降血脂或者抗心律失常这样的一些作用，所以除了冠心病、心绞痛、心律失常、高血压和高血脂的一些治疗方当中，都使用，这些也与肝肾亏损（有关）。根据中医理论应该有相关性，所以对于桑寄生强调补肝肾，不是没有道理，而是非常有道理的。这是关于桑寄生的情况，那是这一节里面最重要的一味药，掌握的药。

下面第三味药，狗脊，脊柱骨的脊，这是一个蕨类植物，这个蕨类植物就类似于贯众那一类的，这个是切片了的，而且炒过了的，没有切片的时候，它的根茎是很长的，那表面有金黄色的绒毛，就象一个那个金黄色毛的那种狗，伏在那个地方，它的脊柱，那个背，背脊的一样的那种形状，所以把它称为狗脊，是根据形状来命名的。作为药材使用的时候，一个要把它切片，切片了以后，往往要用砂烫，烫把表面的那个金黄色的绒毛已经是焦了，已经筛掉，除去干净了，所以它这个金（毛）这个狗脊，或者叫金毛狗脊，已经不很典型，尤其是生的药材的时候很典型。

这个药祛风湿、补肝肾，注意它强腰脊，九个字，作用都不是很强，所以在治疗风湿痹证的方当中，也不如前面两个药用得多，就是用于肝肾亏虚、筋骨痿软，也不如前面的药用得多，但是前人认为它有个特征，它主要增强脊椎的功能，所以从这个药一收载开始，狗脊从《神农本草经》开始，就提到了它能够强腰脊，利俯仰。那么腰脊不强健，就是作俯仰的动作很困难、很难受。前人是不是在临床发现了它治疗这个症状的疗效比较好？可能才把它总结下来，这个当然有将近二千年，那么一直沿用下来。是不是这样呢？至今没有见到专门的研究，所以我们是根据文献，因为它比较次要，所以这个药作为一个了解的药物，我们知道它这么三个功效，重点就强调它这个功效里面强腰脊。它们适应证里面不是一般的筋骨痿软，是脊强，腰脊疼痛、俯仰不利。如果在选择题里面出现了要选这样的，注意狗脊的情况。过去狗脊是放在补阳药，而且认为还带有一定的收涩性，所以肾阳虚、肾气不固，肾气不固的有些夜尿频多，既用它来温阳气、（又）固肾气，所以我们书上还有肾气不固的，尿频、遗尿、白带过多这些（内容），它微微偏一点收涩的性质，固肾气的这样一个倾向性。

所以这一节的三味药就这么一个简单地情况，类似的就是今后我说的淫羊藿、巴戟天这些药物，它可以前后的作一个对照。所以这三味药实际上也可以把它放到补虚药，补虚药的那几味药，也可以把它放到这一节，所以这个是人为的把它分开的。

另外，其他章节还有一些祛风湿的药，我们学了以后，也可以和这一章的药物把它联系。比如说前面解表药当中的羌活、防风、藁本、苍耳子这些都是祛风湿药，后面比如说马上要学的化湿药当中的苍术，也是祛风湿的药物，以后的一些章节还有一部分，所以它不仅仅只有这些品种。

下面我们就翻到164页，第十一章化湿药。化湿药的概述部分。第一个，关于化湿药的含义。简单地讲，就是以化湿为主要功效，常常治疗湿阻中焦的药物，称为化湿药。这一类药绝大多数都有明显的芳香的气味，前人都认为这一类药“以气用事”。什么叫以气用事呢？就是说它的芳香的气味是它产生疗效、发挥治疗效果重要的因素，这个就提示我们对这一类的药物要充分的保护它的芳香气味。“以气用事”，它气味没有了，可能它的功效就不能正常的发挥，就没有这方面的功能主治，从现在来讲，就是含芳香性的挥发油，所以我们在剂型选择的时候，比如说在汤剂煎煮的时候，这个就要给予高度地重视、给予应有的关注，所以习惯上又称为芳香化湿药。

根据中医的理论，如果湿邪进入人体或者人体内生湿邪以后，有效的能处理湿邪的就是脾。脾主运化，那个脾主运化，不仅仅是运化水谷的精微，也运化消化吸收以后产生的一些水液、水湿，都是要靠脾来运化，最后才能散布全身，或者最后排出体外。如果说脾的功能降低了，它处理水湿也就是运化水湿的能力也降低，不仅仅是一个消化能力降低，处理水湿的能力也有降低。再有一种情况，脾不虚，完全正常，如果因为某一些原因进入到人体的水湿，大量的增加，超过了脾的运化水湿的能力，水湿也会停滞。这两种情况，首先受到伤害的是脾脏本身，所以在《内经》的时候就提出了，不但提出了“脾主运化”，而且提出了“脾恶湿”，那么也是脾很容易受到水湿的、湿浊的伤害。用这一类的芳香的药物，容易消除脾受到湿邪伤害的这样的一些病理改变，或者出现的症状，所以后人又提出 “脾喜燥”，或者“脾喜温燥而恶湿”。它不喜欢湿浊，而喜欢一种温燥的状态，或者温燥的药物，就有这样一些基本的理论。这一类的药物它主要就是针对水湿停聚在脾，或者说中焦的一类药物，所以说化湿的功效，主要是消除停积于脾的这种水湿或者湿浊，说它作用的部位比较固定、比较局限。这一类的药物当中，绝大多数都是芳香的，但是也有例外。在学习的时候需要注意，也是从中药理论上处理起来比较棘手的一个问题。一般称的化湿药，都说芳香化湿药，我们这一章要学的八味药都是芳香的，包括其他我们已经学过的一些，也是芳香的。比如说香薷解表药当中，它也是芳香化湿药；我们今后在开窍药当中要学的石菖蒲，也是芳香的，这些称芳香化湿药确实名副其实。但是我们刚学过的祛风湿药当中的木瓜，木瓜下面不要求的蚕砂，习惯上也认为是化湿药，还有今后我们学补气药当中的扁豆，也有化湿作用，这三个药能不能认为是芳香的呢？从它的物理性状来讲没有明显的芳香，而且从化学成分来研究，挥发油几乎没有，好象蚕砂里面还有很微量的，木瓜这些几乎没有。所以这一类的药有例外，都称为芳香化湿药，并不严谨。但是那样的几种化湿药，比如木瓜、扁豆，在化湿药当中不是主要的，它的作用不强，真正地治疗脾有湿浊的时候，往往可能还显得不是很重要，所以这个还是在理论上有待于解决的问题。就是什么叫化湿？当然肯定它作用的部位，象木瓜、扁豆这些它基本上还是作用在中焦，以脾为主。因为脾是恶湿的，水湿容易伤害脾。胃是喜欢凉润的，脾是喜欢温燥的，所以相对来说，湿浊侵犯的部位是脾。一个不恰当的例子，比如说一个城市的水处理的系统，比如说一个自来水厂，它是供应处理全市的水湿的，相当于脾的这个功能。比如说设计的能力，自来水厂每一天处理水的能力比如说三十万吨，突然一天，给这个水厂就让它流进去五十万吨的，那有二十万吨它处理不了，本身它就停积在自来水厂本身，首先受到了水的淹没或者影响的是这个厂的本身，然后才是其他的民众或者其他的部门。另外，设备老化了，它现在每天处理不了三十万吨了，同样的每天送三十万吨，它只能处理二十万吨，还有十万吨，这个就是脾虚生湿。前一种情况就是湿阻中焦、湿邪困脾，这个例子不一定很恰当。用于这一类的药物，它的作用部位可能能够帮助大家理解。这个都是在含义当中需要说明的，所以它基本功效就是化湿，化湿是以中焦为主。所以我们书上说的运脾，中焦当中相对于脾有病，胃更加重要，这里治疗湿浊阻中，也可以就叫湿阻中焦等等。多数芳香，但是并不绝对。

第二个问题，功效与主治，芳香化湿药或者化湿药最基本的功效就是化湿二字。要注意的是化湿的功效，有时候把它称为化浊，或者叫去浊。因为湿又叫浊邪，或者湿浊混称，或者就叫祛湿浊，化湿、化浊是同样的功效。然后人们常常把化湿产生的后果联系在一起，比如说往往使中焦更加调和，叫化湿和中，化浊和中。刚才我讲了中焦脾胃，其中更重要的是脾恶湿，所以有的叫化湿运脾，通过化湿来恢复脾的运化功能，那比如我们这个含义当中就讲的运脾。有的就在动词上作文章，化湿健脾也是健运脾胃、健运脾土，所以运脾和健脾在这个地方就是增强健运的意思，同义的化湿健脾、化湿运脾；有的还用其他的动词，化湿悦脾，喜悦的悦、化湿醒脾，化湿悦脾、化湿醒脾，其实都是增强脾的运化功能的意思，只是动词变化，这个是联系到脏腑，与胃也不是完全没有关系，有的称化湿和中、有的是化湿和胃，也是可以的。所以化湿药的基本功效它有不同的称谓，有多种称谓，在应用的时候，根据自己的这种喜恶，或者你觉得什么好？根据自己的理解、根据自己的喜恶，可以任意的使用，应该说没有本质的区别，这是关于功效。那么化湿药它化湿功效的对应的主治，在概述当中叫做湿浊中阻，这个也可以。但是在更多的情况下，比如说我们《中医诊断学》可能叫做湿阻中焦，那么中焦里面又是以影响脾为主，所以有的又把它叫做湿邪困脾或者湿浊困脾，或者湿困脾胃，把胃也联系在一起，湿困脾胃。在有的书里面，把主动的语态改为被动的语态，把它倒过来，脾为湿困。其实指的都是湿阻中焦，术语不一样，它是同一个证候，这个证候的临床表现是什么呢？就是中焦的一些功能失和了、失调了，我们在《中医诊断学》里面，在胃的辨证当中，有湿阻中焦，脾胃的辨证。我们在《中药学》里面，也是简单地把它的一些症状，功效与主治的第二段的第三行，湿邪困脾，也就是湿阻中焦或者脾为湿困等等，都可以。症见脘腹胀满。为什么胀满呢？湿阻则气滞，本身湿邪停留在中焦也会胀满，气机阻滞更要胀满。然后体倦，这个是湿浊致病的一个特征。恶心、呕吐、口甘多涎、食少便溏、舌苔厚腻或者舌苔白腻，有的不一定白，比如说湿热困脾，那可能是黄腻的，总的舌苔比较厚腻，主要就用于这样的一些症状。具体的症状就结合到《诊断学》、结合到我们这个书上，这个很容易记忆。所以化湿药的基本功效就是化湿，主治的就是湿阻中焦，症见怎么怎么怎么？都可以叙述，然后可能还需要加一句话，也可以用于湿温、暑湿和脾虚生湿的证候。因为这样的一些病证，它的临床表现当中有湿阻中焦的这种情况发生。脾虚生湿，就刚才我说的那个自来水厂处理水湿的功能降低了，但是它仍然有湿阻中焦，只不过它是虚证，普遍称的湿阻中焦是实证，基本上属于实证，它可以不配补脾的药、补气的药，脾虚生湿往往可能要以补气健脾为主，在补气健脾的同时，把它加上芳香化湿药，那么芳香化湿药的地位就比较次一点，所以它意义不一样。湿温和暑湿，虽然它是一种温热性的疾病，但它也有湿阻中焦的临床表现。这个时候，我们在针对温邪、暑邪的时候，配伍一点化湿的药物，也是能够明显增强的疗效。所以大家要注意的，就是它的主治不单一，但最主要的是湿阻中焦，其他的病证如果出现了湿阻中焦，比如说脾虚生湿，暑湿、湿温也可以使用，把主次分辨清楚。这一类的药一般都没有很重要的兼有功效，所以我们不需要再说了。当然是不是具体的药，有没有兼有功效呢？有。要说比较有意义的，就是有行气作用，这一章大多数药，都能兼能行气，行气有利于中焦湿邪的宣化，也可以说（这是兼有功效），这是第二个问题。

第三个问题，关于性能特点。这一类药的性能特点，一般都有明显地规律性。首先从药味来讲，都有辛味，因为化湿有行散的特征，使中焦凝结的水湿把它分散开了，散掉了，这个也符合于辛能行能散。另外，辛也表示它的芳香气味，强调以气用事，要保护它的芳香气味，所以都有意义。每一味芳香化湿药，都有辛味，有一部分还有苦味。因为有一部分同时它又是苦温燥湿药，它又有苦燥之性，所以以辛为主，有的兼有苦，这是从药味（讲）。（从）药性来讲，偏于温燥，一般都是偏温的药，其中只有一味药，比如说佩兰一般认为温性不明显，很多书都是写的平性，包括我们这个书，写的平性，但是佩兰是要求了解的一个药，所以药性并不重要，但是对于它本身用的时候，药性又很重要。所以我们简单地知道，除了佩兰比较平和以外，一般都是有明显温性的，所以都是辛温，或者辛苦温为主的。归经，这个更简单了，它治疗的是中焦，以脾为主，所以主要的归经是脾经，同时有胃，所以归经就在脾胃，所以性能特征有很突出的规律性，容易把它记住。

第四个问题，配伍应用，也是那个寒热虚实。有寒的，就称为寒湿中阻，还要配伍温里药；有热的，湿热中阻，配伍清热燥湿的这一类清热药，清热燥湿、清热利湿；虚，脾虚生湿，配伍健脾补气的药，配伍其他补虚药的可能比较少，主要是配伍补气的药；湿，除了寒热以外，比如说它湿浊偏盛，还可以配伍除湿的药。有饮食积滞的，配伍消食的药，有气滞的，一般都有气滞，都可以配伍行气药，所以配伍行气药也是对于这一章药物比较有共性的地方，不管寒、热、虚，它都可以和行气药组成方剂。所以配伍一个是寒热虚实。另外，一个症状，湿阻中焦，如果有恶心呕吐，可以配伍和胃止呕的药。如果说便溏腹泻比较明显，还可以配伍除湿止泻的（药）。比如说通过分消，通过一些利水渗湿的药，有利于腹泻的减轻，这些配伍都是成立的，而且是有适用价值的，这是关于配伍应用。

第五个（问题），使用注意。使用注意，也可以因证选药。这个因证选药，比如说湿阻中焦，可能有的偏寒偏热，如果说偏寒的，那可能就选温燥性比较强的；偏热的，可能选温燥性比较弱的，或者比较平和的，也属于因证选药。当然还可以有其他的内容。另外，三因制宜。比如说炎热潮湿的，可能就选偏于能够清湿热的，尤其这方面的配伍可能就要强调一些；反过来，比如说寒湿比较盛的地方，选温燥的可能就要重一点。对于人体也是这样，素体偏于寒湿的，或者偏于湿热的，都有相应的内容。另外一个，就（是）中病即止。中病既止就是说不要过用，过用了这一类的药，都是香燥的、温燥的，不要伤津液，要恰到好处。另外一个，证候禁忌。这一类的药是针对湿浊的，反过来，没有湿浊，反而津液本身就不足的，不但不有余，反而不足，热病伤津的，阴虚的，一般不宜使用，或者要慎用。另外，从药材方面的使用注意，芳香的药不能久煎，汤剂当中不能久煎，就是现在作现代的剂型，作丸剂、胶囊剂这一类的药，在新药审评的过程当中，看那个工艺是不是合理？首先就要看提没有提挥发油，有没有这样一个工艺路线（在）里面？没有的，可能这一类的药，新药形成的工艺肯定就通不过，肯定就要被毙掉，或者重做，都是为了保护它的芳香性的挥发成分。所以药材的这个性状所决定了，传统做汤剂，应当后下，不能久煎。就是现代的剂型，也要充分利用它的芳香成分。所以这个就是这一类的药的使用注意，我们下一节课再介绍具体的药物。

第四十一讲　化湿药

前面介绍了化湿药的概念部分，现在来介绍化湿药的具体药物。在这一章里面介绍的化湿药物就一共有八味药，那么另外比较典型的芳香化湿药，就是前面讲过的解表药当中的香薷，开窍药当中的石菖蒲，其余还有一些虽然功效里面有化湿，象木瓜、扁豆之类，但不是很典型的芳香化湿药，所以把前后的、把它可以结合起来，这样子理解一些问题。那么下面第一味也是要求掌握的化湿药，苍术。注意它的读音，这苍术[zhu]、术[zhu]，不能读苍术[shu]。那么在没有学中药这一味药以前，大家如果读成苍术[shu]了，可以原谅，那么从今天起苍术[shu]就不能原谅了。现在从字形，那么字和现在的技术的术是一样的，算术、技术的术一样，那么为什么会造成，我觉得是在汉字简化的时候，千虑一失的地方。本来苍术[zhu]的术[zhu]，它自古以来那么它就读术[zhu]，那么不同的地方它就是最后这一笔的时候，繁体字它是弯的，象甲、乙、丙、丁的乙字这样的弯钩，我们过去看一些古典小说，比如说岳飞传里面的什么金兀术、金兀术，那么自古以来就那样写。那么后来因为术字，和技术、算术的术，同时简化成同一个字，所以（术）字分别是两个繁体字的简化字，它身兼两任，两个角色，它同时是，其实作为繁体字的术字，从笔画来讲是五划，所以实际上没有达到简化字简化的目的，因为笔画一画也没有少，只不过就是笔画，最后的笔画的形状比较省事一点，没有弯钩了，所以严格来讲不应该简化。按我个人的观点，我不是文字专家，这样子因为造成了一些混乱，尤其是学中药，很多人没有学中医、中药的时候，都是读苍术[shu]，今后的白术也发生这样的错误，如果不简化可能就不会出现这样的读音的错误的这种情况了。所以关于它的读音问题，我们首先注意。那么苍术它有明显的芳香的气味，所以它首先是一个芳香化湿的药，所以在功效里面我们可以说它化湿，但是苍术又是有明显苦味的药，而且它的燥性是比较强的，所以它同时又是苦温燥湿药，它既是芳香化湿药，又是苦温燥湿药。那么从作用强度来讲，苦温燥湿的强度，应该强于芳香化湿，所以在习惯上苍术的功效，一开始不是讲化湿，而是提它的燥湿，强调的是苦味，辛味就显得比较次要。如果说同学们今后在使用当中，你说苍术有芳香化湿的作用，有化湿功效等等，并不错，它本身就有（这）功效，只是它相对于燥湿而言，比较次要一点。所以我们首先功效里面，第一是燥湿。那么另外健脾，对苍术来说，它既是通过燥湿，增强脾的健运功能，更主要的苍术健脾又可以是一个独立的功效。对苍术来讲，它本身又是一个健脾药，是两个并列的功效，既能燥湿，又能健脾。这样理解对苍术来讲，才比较公正、比较准确、比较符合实际情况。那么苍术的功效的对应的主治证，仍然是湿浊中阻，或者就是一般的湿阻中焦，或者湿邪困脾。那么苍术是治疗这样的一个证型的最常用、最主要的药物。所以一般的书上就说苍术是治疗湿阻中焦或者湿浊中阻的要药。为什么重要？那么它有很强的化湿、燥湿作用，能够消除中焦的湿浊。同时又有一定的健脾作用。那么脾胃健运也有利于湿浊的运化和消除，它其实是一个双重的一个治疗作用，所以在治疗湿浊中阻的基础方，平胃散，苍术作为主药，作为君药，它是最基本方的最主要药物，所以当然是要药。所以湿阻中焦，不管寒热虚实都可以以平胃散来加减、化裁，如果寒邪偏盛的，那么加上一点温中的药，如果是湿热偏盛的，那么加一点清热、清湿热的药。它可以比如说和黄连、黄芩这样的一些药物使用，脾虚的那么再配伍一些另外的象白术啊，或者人参这一类的健脾，或者茯苓这一类的健脾除湿的药。那么由于湿浊中阻，而引起的其它的一些病证，比如说导致了进一步发生了痰饮、水肿等等，苍术也是能用的，但是它都是与湿浊阻止中焦有关，所以它是一个要药，应用非常广泛。那么我们书上在应用一里面，举了很多的例子来说明它，比如说偏热的、偏虚的、偏寒的，那么除了引起简单的湿浊中焦以外，如果湿浊内盛出现了水肿、出现了痰饮，那么它加减变化，这些都是今后方剂当中经常常用的，不需要记，那么我们简单地就知道它是一个治疗湿阻中焦的要药，那么另外还要记住一点什么，因为湿阻中焦，常常就有气机阻滞，但是苍术尽管作用很强，但它本身没有行气作用，所以往往要加上行气的药，这样才能全面适应湿阻中焦的证型的需要。所以在平胃散里面，还有厚朴、陈皮，这厚朴和陈皮，本身又是燥湿药，那么在燥湿方面，它增效，又可以弥补苍术没有行气的这样一个不足，所以整个平胃散方，燥湿作用和行气作用都很强，所以是治疗湿阻中焦，有代表性的一个有名的方剂。就是我们前面谈到了湿阻中焦一般都要配伍行气药，那么平胃散就是很好的一个例证。所以大家应该作一定的了解，所以配伍行气的药。另外苍术尽管有健脾的独立功效，那么健脾就可以用于脾虚证、脾失健运。在古方当中常常这样子在用，但是在现在的临床当中，单纯的脾虚用苍术的不多了，为什么不多，因为它和白术相比较，没有优势，在古方当中，苍术、白术不分，比如说我们今后学张仲景的方，就是术用多少，可能是苍术也可能是白术。那我们现在就要来区别，如果是脾虚为主的，那可能就要选用白术。如果是以湿浊偏盛的，可能就要以苍术为主，选苍术。因为它在健脾方面，和白术相比较，不很重要了，所以我们书上在主治当中、应用当中没有专门地提脾虚，只是脾虚有湿浊偏盛的时候，可以用苍术。真正的脾虚证，苍术是可以用的，只是说它现在的不是很重要，它不是没有功效，它有，所以就是说明一点，注意第一个功效，就这一些内容。第二个苍术祛风湿，它又是祛风湿药。那么祛风湿药，它属于祛风湿散寒药，因为它是温性的药，所以它总体上来，它比较适合于风湿寒痹。但是苍术有一个更重要的特征，它长于除湿，它既能祛风湿来除湿，又可以通过燥湿，所以对于风湿寒痹，它最重要的、最佳的适应证，是湿浊偏盛的湿痹，或者叫着痹。那么湿痹有寒热之分，尽管它比较适合于湿痹当中的寒证，和一些祛风湿散寒药配伍在一起，如果是风湿痹证湿浊偏盛的，热化了湿热痹证。苍术同样有明显的疗效，也是很常用的，那么经常和黄柏配伍，所以有的书上针对这种情况，说苍术和黄柏，是相须的，那么主要是根据湿浊偏盛角度来讲的。所以它用于风湿痹证，湿热痹证，也很常用。它可以和一些清热药，比如说黄柏，我们书上讲还可以配伍石膏、知母这一类的清热药，也是可以。配伍今后（学的）薏仁也是偏寒的，也是经常用于湿热痹证，也行，我们前面学的什么络石藤啊、秦艽啊、防己其实都可以配伍。苍术对湿热痹证、关节红肿疼痛，这是在祛风湿方面。另外苍术解表，是一个发散风寒的药，主要用于风寒表证，尤其是风寒表证，兼有湿浊中阻，药也可以表里同治。所以在一些古方，治疗表寒证当中，和前面的一些发散风寒的药，苍术也是相当常用的一个药物，相当常用。所以我们在记祛风湿药的时候，不能忘掉这一点，苍术也是其中之一。比如说有名的神术散，里面的术那么就是苍术，主要的是治疗的风寒表证。所以苍术的最基本的四个功效，应该说，就是这些情况。另外在有的书上，苍术有另外一个功效，就说它明目。我们把它放在此外，也是采取一个淡化的一个方式。因为苍术的明目，主要就是治疗在中医里面的雀目，就是现在的夜盲症，那么夜盲症主要是食物里面的维生素A的含量不够，导致的一种眼病，严重的还会出现角膜软化，那么现在我们的生活水平、生活质量都比较高了，如果是因为饮食的原因出现雀目或者说夜盲症，临床上几乎是见不到的，就是现在一些，比如说到南极、北极去考察的、高山这些探险的，长期住在野外，食物的营养成分都是保证了的，都均衡，一般都不会造成夜盲症。现在临床上没有什么使用价值，所以我们把它采用一个很淡化了的方法。中药要实用，不实用的功效那么增加大家的记忆，增加大家的学习负担，没有必要，所以我们有的书上把明目放在这功效的正文里边，因为它的实用性不大了，所以我们现在把它放在此外里面了，这是关于苍术。另外有关苍术的品种。我们书上来源于两个品种，一个是来源于茅苍术，一个来源于北苍术。那么茅苍术，最好的产地，就是江苏的茅山，江苏的茅山质量最好。那么切开以后，它有很多红色的点，叫朱砂点，其实是它的油腺，它含的挥发油的含量很高，这是它一个很典型的特征，所以从南北苍术来分，南苍术优于北苍术。那么南苍术本身，江苏的茅山又是个道地产区，所以南苍术又称为茅术，就是这样来的。茅术有一个特征，切片以后，很快的出现白霜一样的物质，那么所以有的把它叫霜苍术，那么是它的一个典型的特征。我知道过去有一个医院的一个领导，参加药房加工苍术的时候，就是茅苍术，把它切片了以后，就起了一层白霜。他批评药房的加工人员，说你们怎么这么不负责任，这么多的药都长霉了，你们还不好好地（保管），结果加工药的人哭笑不得，因为本身茅苍术，加工以后表面就有一层白霜，所以称为霜苍术，不是霉变了。

第二味药，厚朴。是一个木兰科的乔木植物，用的树皮，树皮把它切成一小片的、一小片的，就是这样的药材。这是厚朴的叶的这种形状。用的是树皮作为药用。字的读音，标准的音，应该读厚朴[po]，朴[po]，厚朴[po]，是个多音字，它用于姓，那么（读）朴[piao]，比如说韩国、朝鲜啊比较多，当然很容易把它区别开来。另外它有个读音就是[pu]、朴[pu]，朴素，所以在现在使用电脑简化字和繁体字转化，很容易把朴[po]转化成朴[pu]素的朴。其实（这）字自古以来就是这样的，读朴[po]，比如说，另外还有一个读音，也可以读朴[po]，比如说《水浒传》里面的青面兽杨志手提一把朴刀，它又有一点区别。字的读音很多的，读音多。当然本身我读的就不标准，但是大家知道它特殊的读音，厚朴[po]。（这）药它也是一个苦温燥湿药，它可以用于湿阻中焦，而且作用也比较强，那么更重要的厚朴的第一功效，应该是行气，对它本身功效比燥湿更加的重要。所以我们说厚朴的分类，最佳的分类，它应该放在行气药。那么为什么现在又放在了化湿药，因为行气药本身品种比较多，化湿药的品种比较少。显得比较单薄，更主要的是厚朴和苍术，在平胃散这些方剂，经常是配伍在一起，它有一个协同关系，为了便于和苍术相比较，所以习惯上常常把放在了化湿药这一章里边，所以对于它的燥湿，用于湿阻中焦，它可以用，但是作为苍术的一种辅助，不很重要。至于它的行气，厚朴的行气，主要的部位是胃肠，甚至于包括了肺经，它都能表现出行气，这是作用的脏腑比较广泛，那么作用的效果，它主要是消胀的，消除气机阻滞引起的脘腹胀满，或者腹胀，脘腹或者小腹，腹胀，所以它主要行气消胀的。在我们要学的行气消胀药当中，厚朴可能都是作用最强的一个药，所以凡是胃肠气滞，出现了胀满，不管寒热虚实，也不管什么原因引起的，几乎都可以使用。比如说寒邪凝滞，厚朴本身是一个温性的（药），可以再加比如说生姜、干姜这一类温中的药，（治）寒凝气滞的。那湿热阻滞，胃肠气滞胀满，可以与清热燥湿药，比如和黄连，连朴汤、连朴饮，那么里面的厚朴，也是行气消胀的，但是是偏于湿热的，虚，那么和补脾的药。如果是饮食积滞，那么它可以和消食药配伍。大便秘结、大便不通，胃肠的气机，也不能调畅，那么可以和泻下通便的，比如说承气汤、大承气汤。所以它都是用来行气消胀的，都是针对腹胀，所以它是一个行气消胀的要药，我们书上的应用二，它主要用于胃肠气滞，那么在第二行，第一行到第二行，它主要在消除脘腹胀满，为行气消胀的要药，就是包括以后要学的行气消胀的药，厚朴的作用都相当好，所以是我们要注意的，不管寒热虚实什么原因（都用）。在当代有的胃肠作手术，手术了以后，胃胀、不通，那么为了促进胃肠的运动，消除胀满，最后到患者，比如说胃肠的手术了以后，如果说患者通畅了、放屁了，那么外科医生就放心了，所以过去有的在手术的时候，在（患者）本身的肠道里面加上一点厚朴的制剂，就容易达到效果，也是用它来消胀的。所以尽管它的现在的范围扩大得很多了，它的基本的作用，基本的目的是没有变的，所以这是它的第一功效，最主要的。另外平喘，那么是一个降肺气，也与它的行气燥湿有一定的关系，也就是说厚朴在临床上，用于气喘，或者说喘咳，有痰能用，没有痰也能用，关键，它有肺气壅滞，用它也有一点行气消胀的意思。胸中有一种胀闷、胀满，有痰、没有痰都可以。我们有的书上只是用于气喘而痰多者，对不对，对。厚朴它通过它的燥湿行气作用，有利于减少痰，因为痰本身就是脾湿生痰。那么它温燥脾湿，又能够通过行气，气行则痰可以蠲化，有利于祛痰，所以咳喘痰多的，可以用，没有痰的能不能用？照样用。张仲景的桂枝加厚朴杏子汤，就是气喘没有痰的。那半夏厚朴汤，就是有痰的，都能用，不局限在痰多，上面是厚朴的情况。

第三个药，广藿香。最早的中药里面使用的药物，就叫藿香，在《名医别录》里面就有了，就叫藿香。藿的意思，一个就指的是豆叶，大豆的叶，称为藿。那么藿香的叶片，尤其是传统用的所谓的土藿香，比较粗糙，外形有一点象豆类的叶。另外藿也是比较低贱、比较卑贱，比较常见的。比如说过去我们说生活很困难，有的就是用藜藿苟充（来形容），姑且地用一些野菜、野草来充饥，在一些有灾荒的年，那么一般的民众，藜藿苟充。藜，也是一种野菜，藜科的，现在把它叫灰条（菜）的植物。有的吃了以后，引起日光性皮炎的，称为藜。藿，一般指的豆类的叶，那么藿香，传统认为在香药当中，它不但叶片象豆的叶，而且很贱的一个植物，所以命名与这样的因素有关。但是到了上一个世纪的四十年代，那文献上记载有人把生长在南亚地区的一种唇形科的植物（进行）引种，首先引种在海南、广东，它适合于气候比较炎热、温暖的地方。那么这种藿香，它的叶片比较厚一些，芳香的气味也浓烈一些，相对于原来用的藿香，就把叫作广藿香。它主要产在广东这一类的地区，引种进来的，所以相对就把原来用的藿香，叫作土藿香了。同样的都可以使用，但是我们《药典》里面，把藿香和广藿香，也就是土藿香，分成了两个不同的品种，它来源于两个植物。从理论上来讲，广藿香含的挥发油含量比较高一些，所以质量要好一些，所以品种就以它为正品。但是在药材当中，并不完全如此，为什么不完全如此？广藿香产在南方，如果北方地区要使用，长途的运输，现在尤其是我们铁道运输，过去说的野蛮的装卸，乱丢乱扔，藿香芳香油，它要发挥芳香化湿，主要是叶片，那么叶片干了以后，经过反复的野蛮的运输，到了北方地区，我就见到比如我们四川地区用的很多广藿香，几乎叶片所剩无几，没有什么叶了，剩下来的就是茎，就是藿香梗。那么这样的（药材），应该说质量受到了很大的影响，我们很多地方，当地就有土藿香，新鲜的，随时采，随时用，那么它的叶片没有任何的损耗，尽管它含的挥发油，可能相对来说不如广藿香那么高，但是它叶片没有丢失、没有耗散，实际它的质量和只有梗的广藿香（比），可能它质量并不差。所以在用的时候，根据药材的情况，土藿香，就一般的所谓的藿香，完全可以使用，这是传统用的一个品种。这是关于藿香和土藿香的问题，我们简单地说一下，那么藿香，作为一个芳香的化湿药，它应用是最为广泛，治疗湿阻中焦，应用最为广泛。为什么应用最为广泛？就是它药性微温。就是前人说的它很温煦，不燥烈。在这方面，它不管偏寒、偏热的，它都是非常适合。所以前人对这味药在芳香化湿药当中，评价是比较高的，应用也是非常广泛的，就说它温不热，燥不烈，微温而不热，辛燥而不燥烈，没有明显的不良反应。所以在湿阻中焦，有的是偏寒的，但是常常有偏湿热的，它作用比较明显。但是它的温燥性又不强，相对来说更加适合（湿热证），应用非常广泛，所以也是可以根据不同的寒热虚实的临床表现作相应的配伍，那么就作这样一段简单的了解。第二个功效，解表，也是发散风寒，可以用于风寒感冒。那么藿香的解表的力量不强，所以一般的风寒感冒，都是（在）我们前面学过的解表药当中去选择，选藿香的不多。那么把它的前面的两个功效结合起来，外有风寒、内有湿浊。它表里同治，这一点就类似于我们前面学过的香薷。但是香薷，解表的作用优于化湿作用。而藿香化湿作用优于解表作用。这两个药，这两个功效互有长短，所以在感冒，表证比较重的情况下，用香薷的比较多。如果湿浊中阻比较重，而外感又不很重的，那么用藿香。把这两个功效加起来，综合利用的，最有名的就是《和剂局方》里面的藿香正气散，所以现在市场上什么藿香正气丸、藿香正气胶囊、藿香正气液，很多种类似的产品，是个广大群众欢迎的一个产品。因为在很多的情况下，外感风寒，内伤湿浊，临床非常常见，尤其是在暑热天。但是我们有的书上，就把藿香的第二个功效，叫作解暑，不准确，应该是它的解表作用和化湿作用，在暑湿证当中的一个综合利用，它的基本功效不是解暑，而是解表。所以我们没有说它解暑。如果见到了说藿香解暑，那么要正确地理解，是它的解表和化湿的功效对于暑湿证的一种特殊应用。另外藿香也有一定的止呕作用，但是联系到第一功效，它最适合的是湿浊中阻而引起的恶心呕吐，其它原因的，它不那么常用，所以也与它的化湿是有关的，而且关系非常密切的一个功效。我们书上还简单谈到了藿香叶和藿香梗的，一般的作用都是藿香叶要强一些，藿香梗作用非常平淡，那么用的时候可能就少一些，只是一些轻症在使用它。

藿香下面的一个药，佩兰。佩兰是这一章的比较次要的药，但对于临床医生，尤其是要研究本草文献，对它的名称要有一定的了解。那么最早的药（名），就是一个字，就叫兰。所以在早期的，先秦时期的这些著作里面，如果只有一个字的兰，指的就是佩兰。因为当时的妇女喜欢把叶或者它的花，佩在胸前，一个是用它来对一些病有预防的作用，同时也是芳香的，也是一种香气，（或）作为一种装饰，多方面的意义。在屈原的《离骚》里面，就有这样一句话，“纫秋兰兮以为佩”，纫秋兰，秋兰指的就是佩兰。纫，缝纫的纫，现在好象我们用一个针线把它别在、或者把它固定在我们衣服的胸部的，纫秋兰兮以为佩，佩戴在胸前，就是《离骚》里面的一句话，所以，在当时就对药物认识就非常深入了，妇女常常把它佩戴在胸前，所以就有了佩兰的名称，就这样来的。另外稍晚的一点本草，比如说在唐宋时候，因为它是一个草本植物，就把它叫作兰草，在唐宋时期的一些本草的兰草，就是这里的佩兰。现在我们的兰草就是一个兰科的观赏植物，比如说什么春兰、夏兰、秋兰，有的还很名贵，有的一株都能买很高的价，兰草。但是唐宋本草的兰草，不是现在我们见的观赏植物兰草，但是寇宗奭的《本草衍义》里面，就把现在我们观赏的兰草，误认为是（本草）书里面兰草，也犯了毛病。所以我们后世的人对它进行批评，寇氏衍义的舛谬，兰花为兰草，那么我们书的总论部分，谈到了，但是我们出了一个毛病，说《本草纲目》说的，其实它不是李时珍的原话，那是李时珍的儿子，给皇帝进书的时候，是《进本草纲目疏》里面谈到的，当然也可以说是江西版的《本草纲目》的内容，但不应该说是李时珍说，但我们书上说的是《本草纲目》说，原则上没有错，但是要分清人的话是李时珍的儿子，在李时珍去世以后，向皇帝进《本草纲目》书的时候，他写了一段文章，那里面用出现的一句话。所以我们现在把名称要搞清楚，佩兰，古代单称兰，也曾经叫过兰草，就是一个菊科的植物，多年生的，很香的。那这药，应该说总体说，和藿香非常相似，而且经常配伍在一起使用，那么它化湿，也可以用于湿阻中焦，解表也可以治疗外感，对于外有表证，里有湿浊的，也可以使用。那么佩兰我们没有写止呕，能不能止呕，对湿浊中阻的呕吐，也有一点缓解作用，只不过它比较弱，把它淡化了。如果佩兰的功效，你写的和藿香完全一样，六个字，没有错的，它是非常相似的，常常也用于湿阻中焦的呕吐，只是说它这些作用都比藿香要微弱一些，所以它没有藿香应用那么广泛。但它有一个优点，就是它的药性，是我们要学的化湿（药）当中唯一的一个平性药，其它的都是温性比较明显的，那么这样子相对而言，佩兰就对于这种湿热中阻，湿热阻滞中焦，那么就是古代文献上说的脾瘅，就是脾经湿热。脾瘅，脾脏的脾，瘅一个病字旁一个单，单双的单，脾瘅。在古代的文献里面，实际上就是现在说的脾经湿热，那么它的临床表现，有湿阻中焦的基本症状，但是它的舌苔是黄腻的，更重要的症状，经常出现口臭，口当中好象觉得甜甜的味道，口中粘滞甜腻。象这样的一种症状，更多的是用佩兰比较适合。治疗脾经的湿热，那么古代说的脾瘅适用，（该）药就作这样一个简单的了解就够了。

剩下来在这一章里面还有四味药，白豆蔻。白豆蔻，九五版的《药典》开始把白字删掉了，就叫豆蔻。所以我们今后见到豆蔻，指的就是白豆蔻，那么为什么在教材上仍然坚持没有把白字删掉。实际这药删掉了白字不好，因为中药里面以豆蔻来命名的比较多，那么就在我们这一章马上后面就有一个草豆蔻。白豆蔻，在我们的书上的出处《名医别录》，错了，它的出处是《开宝本草》。是宋代才开始收载的，那么后面171页的草豆蔻，它的出处才是《名医别录》，之所以出现错误，古代用的豆蔻，只有草豆蔻，所以它就叫豆蔻。那么现在我们的药典，把白豆蔻的白删掉了，所以有的去查阅文献的时候一查，古代的豆蔻，最早见于《名医别录》，但是当时的豆蔻，是草豆蔻。我们现在的白豆蔻称为豆蔻，是近几年的事，是中华人民共和国的《药典》，95年版，这样把它开始删掉的。所以就有一个问题，在古文（献）里面的豆蔻，不是白豆蔻，而是草豆蔻。就容易出现这种错误，比如我们教科书的出处，就错了，就与（这）因素有关。第二中药里面以豆蔻命名的药比较多，我们后面的收涩药当中，还要学一个肉豆蔻，其实还有一味药红豆蔻，至少有四、五种豆蔻。我认为这四、五种豆蔻前面都必须加上限定词，草豆蔻、红豆蔻、白豆蔻、肉豆蔻，这样子使用的时候，不可能混淆、不可能出错。如果单纯地把其中某一个叫作豆蔻，有弊无利，多一个白字没有什么关系。所以当时在编教材的时候，白字，取掉也不是，不取掉也不是，最终还是没有取。不取掉的话，好象就在与《药典》作对，《药典》是国家的法典，有权威性，应该删掉，和药典保持一致性，那么删了以后，它又有负面的影响，所以还可以跟《药典》委员会提出建议，那么恢复、不恢复是另外一回事，这些是白豆蔻的名称，这是一个姜科植物，白豆蔻的用它的成熟的果实，因为它的果壳，带一点白的，薄薄的，象纸那样薄的，里面是它的种子团，所以称为白豆蔻，是它的果壳的颜色。

下面的砂仁。那么砂仁也是姜科植物的果实，是它的果实，它和白豆蔻大小差不多，但是（白豆蔻）要圆一点，扁圆的，白的，砂仁的果实要稍长一点，它的果皮，颜色要深一点，但砂仁一般要去掉了外壳，只用里面的种子团，用的实际上是种子，而不是果实。所以我们书上砂仁的入药的部位，有的写成熟的果实，有的写是成熟的种子，种子更准确。一般药材去掉了果壳，那么白豆蔻整个连外壳往往是带在一起的。

再下面一个草豆蔻。草豆蔻果实比砂仁要大一些，其实颜色干了以后，这是新鲜的时候，干了以后，和刚才砂仁的颜色完全一模一样。只是它的种子团，砂仁也是这样，白豆蔻也是这样，白豆蔻要扁一点、小一点，那么砂仁这样子要长一点，也是比草豆蔻要小一些，它也是姜科植物的，我们用的也是果实或者种子。草豆蔻，一般要去掉外壳，以它里面的种子团来入药，所以草豆蔻就用的接近成熟的种子。

书上最后一个（药）草果。那这草果就是干了的，颜色没有干的时候，和草豆蔻也是一样的，干了以后，砂仁、草豆蔻、草果都是这种颜色，那么草果要更大一些，比草豆蔻还要大一些。那么一般来说它可以用它的果实，更多的还是用里面成熟的种子。剥掉了壳用，所以这四个药，都是姜科植物的果实或者种子，来源非常相近，气味，就是它的性状也相似，它们的性能都是辛温的。所以这四个药在临床上应用的时候，它们相同的地方是主要的，不同的地方是次要的。再回到白豆蔻，那么这四个药，严格讲来，都有化湿、行气、温中、止呕，都有这四个方面的功效，我们后面的药，比如说行气止呕，越来越弱了，在有的书里面草豆蔻就没有行气的作用了，我们书仍然把它保留了下来，但是在草果就没有保留，那么止呕也是越来越弱，强调重点，所以这四个药，温燥性最弱的，是白豆蔻，温燥性最弱，所以它的芳化就比较好，那么砂仁强于白豆蔻，草豆蔻又强于砂仁，草果又长于草豆蔻，所以对于前面两味药，功效说的是化湿，后面两个药说的是燥湿，强调它们的温燥性更强，所以我们书上排序，白豆蔻、砂仁、草豆蔻、草果，那么温燥性越来越强，所以后面两个药用的是燥湿的术语，而且主治证是寒湿阻滞中焦，就不是一般的湿浊阻滞中焦了，强调了它的温、强调了它的燥，所以用于寒湿阻滞中焦，前面两个药，是一般的湿浊阻滞中焦。所以它的化湿，芳化的作用好一些，尤其是白豆蔻，它不但作用在中焦，还往往作用在上焦，宣化肺的气机，所以在这四味药当中，对于湿温病最适合使用的是白豆蔻。因为湿温病，它在中上两焦，这与白豆蔻归肺经有关系。所以我们今后学习治疗湿温病的什么三仁汤，三仁其中的一仁就是白豆蔻，为什么这么用，本身它是一个辛温的药，对湿温病，应该说不适合，它能够除掉中焦的湿浊，而且能够宣发上焦的气机。对湿温病的治疗是有积极意义的。那么另外的三个药，一般是不用的，所以要说同中有异，就是在主治证当中，应用一当中，湿浊中阻后面就提到了湿温或者暑湿。相对来讲这药可以用，用的多一点。那么行气作用也是白豆蔻最强，砂仁次之，草豆蔻再次之，草果更次之，可以次到可以忽略的地步。如果我们便于记忆，也认为它有一点行气作用，也未尝不可，所以我们可以一样的记忆，草果功效里面没有写行气了，写上并不错，但是它越来越弱，所以就按照这种排序。温燥性是增强，行气的作用是减弱。那么温中与温燥是一样的，也是按照排序是越来越强的，那么专门把它用于治疗中焦有寒的，当然越强的，就更加适合。但是这四个药，都有作用，都比较明显。它既是化湿药，又是温里药，温里主要在温中，至于止呕作用，那么也是按照这排序是减弱的，白豆蔻最好，它气味芳香很清爽，其它的，比较重浊，止呕的效果不是很好。所以这四个药的相同的地方就这样，都可以认为它有这八个字：化湿行气温中止呕。那么行气和止呕，是以我们的排序由强到弱，温燥的性质，按排序是由弱到强，就注意有这么一个简单的区别，那么不同的地方，强调白蔻的对于湿温证当中的应用，那么对于砂仁来讲，可能一般强调两点。第一点，一般的书上都加一个安胎，我们这里把它放在了此外，那么对于气机阻滞，或者脾胃有寒湿而影响了孕妇，出现了恶心、呕吐，那么可以用砂仁来减轻这些症状，它可以通过行气化湿，有利于胎动不安或者恶心、呕吐妊娠恶阻的治疗，但是它本身是一个温燥的药物，那么中医治疗妊娠期间，对于温燥性的药还是要慎用的，所以习惯有一个说法，产前宜凉，产后宜温。所以在妊娠期间，不是真正的寒湿阻滞，那么砂仁还不能乱用的，它不是一个普遍可以使用的，一个安胎的药，所以我们也是把它放在此外的一个原因。另外前人强调砂仁能够温脾止泻，好象微微有一点涩性，有的书上说脾胃虚寒的腹泻，考虑砂仁的多一点，所以虽然不是很特殊，但有这方面的倾向性，所以我们在砂仁的应用二，尤其强调了脾胃虚寒至吐泻，除了吐，强调了一个泄泻，这是一个细微的区别。那么草豆蔻，近年来现在的临床用的不多，往往只作为砂仁、豆蔻的一个代用品，在没有的情况下，用它来代替，另外不同（之处），就是真正是寒湿偏盛，湿浊很重，舌苔很腻，而且是白的，有明显的寒象，那么这时候，砂仁、白蔻的功力，显得不够的时候，那这时候可以用草豆蔻，也可以用草果。草果的温燥性比草豆蔻还要强，所以也是用于寒湿中阻，是寒证，强调了一个寒。但另外一点，草果在历来的书当中，都有一个截疟两个字，截疟可以治疗疟疾，我们教材上也是在功效里面没有保留。因为常用的中药，凡是古代文献里面提到了截疟的，比如说前面的青蒿，包括白头翁，或者以后的常山等等，现在用药理来作药效实验，对疟原虫都有明显的抑制作用，都有抗疟原虫的作用。草果到目前为止，没有发现明显的作用。那么就提出了一个问题，草果在古代治疗疟疾的方当中，不是单用，不是象青蒿，那么采一把来单用了以后效果都很好，它是在复方当中，在复方当中草果究竟是它本身就有截疟的作用，能够针对疟疾，抑制疟原虫，或是它在复方当中降低其它药物的一些不良反应，或者说针对疟疾病容易出现的痰湿，用它的温燥的性质，使复方针对性更强，有利于疟疾的治疗，从现在来考虑可能后者的可能性大，那么草果用来治疗疟疾的一些复方，里面常常比如说有常山这些药，它本身就要引起恶心、呕吐。那么用它来降低呕吐不良反应，另外疟疾里面有一些寒湿偏盛的，舌苔比较白腻，那么用它来燥湿，治疗寒湿中阻、寒湿中阻，使整个方更加与证型合拍，可能更加主要。它不是直接针对疟原虫的，按中医的观点它不是直接针对疟疾的，所以这一点我们在此外（中介绍），本品芳香，燥湿散寒，辟秽化浊，又能截疟，用于寒湿偏盛的疟疾。采用了这样一个比较含混的这样的一个表述的方法，所以草果对疟疾本身是不是有特殊的、特效的治疗作用，那么需要研究的。所以我们这章里面的这八味芳香化湿药，就介绍完了。前面的四味药，当然各自有自己的一些个性，尤其是前面的三味，那么佩兰和藿香可以对照起来，后面的四味，因为它们都是同类的药，那么以白豆蔻为重点，砂仁和白豆蔻作对比，后面两味药要求更简单一些。所以我们就这样把它完全按白豆蔻来记忆，它的功效容易记，所以今天就介绍到地方。

第四十二讲　利水渗湿药概述\利水退肿药概述

利水退肿药：茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁（一）

　下面介绍第十二章，利水渗水药。什么叫利水渗湿药呢？教科书上就是说以通利小便，排出水湿为主要功效，常用于治疗水湿病证的药物称为利水渗湿药。在这类药的名称里面呢，就涉及到了水和湿的问题，这就是我们前面曾经提到的，一般认为湿是邪气六淫之一。它可以外感，也可以内生。当湿邪散漫无形的时候，常常称为湿。凝聚有形了，那么称为水。就是说水与湿是同类的邪气，所以就有“湿为水之渐，水为湿之积”的这种说法。那么利水渗湿呢，它的本意就是说对于有形的积水，直接通过通利小便，让它排出来，习惯上把它称为利尿。那么对于无形的这种湿邪，让它慢慢的渗透，最后由分散的集中以后才能排出体外，也是通过小便。所以这一类药实际就是中药当中的利尿的药。有的认为这个利水和渗湿呢，渗湿可能作用要平和一些；利水相对于渗湿来说，作用可能要稍强一点。实际这个意义并不是很大，也不必要完全这样去区分。其实这一类的药严格的讲，有必要把它加以改变，就叫做利湿药，这是最准确的。因为不管水与湿它都是指的同一种邪气，那么从六淫这个角度来讲，它本身称为湿邪，所以它是针对的湿邪一类的药物。可能有人就会讲，为什么前面的清热药不叫泻火药？那么这个火呢，是作为六淫当中的一种邪气。我们前面学了清热药，前面的四类它可以说是泻火的，它是针对邪气的。后面的虚热，清虚热药，它不是针对邪气的，但是它也是一类热证，虚热证。所以真正说清热泻火两者比较起来呢，清热就更加准确，泻火它包括不了清虚热。或者说对清虚热来讲，这一点它没有邪气，火本身是六淫的一种邪气。那么在这个利水渗湿药，本身湿是常用的风寒暑湿燥火（之一），针对的这一类湿邪引起的病证，（使湿邪）从小便排出，就是中药当中的利尿药。这个更加和六淫有一个呼应的关系，这是其一。其二，我们这个中药学各论当中学的任何的一类药，它这一类药的标题叫什么，以后的每一味药它基本上都可以用这类药的名称来表述它的主要功效。比如说第一章，解表药，从开始的第一味，到最后我们要介绍的，它基本功效就说是解表它完全可以。那么发散风寒药，每一味药都可以发散风寒，就作为主要功效。那么这个发散风热药每一味药它的主要功效都发散风热，依次类推，一直到我们第二十章以前的前面的几章，包括以后要学的章或者节的名称，它就可以作为每一味药的功效。但是这一章的药，能够把功效，第一功效用利水渗湿来表述的非常少，常用的就那么三、四味药。所以这个就是前后不协调，前后不吻合。所以从这两个方面来讲呢，这一类药就（应）把它叫做利湿药。因为这一章以后的每一味药，你说它有利湿作用，不会有不同的看法。如果你说每一味药都是利水渗湿的，那可能就有人不同意，而且事实上也没有这样做。所以这个提出（来）值得讨论，今后对这个章名，这一类的药是不是需要改变的问题。当然我们在没改之前仍然把它叫做利水渗湿药，其实改不改它的本质上是一致的。另外这一章的药呢，根据它主要功效的不同，分了三节，也就是三类。第一节，利水退肿药，利水消肿药；第二类呢，利尿通淋药；第三类呢，利湿退黄药。它每一节的情况不一样，这是在含义当中我们简单就作这样的说明。

这一类药的功效主治，它可以把三类的合并起来。这个内容比较简单，所以我们就还是在这一章的概述当中总的一次性的可以介绍。这一章药物的功效，主要就是有三种，就是和后面的三节是互相对应的。这一章药物的第一种功效呢，就是叫利水退肿，也可以叫利水消肿，或者叫利尿退肿，利水消肿，或者简称利水利尿都可以。需要说明的，在这一节药物当中，有一部分药它习惯上不用利水退肿或者利水消肿来表述它们的主要功效，就称为利水渗湿，这个就是狭义的利水渗湿。怎样的药习惯上叫做利水渗湿呢？就是以淡味为主，或者说它的药味甘淡，这些药物，就是按照传统对它药味的标定，都是以淡味为主的，或者甘淡并提的。就是为了符合前面五味的理论当中的淡味能渗能利。所以在功效里面，要说它第一功效就是利水渗湿，或者渗湿利水，它首先是淡味的药。由于淡味不是一个独立的药味，是甘味的余味，常常甘淡并提。所以在淡的前面加上一个甘，实际重点在淡，因为淡附于甘。这是从药味来说。第二，这类的药一般药性都比较平和，有的就是微微有一点偏寒凉，但总体上是比较平性的。第三，这类的药物也是主要的特征，临床应用非常广泛，几乎可以用于所有与水湿有关的病证。凡是与水湿有关的病证，这样的药物都可以广泛的选择使用。这样的药习惯上才把它称为利水渗湿，那么就是下面要学的茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁，这样少数的几味药。它之所以能广泛使用，它利尿作用比较明显，同时药性也比较平和。如果它的药性不平和，偏向性很大，要不就适合于寒证，要不就适合于热证，它的广泛性就不会那么突出。所以在这个第一节的药物里面，那个甘淡的药物临床应用广泛的，药性比较平和的少数几味药把它称为利水渗湿药，也是我们在第一节里面要重点介绍的。所以第一，利水退肿里面，包括了几味狭义的利水渗湿的药物。之所以是狭义，是因为它具有我刚才说的那样一些特征。不是凡是利尿都可以称为利水渗湿，这是说明的一个问题。第二个问题，我们在第一节药里面的药物，它的主治，刚才才讲了，利水渗湿的这几味的药，它主治非常广泛，就是我们书上在含义当中说的，常用于治疗水湿病证。不管什么病证，只要它的病因里面与水湿有关，包括小便不利，水肿，痰饮，或者淋证，湿热黄疸，湿热疮疹，湿热痹证，湿热带下，或者说普通的白带过多，或者湿疮湿疹，这样的一些与水湿有关的，这一类的药都可以使用，所以它的主治证很广泛。那么这个功效写为利水退肿的，往往它的适应证就并不广泛。在临床上一般，或者说主要就用于水肿。其他的水湿病证不常用，也就不重要。

在我们这第一节里面，尽管标题叫做利水退肿药，但是功效也是利水退肿，主要也是治疗水肿的。在我们这一节里面，我们书上收载的一些药物都是非常次要的药物，一般不介绍。那么要介绍的就是一个香加皮，香加皮其实完全可以在五加皮里面就一笔带过，不再介绍了。这样子下来就出现了一个问题，这一节的药物叫利水退肿药，下面没有一味是真正利水退肿的代表药。常用的利水退肿的药全部分散在其他章节，比如说第一章里面的麻黄、香薷；泻下药当中的什么商陆、牵牛子，这些都是比较典型的。以后比如说黄芪、白术，什么桑白皮、葶苈子等等，它分散到了完全不同的章节里面。这些反而还是临床治疗水肿很重要的，很常用的，有代表性的利水退肿药。所以我们这一章第一节，虽然叫利水退肿药，实际上我们要学的利水退肿药几乎没有。实际上学了几味利水渗湿的，利水渗湿的药可以利水退肿，但它更广泛。这是第一种功效。那么第二种功效呢，就是利尿通淋，也可以叫利湿通淋，是通过清利湿热来缓解或者消除湿热淋证。那么这个湿热淋证呢，是中医学当中的一个特殊的病名，或者一个病证名称。它的临床表现是以尿频，小便比较频繁，尿急。有便意的时候，小便有便意的时候就很难忍耐，不能坚持，马上就要小便，尿急，急迫，而且尿道灼热，疼痛，有的淋漓不畅。比较重的还兼有发热，全身发热，发烧，腰痛，腹部坠胀疼痛等等这样一些症状，也就是相当于现代医学上的尿路感染，急性的尿路感染，肾盂肾炎，尿道炎，膀胱炎，甚至于包括男性的前列腺的一些炎症，如果表现出了这个尿频尿急，或者淋涩疼痛，或者尿路的结石，尿结石，膀胱结石，这些都属于淋证的范畴。它不是西医的淋病，淋病是一种性病，这（是）要把它区别开来的。这个利尿通淋，或者利湿通淋，主要治疗的是湿热淋证。所以我们现在大致知道湿热淋证的临床表现，书上也有，因为今后是专门的一个病证，还需要进一步的学习。这是第二种情况。那么第三种情况也就是第三节，利湿退黄。是通过清利湿热加消退黄疸，或者加利胆退黄。所以这个利湿退黄的药，实际上是清利湿热和利胆退黄的一个简称。这一类的药，它往往可以广泛的用于多种湿热证，用来清利湿热。加上了利胆退黄，当然对湿热黄疸更为适合，更为多用。所以有的黄疸不是湿热，或者是寒湿，或者是湿浊偏盛，这一类的药还是可以用。因为它利胆退黄是一个专门的功效，主要取它的利胆退黄的功效，加上它除湿的功效，所以它可以和一些温性的药配伍在一起。整个这个方表现为它可以消除寒湿，又利胆退黄，所以对寒湿黄疸它也是能用的。所以这个利胆退黄和清利湿热是相关的，但是又是可以区别开来的，这种功效，治疗的是湿热黄疸。湿热黄疸我们原来已经讲过了，它是以皮肤、爪甲、巩膜发黄，小便黄赤，短少，主要就认为是湿热薰蒸了肝胆，胆汁外溢于肌肤这样子导致的一类病证。主要就有这三方面的功效和相应的适应证。第一个方面要特殊一些，所以就要更加认真的理解和记忆。这是关于这一类的药的功效问题，主治也是刚才就谈到了。

第三个问题，性能特点。利水渗湿药的性能特点呢，那也要分开来介绍，每一节它们有自己不同的性能特点。第一节这个利水退肿药，那利水退肿药当中的利水渗湿药，它的药性平性或者偏于微寒，就是我刚才说的比较平和，它主要是偏于平性的。那么典型的利水退肿药呢，它的药性没有规律性，典型的利水退肿药它可能是平性，可能是温性，可能是寒性。比如说我们前面学过的利水退肿药，麻黄、香薷、五加皮这些就是温性的；什么商陆这些就是寒性的；今后学黄芪偏于平性的。所以典型的利水退肿药的药性没有规律性，这个就要特殊的加以记忆。那么这个利水退肿药的归经，主要是肾和膀胱。因为肾主水，膀胱有气化的功能，膀胱气化就小便能够正常的排出。所以这个小便不利主要是肾主水和膀胱的气化功能失常的，所以是以肾与膀胱为主的。但是水液在体内的代谢除了肾与膀胱以外，比如说脾主运化，肺为水之上源，三焦是水的通道，小肠的分清别浊，与水的代谢都有关系。所以历代以来，利水退肿的药物它的归经往往分岐比较大，因为与利水相关的脏腑太多。在我们这一节的药物里面，我们目前是以肾与膀胱为主的。在其他的一些书上，可能往往还有不同的标定方法，这个定位，因为涉及其他的一些理论，所以这个归经存在分岐。这是利水退肿药的性能特点。

第二节的药物，利尿通淋药。这一类的药物呢，它既是利尿的药，又是清热的药，它治疗的是湿热证。所以第二节药的药性都是偏寒性的，它的药味最有意义的是苦味。苦能清泻，因为它本身就是清热药。但是习惯上呢，和前面我们讲清热解毒药的那个情况比较相似。这个利尿通淋药呢，前人还比较重视它的真实滋味，所以常常分为苦寒的利尿通淋药和甘寒的利尿通淋药。那么苦寒的呢，它本身就有一点苦味，也表示它苦能清泻。那么甘寒的呢，它本身没有苦味，这类的药呢，也是作用比较平和，或者用量可以偏大一点，一般也不会出现明显的不良反应。所以这个甘，它不是补虚的意思，和清热解毒一样，没有很特殊的含义，主要是从真实滋味来考虑的，这个是性味。归经，那么这个湿热淋证要按照中医的理论呢，主要是湿热下注膀胱，影响了膀胱的气化功能，而出现的一系列的症状。所以这个利尿通淋药的归经，主要在膀胱，这个比较有规律，分岐不大。但是这个利尿通淋药当中呢，有少数的药物，它的利尿作用还相当强，有的时候也可以把它作为利水渗湿，或者利水退肿的药物来使用。象这样的药物它的归经也就比较广泛，就并不那么单一，比如说象车前子这一类的。

第三节的药物，利湿退黄药。那么它治疗的湿热黄疸，这类药它和第二节的药一样，既是利尿药，同时又是清热药。所以它也是寒性的药。所以第二节、第三节，药性都是偏寒。那药味呢，也是以苦为主。当然有的没有苦味的前人也是用甘味来表示。归经和第二节不一样，它主要在肝胆，因为它治疗的是湿热黄疸，湿热薰蒸肝胆为主要病机。所以这个就是这一章药物的性能特点，要分这三节，把它不同的表述。那么第二节、第三节这个规律性很强，第一节呢，是由利水渗湿药那几味药有一定的规律性，利水退肿药的药性完全没有规律，可以是寒性，可以是温性，可以是平性的。这个归经呢，理论上来讲主要是肾与膀胱，但是历代的本草并没有严格按照这个原则，所以出现了很多分岐现象，我们应该正确的对待。这是关于性能特点的问题。

第四个，关于配伍应用。也是一个寒热虚实，主要是针对的利水渗湿药。其他的比如说黄疸可能也有一点意义，水肿就都是（如此）。有寒的它可以配伍温里的药，甚至于阳虚的寒，还可以用温补的药，都是一个寒，配温性的药。热很重的，或者有热的有些病证，还可以配伍其他的清热药，增强清热效果。虚的，比如说水肿，可以气虚，可以阳虚，分别这个气虚、阳虚的不同，当然也有不同的脏腑（可）作相应的配伍。当然阴虚水肿也是有的，那相对少一些。血虚关系可能不太大。所以这个（是）考虑虚。那么实，它本身就是针对湿邪的，湿邪偏盛，它还可以配伍其他的除湿药。比如说逐水药，燥湿药，化湿药，同类的除湿的药，它们也是，可以从湿这个角度（配伍）。另外就是这个气机阻滞，就象芳香化湿药一样，还可以适当的配伍行气的药等等。它总体来说，也就是一个寒热虚实。另外呢，也根据一些症状，比如说它治疗的水湿病证，比如说是痰饮的，那还可以配伍化痰的药。那么如果是腹泻的，还可以配伍其他的一些止泻方面的药物，除湿止泻的药物。就是我们上次说的一个寒热虚实，一个主治证的一个症状，主要的症状，可以配伍和其他很多的那类不同的药。比如说淋证，有出血的，配伍一点止血的药，这都是针对症状，所以这个原则是不变的。

最后一个，使用注意。使用注意呢，还是适合于那三个方面。比如说因证选药，根据不同的水湿病证，选适合的利水渗湿药。如果是水肿，那主要选利水退肿的药。如果是淋证，选利尿通淋的。黄疸，那么选利湿退黄的。这个是因证选药的主要的内容。另外一个，也有这个三因制宜的问题，比如说这个湿浊比较重的季节，或者地区，或者人，这类的药用量可以稍重一点。那么比如说干燥的，或者平素阴津亏耗的这些人用的时候量就小一点。另外中病即止，也就是不要过于的分利，也是会伤阴津的。它原则上对于中病即止也有一定的内容可以阐述。

最后就是病证禁忌。那么这类的药呢，是用于湿邪的，湿和津液是相对的。在生理的情况下，它就是津液，在病理的情况下，它就是湿浊，就是水湿。在没有水湿的情况下，过用了，那伤的是津液。如果平时津液已经耗伤，要用这一类的药，那就是要谨慎一些。所以它这个病证禁忌也就是伤津的，要慎用，这是为主的。另外，药材本身它的使用注意没有什么典型，就不要求，还是按照这么一个框架，这么一个思路，这样子大家容易学习和记忆。这个就是这一章药的概述的五个问题。

第一节呢，利水退肿，其实有关的内容我们前面全部讲了，利水退肿。虽然这一节的药称为利水退肿，但是功效称为利水退肿的只有后面的一些药。这些药根据教学大纲，都不要求，因为很次要。什么冬瓜皮、玉米须、葫芦这些，都是常见之物，有的就是药食两用，所以不要求，大家知道。那么象什么泽漆，有一定的毒性，蝼蛄，这都是动物药，临床使用并不广泛，所以都没有要求。为了说明这一类药里面利水退肿主要用于水肿的，就有一个香加皮。香加皮其实我们今天上午讲五加皮的（时候）已经全面对照了，不需要再讲。所以真正在这一节的利水退肿的药，那就剩下了几味利水渗湿的药。这个利水渗湿的药呢，应用非常广泛，什么水湿病证，所谓的“治湿不利小便非其治也”，选的药就是这一组的药。只要有水湿，都可以用它来消除体内的（水湿），通过小便。

在这一节里面，就有四味药，比较重要的就是茯苓和薏苡仁，那么我们先介绍茯苓。茯苓呢，是一个真菌类的植物，是一个多孔菌科的真菌茯苓。这个茯苓呢，它是寄生在腐烂了的松树根上的，有的松树根从茯苓的中心穿过，那就叫做抱木而生的。有的松树根就在茯苓的旁边，它长在旁边的。这个茯苓在古代的文献当中，这个茯可以没有草字头，潜伏，伏藏。这个苓呢，是灵活的灵。那么这个真菌类的植物古人对它们的生长习性、生长规律不是很了解，只是看见了一个现象，它长在松树根旁边，而且要松树死亡以后，或者松树根腐烂以后，古人认为松是很有灵气的，就认为这松树死亡以后这个松的灵气就伏结于根部，所以称为伏灵，就是松的灵气伏结在根部而形成的一个团块状的一个药材。所以在古代文献上，它是另外写的方法。后来因为猪苓，我们下面要介绍的一味药，用了这个苓，茯苓和猪苓又是同类的，也是真菌植物，所以慢慢的就把猪苓的苓也用于说明伏灵的灵，所以伏字又加了一个草字头，一直沿用到现在，就成了这个中药茯苓的正名。最早的是这样一个灵，是灵活的灵。这个茯苓单个的菌核体，有的很大，有的可能十多二十公斤一个，是菌类植物里面的大个头。那么这个茯苓呢，它首先是一个淡味的药，它能渗能利，利水渗湿，所以前面加一个甘，甘淡并提。当然本身它也有补虚的作用，健脾，也可以表示甘能够补的意思。所以它的基本药性是一个甘淡的，药性是平和的。作为利水渗湿药，那么茯苓呢它是一个利水渗湿的要药，它可以用于所有的水湿病证。凡是与水湿有关的，几乎都可以使用，所以它应用非常广泛，前人把它称为利水渗湿的要药。如果出这样一个问题，要大家回答，要同学们回答，为什么说茯苓是一个利水渗湿的要药？那怎样回答呢？大概有下面这两层意思。茯苓它有比较明显的利水渗湿作用，加上药性平和，所以对水湿病证的寒热没有选择性，没有需要避忌的。只要是水湿病证，寒证可以用，热证也可以用，对这个热证呢，它也不助热，对寒证呢，它也不加重寒象，平性的，寒热均可。另外一层意思呢，就是它虚实皆宜。水湿病证当中，虚证、实证茯苓同样使用。为什么呢？前人认为，茯苓是以利水渗湿、祛除湿邪为主要作用，而兼有健脾扶正的，它就是祛邪不伤正，所以它虚证也能用。但是它又是以祛邪为主，健脾扶正为辅，所以它有扶正又不碍邪，不妨碍邪气的祛除，尤其是湿浊，湿邪的祛除，所以它扶正不碍邪，祛湿不伤正。这个利尿的药呢，可能耗气，可能伤阴，也可能伤阳。这个茯苓呢，它通过健脾补中，脾为气血生化之源，其他的亏虚通过脾气的健旺它都有利于化生，所以它不会严重的影响正气的。所以从这样子它虚实也是没有避忌的。这样子呢，寒热虚实都可以广泛使用，所以它就是一个要药，本身是安全的。如果还要多一点的话，有的说，它本身就是可以作为食品的，它非常安全，没有什么不良反应，更没有毒性。这些都是它很常用的一个原因。所以在利水渗湿就广泛用于各种水湿病证，不论寒热虚实都可以，是一个要药。为什么是一个要药呢？就可以分析一下，我们书上的应用1当中，这个讲得比较清楚，都讲了这个道理。后面举了很多例子，在不同的水湿病证当中，那么有寒的，有虚的，有热的，怎么样配伍，这个是一般的常识，这个不过多讲了。

茯苓的第二个功效，可以简单说健脾，或者健脾补中。但是这个作用不强，非常的甘淡平和，它是治疗脾虚证的一个很重要的辅助药。为什么说它是辅助药呢？因为它作用不强，这个作用不强呢，它是和相类的药物，比如说和前面我们上午讲的苍术，或者今后要学的白术这些健脾的药比较，它作用不强。那与这个补脾气的，那更不典型。这个健脾本身就是一个不典型的补脾气的作用，或者比较微弱的补脾气的作用。相对这个功力是比较不明显的，所以它只能作为一个辅助，一般治疗脾胃虚，气虚的，它一般都不会成为主药。那么又为什么很常用呢？很重要的一个辅助药呢？因为脾主运化，脾虚往往就有运化功能降低，脾虚就容易生湿。脾虚的同时，往往就有湿浊内生。这个时候既要补虚，又要消除已经停留的湿浊或者水湿，那么茯苓就是两者兼顾。可以通过补气健脾的作用来增强象人参、山药、黄芪、党参这样的一些比较重要的补气健脾药的一些功效，另外它又能通过利水渗湿来消除湿邪，湿浊，因为脾虚都有湿。所以就从这个角度来讲，它既是比较次要的辅助药，但是又是最重要的常用药。所以一般治疗脾虚的方当中，都可能见到茯苓，那比较典型的四君子汤，以人参、白术为主要的药物，加茯苓作为比较次要的一个辅助。但是它的利水渗湿和白术的燥湿一起针对脾虚有湿的患者更加能够切中病情。这是第二个功效。

第三个功效，宁心安神，或者简单称为安神，就是安心神。治疗心神不安，心神不宁，一般就是心悸，失眠，健忘这样的一些病症。这个茯苓呢，虚实都适合，本身它和一些补虚的药可以补心气，养心血，可以增效。那么实证呢，比如说瘀血郁阻了，痰浊，痰湿，痰饮侵扰了心神都可以，本身它又不影响祛邪。所以这个茯苓在宁心安神的方当中，当然用得比较多的是一些养心的方，养心安神的方当中。但是一些祛邪，治疗邪气盛引起的心神不安，心悸失眠的，它也可以使用，尤其是由于痰饮这一类侵扰心神的。这是茯苓的功用很简单的一个内容。

那么要说明一点呢，就是关于传统对于药材的认识。这个茯苓呢，外面有一种灰褐色的，一般是偏于褐色的，在它的菌核的外面，这个一般称为茯苓皮。茯苓皮呢，功效非常单一，就是利水退肿，就是一个利尿的药，基本上用于水肿。当然其他水湿病证有时候还是可以用，但是它可以属于利水退肿药的范畴，它没有健脾作用，也没有安神的作用，所以大家（要）知道。今后如果专门用茯苓来利水退肿，不需要其他功效的时候，就可以开茯苓皮。另外这个茯苓去皮了以后，切开茯苓呢，有的颜色是雪白的，有的微微带一点淡淡的红色，那么这种白的呢就称为白茯苓。带一点淡淡（红色）的呢，有的称为赤茯苓。那么这个呢，过去在用的时候呢，认为这个白茯苓比如说健脾宁心可能作用好一些。如果要利水渗湿，尤其偏有湿热的，往往喜欢用这个赤茯苓。是不是有这么明显的区别？应该说不会很明显，只是在一些古书里面，现在当然临床也有医生开处方的时候，要强调用白的或者带一点淡红色的赤茯苓，这个是对药材大家作为常识性了解的第二个问题。第三个呢，就是这种在茯苓里面，有松根的这种叫做茯神。认为茯神最长于宁心安神，所以有的医生特别喜欢这样子开。但是这个是不是非常有道理呢？比如说我们这么大一块茯苓，中心有一个很小的松根，应该说整个茯苓都是抱木而生的。古人说什么叫茯神呢？就是抱木而生的茯苓。那么抱木而生的，比如说这个饮片外面这一点这个块切下来，整个它都是抱木而生的，只不过我们要的一点没有。如果说一定要有松根，那么单独这个松根是不是有很好的宁心安神作用呢？现在有人临床上研究，包括前人有时候单纯的用茯神木，这个叫茯神木，有没有见到明显的宁心安神的作用？所以这个茯神木把它区别开来使用，是不是完全有道理？是不是一定就宁心安神的作用很强？那可能不一定。如果是一定的话，那这个茯神木就是一个更强的宁心安神药了，但是它不是。这个就可（能）是一个很重要的证据。另外还有一个问题，就是茯苓是一个安神的药，今后我们要学习朱砂、硫化汞，也是一个安神的药。这两个药的安神经常在同一个方当中出现。过去有的人就把朱砂研成很细的粉末，就把它染在茯苓的表皮上，那茯苓真正是白里透红。就是从外观来讲，这是比较好看，但这是一个不合理的炮制方法，现在我们有的医生还要写朱茯苓，或者朱砂伴茯苓，或者朱茯神，这个不合理。为什么不合理呢？朱砂是一个非水溶性的药，不能作汤剂。那么这个朱茯苓、朱茯神最终是作汤剂的，里面的朱砂不可能发挥作用，它不能溶于水。另外，这个朱砂往往在汤剂当中，马上就脱落了，它很重，脱落了就掉在药锅的底部。药锅底部的温度最高，如果煎煮的时候不注意的话，那么这个时候的朱砂还会分解，就变成了二氧化硫和汞，留下来的就是水银，这个毒性增大。所以这个按照徐灵胎的说法，有的炮制方法它当然不一定是指的朱茯苓、朱茯神，就说完全是有的药店为了炫耀自己的药材的加工，为了商业性的宣传的需要，所以故弄炫虚搞的一些炮制，可能朱茯苓应该是其中的一种，是很不合理的炮制方法，我们不再提倡。所以我们在正文的后面，在有的教材里面还保留，我们就不再保留了，就没有谈朱茯苓、朱茯神的问题。如果说这个病人既需要茯苓，又需要朱砂，那么茯苓可以煎汤，朱砂可以作为散剂，少量的吞服进去，这样才能又安全，两个药都能同时应用，不能同时放在一起煎煮，所以这个朱茯苓、朱茯神没有意义。这是补充关于一些药材有关的一些问题。这是关于茯苓。

第二味药，猪苓。猪苓呢，它也是寄生的一个多孔性的真菌植物，但是它主要是寄生在枫树或者桦树（就是白桦树）这样的一些树的腐烂了的根上，但是我们这个图看得不是很清楚了。至少我们知道一点，它是一个不规则的团块状，这个团块不是很大，可能最大的还没有我们的拳头那么大，一般就是象比较小的鸡蛋。表面是皱缩的，不光滑的，而且它是黑的。这个药材有一点，而且表面是比较黑。那么为什么把它叫做猪苓呢？它就象那个猪的大便干燥了一样那个团块状。所以在古代的文献当中，有的就把它叫做猪屎苓，就是根据它的形状。那么这个名字呢，前人就是用来指猪的大便的一个字，前人非常考究。在古书里面，牛粪、猪苓、马通，马的大便叫马通，猪的大便叫猪苓，牛的大便才叫牛粪，所以不同的动物的大便前人分得很清楚。当然那个可能也是一些比较悠闲的人，在搞文学作品这些想出来的一些东西。所以猪苓的苓好象就散落在地上的猪的干燥了的大便一样不规则的团块状，里面也是白的，外面是黑的。因为猪苓的苓用了这个苓，茯苓是同类的，所以我刚才讲就改为了这个苓字，但它最初的命名是不一样的。这个是根据猪的大便那个形状和它的形状相似这个命名。茯苓是松的灵气伏结于松树的腐烂的根上，所以它两个不同的苓的那是最早最早的事情。当然这个通用已经很长的时间了，所以我们用不着再去计较这些问题。这个作为一个小的的常识，我们可以了解。猪苓呢，相对于茯苓来讲，是一个比较次要的，而且它的功效也是比较单一的，所以我们在对照茯苓的情况下，那它的性味甘淡，这个甘完全就是说淡附于甘的意思，它没有补虚作用，所以它不存在甘能补，也是平性的药，都是利水渗湿，归肾和膀胱经。所以性能、功效都是一样的。那么它相同的，就是猪苓在利水渗湿方面，和茯苓相似，而且作用强于茯苓，利尿更加明显一点。但是它没有茯苓的健脾和安神的作用，（功效）单一的药。所以在我们的教科书就记这么一点，它广泛的用于各种水湿病证，常常和茯苓配伍在一起。在利水渗湿方面也可以说，可以相须。比如说我们写的二苓，有的医生就是指的猪苓、茯苓两味药同时使用。当然近年来，猪苓的应用有所扩大，因为这个猪苓的多糖，现在研究它可能对抑制肿瘤的生长而增强机体的免疫功能，所以现在有猪苓的制剂在这方面的应用，但是它和传统的应用，不管从形式，和方法都不同。所以我们在这里也是没有把它写在正文当中。这是关于猪苓，就这么两句话。

第三个药，泽泻。这个药呢，是水生的一个药物。长在水里面，有明显的泻水的作用，泽泻大概就这样来的。根据它水生，又能利尿这样一个特征，圆球状的，它使用的部位，圆球状的块茎。这个药物呢，它在利水渗湿方面，也是和茯苓、猪苓比较相似，也是认为是一个甘淡的利水渗湿药，也可以广泛用于多种水湿病证。那么泽泻的利水的强度，就是利尿的强度和猪苓比较相当，也就是说它比茯苓可能要略强一些，也是一个利水作用比较明显的一个药物。所以常常和茯苓、猪苓同时使用，这是它的一个基本特征。另一个特征呢，就是它的药性是偏寒的。就单味药而言，它更适合水湿病证，兼有热象的，更加适合。但是在复方当中，它显不出来。所以这方面也就是说可以作为一个特征，但是本身它这个清湿热的力量尤其是清热的力量并不是很强。所以有时候它广泛用于很多种水湿病证，往往没有考虑它的药性，有时候也关注那么一点点，需要清热实际上还要加另外的一个药物。另外它之所以是一个寒性，这个泽泻前人认为它也有一点泻相火的作用，类似于我们前面的黄柏。所以今后学地黄丸，六味地黄丸当中用的泽泻，它不完全是利尿，与前人认为它偏寒，能泻相火，来辅助知母、黄柏这一类的药，它有一点相关性。所以我们把它泄下焦热也作为一个功效，在使用的时候它和前面的猪苓、茯苓唯一的不同点就是它有一点清热作用。热证，或者相火比较亢旺的时候，可以考虑。

再下面的一个药，薏苡仁。这个也是这一类药当中比较重要的，薏苡仁，它是一个禾本科植物，成熟的种仁。它的形状就象那种糯米，当然大一点，所以这个药还可以简称苡仁，有的把它叫薏米，有的叫苡米。因为它同样可以作为食品食用的，它是一个药食两用的药物。这个药物具体的功效应用，我们下节课再讲吧，这节课就讲到这个地方。

第四十三讲\利水退肿药：薏苡仁（二）\利尿通淋药概述

利尿通淋药：车前子、滑石、木通、通草、石韦、海金沙、萆薢

下面继续介绍薏苡仁的功效和它的应用情况。薏苡仁呢，和茯苓一样，都具有利水渗湿和健脾这两方面的功效，所以它可以广泛用于很多水湿病证和脾虚证，尤其是对于水湿内盛兼有脾虚的，也是比较适合的。但是为什么只说茯苓是利水渗湿的要药，而不说薏苡仁是利水渗湿的要药呢？原因有二。第一，是在利水渗湿和健脾这两个功效方面，茯苓都应该是优于薏苡仁，就是茯苓要强一点，尤其是在利尿方面，薏苡仁是很不明显的，茯苓更强一些。另外，这个薏苡仁它的药性在生用的时候，它是微微的偏寒的，它类似于泽泻，还是比较适合于湿热证，但这主要指的生的薏苡仁。那么薏苡仁炒了以后，它又微微的偏温，所以它对寒热虚实实际上它是有所选择的。也是根据它的不同的炮制品，但是最主要的是因为它主要的功效的强度。所以它相对于茯苓来讲，它的主治病证虽然一样，但是它的重要性不及茯苓，所以茯苓一般称为要药，而没有把薏苡仁称为要药。但是薏苡仁虽然不是利水渗湿的要药，一般来讲还是寒热虚实都可以使用的，应用非常广。这是前面两个功效。

第三个功效，舒筋。我们前面讲了舒筋，就是舒缓经脉，或者筋腱，是对关节拘挛，屈伸不利一种治疗作用。那么这个薏苡仁呢，这个功效也可以用于风湿痹证，尤其是湿浊偏盛的痹证，如果出现了经脉拘挛，或者脚气肿痛，如果出现了经脉拘挛，都可以使用。在很多祛风湿的方当中，使用薏苡仁多与它的舒筋的作用可能密切相关。但是这个薏苡仁它的舒筋这个功效基本上历代的医家都是认同的。除了舒筋，它还有没有祛风湿作用，这个就有一点分岐。所以在有的教材上，薏苡仁的功效没有写舒筋，而是写的除痹，消除痹证。其实除痹我们讲祛风湿药讲了，也就是祛风湿的意思。根据那种观点，认为薏苡仁本身就是祛风湿药。如果说把薏苡仁作为一个祛风湿药来对待，那么它最佳的适应证就是湿邪偏盛的湿痹，因为它长于除湿，所以舒筋这一点没有分歧。但是在那些书上刚好功效里面又没有提到舒筋，而是笼统的说的是除痹，这是两个不同的内容，所以到底薏苡仁有没有祛风湿的作用？严格的讲，也应该有一点。所以如果说要准确的表述的话，把所有不同版本的教材把它综合起来，我想它应该叫除痹舒筋，就是叫兼有一点舒筋作用的祛风湿药，它更适合湿浊偏盛的湿痹而兼有经脉拘挛，关节屈伸不利，但是作用都比较平和，因为它本身是食品，本身就有药力不够这方面的情况，这是关于祛风湿的问题。

第三个，清热排脓。那么这个清热呢，可能包括肺热，大肠热，或者其他热，肺和大肠这都应该包括。所以有的书上说它清肺排脓，那不全面，因为它尽管可以用于肺痈，咳吐脓痰，比如说和前面的苇茎、芦根，或者鱼腥草这些配伍，治疗肺痈咳吐脓痰，那么它表现出了清肺排脓。但是薏苡仁也可以用于肠痈，用于肠痈那就不是清肺热的问题了，那就是清大肠热。而且就是说一些外痈在热盛脓多的，在一些外科的专著里面，也有把薏苡仁作为治疗外痈的一个清热排脓的药物。所以它这个清热应该还是一个比较广义的，不仅仅是一个肺脏的问题，所以我们这里就没有说它清肺排脓，笼统的说清热，这是有一定的用意的。但是呢，它毕竟不是清热解毒药，所以不管它用于肺痈、肠痈，或者其他的外痈，往往它是作为清热解毒药的一个辅助的药物。这是关于薏苡仁的功用，薏苡仁本身就是个食品，比如说现在的八宝粥里面，一般是八种原料，薏苡仁是其中之一。比如说很多人用这个薏苡仁煮粥，或者煮其他的食品，本身就是一种食品，所以它的作用是比较平淡的，用量一般比较大，用30克、50克，其实都可以。那么就是生用的时候，它可能清热排脓，或者利水渗湿的作用要强一些。那么炒用了以后，健脾，尤其是脾虚腹泻的时候，多用炒的苡仁。这四味药呢，就是利水退肿药里面要求掌握的。另外一个，香加皮，我们已经结合五加皮，把它的异同说了，不再重复，为了节省时间。

下面就翻到183页，第二节，利水渗湿药的第二节，利尿通淋药。这一类的药，主要是用于湿热淋证的。这一类药的基本功效，基本主治，性能特点，在章的概述当中，已经是详细的介绍了。那么要补充一点，在这一节的概述当中，就是中医对淋证的认识。临床上根据临床表现的不同，它又有不同的名称。比如说小便有出血的往往把它叫做血淋，从现在的微观的角度来讲，急性的尿路感染，如果在显微镜下都有红血球，从这个意义上来讲，一般的淋证可能都有出血，只不过（有）轻重而已。那传统是用肉眼观察，那是比较严重的。所以在这种情况下，还是按传统的用比较宏观的方法。有明显出血的，那么称为血淋，一般可以配伍止血的药，尤其是凉血止血的药。如果小便淋涩疼痛，有时候突然中断，或者严重的腹痛，可能在小便里面发现砂石，或者经过拍片，X光片，有的肾盂里面，或者在输尿管里面，或者在膀胱里面，可能有结石，这种尿路结石中医分别叫做石淋，或者叫砂淋。如果这个结石的颗粒比较大一点，更多的是用的石淋，比如说泥沙样的，小的沙粒状的，一般称为砂淋，但是一回事。另外，有的淋证小便是混浊的，尿道口经常有那种粘液，小便是白的，混浊的，这个称为膏淋。膏淋一般是湿浊偏盛，热象不是很重，湿浊偏盛，可能往往除湿浊的药考虑的要多一些。不管膏淋、石淋、砂淋，或者血淋，用寒热两分，它基本上都是属于热淋的，或者都可以叫湿热淋证，所以这类的药它都是寒性的。当然有的淋证也有虚寒性的，需要用补虚的方法，那不是我们这一类药主要治疗的范畴，它是很少见。这就是概述当中补充说明一点。

下面要介绍的具体的利尿通淋药呢，在本章的三类药当中，它的药味是最多的，但是我们要求的药也不多，有一些是不讲的。就是要讲的一般都很简单，尤其是在利尿通淋方面具有明显个性特征的不多，都不鲜明。所以这一节的药实际上要求很简单，我们只是把它提到为止。尤其是它利尿通淋就是治疗湿热淋证，不管什么膏淋、血淋，或者所谓的热淋、砂淋这一类，原则上都可以用，并没有哪一种对哪一种淋证，哪一味药对哪一种淋证特别好，特别适合。象这一类的药，极个别。另外真正利尿通淋作用很强的，还不一定是这一类的药物。比如说我们前面学的栀子、大黄，或者象什么蒲公英，或者象鱼腥草，这样的一些药都提到了能够利尿通淋，其实可能对于湿热淋证那样的一些药作用完全不在我们这一节要讲的这一些药的作用强度之下，有的可能更强，比如说象栀子这一类，效果可能还更好一些。所以这类的药，我们虽然药味多一点，但是要求不高。

第一味药，也是这一节里面要求掌握的车前子，有的又叫车前仁，是车前草用的成熟的种子。它有一个穗状，开花以后穗状里面的种子，把它收集下来，其实是很小的，这个已经是把它放大了，整个它还不如米粒大，没有米粒大，比米粒小一些，也是细长细长的，有一点带圆柱状的一种黑色的，比较微细的种子类的药材。那么前人呢，就说悠闲的时候经常坐上一个小车在外面去游逛。这个草本植物到处都是，好象就在道路两边，所以就叫做车前草，好象那个小车旁边，随处可见。所以在古书里面，它有一个名称就叫当道，就是在路边上处处都可以见到的。所以这个药物在全国任何一个纬度，任何一个海拔的高度都可以有，分布十分广泛的一个草本药材。那么这个车前子，或者叫车前仁作为利尿通淋的药，它具有利尿通淋药的共性，它都能够清利湿热，能够减轻湿热淋证的各种症状，所以它是治疗湿热淋证很常用的一个药物，一般的淋证都可以使用。所以它在这方面，在治疗淋证方面，没有什么很明显的个性特征，有的书上好象给它加了一个个性特征，就是说它滑能利窍，所以它能消除淋证的小便淋涩疼痛的。实际上呢，是这个车前子里面含有大量的粘液质，它的煎汤有了那种粘涎感，粘稠的，尤其是冷了以后，粘涎状，实际上这也是一个法象药理学，因为它性状里面滑滑的，它的煎液，好象是不是因为它滑，小便也就滑利了？好象在说它的个性特征，实际上并没有真正说明。所以我们现在没有保留它，也没有保留的必要。所以在治疗湿热淋证方面，它是一个甘味的药，很平和的，所以什么淋证，只要有热的它都能用，不管血淋、膏淋，或者砂淋，广泛的使用，这方面我们就不要求掌握。那么它作为一个利尿通淋的药在同类药当中，要说它有特征的话，就是它的利尿作用比很多通淋的药物明显。很多利尿通淋的药物它关键在于缓解尿道的那种刺激症状，灼热疼痛，小便的量增加并不是很多。但车前子不一样，不但能够有效的减轻小便尿道的灼热疼痛这样的一些症状，小便的量也明显的增加，所以，车前子不但把它作为一个利尿通淋的药，（还）常常作为一个利尿退肿的药，在治疗水肿的方当中常常出现。它本身是一个寒性的利尿药，按道理来讲，它应该是用于湿热的水肿，湿热的水肿能不能用呢？完全能用，用了有效。而且前人对于一些虚寒性的水肿还要用车前子，就是因为它作用比较平和，而且有明显的利尿的效果，有利于消肿。最有代表性的就是济生肾气丸，《济生方》当中的肾气丸，那它再加到这个桂附地黄汤里面，桂附地黄丸里面，它和肉桂、附子这一类的药一起使用，用于阳气虚的，脾肾阳虚，或者肾阳虚的虚寒性水肿，也用它来利尿退肿作为辅助的药物。举这个例子，就说明了它有明显的利尿作用，它不但不单单的作为通淋药，还作为利尿退肿的药，寒热都可以选用。另外又由于它利尿作用比较明显，常常把它用于治疗水湿泻泄，水湿的腹泻，或者暑湿引起的腹泻。我们在临床经常见到一个现象，凡是腹泻的患者，小便的量就减少，小便黄赤。如果小便开始清长，量开始增加了，那大便一定在慢慢的成形，次数在开始减少了，因为这个水湿泻就是因为小肠的分清别浊的功能失调了，水和糟粕并走于下，成为粪便，最后形成大便排出。所以从小肠进入膀胱的减少了，所以小便黄赤短少。根据这样一个现象，就提出了治疗水湿的一个经验，就要利小便实大便，增加小便的量。也就是说恢复小肠分清别浊的功能，这样子小便的量增加清长，大便的含水量就减少，大便就开始成形，次数也减少。那么这个车前仁呢，在这方面就是有比较好的效果。所以前人有不同的说法，有的说它是利小便实大便，有的说它是分清别浊，有利于治疗水湿泻泄。我们说它渗湿止泻，它本身不是一个收涩的止泻药，因为止泻应该说是一个收敛的作用，车前子不是收涩药，它的止泻绝不是一个收敛功效，它也是通过渗湿利水，因为它也是一个甘淡的药，实际上也是基于能够明显增加尿量，能够通利小便，这个作用比较明显，用于暑湿泻，或者水湿泻。这个暑湿泻或教者水湿泻呢，很多是属于功能失调，从西医学的角度没有什么感染，这样用了之后，车前子能够收到比较可靠的疗效。说在古代文献上，就说欧阳修患水湿泻，最后就是因为他家人买回的药很快就好，最后得到这个方就是一个盐水炒的车前子，然后把它研成散剂，几包以后就见效了。现在用这个方法治疗一些单纯性的功能性的腹泻有明显的效果，当然在复方里面效果更好。所以这是一个很可靠的（事实），是《史书》里面记载的，完全是一个事实。也是充分说明了车前子在渗湿止泻方面是可以充分利用的，但是就是要提醒同学们注意，它不是收敛止泻的药，是通过利小便来实大便，也是渗湿利水，明显的增加小便的量。它主治的腹泻不是象肠炎、痢疾那一类，不是湿热的，不是感染性的，从现代医学的观点来说就是一般的功能性失调的这个可能效果就比较可靠。

车前子的另一个功效就是清肝明目，和我们前面很多的清肝明目的药一样，它都是用于肝热目赤肿痛。但是这个车前子和桑叶、菊花的情况更相似，它不但是用于实证，对于肝肾阴虚，视物昏花，视力降低同样有一定的明目效果，所以今后学习比如说驻景丸这样的方剂，是治疗虚证的，这个车前子在里面起重要的作用。所以对车前子的清肝明目，那么就可以理解为比如说对于肝热目疾，它通过清肝，达到了明目的效果，这是一个因果的关系。如果是对于肝肾亏虚的，清肝和明目是可分的，它有特殊的明目作用。对于肝肾亏虚虽然不用它来清肝，但它可以明目，可以改善视力。所以在眼科方当中，这个车前子的应用非常广泛，虚实都在用。另外清肺化痰，治疗肺热咳嗽痰多，这个容易理解，也很常用。尤其是儿科当中，一些热痰咳喘的，加一点车前子就祛除了肺窍的痰，使咳嗽得到缓解。这个车前子的功效比较多，有这么五个方面，但是与它的利尿相关的是最多的，通过利尿通淋，通过利尿来退肿，治疗水肿，通过利尿来止泻。这是车前子作为利尿通淋药很重要的一个特征，它有明显的利尿作用，不仅仅是用于淋证。那么这个车前子在用法和使用注意里面，就提到了一个问题，就是一般车前子要包煎，为什么要包煎呢？因为刚才讲这个车前子的颗粒是非常细小的。煎汤的时候，它经常在药汤里面混悬了很多的车前子，服用的时候很难服用。为了便于服用，所以包煎，这是一个原因。另外一个原因就是刚才说的车前子含有大量的粘液质，不包煎的时候，这个粘液质很容易，很顺利的就溶解在这个煎液当中。如果说我们不是及时的分滤这个煎液，有的把这个药煎好了以后，把它放到旁边，让它温度冷一下，它的药汤非常粘稠，分离不出来，就象很酽的那种米汤一样，用包来包煎了以后，它的那种粘液质就不容易进入煎液，它就在那个布包里面，兜在里面，所以这样子它的药汤就比较澄清，容易分离，也容易服用，因为它的粘液质可能和这些疗效没有很直接的关系。所以两个方面的原因。但是在包的时候，不要包得太紧。现在就是说包紧了，因为它要膨胀，吸水以后长很大的颗粒，有的时候长两三倍，就挤压得很严重。这个时候粘液质出来不了，有效成分也不容易出来，就把它松松的装在一个包袋里面，或者一个沙布，这样子不影响，粘液质既不出来呢，有效成分很容易煎出。这个车前子呢，它是用的成熟的种子。如果用它的全草，这个称为车前草。那么车前草和这个车前子的功效基本上是一样的，没有车前子的时候可以用车前草来代替，只不过它作用可能要缓和一些，要弱一些。另外有个主要的区别，就是车前子对于肝肾不足的眼科疾病可以使用，它能直接明目。而这个车前草呢，一般对于虚证没有用，这是其一。其二，车前草有一定的清热解毒作用，所以它还可以用于一些比较轻的热毒证。所以热比较重的，适合于用草，这是两个药用草和用种子的时候的一点细微的区别。

下面的一味药，滑石。这是一个矿物药，它属于这个硅酸盐类的矿物药。滑石在中药里面，它也是比较常用的一个利水通淋药，也是各种淋证都可以使用，也是没有什么个性特征。只要是淋证都可以，作用实际上是比较缓和的一个药。在有的书上也是说它滑能利窍，因为它之所以叫滑石，用手来触摸它的粉末的时候，它非常滑腻。这其实也是与它的物理性状相关，也不是真正的说明它的作用特征的，所以我们在书上也是没有保留。所以作为利水通淋药，我们也不管它是什么淋证，只要是湿热的，都用它，这是第一个功效。内服的第二个功效，清解暑热。滑石呢，它可以通过它的寒凉清泻的作用，它可以清泻暑热，或者清解暑热。又可以利用它的利湿作用，对于暑湿也能够用。所以暑证不但有热，而且常常有湿，两种情况下，滑石都可以使用。所以在民间，经常把这个滑石作为一个清解暑热，或者清利暑湿的一个药物，常用的就是一个经验方六一散，六份滑石，一份甘草，这个作为饮料泡或者煎煮了以后（服），但是作用是比较缓和。当然比起其他的清暑热的药作用并不强，往往用于一些轻证。另外，这个滑石粉外用，象煅石膏一样，它也能够收湿敛疮，对一些湿疹湿疮减少分泌物，而且促进它的愈合。我们现在知道比如说商店里面卖的那种痱子粉或者婴儿粉，婴儿用来爽身的，里面那个主要的成分就是滑石粉。其实它也是与收湿有关的，比如汗比较多了，比如说腋下，或者颈项下面有的糜烂、发痒、发红，其实就是用它来收湿敛疮的。这个滑石呢，因为它是一个粉末状的矿物药，所以一般也要包煎。那么包煎呢，就是使煎液比较清彻，不容易混汤，便于服用。这是一个原因。另外一个原因呢，大量的滑石的颗粒吞服到胃肠里面去了，时间短没有什么不良反应，现在发现反复的长期的滑石的颗粒进入了，它可能使胃肠的一些局部比如说产生肉芽肿这样的一些病理改变，后果也是比较严重的。因为肠道或者胃粘膜上的一些息肉，或者这种肉芽肿，有相当一部分不注意的时候是可以恶变的，所以不主张长期的大量的使这个滑石的颗粒直接进入体内。包煎以后进入体内的这种细小的颗粒就明显的减少，所以它也是包煎的另外一个理由。

下面第三个药，大家把这个关字删掉，就是木通。因为这原来也是根据《药典》，《药典》把关木通作为一个正名，作为正品，我们这里就跟《药典》，现在卫生部《药典》委员会已经通知了，这个关木通最好不要使用。其实关木通下面的一些内容本身原来就按照木通（写）的，因为我们前面也说过，最早的木通从汉代开始，就是木通科的白木通。从清代开始，开始使用毛茛科的川木通。后来又用关木通，关木通开始用的历史不久，我查了一下，最早收载关木通的是东北的《通化县志》，也就是几十年的时间。这个《通化县志》收载了以后，也不常用，实际上就是最近在十多年来，因为新药的开发导致了对白木通和川木通的轻视而重视关木通。什么原因呢？因为这个关木通里面含这个马兜玲酸，要求作质量标准的时候它容易作定性的（鉴别），其他两种木通呢，现在没有可靠的方法，既要求作，那么就选一个好作的品种，这样子慢慢的象古方什么八正散、导赤散，自古以来那时候还没有关木通这个药，现在这些方为主研制的一些新药中成药，里面都普遍使用关木通，没有用过去的白木通，也没有使用川木通。由于这个关木通引起了急性的肾功能损伤，引起了全球的关注，所以现在已经有通知，把处方里面比如说什么清淋颗粒，八正合剂这一类的中成药，国家的中成药都通知把里面的关木通最好改为川木通。其实这些木通从文字的表述都是一样的，但是那些木通比较安全，所以我们这里就把关字去掉，就叫木通。这个木通呢，主要是川木通，也可以包括部分地区现在还在用的白木通，就是木通科的，那么都可以等同的。关于这个品种的问题呢，我们在186页的2和3其实都谈了，那么就知道川木通和白木通是怎么一回事，所以我们这里就姑且把它的品种就认为是川木通，或者是白木通。那么这个药呢，能够利尿通淋。在利尿通淋药当中，它也有普通利尿通淋药的特征，一般的湿热淋证都可以使用。但是它有一方面的比较突出的个性特征，就是我们在讲竹叶的时候提到了，这个木通在利尿通淋方面的特征和竹叶应该是一样的，就是它能够上清心火，它有一定的清心热的作用，尽管不强，有这方面的作用。下面能够利尿通淋，或者能够利小便，所以对于心热移于小肠，就是同时有心火上炎，有心烦，口舌生疮，下面又有小便淋涩疼痛的，常常和竹叶配伍在一起，这就是导赤散的基本组成，主要的部分。要说它有一点特征呢，就是这一点，就是我们书上应用1的第三行的后边一句话开始后半部分。前面呢就是它的普遍性，什么淋证，只要有热的，它都可以使用的。木通呢，也是一个利尿作用相对比较明显的，当然它没有车前草或者车前子那么明显。除了淋证以外，它也可以用于水肿，但用得不如车前子那么广泛，水肿或者脚气肿痛，我们书上另提了一段，也是因为它利尿作用相对比较明显一点。另外这个药可以通经下乳，这个通经下乳呢，（有）两方面的含义，这个通经呢，包括能够通利月经。木通可以入血分，尽管它不是一个活血化瘀的药，但是它和活血通经的药配伍在一起，有一定的协同作用，类似于桂枝，它虽然不是活血化瘀药，如果寒凝血瘀的，加桂枝效果增强。那木通呢，它有利于通月经，或者有利于通经络。风湿痹证当中，经络不通利，有时候也加一点木通，主要表现在这两个方面。下乳呢，就是它疏通乳脉。产妇乳汁稀少，主要两个方面的原因：一种原因，也是最多的，那可能就是气血亏虚，乳汁生化无源，没有源泉，量很少，那么要通过补气血。这个不是木通下乳能够完全解决的，当然加少量的木通在补气血的药当中，可以有辅助的作用。那么另外一种情况呢，就是乳脉闭阻。本身的乳汁生成没有问题，但是乳脉不通，这种患者乳房很胀，不舒服，乳汁很少。如果不及时治疗的话，可以形成乳痈。那么这个木通主要是针对后者情况的，乳脉不通畅。当然一般乳汁稀少往往可能兼有乳脉不通畅，所以它和补虚药同时用的情况也是有。所以这个木通书上就是这两方面的功效，关于它的清心热是在应用当中提到了，这个我们要注意，是它的一个特征。使用注意里面，60克引起急性的肾功能衰竭的是早年的报道，现在引起肾功能衰竭的量远远没有那么大的量，有的可能用十多克，用的时间稍长一点也有引起肾功能损伤的，所以现在一般不提倡再用关木通了。所以我们这个使用注意就不一定都要。

我们下面的通草，是通脱木的茎髓，功效和木通可以说完全一样，只不过它更平淡，作用更缓和，所以这个药我们不要求。这个就是药材当中一种白色的很轻，就象粉笔那样的圆柱形，但是象塑料泡沫那样轻的一个药。通草它的基本功效和主治，和木通是一样，更加平和。但是在宋代以前，所称的通草实际上就是木通，比如说今后学《伤寒论》的当归四逆汤，里面有通草，那是木通，不是我们这里的通草，要把这个名称的古今变化适当注意，但是我们对这个药不要求。

下面这个石韦，那天讲总论的时候提到了，李时珍说该蕨类植物蔓延石上，生长的环境，它喜欢长在森林里面的石头上，它的叶片的质地就象加工了的皮革，所以称为石韦。这个再强调一次，这个韦是没有草字头的，但是在当前的中医药文献当中，加草字头的比不加的多，只是在《中药学》里面比较规范一点，一般都没有加。其他的，比如说《方剂学》，或者中医临床学科里面，很多方里面有石韦的，那韦字多数情况下都有草字头，那有违本意。这个石韦呢，也是作一般了解，作为一个利尿通淋的药，可以用于一般的湿热淋证。但它有一个特征，就是和凉血止血结合起来。所以说对于血淋，出血比较明显的，它还可以发挥凉血止血的效果。所以相对于前面学过的一些利尿通淋药来说，它比较适合于血淋，这个可以作为它的一个特征。另外它清肺止咳，也是象车前子一样，肺热咳嗽痰多的可以使用，在复方里面，没有什么特殊性。凉血止血作用不强，但是有这个作用，可以作为这方面的辅助。所以这个药也是就了解它的功效，三个方面。唯一就注意到相对而言，血淋比较适合，就是我们书上应用1的最后一行所提到了的一个问题。

下面海金沙，也是一个蕨类植物的孢子，要注意，从药名来说，很容易误解它是一个矿物药。因为这个植物的孢子象那个金黄色的沙粒，很细的，是根据它的形状这样子命名的一种药物，但是它不是矿物药。不但不是矿物药，是植物药，而且在植物药里头它非常轻。所以这个药呢，就是一个利尿通淋的专药，什么湿热淋证都用，只有那么一个功效，其他的可以忽略。那利尿作用实际上也是不明显的，所以我们就记这样一个功效。那么在用法当中要包煎，因为这个孢子很轻，是浮在水面上的。不包煎，水液沸腾了以后，马上就把它冲到药锅的外面，里面就没有剩多少了。包了以后，把它压在其他的药材下面，便于煎煮。

再下面的一个药，萆薢，萆薢呢，作为一个利尿通淋药它的清热作用不强，它偏于除湿，所以在有的中药书上，或者目前的一些教科书上，对于这个萆薢说的是平性，但是古代本草很多也认为它是偏寒的，因为（它）本身用于湿热淋证，应该是偏寒的，所以我们选了偏寒的这一种说法，没有再沿用平性，两种在古书里面都有，这是一个问题。那么第二个问题呢，我们现在说它的第一功效叫利尿通淋，但是在不少的书上，说它是祛湿浊，互有利弊。这样子第一功效把它认为利尿通淋呢便于同学们记忆。所有的利尿通淋药都是这个功效，记起来很方便。它（们）都可以用于湿热淋证，这个也是普遍性。从强调普遍规律而言，那么称为利尿通淋有优点。如果说强调它的特殊性，从这个功效我们就不太清楚。如果说功效是除湿浊，那么就说它是长于除湿的，主要是用于湿浊偏盛的膏淋，小便混浊，这样才有利于突出个性。但是记忆的时候又有一定的困难，不利于发挥它的共性。有的时候有的同学初学的时候认为它祛湿浊，好象其他的淋证就不能用，其实这个萆薢对于血淋、砂淋，或者热象明显的普通的湿热淋证照样可以用。所以我们既要掌握它的普遍性，又要掌握它的特殊性。我们再这样子说它利尿通淋普遍的功效，然后在应用当中说它比如说应用1的第一行，那么有利湿祛浊之功，强调了它最主要的是利湿祛浊，所以这个湿浊下注引起的膏淋，首先选萆薢，这样子就把共性和个性结合起来了。至于萆薢作为一个祛风湿药，实际上应用并不多，作用非常缓和。如果要说的话，也是偏于湿浊偏盛的湿痹。所以这些药都非常简单，有的一味药就要求那么一句话。

后面剩下来的几味药不要求，我们就不讲了。比如说瞿麦、萹蓄，今后在八正散当中要学，而且还是比较常用的。一般的湿热淋证都可以用，它没有什么特殊性。那要说有一点的话，瞿麦它可能有一点活血化瘀的作用，对于有的那种血淋可能兼有瘀血，比如说小便里面有瘀血块比较痛的，可能有一定的意义，活血化瘀。至于专门用它来活血化瘀，在月经失调方面的病证当中，实际上它应用得并不多。所以瞿麦、萹蓄虽然我们没有讲，但大家知道它是利尿通淋药，自然能够知道。地肤子，190页的，这个也是什么淋证都可以用的一个利尿通淋的药。（但）这个药用得更多的是湿热引起的皮肤瘙痒，治疗皮肤病可能相对还用得多一些，可以内服，也可以煎汤薰洗。也是比较常用的，虽然我们没要求，大家要知道这个药，治疗湿热皮肤病很重要的药。至于后面的冬葵子，一个是作用不强，另外一个，目前品种有混乱。真正的冬葵子就是我们蔬菜当中这个冬苋菜成熟的种子，后来慢慢的就由于这个药材收购人员出的误差，很长时间以来，就把这个冬葵子的植物来源认为是苘麻子，就是一个草字头，一个同志的同不要上面那一横，同志们的同，不要上面那一横，口字上面那一横没有，那个读[qing]，苘麻子。那个也是一个锦葵科的一个经济植物，比较高大。因为在很多地方这个苘麻作为一个经济植物，大片大片的栽培，这个种子就是一个副产物，没有什么用处。这个它和冬葵是同科属的，都是锦葵科的。但是这个冬葵要矮小一些，这个苘麻呢要高一些，所以种子形状完全一样，个头要大一些。有的当地的一些人开始可能是一个试探的心理，很象是个冬葵子，就冒充冬葵子带到一些药材收购部门去卖，公然就卖掉了。这样慢慢慢慢的都把它作为冬葵子去卖，卖了过后这个药材收购的人不承认自己的错误，反而认为这个就应该是冬葵子，所以很长的时间就包括《药典》都说这个苘麻子是这个冬葵子的来源。苘麻子在《新修本草》里面是一个单独的药，是作为活血化瘀，用来治疗眼科病的，并不作为利尿通淋的药。那能不能利尿通淋，现在都不知道。所以药材也存在问题，真正要用的就是这个冬苋菜，这个冬葵，用它的种子才是正品，但作用不强，在一些成方里面有。

下面这个灯心草，和前面的通草也是很相似，作用也是和通草一样的缓和。这个关于利尿通淋的药呢，就讲这样的一些内容。

第四十四讲\利湿退黄药概述\利湿退黄药\温里药

温里药概述

现在开始上课，192页利水渗湿药的第三节，利湿退黄药。利湿退黄药的基本功效就叫利湿退黄，其实利湿退黄是两个功效，利湿是清利湿热的简称；退黄是利胆退黄的一个简称，所以把清利湿热和利胆退黄合并在一块，这个功效叫做利湿退黄。只有这样子理解以后，对这一类的药的应用才比较准确，因为首先它是一个清利湿热的药，所以它除了湿热黄疸可以用以外，其他的湿热病证，比如说有的利湿退黄药还用于湿温病，有的可能用于湿热的疮疹，湿热的带下，或者另外的湿热病证。实际上它的清利湿热和前面我们学过的一些药一样，它治疗多种湿热病证。利胆退黄它主要就是消退黄疸，恢复肝胆的疏泄功能，使胆汁的排泄能够正常，所以使黄疸的症状减轻或者消除。所以有的利湿退黄药它治疗的不一定是湿热引起的黄疸，比如说有的是湿浊偏盛引起的黄疸，或者是寒湿的黄疸，寒证的，那么它主要用来利胆退黄。它加上一些温性的药或者利水除湿的药，主要不在清热。所以这一类药物的清利湿热和利胆退黄是可以分开的，是两个功效，所以这样对认识这一类药物的临床应用比较方便。所以我们书上有的药是把它分开，比如说象茵陈蒿，因为它功效比较少，就把它的两种功效各自表述。有的药本身功效就比较多，象虎杖、金钱草，那么就把两个功效合并在一起，就使它功效里面的文字不要过于的冗长，便于学习和记忆。但是所有的这一类的药，它最基本的功效都可以分开，都可以合并，只是说我们具体处理的时候有灵活性而已。所以这是关于利湿退黄药的功效的问题。在临床上当然这一类的药最多治疗的是湿热黄疸，是最佳的主治证。能够利胆退黄的药在我们要学的中药里面不多，我们这一节一共只有五味药，后面两味药是草药，不讲，前面三味药都是（要）掌握的、比较重要的。前面我们还学过一些，比如说栀子、大黄、秦艽，祛风湿药当中的；以后的比如说郁金，活血化瘀药当中的；或者凉血止血药当中的大、小蓟，这样一些药实际上都有一定程度的利胆退黄作用。就包括另外的一些清利湿热的药，比如说象蒲公英这样，都可以用。但是这方面的作用可能有的比较微弱一些，比较典型的就是我们这一节的三味药物，这是关于利湿退黄药的情况。关于它的配伍、性能其实前面讲过了，我们就不再重复。

下面就介绍具体的这三味药，第一味药叫做茵陈蒿。《药典》现在把蒿字删掉了，就叫茵陈，都可以。为与《药典》同步，所以不要蒿字。在过去的文献里面一般都称为茵陈蒿，但最早也没有蒿字的。古代的本草就是因陈，而且这个因没有草字头，就这个原因的因。唐代的《本草拾遗》的作者陈藏器，在《本草拾遗》里面就讲过了，这个药为什么叫做因陈？而且没有草字头的这个因，因陈。就是这种草本植物呢，“因旧苗而生，故名因陈”。就说明它是多年生的草本，上一年的地上部分枯萎了，但是地下部分它的根还是存活的，第二年的春天它在前一年的那个枯萎了的地上部分的那个部位再长出来，所以“因旧苗而生”，这个陈就是旧苗的意思，因就是沿习，这个是讲它多年生这样一个特征。后人加入蒿字儿，所以这个都是在最古的时候，因陈，现在去掉也是完全可以的。所以关于这个名称，大家作一个常识的了解，茵陈和茵陈蒿。另外这个茵陈蒿的植物来源有茵陈蒿和滨蒿两种植物，等同的使用，作为同一味药。关于茵陈蒿的采收，在唐宋时期或者唐宋以前，在文献上这个茵陈蒿的采收，是这个植物充分长成的时候，采收比较晚，就是在花期。后来到了明代，慢慢的有人就提出来这个茵陈蒿要用幼苗，刚刚生长出来不久采收，这种刚生长不久的采收，采收了以后很幼嫩，所以好像就很柔软，象那个棉花的形状，所以叫绵茵陈。长成熟了以后采收，就把它叫做茵陈蒿了。那在过去的药材也有这么一个区别。到了明代就认为，只是绵茵陈就是采它的幼苗，这个功效才比较好。李时珍当时就把这个民间的认识，记载到《本草纲目》里面，“三月茵陈，四月蒿，五月、六月当材烧。”意思是说，要作为茵陈蒿这个药物使用呢，就是春天三月采来才是茵陈，四月就稍微长大了一点，就一般的蒿草类了，五月、六月只能作燃料。所以从明代一直到现代，这个茵陈一般都是用的绵茵陈，就是幼苗。近年来的研究，又发现茵陈蒿的利胆退黄的一个重要的化学成分呢，就是它里面所含的香豆素类的成分。而这个茵陈，这两种植物含的香豆素的成分，花期的含量最高。所以我们现在这个教科书上，概述的第三行，春季幼苗高约三寸时采收，或秋季花蕊长成时采收，我们就把两种茵陈同时收载，那就是对李时珍那个五月、六月当材烧，就是否定了。究竟这个春天采的幼苗，就是绵茵陈，和秋天花蕊时候采的所谓的茵陈蒿，它们的差异性，可能还有进一步研究的必要。如果说把香豆素作为利胆的一个重要的成分，花期采的药材相对还要好一些。这个也是我们现在用茵陈蒿不要拘泥于用绵茵陈，如果有时候药材里面不是绵茵陈的，我们知道，古代是用的，现代研究也是有道理的，至于进一步的差异是以后的工作，就不能排斥它，这个关于药材的问题。那么茵陈蒿（的功效）就是把利湿退黄分解了，它就是这么一个利湿退黄的专药，其他没有什么功效。所以它又是利湿退黄最重要的一个药物，把它合并在一起显得过于单薄，所以就把利湿退黄分为清利湿热和利胆退黄两种功效。茵陈蒿把两种功效合并起来，就是治疗湿热黄疸的，从古到今最重要的一个药物。早自张仲景的茵陈蒿汤，茵陈蒿就作为一个君药，配伍栀子和大黄，就这三味药。是治疗多种湿热黄疸，包括黄疸性的肝炎，从现代医学来讲，包括肝胆尤其是胆囊、胆管阻塞不通引起的一些黄疸这一类的，它都是有明显的利胆退黄的效果，所以把它称为要药，所以它最佳适应证是湿热证。但是这个黄疸我们刚讲了可能多数是湿热的，但有的热象不明显，湿浊比较偏盛，舌苔比较厚腻，但是不发黄，口也不渴，舌质也不红，那么这样一般就认为是湿浊偏盛。茵陈蒿就可以和前面的利水渗湿药，比如说茯苓、猪苓、泽泻这一类的，比如说茵陈四苓散，茵陈五苓散。那主要用猪苓、茯苓、泽泻来利水渗湿，用茵陈蒿来利胆退黄，就不需要它过多的清热，所以就不配清热的药，不一定要大黄、栀子，就是它对湿浊偏盛的。另外这个黄疸甚至于还有虚寒性的，不但湿浊偏盛，而且阳气亏虚，这样的黄色一般不鲜明，从其他的症象，它的舌质也很淡，比如说脉也比较沉细。还可以和一些温补阳气的药，比如说茵陈四逆汤，配伍附子、干姜。在这样的一些方里面，茵陈蒿主要就是利胆退黄，那就与它清热几乎是没有关系了。它的清热作用已经被附子、干姜这些完全制约了。所以茵陈蒿这个利胆退黄是独立的，它不一定都要用于湿热证，不完全是通过清利湿热才能够退黄，没有湿热的它同样是退黄的，说明利胆退黄是一种特殊的功效。茵陈蒿的清利湿热，除了用于湿热黄疸以外，其他的湿热病证，同样可以使用。那又说明在利胆退黄之外，它的清利湿热又是独立的，独立的功效。所以我们书上的应用二，它可以用于湿温病，比如说今后在大家学习治疗温病学的一些方剂里面，里面是用到了茵陈蒿的。比如说《温热经纬》当中的甘露消毒丹，里面用茵陈蒿和黄芩这样的一些药，治疗湿温病。另外湿疹，煎汤熏洗，局部的使用，湿疮这些都可以，（还有）湿热引起的其他的皮肤瘙痒。所以它应用相当广的，类似于前面清利湿热的药。所以这个茵陈蒿应该这样子来理解它，两方面，它可以单独使用。作为清利湿热的药用于多种湿热病证，作为利胆退黄的药治疗多种原因引起的黄疸证，但是两者结合起来，它最佳的适应证是湿热黄疸。不是湿热黄疸的，分别配伍，比如说湿浊偏盛的，配伍渗湿利水的（药）；寒湿偏盛的，配伍温里的附子、干姜这一类的药。当然根据现代的观点，比如说黄疸有肝郁气滞，有瘀血内阻，还可以配伍疏肝行气或者活血化瘀的，都是有利于提高临床效果的。这是关于茵陈蒿的简单的情况。

下面第二味药金钱草，这个是《本草纲目拾遗》在清代开始收载的一种药，但当时不叫金钱草，当时叫神仙对坐草。它是一个小的藤本植物，两片叶是对生的，所以把它叫做神仙对坐草。这个药现在在全国各地，用的植物的来源不一样。这个《本草纲目拾遗》收载的神仙对坐草，它主要产在四川，所以叫四川大金钱草。现在用得稍次一点的，比如广东、广西这一带的经常使用的是一种豆科植物，叫做广金钱草。在全国另外还有一些地方，它也有习惯性的地方的一些用药，但是不能认为是正品。《药典》肯定的正品，就是报春花科的小的草本植物，是神仙对坐草，就是所谓的四川大金钱草，这是正品。但是在很多方当中有些成药里面广金钱草，豆科植物的金钱草应用也还是比较广泛，这些都大同小异，临床应用，所以目前一般没有分它。金钱草的功效，这个除湿退黄当然也可以叫利湿退黄，就是把清利湿热和利胆退黄合并起来了，就把茵陈蒿的两个功效。因为它的功效相对的比较多一点，所以就把它合并起来。它也是可以治疗湿热黄疸，但是在治疗湿热黄疸方面，它不如茵陈蒿的效果好，利胆退黄的效果，所以它用得要次要一些。尤其是临床上治疗黄疸性肝炎，茵陈蒿的作用明显要优于金钱草。现代研究茵陈蒿不但是有很好的保肝作用，因为黄疸性肝炎本身造成肝细胞的一些损伤或者破坏，很好的保肝作用，利胆作用也很强。同时有人发现，它对病毒也有一定的制约作用，当然是不是对肝炎病毒有特异性的，现在还有待于研究。总之一般普遍认为，真正是传染性的黄疸性的肝炎，茵陈蒿是最重要的，利湿退黄是优于金钱草的。但是认为金钱草在有一种情况下，可能要优先考虑，就是因为胆管或者胆囊里面有了结石，肝胆结石，引起了胆汁阻塞不通，而最后造成的这种黄疸，结石性的黄疸，就认为金钱草具有排结石的作用。有的书上说金钱草能够化结石，当然这个要正确理解，不要误解，不能误解为这个金钱草的制剂服用了以后，肝胆的结石或者其他的结石就能完全把它化掉，溶解了，没有了，它不是这个意思。就是说对结石的治疗，或者对一部分结石的排除，有积极的意义。根据目前的用药经验，可能服用金钱草剂量比较大，服用时间比较长，对一些肝胆结石，比如说有的它可以改变这个胆汁的酸碱度，或者里面的一些化学成分，有所改变。已经有了的肝胆结石，可能不容易在上面附着，这个结石的成分，所以就是它长大的速度明显的缓慢，而且有的可能就停止长大了。比如说现在它的直径是1公分，可能服用以后一直保持这个状态，增大的可能性比较小，这个是比较普遍的一种现象。有的情况对于一些特殊的胆酸盐形成的一些结石，当然究竟哪一类的，现在也是说法不一样。用了金钱草的制剂以后，可以出现崩解的这种现象，就是说大的结石，比如说直径是1厘米的它可以碎成几个小块，比如说0.2、0.3这样的直径，这样碎小了以后，它就容易通过胆管最后进入小肠，它有利于这类结石的排出。另外它通过金钱草的清热作用，减少因为结石在肝胆里面形成的一些所谓的现代医学说的炎性的反应，简称热证，使湿热的一些症象缓解。当然这个结石比较大的，要通过，它本身就不能通过胆管，要靠它整个的利用它的这种利胆排石的作用，要通过胆管让它进入小肠，这个可能还是很困难的。有的太大了，一定让它进入胆管，它嵌顿在里面可能就出现急腹症，剧烈的胆绞痛，所以这个一般过大的，直径超过1公分或者1公分左右的，那要把它排出来相当困难，所以这个还是可能要和手术结合起来。对于肝管内的广泛存在的泥沙样的结石，手术没有办法，因为它整个在肝脏里面那些小管里面都有，手术不可能切除那么多，不可能的，这个可能从外科的方法，手术的方法，就觉得非常棘手，没用。而且即使有时候通过手术，它还要反复的复发，这个也是一个难题。但是金钱草可能对这一类的，广泛性的泥沙样的肝内的胆管结石，可能就是一个优势，它容易排出，所以它有排结石的效果。所以因为这个胆结石引起的黄疸，这个可能它就比茵陈蒿更有一个好处，多一个好处，就是它对结石的直接排石的作用，或者说化结石的作用。尽管有这样的说法，我们要正确的对待，并不是完全把它溶解掉。这是金钱草作为一个除湿退黄的药，它可以作为茵陈蒿的辅助药，尤其是有结石的情况下，可能还要优先考虑，所以是一个首选的，在这种情况下。另外金钱草又是一个利尿通淋的药，它清利湿热，除了湿热黄疸以外，还可以用于湿热淋证。一般的湿热淋证，不管血淋、砂淋或者膏淋这些都可以使用。但是这一些淋证当中也是它最有个性特征的，就是石淋、砂淋。泥沙状的一般称为砂淋，结石比较大的称为石淋。这个主要指的是尿道结石，在肾盂里面，肾盂的结石，或者在输尿管里面或者在膀胱里面，总的都是在泌尿道里面，泌尿道的结石，这个中医就叫做石淋或者砂淋。用了金钱草的制剂以后，同样和肝胆结石一样，有的不容易再长大，可能也有的会崩解，小的它通过尿道，它本身有利尿的作用，小便增多了，它有个冲刷作用，就容易通过小便排出。另外通过它的清热作用，可以减轻一些炎性的刺激，尿道的灼热疼痛这样的一些症状。所以它也是治疗砂淋或者石淋的首选的一个药物，所以在利尿通淋当中，它有个性，这个需要注意，长于治疗石淋、砂淋。当然其他的湿热病证，比如说治疗湿热疮疹，治疗湿热带下，妇女因为湿热引起的白带过多，这些也有用金钱草的，其实都有一定的效果。所以它也是应用比较广泛的一个清利湿热的药。另外清热解毒，可以治疗热毒疮痈和毒蛇咬伤，比较轻的毒蛇、毒虫。金钱草呢治疗疮痈强度算一个中等，所以还是经常使用的，但是这个药总体说来，它比较平淡，所以我们这个药味里面，就写的甘、淡，不苦，没有什么苦寒药的不良反应，所以一般用量都很大。比如说有的肝胆结石、尿路结石的患者，每天早上起来，有的用到了每天500克左右的，先煎汤，每天作为饮料不停的饮用，那相当有好处，这是关于金钱草。

下面的一个药虎杖，这个虎杖我上次讲总论的时候，提到了这个蓼科的植物它有这个茎，它这个茎不太清楚，有的茎比较粗，它有象虎皮上的斑纹，它大的时候可以象手杖那么大，所以称为虎杖。它药用的部位是它的根茎和根，这个药在本草学里的别名很多。那我们在书上的195页的，这个参考资料的第二，就说本草文献里面还有阴阳莲、大叶蛇总管、斑庄、花斑竹，有几十个不同的别名，但是这里列的这几种都是近年来在一些文献上经常能够见到的，我们见到了以后知道它是虎杖，但不提倡用这样的名字。但是有的现在违反了这个原则，比如说前几年，在南方有一个制剂，也是一个成药，当时是地方标准，那么叫做复方阴阳莲片，一个片剂。那么阴阳莲就是虎杖，其实就是复方的虎杖片。其实都不该用这样的一些名称。其余的蛇总管、斑庄、花斑竹这些名称都经常出现在一些处方或者一些产品当中，这个我们要有一个常识性的了解。虎杖在过去是把它放在活血化瘀药，化瘀止痛的药，它本身能够活血化瘀止痛，用于多种瘀血疼痛证。这个是可以的，但是因为活血化瘀的药比较多，也是为了搞平衡，因为利湿退黄药，就这样子把虎杖加在里面也就三味药，而且前面的金钱草，而且它还有双重性，它可以放在利尿通淋药就这一章的第二节，也是很恰当的，如果这样子排下来，典型的利湿退黄药，我们常用的就是个茵陈蒿，那么这一节的药就过于单薄了。所以基于这样的考虑，也就把虎杖从活血化瘀药里面放在了利湿退黄药，因为它本身就有利湿退黄，所以它的第一个功效利胆退黄，其实也可以改为利湿退黄，或者除湿退黄，这样更准确。实际它也是清利湿热，又能够消退黄疸。除了湿热黄疸以外，比如说湿热淋证，古代的本草上经常说，这个虎杖能够通五淋，就是说什么样的淋证，湿热淋证，不管血淋、砂淋这些它都可以使用，通五淋。而且有的本草书上单用，还描述就是它的疗效还相当好，缓解尿道的疼痛症状都有明显的效果，或者其他的，比如说有的用于湿热痢疾，或者其他的湿热疮疹，同样的可以。所以这个最好把它改为利湿退黄。既清利湿热，又消退黄疸。作为黄疸如果有瘀血的，它又能够活血化瘀，所以就相当于和活血化瘀（药）配伍在复方里面一样。虎杖这个药功效很多，它对应的有很多主治，利胆退黄有湿热黄疸，如果把它作为广泛的利湿的药，清热利湿的比如说湿热淋证、湿热疮疹、湿热痢疾，都可以使用。清热解毒呢主要是疮痈，烧伤、烫伤；活血化瘀是一些瘀血疼痛证；然后清肺止咳是治疗肺热咳嗽，比如说我们刚才说的那个复方阴阳莲片，主要就是用来治疗急性支气管炎，或者慢性支气管炎急性发作以后咳喘痰多，实际上清肺祛痰止咳的就用的这个功效。另外我们在使用注意当中，还有除了它活血化瘀，孕妇忌服。它略有泻下通便的作用，另外它还是一个缓下药，有缓和的泻下通便作用。如果热结便秘不是很甚的，可以把它作为一个通便的药，尤其是它治疗黄疸或者热毒疮痈。如果兼有热结便秘，如果症状不是很重，虎杖本身就兼有通便的作用有利于其他的药物的一个治疗。虎杖因为这个功效比较多，记忆起来有一定的困难，告诉同学们一个简单的记忆的方法，虎杖的功效和大黄的功效十分相似。大黄是一个重点药记住了以后，把虎杖和大黄稍加对比就能记住。大黄第一就是泻下作用，只不过它很强，虎杖比较缓和，我们没有把它作为一个功效，放在使用注意里面，如果我们把虎杖的泻下通便写在功效清肺祛痰的后面，对不对？完全对的，它本身就有这个功效，只是说和大黄有主次。大黄泻火解毒或者说清热解毒都可以，我们把虎杖改为泻火解毒，行不行？一样的，也可以用于一些脏腑热证。比如说肺热证，它就是一个脏腑热证。它也是清热泻火药，同时又是清热解毒药，和大黄一样的是用于热毒疮痈和烧伤、烫伤，内服、外敷都是可以的。活血化瘀，大黄有，虎杖也有。治疗妇科病的一些瘀血引起的痛经、月经失调或者跌打损伤，虎杖也能用。近年来虎杖有的还作为治疗瘀血引起的胸痹，冠心病的心绞痛，因为虎杖里面含有一个化学成分叫做白藜芦醇甙，又叫白藜芦醇苷，现在在国外发现是能够扩张冠状动脉一个比较好的化学成分。比如说有的在国外提倡喝红葡萄酒，那个葡萄酒，为什么提倡呢？它有利于心血管。那为什么呢，就是因为葡萄皮里面有白藜芦醇甙。现在专门把它提出来，有的正在从事这方面的研究，专门在虎杖里面提这种成分，（来）治疗冠心病心绞痛，实际也是一个活血化瘀的作用。大黄现在多了一个凉血止血的作用，那虎杖不明显，可以用，出血证也可以用。虎杖清肺祛痰，大黄没有明显的祛痰作用，但是也能清肺热。所以它们真正互相没有的，就是虎杖祛痰大黄没有，大黄止血，虎杖一般现在没有肯定。其余的功效基本上（相似），这样子我们都联系起来记。它们都是蓼科的植物，所以这样子就提供一个学习的方便。当然这样看可不可行，当然不可行，你也可以单独的记。所以这个就是关于利湿退黄药当中的三味药物，我们就介绍这样一些内容，这三味药都是需要重点掌握的。

所以我们第十二章利水渗湿药，我们就介绍完了，能够利水渗湿的药，就是有利尿作用的药，（除）这一章以外前面学过不少，我们提到了，后面还有。比如说止咳平喘药当中的桑白皮、葶苈子或者补气药当中的黄芪、白术，这些都是典型的利尿退肿的药物。象这个活血化瘀药当中的郁金这一类，都是比较典型的利湿退黄的；凉血止血药当中的大蓟、小蓟这些，也是典型的利尿通淋的，包括白茅根等等，所以以后还会有一些典型的利水渗湿药。我们分别就和这一章的药联系在一起来学。

现在我们就介绍第十三章，温里药。温里药它的含义，以温里祛寒为主要功效，常用于治疗里寒证的药物，称为温里药。这个刚刚和清热药相对应，清热药是治疗里热证的，温里药是治疗里寒证的。如果说这个证候，这个病证按照寒热两分，除了表热证，剩下的全是里热证。同样的道理，除了表寒证，外感风寒，剩下来的所有寒证都是里寒证。所以从这个角度来讲，温里药它的包涵面是很广的，它应该有很多的药物，都是温里的药物。其实我们前面也学过不少典型的温里药，比如说解表药当中的生姜这一类的药；芳香化湿药当中的砂仁、白豆蔻这样的一些药，都是很典型的；还有祛风湿药当中的一些药，都属于。所以除了这一章，在此前和此后能够温里的都很多。所以温里药它就是从理论上来讲，它就是温散里寒，治疗里寒证的，或者说以温里散寒、温里祛寒为主要功效，主要治疗里寒证的药物，统称为温里药，又叫祛寒药。这个祛寒也是祛的里寒。从中医的理论来看，这个寒邪可以外感也可以内生。由于阳气的亏虚，它有外寒和内寒，有外来的和内生的，它都可以用温里的药。但实际上我们下面这一章要讲的温里药，主要是温中的。其他的温里作用可以把它看成一种兼有功效，为什么要这样来理解呢？因为从理论上来讲，虽然是温里药可以针对五脏六腑。五脏六腑都有里寒证，首先肺，肺的里寒证，往往表现出来是痰咳喘，寒痰的咳嗽，寒痰的气喘。这样的药物它集中在祛痰止咳平喘药，所以能够治疗肺寒的药，能够温肺的主要不在这一章，在祛痰止咳平喘药了。再回到心，那心是主神志，心主血脉，那心的里寒证，一个是血脉瘀阻，一个心主神志的功能失调，轻的比如说心神不宁，重的昏厥，寒邪闭窍，窍闭神昏，所以能够温心的药，大部分在活血化瘀或者在开窍药里面，集中反映在那儿。那么从肝，当然也是肝藏血的，主疏泄。那么肝受寒，那么也是往往血瘀，寒凝血瘀，或者气机凝滞。所以能够治疗肝寒证的很多药物也在活血化瘀和行气药里面，尤其是疏肝理气的。肾一般都是虚证，虚寒证，肾阳虚引起的肾的寒证，多数在今后的补阳药。当然脾胃的温里的一些散寒的药，其他章节也有，比如说行气药、消食药，等等，或者有关作用于脾胃的这些章节，但主要反映在这一章。所以根据我们具体收载的药物，这个实际情况，那么我们这一章的药物是以温中的药物为主的。这样来理解有什么好处？就是说把温中作为这一章药物的规律性的功效，每一味药都有，其他的作为一个兼有功效。这样子同学们记忆起来非常方便，学习起来非常方便。从学的第一味药到最后一味药，它都可以温中散寒，它的归经都可以归在脾胃经。这个就在学习的时候减少了很多麻烦，这一句话就每一个药都适用，温里药。有的药可能兼有温肝的、温心的、温肺的，甚至于补阳的，就是治疗肾的虚寒证的，它可能兼有。兼有就是部分药，部分药记起来那就要方便得多了。所以这是我们在含义当中说明这样子来学习，看是会不会要好一些。所以第二个问题，关于这一类药的功效与主治。那么这一类药刚才说了最基本的功效就是温中，兼有最多的就是温经。经脉受寒，出现了头痛、腹痛或者引起了疝气，睾丸肿胀疼痛这样的一些病证，能够温经散寒。但是在具体的功效术语使用的时候，有这么一个规律，凡是这个药它的功效写的是比如说温里散寒，因为寒凝滞主痛，一般的温里药都有止痛作用，或者叫做散寒止痛或者祛寒止痛。凡是在功效术语里面是温里散寒、散寒止痛、祛寒止痛的，那么这样的药物它其中就包括了温中散寒、温中止痛和温经散寒、温经止痛这两个方面。这一章里面有相当多的一部分药物，它只能够温中，它的功效就要回避散寒止痛或者祛寒止痛、温里散寒这样的比较笼统的功效。直接就说温中，或者温中止痛。所以这一类药物的第一功效，在我们这个教科书上，就是这两种情况。第一种情况就刚才说的，笼统的说它散寒止痛、温里止痛、祛寒止痛、温里祛寒，这样不同的说法，那么它就包括了温中和温经两个方面。如果没有温经作用或者温经作用不明显，临床上主要是用于脾胃的寒证的，那么就说它温中或者温中止痛。所以我们一看功效，就知道它的主治证，有的比较宽泛，有的比较局限，这是关于这一类药的基本功效。当然有的可能兼有温肺或者温阳，它分别可以治疗肺寒证或者阳虚证。另外比较特殊的，这一章少数的药物兼有回阳作用或者回阳救逆的作用，是治疗亡阳证的，我们讲附子的时候再说。所以这个就是关于这一类药物的功效和主治。一个是共性的，然后兼有的，就是比较少，兼有的就是一个温阳，一个回阳，或者温肺。第三个关于性能特点，这一类的药物都是用于治疗里寒证的。那么根据药性确定的原则，能够消除或者减轻寒证的就是温热的药。这一章的药物是典型的温热药，温热性质都很强，有相当多的就是写的热性，甚至大热性，有的就是写温性。这个温性也是比前面温性的药明显的偏向性要大一些。就是我上次讲的清代程钟龄在《医学心悟》当中说的，就是标温性的药有温煦之温，有温热之温，温煦之温如春天的阳光，人人可近，一般不会引起明显的因为温而引起的不良反应。比如我们前面的发散风寒药，又叫辛温解表药，这个温可能就是温煦之温，一般的人都能接受，它不会有明显的因为温的偏性造成的一些伤害。那么这个温里药的温，可能就是温热之温，温热之温非开冰解冻不可以轻试，真正要里寒比较盛的，才用，反之里寒不盛或者没有里寒用了可能就容易助热，就容易化火，那就容易对人体造成新的一些病理损害。所以典型的温热药这种药性，从药味来讲，因为寒邪是凝滞的，温里就是使寒邪消散，它有散的作用特征。所以也符合辛能行能散，一般这一类的药都有辛味，加上这一类的药本身就是辛辣芳香的。在我们烹饪当中用的调味品，主要都集中在温里药，胡椒、干姜、肉桂、丁香，就包括我们前面的白豆蔻、草果、草豆蔻这些都是调味品，它也是温里药。比如说我们现在炖牛肉、炖羊肉，很多都要加一点草果或者草豆蔻在里面，那是作为调味品在使用。本身就是辛辣芳香的，所以这一类的药，药味都是辛味为主。当然有的能够补阳，温补阳气那又有甘味，有燥性的，可能还有苦味，那是个别的药。归经，这个（以）我刚才那样子来理解这一章，也有利于理解和记忆归经。这一章的药都能够温中，所以每一个药从附子到最后要学的，比如说荜茇，大纲要求的，我都写上脾胃经，一点都不错，百分之百的都能温中。凡是功效是写的散寒止痛、祛寒止痛的它还能温经，温经主要涉及到肝，除了脾胃，还有一个肝经。能够补阳的，能够回阳的，以肾为主的，兼心、兼脾都可以。因为本身就归脾胃，脾胃就重复就不管了，以肾、心为主，兼有回阳或者温阳的，那把心、肾经加上去了。这样子一般来说都和教科书上能够吻合起来，有利于理解记忆归经，也有利于理解记忆功效和主治。这样子把比较复杂的，没有什么规律性的一些东西，就把它变得有一定的规律，就掌握了重点，我认为这样有好处。所以我觉得同学们应该这样子来认识这个问题。这一类的药物它有少数的药有毒性，尤其是附子这一类，所以也是性能里面需要注意的一个问题。这是关于性能特点。第四个配伍应用，也是寒热虚实。这一类的药本身就是温里的，就是针对寒邪的，但它针对的里寒。如果有表寒，那么用发散风寒的，表里同治。寒和热，和清热药同样的道理，除非是寒热杂错，那么这个很特殊，没有意义，我们不管。清热的药配伍就没有必要性，因为太特殊了。虚，根据中医的理论，为什么有寒？为什么里寒？一个是寒邪外侵，阴盛则寒；另外一个是素体阳虚，阳虚生内寒，阳虚往往都兼有明显的气虚的。所以这一类的温里的药，主要是配伍补阳的药或者是补气的药，主要是补阳药，（这是）虚的问题。实的问题，除了寒热以外，比如说，这个寒邪往往影响人的一些脏腑功能，比如说脾的运化，肾的主水，往往水湿内停，所以这个寒凝水阻，有水湿的，配伍除湿的药，燥湿、化湿、利湿都行。湿凝结于局部可能就是痰饮、痰浊，可以配伍化痰的药。如果寒在脾胃，消化能力降低了，饮食积滞，配伍消食的药；寒凝气滞，气机阻滞，配伍行气的药；寒凝血瘀，配伍活血化瘀的药，等等。所以这个实的这部分配伍是相当广泛，很多章节其实都能够配伍在一起。这个症状也可以考虑，如果想得到，想不到也不重要。如果想得到，比如说这一类的药都能够治疗脾胃虚寒，那么脾胃虚寒比如说有恶心呕吐的，那配伍止呕的药；如果有腹泻的配伍止泻的药，这些只要言之成理，符合这一章药治疗病证的一些特征，都应该是很好的内容。在考试的时候如果书上没有这些内容，如果那一位同学这样答了，可能还要奖励他一点得分，说明他真正是学好了，不完全是，他并不是在死读书，是把整个中医理论和这一类的药物紧密的结合起来了。他有发挥，真正他有开拓性的思维，那是一种好事。所以配伍就是根据寒热虚实，加上一些最主要的主治证的一些症状，有针对性的作一些配伍。第五个问题使用注意，还是和前面的章节（一样）因证选药，它主要是什么样的脏腑的寒证，那主要选作用于什么样的脏腑的。比如说阳虚的虚寒证那要选有温阳作用的这个温里药等等；疼痛比较厉害的以止痛作用比较强的，这个它有不同的内容。另外一个三因制宜，这个和清热药一样，只不过刚刚相反，温热的季节、温热的地区该用温里药也要轻用，反之，如果说是寒冷的季节、寒冷的地区，该用温里药可能适当的重一点。因人也是素体，它的寒热很容易阐述。关于中病即止，也是不要过用，过用了就容易助热，容易化火，产生新的这种病理改变。另外一个就是病证禁忌，这一类的药是治疗寒证的，那热证肯定不能用，阴虚火旺也不能用。我们前面讲孕妇妊娠禁用药当中，温里药一般偏性比较大，作用有的比较峻猛，孕妇一般要慎用。慎用药里面有温里药，因为中医认为产前宜凉。所以在妊娠期间温热的药对产妇是不利的，适当的偏于寒凉的药是有好处的，所以孕妇也是一个证候禁忌。从药材方面这个没有什么特殊的，附子这一类个别的药需要久煎，一般不（普遍）实用，所以这个可以要求，也可以不要求。所以整个这一类的药物概述部分大概就这样一个问题，和我们教科书上表述不同的地方，就是大家注意一下。就是我说的它的功效方面的共性，就是都可以温中的问题，以及术语温中和普通的祛寒它们的区别在什么地方？这样有利于把握这一类药的基本功效，基本的主治以及归经等等，都可以迎刃而解。这个是供同学们参考的。但是从广义上来讲，这个温里药是包括温各个脏腑，不一定都在中焦，但是根据我们这一章的具体情况，它是以中焦为主的。这一节课就讲到这里。

第四十六讲　温里药、行气药

在温里药的具体药当中，前面的四味药是重点要求掌握的，下面两味药就是熟悉的，小茴香和丁香。那我们这两味熟悉的药，首先介绍小茴香。那么小茴香最早在古代的本草文献里面，就没有小字，就是茴香二字，而且在最早的文献里面，茴字还没有草字头。它是个调味品，大家都知道，那古人作为烹饪食物的一种香料，不但能够增加普通食物的香味，认为稍稍有一点异味的，比如说过去没有什么冷冻保藏，什么冰箱之类的，比如夏天早上的肉，可能到中午就微微有一点异味，那么加上这样的调味品，前人认为能够使它的原有的香味能够恢复，再回到原来的香味的那种状态下，实际上准确地讲是掩盖了一些不良的气味，不是让香味恢复了，这茴香的本义是这样从烹饪当中得来的，那么因为它是一个草本的植物，所以后来加上草字头。这个植物我们大家都很熟悉，它幼嫩的苗，叶子很细的，呈这种丝状的，也是一种调味品，很香的，那么它成熟的果实，作为药用是这个，这是新鲜的时候，好象还有绿的颜色，那么晒干了的时候，实际上它是这种黄的，就象水稻、稻谷外壳一样，从大小、形状也是比较粗糙，所以在文献里面根据它这样一个特征，常常又把它叫作谷茴香，好象稻谷外壳一样，所以有谷茴香的这样一个称谓。那么后来由于有了另外的一种茴香，就所谓的八角茴香，八角茴香它是来源于比较高大的乔木植物，是属于木兰科的，就是厚朴那一类，很大的树上结的果实，那种聚合在一起的蓇葖果，有几个蓇葖果聚合在一起，一般呈那种四周散开的好象那种角状，一般可能就是五到八个，所以称为八角茴香，那么八角茴香个头比较大，直径也可能四、五公分的都有，两、三公分的很普遍，那么相对茴香个头就很小了，所以就把八角茴香，它们因为在气味，就是性能、功效应用方面，都认为是一致的，所以就把八角茴香称为大茴香。相对于大茴香，又把这个称为小茴香。那八角茴香，最早是一个外来的药，所以又称为舶上茴香，舶来之品，船上运来的，经过海运，所以今后大家学方剂学，或者一些临床学科里面，说的舶上茴香，那么指的主要是八角茴香。实际上它们的应用的情况是一样的，这是关于名称，所以古代见到的茴香就是我们在这里的小茴香。小茴香，既是一个温里药，又是一个行气药，那么作为一个温里药，它是一个散寒止痛的，基本功效就是散寒止痛，那么散寒止痛，两方面，一个是温中，第二是温经。那么温中那么是治疗中焦有寒，中焦虚寒的，和前面学过的干姜、吴茱萸等等，以及后面的温中的药，其实都一样是用于中焦有寒的，那么根据中焦有寒病证的临床表现不同，比如说有没有饮食积滞，有没有脾胃的气虚，如果有，那么配伍补气的，配伍健脾的。那么另外根据它的主要的症状，比如说以疼痛为主，以胀满为主，或者以呕吐为主，或者以腹泻为主等等，不同的临床表现配伍一些针对性很强的药，这些原则都完全一样，那么第二个温经止痛，那么主要是温散经脉当中的寒邪，就治疗寒邪入于经脉引起的一起疼痛证，那么温经止痛的主要适应证，比如说一个头痛，寒邪侵犯了头部的经脉，比如说象吴茱萸汤，用茱萸这一类的，另外更多的温经止痛指的是腹痛，下腹部，有的就称为小腹痛，或者少腹的疼痛。另外一个就是疝气，那么疝气主要就是指男性的睾丸肿胀疼痛为主，或者有的因为小肠嵌頓在腹股沟，而形成的斜疝或者小肠疝，认为与肝经的寒凝气滞关系很密切的，所以什么叫疝气，今后临床学科可以里面详细地去讨论，因为历来所指的范围不完全相同。在比较早的文献当中，把小腹有一些疼痛很剧烈的病，也把它称为疝痛。所以在不同的历史时期，它是不一样，但现在主要是指的是斜疝和睾丸的肿胀疼痛的这一类的病证，那么小茴香可以用，可以用于疝气痛这一类，用它来温经散寒止痛，那么前面的象肉桂啊，或者就是包括附子或者吴茱萸这一些，它都能够温肝的，其实它对疝气痛，或者小腹的寒凝疼痛都可以使用，那么小茴香也没有什么特殊，也是很常用的，和这些药也经常配伍在一起，肉桂或者吴茱萸，是在散寒止痛方面。它作为一个行气药，它又有行气止痛和行气消胀的作用。我们下一章就要讲行气药，行气药主要的针对的气滞的胀满、气滞的疼痛，那么小茴香是既能消胀、又能止痛的一个药物，它作用的部位，既作用于脾胃，又作用于肝，那么行气药主要就作用在肝和脾胃，所以说小茴香也是作用部位比较广泛的，既能行气，又能止痛的一个行气药。那么常常可以用于脾胃的气滞和肝郁气滞，那么前面讲的疝痛其实也是属于肝郁气滞有关的一个病证，小腹也是肝经经脉循行的部位，所以它一方面是散肝经的寒邪，另外一方面又是行肝经的气滞，那么把这两方面结合起来，小茴香就用于肝和脾胃寒凝气滞并见的（证候），它既用它来散寒，又用来行气消胀止痛。因为它是一个温性比较强的药，真正的热证，疝气也有热证。那么不是非常对证的，如果要用少量的，一定要配伍比较多的清肝热的这类的药物，所以这是小茴香的情况。那么它最大的特征，它就是既是一个温里的药，温里药，它属于散寒止痛，既温中，又温经，同时它又是一个行气药，我们学了下一章行气药，回过头来再来理解小茴香，那么这些问题认识就会深入，其实前面的吴茱萸准确地讲也有一点行气作用，它偏于止痛，对于肝经，比如说用于疝气啊、小腹痛也有关。

下面一味药丁香。桃金娘科的常绿的乔木植物，丁香树它的花蕾，把它采集下来，干了以后它就象一个丁子状、一个丁子状，就是我们下面药材，上面大一点，下面尖，很象过去钉鞋鞋钉那种形状，所以把它叫丁香，有的把它叫丁子香。因为它香气也是很浓烈的,象一个钉子状，所以叫作丁子香，指它的花蕾。另外它成熟了的果实，那么就象鸡的舌头，所以又叫鸡舌香，相对来说，常常把它的花蕾叫作公丁香，把果实又叫作母丁香，其实它就是同一种植物，它采收的不同的时候，一个是花蕾，一个是果实，那么一般用的丁香，都是花蕾，它含的芳香性的挥发油比较多，芳香性很强，所以它温中散寒，或者温经散寒止痛的作用比母丁香要峻猛一些，作用要强一些。所以母丁香在临床上应用得比较少，主要是用的公丁香，就是花蕾。那么丁香，它主要是一个温中的药，所以它的第一个功效里面，就没写散寒止痛，或者祛寒止痛，强调的是温中，它又有止痛的作用。所以它就用于中焦有寒，而且以疼痛为主的一些症状。那么也是和小茴香、和吴茱萸没有什么区别，应用的时候，它最大的特征，它在温中的同时，在降胃气方面，作用比较明显，常常用于胃气上逆，因为中焦有寒，或者中焦虚寒，所以功效里面突出它的降逆二字，所以它应用里面，主要是用于胃寒的呕吐、呃逆或者嗳气，呕吐、呃逆、嗳气，是胃气上逆表现出来三个不同的的症状，可能通过《中医学基础》、《诊断学》的学习，那么同学们肯定能够区别出来。呕吐，经常有的时候能够吐出一些（胃）内容物，那么嗳气，好象我们现在喝了汽水了，因为里面二氧化碳，有时候气往上冲，那样子出现的一个症状，那叫嗳气。呃逆能发出响声，很难控制，所以都与胃气上逆有关。那么丁香，都可以使用，所以它是很重要的一个温中降逆的，治疗胃寒、胃气上逆的，恶心、呕吐、呃逆或者嗳气，这些都能使用的一个药物。那么这是丁香在温中药当中，它长于降胃气、降胃逆。另外它又有一点温肾壮阳的作用，但是作用不明显，比较微弱，所以在古方里面，常常作为我们以后要学的补阳药，或者我们前面学的肉桂或者附子，这些药物的一个辅助，所以应用并不多。但是现在研究，有的人认为，它通过观察，之所以丁香能够表现出温肾助阳，它主要是因为丁香里面，含了很多芳香性的挥发油，那么芳香性的挥发油，在排泄的时候，主要经过泌尿道来排泄，所以小便里面有相当高的含量，那么在排泄的时候，对尿道，就是尤其是男性，那么它就有一个轻微的很温和的一种刺激，可能反射性地就可以引起这种性兴奋，那么这样子就是相当于中药当中的一些壮阳的药物，就常常和一些温肾壮阳的药物配伍在一起，但是认为反复地这样刺激，那么是一个有害的刺激，所以就不主张在补阳，真正是肾阳虚的患者当中，并不主张使用。所以真正是那种属于阳痿啊这样的一些要壮阳的，那么它通过这种刺激，可能有一点点那种辅助作用，所以它不是一个典型的补肾阳的药，供参考，也只是一部分人的一个观点，这观点，那么据报道也是经过了认真的研究得出来的，所以可以供参考，不过这药在作为温肾阳方面，是很少、很少使用，在古方里面应用也不多，在当代的临床上应用那就更加少一些了。要注意的是丁香，属于十九畏的，它不能和郁金同用，郁金今后活血化瘀药讲，这两个药，都没有毒性，都是常用的，所以认为不能配伍在一起，但是这药对，又是古今以来，出现配伍在一起最多的一个药对。在这十八反、十九畏当中，这一对药，所以一度的有人认为不应该是配伍禁忌，也是反反复复的，有的时候取消，有的时候加上，但是在目前没有完全把它搞清楚的情况下，我们仍然保留十九畏的原文里面的丁香莫与郁金见，两个最好不在一起配伍，这是关于丁香。

那么剩下来后面五味药，都是属于了解的，很次要的。那五味药，都是温中的，那么第一个是高良姜，它也是姜科植物的根茎，就象干姜一样，用它的根茎入药，所以它的功用和干姜，基本上是相似的，只不过一般认为它的温热性质还要甚于干姜，所以它的散寒止痛，有时候在干姜之上，那么也有一定的止呕的作用，干姜也不是绝对没有，所以干姜算一个止呕也并不错，所以它和干姜在温中方面，是非常相似，也就说它散寒止痛的作用稍稍强一点，而这两个药常常配伍在一起，比如说古方的二姜丸，就是干姜和高良姜两味类似的姜类药，那么互相来增强疗效。

花椒，花椒以四川为主产地，最有名，所以有的把它叫作川椒，那么四川属于西蜀，蜀地，所以又叫蜀椒，从秦汉以来很多文献上就叫蜀椒、川椒、花椒，那么是四川、川菜当中最有特色的，不但辣，而且有麻味，就是因为有花椒的原因，所以有很浓烈的麻口的这么一个滋味，是它药材很主要的性状。那么花椒也是一个一般的温中止痛药，所以也是（治）胃寒，或者脾胃虚寒的。它和前面的药一样地用，现在我们也不再专门介绍了。另外它有一个驱蛔虫，那么它的驱虫作用不强，所以一般很少把它在驱虫的方当中作为比较重要的药，关键是它既能驱虫，又能止痛，尤其是在蛔虫，不安静，燥动的时候，有疼痛的时候，所以花椒它既可以用于驱蛔虫的方，又可以用于安蛔虫的方，比如说今后乌梅丸。为什么要安虫，我们在讲驱虫药的时候，再来讲这个问题。我们这里初步地了解花椒作为一个驱虫药，它主要是用于蛔虫证，那么蛔虫证在有腹痛的时候，和没有腹痛的时候，要驱虫的方当中，它都可以作为一个辅助的药，一方面是止痛，一方面是驱虫。另外外用的时候，还可以杀虫止痒，可以治疗一些皮肤寄生虫，比如说螨虫、疥虫引起的一些瘙痒，另外它也能燥湿，所以对于寒湿阻滞，对于一些湿疹、湿疮，这样引起的皮肤瘙痒，花椒煎汤外洗，也有止痒的作用，所以它的止痒一方面是通过杀虫，另一方面也是通过它有一定的燥湿作用，这也是一个很简单的药，所以花椒除了温中以外，那么就是它外用和内服，分别有一个特殊的功效。

后面还剩下三味药，胡椒、荜茇和后面的荜澄茄。三味药都是很相似的温中止痛的药，一般就用于脾胃有寒的病证，那么这三个药，它在古代都是同科属的近缘植物。那么荜茇，它也是胡椒科的一种植物，用它的果穗，用来入药，那么我们讲义上，拉丁文里面，piper，就是直接把音翻译过来，实际上就是音译，名称就是这样来的。那么胡椒也是荜茇属的，所以它们前面的拉丁文里面的属名，都是一样，后面荜澄茄，按照正品，在古代，也是胡椒科荜茇属的，它们三个是同科同属，作用基本上都是大同小异，只是说荜澄茄由于它主要产在热带地区，后来慢慢地在国内找代用品，现在的代用品主要是樟科植物，山鸡椒的果实，它们用它来代替传统正品的荜澄茄。所以从这角度来讲，这三个药基本一样，大家就记四个字就对了，就是个温中止痛，主要用于脾胃，其实都是调味品，都作一个常识性的了解。那么至于胡椒说一下它的名称，那么胡椒科荜茇属的胡椒，也是它的果穗、把果实收集起来，如果采收的时候，果实比较偏嫩，还是青的时候，就不去掉果皮，那么干了以后果皮就皱缩，然后就附着在它的果壳的表面，就是一层黑色的不平坦的，那么叫黑胡椒，它采收比较嫩一点，不去掉它的果皮，让它直接附着在上面，如果采的时候比较成熟一点，然后采收了以后，把表面上的果皮把它去掉，比如说用揉、搓、碰撞的方法，然后去掉了以后，让它的果皮露出来，硬的，那叫白胡椒，所以白胡椒和黑胡椒是同一个品种，采收的时间早晚稍稍有一点不同，所以白胡椒它的辛温的性质，更强一点，黑胡椒要稍次一些，因为它加了一定的果肉，果肉作用是基本上没有明显的温热性质，主要是在种子里边。所以它的药性的偏性有差异性。这样的一些内容就是前面十味药，都是我们温里药要介绍的，其它章节还有，我们前面已经说过了，就不再重复。

下面介绍第十四章，十四章行气药，书上在209页。那么首先我们还是介绍行气药的含义。我们书上说以疏畅气机为主要功效，长用于治疗气滞证的药物，叫作行气药。简单地讲就是以行气为主要功效，主要用于气滞证的药物，叫作行气药，记这么一句话就够了。那么要说明的一点，就是目前对于这一章的药物，有两种不同的称谓。我们教材，把它叫作行气药，认为它是以行气为主要功效，那么在另外的一些中药著作，包括教科书把它叫作理气药，就认为这一类的药，能够调理气机，治疗气分的病证，称为理气药。一般在称行气药的书上来说，它又叫理气药，称理气药的书上来说，它又叫行气药。那么从表面上来看，好象就是说是同谓语，既可以叫行气药，又可以叫理气药。其实行气和理气是不同的，这是学术观点上的一个认识的一个分歧。那么认为这一类的药，应该叫理气的，它主要的依据就说这一类的药，它对气机有调理的作用，它比较广泛，尤其是这一章的药物当中，很多药物不但能够行气，而且能够降气，所以它的理气主要包括了行气和降气这样不同的两个方面，所以把它称为理气，这是一种观点。另外一种观点，就认为这一类的药物，它的主要功效是行气，降气只是部分药物兼有的功效。所以称为行气比较准确，所以不赞同称为理气的。我个人的观点，我是同意这类的药，称为行气药，不要称为理气药。首先称为理气药，调理气分，那么人体的气分这是很广义的，气分出现的病理改变，现在至少有气滞、气逆、气虚、气陷、气脱，都是属于气分的病变，都需要调理，那么我们就说把什么气陷、气脱、气虚，把它除开，那么理气，调理的气分，调畅的气机，一个就是气滞，二个就是气逆，那么就把它局限在这两个方面。但是理气本身不能反应药物的具体功效，我们是按功效来分类的，这教科书，理气很难讲是一个具体的功效，是一个比较抽象的，没有很确定含义的一个术语，就是退一步来讲，我们给它赋予一个比较固定的含义，理气就包括行气和降气。那么我们来看降气，降气一个是肺气上逆，那么肺气上逆，主要就是咳喘，那么咳喘我们已经有止咳平喘药了，所以降肺气的药，已经独立成章，没有必要和理气或者行气药，再混在一起。那么再剩下来是一个胃气上逆，降胃气主要表现在止呕，那么止呕也要因为我们教科书没有分那么多的类，如果要分，它也是能够独立成章的，更重要的是止呕的药，它不一定都是行气的药，它可以分散在不同的章节，比如说我们前面学的止呕的圣药，就是生姜，作用最强的，它不是行气药，我们后面还要学另一味止呕的圣药半夏，它是化痰药，也不是行气药，那我们前面还学过藿香啊，芦根这样的一些止呕的药，以后还有竹茹、枇杷叶都不是行气的药，但是很常用，在止呕方面。所以止呕，它和行气没有必然的这种相关性，尽管有一部分行气药，有止呕的作用，但是它不带有普遍性，那么尤其是我们在行气药要学的这一章当中，有止呕作用的可能还不到一半。所以把它认为是一个兼有功效比较好一些，因为行气就是一个具体的功效了。我们的章就是按具体的功效在分类，那每一味药，都能够行气，也规律性也就出来了。那么降气，有少数的行气药能够降气止呕，如果说广泛地称它既能行气，又能降气，那么（与）止咳平喘药就已经发生了混淆，所以我个人的观点，最好把它叫作行气，不要叫作理气。但有些都值得进一步的商讨、讨论，这是关于含义的问题。

第二关于功效与主治，行气药的基本功效那么就是行气二字。那么治疗的病证，证候就是气滞证。那么气滞的基本临床表现，第一是胀，第二就是痛，胀、痛或者有的痞满、痞闷三个症状，胀痛是主要的，另外有一个痞，我们后面再讲它的特征。但是行气的功效，在具体使用的时候，我们在概述当中就说了行气作用比较强的作用就称为破气。所以行气和破气是同类作用、同类功效，有强弱之分，除了这一点以外，对行气的功效，往往要联系它们的作用的部位和产生的疗效，使用的时候，常常不单纯地说它行气，有时候把作用部位，如果就部位而言，那比如说行气调中，那么它作用的部位是在中焦，是在脾胃。行气疏肝，那么是作用在肝脏。行气宽胸，那么主要是在胸肺，在胸中，在肺，与肺气壅滞这些有关。所以行气宽胸、行气调中、行气疏肝，是把作用的部位和行气的功效联合在一起，反映它们最佳的归经的部位，另外，更常用的是把它效果，比如说行气消胀、行气散满，消胀和散满那是差不多的，都是指的是胀满，行气消胀、行气散满，行气除满，比如说我们前面学的厚朴，长于消胀的行气药，所以它的功效往往是行气消胀、行气散满、行气除胀。那么很多行气药是偏于止痛的，就叫行气止痛。对行气药来说，消胀和止痛，绝大多数同时都有这方面的效果，只是互有侧重，一般称为行气消胀的，可能有的止痛不是很明显，但它并不是完全没有止痛的作用，它或多或少都有一点止痛的效果，就包括我们前面学过的比如说厚朴、砂仁、白蔻、紫苏等等，或多或少都有一点止痛的作用，只是它有的以消胀为主，就没有明显地提出它有止痛效果，那么我们后面有很多药，写的是行气止痛，但绝大多数它也有不程度的消除胀满的作用，所以不能把行气止痛和行气消胀绝对地把它这样子把它对立起来，或者孤立起来，只是说强调它的重点。比如我们前面学的茴香、小茴香，可能止痛消胀它都比较明显，它有时候你就不能六个字一起写，行气消胀止痛，往往只强调相对比较重要的一个方面，所以很多书上小茴香还是写个行气止痛，并不是说它不能消胀，对胀满它是有作用的，这是联系到效果。还有一种很特殊的情况，就是在气滞证当中，气机阻滞在胸中、在胃脘，常常出现一种痞证，一个病字旁，一个否字，痞证，由于有时候称为痞胀、痞满、痞闷，那么在一般的中医文献里面，包括现代的一些工具书上，什么叫痞，作为一个症状，气滞证当中的一个症状，是怎么样的一个临床表现，没有明确的表述，我是查阅了所有的书，但是根据我本人的体会，痞是一个什么样的一个症状，是一个似胀非胀，似痛非痛的一种阻塞不通的一种感觉，似痛非痛、似胀非胀的一种阻塞不通的一种感觉，患者觉得很难受。整个胸部或者胃脘部，这种很压抑、很堵得慌，你说是疼痛，又不是典型的疼痛，说它是胀，好象又是软软的，不象典型的腹胀，敲一下就象敲鼓一样的，有那种鼓音，它又比较柔软，是一个很特殊的，所以这种情况，把它叫作痞证、痞满，可能有的比较瘦小的一些中年的妇女啊，就很多有胃下垂，那胃下垂，饭后不容易排空，那胃里面很难受，你说它痛，它不象痛，你说胀又胀得不是很厉害，但很不舒服，其实就是比较典型的一个痞证。比如说张仲景说的心下如覆盘，其实就是排空比较困难，我的理解就是讲的胃下垂。当然大家以后去学张仲景的著作里面，是不是那么一回事，当然可以考虑，其实也是气滞所产生的一个（症状），所以有的行气药比较少（有这功效），它行气除痞，行气消痞，就指的这么一个情况。似痛非痛，似胀非胀的，它有一定的缓减的作用。这是关于行气的功效，就有这么不同的表述方法，所以我们学了行气药以后，不但要能够辨位，行气药的主要作用的病位是在脾胃、胃肠或者在肝，或者在肝脾、肝胃，一个定位。二个它的主要表现是止痛、是消胀、是除痞，这都是它的一些个性特征，对一些典型的药，那么都是要分清楚的，只有达到这样的程度，那么行气药才是掌握得比较好，临床应用的时候就比较能够准确了。笼统地只说一个行气二字，部位不清、效果不明，那么学习的任务并没有真正地完成，所以这是关于功效和主治，基本的功效和主治。另外兼有止呕的作用，少数的行气药，兼有止呕，那么用于胃气上逆的恶心呕吐，这是关于功效和主治，这是总论的第二个问题。

第三个，性能特点。行气药的药性绝大多数偏温，包括我们前面学过的厚朴、紫苏、砂仁、白豆蔻、小茴香等等，都是温（性）的。我们在这一章要学的，尤其是一些重要的药，都是偏温的，那么在这一章里面，偏寒的，只有两味药，一个是川楝子，二个是青木香，川楝子和青木香，那么大家记住了特殊，普通的、普遍的就好记了，那么行气药的药性，多数偏温，如果你用一个括弧，川楝子、青木香偏寒的。至于枳实，很多文献也称为它是微寒，那没有意义，把它避而不谈，讲那个药的时候，我们可以顺便说明一下，其实枳实的药性到底偏温、偏寒，有争论，它不是一个真正的偏寒的行气的药，有意义的在我们要要求的药当中，主要就是个川楝子，所以药性有比较明显的规律性。药味，辛味，辛能行，行就包括了行气，另外这一类药都很芳香，所以不管从性状或者性能，辛味它都是能够统一得起来的，那么有的药，又能够燥湿，又有一定的苦味，所以苦味比较少，一般都有辛味。归经，那么行气药，要不就作用在脾胃，那就归脾胃经，有的兼能作用于肝，那么就归肝经，有的还能作用于肺，那就归肺经。但是要学的每一味行气的药，它都可以归脾胃，它都可以用于脾胃气滞，所以就是我们这一类药，它功效和主治和性能特点当中，一个很重要的规律，从第一味行气药到我们这一章（完）就是除了一个不典型的行气药，柿蒂，柿蒂本身不是行气药，没有办法归类，除它以外，那么就包括柿蒂它不是典型的，但它也能归脾胃经，所以是个共同的规律，那么兼能够入肝经，能够疏肝的，除了脾胃，还能归肝经，所以归经也是很容易掌握的，那么除了两个苦寒的药，尤其是川楝子有毒，其它的都是没有毒性的。

第四个问题，配伍应用。那么也是一个寒热虚实，气滞有寒的，就配伍温里的药，有热的，配伍清热的药，不管在哪一个脏腑，有虚的，那么主要是脾胃那么就是补气健脾（药），在肝可能有肝血虚、肝阴虚，又有气滞，也是可能的，那么就配伍补肝血的、补肝阴的，所以这是虚。实，除了寒热，一个湿浊、水湿，湿浊加气滞，那么配伍除湿的药，利湿、化湿这些都可以，那么另外一个比如说痰，有痰的，加化痰的药，有瘀血的，加活血化瘀的药，有饮食积滞而引起的气滞，那么配伍消食药，如果是有寄生虫、肠虫，也可以干扰胃肠的功能，造成气滞，那么可以和驱虫药同用，等等，其实配伍是相当广泛的，不外乎就是寒热虚实。那么大便不通，不能通降，也有气滞，也可以和泻下的药物，所以配伍的应用，和芳香化湿药大同小异，其实它们都是作用于脾胃的，互相影响，所以配伍的原则都可以通用。

第五个问题，使用注意，那么也是适合于我前面讲的，比如说因证选药。这个因证选药，主要部位，比如说是脾胃气滞的，主要选行气调中的；如果是肝郁气滞，主要选行气疏肝的；如果是气滞疼痛，那么选长于止痛的，也就是行气止痛的药；如果是以腹胀为主的，那么主要选行气消胀的；如果是痞闷、痞满的，选行气消痞的药，所以也是一个因证选药。那么另外三因致宜，那么可能也可以有内容，但是意义不是很大，那么我们可以就把它省略掉了，当然因人也是可以的，但是一般不是很典型，那么也是中病即止，因为行气药要耗气，过用了过后就造成对正气的耗伤，也是要中病即止的。然后它的病证禁忌，那么行气药和芳香化湿药一样，都是偏于温燥的，那么伤阴的、伤津的这一类的，或者气虚的，要慎用。另外由药材方面决定的，也是芳香药，一般不宜久煎，所以要保护它的芳香气，也类似于芳香化湿药，也是从这三个方面来考虑它的使用注意，那么它和前面这一章，我们可以把它结合起来，所以概述的内容，就是这样的一些情况。

下面我们介绍行气药当中的具体的药物，那么第一个药物是橘皮，就是我们一般水果当中很有名的，在南方地区，都出产的植物橘，橘的成熟的果皮，当然它是红的，（图上）颜色有一些失真，其实它是很红的，有的又把它叫作红橘。因为它的果皮成熟了的，作为药用，所以称为橘皮。我们前面讲过，前人认为，它新鲜的其实不是很适合作药用，稍稍地放一段时间，宜陈久使用，所以更多的情况，把它叫作陈皮。那么陈皮，也就是橘皮，现在认为广东新会地区产的橘皮，其实它是另外一种植物，那种茶枝柑的一种成熟的果皮，称为广陈皮，认为质量也是很好的，所以现在是等同的使用，过去把它叫作广皮，或者广陈皮、广橘皮。药物的基本功效，行气调中，那么它主要作用在中焦，所以一般来说，肝郁气滞啊，用橘皮的比较少，主要是在中焦脾胃，那么橘皮调中，重点在于消胀，它止痛的作用比较弱的。凡是脾胃气滞，出现了脘腹胀满，不论寒热虚实，不论什么原因，橘皮都可以选择使用。那么我们书上举了很多不同的情况，有寒的怎么配伍，当然配温胃的药，温脾胃的药；有热的，配伍清胃热的药；脾胃虚弱的，那么配伍补气健脾的，比如今后的异功散（与）四君子汤一起使用；有湿浊的配伍芳香化湿的药，等等，大便不通的，也可以配伍润肠或者泻下的一些药物，什么样的气滞都能使用，所以它应用很广泛的。另外为什么称为调中，那么除了消胀以外，它还有一点降胃气的作用，所以略有一点止呕的作用，所以对于脾胃气滞，出现了恶心呕吐在一些方当中，也是常常的使用橘皮的，从张仲景的橘皮竹茹汤开始，不仅仅在于消胀，也在于降胃气、和降胃气止呕，之所以它比较重要，放在第一味，就是它的广泛性，非常温和的一个药，只要是中焦，与气滞有关的，全都可以使用。另外橘皮的第二个功效，燥湿。那么燥湿，我们书上就没有对应的主治，为什么？把它分解到（应用的）一和二，和前面一和三，这两个功效把它互相结合起来，那么在气滞当中，有湿阻气滞，中焦水湿停滞，阻碍了气机，那么在这个时候，既用橘皮来行气，又用橘皮来燥湿，比如说平胃散，那么是两个功效同时发挥，湿阻气滞，所以它没有独立存在的必要，那么燥湿表现在另外一个方面，它治疗痰多，常常治疗湿痰，有利于湿痰的蠲化，它和化痰结合在一起，它就是燥湿化痰，主要用于湿痰咳嗽，那么它又没有独立的必要了。所以它有三个功效，只有两项主治，因为燥湿可以分别和第一和第三两个功效的主治，把它结合起来，所以我们书上相对的燥湿就没有。第三个功效化痰，那么对应的就是第二个主治。所以橘皮它既是一个化痰药，它不但能够祛除痰浊，又能减少痰的生成，它通过燥湿行气，脾为生痰之源，那么脾为湿困，湿阻气滞，往往对痰的生成更有助长，那么通过它的行气燥湿，有利于减少生痰之源，一旦生成，它又有一定的祛痰作用，但是它是一个温燥的药，所以（治）痰最适合的是湿痰，湿痰咳嗽，我们今后讲化痰药的时候再讲。那么（主治中）为什么还有寒痰，寒痰本身是在湿痰的基础上，它有寒象而已，它本身就有咳嗽痰多，都需要燥湿化痰，所以橘皮不管湿痰咳嗽证或者寒痰咳嗽证都能用，比如说二陈汤，二陈汤的一陈，就是指的是陈皮，那么主要取其燥湿化痰功效。橘皮的基本的功效应用就是这样。那么后面有一些附药，就是橘这种植物，它不同的入药部位，但它都是作为行气药，有的主要在肝，有的主要在胃，有的主要止痛，有的消胀，那么自己看一下。比如说橘核、橘络、橘叶、化橘红。有必要要说明一点，是化橘红。古代的橘红是橘皮，它有两层，外面的一层是红的，里面的一层是白的，把里面的一层白的把它刮掉，剩下的红的那一层外皮，把它叫作橘红，但这种药材在目前的商品药材当中，基本上没有了，而是用另外一种植物的果皮来代替，用的就是化州柚的整个的果皮，现在把它叫化橘红，所以古方里面的橘红，实际上一般都是用的化橘红，主要也是用来燥湿化痰的，这个作用和橘皮是大同小异，所以我们这一节课就讲到地方，休息一下再介绍另外的内容。

第四十七讲　行气药：青皮、枳实等

下面翻过来，212页，青皮，这个青皮的来源和前面的陈皮，也就是橘皮是同一种植物，同一个部位，只不过采集的时间不一样。那么青皮就是橘它幼嫩的果实，或者没有成熟的那个果皮，还是青的，没有红。所以有的书上把青皮叫作青橘皮或者青陈皮。那么橘这种果实，很小的时候如果掉下来，把它收集起来，整个都作为青皮用，那可能就叫个青皮，一个一个的，也不去掉它里面的果仁、果瓤这部分，叫个青皮。那么稍稍大一点了，比如橘长到乒乓球那么大左右，那么把它收集起来，把它作一个十字的切口，去掉里面的果瓤，那么这个青皮呢一般叫四化青皮，把一个果实的皮分成四块，所以它和橘皮的来源，就只有一个采收时间不一样，所以青皮的功效、应用有很多和橘皮都非常相似，所以我们简单地和橘皮作一个比较就对了。那么前人对青皮和橘皮的这种区别，总结得非常精辟，就这么三句话。就说青皮和橘皮一老一嫩，就指的它的药材来源，一老，指的是橘皮用的是成熟的果皮，成熟了采收。一嫩，青皮是没有成熟的果皮，说的药材的来源，一老一嫩。一高一低，这讲的它们的作用部位，橘皮主要是行气调中，和祛痰止咳的，它主要作用在中上焦，在人体的偏上的部位。那么青皮主要是疏肝理气，肝是属于下焦，它也可以作用于中焦，所以它是以下焦为主的，包括了中焦，所以一高一低，就是指的它们的行气的部位，一个是以脾胃为主，一个是以肝为主。另外一缓一峻，缓就是比较温和，比较缓和，那么指的是橘皮就是一般的行气药。二个青皮呢，作用比较峻猛，一般把它称为破气的药，所以有的书上就把青皮称为疏肝破气。所以这样三句话，这十二字，真正是把这两个药的方方面面，应该说是概括得非常简练的，那么当然我们结合到教科书上，我们要懂什么叫高，什么叫低，什么叫峻，什么叫缓，那么这样子就很容易就把这个问题理解清楚了。所以青皮和橘皮的区别呢，就这样三句话，尤其第一句话，不重要，它有药材来源，一老一嫩，它的采收的（区别）。一高一低，这个很重要，一缓一峻，这个也相对比较重要，所以这就把它区别开了。所以青皮其它的我就不多讲了，因为它长于疏肝，所以经常用醋来炒，也是为了增强它疏肝止痛作用的。但是这两个药，它对脾胃和肝不是绝对的，橘皮作用于中焦，那么肝郁气滞的方里面，前人也有使用的，只不过它很次要，我们不去强调它，那么青皮作用主要在肝，对脾胃气滞是不是完全没有用，同样也有一定的作用，所以有的饮食积滞，常常用青皮，而且饮食积滞，造成的气滞还比较重，那么青皮的作用比较强，所以我们有的书上说它破气消积，这个积是饮食积滞为主，它完全可以用青皮。所以这个区别是相对的。所以橘皮作为一个掌握药，青皮就作为一个一般的熟悉的药物。

下面枳实。枳实是来源于多种柑类的植物的幼嫩的果实，我们书上什么酸橙，甜橙及其很多的变种，古代用的正品是枸橘，用它的一个幼果，作为药用称为枳实，现在也是作为枳实的一个品种来源，它来源于多种柑类的幼果。所以我们前面我说这个枳实的药性微寒，只是从《神农本草经》开始就这样定，我们没有必要去改动它，改成温性，它也不是很温，所以意义不是很大，但是很多人是不赞同枳实的药性是偏寒的，因为我们凡是学的柑橘类的果实或者果皮都是偏温的，枳实好象例外，更重要的一个例证来自《本草纲目》，枳实它的来源有枸橘，那么这个时候它的药性是微寒的，枸橘又作为一个独立的药，它定的药性又是温性的，那么同一种植物，同一个入药部位，同样的采收，不可能作为枳实就偏寒，作为枸橘就偏温，所以就说明它偏寒偏温都应该不典型。我们过去五版教材也是，在（不少）中药书，在枳实的来源里面有枸橘，下面它枳实是微寒的，单独又说了一个枸橘这个药，药性又是偏温的，那么是从《本草纲目》就开始了，所以这个药的药性，我们不去过多地计较它，因为《神农本草经》就这样定，不管它偏寒偏温，都不会明显。应该说从理论上来讲，这个柑桔类的，可能偏温的可能性会更大一些。那么枳实的基本功效，其实就是两个，一个破气，一个就是化痰，主要是这个核心，八个字里面，是这四个字。那么破气，行气作用比较强，枳实的行气作用，它主要是作用在胃肠，胃和大肠，所以它治疗胃肠的气滞，脘腹胀满和痢疾的里急后重，大肠有气滞，它主要用在这些方面。那么在行气药当中，它虽然也能够消除胀满，而且还是比较强的消胀的药，它本身就是个破气药，所以对脘腹胀满，它是有效的，但是它最大的特征是其它的行气消胀药所没有的，那么是消除痞满、痞闷这样一个症状，这从张仲景开始，这个枳术丸，就是用它来治疗气滞引起的胃脘的痞闷。另外这个痞，也可以因为痰浊阻滞，痰浊阻滞最终也要影响气机。所以枳实的消痞，可以说是破气消痞，也可以说是化痰消痞，那么痰、气、痞往往是紧密联系在一起，所以在不同的书上，有的书上，消痞是放在了化痰的后边，有的放在了破气的后边。严格来讲，应该把它们分别开来，独立开来，因为在一些痰饮病，常常能见到胸（中痞），比如说张仲景治这胸痹一些方里面，用枳实来和半夏、薤白这样的一些药配伍，其实也是用它消痞，也是其中的一个方面。所以这个消痞不完全是通过行气，也通过了它化痰。枳实的化痰，它也可以用于咳嗽痰多，更多是痰浊阻滞引起的胸痹，那么在方里面它行气化痰同时发挥。枳实的消积，破气消的是气积，化痰消的是痰积。如果说它通过行气，那个大便秘结不通，积滞便秘，也有一点增强泻下药的泻下通便的作用，它也是有这个去积的意思。它治疗胸痹，那么里面痰、气阻结，也是一种积滞。所以说枳实真正的最基本的功效，是破气和化痰、消痞和消积，只是通过这两个功效而分别达到的一些不同疗效而已。所以它们组合比较随意，比如说破气消积，也可以说化痰消积，可以说破气消痞，也可以说化痰消痞，所以基本功效都可以发挥它相应的这个疗效，这是关于枳实的简单的一些功用的情况。那么枳实后面有一个附药枳壳，就是比较成熟的这一类的果实，那么它的功用、性能和枳实完全相同，只不过它的作用比较缓和一些，是给大家作为参考的。我们今后要学张仲景的著作，张仲景著作当中的枳实，完全是我们现在的枳壳，不是现在的枳实，这一点一定要搞清楚，张仲景的枳实是我们现在的枳壳。这个是经过多方考证，我在这里没有过多的时间去讲这个考证的过程，但是有一点，张仲景的方当中，一般的枳实就是用二、三枚，最多就是用三、四枚，如果是现代的枳实，用三枚左右，不过就是两三克，而相同的方，比如说大承气汤，那么大黄是二、三两，其它的（药）现在算下来，都是二、三十克。那么枳实在方当中，只有二、三克，就不到十分之一，这个方完全不成比例，所以如果说张仲景的方里面的枳实，是现在的枳实，没有一个用枳实的方，那个比例是对的，都不成比例。如果说改成现在的枳壳，那个用量，那每一枚，可能都在七、八克。可能每味的量都大致相当，这个是从用量上来讲。那么在《内经》里面，就有“黄如枳实者死”，当时《内经》时代的枳实是黄的，那么比较成熟了，当然我们的枳壳现在还没有到黄的程度。《神农本草经》有一句话在枳实的后面，十月采。什么时候采枳实呢，十月。十月，现在的枳壳都已经成熟了，只不过它当时是用的枸橘，枸橘是在淮河流域，那么到秋天，有的还不是很成熟，所以十月采枳实，那完全是现在的枳壳。这个考证呢，宋代的沈括已经考证了，所以它在《梦溪笔谈》里面，已经有明确的交代，六朝以前，就是魏晋南北朝以前，用的枳实，完全是宋代的枳壳，所以这个它已经作了很多有益的工作。现在只不过我们没有加以注意，所以这个呢，作为大家常识性的了解，所以当时这一点呢，可能有的讲《伤寒》、讲《金匮》的老师，不完全赞同，但是学术上可以商讨，那么前面的应该说证据还是比较充分的。

下面一个药木香。这个药呢是以菊科植物的根，这个根呢，好象枯木、象朽木一样，所谓木质的，而且很香，就称为木香。它的根象枯木一样，木质的，称为木香。那么这个木香从汉代以后，它都是用的波斯的木香，就是现在的西亚地区或者南亚，西亚、南亚，那么从海上运输，从广州这样作为集散地，所以过去就把这个木香又称为广木香。它不是广东产的，是通过海上运来了以后，作为一个转销的口岸，作为集散地。那么这种木香，到上一个世纪的四十年代，有人把它的种子带回来，就引种在云南的丽江地区，现在种植的面积很宽，产量也很多，所以后来又叫云木香。所以木香、广木香、云木香，实际上是一个品种，，只是它根据不同的时间，不同的产地，有不同的名称而已。所以这个木香就是广木香、就是云木香，是木香应用的主流品种。从古代开始，在唐宋时期，就找一些代用品，同科的，近缘的植物，那么这样的一些代用品，比如说称为土木香、什么川木香、藏木香等等很多名称，那么它的功用、性味，类似于木香，但一般质量要次一些，所以临床上一直到现在，还是应用木香，就是现在的云木香，完全能满足临床的需要，所以这个是比较好的，关于它的名称。所以我们现在没有必要开什么广木香、云木香，就写木香二字，药房它就应该给木香，因为现在没有真正的广木香，已经基本不进口，国产的完全能够供应了。这个木香是一个很常用的行气止痛的药，其实木香在止痛的同时，消胀的效果也是比较明显的，但是它相对而言，止痛的效果更好。那么前人把木香作为治疗九种心痛，这个心痛实际上指的是当心、心下，就是胃脘，上腹部。很多因为气滞，造成了气滞的疼痛都可以用木香来治疗，所以它主要的作用的部位，还是在胃肠为中心的，不管寒热虚实引起的脾胃这个气滞胀满疼痛，它可以分别配伍和我们前面讲的一些温中的药一样的（内容），有寒的，配温里的药，有热的，配清热的药，有虚的，配补气健脾的（药），另外根据它不同的原因，比如说大便秘结引起的胀满疼痛，那么配伍泻下的药，饮食积滞的，配伍消食的药，湿浊内滞，配伍芳香化湿的药，等等，有虫的，当然可以把它配伍到这个驱虫的方当中去使用。所以它应用非常广泛，传统呢一个认为它作用在中焦、脾胃，治疗九种心痛。那么第二呢是大肠，大肠和枳实一样，主要是痢疾的里急后重，和治疗痢疾的清热燥湿药或者清热解毒药，配在方中，比如说配伍黄连，那就是一个香连丸，那么也是用它的这个行气导滞的作用，主要不在于止痛。当然也有一定的止痛的效果，本身痢疾就有腹痛，当然有的治痢疾的方当中，还配伍了枳实或者枳壳，那同样的道理。我们现在的教材上呢分了一个肝胆气滞，这个在古代呢因为肝胆的一些疼痛，它也在上腹部，所以往往呢它也和脾胃联合起来，现在实际上是很多，比如说急性胆囊炎、胰腺炎，或者其它某一些肝病，出现了这样的一些上腹部的剧烈的一些疼痛，尤其是比如胆囊，急、慢性的胆囊炎，或者胆道蛔虫等等，那么都用木香来行气止痛，过去更多的认为是在脾胃，现在就和解剖上的部位联系起来，所以增加了肝胆，所以木香的主治，虽然有肝胆，它和一般的疏肝理气的这个药呢，实际上还是有微妙区别，所以一般的疏肝解郁实际上是治疗精神症状的一些方里面，用木香的并不是很多，它主要是以这个疼痛为主的，所以这个药呢，尽管作为一个掌握药，应用非常广泛，功效就那么简单，行气止痛。不管脾胃、大肠或者肝胆，也不管这个寒热虚实，或者什么原因，都可以使用。至于在用法里面，提到了一个煨木香，那么煨木香呢实际上是降低它的行气的作用，主要是用于一些脾虚、腹泻的那样的方当中，更加适合。

下面的一个药沉香。这个是中药当中比较名贵一个药，名贵的药。那么它主要的来源，我们书上来源于瑞香科的乔木，比较高大的，这是一个小枝，其实它是很高大的、很粗大的，一个是沉香树，一个是白木香树，来源于这两种树。古代呢来源于前者，这是半个世纪以前，所有的沉香，都来源于这个乔木沉香。那么当时的沉香放在水当中，它会沉在水的底部，至少是半浮半沉在水当中，所以又叫作沉水香，它是根据它的这个性状的特征来命名的。那么上一个世纪的五十年代，我国进行药材的资源的考察的时候，发现了在广东、广西、云南这样的一些地方，或者台湾、海南，那么发现了白木香树，是沉香的同科同属的近缘植物，那么它们也能够产沉香。但是这个白木香树产的沉香，它有其名，而无其实，就是很优质的，把它放在水里面，它都浮在水上面的，它质地很轻，它不能沉在水下面，所以它已经没有沉水香这样一个现象了，这个是国产沉香，国产沉香不能沉于水，它来源于白木香树。之所以沉香比较名贵，这个沉香树和白木香树都是很高大的乔木，为什么那么贵重呢，不是这个树的任何部位砍下来都能作沉香用，能够作沉香用的，它是有严格的这个要求的，那一般所谓的结香，就是它分泌了大量的芳香的树脂，在这个木材里面，所以这个木材就变重，而且变得那种乌黑，油浸浸的、油润的，而且非常香，这个在传统呢，习惯上就把它叫作结香。那么结香的部位，为什么能结香，古代不清楚，就让它在自然的状态结香，自然的状态结香呢，非常困难，所以就更少。那么现在发现，是这种树的树干受到了损伤，至少伤到了木质部，皮已经完全破了，伤到了木质部。这个树为了一个自我保护，这个伤了以后，有一种特殊的微生物，细菌就侵入木材的部分，它为了保护自己，那么就分泌树脂，这地方就为了尽量地愈合这里的伤口，抵御入侵的这个微生物，这样的过程叫作结香。现在就用人工的方法，在它的树干上去砍，这个两、三公分深的（口）伤及了这个树干，就是木质部，慢慢地让它结香，但是就是有这样的情况，把它砍了伤口，但是微生物现在不是很清楚，它也老不结香。它有的砍了很多年，它并没有结香，所以仍然这个药材不丰富，所以我们临床用的沉香，在市场上据我所见的绝大多数都是不合格的，都是砍了的几年的伤口，并没有结香，那么收集的人等不得了，把它用刀把它这个地方取下来，其实它不是真正的沉香，真正合格的沉香现在非常少见，至少我在药材市场上没有见到，几乎没有见到。所以这个沉香呢，也就是现在这个真正要用，合格的很难，而且价格也不低，但是它也不是非常有特殊性，所以有的时候我们也没有必要迷信它，一定要使用，只是在说有的用其它的行气药代替不了的时候，那么我们可以考虑，一般的情况下不要象古人那样用得那么普遍。这个沉香的第一个功效，行气止痛。这个也象木香一样，也是用于多种气滞疼痛证，但主要也是在胃肠，或者说主要是在脾胃，那么它的止痛和木香大同小异，只不过沉香，更温一些，温性超过了木香，所以我们书上一般都是说沉香治疗的气滞疼痛呢，是寒凝气滞，不但考虑气滞，还突出了一个寒凝，也就说它的温性，比木香要强一些。那么木香的主治证，就一般的气滞疼痛，没有强调一个寒凝，而且很多的有热的，湿热证那么往往也用木香，就说明这个温性上有区别。但是只要是寒凝的疼痛，木香也能用，所以过去比如说我们用沉香来治疗胃痛，气滞的疼痛，象这个四磨饮、五磨饮，那些里面没有必要，就用木香，完全可以，基本上（可）达到相同的这样的行气止痛的效果。第二个温中止呕。也是它有明显的温性，又有能降胃气的作用，那么这一点是木香所不及的，但是能够止呕的药比较多，那比如我们用前面的白蔻，白豆蔻，用砂仁，用丁香完全可以温中止呕，用于寒凝气滞的恶心呕吐，那么这个方面呢沉香也没有很特殊的（长处）。沉香比较特殊的是第三个功效，这个纳气平喘，常常用于肾阳虚，肾不纳气的这种（虚喘）。我们在学《中医学基础》里面，这个肺主呼吸、肾主纳气，人的这个呼吸是由肺和肾共同完成的，如果肾虚了，那么这个吸气就不能归根，出现的就是出气多，进气少，这种虚喘称为肾不纳气。肾不纳气，肾气虚可以出现，肾阳虚可以出现，肾阴虚也可以出现。沉香属于温性的药，那么常常是用于肾阳虚或者肾气虚，这样的肾不纳气。肾阴虚的，一般还是不太适宜的，这个是木香没有办法所取代的。所以沉香和木香相比，如果要有特殊性的话，这就是比较特殊的，要用，可能用于纳气平喘，它不容易耗伤正气，而且还有纳气平喘的效果。由于沉香比较名贵，所以一般不作汤剂，在汤剂里面，一般都是把它作成散剂，很细的粉末，那么即使要用汤剂，也是要后下，不宜久煎，避免它的芳香性的损耗，因为沉香的药材的问题，所以我们作为一个熟悉的药，不作为一个重点的药，因为临床医生不很常用。

下面一个药乌药，它和肉桂是同科的，都是樟科的植物，但是它是一个小的乔木，或者甚至于是一个灌木，但是它的叶片和肉桂很相似，只是叶片小，这尤其象樟科的樟树，所以有的把它叫矮樟，长得不高，小的乔木。这个乌药认为是浙江天台山的，过去认为是一个道地产区，所以把它叫作天台乌药，有的又把它叫作台乌，这是天台山的。但是现在研究，天台山的乌药和其它地方产的乌药，好象化学成分没有发现明显的差异，更主要呢天台山是一个自然保护区，就是有乌药也不允许你去采挖，所以你处方开的是天台乌药，那药房也不可能给你天台乌药，所以我们今后开处方的时候，没有必要再开什么台乌、天台乌药之类的，就写一个乌药，这个不管产在什么地方的乌药，质量实际上是一个大同小异的，没有明显的差别。这个乌药行气止痛和沉香也是一样的，也是主要作用在胃肠。也是温性比较明显，比木香要温一些，所以主治证里面也有寒凝气滞，它用于多种部位的疼痛，这个和沉香可能大同小异，没有沉香的作用好一点，因为它药源比较多一些，可以代替沉香的使用。另外它比较特殊的一点，就是温肾散寒，那么是治疗肾与膀胱虚寒，而这个膀胱的气化功能失调引起的尿频、遗尿，夜尿频多，那么这类呢往往是作为益智仁这样的一些药物的一个辅助的药物，今后大家学方剂里面的缩泉丸里面用了乌药，就是用它的这个温肾散寒的（功效），因为肾和膀胱受寒以后，影响了膀胱气化功能，但是如果有虚，但它不是补虚药，所以用今后这个益智仁，它本身就有温肾阳的作用，所以它是主要的，它也能够散寒。所以这个乌药呢只能起一个辅助的效果。这是关于乌药，乌药也是一个要求熟悉的，比较一般的药。

下面荔枝核，要求了解。那么这个药呢，主要就是行气止痛，消胀的作用不明显，它主要的（作用）部位在肝，胃是次要的，所以它主要是用于疝气疼痛，那么对于胃痛的气滞也能用，是不是就是对疝气效果就更好呢，古人认为好，认为它这个形状就象睾丸，好象它对睾丸的肿胀疼痛就应该效果好，但是现在发现对于胃和疝气，可能胃的效果还要明显一些，因为胃痛还要好治一些，因为前人重点把它治疗疝气、睾丸的肿胀疼痛，因为取其形，可能与这个原因有关。总的说来，这个药物的作用，是很一般的，所以我们把它作为了解的药物。现在有的人把它里面的有效的成分，这个皂甙类的提出来，治疗糖尿病，认为降血糖，最后的疗效当然还有待于认定，但是已经有这样的产品，这个是作为供大家参考，也是教材以外的一些问题了。

下面香附，这个是一个要求掌握的，这一章比较重要的药，这个香附它来源于莎草科的植物，这个莎草，一个草字头，一个沙，沙土的沙，这个字在这地方读莎(suo)，在其它地方可以读莎（sha），不能读莎（sha）草，莎（suo）草，这是特殊的一个用语。那么在古代文献里面，如果翻香附，不容易查找，它往往是个别名，比如说象《本草纲目》都把它附在后面的，作为别名，它的正名就叫莎草根。它是用的草本植物莎草的根茎，这个在地下，它须根上面长的膨大的部分，这个称为香附。香附呢，我们书上说它疏肝理气，严格讲呢它是一个以疏肝为主的一个行气药，它的归经，就说行气它的作用部位，是非常广泛的，那么除了肝郁气滞，它可以表现为疏肝，治疗肝郁气滞有关的，比如说这个胁肋胀痛，痛经或者行经腹痛，甚至于睾丸的肿胀疼痛，少腹部的（疼痛）。这个古代呢它还能够治疗胸中的气滞疼痛，甚至于肢体如果气机凝滞的疼痛，那么都可以使用，实际上它是一个作用非常广泛的药。所以《本草纲目》上，李时珍说它上行胸膈，上面可以达到胸膈，外达皮肤，所以对于经络的一些气滞，比如说香苏散，外感当中也用香附，为什么，用它实际缓减气滞疼痛，缓减的是肢体，不是内脏。下走肝肾，这李时珍说的，上行胸膈，外达皮肤，下走肝肾，就是全身很多部位，它都能够行气止痛，但是重点在肝。除了肝以外，李时珍还说它能够止心腹，胃、腹部、肢体、头目、齿、耳，牙齿，外耳。这样的一些疼痛，广泛地把它作为一个行气止痛的药，大家仔细地去翻一下《本草纲目》，李时珍的论述，就反映了它的广泛性，我们这里把它列为是疏肝理气，或者说疏肝止痛，强调的是它的特殊性，最主要的。所以香附，是疏肝止痛的一个很重要的药物，它疏肝的效果好，而且止痛的效果也很明显。所以李时珍，把它称为气病之总司，为什么气病之总司呢？那它本身药性是平和的，所以气病，这个气滞证，寒热它都可以使用，更主要，它以疏肝为主，那么肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，有利于全身气机的调畅，那么它抓住了根本，能够有利于恢复这个肝的疏泄功能，调畅全身的气机，又加上它本身就有广泛的作用部位，所以一般的气滞证，气滞疼痛证，都可以用这个香附。它不但有止痛，也能够消胀，比如说有的香砂养胃丸处方里面的香，不是木香，有的方里面是香附，它不但是止痛，而且也消胀，对于胃肠，尤其是胃脘部的。那么这个气滞的，在肝的，在脾的，它都用。气滞引起的疼痛能用，胀满也能用，所以它在气滞证里面，应用非常广泛，我的理解李时珍称它气病的总司，就是这样一个意思，他抓住以肝为核心，肝主疏泄，使用很广。另外呢调经止痛，那么用于这个妇女的月经不调、痛经的一系列症状，当然妇女月经不调，主要与肝、与气滞的关系很密切，当然可能有气滞，可能有血瘀，所以前人把这个香附，称为气中血药。不仅仅是一个单纯的行气药，所谓气中血药呢，是以行气作用为主，兼有微弱的活血作用的一个药，所以它也是作用于血分的，所以妇女的月经不调，不管寒热虚实，它都可以配伍使用，所以他又把它称为妇科之主帅。他主要是从调经止痛这个角度来说的，那么比如说过去的四制香附丸，就单用香附一味药，用四种不同的方法，比如说用酒制的，用醋制的，用盐水制的等等，当然各地的这个具体的（方法）不完全一样，反正四种，把它分为四份，每一份用一种炮制的方法。再一种，（将香附）统一放在一起，四种方法分次地，比如说用醋制了晒干了，再来用酒制，都可以，不太统一。那么把它作为丸剂、散剂，就用来调经止痛，单用都有明显的效果，所以香附实际上很重要，功效单一，就那么八个字，或者说可以归纳为两个方面，就是疏肝和调经。

下面佛手，佛手作为一个了解药，这个佛手也是柑橘类的，这个植物象前面的桔或者枳实那一类的植物，它同类的，都是属于柑橘类的，只不过它结的果实发生了变异，尖端不规则，象弯曲了的指头，所以有的就把它叫佛手柑，本身它属于柑类，一个木字旁，一个甘甜的甘，佛手柑。这个药，在临床上它的作用相当好，疏肝理气和疏肝理脾，止痛、消胀的作用都很强，那么为什么了解呢，因为我们前面学了青皮，也学了橘皮，它兼有青皮和橘皮的所有的功效，它又没有橘皮那样燥，又没有青皮那样峻猛。它既能够行气疏肝，又能够行气理脾，既能消胀，又能止痛，同时还能燥湿化痰，所以它的功效里边，橘皮、青皮所有的它归经的部位，都是肺经、肝经、脾胃经，它兼有青皮和橘皮的所有的功效。没有橘皮那么燥，没有青皮那么峻猛，所以还是很受欢迎的一个药。因为我们有前面的药作为参考，所以我们把它作为了解，再加上佛手，临床用的时候，它的价格很高，远远高出了青皮、橘皮很多倍，甚至于十多倍。那么所以一般的能够用青皮就用青皮，能够用橘皮就用橘皮，那么只是说有的时候，非常必要的时候，我们再考虑用佛手，所以佛手我们知道它的功效，就可以了。

佛手下面有一个香椽，那么这个香椽呢，和佛手又是一个变种的关系，佛手是香椽的变种，把规则的果实变为不规则了，香椽的功效和佛手完全一样，比佛手还要平和，或者还要温和，所以香椽可以不要求，它的所有的功效的文字，和佛手一模一样，只是它作用缓和一点，其它没有什么特殊的地方。

下面川楝子，来源于这个川楝树的果实，因为这个楝树，四川最常见。所以称为川楝，后来就把整个的名字，都叫作川楝或者川楝子。成熟了是一个金黄色的，是一种圆球状，所以有的书上把它叫作金铃子。金是它的颜色，黄色，铃好象一个小的铃铛，吊在树上，所以我们以后见到金铃子，就是指的川楝子。川楝子是我们行气里面比较特殊的，虽然我们不是把它作为一个很重要的药，但是它非常特殊，特殊在什么地方呢，它是典型的一个苦寒药，它的滋味非常苦，用口来尝或者煎汤的时候，相当地苦，很难吃。同时呢它又有一定的清热作用，这个在行气药当中，还没有第二味。苦寒的，这是第一点，比较特殊。第二，它是有毒的，在理气药当中，我们要求的药当中，这个也是很少的，所以临床要注意它的安全。这个川楝子作为一个行气药呢，它就是止痛，没有消胀的作用，今后这个脘腹胀满，或者胁肋胀满，这个选川楝子就不对。它只有一定的止痛作用。作用的主要部位在肝，尤其是肝郁化火，胁肋或者影响了胃脘，出现了疼痛，用它来行气止痛。以肝为主，而且要有热象的，比较适合。没有热象的，有时候在配伍的情况下，炒用也是可以的，所以这个川楝子呢，在行气止痛方面，就记住它的一些特征，苦寒的，主要作用在肝的，是以止痛为主的，没有消胀的作用。所以它最适合是肝郁化火的这种气滞疼痛证。另外它有一点驱蛔虫的作用。在蛔虫病当中有腹痛，又兼能用来止痛，作为辅助的药。外用呢能够杀虫止痒，治疗皮肤瘙痒或者一些皮肤的癣疮，这个我们今后讲苦楝皮的时候再来讲，它的驱虫和杀虫止痒它不如苦楝皮，就是它的根皮或者干皮，那么学了以后呢相对来说这个川楝子，相对于苦楝皮来说，可能用来驱虫，用来外用，它的意义都不大，主要用皮，而很少用果实，所以这样子来看呢，它的基本功效就是行气止痛，肝郁化热的胁肋或者胃脘疼痛证，用得多一些。

再下面的一个药，青木香。这个作一般了解，这个也是一个苦寒的，它来源于马兜铃的根，叫作青木香，这个命名很不好。马兜铃这个植物，它的果实就是我们今后在止咳药当中要学的马兜铃，那么它的这个藤就是我们今后在《中医妇科学》当中会碰得到的，叫作天仙藤，但是它的根又叫作青木香。同一种植物，三个名称，互相没有任何内在联系，这个都不说，另外呢它能够容易造成很多的混乱。青木香在古代本身就是木香的一个别名。因为木香质量好的，含挥发油，含油量高，那么颜色比较深，青就有带黑的意思，那么这个黑褐色那个颜色比较深的，比如说陶弘景那时就有青木香的说法，那指的是优质的木香。那么现在我们指的这个青木香呢，在唐代它叫做土青木香，就说它的行气止痛方面，它有点类似于我们现在前面讲的木香。当时把它称为土青木香。它本身就不是青木香，所以称为青木香，它第一个和古代的木香作为青木香，常常发生了名称上的混乱，所以我们今后学古方，要学这个苏合香丸这样的一些方剂，现在方里面还经常就是写青木香，我们现在很多人不知道它的这个变化了，还依样画葫芦，比如我们要开一个苏合香丸的方出来，有的医生还是写一个青木香。在古代它是用的优质木香，现在如果药房就给了马兜铃的根，这个青木香本身就用错了，所以这个青木香在古今它不是一个药，在古代就是前面的菊科植物的木香。另外它这个藤叫作天仙藤，那么天仙藤，那么往往又把一个茄科植物莨菪的种子叫作天仙子，那天仙子和天仙藤，这个又风马牛不相及，一个是茄科的，一个是马兜铃科的，不知道的人都以为这个天仙藤、天仙子是一种植物的，一个是藤，一个是子，这个又造成了另外的混乱。所以这个植物的三个不同部位，古人其实比较好，这个就叫马兜铃藤，那么根就叫马兜铃根，果实就叫马兜铃，谁都不会弄错，这个是命名上一些不周到的地方，当然它不是一个重点的药，那么这个青木香呢，之所以我们介绍呢，就是为了让大家知道，青木香，现代的青木香，和古方上的青木香，不要混为一谈，现代的青木香是一个苦寒的，也是行气止痛的，没有消胀作用。这一点呢和川楝子一样不能消胀，只能用于这个肝胃的一些疼痛证，有一定的止痛效果，而且比较适合于热证，它也是苦寒的药，至于它用来解毒，治疗这个疮痈，蛇毒咬伤，意义不大，因为作用不是很强，所以这个药呢，就这样作一般了解。要大家了解的另外一个目的呢，就是这个马兜铃科的植物，如果说稍不注意，就要恶心、呕吐，如果量再大一点呢，也有潜在的这个肝肾功能损伤，所以临床上实际上也不要多用。它很容易苦寒伤胃，或者能够引起对肝肾功能的一些影响，今天就讲到这个地方，讲不完还有一点点，明天继续。

第五十一讲凉血止血药概述

凉血止血药：大蓟、小蓟、地榆、槐花、侧柏叶、白茅根、苎麻根

　化瘀止血药概述化瘀止血药：三七

　下面介绍止血药的第二节，凉血止血药。前面我们对凉血止血药的定义已经说过了，就是兼有清热凉血作用的止血药。所以这一类的药物它既是止血的药，又是清热凉血的药，或者说它就是清热药，所以它具有这两方面的功效。那么再把这两方面结合起来，对于出血证就适合于热证，就（是）所谓的血热妄行引起的出血证。这一类的药是我们止血药当中品种最多的，包括我们前面学过的一些有止血作用的药物，绝大多数都属于凉血止血药。比如说前面的栀子、黄芩、大黄、马齿苋、贯众，还有其他的一些都属于凉血止血药。这一类的药物一般止血作用都比较明显，所以有的时候炒炭，或者通过配伍的方法，来控制它的苦寒性质。热性不很明显的出血证，它也可以使用，就是说它可以扩大它的应用范围。这是在止血和它的主治证方面，主要是血热妄行。这一类的药物它又是清热凉血药，清热凉血药（是）我们前面清热药当中的一大类，那一类的药物它除了用于杂病当中的血热妄行，还可以用于温热病热入营血。我们这一章的清热凉血药，对于温热病的热入营血，用不用？当然从理论上来讲，是可以用，有一些药物在温热病当中也不是没有人用，但总体来讲，用得很少。所以温热病的热入营血就不是它的一个主要的主治证，那么为什么？其实在温热病的整个过程当中，发热都是一个很重要的一个症状，所以典型的能够用于温热病的清热药，包括治疗卫分证的、气分证、营血分的，实际上绝大多数都有明显的退热作用。就是能够退烧，使升高的体温降低。这个对温热病的治疗是有积极意义的，我们前面学过的那些清热凉血药，都有明显的退热作用。尤其比如说犀角、水牛角、生地、玄参这一类，所以它对于温热病的营血分热证就很重要，用得很多。我们这一节学的清热凉血药，它虽然有这方面的功效，但主要是用在杂病当中的血热妄行。因为在解热方面作用不明显，当然其中也有少数，比如说大蓟、小蓟、槐花这些，有那么一点退热的作用，不是完全不能用，只是习惯上不常用，因为不是它的优势。所以主要在杂病当中的血热证当中使用，出现这种情况的主要原因，就是没有明显的退热的作用。这一类的药其实往往兼有其他的清热作用，比如说清热解毒作用，清热泻火作用。所以这一类的药除了血热妄行的出血证以外，往往还用于热毒疮痈或者其他的脏腑热证，还相对的用得比较普遍一点。这是这一节药物很重要的一个特征，就是在功效主治方面，它有其他的清热作用。这一类药的药性，我们说了都是寒凉的，都偏于寒性。药味呢，都是比较注重真实滋味。凡是教科书上写的甘寒类的，那么一般它的滋味比较纯正，没有明显的苦味，这一类的凉血止血药用量都比较大，一般都可以用到15到30克，有的还要大一些，不容易伤胃，也没有其他苦寒药的一些明显的不良反应，所以习惯上把它们称为甘寒类的凉血止血药。书上写的苦寒类的，滋味里面本身就偏苦，或者有明显的苦味。这一类药的用量一般相对于前一类情况就要轻一些，如果过用或者重用，不但滋味很苦，服用起来比较困难，而且有苦寒伤胃这样的一些不良反应，所以这个是在药味方面，需要注意一点。它那个甘，很多药有甘，这个甘不是补虚是真实滋味。

下面我们就简单的介绍具体的凉血止血药。首先两味药244页的大蓟和小蓟，这个都是菊科的两种不同的药物，大蓟它的植株高大一些，叶片尤其是基生的叶也要大（些），有的可能二三十公分长，那叶裂也很深；小蓟植株比较矮小一些，它还不如车前草，比车前草、蒲公英那些还要矮小。它们都是典型的头状花，都是这种偏于紫色的，尤其是在秋天那些山坡上，能够看得见。所以这两个药它们来源是相近的，菊科同属的两种不同植物，只是有大小之分，所以分别叫做大蓟和小蓟。这两个药在功效、性能、主治这些方面也基本上是相同的。不同的地方，也是细微的区别。第一，两个药都是凉血止血药，都能够凉血止血，都可以广泛的用于多种血热妄行，就是我们前面概述当中所讲到的，也不管是来源于肺的咳血或者鼻血，来源于胃的或者吐血，或者就是比如说膀胱的尿血，或者大肠的便血，或者妇科病当中的崩漏，或者皮下出血等等，这样一些出血证，其实都可以广泛的使用。但是这两味药在凉血止血药当中，有一个比较明显的特征，就是这两个药物虽然是凉血止血药，它略有一点活血化瘀的作用。所以在古代的本草上，就提到了这两个药的化瘀的作用或者说活血的作用。但是这个活血化瘀对于这两味药来讲，还不能成为一个独立的功效，为什么呢？它只能是在用它其他用途的时候，它有这方面的倾向性。比如说用于凉血止血，它不容易留瘀，好像是在凉血止血的方当中少量的加了一点活血化瘀的药物，就那么一个意思。它本身单独使用，对于瘀血证在临床上没有明显的治疗作用，所以它主治当中没有瘀血证，从古到今都是这样。但是作为一个凉血止血药，它和其他同类药相比，它不容易留瘀血，有活血化瘀的倾向性。所以只能说一个倾向，不是一种独立的功效，所以我们把它作为在凉血止血药这个功效下面的一个个性特征。所以我们书上比如说在大蓟的第一行到第二行应用一，本品甘寒而凉血，略有化瘀之力，止血而不留瘀，就这么一个特征。所以就是对于血热妄行，用得很广泛。如果热象不是很重，微微有一点热，或者热不明显的，也可以炒炭以后使用，那么它就偏于收敛止血了，也可以用于没有血热的这种出血证。这是第一方面的功效。第二方面解毒消痈，用于热毒疮痈，不管内服或者外敷，从古到今都常有使用。配伍前面我们学过的解毒消痈的，比如说金银花、连翘、大黄、黄连等等都可以使用，象蒲公英这一些（药也可以）。在有的中药书上对于第二功效，它就写化瘀消痈或者散瘀消痈，这样两种表述的方法，一个是我们教科书解毒消痈，和另外一种散瘀消痈，因为我刚才讲了，对于大蓟或者小蓟它作为清热解毒药，它可以单独用于热毒病证，所以它可以成为一种独立的功效，而且还比较重要的功效。但是它（的）活血化瘀不能独立成为一种功效，它不能单独的治疗瘀血证，所以治疗疮痈也是兼有活血化瘀的倾向。因为疮痈肿痛为什么局部要红肿疼痛？根据《内经》的说法，就是热毒瘀滞，因为它不但有热毒的壅盛，往往“逆于肉里，乃生痈脓”，那也就是说局部有一定的瘀血，所以才会红肿疼痛。所以清热解毒消痈的方当中，少量的配伍一点活血化瘀的药，有利于热毒疮痈在初期的消散。比如说我们前面讲这个牡丹皮、赤芍药（时），就是它凉血和活血化瘀综合起来它可以用于疮痈肿痛，但是必须配伍清热解毒的药。化瘀只是在疮痈的早期治疗当中有积极的意义。对于大、小蓟来说，也是，应该清热解毒是主要的，清热解毒有利于疮痈的消散。活血化瘀，消散瘀滞，仅仅是治疗疮痈很次要的一个方面。所以也有的教科书，解毒散瘀消痈，把它并列出来，就六个字。六个字一组的功效，有的又觉得有一点别扭，所以我们为了保持四个字，还是强调它最主要的，清热解毒是主要的，这个兼有散瘀的倾向是次要的。但是我们要知道它对于疮痈的应用，在清热解毒的同时，与它的活血化瘀的倾向，也是密切相关。所以大蓟、小蓟基本功效都是这么一种情况。另外这两个药，都有利尿通淋的作用，都可以用于湿热淋证。另外现代研究，都有微弱的降血压的作用，所以高血压表现为肝热盛的，这两个药物近年来临床医生都在使用。另外都能利胆退黄，本身它有清热作用，又有利尿通淋（作用），所以它也能清利湿热，包括利胆退黄，所以也可以用于湿热黄疸。这个我们不要求，同学们知道这两个药它都能够利尿通淋，所以湿热淋证它可以用。都能够降血压，所以高血压作为一个辅助的药物。另外都能够利湿退黄，或者利胆退黄，湿热黄疸这两个药都可以。但是相比较，小蓟的利尿通淋的作用要强一些。所以在古方当中，比如说今后我们方剂学要学的一个小蓟饮子，治疗血淋的，它既凉血止血，又能够利尿通淋，所以相对来说在出血证当中治疗血淋是一个比较特殊的地方。现代研究这两个药，都能够收缩子宫，尤其是小蓟，而且小蓟的根更加明显。所以现在对于妇科病的出血，我们前面学的象贯众这一类的药，这种情况它也是可以使用，但这个方面是很细微的区别。兼有的散瘀功效，一般认为大蓟要强于小蓟，小蓟利尿通淋要优于大蓟。所以消散疮痈可能大蓟就效果要好一些，如果湿热淋证尤其是血淋小蓟的效果要好一些。所以这两个药学了以后，它们相同的地方都能凉血止血，而且不容易留瘀，广泛的用于各种血热妄行。第二都能解毒消痈，可以用于热毒疮痈，而且也是兼有散瘀的倾向。不同的（是）大蓟散瘀的作用优于小蓟，小蓟利尿通淋的作用优于大蓟。大概有这么几句话就够了。这是前面的两个药。

下面第三个药地榆，地榆刚刚在春天它发苗的时候，基生的叶是铺在地面上的，所以在本草学上说它的叶片布地而生，紧贴在地面上。就象我们见到的那些菠菜、小白菜，刚长出来的时候，叶片贴近地面，前人说的布地而生。它这个叶片的形状仿佛有一点象那个大的那种乔木树，榆树，尤其北方华北地区很多，南方也有，所以它的叶片形状象榆树，但是它是一个草本植物，布地而生的，所以把它称为地榆。地榆作为一个凉血止血药，它就是一个苦寒的了。所以它的清降的性质比较强，所以它也可以广泛地用于多种血热妄行的，比如书上的吐血、咯血、衄血、便血、痔血、血痢、崩漏等等血热妄行，但这个药由于它这个苦寒清降的，或者说苦寒沉降的性质，在这一类药当中是比较明显的，所以它主要就用于下焦的血热妄行。下焦的血热妄行，比如说便血、痔疮出血、血痢或者崩漏这样子一些偏下的。治疗出血证前人的经验呢，象这一类的它用清降的药物，这个热邪比较盛的，地榆就有这方面的特征。所以我们书上在第二行应用一，突出这个特点，尤其适合下焦的。所以在一些治疗血痢或者便血、痔疮肿痛的出血的方当中，地榆比大蓟、小蓟用得多。古方治疗血热妄行的崩漏有一个地榆苦酒煎，苦酒就是醋，单纯的地榆一味药，量比较大一点，15到30克，用醋来煎，对于血热妄行的崩漏能够减少出血量，这个也是行之有效的一个经验方。这是这个药的第一个特征，主要是下半部分的，它作用在下焦。第二，这个药炒用了以后，它的收敛性比较强，所以炒用它主要是属于一个收敛止血药。不管有没有热象，不管内服或者外用，对于出血证它都能够收到比较好的收敛止血的效果。所以我们书上有的说这个药既是凉血止血药，又是收敛止血药，实际上与炮制有密切的关系。生用的时候，它基本上或者主要的都是凉血止血的，炒炭以后用地榆炭它的清降的性质就不是那么明显，是以收敛止血为主的。所以与炮制密切相关。第二个功效也是清热解毒，能够解毒敛疮。对于地榆来讲它促进疮痈肿痛的消散，不管内服和外用都可以，比如说热毒疮痈，它可以局部外敷，也可以内服，在复方里面煎汤服。但是相对而言，外用的情况多一些，对于热毒疮痈，地榆外用的多于内服的。另外这个敛疮，就是疮痈的后期用地榆来，主要是外用，内服它没有这个敛疮的效果，主要在外用的情况下，才有。这个给药的途径要把它明确。地榆在近年来的临床上，常常用来治疗烧伤、烫伤，实际上是把它的清热解毒和敛疮一个综合的应用。它比如说局部的使用的时候，它对红肿、灼热的疼痛这些能够明显缓解。另外它的收敛的作用还可以减少分泌物，它形成一个保护膜，有的时候也不容易感染、化脓，更多的是发挥了它收敛的作用。所以是治疗烧伤、烫伤、湿疹、湿疮都非常常用。但是要注意，就是强调大面积不能大剂量的使用，因为它含的水解型的鞣质很容易通过破损了的皮肤吸收进入体内，最后在肝脏分解的时候，容易形成这个肝脏毒，药物性的肝炎。所以在一些书上，就强调它不能大面积的使用。实际上凡是烧伤、烫伤不仅仅是地榆，什么药都不能够大面积的使用，大面积的使用都不安全。只是说同类药当中，因为它含的是水解型的鞣质，很容易通过破损的皮肤进入体内，到达肝脏，所以这样子从这个角度来强调还是必要的，这是关于地榆。

下面一个药槐花，这个就是中国槐，中国南北都有的一种槐树，用它的花蕾。这个里面两层意思，第一层，现在全国有一种从西方引进的洋槐，也是豆科的，洋槐开的花一般不作槐花使用。是传统在中国土生土长的这个中国的槐，都是很高大的乔木，用它的花这个部位作为药用，才是我们这里要学的。第二它采收的时间，在花蕾的时候采收，不能用它开放了的花朵，这个药效就不明显。所以很多医生开处方的时候，强调它是花蕾而不是开放了的花，所以往往把它称为“槐米”。那因为它没有展开的花蕾，就象米粒状那种圆柱体的象米粒那么大小。所以写槐花它也是指的花蕾，写槐米也是指的花蕾，所以这个没有区别。槐花作为一个凉血止血药，它也是可以广泛的用于各种血热妄行的出血证。这一点它和地榆一样，也是偏于苦寒沉降的，所以它和地榆常常配伍在一起，主要也是治疗下焦的一些血热妄行的，比如治疗痔疮出血或者便血这样的一些出血证。所以这两个药在这方面很相似。另外槐花虽然没有清热解毒的作用，但是它也是清热药，它主要在清肝火。槐花的清肝火表现在可以用于多方面的肝热目疾，首先它可以用于目赤肿痛，所以称它为肝热目疾，这个和夏枯草那一类的药没有什么区别，可以同时使用。另外它的清肝火，可以用于肝火上炎的眩晕头痛，这一个功效，现代研究它有一定的降血压的作用，尤其是槐花里面含的芸香苷。芸香苷又叫芦丁，芦根的芦，甲乙丙丁的丁，这是一个译音，在英语的名称里面这种化学成分就叫rutain，芦丁是一个音译。这个化学成分现在西药里面也广泛的研究，认为它能够降低毛细血管的通透性，降低血管的脆性，所以对血管有很好的保护作用。所以现在把它用于治疗高血压这一类的患者，作为一个辅助的药物，不容易比如说出现脑血管的意外，不容易出现出血。所以后来根据这个芦丁的化学成分，把它进行化学结构的修饰，现在西药里面就是有很多芦丁类的药物。比如说曲克芦丁，全世界都使用，把它用于治疗高血压这一类，或者眼底出血这样作为一个辅助的药物。西医治一个高血压经常开一个复方芦丁片，其实也就是维生素C和这个芦丁配伍在一起的一个片剂。举这个例子，就是说它的清肝不完全是用于目赤肿痛，就是肝火上炎引起的高血压这一类的病证，眼底的一些疾病它都可以使用。现在有很多人把槐花作为饮料，喝槐花茶主要就是后者，作为一个避免高血压引起脑出血这样的一些后果。现代研究槐花作为止血药，炒了以后或者炒炭以后，它里面的芦丁可以转化为鞣质，可以增加它的止血效果。所以如果要作为止血药用，一般是炒用。它保护血管的脆性，降低它的通透性，一般主要是芸香苷，也就是芦丁，所以一般要生用，要保护它的应有的含量。所以槐花炒用或者生用，那关键就是你用它的哪一个功效。第一功效一般是炒的比较好，用第二功效生的比较好，不是绝对一定要炒用。所以槐花学了以后，就注意和前面这个地榆把它联系起来。另外槐花后面有一个附药，槐角。我们（把）豆科植物开花结的果实，一般都称为豆荚。比如说黄豆，那黄豆有豆荚，作为蔬菜吃的什么扁豆或者有的地方叫四季豆，一年四季都可以种植采收的，有的两季称为二季豆，常用的豆荚类的，那都有豆荚，有的就称为豆角。那么槐树开花，它是豆科的，所以结的果实也称为槐角。这个槐角它的作用和槐花基本上是一致，也可以凉血止血和清肝明目。不一样的就是因为槐角它里面有种子，微微有一点润肠的作用。痔疮肿痛，如果保持大便的通畅对于减轻症状是有积极意义的。如果说我们这个痔疮肿痛的患者，如果大便燥结，用力的排便可能就容易加重它的出血。所以这个槐角更多的是用于痔疮肿痛，槐花也能用，但是没有槐角用得那么多。所以今后学方剂里面，治疗痔疮肿痛的是槐角丸，而不是槐花丸。所以这个是关于槐花的简单的情况。

下面侧柏叶，这个是很常见的一种小乔木或者小灌木，那个柏树，松柏常青，这个常绿植物，一般大家都非常熟悉。但是我们一般见到的高大的乔木，那种柏树它那个叶片，那个小枝，带叶片的小枝，不规则，很多是那个外形，把它取一枝下来，可能那种圆锥状，它向四方八面的那种分枝，那种就是一般的柏树。有一种柏树它长得不是很高大，如果我们把它的小枝取下来一枝，它整个小的叶片和细小的枝条，基本上是在一个水平面上。它扁平状的，所以把它称为侧柏，用侧柏的带有小枝的叶片就称为侧柏叶，它是一种特殊的柏类植物。这个药，它也是一个苦寒的。在生用的时候主要也是凉血止血，可以用于多种血热妄行的出血证，什么都可以用。相对来说，因为它能够祛痰止咳，如果是肺热兼有血热妄行这个咳血、咯血，它当然比较适合，同时又发挥了止咳祛痰的（作用）。另外这个药它对于胃肠作用也是它主要的一个部位，所以对于便血、吐血，也是很常用的。也就是广泛用于多种血热妄行。侧柏叶炒炭了以后，它也是偏于收敛止血，所以对于热象不明显的它也可以使用。所以同样的，侧柏叶和地榆一样，在有的书上说它既是凉血止血药又是收敛止血药。因为这两个药都是炒炭以后，它的收敛性比其他的凉血止血药，那个收敛性更加明显，所以炒炭用的机会也相对的比较多一些。另外这个药作为一个祛痰止咳药，它本身是一个清热药，所以它还表现出一定的清肺热的作用。所以它用于肺热咳嗽痰多，有比较明显的治疗效果。但是在历代的本草书里面，没有这个记载。侧柏叶的祛痰止咳都是当代根据民间的一些经验，然后又结合现代的药理学的研究，加上临床应用，所以就是这二三十年以来，才慢慢的概括出来的一个功效。这个功效在古代文献当中基本上是没有反映的。但是概括了以后很多人都喜欢用，因为它的效果，越是当代概括的，可能有的效果就是比较可靠的，这个有它的实践基础。这是关于侧柏叶的情况。

下面白茅根，这个在一些沙质地很常见的，叶片就象小麦那一类的，成那种条状的，蒜苗那样的。但是很锋利，象矛一样的，不注意，它叶的两边就把手划一个、割开一个小的口。比较锋利，因为它韧性比较强，这个叶片。它的根是白的，所以一般把这个称为茅草，用它白色的根，这个根有一节一节的，而且有明显的甜味，所以就是一个甘寒的凉血止血药。这个药的止血作用不很强，清热作用也不是很强的。但是这个药可以清肺热，能够清胃热，类似于我们前面学的芦根，它可以对肺热或者胃热，尤其是胃热的口渴，肺热的咳嗽，这些都可以使用。同时它又能够清热利尿，能够清利湿热，所以兼有肺热咳嗽的出血证，兼有胃热的这种吐血，或者兼有下焦湿热的血淋，它都是两方面的功效把它相加起来使用。所以还是使用得比较普遍，它虽然作用比较缓和，但是它是甘寒的，可以加大剂量，用个30克、50克，并没有什么不良反应，味道也很好。所以同样在这个出血证当中，是比较常用的一个凉血止血药。但是这个药炒炭以后止血作用会降低，古方也有炒炭的，炒炭以后它肯定还能止血，但是它不是增强。另外我们书上简单说了它的清热利尿，可以用于血淋或者热淋。此外里面谈到了它清胃热，清肺热，这些就是比较次要的。

下面还有一个药，苎麻根，这个作为了解。这个字读[zhu]，苎麻根的繁体字，这个苧字，宝盖头下面是个丁，甲乙丙丁的丁，这个也是简化字。我觉得，有千虑一失之嫌的，当然比那个苍术的术，简化要更有道理一些。那我们在汉字当中，有一个薴字，比如说草字头，一个宝盖头，下面一个心，然后一个器皿的皿，下面一个竖钩，那个字读[ning]。薴现在简化就为苎麻根的繁体字，下面一个丁的那么就是薴字的简化字，它本身又是苎的繁体字。如果在有的语言环境下，我们分不清楚它是繁体字或者简体字的时候，那么它到底该读[ning]，或者该读[zhu]，它就是身兼二字，既是薴的简化字，又是苎的繁体字。所以我们这里是把苧字简化了以后，出现的这样一个字，苎麻根。这个也是一个经济作物，在很多农家，尤其是南方地区，房前屋后都喜欢栽种。所以很多书上就把这个苎麻又称为园麻，家园的园，就是在家园的前后，就房前屋后都种植。它叶片是卵圆状的，表面是绿的，背后是白的。为什么房前屋后经常种呢？主要把它作为一个比较优质的麻纤维的一种植物来源，过去比如说家里面要用一点什么来栓一些东西，包裹一些东西，缠绕，不象现在有什么塑料薄膜或者这样的一些。主要就要用麻的纤维，另外过去穿的鞋都自己做，这个鞋底也是麻的纤维一针一线扎出来的。最优质的麻，前面我们有火麻，还谈到那个苘麻，谈那个冬葵子的时候，那些都（是）麻纤维的来源。但是那些纤维有时候还不如这个苎麻，所以苎麻是一个很优质，过去可以织布来做衣服的。所以总的原因主要是用它的麻的纤维。把它的根挖来作为药用就是苎麻根，这个是一个甘寒的凉血止血药。这个药也是可以广泛的用于多种血热妄行的病证，而且有比较好的止血效果。但是传统主要就认为它兼有清热安胎的作用，对胎动不安，胎漏，血热的胎漏，这样子不伤胎，有的能够达到明显的安胎的效果。所以它就是一个治疗血热而胎动不安，胎漏下血的很重要的一个药物。一般的出现这种症状，可能都会考虑选择这样一个甘寒很安全的药。这个药没有什么不良反应，在过去饥荒年间，经常把它的根作为一种食品，其实它滋味也比较好，而且也有相当的营养价值，所以还是不可多得的充饥的这种食品的来源吧。现代研究它里面含的咖啡酸，有很好的止血作用，所以一些搞化学药合成的一些研究人员，就根据它所含的咖啡酸的这个主要的化学成分，就合成了一种咖啡酸二乙氨盐，就是西药商品名又叫宁血酸氨，就是用于出血证的。它是西药的一个化学药，就是根据它里面的咖啡酸这个化学结构，这样子来研究成功，进行化学合成的。我们书上在这个参考资料谈到了这个咖啡酸二乙氨盐，就是宁血酸氨的它的化学名称。所以从一个侧面反映出了它止血效果比较好，但是这个药不知什么原因很多地方都不经营，其实它是一个资源很丰富也容易干燥，所以经常有医生开了处方，药房里面说没有，很多药店、药房都没有。所以这个大家如果认得这个药，就可以充分利用它的资源。这个药清热解毒用于疮痈，热毒疮痈，用于热毒疮痈主要是外敷。它外敷的目的主要不在清热解毒，就象前面我们讲白及，它也是含有很多的那种粘液，比较粘稠，和一些解毒消痈的药粉调和在一起，不容易干燥，可以保湿，也是很多个小时它这个都是湿润的，有利于解毒的，让药粉能够充分的发挥作用。前面这一些内容就是凉血止血药，其实这些药都比较简单，在凉血止血方面有个性的不多，而且这个有个性的比如说有的兼有化瘀的倾向，或者有的比如说主要作用于下焦，这个就这么少数的几味药，所以很容易把它分辨出来，

下面第三节，介绍止血药的第三节，化瘀止血药。那么化瘀止血药就是兼有活血化瘀作用的止血药。所以这一类的药物它既是止血药又是活血化瘀药，所以在临床上应用，它一个用于出血证，它第一个主治就是出血证。治疗出血证由于它有明显的活血化瘀的作用，所以最适合的是瘀滞引起的出血，有血瘀而血脉不通畅，使脉络破伤引起的这类出血证，一般都日久不愈，点点滴滴，甚至于有瘀血块，这样的瘀滞性的出血。另外这一类的药它的活血化瘀又是个独立的功效，它又可以单独的作为活血化瘀的药使用。临床上有的还广泛用于很多瘀血证，这一点可以和我们下一章活血化瘀药结合起来，比如说妇科的瘀血证，月经失调，痛经，或者行经腹痛，产后的瘀血腹痛，恶露不净或者恶露不行，或者有的用于跌打损伤，或者用于胸痹疼痛，或者有的还可以用于疮痈等等，它都与活血化瘀有关。总之一句话，它和前面的大蓟、小蓟，或者血余炭，前人所说的，有化瘀的倾向不一样，它们不能作为一个独立的功效，不专门用于瘀血证。那么这一类的药物，它的活血化瘀是一个独立的（功效），和止血是一个平行的、平等的一种功效。所以临床上它的主治就是两大类，一类出血证，一类就是瘀血证。综合起来就是瘀滞性的出血。就是这一类药的基本的功效和应用的情况。这一类的药不多，在我们这个教科书上，要求了四味药。在其他的那种版本的要求的只有三味，因为我们把后面的那个活血化瘀的五灵脂，我们把它放在了这一节，就是减少了活血化瘀的数量。因为活血化瘀的药本身已经数量很多了，再加上这一章的药，尤其化瘀止血药不多，而且这个五灵脂和蒲黄常常又在一个方里面使用。为了它们的比较，所以我们把它放在一起可能学习起来更方便，所以这个是在过去的历版教材里面，五灵脂都是在活血药，我们这里第一次把它放在了化瘀止血药。我们讲了以后就知道，它应该是有道理的，这个道理还比较充分。

这一节药当中主要的药就是三七，这个药是五加科人参属的一种多年生的草本植物。为什么我们命名叫三七？有很多种不同的说法，也就是猜测。比较通行的一种说法，就是这种植物它这个复叶一般是有三枝，我们这个看到的是有四枝。就是说多数是三枝，每一个枝上又有七片左右的小叶，所以称为三七。三个大的叶片，每个叶片上面又有七个左右小的叶片，这是一种推测。另外一种推测，就是说三七这种药物在栽种的过程当中，它对光照的要求，它三分喜阳，七分喜阴。就是说比如太阳光照的时候，百分之三十的光照的时间就可以了，所以称为三七，这个是另外一种猜测，或者这种说法是根据它生态环境，不要太直接的照射，稍微喜欢遮阴一下，比较阴凉的地方。还有一种说法，就是说三七的三本身应该是大山，高山峻岭的山，这个七就应该是漆家具的水字旁的这个漆。为什么有这个名称呢？《本草纲目》就有，因为它生长的环境在山坡上。为什么有那个漆？就是说它的止血生肌的作用很好。那么李时珍讲的，“如漆粘物”。我们中国传统用的漆，就是从一种树上把它收集起来的一种液体，它的粘着能力是非常强的。比如我们有两块木料，把它稍稍的推光滑，用漆把它粘起来，然后用力的拉，可能其他的地方都拉破了，粘的地方仍然粘的很牢。那么就是说好像三七在功效方面，有这个如漆粘物。后来有的人为了写处方的时候方便，这两个字的笔划最少，一共加起来才五划，所以是另外那个山漆把它演化过来。不管怎么说，这都是种种的猜测，现在没有一个定论，只供大家参考的。三七最早的道地产区是在广西，所以就叫广三七，是广西三七的简称。这个不是和土相对应的，就广西。那主要在田州、田阳，为集散地，就是现在的百色地区，所以过去又叫做田三七。以那个地方来作为集散地，最有名。后来发现云南地区土质更好，所以栽种的面积不断的扩大，现在云南后来居上，成了当代的三七的新的道地产区。所以一般又称为云南三七或者滇三七。这是从道地产地的情况，发生了转移。但是现在不管广西或者云南的质量都是比较好，所以都在使用，这个名称。另外三七它可以在开花以前就是夏天这样子采挖，它没有经过开花结子，养分消耗比较少，所以挖的三七比较坚实，晒干了以后沉甸甸的，这种叫春三七，这个质量比较好。在开花结子以后挖的，质量就比较差一些，相对来说就要轻一点，质地不那么重，一般称为冬三七。在产区绝大多数都是春三七，只是有的地方要采取有性繁殖，用它的种子来播种育苗的，不得已少量的留一点种，才有这种冬三七。如果不需要留种的，一般不会有，在有性繁殖的那种情况下那是少量的，不多见。另外这个三七它的质量和它生长的年份有密切的关系，它是个多年生的植物，一般认为可能就是生长个五到七年这样的质量就相当好了，可能二三年的质量相对就要次一些。所以有的显得很重、很苍老，那种就是生长的年限比较长一点的，那个可能就对于三七来说，这个就是比较优质的，就是那种所谓的“铁皮铜骨”，鉴定学上说的那种黑亮黑亮的，很硬的这种三七。但是现在由于栽培技术的改进，有的生长的年限短但是它的个头并不小，那质量不一定是真正的好。但是传统对三七分它的质量好坏，就用它的个头的大小来分档次，一般多少个头，比如说60个头的三七，一般指的60个就有500克，就有一斤，过去的一市斤。120个头的，就是120个这种三七，就是一市斤。一般来说200个以上才能够有一市斤的，就叫无数头，那就不再去统计它了。所以在同年生的情况下，头越少，它的质量越好，价格也越高。但是现在个头大，不一定它就是质量最好，因为它生长的年限那没有可比性。如果说生长五年的它个头很小，有的生长三年的，它个头很大，那宁肯要个头小五年的，不宁愿要三年个头大的。所以传统那个完全按个头大小来分多少个头的那是在当时的那种条件下，因为大家都有这个共同的游戏规则。比如都是四年采挖，都是五年采挖，那样子就非常科学。现在可能有的就是投机取巧，不一定种那么长的时间，所以这个是在使用药材当中需要注意的一个问题。三七的功效实际就两大功效，一个止血，一个活血化瘀。作为一个止血药，三七是一个化瘀止血药，止血不留瘀。所以它最适合于瘀血引起的出血证，比如说跌打损伤有瘀血的又有出血的，最适合。少量的加在凉血止血或者收敛止血，尤其是收敛止血，它也会止血不留瘀。所以它应用的范围也可以扩大，但是要注意一点，是在止血药当中，三七的温性还是比较明显的。所以一般这种血热妄行，热势比较重的，三七不是一个很适合的，其他的情况下都可以普遍的广泛的使用。惟其要注意到的它的温性的问题，尤其血热妄行，那么量一定不能太多。这个应用很广泛的，止血不留瘀的一个药。另外就是活血止痛或者化瘀止痛，它可以用于多种瘀血疼痛证，当然包括跌打损伤，包括妇女的痛经，产后的瘀血腹痛，甚至于疮痈肿痛。张锡纯的说法比如说风湿痹证的有瘀血的这种疼痛等等，都可以用三七来化瘀止痛，一个应用很广泛的化瘀止痛药。但是最重要的是治疗外伤的瘀血疼痛证，所以很多文献里面就把三七称为金疮的要药。金疮其实就是兵器伤，就是刀伤。过去打仗的时候，主要就是用金属的这个器械互相来斗。所以所谓的金疮主要就是指的兵器，就是刀伤。为什么它是一个治疗金疮的要药呢？第一，它能够全面的针对金疮的病因或者病理变化，全面的适应金疮的病理变化。如果说金疮没有伤口，有瘀血，它能够化瘀止痛，而且（有）很强的化瘀止痛的作用；如果有伤口，三七是一个很好的生肌的药。为什么我们前面说它如漆粘物，就是有良好的生肌作用。如果有出血它又能明显的止血，而且止血不留瘀。金疮外伤不外乎就这种情况，都有瘀血，都有疼痛，它能化瘀止痛。要么就是有出血，有出血它能止血；要么有伤口，它能够生肌，所以能够全面适应。还有一点供同学们参考，这个也是我个人的一孔之见，或者说个人观点。这是我从李时珍的《本草纲目》这样子悟出的一个，三七能够增强外伤的患者对于出血和疼痛的耐受性。为什么呢？李时珍在《本草纲目》就说，古时候的人在当时如果触犯了刑律，当时到公堂上去那就是比如说杖多少杖或者打多少大板。打什么地方呢？打臀部，打屁股，打得皮开肉绽。那么就是说要过堂了之前，有的人就恐惧，担心在公堂上，比如（打）几十大板的时候受不了，先吃一点三七。李时珍说的不容易瘀血，恶血不容易攻心。所谓的瘀血，恶血不容易攻心，就是说因为疼痛，因为出血不容易导致休克，出血性的休克，疼痛性的休克，患者的耐受力增加了。我们教研室这个研究生，硕士研究生有人做过这方面的试验，确实是有明显的区别，有差异的，增强耐受，出血和疼痛的耐受。所以李时珍那个记载也不是它凭空想出来的。所以我觉得这个可以供同学们参考。它作为金疮的要药，增强耐受性，这个不可忽视。另外三七从赵学敏开始就强调它是一个补气血的药，但是我们历来的教科书上忽略了，对于这个三七的滋补强壮，补气血的功效只字未提。这个功效在古代文献当中有记载，在西南地区的民间普遍使用，比如说在云南、贵州、四川这一带，很多产妇一般在产后都要用三七来蒸蛋或者蒸鸡，不仅仅是一个活血化瘀止痛，有利于产妇气血亏虚的恢复，用它来补气血。我看见一篇文章，是美国的一个药理专家，到云南和昆明的植物研究所长期的合作研究，后来他发表了一篇文章，就说三七是产在中国特殊地域环境里的人参。因为三七和人参地面部分、地下部分从形状到气味非常相似，同科同属，就是一个家属里的两兄弟，含的成分那个皂苷类的成分很多都是相同的。所以从化学成分，这个物质基础，它也应该有补气血的作用。所以这个应该加以肯定，所以我们书上在249页，此外三七还有较好的滋补强壮的作用。举了《本草新编》这个是清代的，还有《本草纲目拾遗》这个是赵学敏的，都是比较早的文献，加上现代民间的一些用法，所以不完全把它作为一个止血或者化瘀的药物，还要把它作为一个补虚的药物来使用，尤其是兼有出血的或者瘀血的一些气血亏虚的患者，这样子综合加以应用。现在有很多保健品，或者过去所谓的“健”字号的药，三七都是把它作为滋补强壮的药在使用，在当代有很大的发展。这个功效应该把它肯定下来，所以我们书上就有这样一点。三七在用法的时候，丸散剂作用比汤剂好，它能够充分的利用。所以多研末服，多作为散剂，这是关于三七的情况。这节课就讲到这个地方。

第五十二讲　化瘀止血药、温经止血药、活血化瘀药等

下面继续介绍剩下的化瘀止血药，第二味，茜草。这个茜草呢，用的是这种植物茜草的根，这个根其实它表面上是紫红的，紫红色的，这个茜是大红色的意思。在秦汉以前，就大面积的种植茜草，种来作什么呢？作染料，染纺织品。它染出来的颜色是大红的，它的根是紫色的，当然这个在上面的图（色）很淡，好象是它的茎，茎应该是方的，茎是有四棱的，但是根可能就是变了色的了，根典型的是紫色的根，所以这个茜是根据它的颜色。这个茜草在中药里面比较特殊，比较特殊呢，它对于血分有三方面的功效。对于出血证它可以发挥止血的功效，所以它可以放在止血药当中。如果对瘀血证它也可以发挥活血化瘀的作用，它也可以成为活血化瘀药。那么对于血热证呢，它又有清热凉血的作用。它对于血分有三种相关的功效，但是这个作用的强度就是我们书上这个顺序，最好的作用是止血的作用，所以把它放在止血药这一章。那么活血化瘀比较次，凉血就更次一点。所以在临床上这个茜草出血证用得多，瘀血证用得相对少了一点，那么专门的血热证用得就更少一些了，只是在止血的时候同时考虑它的凉血作用，所以它有三方面的功效。所以第一，它用于各种血热妄行，不管内服外用，都有止血的效果。这个药也是，生用的时候，主要是凉血止血。那么炒炭以后呢，它主要就是化瘀止血，所以对于一些热象不明显的出血证也可以使用。作为一个活血化瘀的药，用得比较多的就是这三个方面：瘀血引起的月经不调，尤其古方它们作为治疗经闭的一个药，跌打损伤和风湿痹痛。这三个证一方面是它有活血化瘀的作用，其实前人认为它是一个蔓生状的，其实它不是藤类，蔓生的，好象认为它能通络，或者疏通经络。这样的一些病呢，都既有瘀血，而且明显的经络不通。所以有的书上还把它作为一个活血化瘀通经，或者活血通经，也有通络，或者通经络这样的一些说法。所以在这种有瘀血的一些病证当中使用，但是主要的是活血化瘀。所以这个药呢，就记住它三方面的功效，其实它的主治相对应的并不复杂，专门的血热证，尤其温热病当中一般是不用它的。所以这两个功效实际上是结合起来，用于血热妄行，所以主治就只有两个方面。那么这个药呢，生的用更适合于兼有血热郁滞的出血证。如果炒炭了以后，主要是偏于收敛的，这个用法适当考虑一下。

再下面的一个药，蒲黄。这个是水生植物，长在水里边的蒲或者叫做香蒲，东方香蒲，或者香蒲。它花茎出来了以后，上面就是有一个圆柱状的这种花，就象这种蜡烛状，所以民间把这种植物又叫做水蜡烛。它这个花就象蜡烛一样的，下面一个柄，上面比较粗，圆柱状。把它的花粉收集起来，这个是金黄色的，所以称为蒲黄，是香蒲这种植物黄色的花粉，作为药物使用，所以药名就称为蒲黄。那么蒲黄呢，也是一个化瘀止血药，所以它有止血和化瘀两方面的功效。作为一个止血药，生用的时候，它是偏于化瘀止血的；炒用，或者炒炭呢，它也是偏于收敛止血的，也可以广泛的用于各种出血证。既可以内服，也可以外用，把这个蒲黄不管炒的或者生的，直接把它散布在伤口上面，用力加一点压，或者包扎起来，它也可以外用，也可以止血的。所以不管内服外用都可以使用，是一个使用比较广泛的化瘀止血药，也是止血不留瘀的。它的药性很平和，对于出血证有热的，没有热的，其实都在用。作为一个活血化瘀的药，它主要是用于瘀血疼痛证，它治疗的瘀血疼痛证的部位比较局限，主要是用于胸腹部。在古代文献当中，更多的是用于腹部的瘀血疼痛证。比如说妇科病的瘀血疼痛证，包括产后（腹痛）。在近年来，有的也用于冠心病的心绞痛，所以它主要就成了胸腹部。那么肢体的瘀血证，传统用得比较少，比如说风湿痹证，跌打损伤，疮疡肿痛，这些瘀血主要在肢体，不在内脏，不在胸腹，这个药不太常用。当然近年来，把蒲黄作为一个降血脂，可能就不局限于是在内脏了，那个与活血化瘀应该是有区别的。所以作为一个活血化瘀药，主要还是在胸腹部，尤其是腹部。产后的一些瘀血疼痛证，相对用得多一点。这个就是这个药在止血和化瘀两个方面。另外它有利尿通淋（功效），可以用于淋证。对于淋证，和止血化瘀结合起来，最适合于血淋，比较适合于血淋，当然没有血淋的它（其实）也能用。但是这个药物呢，利尿的作用不明显，主要在于改变尿道的淋涩疼痛的症状，尿量增加不多，所以还要和利尿通淋比较明显的一些药物配伍在一起。所以刚才说的小蓟常常治疗血淋，那么小蓟饮子里面也有蒲黄的，所以它也是对于血淋比较常用的。那么现代研究蒲黄也是能够明显的收缩子宫，所以对妇科的出血证，比如说产后瘀血引起的腹痛，就利用了这个特长。当然，它的使用注意反过来说，因为收缩子宫，那么孕妇就不宜使用。当然整个活血化瘀药都不宜使用，这个药有的认为它非常平淡，所以孕妇有时候也在用，实际上它对子宫是比较敏感的，明显收缩，所以这个我们在书上使用注意里面，也是把它充分的强调了，这个作为这一节重要的一个药，大家知道这么一点情况。尤其是它作为一个止血药，止血不留瘀，因为平和，使用广泛。但是能够通淋，血淋常常使用。能够收缩子宫，所以子宫收缩不良的出血证，在当代也是非常常用，其他方面就没有什么明显的特征。

下面的一个药，五灵脂。这个是一个动物药，复齿鼯鼠，就象蝙蝠，又类似于鼠类一类的，有一个翼膜，可以在短距离飞的一种高原上的一种动物，收集它的排泄物，排泄物如果在气候比较干燥，或者与它的有的食物也有一点关系，如果排出来成颗粒状的，叫灵脂米。在有的季节，它排出来互相是粘结在一起的，那就叫灵脂块，有的甚至把它叫糖灵脂，好象那个红糖软化了，互相粘在一起那种形状，实际都是同一个药。它根据它的食物的来源不同，或者季节不同，排泄出来有的成颗粒状，有的成那种团块状，都作为五灵脂使用。那么这个药物呢，它也是有止血作用，也有活血化瘀作用，所以也是一个化瘀止血药。这个药物作为一个化瘀的药物，它主要也是用于内脏的，胸腹部的，也是妇科的比如说产后或者月经失调方面有疼痛的这样一些病证用得多。对于出血证它也是比较适合于瘀滞性的出血。那么这个五灵脂呢，经常和蒲黄配伍在一起，就是一个有名的经验方，就叫失笑散，今后方剂里面（要学的）。这个失笑，那不是说脸上的笑容消失了，实际上是因为服用了这个药，出血的不出了，疼痛的不痛了，忍不住流露了笑容出来，这个叫失笑。比如说苏东坡在记载有关他的事迹的书籍里面，有最早使用失笑的这么一个记载，就是苏东坡同时的时候，有一个青年人，自认为自己的诗词写得不错。有一天他心血来潮的时候，好象写了一个诗词，他就叫一个人装到信封里面，就给苏东坡送去，他以为苏东坡会很赏识，要夸奖这一个诗，他写的这个。当时苏东坡收到他写的东西的时候正在吃饭，所以他书上就是说这个“发函得诗”，就是说把这个信封打开，苏东坡就看见了这个年青人写的这个诗了，失笑，马上就大笑不止，喷饭满案，嘴里面正在吃的菜、饭喷了整个餐桌上都是，实际就是笑得非常厉害，完全是忍不住的在大笑，可能就是那个诗写得很糟。这个失笑就是很典型的一个用法，忍不住的露出了笑容，发出了笑声。所以这个就是失笑散，不能把它理解为笑容消失了。那么这两个药呢，它都可以用于瘀血引起的出血，也可以用于瘀血（引起）的腹痛，两方面都有。关键就是比如说蒲黄生的时候，主要是用于瘀血疼痛的。炒用了以后，主要是用于出血证的。同样的药物，与炮制有一点关系。那么这两个药物呢，都需要包煎。蒲黄要包煎是因为它很轻，花粉完全浮在水面上，不便于煎煮。就象我们前面学过的旋覆花、海金沙，同样的道理，这个更轻，避免它的流失。那么这个五灵脂呢，它是排泄物，煎煮的过程当中，容易使煎汤混浊，包煎了以后是避免煎液的混浊，容易澄清，容易分离。所以这两个药它都要包煎，但是这个要求不一样。五灵脂是个排泄物，因为有特殊的异味，所以用醋来炒，一方面增强止血的作用，一方面是改善就是矫味这么一个作用。另外，它属于十九味的，但是古方也常常和人参同用。当然前几年以来，这个五灵脂的应用争论很大，有的人对于动物的排泄物作为中药使用，觉得首先卫生学能不能够符合要求？当然这个担心也不是没有依据的。但是从长期的使用（发现）确实这个五灵脂它也有它比较独特的一些功效，尤其是那个化瘀止血药在中药里面本身不多，失笑散又很有名，所以不管怎么争论，现在这个药仍然在使用。尤其是在藏药或者蒙药里面，这个使用的频率还相当高。怎样进一步的判断这个药？可能不能仅仅是从它的卫生学，其实这个没有发现在卫生学里面有很多的问题存在，只要它的疗效确定，这个动物的排泄物其实有一个心理因素在里面，所以这些也是应该考虑，那么就需要进一步的评价。

另外两个化瘀止血的药就不要求了，这三味。那血竭呢，是资源比较少，过去是进口，现在虽然云南有这个近缘植物，有国产的血竭，但总体这个药材并不是很丰富，而且这个掺假的现象也比较严重。所以知道这个药也是个化瘀止血药，主要在一些外伤用得多一点。有了三七以后，也是对它的应用有很大的影响，有时候也不是用得很多了。花蕊石呢，这个矿物药在现代，也是应用比较少，古方里面有一些使用。降香呢，作用是比较缓和的化瘀止血药，止血作用不是很明显，活血作用相对明显一些，这些都不要求。

剩下的就是第四节，温经止血药。就是兼有温里散寒，或者能够温经散寒的止血药。这类的药既是止血药，又是温里药。所以这类的药作为止血药使用，它用于虚寒性的出血，首先有虚，所以还要配伍补虚的药。那么这一类的药呢，它主要偏在温，止血的作用一般都不强。所以在止血方当中，温经止血的方有时候还要配伍其他的。比如说有时候配伍些凉血止血的药，把它炒炭以后，或者用收敛止血的药来加强它的止血的效果。这类的药，止血的作用一般比较微弱。所以要靠这类的药完全的止血，有时候不是很理想。那么这类的药呢，也可以单独作为温里药使用，这个特征就和前面的温里药一样的，这类的药都是辛温的，或者辛热的。这类的药就更少，教科书上有三种，其实后面的一种有名无实，主要我们就要求前面的两种。

第一味药，炮姜。就是我们前面学过的温里药当中的干姜，把它放在锅里面，用高温的大火来急炒，炒得表面焦黑，里面焦黄，也就是炒炭存性。里面还有一点这种干姜的性味，或者它的性状，这样子作为药物使用称为炮姜。所以有的书上也叫做炮干姜，干姜，把它炒焦了以后使用。所以这个药作为一个温里药，它主要是温中的，和干姜一样，所以它用于止血，它温经止血，主要是中焦虚寒的出血。比如说现在因为脾胃有虚寒，引起了吐血或者便血，相对于比其他的部位它发挥温经止血的效果会好一些。当然它在温中的同时，对于下焦肝肾，它也有一定的这种温里祛寒作用。所以下焦的虚寒性出血，它也可以配伍使用，但是这两个部位相对而言，中焦是主要的，它作用的部位。所以它单独的把它作为一个温里药，它类似于干姜，只不过温性，温中的效果没有干姜好。主治证完全一样，脾胃有寒，或者脾胃虚寒，不管什么症状，都可以作相应的配伍。这是关于炮姜的简单的情况。

下面的一个药，艾叶。这个就来源于菊科的植物艾，草本植物。那么在文献里面认为这个艾叶放置了一段时间以后，它的温燥的性质有所缓和，所以有的书上把它叫做陈艾，也是主张用陈久一点的。李时珍也是认为他家乡的艾叶质量比较好，所以有的书上又写蕲艾，蕲春蕲州的艾叶，也有这种书写的方法，但是都不是正名。现在正名就叫做艾叶，就是这个艾的这种菊科植物，把它的叶片收集起来干燥。民间端午节很多人喜欢把它挂在门上的那样一种菊科的植物，和菊花的叶相当相似的，都是同科的，有明显的很浓郁的这种芳香的气味的一种植物。这个植物作为一个温经止血药，它主要是在温下焦，主要用于比如说虚寒性的崩漏，或者月经过多。重点在下焦，尤其是妇科病，虚寒性的出血尤其适合使用。但是它也能够作用于中焦，只是相对于下焦比较次要一些。那么它作为一个温里散寒药，主要也是在温下焦。所以小腹受寒的冷痛，或者痛经，或者睾丸属于寒凝的，这些应用最多。当然中焦也不是不可以使用，所以它也包括了温中的成分在里面。所以这个艾叶和炮姜相对来说一个主要在中焦，一个主要在下焦，就那么一点区别。艾叶作为止血药，炒炭以后，也是偏于止血的。生用，不但可以内服，也可以外用。比如说用来薰洗，尤其是针灸那个灸条，里面的主要的成分就是艾叶，实际上也是用它来温经散寒止痛的，也是它后面的一个功效的一种应用的情况。

最后的一个药，灶心土。现在绝大多数地区都不允许，或者不可能用树木来作为燃料，所以一般的家里面不会有烧柴，烧草的灶。可能只是在一些边远的，在一些林区可能现在有。过去那种灶要用那个黄土来把那个灶膛里面填满，填上了里面好放上木柴。这里面长时间的烧灼，里面有些有机物就烧焦了，就变得比较清洁，比较纯净。里面有些碳酸盐长时间在煅烧，高温也可以变为氧化物，所以这个既清洁又疏松，而且化学成分也改变。所以这个灶心土就不是一般的黄土，一般的粘土，作为止血药，它也能够温经止血，但是它的温性不强，止血效果还可以，尤其是对于吐血、便血这样的一些出血证。同时它还可以和中止呕，目前没有这样的一个药，有的就认为在止血和止泻方面，今后收涩药当中有一个赤石脂，可以代替灶心土。但是灶心土有止呕的作用，赤石脂止呕的作用极不明显，所以代替不了，只是在一定程度上（代替）。所以这个药现在有没有误食的？没有这个药。这个在一些古书上大家也是作为常识性的了解，又叫伏龙肝。这个传说当中灶神的名字就叫伏龙，好象在它的心里面就掏出来，就象伏龙的肝一样。这是一种传说，没有什么意思。这是关于止血药，就学这样的一些内容。以后可能还会有少量的止血药，比如说今后补阴药当中的，象墨旱莲这些，它也是凉血止血药。在收涩药当中，还有很多典型的收敛止血药，比如说山茱萸、明矾、乌梅等等，这都是比较典型的收敛性的止血药，可以和我们这一章收敛止血药这一节的药物参照。

下面第十八章，活血化瘀药。什么叫活血化瘀药呢？我们书上就是说以活血化瘀为主要功效，长于治疗瘀血证的药物，这就是最简单的解释。在有的书上，就是说能够通利血脉，消散瘀滞为主要功效，这就是把活血化瘀进一步的细化，加以具体的说明。因为按照中医学的观点，这个瘀血可以是血管方面的原因，可以是血液方面的原因，既可以瘀血在血管，血脉的内部，也可以在血管的外部，血脉的外部，所以在《内经》里面就谈到了这个瘀血可以由于血脉的“绌急”，“绌急”就是一种痉挛，挛缩，那意思我们可以理解为血管的因素可以造成瘀血证。另外呢，寒邪凝滞，血液不能够流畅，那么就是血液的原因，我们可以广泛的理解，可以造成瘀血。另外呢，它可以瘀积在血管的内部，也可以在外部，比如说前人说的离经之血就是瘀血。所以这个瘀血有这样一个特征，所以我们就加以说明。通利血脉可能是作用在血脉、血管方面。那么消散瘀滞呢，可能是血管里面，也可以是血脉的外部。所以它是紧扣中医对瘀血的认识，把这个活血化瘀加以进一步的说明。但是这个说明非常有限，就那么八个字：通利血脉、消散瘀滞。所以我们可以按照那些书的记忆，也可以就是以活血化瘀为主要功效，也是一样的。但是另外现在有一个观点，认为活血是作用，化瘀是效果，通过活血消除了瘀血。这（样）分必要性不是很大，所以这个可以说是学术上的互相的认识的一个小小的差异。所以这一类的药呢，可以称为活血药，也可以称为化瘀药，活血化瘀药也可以。是不是一定是一个因果关系呢？是不是通过活血达到化瘀？不一定，所以这个部分人的观点供参考。如果同学们觉得有道理，也可以这样来分。所以这个概述当中我们就不多讲，为了便于学习，我们这一章也是分为了活血止痛药、活血调经药、活血疗伤药、活血消癥药，不同的这样的几类，也就是分了这么四节。在我们要学的所有的各论当中，分节最不成熟的，分节最困难的就是活血化瘀药，很难分。这个分只是相对的，更加是人为的，主要是在于这类的药味数比较多，要讲的可能就是二十味左右。为了大家把它大致的分个类，记的时候提供一定的方便，但是这个非常相对。同学们务必要知道这一点，为什么呢？就是多数活血化瘀药，尤其是很常用的，典型的，作用比较强的，把它放在哪一类都可以。它既是活血止痛药，又是活血通经药，也是活血消癥药，还是活血疗伤的药，这四方面的瘀血证，疼痛性的，外伤的，妇科病的瘀血证，或者腹内的癥瘕结块都可以用的，这个相当多。比如说丹参、郁金、川芎、红花、桃仁，这都是非常常用的一些药物。正如我们前面学过的比如说大黄、牡丹皮、赤芍药这一些活血化瘀药，你说它是活血止痛的行不行？行。你说它是活血通经的，活血调经的，那妇科病很常用了，完全可以。你说它活血消癥，象什么大黄虫丸，那很多的方剂里面大黄、牡丹皮这些都使用，也可以说它有一定的消癥的作用。疗伤，那个大黄的一些主治本身就在说跌打损伤，所以这个很难把它局限在某一节里面，所以这个很难。典型的就是说，只能在某一节的最多就那么一两味，比如说自然铜，它只是活血疗伤，除了这个跌打损伤，用来续接筋骨以外，这个药不用。那么象这种药在活血化瘀药里面太少太少了，所以这个活血化瘀药它对于瘀血证的主治证一般都比较广泛，都能用，所以对于这个分类造成了很大的难度。另外，就是对于活血化瘀药还是一个层次分化的问题，和前面的一些药有类似的地方。究竟它通过活血化瘀最佳的是解决哪一类的瘀血，因为瘀血是很广泛的一个病理概念，在中医学当中，针对这个广泛的病理概念当中，它主要解决的是什么问题？现在有的清楚，有的不太清楚。在这样的情况下，要人为的一定要分，那也是只能很勉强。所以我们学了以后这一章的一些药物，尽管比如说川芎是活血止痛的药，我们也要知道它其他瘀血证它完全可以使用。丹参放在活血通经，或者活血调经的药里面，那么丹参用于瘀血疼痛证，或者外伤性的瘀血证，和癥瘕积聚都是比较好的药，应用都是非常普遍的，不能把它绝对化了，这样子会影响我们对这些药物的临床选择使用。这是在含义里面顺便涉及到了分类，需要说明的一个问题。

第二个问题，关于功效与主治。这个活血化瘀药的基本功效，如果按照教材就叫活血化瘀，但是常常有很多变化的情况，这个变化的情况有三种：第一种就是把活血化瘀加以简化，最简单的就是活血，两个字。或者化瘀，也是两个字。或者消瘀血，三个字。活血、化瘀，把它简化了。这种情况有，不多，比较多的是后面两种情况。第二种情况呢，变化动词。这里面两个动词，活，或者化，有的是形容词，有的是名词，实际上是作为动词使用的，在《医古文》里面大家学了这种用法。所以这个活，有的把它改为行，行走的行，活血也叫行血。但更多的是在化瘀的化，比如说有的是活血消瘀、活血行瘀、活血散瘀，这个就有消、化、行、散，不同的动词。这个概念没有变化，完全是一样的。那么如果作用比较强的，这个就叫破血，活字就改为破字，这个就说明它作用比较强，比较峻猛。那么化瘀呢，又改为逐瘀，驱逐的逐，这个破血逐瘀，相对来说，作用就比较峻猛，比较强一些。所以第二个变化呢，就是在动词的变化。这个不强行要求，你说我高兴把它记（为）活血行瘀、活血逐瘀、活血散瘀，怎么都可以，这个（是）一样的，但是强度差异那个不能乱用。有的破血逐瘀的就是作用比较峻猛的，容易耗伤正气，或者容易产生不良反应的，一般的就不能随便使用。第三种情况，就是在活血或者化瘀的后面联系到它的主要效果，那比如说我们分了四节，长于止痛的，或者说它有明显止痛效果的，那么就叫活血止痛，或者化瘀止痛。长于治疗妇科月经失调的，那么就叫活血通经，或者活血调经。长于治疗跌打损伤这一类的瘀血证的，活血疗伤。另外长于治疗瘀血引起的癥积，那么就叫活血消癥，活血化积都可以。另外呢，比如说有的用于疮痈，可以用于活血消痈，活血消肿，什么活血通痹等等，也是可以，未尝不可。那么就结合到它不同的疗效，不同的应用的情况，所以它的功效术语的使用是相当灵活的，这个很容易掌握。那么相对应的主治，就是瘀血证。这个瘀血证临床有哪一些呢？这个《中医诊断学》、《中医学基础》里面都涉及到了，在内、外、妇、儿各科都有。对于妇科病来讲，比如说月经失调，这种月经失调呢，主要是比如说经期延长，经量减少，经色加深，一般都比较紫黯，往往兼有疼痛，经行腹痛，甚至痛经，经闭，产后的这种瘀血腹痛。另外内科，比如说胸痹，瘀血阻滞在心脉当中，现在主要是比如说冠心病这类比较常见的。妇科、内科，骨伤科就更多了，一般的跌打损伤都有瘀血，外科疮痈等等，几乎涉及到了内、外、妇、儿的方方面面。这是它从病种、从临床表现来说，这个瘀血一个是疼痛，因为瘀血阻滞，不通则痛。局部瘀阻了，所以常常有疼痛的。前人说气无形不能结块，能结块者必有形的瘀和痰，出现了这个癥瘕结块，很多都是瘀血。一个是疼痛，一个是瘀血（结块）。有的出血，刚才说化瘀止血药，这个出血呢，经久不愈，淋漓不尽，甚至有这种瘀血块。另外，由瘀血引起的症状，可以说在临床上很难尽数，比如说疮痈的红肿疼痛，痹证的疼痛也与瘀血有关。有的顽固的失眠，或者皮肤的粗糙，肌肤甲错，面色黎黑，或者头发的枯脆等等，都可以有关系。自己能够记多少就算多少，反正这个结合到《中医学基础》和《中医诊断学》，大致可以知道这个活血化瘀药治疗的瘀血证主要哪些症状，哪些病种，这个很难全部把它表述出来。所以反过来说呢，就显得这一类的药的功效主治相对就比较简单了，就是活血化瘀治疗瘀血证。瘀血证的表现或者病种你能说多少就算多少，它不是属于《中药学》当中必须掌握的或者必须就是很准确的内容。

第三，活血化瘀药的性能特点。活血化瘀药的药性，第一个，药性，没有明显的规律，有偏温的，有偏寒的。我们前面学的活血化瘀药，多数是偏寒的。比如说刚才讲的大黄、赤芍药、牡丹皮、大血藤、败酱草这样的一些很多都是偏寒的。但就我们这一章多数是偏温的，就落实到我们这一章，偏温的多于偏寒的。那么偏寒的比较典型的就是郁金、丹参，或者包括益母草这样不多的几个品种。就是说比较典型的偏寒的，又有临床需要考虑的。那么偏温的是绝大多数，所以我们就是以这一章为准，主要偏温，部分偏寒凉。其他的章节里面，我们暂时不管。这是关于药性。药味，每一个活血化瘀药可以说都可以给它确定一个辛味，辛能行，活血化瘀就是行血。就是使凝滞的瘀血能够行散，它符合辛能行，能散的这个基本作用特征，所以一般都可以给它定一个辛味。那么后来的人呢，结合活血化瘀药，有的药本身比较苦，还相当苦，所以就引入了什么苦能破血，就是能够化瘀的意思，能够破血的意思，所以有的就又标以苦味。又有的根据咸入血，我们前面讲凉血药也提到了，有的又强调咸味。但是最根本最根本的，我们结合总论的五味理论，最重要的是辛味。那么至于后人把五味的理论进行一些扩张，进行一些拓展，那么与苦味与咸味还有一定的相关性，那么可以作为这个五味理论的一种发展。这种发展不能真正的解决问题，所以可要可不要。那么辛味是最普遍的，这个一定要求大家。至于归经，那么也是心主血脉，肝藏血，瘀血主要（是）心主血脉的功能和肝藏血的功能失调了，尤其是肝，所以李东垣就说，恶血必归于肝。恶血就是瘀血，所以与肝的关系更大，所以也是归心、肝二经为主的。这是性能特征，有一定的规律性。

第四个问题，配伍应用，也是一个寒热虚实。瘀血可以兼有寒象，但更多的是由于寒凝而引起血瘀。所以在《内经》当中就有“血遇寒则凝”这样的说法，遇寒则凝，寒邪凝涩，那么这个血脉就不通了。这个寒是引起瘀血很常见的一个原因，所以这个时候一般的温性的活血化瘀药还不足以祛寒，不足以温经。所以常常还要配伍一些温里的药，尤其是温经散寒的药，比如说肉桂、桂枝，前面我们说长于入血分，本身不是活血化瘀药，经常用于寒凝血瘀，那么就是一个典型的例子。所以有寒的，配伍温里药，尤其是温经散寒的药。有热，瘀血不但可以化热，而且热邪也是引起瘀血很重要的原因。清代王清任所说的热邪可以煎熬血液成块，那么就是说我们现在说的那个血分受了热以后，津液受伤，血液就变得比较粘稠，就是血分受到了煎熬，容易凝结成块。所以在一些温热病当中，常常要强调使用凉血化瘀的药，还要化瘀，也就是容易有瘀血，这是热邪引起的。所以有热的，常常配伍清热药，尤其是清热凉血药。另外，虚。阳气是血脉运行的动力，气行则血行，气滞则是血瘀。由于气虚了，阳气虚了，推动无力，那么就配伍补阳的，补气的药。血液本身属于阴，如果阴血亏耗了，前人认为可以产生虚滞，比如象我们在水沟里面，水溪里面，水多的时候它就流行非常通畅，水少了的时候它自身流行就不通畅了，象张景岳把它叫做虚滞。所以有的血虚本身就可以造成血液运行畅通的失常，也可以引起瘀血。那么配伍补阴、补血的，也是常常有的。所以四类的补虚药都常常和活血化瘀药配伍，这个就是虚。实，除了寒热以外，气滞，气滞则血凝，那么常常由气滞引起的瘀血配伍行气的药。有痰，痰瘀互结，那么就配伍化痰的药。痰与湿浊可能有时候也互为因果，有时候也可以和一些除湿的药（配伍）。另外呢，就是针对一些主要病证的症状，如果是用于风湿痹证，那么配伍祛风湿的药。如果是用于疮疡肿痛，那么我们用这个解毒消痈的药。如果是痢疾，我们配伍清热燥湿止痢的，所以就看这个活血化瘀药主要治疗哪一些病证，哪一些主要的症状，也可以有相应的配伍。所以不外乎一个就是寒热虚实，二一个就是主要的症状，和我们讲解表药第一章就完全都是相同的规律。这个就是配伍应用。

第五，使用注意。还是老问题，因证选药，那么也可以结合到我们书上这样四节。根据不同的瘀血证，选用适合的活血化瘀药。如果是以疼痛为主的，选活血止痛的药。如果是妇科病的瘀血证，那么主要选活血调经的药。外伤性的瘀血，那么主要选活血疗伤的药。另外，这个瘀血比较轻浅的，选作用比较温和的。比较重的，比如说癥瘕积聚，我们就可以选破血消癥的（药）。这些都属于因证选药的内容。另外这个三因制宜不是很典型，可以想得到，也可以说比如说因人而异，这些也有内容可以讲的。另外一个，中病即止。活血化瘀的药也是属于消法的，体现八法当中的消法。那么使用消法的一个基本原则，前人就是说的消而勿伤，使用消法的药物，就不要损伤正气。那么对于活血化瘀药的“勿伤”，就是不要耗伤新血。所以就是适可而止，这个中病就是瘀血基本消除了，没有耗伤营血的情况，这就叫消而勿伤。另外一个就是证候禁忌，活血化瘀药对于孕妇，对于月经多的妇女，或者出血不是瘀血引起的它都不利，原则上都不宜使用，或者要慎用。这个就是证候禁忌。药材方面呢，它没有什么需要很严格的要求的，所以这个使用注意主要就表现在第一个方面，和这个证候禁忌这两个方面。这个是关于活血化瘀药的概述的情况。

下面还有一点时间，我把第一节，活血止痛的药（说一下）。那么这一类的药在活血化瘀当中，一般都有比较强的止痛效果，都可以广泛的用于瘀血疼痛证。从广义来讲，很多瘀血证都有疼痛，因为不通则痛，没有疼痛的瘀血证不多见。所以这一类的药呢，实际应用是非常宽广的，一般都能用。妇女的痛经，月经疼痛，跌打损伤的疼痛，疮疡痹证都有。现在的胸痹疼痛，比如说头风，它也有，有的也有瘀滞，所以应用非常广泛。第一味药，川芎。这个药呢，古代的名称叫做芎qiong，就是一个草字头一个贫穷的穷。自古以来它就叫芎qiong，根据它的药材的形状，它主要用的根茎，好象这个头这个形状，脑髓这样，前人认为与这个有关，称为芎qiong，当然还有其他说法，我们就不在这里举了。那么这个（药）至少在唐代的后期，由于四川就是靠近成都的附近就是现在的都江堰一带，就掌握了川芎的很多先进的种植和加工的一些方法或技术，所以就形成了道地药材，就叫做川芎。从此以后，一般都不再叫芎qiong，而叫川芎。首先称为川芎的是唐代的末年，有一个蔺道人理伤的一个什么方，专门治疗外伤的，里面的芎qiong普遍的称为川芎，它就是残唐时期。因为这个川芎在过去估计就是说一个是品种有关，川芎这个品种比如说比什么东芎、抚芎这些品种要好一些，一个是品种的优良，再加上当地的人采用了无性繁殖，就把这个川芎采挖的时候它的茎一节一节的把这个茎掩埋起来，到了第二年的时候，再把它种植起来，这样子品种不容易退化。古代的川芎呢，描写它的入药的部位是直根状的，直的，不是这样团块状的，所以质量不好。后来因为无性繁殖，就长得越来越大，就成了团块状。而且要不退化，当地冬天还要把它放在青城山，海拔比较高的，寒凉一点，更不容易退化。所以这样子千百年以来，当地都保持了这个优势，一直到现在都称为川芎。这个川芎呢，功效很简单，八个字：活血行气、祛风止痛。也就是说川芎既是活血化瘀药，又是行气的药，同时还是祛风的药，三个功效都可以止痛，所以它可以活血止痛，可以行气止痛，也可以祛风止痛，它可以任意组合。所以川芎的第一个功效，可以叫做活血化瘀，行气解郁。它既是活血化瘀药，又是行气药，所以前人把它叫做血中气药。什么叫血中气药呢？以活血化瘀为主，兼有行气作用的药物就称为血中气药，行气是次要的。那么川芎作为一个活血化瘀药，它主要用于多种瘀血疼痛证。现在不管外伤，妇科，或者胸痹，痹证，甚至于疮痈都能用，有良好的活血止痛作用。作用的部位非常广泛，前人就说它上行头目，下行血海，中开郁结，旁达四肢，全身的方方面面它都能使用，这是一。但是要注意一点呢，川芎毕竟是一个温燥的药物，所以在活血化瘀方面，如果是热证，兼有阴血不足，那么这种温燥的药是要慎用的。如果是寒湿比较重的瘀血证，那是最佳的，寒湿比较重，它是偏于温燥的。这要注意它的一个倾向性。第二，行气。川芎的行气主要在肝，脾胃有没有呢？应该说有一点，不重要，它忽略了。所以它主要是一个行气舒肝的，或者舒肝解郁。那么这个肝郁，气机就容易阻滞。那么气机阻滞呢，血液的调畅也要受到影响，所以经常就气滞而血瘀。所以川芎对于气滞而血瘀，或者血瘀兼有肝郁的，那么就是两个功效同时发挥作用，所以是很好的。那么如果川芎单纯把它作为一个行气药，可以作为舒肝理气的（药），比如今后学柴胡疏肝散，它和柴胡这些药配伍在一起，不一定用它来活血化瘀，主要用它来疏肝理气，疏肝解郁的。所以这个是在行气方面，它是一个疏肝理气的药。那么这个祛风止痛，尤其是治疗头风的最重要的一个药，因为中医认为高巅之上唯风可到，所以风最容易侵犯人的头部，形成头风痛。头风痛呢，各种原因，寒热虚实都有，川芎几乎都可以用。前人认为它是一个治疗头痛的要药，所以李东垣就提出了头痛需用川芎，有的甚至说头痛必用川芎。那么这个实际在研究，川芎的有效的止痛的成分，比如说象藁本内脂，川芎嗪这样的一些，不管挥发油当中的或者生物碱当中的与止痛有关的成分，现在发现在脑干里面的含量很高，就是它很容易透过脑-血屏障，在头部发生疗效，和前人川芎上行头目，长于治疗头痛是非常能够吻合起来的。那么川芎结合到它的作用，可以有瘀血头痛，它既止头痛，又活血化瘀，常常配伍活血化瘀的药。另外呢，比如说它能够祛风寒，本身是个辛温的发散药，甚至于川芎可以认为是个辛温解表药。汪昂或者明清很多医家都有这个观点，在很多发散风寒，治疗风寒感冒的方当中都有川芎，比如说九味羌活汤以及很多的方。所以有人就说它是辛温解表药，它能够发散风寒。所以风寒头痛，常常配伍象前面学过的白芷、细辛这样的发散风寒，又止头痛的药。另外，风湿头痛，它既能够祛风寒，又能够燥湿，本身它是温燥的药物，对风湿头痛它配伍比如说防风、羌活、独活这些能够祛风、散寒、胜湿的药。那么血虚的，它可以配伍补血的药。风热的，前人也用，把它配伍发散风热的药菊花，比如说桑叶，甚至于黄芩、石膏这一类的清热的药，用于风热的头痛，川芎也很常用。那么对于肝阳的头痛，古代是比较避忌的，因为它是辛温、温燥、辛散，那么肝阳头痛呢，是这个阴虚阳亢，应该说是忌用的。近年来，因为很多的肝阳头痛与高血压有关，（发现）川芎对于高血压的患者不完全禁止使用。其实它对于降血压，改善症状还有好处。所以现在在治疗肝阳头痛的方当中，也开始比较广泛的使用。当然古代也有，比如说最有名的大川芎丸，就是川芎和天麻的两味药，天麻平肝的，川芎祛风止痛的，主要是治疗肝阳头痛的。现在更多的，比如说配伍我们今后要学的钩藤、石决明、珍珠母等等，所以也用于肝阳头痛。所以它在头痛当中是一个要药，各种原因引起的它都能用。为什么是一个要药？前人认为它秉升浮之性，能够长于上达头目，所以在头部作用比较强，又能够祛风止痛。所以在配伍的情况下，可以广泛的使用。另外，它还能够祛风湿，对风湿痹证它除了祛风止痛，同时还活血止痛，治风先治血。所以对于风有关的，除了头风痛以外，川芎对于风湿痹证也广泛的使用。在我们书上，此外，川芎的燥湿作用除了痹证，它往往还用于中焦寒湿阻滞（的）腹泻，这是李时珍的一个经验，朱丹溪也有这个经验。李时珍在《本草纲目》里面就谈到了就是说湿泻，寒湿的泄泻他最喜欢用川芎，而且这个“效如响应”，疗效非常好。我们往往在《中药学》里面，是把这个川芎的辛温香燥作为一个使用注意，就是说血虚的，阴虚的，有热的，因为它是香燥的，温燥的药，一般不宜使用。那么我们反过来也是一个逆象思维，寒湿内盛的，需要香燥，需要温燥的，那川芎能不能有治疗的功效？川芎确实有，所以它能够燥湿止泻，这个作用不亚于白芷，不亚于吴茱萸，这一类的药白芷燥湿止带，吴茱萸燥湿止泻，那个防风、羌活也有这方面，燥湿升清止泻，川芎同样有。李时珍这类的医药学家高度的肯定，所以我们这里把它在此外里面说明，就不再把它单纯作为一个使用注意了。当然它同时也是一个使用注意，在使用注意里面温燥。反过来它治疗的时候，对于寒湿内盛，它完全可以使用。所以这个川芎的基本情况就是这样。今天就讲到这个地方。

第五十三讲　活血止痛药：延胡索、郁金、姜黄、乳香等

请大家翻在258页，活血化瘀药当中的第一节活血止痛药，前面呢我们介绍了第一味药川芎，今天从第二味药延胡索开始。延胡索呢它是来源于罂粟科这个草本植物延胡索的块茎，这个块茎它一般是不规则的团块状，这个直径就是一公分左右，里面带黄色的，以这个块茎来入药，这个延胡索最早就是用这个名称，最早出现在《雷公炮炙论》上，那么古代的本草文献记载，最早的延胡索呢来自安东，在东北地区。当然也不知道它本身就是东北的原产呢，或是当时通过东北以外的地区，这样子引进来的，反正这个延胡索呢就估计是当时发现这个地方的发音，所以现在从这个药名的释名来讲呢，就没有办法解释，可能就是当地，也不知道是少数民族，或者是国外的某一个国家，现在还不完全清楚，那么发音就是这样读的，那么后来到了宋代呢，因为不许用这个延字，一个皇帝的父亲的名字里面有延字，那么后来就把这个延字就改为玄字，玄参的玄，玄胡索，那么也是到了清代，康熙皇帝的原因，所以有的又把玄字改掉，改为元胡索，所以它现在也有这样的缩写的名称，比如我们现在有一个元胡止痛片，主要的药，两味药，元胡和白芷，作为一个应用比较广的一个止痛的一个中成药，不管这个延胡索、玄胡索或者元胡索，那么只用前面的两个字，这个玄胡、延胡或者元胡，都可这样，但是不能取后面两个字，没有胡索的这样的说法。这个延胡索呢，它的功效比较简单，就这么六个字，活血、行气、止痛。就说它既是一个活血药，又是行气药，都有良好的止痛作用。那么对于延胡索，大家除了掌握这功效的六个字以外，那么我们这个教科书上呢，就是说它是一个止痛的良药，那么就重点在理解它为什么是一个止痛的良药。理解以后呢，那临床上就能够比较准确地使用。这个从明代以前的本草，那么就强调这个延胡索是个止痛的良药，比如说《雷公炮炙论》，在它的这个序里面就有“心痛欲死，快觅玄胡”。就说胃脘痛，痛得很厉害，剧烈的疼痛，那么马上就去找一点延胡索来服用，“心痛欲死，快觅玄胡”。那么就是把它作为一个止痛的很重要的一个药物在使用。那么李时珍《本草纲目》呢也对它的止痛作用高度地评价，就是说延胡索呢，“专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”也是说它止痛的效果非常良好，只要你这个辨证准确，使用得当，就用之中的，那妙不可言，能收到很好的缓减疼痛的效果，所以我们在当代的《中药学》呢，就说它是一个止痛的良药。那么为什么它是一个止痛的良药呢，这个延胡索呢首先它比较温和，作用比较温和，所以在临床上呢，对这个疼痛证呢，不管寒热虚实，它都可以选择配伍使用，甚至单用。它这个偏性不是很大，没有明显的不良反应。所以是一个安全性比较高的一个止痛药，在中药里面，凡是止痛作用比较强的，很多偏性都比较大，更多的是毒药，比如说川乌、乌头或者附子，前面我们学过的细辛、马钱子，或者书上没有收载的什么羊踯躅，等等，这些都是在中药里面止痛作用比较强的药，那么毒性都比较明显。那么有的偏性，刚才讲的白芷、川芎，那么它也是有比较好的止痛，但是川芎、白芷都是偏于温燥，还是比较容易耗伤阴血的，那么这个延胡索呢，这个偏性尽管是一个温性的药，但它温燥性不明显，所以安全性很高，所以可能从这个是一个前人比较喜欢用的一个原因，当然本身它的止痛作用相当强，那么现在很多研究延胡索的止痛作用呢，都是用吗啡来作对照，它也能够作出阳性的结果，尽管这个强度不能和吗啡相比，一般认为不完全一样，或者几十分之一啊，这样的一些。但是吗啡镇痛的强度，那就是西药当中都是算非常强的，那么这个延胡索呢也是可以和它相提并论的，那么也是止痛效果相当强。另外在中医的疼痛证当中，要么就是瘀血阻滞，要么就是气机阻滞，它既能够活血化瘀，又能够行气，所以对这个瘀血引起的疼痛和气滞引起的疼痛，它都可以使用，再加上作用部位非常广泛，就李时珍说的一身上下诸痛，说它既可以作用于肢体，也可以作用于脘腹，就是内脏，肢体和内脏，它都表现了良好的止痛作用，所以基于这样的一些原因，止痛作用强，温和，很少不良反应，既能够活血止痛，又能行气止痛，对机体的作用部位非常广泛，几乎全身上下内外，它都可以达到止痛的效果，所以一般把它称为一个止痛的良药，那么结合到现代的研究呢，延胡索应该是一个不典型的活血化瘀药，也是一个不典型的行气药，它的重点是止痛，就是中药当中的常用的一个止痛药，为什么说它不是一个典型的活血化瘀药，就说现在的活血化瘀药，比较典型的，比如说有的能够明显地扩张血管，改善微循环，或者改善整个的血液循环，那么有的能够降低血液的粘稠度，或者抑制血小板的凝聚，有的比如说能抗肿瘤、抗结缔组织增生等等，它有比较公认的很多药效学或者药理学的相关一些指标。它的活血化瘀在当代，那么目前呢，仅仅是发现了延胡索里面有部分的成分呢有扩张冠状动脉的这样一个作用，能够和活血化瘀这个功效能够联系起来，除此之外呢，还没有发现典型的当代活血化瘀药这些有效的那药效指标，也就是说这个延胡索，比如说作为一个活血化瘀药在临床上使用，比如说用于妇女的瘀血引起的痛经，或者行经腹痛，那么它主要在于缓减疼痛这个症状，那么对改变这个瘀血引起的经期、经质、经量，它是没有明显的效果，比如说它用了以后，那么这个月经后期，它周期也不一定能够提前，那么月经的量偏少，它也不一定能让它增多，里面这个月经的颜色比如比较紫暗，比较深，或者有瘀血的一些块状物，这些方面呢，可能要靠其它的活血化瘀药，同样的比如说用于其它的跌打损伤的瘀血证，那么消散局部的瘀血的肿块，比如说有这个筋骨损伤的，促进筋骨的愈合，这些方面呢，延胡索都没有明显的效果，但是止痛很快，实际上就是作为一个止痛药。瘀血有很多疼痛证，用这个延胡索的活血，实际上是对瘀血疼痛证。说明它的这种止痛的一种机理，在中医学当中，在中药学当中，实际它并不很典型。那么这个行气的药呢，一般都能消除胀满，延胡索没有消胀的作用，比如说脘腹胀满，服用了以后，并不（在）这方面表现出明显的效果，但是对于很多气滞的，内脏的疼痛，比如说胃肠、胆或者子宫，这样的一些疼痛，它能够收到良好的止痛效果，所以它不是一个典型的行气药，重点也是在止痛，那么结合现代的药理这种研究呢，其实延胡索呢它既是一个镇痛药，又是一个解痉药，那么镇痛药呢它主要是用于神经性的一些疼痛，那么解痉药呢，主要是内脏、平滑肌的一些痉挛，引起的疼痛，那么这平滑肌的痉挛呢，它很多都是属于气滞证的范畴，所以它是从这个角度，那么我们结合到现代的研究，实际上就把它作为这个止痛的药，当然比较多的是用于瘀血或者气滞引起的，但真正要改善瘀血和气滞的其它的一些病理改变，那么依靠延胡索呢可能临床效果不是很明显，那么就包括现在就是它能够扩张冠状动脉，但是真正治疗冠心病、心绞痛呢，它的使用率并不高，也就说它和同类药的比较呢，它这个作用还是比较次的，这是关于延胡索，它的内容比较少，六个字，但对这六个字，结合到我们现代的研究呢，这个提供给大家参考，所以同学们要记住的就是功效的六个字，而且为什么它是个止痛的良药，要回答这个问题，如果能回答，又记住了功效，那么这个药的内容就全部都掌握了，就是达到了教学大纲对延胡索，作为比较重要的药物的一个要求。另外这个延胡索呢在用法上面呢，那么一般要炮制，历代的文献当中，炮制的方法很多，但到当代呢慢慢地规范了，统一了，主要就用醋制，那么现在研究醋制呢，因延胡索的主要的止痛的化学成分呢，是生物碱，那么醋制了以后呢，它相当一部分的生物碱可以变成醋酸盐，这种生物碱的醋酸盐，水溶性增大，所以在汤剂当中，有效成分的含量就明显增高，那么这样子止痛的作用增强，所以延胡索醋制，是增效的，增强它的止痛效果的，另外延胡索如果用散剂，当然比用汤剂的效果好，所以在有的时候呢，经常是把它作为散剂这样吞服，这个延胡索就简单介绍这样一点内容。

下面一个药郁金，郁金在这个中药里面呢，是一个多基源的，来源于多种不同的姜科植物的，那么我们书上第一个品种，它就来源于姜科植物的温郁金，这个温郁金呢，它主要是产在浙江地区，在商品药材里面又叫川郁金，川郁金不产在四川，主要产在浙江。那么第二种植物姜黄，那么姜黄呢主产地在四川，这个在商品药材里面，常常称为广郁金。那么这个广西莪术，蓬莪术，这些都作为郁金的来源，它是姜科植物须根上长的这个块根，类似于，有点接近于纺锤状的，当然不是很对称的纺锤状，很多比这个典型，我们这个图上不是很典型，有一端特别大，其实有的两端相差不是那么悬殊。那么在商品药材当中呢，这个温郁金呢因为这个切开以后，它（有）比较白一点（的）颜色，所以又叫白郁金，或者白丝郁金。那么姜黄这种植物切开了，里面是带黄的，明显的黄色，所以叫黄郁金，或者黄丝郁金。莪术那么切开了以后呢，有一点淡淡的绿色，又叫绿郁金或者绿丝郁金。这个广西莪术的这个块根呢，又叫桂郁金，广西又称桂，桂郁金。这是商品的名称，可以作个常识性的了解，但是在中药里面使用的时候，往往不要求写明商品药材的名称，就写一个郁金（别人）就知道了，我们之所以在这里呢，要介绍它的药材的这样的一些来源，那么与后面我们介绍姜黄、莪术，那么作一个铺垫，那个时候呢，可能在药材方面，要有联系，因为它们药材来源有相关的地方，所以它们的功用呢也有相似的地方，所以这是关于郁金的药材来源的情况。那么郁金作为一个活血化瘀的药呢，也是一个重点要掌握的药，它的功效比较多，在我们书上这个活血止痛，行气解郁，如果我们按照川芎的表述方法，这两个功效呢可以合而为一，那么就叫活血行气，所以川芎的活血行气呢，又可以象郁金一样的把它一分为二，包括了活血止痛和行气解郁，所以这一点上呢，郁金和川芎有很多相似的地方，它也是比较典型的血中气药，它以活血化瘀为主，也能够行气疏肝，所以对于肝郁气滞，引起的胁肋疼痛、胀满，甚至于这个脾胃的气滞，脘腹胀满，它都能表现出行气药的一些特征，既能止痛，又能消胀的，而且作用部位还比较广泛，所以这一点它和川芎是相似的，血中的气药，所以它既可以单独地作为活血化瘀的药物，用于这个瘀血疼痛证，又可以单独地作为行气的药，用于这个肝郁气滞证，当然最佳的是气滞而血瘀，肝郁与瘀血并见的，这一点呢都和川芎相似的，那么和川芎不同的地方，主要在于药性，川芎是偏于温燥的，郁金是偏于寒凉的。所以这个川芎对于瘀热互结，或者阴津亏耗的这个瘀血证的患者呢，不是很适合的，它温燥之性要给予充分地关注，但郁金不温，也没有明显的燥性，所以相对而言呢就更加适合这个瘀热互结之证，瘀热互结，有热象的这样的一些瘀血证，这是一个很主要的不同点。另外一个不同点呢，就是作用的部位，川芎比较广泛，郁金相对于川芎来说，作用的部位要狭窄一些，所以我们昨天介绍川芎的时候，全身的瘀血疼痛证，几乎没有不可以用的。它上行头目，下行血海，中开郁结，旁达四肢，也就是上下内外，就说不管内脏的，或者肢体的这种瘀血疼痛证，川芎都可以选择使用。但是相对于川芎而言，那么这个郁金，我们书上明确地提到了，它主要是指的胸腹、胁肋的疼痛，也就（是）说它主要是用于内脏的，胸腹部的内脏的这个瘀血证。这类瘀血证呢，那么郁金它可以作为一个化瘀止痛的药，用于瘀血疼痛证，它也可以作为一个活血调经的药，那么用于妇科病月经失调有关的众多的瘀血证，它也可以作为一个活血消徵的药，用于腹部的，腹腔当中的一些徵瘕积块，其实徵瘕积块呢主要也是在腹部，那么在早期的这个本草学里面呢，郁金主要是在腹部和胁肋部，就是现在说的肝，肝脾，这个胃脘，或者下腹部，妇科病当中的这样的一些，包括一边的疼痛，或者这个徵瘕积块都可以用。近年来这个郁金对胸中的瘀血证，主要是指的心脑、胸痹，应用呢开始明显地增多。所以就是到目前，它的临床应用扩大了以后呢，它重点仍然是在这个内脏的，当然近年来对头部，这个瘀血阻滞，瘀阻在脑络里面，比如说这个中风后遗证，有瘀血的，或者一些头痛，属于瘀血引起的，或者一些比如说早老性的、老年性的痴呆，那么这个属于血管性的，这个血管性的痴呆，现在用郁金的比较多，但是对其它肢体的，比如说跌打损伤，在四肢，或者在躯干，这个痹证、疮痈，如果兼有瘀滞，那么一般在方里面，用郁金的比较少，所以它相对于川芎来说，它的作用部位要狭窄一些，这个也是书上对于郁金首先就把它限定在胸腹、胁肋，主要就是这样一个原因。所以如果说它和川芎进行比较的话，那么主要就是我们刚才说了三点，一个都是血中的气药，既能够活血化瘀，又能行气解郁，那么可以用于瘀血证，也可以用于气滞证。气滞而血瘀的都是比较适合的药，那么不同的两点，一个是药性，川芎的温燥，郁金没有，另外一个呢就作用的部位，那么川芎非常广泛，郁金相对而言要局限一些，主要在于胸腹、胁肋。那么这个是在活血和行气，这两个主要的功效，就相应的应用的情况。那么这个郁金呢，为什么说它是一个寒性的药，就是因为它兼有凉血清心的功能，其实在活血化瘀方面，它表现出寒凉的性质不是很明显，所以把它作为一个活血化瘀药，这个郁金的药性自古以来都有争论，有的说是偏寒的，有的说它不应该偏寒，它应该是偏温的，那么这种争论呢，主要是把它作为一个活血化瘀的药来认识，在治疗瘀血证或者气郁证方面，当然这个寒性或者温性它都不是很明显，但是如果把它作为一个凉血清心的药，那么这个功效的提出呢，那么主要是在明代的后期到清代之间，那么以后呢就没有什么争论了，因为从这个角度来讲，那么它是完全偏于寒凉的，尤其清代以后的本草基本上一致的，比较认可了这种说法。这个凉血和清心，对于温热病来讲，它可以同时使用，用于温热病，热入营血，它既清营血分的热，如果营血分的热，同时又有心火亢旺，心火上炎，出现了心烦不眠或者这个烦燥不安、神昏谵语等等，它都可以使用，那么就是清心和凉血，因为心热不一定完全都在血分，心热也可以在气分。对于温热病来讲，那么同时出现了，那么这两者，它都可以使用，比如说这个有名的安宫牛黄丸，那么就是这个心经热盛，可能也与营血有关，那么这个郁金在方当中，它是常常和牛黄这一类的药配伍在一起，黄连、牛黄，这些清心的药。另外比如说菖蒲郁金汤，那么就是大家更熟悉，也是我们很多书上都强调的。但是由于在中药学里面，长期以来偏重于强调郁金，在温热病当中呢是菖蒲郁金汤，菖蒲郁金汤是治疗湿温的，好象就给人一个印象，是不是只有湿温才用郁金，普通的温病，是不是可以不用郁金，实际上都用，比如刚才我说的安宫牛黄丸的郁金，它就不是湿温。它都是凉血清心的，湿温用，普通的这个温热病，等同的都可以使用。那么在这个内科杂病当中，那么它如果作为一个凉血的药，它就是用于血热妄行，所以我们书上的应用四，用于吐血、衄血，就是流鼻血，以及妇女倒经这样的血热妄行，但是它本身不是止血药，所以常常配伍凉血止血药，比如说我们前面学过的生地、黄芩，那么刚学了的凉血止血的药大蓟、小蓟、侧柏叶、槐花这样的一些药，它都可以配伍使用。那么这里要说明一点呢就是妇女倒经，有的妇女因为有热，那么这个热性是上炎的，那么到了经期的时候，就表现为流鼻血，这个在临床上呢把它叫作妇女倒经。那么这个郁金呢，前人认为呢它是苦寒清降的，所以在治疗上部的出血证，它有利于降气，使气机下降，那么气降呢，这个血就不容易上逆，不容易妄行，那么就有利于治疗倒经这一类向上的，其实衄血、鼻血也是。为什么这里专门介绍上炎的血上溢，就是上部的出血证。那么主要就是用它来降气，苦寒清降的作用，降气有利于治疗上部的出血证，那么在这个杂病当中的这种心热不眠，可以和这个一般的清心热的药物，比如前面我们学过的黄连或者连翘，或者这个连子心，等等，竹叶都有这方面的特征，都可以（合用）。近年来呢，有的把郁金，用于心火上炎，烦燥不眠，比如说国家曾经批了一个新的中成药，就是郁金单味药的，那个金郁金公司的，就是治疗心烦不眠的，这样的一些神志症状，就是专门用它治疗杂病当中的心火上炎。比如说有的这个心热炽盛，加上痰浊阻滞，那么出现了神志失常，比如说治疗这个癫狂的，治疗癫痫的白金丸，郁金和明矾（就是白矾）配伍，郁金在里面呢主要也是表现为清心的，这个是痰热闭阻心窍，用郁金来清心，那么用明矾来祛痰，来共同组成一个清化热痰，而治疗这个神志失常的方。另外就是利胆退黄，那么郁金也可以用于湿热黄疸，甚至于用于湿热淋证，它本身苦寒有一点清泻湿热的效果，更主要呢它是利胆退黄。所以它可以常常和茵陈蒿、虎仗，或者我们前面学的金钱草这些药物配伍在一起，这个就是郁金在临床上的功效和主治的基本情况。所以从这个介绍来说，我们也会明显地发现这个郁金，它可以作为一个活血止痛药，也可以作为一个活血调经的药，治疗这个妇科病的瘀血证用得很多，也是活血调经的药，另外呢它也可以用于癥瘕积聚，它也是一个活血消癥的药，所以也说明了昨天我那个观点，这一章的药分的时候是很难把它截然分开的，尤其是一些重点的药，往往应用都非常广泛，只不过对于这个跌打损伤，相对来说郁金不怎么用，用得少一些，那么所以分为活血疗伤的可能性就小一些，那么另外三类呢，它完全都是可以的。另外一个问题呢，就是在十九畏当中，历来有一个丁香和郁金，属于配伍禁忌，这个“丁香莫与郁金见”，那么两个药不要配伍在一起，那么在古代的应用十八反、十九畏的方当中呢，这个药对应用是最多的。现代有人进行过一些初步的研究，没有发现明显的这个理由他们属于这个配伍禁忌，从这个安全性和有效性，当然不是很全面的，作过部分一些研究，那么基于这样的实践，和这个现代的研究，中华人民共和国的《药典》，在近版的，在近二、三版里面呢，已经在丁香和郁金下面都没有把它们作为配伍禁忌，那么我们为了和这个《药典》保持一致，所以在我们书上呢，这个丁香和郁金也是没有提出来作为一个配伍禁忌，那么也是在参考资料里面，这个260页的参考资料二，谈到了前人有这么样一个记载，那么现在的研究呢已经不是很重视，所以可以把它作为配伍禁忌，也可以不，因为有《药典》这一类的作为一个支持，所以这个供同学们参考。所以考试的时候，如果这个忽略了，十九畏，我觉得就不应该扣分。那么《药典》都已经把它取消掉了，没有保留，这是关于郁金的（内容）。那我再补充说一句话，刚才我们讲这个郁金啊、川芎使用注意里面都有孕妇不能使用，它作用比较强，而这个延胡索呢说的是孕妇慎用，也就是说它不是典型的活血化瘀药，那也是一个例子，这个补充说明一句话。

下面我们再回到姜黄。那么从姜黄的植物来源来讲，我们刚才讲这个郁金，有多种来源，如果说郁金当中的黄郁金，就是广郁金，产在四川的广郁金，又叫黄丝郁金，那么切开以后是黄色的这种，它和我们讲的姜黄来源于同一种植物，只是入药的部位有一点区别，那么姜黄呢用的是根茎，就好象是调味品那个姜，这个姜科植物长在地里，就有一个块状的根茎，或者叫块茎。这个块茎下面有很多须根，这个须根的某一个中间部位，就有一种膨大的就刚才那种纺锤状的，那就是郁金。对姜黄来说，根茎这个地方呢，就作为姜黄用，下面这个须根上的膨大的块根呢，就作为黄郁金用。它的部位都是在这个植物的地下部分，一个高一点，一个低一点。一个是属于茎类，一个属于根类的，所以这两个药物呢，由于它们的药材来源的密切关系，所以这两个药物的功效和应用就可以加以对比。那么这个姜黄和郁金，都能够活血化瘀行气止痛，都是比较典型的血中气药，所以这个主治的范围，主要也是胸腹胁肋，主治的主要部位也在胸腹胁肋为主，这些都比较相似，那么不同的地方呢姜黄和郁金，按照目前的观点呢有两点：那么第一是药性，郁金是偏寒的，姜黄是偏温的，所以郁金就有凉血清心这样的功效，那么姜黄就没有。所以一般在于这个心热证或者血分热证方面，就一般不用姜黄，一个是药性。第二个从作用强度，那么认为姜黄强于郁金，在活血行气方面。所以这个姜黄在很多书上呢，把它称为破血行气。就突出它的强度。这个是从目前的文献的这种情况（区别），主要就这么一个异同。那么这个姜黄能不能利胆退黄，文献上没有明确告诉这个问题，但是当代的研究，姜黄也有很强的利胆作用，临床上用于黄疸，也有明显的效果，只不过黄疸很多属于湿热证，这个郁金偏寒，选择比较多一些，姜黄偏温，它不是没有这个功效，那我们也是采取一个淡化的这样子（处理），我们不能认为它绝对没有。其实这个姜黄说它能够利胆退黄，也未尝不可。只是因为它偏温，因为黄疸湿热证居多，从这个药性方面来说不是很合拍，所以我们把它省略掉了。这是关于在郁金的功效里面，其实真正就只有一个凉血清心，姜黄是没有的，另外我们书上为什么姜黄要加上一个通络，就是常常在治疗跌打损伤和风湿痹痛的有关的瘀血证当中呢，目前有人用姜黄，认为它治疗这样的一些瘀血证呢，与通络有一定的相关性。实际上古人治疗风湿痹痛，或者跌打损伤的，它不是普通的姜黄，叫作片子姜黄，就一片、两片的，片子姜黄它不是姜黄，而是温郁金的块茎，或者说它的根茎，就是白丝郁金，就是川郁金，主要产在浙江，以温州为主这个地区的，温郁金，那么温郁金，它的块根作为白丝郁金用，上面的根茎过去把它稍稍地蒸一下，把它切片，那颜色是比较淡的，并不是姜黄那样的黄的，那称为片姜黄，或片子姜黄，那过去主要是用这种来作为治疗风湿痹痛，那么后来呢不再分那么细。所以现在的姜黄呢，有的人也在治疗痹证和跌打损伤的方当中（用），和我们书上（也有）风湿肩臂疼痛，加上古方有一个姜黄汤，主要是治疗肩背的疼痛，现在很多人把它用来治疗肩周炎，就是到了中年以后，这个肩关节周围出现了这个炎变，退化性的这个疼痛，活动不灵活，加上有这样的一些方的基础，所以加上了通络，主要就是（治）风湿痹证、跌打损伤，这个说明一下。严格讲它不是这个姜黄，但是现在也在用，我们把这个通络的，也加上去了。如果说把姜黄和郁金，作一个对照的话，那么就是，一个就是说相似的是主要的，都能活血行气止痛，不同的药性，另外作用强度，那么这个郁金呢，凉血清心，因为它偏寒，那么这个姜黄呢还能够通络，用于风寒痹证，或者这个跌打损伤，所以就抓住这么几个要点。那么至于姜黄和郁金，尤其是黄丝郁金和姜黄，那药性的区别就那么明显，一个就偏寒的，一个就偏温的，所以有人也提出质疑。实际上在古代文献当中，历来这个姜黄和郁金的药性，就没有真正统一过，这个郁金在大量的本草当中认为是温性药，就包括有名的比如说《本草经疏》，明代的缪希壅、清代的《本经逢原》，这样的一些药（书），它都是反对郁金是寒性的药，就说这个郁金是辛香的药，岂有辛香之品而性反寒乎？不可能是寒性的药，那么这个都是一些本草大家，象缪希壅，张璐，那么他们不是完全没有依据的。但是在《新修本草》、《本草纲目》，李时珍还有唐代《新修本草》集众多本草学家之长，那么认为姜黄不但是寒性，而且还是大寒，这个姜黄，认为是大寒的药，现在在藏药当中，姜黄应用很普遍，郁金用得比较少，那么藏药当中现在就是把姜黄作为一个清热药，比如说治疗湿热淋证，治这个热毒疮痈的，这个方能够举出很多，当然这个有必要进行进一步地研究。那么我们现在教研室有个硕士研究生呢，现在初步选的题就是郁金、姜黄在等同条件下，它一些主要相关的一些指标，来研究它们的药性，是不是一个是截然的偏寒的，一个截然的偏温。当然这个最终的结果呢，那么可能也要二、三年以后，当然是不是最终定这个题，现在初步是这样决定，要对它们的药性进行一个对比性的研究，那么提供这些（对）临床应用，作为一些参考吧。所以这个呢我们书上现在这样写，我们考试就依照这个为准，至于说它们的药性有争论，那供参考，这学术上的讨论的问题，那么不会是考试的内容，所以对于姜黄呢，我就作这样的一点补充。

下面两个活血止痛的药呢，就比较次要一些，第一个是乳香。那么这个乳香呢，它是来源于橄榄科的这个乳香树，它树干上分泌的树脂，它的药用的部位是树干分泌的树脂。那么这个树干，要分泌树脂，可能同学们在生活当中见过，比如说松树、柏树，那树干上有的亮亮的，有的还有一点那种粘手的那种就是松树、柏树分泌的树脂，同样的这个道理，这个乳香分泌树脂呢，那么比较典型的呢就刚刚分泌在树干上呈那种滴乳状，上面小一点，下面圆圆的大一点，好象一滴乳汁往下滴的那种形状。所以有的就把它叫滴乳香，滴乳香，是根据它的形状。有明显的香气，所以古书里面还有什么熏陆香，还有其它的一些名称，那现在都不使用了，所以就叫作乳香吧。这个药呢它原产地就在东非。主要就产在埃塞俄比亚，或者索马里，南亚或者西亚也有少数这种分布，但我们国内没有，现在也是一个进口的药。

这个乳香下面还有一味药，这个药在这个地方，读没（mo），没（mo）药，没（mo）药，不能读没（mei）药，因为这是个音译，也是当时从这个原产地翻译过来，那原产地这个没（mo），就是苦的意思，一个苦味的一个东西。那这个汉字把它直接翻译过来。那么它也是橄榄科的植物，也是分泌的一个树脂，那么它的产地呢和乳香也是大同小异，所以这两个药呢都是外来药，都是从东汉的后期，魏晋南北朝这样子就开始已经传入中国，当时是佛教把它带进来的，它是作为佛教仪式里面需要用的一种物品，那么后来发现了它有很好的活血止痛的这样的效果，所以慢慢就成了很重要的中药。所以乳香、没药，这两个药经常配伍在一起，有的医生开处方，乳、没各多少。就指的这两个药同时使用，那么这两个药，都是长于止痛的活血化瘀药，类似于延胡索那种情况，当然它比延胡索又更加典型一些，就说它改善很多瘀血的病理指标，也有比延胡索更明显的、更多的一些效果，但是重点仍然是止痛，所以它主要就是治疗的瘀血疼痛证，而且这两个药认为常常相须为用的。所以我们是按照书上的要求呢，在这个活血止痛就掌握这么一点，两个药相似，都是长于止痛的活血化瘀的药，那么至于有的书上还要区分在活血化瘀止痛方面，这个乳香和没药，还有一些区别，这个最初出于清代中期的黄宫绣的《本草求真》，那么它就认为这个乳香，是偏于行气伸经的，活血化瘀不如没药，没药的活血化瘀强一点，但实际上在临床很多方乳香、没药同用，这个区别应该说非常细微，非常不明显，为了减少大家的负担，所以我们这个教科书没有要求大家比较它们的区别，不去比较，没有什么关系。第二个功效消肿生肌，主要是在生肌，这只是在外用。乳香内服，或者没药内服，没有生肌作用，把它制成散剂，在这个疮痈的表面局部使用，才有这个功效，这也是这个功效表述不准确、不完整的地方，没有表明给药的途径，所以我们这个要清楚。那么另外这两个药呢注意它们的用法，一般要炮制，那么这个炮制呢，认为降低它的不良反应，增强止痛的作用，但是现代研究呢炮制了以后，止痛作用没有增强，反而降低，因为炮制大量的挥发油耗散了，损失了。这个乳香、没药的止痛的主要部位，就是挥发油。是不是应该炮制了用来增效呢，主要是降低它的引起恶心、呕吐的不良反应，那么引起不良反应主要是对胃粘膜有刺激，这两个药，所以有的胃不好的，加上一个特殊的气味，如果作为汤剂，在一个大楼里面有人煎这个乳香、没药，整个这个楼都有个很特殊的、有的人很难接受那个气味，所以服用了以后，也会产生腹部的一些不适的症状，所以这个药呢，没有把它称为止痛的要药，它止痛作用虽然比较明显，但是很多人不愿意吃，当然现在如果做成片剂或者胶囊剂，那是另外的事了。因为它气味的臭浊，又加上对胃粘膜有刺激，引起这种恶心呕吐，这个是临床作汤剂的时候，要注意的，所以这个药更多的适合于做丸、散，现在来说就是做片剂或者胶囊这样的使用。是不是炮制是必须的，这个目前有人提出了质疑，这个也是需要进一步的研究，但基本上可以肯定，炮制了以后止痛的效果是减弱了的，这节课呢就讲到这个地方。

第五十四讲　活血调经药概述　活血调经药

下面263页，活血化瘀药的第二节，活血调经药。这一类的药主要用于妇科的瘀血证，月经失调，就是前面讲过的，比如说周期的延后，月经后期，月经的量减少，颜色加深，比较粘稠，比较紫暗，或者有瘀血的一些块状物；另外有明显的在经期出现腹痛这样的一些症状；还包括用于产后瘀血引起的恶露不行，或者恶露不尽，这样的一些情况都可以使用。实际上准确一点讲，这一类的药应该叫活血通经药。它主要是使月经更加通畅、更加通调。调，它可以是使少变多、使多变少，使提前的延后，周期延长，周期延长的让它缩短。可能比较准确一些，主要在于通，而不在调，当然区别不大，所以都可以，但（以）我们教科书为准就把它认为是一个活血调经药吧！实际上这一类的药和前面第一节的药一样，真正是主要用于妇科瘀血病的不多，可能相对比较集中，主要用于妇科瘀血证的，只有一个益母草。益母草近年来在瘀血证当中，治疗冠心病，治疗跌打损伤，或者其他瘀血证，眼科的瘀血证，现在应用非常广泛了，还把益母草作为注射剂，治疗多方面的瘀血证，传统益母草比较典型，现在都不典型了，其实这一节的药很多都是活血止痛药，也是活血疗伤，甚至于活血消癥的。所以这个分也是相对的，尤其是从传统的用法，根据古人的经验这里面有很多药，在当时或者在古代文献当中，主要是调经的，也是对的。这一类的药在治疗月经不调的时候，月经不调有虚有实，实证往往瘀血的同时兼有气滞，所以往往要疏肝，肝气调畅了，有利于月经的正常；虚证，可能气虚、血虚、肝肾亏虚，都有可能，也可能在虚当中夹有瘀血，夹有瘀滞，也可以和补虚的药配伍在一起，这是这一类药在主治和配伍方面的简单的情况。

这一组药当中第一味药就是丹参，是《神农本草经》就收载的一个很常用的药，也是这一节要求掌握的一味药。

丹参作为一个活血祛瘀的药，或者说活血化瘀都行，就是一个活血药。它可以用于多种瘀血证，它的应用实际上是非常广泛的。丹参也有一定的止痛作用，只不过它的止痛作用相对于前面的一组药来说，不是那么很突出，它有止痛的作用，所以把它称为活血止痛药又未尝不可。所以在临床上它的主治证其实很多也是瘀血疼痛证，包括痛经，行经腹痛，或者现在的胸痹、头痛，瘀血的头痛，跌打损伤等等，都是有疼痛的，实际上也用到了止痛的效果。另外，丹参也有消癥的作用，最早从《神农本草经》开始，就说丹参是破癥除瘕，在当时开始就是治疗腹内的癥瘕积聚的，现在比如说肝脾肿大、肝硬化，或者子宫肌瘤，子宫外孕，或者一些肿瘤，腹腔的，其实都是常用丹参，这个就相当于活血消癥的作用，一直到现在，都是很普遍，所以认为它是活血消癥药也是可以的。另外，现在在一些骨伤科里面，发现丹参能够促进骨折以后骨痂的形成，而且能够增强骨痂的抗折的能力，也是认为是比较理想的一个治疗筋骨损伤的，也是一个活血疗伤的药，所以在跌打损伤当中，它也是在用。在这四节它都可以使用，它应用非常广泛，它（能）收到多方面的效果，它可以止痛、可以调经、可以疗伤、可以消癥，多方面的效果。

再加上这个药也是偏寒的，它没有川芎的温燥，所以也比较有它的一个优势。再加上前人认为丹参在活血化瘀药当中，它不容易耗伤阴血，而且有利于营血的新生。在有的书上，还提到了它有养血的作用，至少它不容易耗伤阴血。就基于这样的原因，效果多方面又不温燥，而且不容易耗伤阴血，所以可以说是在这一类药当中最重要，在整个活血药当中应用又很普遍的。但是结合到它的药性，相对于川芎这样的一些温性的药，它最适合的还是瘀热互结的，既有瘀又有热的。比如说在温热病当中，象清营汤这一类的（方）里面，或者（治）一些疮痈，这种情况可能都属于既用它来清热，也用它来活血化瘀，比起其他温性的药，它更加好一些。刚才提到了《神农本草经》说丹参主要就是破癥除瘕，所以从《神农本草经》一直到唐代，或者金元，这样一个时期，丹参用得多的就是把它作为活血消癥和活血止痛这两方面。到了宋代，就因为提出了“一味丹参散，功同四物汤”，至此丹参主要就用于活血调经。但是对这一句话要有一个正确的认识，那可能这句话它给了我们两个方面的信息。第一个方面，它类似于四物汤。四物汤主要是用于调经的，就告诉临床医生，丹参象四物汤一样，主要适合于妇科的瘀血证，是一个活血调经的良药，这是第一个信息。第二个信息，四物汤是一个补而不滞、行而不伤的一个血分的方剂，它在补阴血的同时它加了川芎这一类的活血化瘀药，它是补而兼行、补而兼通，也就是我刚才说的补而不滞的。对补血的一些方剂和药物，前人非常强调要补而兼行，要补而兼通，要补而不滞。反过来说就是在补血（时），一味滋补，不注意补而兼行，就把这种称为呆补。补虚的作用不是很好，就象我们现在一个工厂，只知道把大门关上，在里面拼命地生产，没完没了的加班加点，生产很多的产品，但是不流通，不注意它的产品的流通环节，也就说它的销售渠道不通畅，生产的越多，积压的越多，可能就损耗的就越多，亏损就越严重。前人把这种补而不通，补而不行，视为呆补。四物汤就是补而兼行，补而兼通，或者说补而不滞，不凝滞，不容易产生瘀血这一类的（代表方）。另外，它又有活血化瘀的药，川芎，当归也能够活血化瘀，四物汤里面，行而不伤。活血化瘀药总体说来属于消散的，过用了都会耗伤阴血。它和补血药同用，所以就行而不伤。四物汤就这样一个方，补而不滞、行而不伤的。但是丹参是不是在这一点上和四物汤能够划等号？不能划等号，四物汤是以补虚为主兼有活血化瘀作用的，而丹参是主要在于活血化瘀，它是通过活血化瘀，有利于营血的新生，它并不是一个补血的药，所以这点可比性还是比较差的，所以前人陈自明说的“一味丹参散”就在《妇人良方》里面，“一味丹参散，功同四物汤”。我想主要是强调丹参最适合于妇科的瘀血证，还不是说的丹参象四物汤一样，有良好的补血作用，可以广泛地用于血虚证，区别比较大。所以自宋代以后，丹参治疗月经失调，不管寒热虚实，都配伍使用。有寒的，比如说配伍当归、川芎；有热的，配伍前面郁金，这一类的药；虚的，就看根据气血阴阳的不同，分别的配伍，应用就比较普遍了。但是到了现代，近二三十年以来，丹参对于妇科病的瘀血证的应用，相对来说，还处于比较次要的地位了。当代的丹参，心脑血管疾病，成为了它应用最广泛的了。很多治疗冠心病、心绞痛的方，以复方丹参片、丹参滴丸，这样的一些方为主的，大量的使用丹参，能够对冠心病的心绞痛有比较明显的效果，扩张冠状动脉，增加冠状动脉的有效的血流量，对心脏还有其他广泛的药理作用。另外，现在脑血管，比如说中风，缺血性的中风，就是脑血栓，包括脑血栓的后遗症，现在一些其他的脑血管疾病，就（如）刚才说的血管性的痴呆、血管性的头痛、神经血管性的疼痛等等。所以现在丹参用得最广的是心脑血管疾病，也是不管寒热虚实都在使用，不但有传统的汤剂，现代的剂型很多，胶囊剂、片剂、滴丸剂，什么其他的剂型，甚至注射剂，可以经过静脉给药，所以现在医院普遍使用丹参注射剂，治疗很多心脑血管疾病和一些感染性疾病，都作为一个重要的药物，或者重要的辅助药物。介绍这样的一些问题，主要就让同学们知道这一点，丹参是一个活血化瘀药当中应用非常广泛的（药），它可以用于多种瘀血证。为什么用于多种瘀血证呢？它对多种瘀血证都有比较好的活血化瘀的效果。比如说对于疼痛证，它能够缓解疼痛；对于月经失调，它可以调经；对于外伤，它可以疗伤；对于癥瘕积聚，它可以消癥。另外，它偏寒，行而不伤，有利于营血的新生，所以应用非常广。至于教科书上配伍的应用的情况是供大家参考的，记不了那么多，慢慢的有（时间）的时候来记。只要大家掌握一点，应用广泛；第二，就（是）它的药性，偏寒的，相对于川芎这一类药，它更适合有热的。这是这里面主要的知识点，这在活血化瘀方面。另外，顺便也要求大家就理解“一味丹参散，功同四物汤”，它主要就是说强调了调经，主要不强调它补血。

丹参因为是一个偏寒的活血化瘀药，和郁金一样，也能够凉血，其实也能清心，它本身就归心经，凉血消痈、凉血清心，其实没有很明显的不同。所以在温热病，热入营血，比如说在清营汤用丹参，一方面凉血，一方面祛瘀，同时与它的安神也有关系，我们后面要讲，它是整个丹参的一个综合应用。疮痈肿痛，除了热毒炽盛，本身也就有血分有热，也有瘀滞。丹参对于一些疮痈肿痛，一方面凉血，二方面活血化瘀止痛。我们前面讲牡丹皮、赤芍专门讲了，但是疮痈本质上是热毒炽盛，必须要以清热解毒消痈的药物为最主要的组成，丹参同样，它也不是单独地就用它，也是要和清热解毒药配伍在一起，应用比较广。比如说象张锡纯这样的医家还强调它治疗乳痈，当然乳痈可以用，其他的疮痈同样都是能用的。不管内痈、外痈，丹参可以普遍的使用，但是一般都要配伍清热解毒的药。

另外，书上（的）除烦安神，也可以就是安神两个字，五版教材说的养血安神，因为它养血作用不明显，现在删掉了。除烦，它一方面通过了凉血清心，热不扰心，烦是心烦，瘀血阻滞，心失充养，也会有心烦。所以在《神农本草经》就提出了丹参可以除烦满，就能够除烦。除烦一个是因为热，一个是因为瘀，丹参都可以使用。因为热、因为瘀的那个烦躁，清营汤《温病学》上，刚才也讲这个很有名的方，其实已经用了它来清心除烦，有利于心神的安定。它作为一般的宁心安神药，或者安神药，就是对以失眠为主，包括心烦、心悸这样一些症状（及）健忘的治疗作用，统称为叫安神。所以丹参它可以用于很多原因引起的心神不宁的那种治疗方当中，作配伍使用。比较多的比如说在养心安神的方当中，比如天王补心丹和滋养心血、滋养心阴的药配伍在一起；如果是热邪扰心，就配伍清心的药物，达到清心安神；如果瘀血阻滞而出现了烦躁、失眠，也可以和其他的活血化瘀药同用。我们书上重点是除了温热病热入营血的心烦不眠，它能够清心安神以外，其他的更强调的是心失所养，心血虚，在学习以后的方剂当中，我们会联系上天王补心丹这类的方。丹参的主要的功效其实就这么三个方面，活血、凉血、安神。

丹参和前面我们学的活血止痛药比较，它没有行气作用，它不是血中气药，这一点要把它区别开来。如果在考试里面要考兼有行气作用的活血化瘀药，不应该包括丹参，这是关于丹参的简单地情况。

下面的一味药，红花。这是一个菊科植物，因为它的花冠是红的，成熟了以后，把它整个的采摘下来，花冠都作为中药使用，所以叫做红花。因为这个红花，四川是一个比较主要的产地，就称为川红花，在有的书上也有这种说法。在古代的本草比如叫做红兰花，现在这个药一般都很少叫红兰花了，就把它称为红花。

红花作为一个活血化瘀的药，它长于通月经，也就是调经和止痛。所以在临床上，红花主要用于瘀血疼痛证。就包括各种原因，跌打损伤、疮痈肿痛，包括胸痹疼痛，用它来作为一个活血化瘀止痛的药物。现在有一种红花注射剂，就是治疗很多疼痛证，主要就把它作为一个活血止痛药在使用。另外，从张仲景开始，就把它作为一个调经的药，单用，对于很多原因引起的妇科瘀血证，都使用。当然现在就是不管虚实，如果是瘀血，配伍活血化瘀的药，而且红花的用量比较重一点，如果是血虚的，也用红花，在一些补血调经的方，比如说四物汤这一类里面也加红花，比如说桃红四物汤。其实对于妇科的瘀血证，用来调经的时候，它虚实都用。前人对于这一点有一个说法，比如说朱丹溪的《本草衍义补遗》，就说红花“多用则破血，少用则养血”。其实这个话要倒过来讲，那就好了，多用的时候，活血作用比较强，主要用于瘀血证，可能会达到活血化瘀，或者甚至于破血的效果，应该说它破血宜多用。如果作为养血的方当中，加少量的红花，补而兼通，就是“养血少用”，不是少用养血。我的理解把它倒过来，朱丹溪的原话是“多用则破血，少用则养血”。我就觉得应该是“破血则多用，养血则少用”。它本身不存在破血或者养血，关键在它的量，量多了作用强了，在整个方里面，它可以达到破血的效果，对于一些瘀血比较重的证。在一些补血的方当中，少加一点，补而兼行、补而兼通，所以血虚的月经不调它也可以使用。红花基本的就是在通经和止痛方面，但是传统的记载当中，有一个特殊的应用，就是用于斑疹紫暗，加在凉血消斑，或者清热解毒的方当中，红花通过它活血化瘀，对于紫暗的斑疹有辅助的治疗作用，但是它离不开凉血解毒的药，单用这个作用也是不明显的，但是历来的《中药学》里面比较强调，而且作为应用当中的专门的一项，有的时候把它独立成一段，那我们再姑且可以把它作为红花的一个特殊应用，就是我们书上264页的最后一行，应用二，用于热郁血瘀斑疹紫暗者，在温热病当中，经常使用。但是红花不是针对血热的，也不是针对热毒的，主要是针对瘀滞的，所以没有离开它的活血化瘀这个基本的功效。这是关于红花的应用的情况，它也是一个应用比较普遍的一个药。

需要大家附带了解的，就是番红花。番红花它过去主要是通过西藏这样子进口，再转销到内陆，所以又叫做藏红花。它主要来自西方，它主产地在欧洲，象西班牙这样一带，所以又叫做西红花。西红花、番红花、藏红花（都行）。要注意的是番红花不是红花，它们的植物来源没有近缘关系。一般的红花就是菊科植物，整个花把它采摘下来，都作为药用。所以它产量比较高，价格比较低廉，而且作用也比较强。番红花，它来源于鸢尾科，前面我们讲射干讲过的，象君子兰那么大小的，一株一株的。它入药的部位不是整个的花，每一朵花里面只有一根柱头，它就是用柱头的上部分，所以很大的一株番红花这种植物在采收的时候，比如说这一朵花中间有一个柱头，柱头直径也就是那么两个毫米左右，一两公分长，一朵花里面就那么一点点入药，所以种一大片的番红花，比如说种一亩地、两亩地，那收集起来就一点点，所以它产量非常的低，就由于它的入药部位很挑剔，一朵花里面就那么一段柱头，所以价格就比较昂贵，这个是物以稀为贵，产量不高，它不得不贵。不完全是因为它的作用就优于红花，如果是活血调经、活血止痛用于一般的这种月经失调或者瘀血疼痛证，没有必要迷信藏红花、番红花，因为价格高，在这方面的作用并不是有明显的优势。在欧洲，它主要作为食品的一个添加剂，或者也有个特殊的，微微有一点矫味，调味的那么一个作用。所以它并不是一个药效作用很强的药物，只是在用于血热瘀滞的斑疹紫暗，一般认为番红花它药性是偏寒凉的，它不但能够消除瘀滞，而且对血热也有针对性，所以可能比普通红花更好。但在一般情况下，它并没有很特殊的地方。所以有的人，很迷信番红花，不应该。我要让大家知道这个附药，主要就是（让）大家了解它的药源的情况，为什么会价格那么高？其实这个药在本草学里面，使用了很长的时间，可能从金元时期就从欧洲已经开始引进了，今后大家翻阅《本草纲目》的时候，《本草纲目》上有一个药叫做咱法兰，咱们的咱，口字一个自己的字，法国的法，兰花的兰，咱法兰。其实它是个音译，番红花在英语里面就是Saffron，它翻译（出来）就是咱法兰，相似的音。所以应用的时候，历史是相当悠久的了，但是正因为它不是很特殊，所以这么长的时间以来，并没有受到很广泛的关注。近年来对它的这种关注，有的也不完全是因为临床需要，而是属于其他的某一些商业性的炒作在里面也有关系。现在有开始引种，国内有引种，但是范围不广，也是因为产量的原因，效益不是很好。所以对番红花说那么一点。

下面一个药，桃仁。就是桃树，这个桃树一般是野生的，木桃或者山桃。现在我们水果当中有很多优质的桃的品种，比如说什么水蜜桃之类的，这样凡是人工培育的很优质的水果桃，里面的种子都退化了，有的根本就没有了，有的就是一层皮，里面没有种仁，晒干了以后，就更不行。一般我们现在用的桃仁，还是野生的，这一类的桃它果肉很少、很薄，不好吃，但是里面的种仁比较丰满，这是它的药材。

桃仁在活血化瘀药里面，它是一个平性的药，不偏寒热，所以它对瘀血证在寒热的方面完全没有选择性，加上它每一个方面都有一定作用，但都不是很强，比如说止痛，它也有一点，可以治疗瘀血疼痛证。通经，也有这方面作用，也不是很首选，很次要的，它也能通经。比如说疗伤消癥等等，几乎都可以使用。应用在古方当中，桃仁在活血化瘀药当中，使用的频率是最高，我这里讲的是古方。在现代方使用频率最高的是丹参，因为心脑血管的疾病已经成为人类很常见的影响人类健康很严重的一类病，在心脑血管方面当代丹参有优势，所以成为了出现频率最高的。桃仁是在古方里面出现频率最高，就是因为它有多方面的活血化瘀的效果，加上药性比较平和，有人统计过，在张仲景的活血化瘀方当中，桃仁出现的频率是百分之七十多，所以有的人就开玩笑的讲，桃仁在活血化瘀的方当中是“十处打锣七处在”，它就是百分之七十的古方，都有这个药物使用。但是没有哪一方面它显得特别有特长，所以我们对这个药活血化瘀的桃仁，在活血化瘀的应用方面，就作一般的了解。但是有两点，比较特殊。一个是常常在使用桃仁治疗内痈。内痈也有瘀滞，也需要活血化瘀，也是没有文献介绍为什么治疗肠痈或者肺痈的方当中其他的活血化瘀药选的不多？在古方当中要选这么一个桃仁，当然现在选其他的活血化瘀的药多了，但是在当时基于什么考虑？有的人就分析，是不是因为比如说桃仁还能够止咳。本身肺痈就有明显的咳嗽胸痛，是不是与它的止咳作用有关。治疗肠痈呢？要保持大便的通畅，甚至还要用大黄这一类的泻下药，桃仁有润肠的作用，是不是有利于热毒的这种通过大便把它排出，当然这些都比较牵强。但是有一个好处，可以帮助大家记忆，在活血化瘀药当中，治疗内痈，肺痈、肠痈比较常用的在古方当中，有的考试当中也考这个知识点，那选的时候如果不是很留意，就会失误，如果说帮助大家从这个方面来记忆，那也是有积极意义的。但是是不是前人就这样子考虑的？我们现在不清楚，只是有人这样子推测。我们就不管它了，供大家参考而已，这是主要的功效。

另外，润肠通便，桃仁是一个种子类的药材，里面含有百分之二三十的脂肪油，它是一个润肠通便（药），类似于我们前面的火麻仁，或者郁李仁。但是桃仁润肠通便可以说是一个有效的药物，但不是一个理想的润肠通便的药，可以用，但是要注意。为什么呢？因为润肠通便的药，作为汤剂，效果不明显，一般都要作丸剂，或者作为食疗，这样子来，整个把它的脂肪油都食用，这样子能够明显的增强作用。第二，用量一般都要偏大，量小了，达不到润肠的效果。但是桃仁在性味归经的后面，最好加上一个有小毒。这个是漏掉了的一个问题，桃仁有小毒。我们把它写在使用注意里面去了，使用注意。在266页，本品有小毒。之所以有小毒，桃仁里面含苦杏仁苷，水解的时候产生一部分氢氰酸，量大了，它要抑制呼吸中枢，所以引起窒息性的死亡。桃仁作为一个润肠的药，如果量多了，又是直接作为丸剂，里面的就有比较多的苦杏仁苷，就容易在体内产生比较多的氢氰酸，就不安全。所以它不是一个很适合作润肠通便的药的，虽然可以用，但不理想，大家在这方面应该了解。另外，这个药有止咳平喘作用，止咳平喘就是因为它能够产生少量的氢氰酸，能够抑制呼吸中枢，使它少量的镇静，就缓解咳嗽气喘。和我们后面要学的杏仁一样，在学杏仁的时候，我们再加以简单地比较，这是关于桃仁的情况。

下面益母草。益母草也是这一节当中的要求掌握的一个比较重要的药物。益母草作为一个活血化瘀的药，主要是用于妇科的瘀血证。如果月经不调、痛经，不管虚实，从古到今，都广泛地使用。如果是实证，当然配伍其他的活血调经的药，比如说红花、桃仁、丹参；如果是虚证，加到补虚的方当中，比如说八珍益母丸，气血双亏又月经不调。八珍丸就是四物汤加四君子汤，气血双补，在这个基础上，益母草也能够在里面（使用），所以对于妇科的瘀血证，虚实都用，但是用得更多的是用于产后。现在在一些产科医院，或者一些妇幼保健院，产后益母草的制剂几乎都是一个常规的给药，每一个产妇都要在一定的时期内都需要服用。单味的，比如说益母草浸膏，或者现在益母草的冲剂，益母草的颗粒剂，当然也有复方，以益母草为主药，它能够帮助子宫的恢复。因为妇女在妊娠当中，随着腹中的胎儿的长大，子宫也要扩张，也要长大，分娩以后，就要让子宫收缩，要恢复到妊前的那种正常的状态。如果说子宫收缩不好，子宫复旧不好，可能就是出现了恶露不行、恶露不尽，这样的一些中医所谓的产后的瘀血疼痛证，或者一些瘀滞的出血证。在这个时候，益母草能够明显的收缩子宫，促进子宫的恢复。有的人在过去在临产的时候也用益母草，有利于分娩，也是增加子宫的收缩，但是应该掌握好分寸，这个是我个人的观点。为什么益母草要用这样一个名称？首先它是妇科病用得多，但是这一点不能引起误解，好象不能认为益母草只有妇科病，妇女的瘀血证才能用，这样理解就错了。除了妇科瘀血证用得多以外，其他的，比如说跌打损伤，现在用于冠心病的心绞痛，益母草还有注射剂，也可以用，这个是不分男女，都在使用。因为过去曾经出过这样的（事），也可以说是一个笑话，我就亲自知道这么一回事。就是过去的服药，在我们国家有一个医疗保障制度，就是公费医疗，吃药，只要你有单位，有一个所在的一个给你出钱的地方，服药以后就可以报销，我知道的一个人，他是男性的一个患者，医生开处方的时候，（在）他中药处方里面他开了益母草，最后到单位去药费报销的时候，他们的领导对他进行了批评，不给他报销，不给签字，说什么肯定你把那药开回去你家里面的女性的人吃了，不是你的夫人就是你家里面的什么人，或者女儿之类的，因为你是男的，为什么益母草（在）每个方里面都有？其实是那位单位的领导就不知道益母草并不完全是妇科病的专利，只能说是妇科病用得广。既然妇科病用得广，在命名的时候，前人当然也有把它称为坤草的，“乾道成男，坤道成女”，这个坤就代表阴性，代表女性。所以我们现在在商店里面逛商店，比如说买一个坤表，有的说坤包，女士用的表，手表，女士用的小包，坤表、坤包。就突出了益母草对妇女比较主要，但它不是专利。为什么作为坤草没有益母草那么影响大呢？产后用得多，妇女要成为母亲，都在分娩生产以后，强调了它在产后应用最为重要，我想前人命名是不是考虑到这一点？我认为一定考虑到了，才有益母这个名称，这样来帮助大家理解。它在妇科病很主要，尤其是在产后，帮助子宫的复旧这方面。所以就是有出血的它也能用，实际上是一个化瘀来达到了止血的效果，所以这是益母草在活血化瘀方面的简单地情况。另外，它能够利尿消肿，治疗水肿，现在就是不管肾性的、心性的，益母草都有比较好的效果，而且认为尤其是肾炎，急性肾炎引起的水肿，认为它效果更加可靠一些，这个是供参考。有的书上还说益母草能够解毒，或者治疗疮痈和皮肤瘙痒，其实它对湿热也有一定作用，但是不强，一般很少用，所以我们就是没有再保留这样的功效和应用。关于益母草的药性，它是偏寒的，但是我们在讲它用于瘀血证的时候，为什么没有象丹参和郁金一样就说它比较适合于这种瘀热互结的？益母草不强调。是什么原因呢？因为益母草作为活血化瘀药使用，一般是要求炮制的，炮制往往是用酒制，加酒来炒，炒了以后，益母草的微寒的性质已经不存在了，所以作为一个活血化瘀药，只要是用的炮制品，可以完全不考虑它的药性，它是平性或者微微偏温的，它不是寒性的。那只有生用的时候，把它作为利水消肿，或者有的时候作为疮痈肿痛的治疗药的时候，益母草好象才是偏于微寒的，这个是关于药性的问题，就说这样的一点。

下一个药物，也是要求掌握的，牛膝。牛膝这种植物它是一个苋科的植物，它茎上有节，这个图不是看得很清楚，它的茎有节，节是膨大的，就象牛的膝关节，要大一些。所以它是根据植物的茎有节，节是膨大的这个特征来进行命名的。但是入药的部位不是它的全草，用的是下面的根，称为牛膝。根没有这个特征，这个根没有膨大，都是一样粗细的，或者有的时候稍粗细一点，但是没有突然长大一圈这种情况。

牛膝作为一个活血化瘀药，它应用也是比较广泛，但是它表现最强的是在用于妇科的瘀血证，其他的瘀血证它表现出来它的作用一般，所以我们把它放到这一类的药。所以在文献上，牛膝的活血化瘀的作用，到底是比较强或者是比较缓和，历来没有统一的说法，有的认为它是比较强的，有的认为它是相当缓和的，实际就是立论的前提，它产生的实践基础不一样。益母草对于妇科的瘀血证，相对来说，作用强一点，效果比较明显一点，尤其是对于孕妇，如果使用不当的时候，误用了牛膝，很容易造成流产堕胎，从这个角度来讲，前面我们有很多活血化瘀的药，如果说孕妇误用了以后，它引起流产堕胎，没有牛膝那么厉害、那么可靠，所以前人从这个角度来说，有的说它比较峻猛，作用比较强。但是牛膝对于其他的瘀血证，比如说风湿痹证，如果有瘀血，或者其他的一些，比如说胸痹有瘀血，牛膝用很大的量，表现的出来的药效很一般，而且很少不良反应。就这样来讲，它又相当的平和，作用并不强。所以就怎么讲，以什么为基础？今后如果同学们见到了评价牛膝的活血化瘀的强度，大家一个正确地判断，到底是强是弱？不能一概而论。由于它对妇科的瘀血证作用相对好一些，也就是它分到这一类的主要的依据，所以我们书上牛膝主要也用于妇科的闭经、痛经、月经不调、产后的腹痛。至于跌打损伤，它有一点活血化瘀止痛的效果，但是还与它补肝肾、健筋骨，有利于促进筋骨的恢复，也有一定的关系。它不完全是作为一个化瘀止痛药在使用，所以在其他的瘀血证，牛膝应用是不多的，比如说冠心病，跌打损伤，这些它可以用，用的不是很多，都不很重要。对于牛膝的活血化瘀应该这样来理解，我认为。

另外，第二个功效，补肝肾、强筋骨。这个是一个整体，用于肝肾亏虚的筋骨痿软，一般的虚证可以用，尤其是在风湿痹证，它类似于我们前面的桑寄生、五加皮那一组的药，但是牛膝它本身不是祛风湿的药，现在不认为它祛风湿，但常常和那些药配伍在一起，那治疗风湿痹证兼有肝肾损伤、筋骨不健的，不是风湿的有些同样可以使用。但是肝肾亏虚引起的病理改变是多方面的，前面我们学桑寄生，它能补肝肾、强筋骨，它还可以用于肝肾亏虚的胎动不安、胎漏下血，牛膝就一定不能用。那用了以后，可能马上就流产堕胎，它也是肝肾亏虚，但是它活血化瘀表现在这方面很敏感，所以它是一个不能用的，所以这个和桑寄生的功效术语虽然都一样，但是它有明显的禁忌。

我们先说最后一个功效，利尿通淋。牛膝能够明显地改善淋证的小便淋涩疼痛的症状，但是它的利尿作用不明显，就好象我们前面学的象郁金或者蒲黄这些药都是，它虽然是利尿通淋药，重点不在利尿，重点在通淋，就是缓解或者消除淋证的局部的一些症状，效果是比较明显的，所以牛膝也常常配伍典型的利尿通淋药，比如说木通、车前子这一类药物使用。

比较特殊的一个功效，引血下行，有的书上叫做引热下行，都可以。引血下行，或者引热下行，或者同时都写出来引血（热），血字后面加上一个热字，打上一个括符，也是四个字的，或者有的就不打括符，引血热下行，都可以，引热下行、引血下行、引血热下行。在我们要学的药当中，是唯一的一味药，第一次出现，以后也不会再出现，就是牛膝很特殊的（功效）。对于这个功效大家第一个要记住，在功效里面牛膝有引血下行这个功效，这个功效也可以叫做引热下行，或者引血热下行，是一样的意思。关键要记住这个功效对应的主治就是我们书上的三，它很特殊。它对应的主治包括三个方面，第一个方面，肝阳上亢引起的眩晕头痛，在这种情况下，牛膝常常配伍平肝阳的药，我们很快就要学平肝药，比如说石决明、珍珠母、牡蛎、磁石、天麻、钩藤、羚羊角等等，配伍这些平肝阳的药。前面我们也学过，象菊花它也是可以配伍的，甚至于桑叶，都能同用。牛膝本身不是平肝阳的药，它没有平肝的功效，没有这个基本作用，但是它在平肝阳的方当中配伍使用，能够明显地增强其他平肝阳药物的平肝作用。肝阳上亢，中医理论就认为是一种血热上逆。有的把肝阳上亢，比如说张锡纯把它称为脑充血，就认为气血并走于上，气血为什么并走于上呢？因为不管虚热或者肝热、实热，逼迫阳气上亢，认为牛膝在这样的方当中，它把亢逆于上的血或者热让它下降了，所以牛膝药性就很沉降，利用它的沉降之性使肝阳上亢当中上逆了的血热，使它向下，减轻症状，增强疗效。这是一个主治，肝阳上亢，它本身不是平肝药。第二，上部的实热证，虚实的实，上部的实热证，比如说咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮或者头晕头痛。由于肝火上炎头晕头痛，或者胃火炽盛咽喉肿痛、牙龈肿痛，心火炽盛口舌生疮，都是表现在上部的，本身火热就有上炎之势，它表现在上部。牛膝本身不是清热药，它没有清热的作用，但是它和清热的药物一起使用，配伍清肝的、清心的或者清胃的，比如说今后大家学玉女煎，胃热，可能实热，甚至还可能是虚火，它配伍石膏、知母这样的一些清胃热的药，它有利于对咽喉肿痛或者牙龈肿痛的治疗，也是使这一类上部的实热证、上炎之热，它有引热下行的作用，也是用它的沉降的性质，使热下行，不上炎。它不是清热药，又治疗热证。另外，第三，上部的出血证。上部的出血证，也是血与热亢逆于上。牛膝常常和一些凉血止血药同用，能够增强疗效，但它本身不是止血药，更不是凉血止血药，它是平性的，不是凉血止血药，它也是引血热下行。这时，因为牛膝有一些特殊的主治，按照目前的理论不好总结它的功效，所以就高度的概括，就称它为引热下行，或者引血下行，或者同时称引血热下行。同学们一定要对上号，它主要用于是肝阳上亢证，上部的实热证和上部的一些出血证，主要在应用的三，把它加起来，我们这样子认识就比较清楚一些，所以这是牛膝很特殊的一个地方，比较难记忆，对初学也比较难于理解。

另外，牛膝还要说明一个问题，就是药材的品种。牛膝一直以来，来源于两个不同的品种。第一个来源于牛膝，主要就产在以河南为主的地方，现在全国都产，所以又叫做怀牛膝，就是我们图上上面这两个，它比较白一点，根比较直一点，而且比较细也比较短，白的，这个就是怀牛膝。另外一种植物，它以四川为主产地，根比较粗，而且表面有比较多的那种纵构，颜色要深一些，而且它上部很粗，慢慢的变得很细，很长，有的可以到二三尺长，很长的，怀牛膝一般二三十公分，川牛膝可能至少是六七十公分，比较粗、比较长，称为川牛膝。川牛膝和怀牛膝从1955年，当时上海市药材公司编了一个小的（一个）中药书，叫做《中药材品种资料汇编》，在那本书里面就提出，怀牛膝长于补肝肾，川牛膝长于活血化瘀，从那本书以后到现在，众口一词，都是怀牛膝长于补肝肾，如果要用它的强筋骨，一般适合于选用怀牛膝。如果是作为活血化瘀，主要选用川牛膝。但是在明清时候的本草学，认为川牛膝的补肝肾作用优于怀牛膝的占多数，如果我们仔细去查阅，究竟是怀牛膝和川牛膝谁的补肝肾的作用好，现在还有待研究，也是通过初步研究，我们教研室也有硕士研究生专门做过川牛膝、怀牛膝的对比研究，目前认为牛膝的一个重要的功效就是增强免疫功能，它补肝肾的一个指标吧！现在只是其中之一。增强免疫功能，主要就是它所含的多糖，是主要的有效成分。川牛膝所含的多糖是怀牛膝的两倍以上，任意取材它的多糖的含量都非常高，当然还有其他的一些指标，现在当然还难于下结论。我说这个话的意思就是说川牛膝和怀牛膝在补肝肾方面这个优劣，我们还不能盲从，需要进一步的研究。但是在没有得出结论之前，以后考试，同学们在回答问题的时候，以教科书为准，就是还是认为怀牛膝长于补肝肾，川牛膝长于活血化瘀。268页的参考资料二，有不同的看法，仅供参考。这节课就讲到这个地方。

第五十五讲　活血调经药、活血疗伤、破血消癥药

活血调经这一节的药还剩下一味是大纲要求的，我们现在来介绍,就是鸡血藤。首先它是一个豆科的藤本植物，所以以藤来命名。《本草纲目拾遗》在《本草纲目》的基础上分类就加了一个藤类的药，那鸡血藤也是属于藤类的豆科植物，用的它的茎，就是用它的藤茎。这个鸡血藤的藤茎是比较粗的，在新鲜的时候，把它这个藤茎割断了，它有那种红的汁液流出来。所以根据这个特征，就叫做鸡血藤，有红的汁液。但是在豆科植物里面把它割开以后，有红的汁液流出来的有很多种，并不只一种。所以在不同的地区使用的鸡血藤那个品种不完全一样，但是作为正品的就是我们书上密花豆这种豆科的植物。这种植物的藤有两个典型的特征，同学们以后一见就知道是正品的鸡血藤。第一个，它整个藤把它切片砍片以后，它里面都是红的，整个都是红的，相当于树杆的年轮，每一年一圈，红得特别深，干了以后，就象那个干了的血块一样，那种紫黑紫黑的，一圈一圈的，整个都是红的，另外它年轮特别深，这是一个特征。第二个特征，药材当中最典型的，它的中心部分是偏在一侧的，不在正中，它往一边长，这个藤扁扁的藤，不是完全圆的藤，扁的，它的向阳的那边长得特别快，一年长很宽，不向阳那边一年长一点点，所以它加工成药材饮片的时候，一般心都偏在一边，象这个可能就偏在了下面的三分之一，这边至少三分之二，它的中心的髓部不在正中。我们经常见到有的鸡血藤，把它切片了以后，就表皮里面有一圈红的，整个里面就是白的，或者黄白的，淡黄淡黄的，那都是地方用的一些品种，不是正品，而且在很多地方都使用，所以这个是药材作为大家一个常识，见到了以后能够把它区别开来。

鸡血藤作为一个活血化瘀的药，它主要是活血通经，主要也是用于妇科病的瘀血证，但它的作用不是很强，是比较温和的，或者作用比较缓和的药。但是它有一个很主要的特征，鸡血藤又是一个补血药，尽管它的补血作用也不是很强，但是这一类的药在我们要学的品种当中不多，象我们学二十多种活血化瘀的药吧！它是唯一的既能活血又能补血，它本身就是行而不伤，补而不滞。这样类似的药今后还有一个比较重要的药，就是当归。同时具有活血和补血两个方面的功效，就这两味药，当然当归的补血作用强一些，鸡血藤比较温和一些。所以这个药物它对于妇科的瘀血证，既可以用于血瘀引起的又可以用于血虚引起的，最佳的主治证就是瘀虚并见，既有瘀血又有血虚，在妇科的月经失调当中是很常见的。妇女以血为天，很容易血虚的，也容易造成瘀血，血虚了也会有瘀血，所以这是鸡血藤最主要的特征，最适合既有瘀又有虚的，主要是血虚。单纯的瘀和虚都可以，在配伍的情况下分别再使用。另外，它是个藤类的药，前人很多都说藤类的药能够舒筋活络，所以在瘀血证引起的肢体麻木、偏瘫，比如说中风后遗症，它常常和补气血的药配伍，加一些鸡血藤，也非常常用，用它来活血通络。风湿痹证也有，也需要舒筋活络，但是需要配伍的是祛风湿药。所以这个药的功效比较简单，作为不是很重要的药物，作为一些常识性的了解。

再说明一个问题，就是参考资料里面鸡血藤膏有两种，一种鸡血藤膏就是单独地把它的汁液收集起来，那么这个和鸡血藤的作用基本上是一样的；另外一种鸡血藤膏加了其他的很多药，比如说加续断、牛膝、黑豆、红花，这样的鸡血藤膏它的活血作用和补血作用都比鸡血藤要强，双方的作用都增强了，它的基本（作用）也就是这两个方面。所以看一下参考资料二，剩下的两味药，大纲不要求，我们就不再介绍。知道这两个药是活血调经的药，今后在一些方里面，比如说泽兰，泽兰可能和益母草、红花那些比较相似，也是常常在一起配伍使用的；王不留行除了通经，就是有下乳汁的（功效），这个是比较特殊的一个功效。

下面活血化瘀药的第三节，活血疗伤药。这一类的药主要用于跌打损伤，或者骨折、筋伤、一般的瘀血肿痛、外伤引起都可以，它主要是骨伤科里面用的比较多。这一类的药是用于骨伤科，有的时候除了配伍同类的药，增强活血化瘀止痛的以外，还要配伍补肝肾的，因为外伤常常损伤筋骨，肾主骨，肝主筋，配伍一些补肝肾强筋骨的药，有利于筋骨的愈合，尤其是在恢复期。这一类的药其实有的应用还是比较广的，但是这一节收载的药物，有的不是典型的活血化瘀的药，是因为它常常用于骨伤科，我们把它放到了这一节，我们学了以后当然就知道，所以这一节的药相对来说比较次要一些，不是很典型的活血化瘀的药物。

下面第一味药，我们上面就没有打出来这个蟅虫，所以由于这个原因，很多人因为现在用电脑，但是字库里面有，那个字库把《康熙字典》的字都贮藏到里面去了。但是很多人不知道，那个在字库里面，它不是上下结构，是左右结构，把虫字旁在左边，庶民的庶在右边，把上下结构的变为了左右结构，所以一般的人打不出来。基于这样的原因，所以就呼吁药典委员会是不是把这个名称给改掉？古代从《神农本草经》开始，这个药的正名一直是蟅虫，现在的药典已经把它改掉了，改为土鳖虫。所以现在我们把它的正名，我们的教科书也可以改土鳖虫，土地的土，鳖就是那个龟鳖（的鳖）。我们今后要讲那个鳖甲，因为这个虫它的形状就是那种扁圆状的，有的地方把它叫地乌龟，好象就那小的那种乌龟的形状，扁圆的，龟和鳖的形状实际上是大同小异，所以也叫做土鳖，它是昆虫，所以叫土鳖虫，土鳖，有的也叫地鳖，土和地是一个意思，但土的笔划更少，所以现在药典里面的名称叫土鳖虫。在打字的时候就不会出问题了，我们教材也应该相应的把它改过来，所以我们书上它的动物学里面的名称，叫地鳖，或者叫冀地鳖，所以现在把地再简化，简化成土，土鳖。

这个药就是个活血化瘀的药，因为作用比较强，所以称为破血逐瘀，就是作用比较强的一个活血化瘀药。它的应用（有）两个方面，一个方面是疗伤，二个方面是通经，通月经。所以在疗伤它主要用于跌打损伤、筋骨损伤，既可以内服，也可以外敷，所以在今后治疗骨伤科（病）的方当中，使用比较多的，还可以单服，比如说把它加工成散剂，每一次服用一克左右，对于促进骨折的愈合，对于跌打损伤的瘀血疼痛，也是有明显效果的。另一方面，它就是用于妇科比较重的瘀血证，比如说闭经，严重的因为瘀血引起的月经不调都可以使用，所以它的应用就这么简单，一个是活血疗伤，一个是活血通经。因为它活血作用比较强，所以称为破血。为了突出它长于疗伤，所以后面加了个续筋接骨，实际上就说它主要在骨伤科方面用它的活血化瘀作用，并不完全是一个独立的功效。

这个药是有小毒的，用量大了，也有一些不良反应，比如说消化道的不良反应，有的还引起变态反应，或者其他的一些不良反应都会出现，所以用量一般要小一点，而且昆虫它有特殊的不良气味，所以有时候可以是用酒来制或者用酒来服，或者微微的把它炒一下，有一个香味，这样子就是便于服用。

下面的一个药自然铜，这个作为常识性的了解，不要求。这个药可以说是一个治疗跌打损伤的一个专药，这个药它就应该是活血疗伤药，它的活血化瘀作用在其他方面都不用，它就是促进骨折的愈合，使骨痂容易形成，骨痂的抗折能力能够增强，就在这方面内服或者外用，就在骨伤科里面，所以作用非常单一，实际就是一个活血疗伤。需要说明的这个名称是前人的一个错误，但是我们现在也是知错不改，保存下来，因为已经约定俗成了。知错不改不仅仅是这个地方，在自然科学里面有。我们现在都知道地球绕太阳转，全世界任何一个国家语言都是说的太阳升起来了，太阳落下去了，日出日落，这个就是个典型的最大的知错不改，它不是太阳落下去、太阳升起来，而是地球升起来，地球落下去了。所以举这个例子，也是容忍、也是允许我们知错不改，在中药里面。但这个也是自己护短吧！

它不是铜，它的有效成分是二硫化铁。因为有硫的原因，它就象铜一样的显现出了黄色，所以在这个矿物里面，叫做黄铁矿，它的本身的颜色象铜一样的是黄的，它是天生的矿石的结晶块，不是人工把它敲成这样的小方块，它来源于自然，天然形成的，实际上它是自然铁，前人把它误认为是自然铜，硫化铁，所以需要把它说明的一点就是这样，在名称上。

下面苏木，也是一个豆科植物，不要求，所以我们不讲它，它也是类似于红花那一类的，有一点活血疗伤的（功效）。

下面两个比较特殊的活血疗伤的药，它不是典型的活血化瘀药。第一个骨碎补。这是一个蕨类植物，我们很多同学可能都见过，它常常附着在一些石头上，或者有的大树上、在树干上，那森林里面有的比较大的树干，就长了这样的蕨类植物。用的下面的根茎，根茎外面有黄色的毛状物，这个好象是加工炮制炒过了，去掉了外面那个绒毛毛的黄色的部分，用的下面，它是横的根茎，长在那些树干上，或者石头上，这样一个蕨类植物。它的名称是根据它的功效，长于治疗骨伤科用的，好象认为粉碎了的骨，碎掉了的骨，它都能让它愈合，所以它称为骨碎补。这个是一个传说了，好象说（骨碎补）是李隆基命的名，唐明皇，因为当时他的一个妃子骨折了以后，医生用这个药治疗以后，她的骨折愈合了，最后叫他命个名，它就叫骨碎补吧！好象粉碎性的骨折，它都能够让它得到很好的治疗、愈合。实际上这是一种形容，也就从一个侧面反映了它是一个骨伤科的用药。这个药物它作为一个活血化瘀药，也是其他的瘀血证基本上不用。当然现在慢慢的应用的范围有所扩大，但是还不确定，所以我们不收载它，基本上还是在跌打损伤当中，常常和前面的一些活血止痛或者活血疗伤的药配伍在一起内服，当然也有局部外用的，这一点就了解到此为止，它主要是活血疗伤，根据它的名称，活血疗伤，续也可以改成疗，没有两样，为了文字上的灵活性而已，就是一个活血疗伤的药，根据功效可以完全对应下来，不多讲。

另外，又是一个补肾的药。在很多书上，没有强骨，就是补肾。近年来骨碎补在治疗一些与肾虚有关的骨质疏松、骨关节退化的方当中有人使用，为了强调当前它作为一个补肾药，应用最广泛的是所谓的老年人，骨质疏松或者骨关节退化，所以加上了强骨。其实在过去的《中药学》里面，就是两个字补肾。它是治疗很多按照中医的理论与肾虚有关的病证，哪一些呢？比如说腰痛，与强骨当然能够联系起来，就不再多介绍了。另外，比如说耳鸣耳聋、牙痛、久泻。为什么认为它是补肾呢？因为肾开窍于耳，肾虚了它的外窍功能当然就降低，那么出现耳鸣耳聋，所以对于肾虚的这种症状，常常和补肾的药，比如说在地黄汤用来补肾或者左归丸来补肾精，加上一点骨碎补，有人认为有一定的改善。过去用西药，链霉素这一类的或者庆大霉素这一类的，副作用就是对听神经有一定的毒害作用，有的轻微的这种中毒反应就出现耳鸣，严重的就耳聋，有的人就说配伍用骨碎补好象能够减轻那一类的毒性反应，但是这个毒性没有那么简单，因为造成的耳聋，从西医药学的角度来说是不可逆转的，几乎是不可能恢复的，但有人认为它可以减轻在用链霉素、庆大霉素的同时，当然过去有这类的报道，当然它也是治疗耳聋耳鸣的一种发展。不管它的疗效怎么样？我们就了解这么一点，它是根据中医理论耳鸣耳聋是与肾有关的，它属于肾虚的一个症状，肾开窍于耳，所以认为它有补肾的作用。另外，牙痛。牙痛也是肾虚，不是一般的胃火上炎，不是阳明的热盛，尤其是有的比如说那个牙髓里面疼痛，因为肾主骨，齿为骨之余，所以有的牙痛它表现在，比如说牙的过敏性增高了，稍稍一些冷或者热，或者一些酸、甜的味道，轻微的刺激就受不了、就痛，那么认为这个与肾虚有关。这种情况有的用骨碎补来治疗，也是取它的补肾作用，是因为肾主骨，牙（齿）为骨之余，是这个理论。另外，就是一些久泻的患者，为什么也和补肾挂上钩呢？中医认为脾不伤不泻，腹泻主要的就是脾胃功能受到了损伤，脾不伤不泻。肾不伤不久泻，那么久泻不止，不仅仅单纯地脾虚，同时久病不已，穷必及肾，由脾及肾了，它是一个脾肾两虚，有肾虚的因素。有的治疗久泻不止，比如说把骨碎补研成粉末，放在那个猪腰里面蒸，蒸来吃，认为治疗久泻不止有效，猪腰认为以肾来补肾，当然主要取的也是一个补肾的功能。所以骨碎补它补肾，它的主治证很特殊，这个是帮助同学们理解，所以这都是简单地加以了说明，就是与肾，中医认为与肾虚有关的一些病证，常常用骨碎补来治疗。骨碎补它既不是典型的活血药，因为它除了跌打损伤以外，其他的瘀血证不用，就是对于跌打损伤的瘀血，对于瘀血的肿块的吸收这些，效果也不是很明显，主要在于筋骨损伤，尤其骨折的患者当中使用，它与补肾也是有相关的。所以究竟活血是主要的或者补肾健骨是主要？这个都不是很清楚，所以它不是典型的活血化瘀的药。另外，它也不是典型的补肾的药。典型的补肾的药，肾阳虚它是偏温补的，肾阳虚的其他的（症状），比如说表现为生殖功能的低下、性功能的低下，或者肾主水的功能低下，肾温煦形体的，这个肾阳亏虚了不能温煦形体，它有没有明显的作用？一般都不用它。所以它不是典型的补肾阳的药，所以称它活血补肾都很特殊，所以整个都是一个特殊的药，所以需要理解。

下面的药也是这一节的最后一个药，马钱子。这个在《中药学》里面长期以来，很难确定归属的一个药，所以也是每一个版本的教材不同，它的归类不一样。那比较多的比较早的时候的本草，马钱子放到外用药。但是放到外用药，马钱子本身它内服是主要的，外用的比较少，主要是内服，名不符实，加上我们现在的中药里面取消了外用药，把外用药也按功效（分类），比如说我们这个（书），把它变为了攻毒、蚀疮、化腐、生肌、敛疮这样的（分类），马钱子就更沾不上边了。所以不可能再把它放到我们书上的最后一章，就是所谓的习惯上的外用药。后来有的把它放在了祛风湿药，它又没有祛风湿的功效，就包括我们现在的功效里面这十二个字，都与祛风湿没有直接关系，能够沾一点边的就是通络，很多祛风湿药兼有通经络的作用，或者舒筋活络的作用，马钱子有这个作用，但它毕竟不是祛风湿的直接功效，它是祛风湿兼有的功效，把它放到祛风湿药里面也名不符实。现在把它放在活血化瘀药，尤其是活血疗伤，按照过去的表述，马钱子没有肯定它有活血的作用，所以在其他的中药书上，马钱子就是通络止痛、散结消肿，没有攻毒和活血这四个字。它在活血化瘀药里面，它也不名正言顺，它也应该说没有办法容纳它，它没有活血作用。我们现在给它加了一个活血作用，这个加不是乱加的，是根据临床应用和现代的一些研究，它有活血方面的相关的一些药效学的作用，而且常常用于跌打损伤瘀血证，所以加上活血是第一次，也是试探性的，看是不是能够成立？所以也是为了它归这一类药，它有一个依据，这样子而出来的。现在研究马钱子，它在扩张血管这方面有那么一点作用，或者对于瘀血肿痛的治疗（有效），但也不是很典型，也是有一点点勉强。

马钱子因为它（是）扁平的，象马的连钱，过去马运输要加马鞍，为了避免磨坏它的皮肤，是不是有那种象算盘珠一样的在马的，尤其是臀部，那些一串一串的，它象那种形状，所以有这样一个名称，这样命名而来的。另外，马钱子还有一个比较常用的名称，叫做番木鳖。番就是刚才番红花的番；木，树木的木；鳖，就是龟鳖的鳖，刚才地鳖虫，土鳖虫那个鳖。因为在传统的中药里面有一味药就叫做木鳖子。木鳖子是一个葫芦科植物，里面的种子，也是这种扁圆状的，外面有个硬壳，那个硬壳就象苦瓜那一类的种子，成熟了以后，比较薄的，比较硬的，也比较脆的，形状也是大致这样子。由于马钱子是外来的药，它的形状和有的功用类似于我们传统的木鳖子，所以就把它叫做番木鳖。在很长的一段时间，番木鳖有时候好象还成了马钱子的主要的名称，现在我们就比较规范了，都是按照药典就用马钱子作为正名，番木鳖应用就比较少一些了，所以这是关于马钱子的名称的问题。

马钱子的第一个功效活血通络止痛，过去就叫通络止痛，说它主要用于一些脉络不通出现的麻木偏瘫、口眼?斜，所以它主要就用在风湿痹证或者跌打损伤，尤其是在骨伤科里面，主要是用它来止痛的，它的止痛作用是很强的，至于活血和通络都是比较次要，所以在使用同时，真正是要配伍典型的活血通络的药物，它重点在止痛，当然对于麻木偏瘫重点在通络，这个机理都有（待于）进一步的研究。另外，消肿散结，它主要是用于疮痈肿痛，它本身是一个苦寒的药，现在研究它有明显的抑菌抗炎这样的作用，所以我们给它加了一个攻毒。本身是有毒的，有大毒的，以毒攻毒，其实就相当于解毒的意思，它为什么能够促进热毒疮痈的消散或者减轻，笼统的就说它有这个作用，还没有和功效联系上，所以我们现在也给它加上了攻毒二字，它通过攻毒来使热毒疮痈减轻或者消散，基于现代研究，它能够对引起疮痈的一些细菌有抑菌的作用，而且有比较明显的抗炎的效果，所以加上了攻毒二字，这个也是新加的，在我们这个教科书上也是还不知道是不是能够得到公认？应该说是比较可靠的，主要对热毒疮痈它可以内服，也可以外用，但更多的是外用，局部外用，促进它的消散，当然也包括它的止痛作用。所以马钱子这个药功效不复杂，应用也相对比较简单，所以就这么两个方面。其中重点的重点就是止痛，包括应用一、应用二，都是把它作为止痛药在使用，所以它是临床很受重视的一个缓解疼痛的一个药物。这个药要重视的就是一个大毒的药，毒性很大，而且马钱子中毒的量和达到疗效的有效的量非常接近，所以很容易出现中毒反应，有的使用马钱子的制剂，同一个厂家生产的批次不一样的同一个药，比如说用第一批的时候，没有明显的毒性，用另一批的时候，马上就觉得嘴唇发麻，好象舌头也不灵活了，颈部转动也不灵活了，其实都是轻微的开始中毒反应产生了，就是它炮制的火候掌握不太一样，这个都是凭经验的炮制。马钱子里面主要含生物碱，（是）它的有毒的成分。很多炮制的方法都是为了降低它的有毒成分的含量，比如说有的用沙来烫的、用尿来泡的、用油来炸的，很多种这种方法，其实都是为了降低生物碱的含量，所以现在有的认为马钱子我就定一个生物碱的含量，比如说含量是多少？用药用淀粉来稀释就达到这个量，这样子可能就比较标准了，也介绍了炮制的时候凭经验、凭火候，可能真正的生物碱的含量有时候高，有时候低，所以临床用的时候也不是非常的安全，这个是一个可能发展的方向，传统是要求一定要炮制，现在有的时候可以不炮制，来给它归定一个它里面生物碱的含量，这是可以的。我们书上在用法（中）又说一般要作丸散用，丸散用就便于控制用量，用量0.3到0.6，马钱子有的地方就把它叫三分药，就说它通过了炮制以后的毒性很小的最多不能超过三分，就（是）0.9（克）。那我们这里写的0.6，就比较保守一点，为了确保安全。另外，使用注意当中，就谈了它这个中毒的一些反应的一些情况，就告诉大家，这个药很容易引起中毒的。中毒主要就引起延髓中枢的兴奋，引起全身的痉挛、颤动，肢体的颤动，呼吸困难，昏迷，最后可以造成窒息性的死亡，所以用的时候一定要注意。

再补充说明一点，为什么加上活血这个功效呢？现代研究它可以抗血栓，抗血小板的凝聚，它抗血小板凝聚、抗血栓类似于阿司匹林这样的强度，抗血小板凝聚、抗血栓，就使很多活血化瘀药具有的一个药效的指标，我们把它作为一个活血（功效）把它加进去，不是完全没有依据的，都是通过现代药效的研究。攻毒是它的抗菌、抗炎，认为攻毒。这个都要进一步讨论，反正马钱子这个药不要轻（易）用，要有经验的时候，一定要掌握好量，不然就很容易中毒的，所以它也不是很典型的活血化瘀药，没有办法归类，才出现了这种情况，这是马钱子的问题。前面这一节也就介绍完了。

大家翻过来，274页，第四节，破血消癥药。这一类的药在活血药当中，一般认为都比较峻猛，所以不是用的活血，把这个动词改掉了，破血，就是比较强的活血作用的意思。临床上主要是用于腹部的癥瘕积块。这个癥积又是很严重、很顽固的这种瘀血证，一般都是瘀血当中的重证，所以能够消癥的（药）很多就认为它的活血作用比较强，所以也称为破血，也有这个原因。但实际上这一类的药，有的在临床上用的时候，也是相当安全的，一般不会发生明显的不良反应，当然有的有一定的这种不良反应。这一类的药，主要是用于消癥，就是（治）腹部的癥瘕积块，就包括现在的肝脾肿大、硬化，或者一些妇科的，比如说子宫肌瘤，也包括一些恶性的肿瘤，在腹腔有包块，这一类的药也可以使用。现代研究这一类的药物比如说有的能够抗结缔组织的增生，有的能够有抗肿瘤的作用，可以供参考。这类药其实还用于妇科的瘀血证，也能活血通经。这一类药当中有的药是动物药，用于妇科的瘀血证，有的认为它是不是与它含的动物激素有关？但是现在也是没有找到确切的依据，也仅仅是一个猜测。为什么这一类的药对妇科病的瘀血证有的认为效果比较理想？只是分析而已。所以它也不是完全局限在就是癥瘕积聚，有的应用还比较广泛。这一节的药这几味药都是不很重要，所以都是作为熟悉或者了解的没有掌握的药，所以我们作为简单的一些介绍。

第一味药是莪术。这个莪术呢？我们先讲了郁金。这个姜科的植物，如果这种植物是莪术，它下面的根茎就作为莪术使用，须根上膨大的部分就是作为郁金，而且本身莪术切片了以后，它（显）淡淡的绿色，须根上的膨大部分切开以后，也有这样类似的很淡的一点绿的，所以把它叫做绿郁金，或者叫绿丝郁金，它也是比较常用的郁金的一个品种来源，只不过没有黄郁金那么受重视而已。所以从这样来讲，莪术和郁金它也有很多相似的地方。相似的地方主要就（是）它既是活血药，又是行气药，也是比较典型的血中气药。它既可以用于瘀血证，尤其是一些瘀血疼痛证，象郁金一样，也可以用于气滞证，郁金主要用于肝郁气滞，莪术也可以用于肝郁气滞，但是更多的是用于胃肠的气滞，尤其象饮食积滞这一类引起了比较重的胃肠的气滞，莪术也可以用。所以它行气的部位还是比较广泛，更主要是在脾胃，肝也可以。但是莪术的活血作用强于郁金，所以一般称为是破血，所以这个是相似的地方，血中气药。既能活血化瘀又能行气，对于气滞血瘀的都比较常用。莪术，它把它分在了活血消癥的药，所以对于癥瘕积聚，癥瘕痞块就用得更多，古人也更加强调，强调是有一定的道理的，现代研究莪术有抗肿瘤的作用。腹腔的很多肿瘤就属于癥瘕积聚，莪术在抗肿瘤的同时，还能增强机体的免疫功能，这一点受到了现代药理学家的高度地重视，因为在西药里面，抗肿瘤的药，百分之百的都是要抑制人体的免疫功能，影响人体的免疫功能。莪术不但不影响人体的免疫功能，还要增强。所以莪术现在用于肿瘤就越来越多，尤其发现它对宫颈癌，口服、注射或者局部给药，它都有比较好的选择性，它可以使癌体组织的细胞坏死，促进它的治疗，但是对于正常的组织细胞，它又没有明显的毒害作用，而且增强机体免疫功能，这个也是消癥的一个应用方面，是有道理的。现在治疗比如说肝癌、子宫癌，或者子宫肌瘤这样的一些（病），莪术经常使用。但是现在的莪术油是西药当中的一个制剂，药典的西药那一册里面有一个莪术油注射剂，是用来做什么的呢？是抗病毒药，治疗病毒性的疾病。比如说病毒性肺炎、病毒性感冒，就和传统的应用相差比较大了，所以把它分到西药里面了。当然莪术油现在局部的外用，比如说子宫肌瘤这些也有效果。另外，行气止痛，主要饮食积滞，所以这个药功效就是这么两个方面，最后和郁金可以对比起来学习。

下面一个药，三棱。三棱主要是来源于三棱科的黑三棱，也是用它的块茎，它也是一个水生的植物。三棱和莪术一般认为这两个药功效是一样的，八个字，破血祛瘀、行气止痛，完全一样，而且三棱和莪术是相须为用的。它可以用于癥瘕积聚，也可以用于妇科病的瘀血引起的月经不调，也可以用于饮食积滞的脘腹胀满。在相同当中有什么不同呢？一般认为三棱的破血作用强于莪术，所以更加适合于瘀血证，而莪术行气的作用优于三棱，所以对于饮食积滞，气滞引起的脘腹胀满疼痛，莪术更加适合（而）多用。两个药配伍在一起，活血作用和行气作用都互补，所以就有这种相须的关系，简单这样了解。这两个药是不是都很峻猛呢？作为一个破血药，张锡纯在他的《医学衷中参西录》里面就有一个三棱莪术解，专门来谈它的应用和经验。就是这两个药，尽管是破血的药，主要是说明它的治疗效果，对于瘀血证或者气滞证比较重的，疗效比较可靠，但是安全性是很高的，并不容易伤气血，尤其是在适当的配伍补气血的药的时候，比如说张锡纯就常常配伍黄芪，用于偏虚的一些癥瘕积聚，或者血瘀气滞的方，他认为长期使用都不会耗伤正气，或者对正气没有明显的耗伤，所以这个药尽管把它作为一个破血的药，放在消癥这部分，（因为）它不容易耗伤气血，那么应用的时候，就是（不）要担心它有严重的不良反应，安全性相当高，所以尤其是在配伍补虚药的情况下，更是如此，这两个药在这一类药当中，所以是更为常用。

下面一个药，水蛭，就是一般大家知道的蚂蝗，一般在一些沼泽地、比较潮湿的森林或者水里边，常常附在人的皮肤上面吸人的血的，这样的一种环节动物。水蛭，干燥的虫体。

这个药传统也是作为一个破血的药，也是用于癥瘕积聚，也可以用于跌打损伤，或者妇科的瘀血证，其实都能使用，所以也是应用比较普遍的。这个药前人认为是比较峻猛的，现在发现长期的使用它会引起血小板减少，影响人的凝血功能，引起出血。后来也有人逆向思维，就说临床上本身就有一种血小板增多症，用水蛭来治怎么样呢？后来有相当一部分这种血小板增多症的患者用了以后会有明显的疗效，那这个就是一个逆向思维的问题，也是它应用的现代的一个发展。在当代研究水蛭里面的水蛭素有很好的抗血栓的作用，所以治疗血栓性中风，水蛭就用得比较多，比如说现在的豨莶通栓丸，就（以）豨莶草和水蛭这样的一些药为主组成，治疗脑血栓。现在尤其是水蛭素没有破坏的时候，认为效果更好。但是这个比较难，在活的水蛭的分泌物、唾液当中可能含量比较高，它是一个蛋白质，不耐高热，干了以后，要把它粉碎，或者作汤剂，水蛭素都破坏掉了，要用水蛭素来抗血栓，对于传统的用法就比较难，其他的途径，比如说现在就用比较低温的一些方法把他提取出来，特殊的保存，（这个）也是在研究当中。这是关于水蛭。

水蛭下面一个虻虫不要求，那就是那个所谓的牛虻，牛魔蚊，用的是雌虫，因为雌虫才吸血，雄的在草丛当中不吸血，也不容易捕捉，而且不吸血的认为活血化瘀的作用不明显。一般认为虻虫的活血作用比水蛭要峻猛一点，类似的，古方经常配伍在一起使用，现在用的比较少，用水蛭比较多，所以虻虫不要求。

现在还剩下最后一个药，穿山甲。这个就是穿山甲的动物，在动物学上它叫鲮鲤科的动物鲮鲤，它有很多鳞片，鲮鲤。这个也是个保护动物，它全身都有甲片，把它取下来，但这个甲片不能直接的用，在沙里面烫，先在锅里面把沙的温度炒到二三百度，很烫的时候，把这个按照同样大小的把它放到里面去，马上它就膨胀，膨胀了就变成了那种金黄色，就卷曲，就成为一种圆珠状，所以那个时候有的把它称为山甲珠，有的就简单称为甲珠。它膨胀了以后，金黄色那个圆珠状，那个时候它比较酥脆，也容易粉碎，而且也没有原来那个腥味，原来角质状的甲片是很难制剂的，汤剂也不溶解，散剂又捣不烂，（成）甲珠以后作散剂，那很方便。这药一般都要炮制使用，所以用的是甲珠。

这个药在这一组药当中，应该是功效比较多的，临床应用也比较广泛的，它可以活血化瘀，既可以用于癥瘕积聚以及妇科的瘀血证，以及风湿痹证等等，广泛地使用。另外，又有类似于王不留行或者木通这一类的通经下乳的作用，用于产后乳汁不通，或者乳汁稀少。另外，对于疮痈早期和清热解毒药能够促进它的消散，和它活血化瘀有关，促进痈肿的消散。后期，它促进排脓，所以在整个疮痈的过程当中，都可以使用。现代还研究穿山甲有止血的作用，一些出血性，瘀滞出血也能用，而且能够升高白血球，有些白血球降低的，也说临床应用越来越扩大。但是我们把它放到次要的位置，作为一个了解的药，为什么？这个就是野生的保护动物我们不提倡使用，淡化它的一些功效应用，比如说现在用它治疗白细胞减少，治疗疮痈肿痛、排脓，甚至于通经下乳，或者一些出血病。现在有的人研究那个猪蹄甲有类似的作用，所以有的主张用猪蹄甲来代替穿山甲，但是在活血化瘀方面它没有可比性。前些年作了很多这方面的一些研究，比如说山东的维坊医学院报导它在通经下乳方面，还做过临床的观察，用猪蹄甲来对照穿山甲，这几年报道的人又少一些了，那原因（是）什么？不清楚。总之这个药我们大家就简单的了解它有这样的一些功效，而且应用是比较普遍的，而且也很安全的。本身这个动物，很多人都喜欢吃，认为能够滋补强壮（身体），用来补虚的。因为我们是为了保护，所以就不再提倡了。穿山甲现在如果要用最好作丸散剂，充分地利用，在汤剂当中效果是不明显的。

整个活血化瘀药我们就讲到这个地方，就讲这样一些内容，重点在前面的两节，后面的是相对比较次要的一些药物。在其他章节还有一些活血化瘀药，可以把它对照起来。

第五十六讲　化痰药概述    化痰药：半夏

下面278页，第十九章化痰药。在中药的教材里面把化痰药单独的作为一个独立的章，这个也是第一次。在过去的几版教材里面，化痰药和止咳平喘药是在同一章里面。放在同一章的理由，就是因为在临床上经常咳嗽气喘痰多往往同时出现，再加上从药物这个角度来说，化痰药有不少兼有止咳平喘的作用，有的止咳平喘药也有化痰的作用。所以长期以来一直把它们放在同一章里面介绍，这样子介绍有一些不好的地方，因为我们这个中药各论是按照功效分类，我们前面都知道每一章它就是一种主要的功效，这样一来，这一章就有两三种主要的功效，尽管它章下面分节，实际上是已经把它一分为二了。所以完全有必要再进一步的把它独立成章。至于说它们互相兼有，化痰药兼有止咳平喘，止咳平喘兼有化痰这样的一些功效。其他的任何一个章节的药物的主要的功效，那么常常也是(存在)兼有功效的。那比如说芳香化湿药它治疗的湿阻中焦，湿阻中焦可以说百分之百的都有气机阻滞，都有脘腹胀满，那不能因为兼有气机阻滞，那么化湿药和行气药就放在一块介绍。这个化湿药当中也有一些药物是行气的，比如说砂仁、白蔻；行气药当中有的药物也是能够化湿或者说燥湿的，象香橼、佛手、橘皮这一类。所以从分类这个角度来讲，应该把它分开，也能够分开。所以我们基于这种情况，就把它第一次一分为二了。但是学习的时候两章有很多联系的地方。

下面化痰药也就讲它的概述部分，第一个问题，还是含义。我们在含义当中简单的知道什么叫化痰药？就是书上的第一行，以祛痰或者消痰为主要作用，常用于治疗痰证的药物称为化痰药。就记住这么一句话，其中比较关键的就是什么叫化痰？化痰就等于是祛痰加消痰，它是两种不同的功效，统称叫做化痰。为什么有这种情况？那我们把下面学了以后，尤其是第二个问题，功效和主治，反过来再联系起来可能就会加深认识。这主要的原因就是中医学当中的痰，和我们平时生活里面，大家都有生活的常识，与我们平时所说的痰有相通的地方，但是有很大的区别。主要就是由于中医学对痰的认识很特殊，这样子导致的一系列在理论方面出现的一些特殊性。根据中医理论，人体内的痰，是属于人体的水液代谢失常。而这种水液停留在人体的局部，进一步的变得比较浓稠或者变得比较稠浊，而产生的一种病理产物，这种病理产物统称为痰。这个痰它可以象我们平时生活常识里面所知道的那样，可以在肺窍里面也就是在呼吸道里面，就是经常引起咳嗽气喘，或者说可以通过咳嗽把它咯出来的、吐出来的，这样的见到的分泌物。这样比较稠浊的这种粘液状的东西，这个是痰，这个人人都知道，这种痰在中医学当中，往往叫做狭义的痰。这狭义的痰一般就是指的这种在肺窍里面，储存在肺窍里面能影响呼吸畅通，引起咳喘的这样一类痰。根据中医的理论，这个痰一旦形成了以后，“随气升降，无处不到”。除了肺窍以外，在身体的任何一个部位，它都可能形成痰。那么就是说我们下面它的主治证当中要谈到的，它有广义的痰。当然在有的书上把广义的痰和狭义的痰，分别又称为有形的痰和无形的痰。把肺窍里面容易咯出来，能够很清楚的看得见的，往往叫做有形的痰；那么分散在身体的其他的部位，就是说很难直接见到的，称为无形的痰。但是这种观点有很多人反对，认为不管它是一个广义的痰，狭义的痰，不管它在肺窍或者在其他的部位，它都是有形的。因为它本身是由于水湿停积而进一步的稠浊，进一步的变得比较浓稠，本身水湿就是有形之物，看得见、看不见只是在里在外，我们是不是马上直接能够看见，这个也很有道理。所以我们这个教科书上，我们没有采用什么有形之痰、无形之痰这个说法，这个不是很科学。总的说来，这个痰都应该是有形的。我们一般说这个广义的痰或者狭义的痰这样可能比较科学一点。由于中医学（的）痰，有这样一个特殊性，所以从化痰这个功效就是针对整个痰而言的。这个痰在中医学当中既是一个病理产物，又是一个继发的引起其他病证的病因。比如说这个痰阻在心窍，那么进一步要引起心神的失常，它不但是一个病理产物，（又）是引起心神失常的一种病因。所以它和瘀血一样，它有两重性。整个对痰有治疗作用，我们可以统称叫化痰。针对呼吸道的痰，让它容易咯出来，减轻呼吸道这个咳喘的症状，保持呼吸道的畅通，就是主要治疗肺窍的狭义之痰的，这个功效习惯上把它叫做祛痰。对于广义的痰就是肺窍以外的，能够促进它消散，（让）这已有的广义的有痰的症状消失消除，这个一般称为消痰。所以这个是从功效上这样子把它加以区别。这个药如果既能祛痰又能消痰就把它称为化痰。这样子把它界定，是我们这个教科书近年来的一种进步，也是化痰药有关化痰功效认识的一个发展。就是把祛除肺窍的痰叫做祛痰，消散广义之痰称为消痰。之所以我们认为是近年来的一个进步、一个发展呢，这样子使用就比较规范。也就是说在古代的本草文献或者中医文献当中，很长时间以来，这个用语并不规范。所以我们今后见到的比较早的一些中医药文献方面，它对药物是祛痰或者是消痰、是化痰, 它没有我们这种区别。不能用我们现在这样子去判断过去的论述，因为在文字当中，这个祛、化、消它们的字义是相通的，所以古人是互相混用的。我们这里说的祛痰，它可以说是化痰，也可以说消痰；我们现在说的消痰，它可能是指的化痰；我们指的化痰，它可能是祛痰等等，是比较随意的。为什么呢？就是它的字义是相通（的）。我们前面学活血化瘀药，它又叫活化消瘀药，又叫活血祛瘀药。所以对于活血化瘀药到现在为止，这个化、祛、消它（们）都是互相混用的，是完全相同的意义。但是对于活血药它不影响，就是说能够指导药物的功效的认识。所以现在没有去改变它，也没有去统一规范它。但是对于化痰药不一样，如果使用混乱，那么学习的时候就有很大的麻烦。如果我们加以了规范了以后，那么可能对药物的认识就比较清楚一些。所以说这个是从总体的方面来说，化痰药的功效，化痰就等于祛痰和消痰。祛痰是排除肺窍的狭义之痰，消痰是消散广义的散布于肺窍以外全身其他部位的痰。祛痰药的主治或者化痰药主治，首先我们就要复习我们中医学基础或者诊断学里面学的有关这个痰（的论述），这个痰我们书上在功效与主治的这一个问题的第一段当中，首先就谈了，这个痰是随气升降，无处不到的，它可以在脏腑，也可以在经络。如果痰是停在肺窍，阻在肺窍里面，它主要就是咳喘痰多，这就是我们刚才说过的狭义的痰。广义的痰它可以上蒙清窍，就是痰浊阻滞，清阳不升，清窍失养，可以引起眩晕。痰浊闭阻心窍，也是痰扰心，心的功能就要失调，就可以出现癫、狂或者癫痫，引起精神失常，可以说这个精神失常的病证，主要的病因或者病机就是痰浊阻心，痰扰心神。这里指的这个狂和癫就相当于现代医学上说的精神失常，精神分裂症。其中患者比较安静的，不吵不闹，比较抑郁这种称为癫证；患者吵闹不休，这种就是有时候很不安静，甚至要打骂，动手动脚的这种称为狂证，狂躁型的。一种是抑郁型的。另外有的患者平时如常人一般，突然发生了的时候，昏仆倒地，喉中痰鸣，四肢抽搐，而且还有怪叫声，民间比如说称为什么羊癫风，就医学上的癫痫。这个也是痰浊阻心的一种病证，这个在心。痰也可以影响肝的功能，往往肝风夹痰，引起小儿的惊风，比如说中风，包括刚才的癫痫，出现了痉挛抽搐，这个一般称为风痰，也就是肝风夹痰。既有肝风的症状，它又有痰浊内阻。另外痰还可以到肌肉、经络，出现了局部的麻木，半身不遂，口眼斜，或者出现了瘰疬、瘿瘤、痰核等等，这个就是痰在肌肉和经络。还有我们过去的一些书上说的什么阴疽流注，这个因为比较冷癖，这种病症名称我们这书上（因为）大家初学就没有了。阴疽就是说它表面不红不肿，很不容易溃破，一旦溃破了以后，脓液长期都不能干净，很难愈合。就相当于现代医学说的深部的脓肿，包括一些骨关节的结核，一般这个称为阴疽，那么多发性的那就称为流注。它循经络此起彼伏，这个地方好了，另外的地方又开始溃破，又开始出这个很清稀的脓液那样的分泌物，那种把它称为流注。这个因为我们今后在外科学里面去学，这个教材上就没有再要这样的名称了。就是比较常见的。所以这个痰它可以在肺，可以在脾胃。在脾胃的引起痞满，恶心呕吐。阻滞了清阳，上犯了清窍，出现了眩晕为主的。如果在心，闭阻了心窍，那么主要就是癫狂或者癫痫。肝风夹痰，惊风、癫痫这一类。可以在肌肉、经络，就是局部的麻木，半身不遂，口眼斜。或者出现这个痰核，小的在皮下这种称为痰核，痰核长在颈部就叫瘰疬，这个比较大的痰核，在其他的皮下就叫瘤，这个瘤如果长在项下就称为瘿。所以《说文解字》里面，什么叫瘿？“项瘤也”，就是长在项部的瘤就叫瘿。所以中医都是认为与痰有密切的关系，这些都是广义的痰。这些都是化痰药的主治。所以这样我们就比较清楚，这个广义的痰和狭义之痰。是狭义的我们以后就尽量的规范，用祛痰；治疗广义的我们就尽量规范用消痰。如果我们这个药，比如我们学的某一味药它两种痰都治，肺窍的痰它能祛，广义的痰可以消，那么它的功效我们就可以用化痰。如果它二者只有其一，它是治肺窍的我们就认为它是祛痰药；治广义的，有的它不能治肺窍的痰的我们就认为它是一个消痰的药。这样子把它区别开来，这是从总体方面这样子讲。由于临床常常根据痰的性状，狭义的痰的症状和全身的一些不同表现，所以这个痰证在临床上又有湿痰、寒痰、热痰、燥痰、风痰这样的区别。一般来讲，如果肺窍的痰比较清稀量而且比较多，容易咯出，加上有其他的湿象，比如说舌苔比较腻，身体比较沉重，象这样的一些症状，我们把它叫做湿痰。尤其是痰的性状就是狭义的痰，它是量比较多，比较清稀的，是容易咯出的，这种称为湿痰证。也有广义的湿痰证，它就有广泛的湿浊内盛的一些象征。如果在湿痰的基础上，这个痰进一步的清稀，有的清稀如水，非常的稀薄，加上全身的寒象加重，比如说舌质很淡，舌苔比较薄，有的畏寒，或者脉比较沉这样的，我们就把它叫做寒痰。实际上寒痰和湿痰有共通的，都是量比较多，比较清稀。只不过寒痰更加清稀，量更加多，更容易咯出，全身的寒象更为明显。所以它属于同一类的，又有寒痰。另外热痰，热痰从狭义的痰来说，就是比较粘稠，颜色是黄的，比较稠，那个咳嗽咯出来的时候，全身有热象，比如说舌质偏红，有口渴，或者舌苔不但腻，而且颜色是黄的，或者其他的热象，心烦这样的一些症状，那么就称为热痰。另外一种就是狭义的痰，非常干燥，有的干燥如米粒状，患者兼有口燥咽干，这个痰不容易咯出，比较粘滞，这种痰就称为燥痰。燥痰一般只有在狭义的痰当中能够见到，广义的痰当中一般没有燥痰。刚才说的寒痰、湿痰、热痰，有狭义的痰，也有广义的，这是需要注意的一点。另外在肝风的同时也痰多就叫风痰。针对不同的痰证，化痰药的功效。比如说它主要治疗湿痰的，可能就叫燥湿化痰，如果是治疗狭义的这个湿痰可以叫燥湿祛痰；针对寒痰的可以叫做温化寒痰，狭义的寒痰，也可以叫温里祛痰，或者温肺祛痰等等，都可以的。如果是针对热痰的，可以叫清热化痰，狭义的热痰，可能要清肺祛痰，清热祛痰；燥痰只有肺有，可能就是润燥化痰，或者润肺祛痰也可以。对于肝风夹痰，一般把它称为祛风痰，这个祛风痰实际上是一种复合功效，它包括了息风止痉加化痰，或者祛痰、消痰都可以。所以化痰的功效根据不同的痰证，它又有不同的术语，它主治的证又有所不同。我们刚才讲，燥湿化痰针对的是湿痰证，对应的，温化寒痰对应的是寒痰证，清化热痰对应的是热痰证，润燥化痰或者润肺化痰针对的是燥痰证，祛风痰针对的是风痰证。所以化痰药的功效这样子说起来就比较复杂，但是这样子讲，还比较规范。在传统还不止这么复杂，为什么呢？如我们前面讲的活血药一样，在动词上前人为了使他写的著作显得很灵活，用语很丰富多彩。所以化痰不但有我们这个祛痰、消痰，还有其他很多动词，什么豁痰，豁痰就是危害的害一个谷，山谷的谷，豁然开朗，豁痰。有什么导痰，领导的导，导痰，滑痰，涤痰，什么坠痰，滚痰，大概有十多二十种，这样的一些不同的化痰的这种术语呢，很多是没有特殊意义的。有一些可能有比较细微的差别，比如说豁痰一般可能指的是治疗孔窍的痰，主要是心窍，当然有时候也用于肺窍；其他的一些比如说导痰，可能就说它作用比较强一点而已，涤痰、导痰，这个祛痰或者化痰的作用稍稍强一点。滑痰那么就是说这个药从性状可能有滑利这样一些（特点），可能它不是很有特殊性。所以我们现在尽量避免少用那样一些，不是很规范的术语，要尽量的把它简化，便于化痰药的学习，也便于化痰药的学术的交流。所以过去太名目繁多的这个功效术语不是一个好的事情，这是关于化痰药的功效和主治。这个就能够反映中医对痰认识的特殊性。所以这个一定要下功夫来专门的理解学习记忆，这个必须结合到中医学基础和诊断学。关键就是中医对痰的特殊认识，所导致的一系列的问题，这是关于第二个问题。第三个，在概述当中，性能特点。前面讲的不同的化痰药，它主治不同的痰证，那么它们的性能特点呢，也是互相区别的。比如说燥湿化痰或者说温化寒痰的这两类的药，一般它的药性是温性的，或者说是温燥的。清热化痰，清肺祛痰或者说润肺化痰，润燥化痰，那么这一类的药，一般是偏于寒凉的，或者是偏于凉润的。前面的偏于温燥，后面的偏于凉润，或者偏于寒性偏于寒凉，都是可以的。所以这个化痰药的药性没有统一的规律性。我们学习的时候，不同的化痰药，我们掌握它的药性是偏温的、偏寒的，那对于临床应用就很重要。所以也是学习化痰药，在掌握性能方面比较重要的一个问题，重点之一。这个是关于化痰药的药性。

第二点化痰药的药味，化痰药的药味主要取决于它的真实滋味。在我们要学的这些药物当中，绝大多数都与它的真实滋味相关，更主要的是反映这些药材的性状。为什么这样讲？我们前面学总论的时候，我们学五味的理论，没有哪一种味与化痰的关系有多密切，微微有一点就是咸能软。广义的痰如果形成了瘿瘤、痰核、瘰疬的时候，也需要软坚散结，能够软化的那可能与咸味有那么一点点关系。除此以外可能都没有什么很明显的关系。所以实际上我们对化痰药的药味在标定的时候，就是以真实滋味为主。所以在温燥性的化痰药当中，就是治疗湿痰的，治疗寒痰的有很多药它都有刺激的味，比如象半夏、天南星，刺激味都很强。所以一般都强调它的辛味，辛，有刺激性，辛辣，辛麻，这也是一个真实滋味。对于一些能够清热化痰或者润燥化痰的，有的是甘味，有的是苦味，那也是真实滋味。本身苦的可能就是苦味，本身没有明显苦味的，就是甘味。这个和前面的清热解毒药或者凉血止血药，利尿通淋药都是同样的道理，比较强调真实的滋味。有一些消痰的药，治疗瘿瘤、痰核、瘰疬这一类，表面来看它咸味，能够符合咸能软，但是那样的药实际上也与它们的真实滋味有关。为什么？它大量的是来源于海洋的药物，海产品，海水是咸的，或者有的是动物药，有的是海洋药，其实与真实滋味也是密不可分的。所以我们这一章的药物有的是辛味，有的是甘味，有的是苦味，有的是咸味，最主要的是它们的真实滋味，稍稍与五味理论有关联的就是咸能软。所以就没有规律性，所以也就不重要。大家学习的时候能够知道有这么一回事，是以性状为主要的，首先考虑的条件就够了。这是关于味。归经，在我们学习的化痰药当中，百分之九十五的它都能够祛痰，都能够治疗肺窍之痰。所以化痰药的主要的归经，就是肺经，绝大多数的化痰药。只有其中少数的，比如后面我们要学的昆布、海藻、黄药子这样是少数的药，它不治肺窍之痰，主要是治疗广义之痰的。那些药里面的归经没有肺，因为它不治狭义的痰，所以主要的归经是肺经。另外治广义之痰，就看它主要作用哪一类的痰，比如说主要用于癫狂，这一类的它肯定是归心经的，因为痰阻心窍。治疗风痰的，肝风夹痰那主要是归肝经的。有的能够治疗痰引起的痞满，恶心，这样主要是归脾胃经的。所以归经就比较复杂。但是主要，它有一个最重要的倾向，就是肺经。所以这个学习的时候，归肺这一点也是容易掌握的。这一类的药有少数的有一定的毒性，从这升降浮沉，如果一定要给它定一个倾向性，可能还是以升浮为主。比如说祛痰，它把肺窍的痰排出来，另外对痰核消散，它是凝结的状态，让它把它分散开了，微微是偏于升浮，不是非常典型。所以这个是化痰药在性能方面的一些特征。第四个问题，关于配伍应用，主要也就是寒热虚实。痰证如果有表寒的时候，外感风寒可以配伍发散风寒的药。如果有里寒配伍温里的药。热，同样有表热，就是外感风热，配伍发散风热的药，有里热配伍清热的药。虚就是阳虚、气虚，就不能够促进水的运化和水湿的宣化，就容易停留而为痰浊。比如说脾为生痰之源，所以常常可以配伍补气的药，甚至于温阳的药，这个多一些。当然燥痰，也是与肺阴虚这些有关，也可以配伍补阴的药，相对来说，补血的药意义不大。所以对于虚来说，主要是补气、补阳和补阴，尤其是补气健脾。因为针对脾为生痰之源，最为重要。实，除了寒热以外，痰本身就是湿浊凝聚在局部而成的。所以痰证往往有湿浊内盛，湿浊内盛还可以配伍一些除湿的药。比如说化湿药、燥湿药、利水渗湿药。有实的，另外痰要郁阻气机，并且随气升降，无处不到，所以前人说“见痰休治痰，主要治气”，所以常常配伍行气药，行气药有利于各种痰证的治疗，减少痰的生成，而且对于引起的痰证也是有积极意义的。痰常常和瘀血夹杂在一起，痰瘀互结，形成一些有形的结块，那所以它也可以配伍活血化瘀的药物。这个总体就是从寒热虚实这个角度来讲。另外就是痰引起的症状，比如说痰在肺，主要就是咳喘，那么可以配伍止咳平喘的药。如果痰在心，主要就是心神不宁，心神失常，那可以配伍安神药，可以配伍开窍药。如果痰在肝，肝风夹痰那可以配伍息风止痉的药。那就是根据不同的，把痰作为一个继发的病理因素引起的这些病证的主要的症状，还可以说得出一些配伍。所以这样子内容就非常广，不外乎也是那么两个方面，一个寒热虚实，二一个主要的症状。第五个问题，使用注意，原则上也适合我们前面所说的，也可以说那么几个方面。第一，因证选药，就是根据不同的痰证，选适合的化痰药。如果是湿痰，那么就选燥湿化痰药，是寒痰就选温化寒痰药，热痰就选清热化痰药，依次类推。如果是肺窍之痰就选祛痰药，如果是广义之痰那就选消痰药，都属于这个里面可以讨论的内容，就是说因证选药。至于三因制宜，也可以说有一些内容，但是不典型。比如说治疗燥痰或者热痰，比如说清润的药可以适当的重一点；如果治疗寒痰，温燥性的可以用重一点，反之应该用轻一点。这也可以有一定的内容。另外这个中病即止，当然也是不很重要，但是也可以有。化痰药它也主要是属于消化，也要消而不伤，所以不能过用。那么过用了，它也会伤津的，尤其是温燥性的化痰药，它本身温燥的性质就比较强。因为痰湿一体，痰本身属于湿浊类的，在没有痰湿的情况下，它肯定损伤的、耗伤的就是人体的津液。这个和前面的化湿药那一些的中病即止，实际上是差不多的。另外就是证候禁忌。证候禁忌我们是把它分开来讲，温燥性的化痰药对于热痰、燥痰或者有出血倾向的，尤其是咳嗽咳血的一般不宜使用。反过来说，就是偏寒的这一类的化痰药，寒证一般又要慎用。有的有毒的化痰药孕妇不宜使用。这些都属于证候禁忌的范畴里面，所以这个就是这一类药的使用注意的简单的情况。前面我们就介绍的这一章药的概述部分。因为痰比较特殊所以它的内容也特殊，所以同学们学习的时候，对于这一章的概述部分就可以多下一些功夫，可能有的思路才比较清楚，因为有的是比较陌生的一些概念。

下面就介绍具体的化痰药，第一味，我们是从温燥的到有清热作用的这样的大家便于记忆。这个是天南星科的多年生的一个草本植物，这个是它的地上部分，它的苗，这个就是它的药用的部位，它用的是这种植物的块茎，这个扁圆状的。这个地方就是长它的茎的地方，另一面有一些须根，就是炮制了以后的这么一种情况。为什么这种药称为半夏呢？这个半就是中间的意思，比如说半途而废，那就是在中途而废。这个半夏，它这个地上部分要长一些珠芽，圆圆的小的象绿豆那么大，往往就要掉在地上，掉在地上它一般来说就是在阴历的五月，这样子它就开始发芽，开始长出根。所以在《礼记》里面，就是先秦时期就有，“五月半夏生”，就是讲的这种情况。它珠芽开始生长发育的时候，这五月刚刚是夏天的中间，因为一二三是春天，四五六这三个月是夏天，五月刚好是夏天的正中，所以称为半夏。它是根据它的这个生长特征而命名的一种药。半夏主要的功效那我们书上燥湿化痰，在我们这里增加了一个止咳，其他的书上没有这个功效，有的是把它放在应用当中，这个位置不突出。所以半夏在临床上它温燥性比较强，它既能祛痰，又能消痰，所以它能够通过它的温燥之性减少湿痰的生成，一旦生成了，它又能够把它祛除或者消散。所以它是中药里面治疗湿痰的一个要药，尤其是治疗湿痰咳嗽的要药。因为它不但能够燥湿化痰，还有良好的止咳作用。所以它最主要的是治疗湿痰咳嗽的要药。湿痰咳嗽第一要燥湿，半夏有，最常配伍的比如说陈皮，就是橘皮，用来增强它的燥湿作用。如果是对于狭义的痰，这个半夏就是燥湿祛痰，它能够促进痰的咯出，呼吸道的痰的排出，燥湿祛痰。橘皮也有这个作用，所以它们是非常相似的，所以治疗湿痰咳嗽的一个基础方，最有名的就是二陈汤。这个二陈汤，它第一味的重要的药就是半夏，半夏燥湿化痰或者说燥湿祛痰，橘皮也是燥湿化痰的，所以互相是一个增效。这两个药都适合用陈久一点的，所以这个方就叫做二陈汤。对于半夏来说，为什么我们加上止咳二字？因为它本身就是一个止咳作用很强的药，半夏的止咳作用《神农本草经》就有明确的记载。在《神农本草经》半夏的止咳作用呢，它和其他的药有明显的区别，它就是止咳嗽上气，就是说半夏能够止咳嗽的，主咳嗽的。其他的指的咳逆上气，可能还强调一个平喘，半夏主要强调它就是一个止咳药。《神农本草经》就开始，以后历代的本草当中，都记载了半夏的止咳作用。现代药理研究半夏有很强的镇咳作用，所以不管从文献的角度，从现代的药理的研究和当代的应用，半夏都是有明显止咳作用的药。所以它对于肺窍的湿痰，不仅仅是祛痰，当然通过祛痰有利于减轻咳喘，但它本身就有直接的止咳的效果。所以它才是一个治疗湿痰咳嗽的要药。所以这是我们在这个书上把它的止咳作用突出来，把它写在正文当中的一个理由。这个理由很充分的，从古到今它都是客观存在的，不承认它有止咳作用，对半夏的认识是一个不完善的地方。对于这个湿痰在肺窍，它就是祛痰药。如果这个湿痰是在经络、在肌肉，它可以表现出消痰，它促进痰核或者引起的这些肿块的消散。痰核消散，经气通畅一些疼痛也会得到缓解，所以我们书上消肿散结止痛，实际上都与半夏的消痰作用有关。所以半夏也可以用于瘿瘤、瘰疬或者这种阴疽的肿痛，实际上把它作为一个燥湿消痰的药来使用。当然有的认为它有一定的攻毒作用，本身它是一个有毒的药，那么这些，比如痈肿需要攻毒，也是可以的，本身有一点点。另外在教科书里面，一直半夏还有一个功效，消痞散结，消除痞闷，治疗一些引起痞闷的病证或者散结，实际上都是用的半夏的消痰作用。比如说我们书上说它治疗结胸，治疗痰气阻结在咽喉，梅核气，或者比如说泻心汤那一类半夏泻心汤，有这个痞闷痞满。为什么会出现痞？会出现结？主要就是因为痰浊阻滞，广义的痰。这个也是，半夏主要取其燥湿消痰。所以半夏通过燥湿祛痰止咳它可以用于湿痰咳嗽，治湿痰咳嗽的要药。如果通过它燥湿消痰，它可以达到消肿散结和消痞散结或者消痞的这样一些广泛的临床应用。而且湿痰阻滞，清阳不升，引起的眩晕头痛，半夏仍然可以使用。今后的半夏白术天麻汤，那也是利用的是半夏的消痰作用，消除的湿痰。所以我们（说）半夏它可以用化痰这个功效。它既能祛，又能消，所以它在教材上的主治证里面，基本上都与它的化痰功效有关。只不过它达到不同的效果，缓解咳喘，缓解痈肿，缓解眩晕或者缓解痞满、痞闷，都是通过祛除了痰浊。另外半夏止呕与化痰有关，但它又是个独立的功效。半夏在孙思邈的著作当中，和生姜（一样）也把它认为是一个止呕的圣药。所以它能够降胃气，就是降逆止呕，也就是止呕。什么原因的呕吐，不管寒热虚实都可以配伍使用。比如说有胃寒的，配伍温胃止呕的药，比如说生姜或者丁香这一类；有热的配伍清胃止呕的，前面的芦根或者黄连，我们今后要学的比如说枇杷叶、竹茹，既能够清胃热又能止呕的，当然更好；虚的可以配伍补气健脾的；有其他的比如饮食积滞的，那么配伍消食的药等等。但是本身它是一个燥湿化痰药，所以痰湿引起的恶心呕吐是最佳的适应证。所以在一些书上说它主要治疗寒痰的呕吐，或者寒饮的呕吐，常常这个时候配伍生姜，这个就叫小半夏汤，张仲景的。半夏和生姜在治疗呕吐这个症状方面互相是一个相须相使的关系，至少是相使，互相是协同增效的。半夏有毒，生姜又能杀半夏毒，这个又是一个相畏相杀的配伍关系。所以半夏配伍生姜最有用的，那（是）治疗寒饮或者寒痰的呕吐，它的配伍很特殊。就功效而言，是增效的。在毒副作用方面，是减毒的，所以这个很重要。所以半夏的止呕与化痰有关。它的最佳的呕吐证是与湿痰有关的。它止呕又是个独立的功效，与痰有关，（痰）以外的呕吐它几乎都可以用，比如说孕妇的恶阻，妊娠初期恶心呕吐，半夏能不能用？长期是有争论的问题。因为在妊娠禁忌药里面，因为半夏有毒，又把它列为妊娠的用药禁忌，但是半夏的止呕作用又很强。在很多妇科的专著里面治疗孕妇初期的恶阻，引起的恶心呕吐用半夏的也不少。那也就是说既承认它，我们就是说要谨慎的用，又在用，那么不是绝对的，在需要用的时候，比如说小量的这个配伍的情况下，也是可以适当的考虑。所以半夏并不是一个绝对的妊娠禁忌药。所以妊娠的呕吐有的时候也可以用。还要说明一点就是为什么它也主治寒痰？因为寒痰本身就有湿痰，在湿痰的基础上更加有寒象，它同样需要燥湿化痰，本身半夏也是辛温的药，对寒痰它也有针对性。但是总体来讲，半夏温性不够，往往还要加其他的温里的药，比如说干姜这一类，那么治疗寒痰可能就会更好一些。这是关于半夏的有关它的功效主治一些主要的问题。另外一个问题，就是半夏的毒性。半夏是个天南星科的植物，天南星科的植物都是有毒的。这个毒性主要就是它里面含一种苛辣素，对于皮肤或者人的口腔、咽喉有很强的刺激性。轻微的就局部发麻、发红、灼热、疼痛，严重的时候可能还会起水泡，比如有时候引起呼吸的困难，这样的（症状）。所以一般这个半夏作为内服的时候就要炮制的，炮制一般就是加姜或者加明矾，这样子来一起炮制。用它们发生相畏相杀的配伍这种关系，用明矾或者生姜来杀半夏毒，尤其是明矾对降低半夏的毒性比生姜更有效，更可靠。半夏的这个毒性，在久煎的过程当中也会逐步降低、减弱的，所以有的人也用生半夏来内服，当然要很有经验的，那个也是一定要煎煮很长的时间，要煎到没有麻味。大家最容易理解的，就是天南星科的食品比如说芋头是麻的也有毒性，当然毒性比半夏可能要小一些，那我们煮透了以后，它不但没有毒性，反而是一个营养价值很高的食品。但生的时候我们在刮皮的时候，有很多人的手接触了芋，手都要发麻，煮得不透的时候，嘴唇、舌头、口腔那都很难受，都是同样的道理。所以半夏一般入药的时候，尤其作为内服的时候，是需要炮制的，主要是用的明矾和生姜。生的一定要久煎，煎到没有任何麻味的时候。另外半夏在使用注意当中，就是十八反，它不能和乌头一起配伍。它本身是温燥的，所以阴虚有热的，它有刺激性，有出血倾向的不能用，这是一个共性。另外在有的中药书上，就是谈到了热痰，不宜用半夏。但是在正文里面很多书上又说，如果是热痰咳嗽，半夏又和清热化痰的或者清肺热的药配伍在一起，事实上也经常这样配伍。那么同学们可能看到了这样的一些资料以后，就要产生一个疑问，究竟半夏能不能用于热痰？应该说既能用，又不宜用。为什么呢？热痰有偏燥的，有偏湿的。有的热痰它痰量很少，很粘稠，不容易咯出，不但有热象，而且还兼有一定的燥象，可能它就是燥热并见，这样的就不宜用半夏。它对于它的痰的祛除更困难，可能证情就加重。有的热痰咳嗽，它不但有热，而且同样有湿，它的痰量很多，痰很容易咯出来，象这样的热痰是能够用半夏的。所以我们在很多中药书上，怎么一会儿又在谈半夏主要用于湿痰、寒痰，如果对于热痰又怎么怎么配伍。使用注意当中又一次强调，它不能用于热痰，那么就是看什么样的热痰，这样具体问题具体来正确的对待。另外半夏在药材当中，有不同的炮制方法，我们不需要去掌握那些炮制方法。有的比如说就用明矾水制了以后的，这个为主的叫法半夏，当然也加了姜的，它的燥湿化痰的作用是比较强的。有的再多加姜来煮就叫姜半夏，这样子降逆止呕的作用可能就要好一些。有的把半夏把它发酵，称为半夏曲，半夏曲可能就帮助消化，这个湿痰咳嗽兼有饮食不消的，可能就会好一些。有的制成什么京半夏，北京的京，就是更加的缓和，它的温燥性就要弱一些，所以对于儿童、老年人，可能就更加适合。另外还有什么仙半夏、清半夏，很多种不同的规格，实际上大同小异，所以用不着大家具体来记。所以我们以后见到有些资料上有的时候，适当的注意就对了。它基本功效和基本的主治都是一样的。关于半夏的问题就讲到这个地方了，这节课就讲到这里。休息。

第五十七讲　化痰药：天南星、禹白附、白芥子、皂荚等

下面第二味化痰药，天南星。天南星是天南星科的代表植物，和半夏是同类的，是属于同科的。天南星也是用的地下的块茎，但是个头比较大，它一般的直径可能都有三公分的左右。

天南星作为一个化痰药，基本的功效也是燥湿化痰。作为燥湿化痰药，天南星的温燥的性质和毒烈的性质，就是它的毒性，都强于半夏，温燥的性质和毒烈的性质强于半夏，但是它的止咳祛痰的作用并不优于半夏，所以这个半夏被称为治疗湿痰咳嗽的要药，但是天南星相对就要次要一点，就没有被称为治疗湿痰咳嗽的要药，但是它可以和半夏一样的，用于湿痰或者寒痰的咳嗽痰多，而且可以配伍在一起使用。它重要性不如半夏，对于湿痰咳嗽和寒痰咳嗽，因为它的毒烈的性质，温燥的性质更强，但是治疗的效果并不更好，所以它临床的价值相对来说就要低一点。但是在教材上常常有一种表述不是很准确，给同学们造成一种误解。在有的书里面，这个天南星用于湿痰、寒痰的顽症，好像顽痰，就是很顽固的很重的就要用天南星。那么这样不是天南星燥湿化痰止咳的作用就应该优于半夏。那么它为什么又会有那样的表述呢？实际上它主要是指的导痰汤那一类的方剂，那么一般的湿痰咳嗽、寒痰咳嗽，用二陈汤，就用半夏配橘皮就够了。如果比较重的，顽固的一点，只用二陈汤，只用半夏橘皮还不够，再还要加一点天南星这样的药，使整个方的燥湿化痰的作用更强一些，那么对于比较顽固的湿痰或者寒痰咳嗽，对导痰汤来讲就更加适合，并不是说的天南星的单味药和半夏相比较更适合这个顽痰证。所以如果见到这样的说法的时候，实际上它是把复方和单味药没有能够很准确地区别，在表述上有一点问题。所以对于这个天南星的燥湿化痰就掌握刚才我们说的一点就行了。它和半夏比较相似，但是温燥毒烈的性质过之，所以常常可以和半夏同用，用于湿痰或者寒痰咳嗽证。另外呢，由于它的消痞这一类的作用呢，实际上还不如半夏，所以对于湿痰引起的痞闷、痞满，往往就没有用天南星，而是用的半夏，所以燥湿化痰不是天南星的优势，天南星的优势和半夏相比，主要在于祛风止痉，就是一般说的祛风痰，应用于肝风夹痰，它既有祛痰，或者说有消痰的作用，又能够息风止痉，所以它常常用于风痰证。中风、破伤风、癫痫这一类，那么就比半夏用得多。它的优势在这个地方。那么这个消肿散结止痛，它与消痰也有关，与攻毒也有关，这个和半夏也是一样的，但是这个作用一般认为它强于半夏，所以用于痈疽肿痛这一类的天南星比半夏用得多。所以学了半夏以后，天南星就作这么一个简单的比较。由于天南星的毒烈的性质超过了半夏，所以内服仍然是要炮制的，炮制当然也是用明矾、生姜这一类，叫做制南星。生的一般是外用的。

天南星后面有一个附药，胆南星。这个虽然不是一个正药，但是大家应该要有所了解。参考资料的第三，这个胆南星就是用天南星把它磨细了以后，加在这个牛胆汁里面把它拌匀了，放置很长的时间，这样加工周期很长。那么现在的胆南星，就是把这个天南星制了以后，把它加在牛胆汁里面，再稍稍的蒸一下，这样就用不着放置很长的时间，缩短了这个炮制的周期。这些属于炮制学，我们不管，作为医生我们只知道这个胆南星就是天南星加了胆汁，主要是牛的胆汁，牛的胆汁当然是一个苦寒性很强的药，所以这个胆南星它就是一个性味是偏于苦寒，就不是苦温的了。那么它这个止痉就是息风止痉挛，就不是燥湿化痰，就是清热化痰，它主要治疗的是热痰咳嗽，或者肝热引起的惊风，小儿惊风，或者其他的一些痉挛抽搐。所以这两个药的药性寒温完全不一样，所以在临床应用的时候，如果对于有热象的一些咳嗽痰多，或者肝风内动，一般就是选用胆南星，这个要有一定的了解。

前面我们谈了胆南星的加工炮制的情况，那么从这里面我们可以知道了这个天南星是一个温燥的药物，胆南星是一个苦寒的药物。所以在临床上用的时候，是湿痰证、寒痰证的时候就用偏于温燥的天南星，如果是在临床上是热痰证，或者因为热引起的肝风内动，比如说小儿惊风，这样的一些热性病，那么一般就用胆南星。虽然我们没有要求胆南星，但是我们知道它和天南星的区别，那么今后处方的时候也是可以经常使用的。这是关于胆南星的问题作一个简单的说明，我们书上作为附药。

下面我们介绍另一味燥湿化痰的药物，禹白附。通过前面的半夏和天南星的介绍，这个禹白附就作一个一般的了解。这个禹白附也是天南星科的植物，药用的部位也是块茎，禹白附比半夏大一些，比天南星块头要小一些，它们的毒性都是相似的，属于同一类的药。

禹白附的第一个功效也是燥湿化痰，禹白附燥湿化痰的作用最弱，比天南星还弱得多，当然也没有明显的止咳作用。所以从理论上来讲，禹白附是可以用于湿痰咳嗽和寒痰咳嗽的，所以我们书上在“应用1”里面就谈了这方面的应用。但是在实际应用当中，临床医生主要选择半夏来治疗寒痰和湿痰的咳嗽证，有时候可以选用天南星，很少有选禹白附的。那么我们这里的“应用1”之所以这样子来写是便于同学们学这三味相同的药，在他们学习的时候进行比较，便于记忆，也就是说它的燥湿化痰在治疗湿痰、寒痰咳嗽方面，它的实用价值不大，根本不常用。所以这一点在其它的教材里面没有相应的（说明），这个功效没有相应的主治，这也是可以的。那么有，是便于大家记忆，没有，就说明它不重要。这个加以说明，不然见到不同的教材，为什么会有这种情况，大家就知道这个原因。

禹白附的第二个功效，息风止痉。这个和天南星一样，而且常常配伍在一起，主要是用于治疗风痰引起的口眼斜、破伤风或者癫痫这一类的都可以使用。这个没有什么显著的特征。

另外呢，它也能够消肿散结，但习惯上这个禹白附多数说它是解毒散结，就是认为它攻毒或者解毒的效果比天南星或者半夏要略强一点，因为它常常治疗毒蛇咬伤，半夏、天南星很少在这方面使用，所以就认为它的攻毒作用明显一些，实际上在这方面区别不大，对于疮痈肿痛。

所以这三个药，半夏、天南星、禹白附，我们就以半夏为主药，学了半夏以后天南星和禹白附就作为一个对照。天南星和禹白附更加相似，它们的优势都在于祛风止痉，就是在治疗与风痰有关的一些病证上面。另外呢，它外用消肿止痛的作用也比半夏要强一点。

另外，关于禹白附的药材，在古代的本草文献里面没有禹白附这样一个名称，就叫白附子。那么大家要知道，白附子不是附子，我们前面学过的附子，就是我们温里药当中常用于回阳就逆的。在古代为什么叫白附子呢？它用的也是毛梗科，属于乌头类的那样的一种植物。现在有的把它叫关白附。这个也是像乌头类的药一样的毒性，也常用于散寒止痛的。这样的一种白附子现在几乎没有用了，现在就用另外一种天南星科的植物，把它的名称就不再用白附子，也就用禹白附。所以以前的古方如果用白附子的，现在在处方的时候我们就把它改过来，改为禹白附。这个作为一个了解的药。这三个药当中它最为次要。

下面我们介绍白芥子。它来源于白芥，是十字花科的一种草本植物，就是一般说的芥菜，它像小白菜一样的。芥菜有的种子的种皮比较白，那么称为白芥子，有的种子（的种皮）是黄的，称为黄芥子，在中药当中主要用种皮偏白的，所以就是我们这里要介绍的白芥子。当然，有的时候黄芥子也是可以入药使用的。

这个白芥子作为一个化痰药，它可以祛痰，也可以消痰，这个药作用于肺，那么它就是温肺祛痰的药，这个也是一个温性比较明显的药，所以它作用于肺主要是温肺祛痰，那么它治疗的是寒痰壅肺引起的咳嗽气喘，它重点在于祛痰，可以促进痰浊的咯出。我们在讲莱菔子的时候谈到了三子养亲汤，其中的一子就是白芥子，用于老年人咳喘痰多。那么属于寒痰的就是用这个白芥子来温肺祛痰。痰浊阻滞在肺窍以后，肺络不通，其实这个白芥子温肺祛痰了以后，它也能够宣通肺络，所以白芥子治疗有的寒痰咳嗽，包括有胸痛，这个胸痛就是肺络闭阻，那么通过它的祛痰以后疼痛会缓解，那也是它通络的效应的一个方面。另外，在过去的中药里面，白芥子除了通络以外还有两个字——利气。利气就是它能够通利肺气，通利肺气严格地讲，不是一个独立的功效。它来自于《本草纲目》。《本草纲目》对白芥子的记载就有利气豁痰（作用）。利气豁痰这样四个字，其实对这四个字应该理解为豁痰利气，它通过祛除肺窍之痰，有利于肺气的宣畅，所以祛痰和利气是互为因果的，祛痰是因，利气是果，它并没有独立的利气的作用，因为它不是行气药，所以我们在现在这一版的教材里面就没有保留“利气”二字，那么它祛痰以后自然肺气通利，有时候胸闷胸痛这样一些症状它能够得到减轻，这并不影响白芥子温肺祛痰以及它相应的治疗肺寒咳嗽痰多，或者咳喘痰多，这样一些病证的治疗。那么这个是把白芥子作为一个祛痰药，治疗狭义的痰，那么白芥子如果作为一个消痰的药，治疗广义的痰，它主要是消的是经络之痰，消的是经络之痰，那么它主要就是温经消痰。在临床上呢，主要治疗寒痰阻滞经络引起的一些痈疽和关节的一些疼痛或者局部的麻木。比如说今后大家要学阳和汤，那里面的治疗，就是白芥子主要起这样一个作用，这个寒邪凝滞或者寒痰闭阻出现了局部的麻木或者关节冷痛，或者出现了痈疽，那么这样的方里面白芥子就是温经消痰，通过温经消痰它也可以通经络，缓解局部的一些疼痛。所以白芥子就是这么两个方面的应用，一个方面是它作为祛痰药，一个方面是作为消痰药，它的温性都比较明显，都是用于寒痰证，寒痰咳嗽和经络的寒痰证，这个白芥子如果作为祛痰药，那么煎煮的时间在汤剂当中不要过长，过长了对它的祛痰的效果是有所影响，这个是需要注意。另外，白芥子治疗这个寒痰闭阻经络而出现的那样一些病证可以局部外用，把它敷在局部，那么可以让它（皮肤）发红，严重的还可以出现水泡，然后达到治疗的效果，所以有的书上把这样的一种方法叫做冷灸。因为我们用针灸用的这个灸条是要有温度的，把它点燃了以后局部有一种温暖舒（适）的（感觉），它有温经散寒（作用）。那么白芥子它不通过这个物理的这种发热能够刺激这个穴位的局部，达到温通经络，消散痰凝的这样一个作用，所以民间常常把这样一种方法叫做冷灸，能够达到和这个灸条同样的治疗效果。但是有的人局部用了以后对他的刺激会造成局部皮肤过敏，那就不太适合，所以我们这个书上也是谈到了它对皮肤的刺激性。这个使用的时候要注意，就是在外用的时候。

下面的一个药，皂荚。这个不要求，但是大家简单地了解这个是豆科的植物。过去主要是用它结的皂荚来洗衣服。这个药作为一个祛痰药它是比较峻猛的，所以有的时候咳嗽痰多非常顽固，把它祛不出来的时候可以少量的让他引起比较明显的恶心呕吐，有利于痰的祛除，（所以）说它类似于西药当中的那种恶心性的祛痰药，那么现在呢，由于它是有毒的药，尤其是口服，很少使用，所以现在一般都不用它，我们对这个药就不要求。

我们就介绍下面的一个药，旋覆花。一种菊科植物，开的是金黄色的花，它的花朵比（野）菊花要稍大一点，很像那种野菊花，但是有明显的一些区别，注意和野菊花的区别。因为旋覆花又叫金沸草，所以相对来说旋覆花有的时候又叫金沸花，有一个古方，叫做金沸草散，实际上用的就是旋覆花，这是需要注意的。

旋覆花在当代的临床当中主要是作为一个祛痰的药来使用，它基本的功效是祛痰平喘，当然也可以叫祛痰止咳。它的重点在祛除肺窍之痰，有利于缓解或者消除因为痰阻肺窍而引起的咳嗽气喘，当然它也兼有比较微弱的止咳平喘的作用，但是是次要的，所以旋覆花在临床上用呢，是用于痰多的咳嗽气喘，是作为一个祛痰药来使用的。在古书里面首先记载旋覆花就认为它是消痰的，比如在《名医别录》里面就称旋覆花“消胸上痰结，唾如胶漆”。那么首先把它称为消痰药，但是它的主治证就是咳嗽的时候痰比较多，而且比较粘稠，不易于咯出来，实际上是作为一个祛痰药在使用。所以从《名医别录》以后很多中药书上旋覆花的第一个功效写的就是消痰，那么就沿用了《名医别录》的这个功效术语，但是《名医别录》的这个功效术语的主治明确地告诉了我们是治疗咳嗽痰多的。如果按照我们现在规范了以后的这个功效术语的话，它就应该是一个祛痰的药，所以我们就把它的功效相应地不再用消痰，而用祛痰，它的适应症就是咳嗽痰多，重点在于痰多。因为它是一个微温的药，所以在临床上真正咳嗽气喘痰多，不论寒热，旋覆花都可以使用，外感也可以使用，感冒风寒，咳喘痰多，或者感冒风热，咳喘痰多。没有外感，肺热或者肺寒的痰多其实都可以使用，那么分别配伍相应的药物。这个（是）配伍的原则，那么有外感风寒的配伍发散风寒的药，比如说配伍麻黄这样的一些药。如果有外感风热的，那么它也可以配伍桑叶、菊花或者牛蒡子这样的一些药使用。如果是单纯的肺寒，那么就（配伍）普通温肺的，比如干姜之类的，或者前面的白芥子都可以。肺热配伍黄芩、知母也是能用的。所以它应用是很广泛的一个祛痰的药，所以我们书上在“应用1”里面就举例说明了这方面的一些应用的简单的情况，自己可以看一下。

旋覆花的第二个功效就是止呕呃，就是降逆呃，降胃气上逆，也是一个止呕呃的药物。因为它是一个化痰的药，或者是一个祛痰的药，所以从理论上来讲，又认为是痰浊引起的恶心、呕吐，或者嗳气，或者呃逆，实际上在临床这只是通过它来进行分析说明。在临床上旋覆花能够治疗的嗳气、呕吐很广泛，不一定都有痰浊，脾胃虚弱的它可以和补脾胃的人参这一类的（配伍），那么有寒的配伍温胃的，有热的，那么配伍清热的药，实际上是一个应用比较广泛的一个止呕呃的药。最有代表性的就是张仲景的旋覆代赭汤，代赭石汤，代赭石也是一个降逆止呕的，里面也有生姜、半夏这一类的药物，所以这一个方治疗呕吐、嗳气的作用相当好，临床医生一般都喜欢配伍使用，根据不同的证型可以适当地化裁。那么要说明的一个问题呢，就是因为张仲景在《伤寒论》上，这个旋覆代赭石汤主治的嗳气，用的这个“噫”字是一个口字旁，一个意见的“意”。那个不读yi，在这个地方读ai，和这个“嗳气”的“嗳”是同音同义的，那么现在规范，规范了以后，就用于嗳气只用这个（嗳），不再用那个（噫）了。但是我们有的书上呢，还是照《伤寒论》用的那个字，原样把它抄下来，在现在来说就不规范了，我们要知道它和现在这个“嗳”字是同音同义的，不能读成yi气，就是ai 气。

这是关于这个旋覆花的功用的简单的情况。那么这个旋覆花是很轻的，在煎熬的时候也是浮在药汤的面上，那么加水的时候也不好掌握药的加水量，那么这个水沸腾了以后它很容易也是把它冲出药罐或者沙锅的外面，那么不便于煎煮，所以一般要求旋覆花作为汤剂的时候要包煎，包煎的主要的目的就是便于煎煮，有的说是避免刺激咽喉，其实旋覆花并没有绒毛状的（毛刺），并不明显，所以实际上避免绒毛状的一些（毛刺）部分脱落以后刺激咽喉对旋覆花不是主要的，不像前面辛夷那样，或者枇杷叶也是，这个它主要是便于煎煮。

那么它对全草——金沸草它的作用是基本是一样，但是作用要弱一些，所以我们把它作为一个附药，这个不要求。

再下面，白前。那么用的是白前这种植物，萝科的白前这种植物，用的根，所以有的书上把它叫做白前根，主要强调它的入药的部位，因为整个这个草本植物它都叫白前，这样是为了把它区别出来，但是我们药典没有要“根”字了，就叫白前，所以实际上它名称叫白前，用的呢，作为一个中药，它也是用的下面的根。

这个药的功效很简单，我们这书上就是祛痰、止咳，就像旋覆花一样，它是以祛痰为主的，通过祛痰，有利于缓解咳喘，它也是用于咳嗽痰多，或者咳喘痰多，一般的咳喘，它止咳平喘的作用不太明显，所以主要是痰多的，用它作为一个祛痰的药物。它也是一个微温的药，临床上也是不管寒热虚实，有无表证，都可以配伍使用，这种配伍的原则和前面的旋覆花是一样的。那么现在在有的书上呢，白前的功效叫做降气祛痰，实际上应该把它倒过来，祛痰降气，因为这个痰浊闭阻在肺窍里面，那么肺的清肃下降的功能就不能正常发挥，所以就出现了肺气上逆。那么这个痰浊祛除了以后，清洁了肺窍，那么肺窍的清肃下降的功能就正常发挥了，所以就表现出了降气的这样一个效果，所以对于白前来说，降气是祛痰的一个效果，实际上降气就是缓解了肺气上逆，表现出来的就是缓解了咳嗽气喘，所以这个白前的功效，祛痰止咳和祛痰降气、祛痰降逆是一回事。但是，把它降气写在前面，这个有因果倒置，不是先降了肺气再来祛痰，而是祛除了痰以后，它恢复了肺的肃降的功能，所以这个有一个因果不同在里面。这是比较次要的一个药。

下面一个药，桔梗。从这个桔梗开始就是偏于微寒的了。当然有的书上说它平性，实际上它也是平而偏寒的。桔梗以前的是偏温的，温性是前面的更明显一些，主要用于寒痰、湿痰的，燥性也比较强，那么后面的旋覆花或者白前温性就比较弱，微温的其实在临床上热证也是可以使用的，那么从桔梗开始就是偏于寒凉的了，或者从平性到寒凉的性质，这个比较明显。

桔梗作为化痰药这一章的药物，它也是没有消痰作用，主要表现在祛肺窍的痰，所以它是一个祛痰作用很强的药，不但是在中药里面它是一个使用历史很悠久的，从《神农本草经》就开始作为一个祛痰药使用，而且在西药当中也常常把桔梗作为一个祛痰药，有明显的祛痰效果，所以这个桔梗的祛痰作用是很肯定的，但是桔梗和半夏一样，它不但能够祛痰，而且有明显的止咳作用，这个也是在过去的中药书上不太明确的一个地方，就是没有重视它的止咳的作用，过分地强调祛痰，而淡化或者忽略了止咳，所以桔梗既是一个祛痰药，又是一个止咳的药。所以它对于咳嗽痰多，是一个非常好的药，很重要的，是治疗咳嗽痰多的一个要药，加上它的药性比较平和，这个祛痰止咳的效果又相当明显，所以在临床上凡是咳嗽痰多的，不管什么证型，偏寒的，偏热的，有外感的，没有外感的，都使用，但是在兼有外感的情况下应用得更多一些，但是没有外感同样都可以使用，比如说在治疗外感风寒兼有咳嗽痰多的，败毒散这些方里面，都可以使用。就是在一些外感风热，比如说银翘散、桑菊饮，结合一些发散风热的药都能够使用。当然，没有表证的它可以配伍温肺或者清肺的药，那么这个也是我们在讲旋覆花的时候介绍了，只不过桔梗的作用更好，应用得更多一些。这是作为一个祛痰止咳药。

那么第二个功效呢，桔梗长于利咽喉，可以治疗咽喉肿痛或者失音，那么桔梗（对于）外感引起的肺气郁闭的可以和解表药同用，如果是热毒壅盛的，它可以和清热解毒药用，如果是阴虚火旺，上灼咽喉，虚火上灼咽喉，它也能够和滋阴降火的药配伍在一起，比如说，玄麦甘桔汤那么就可以用于热毒炽盛，或者阴虚火旺都可以。在张仲景的时代这个就是桔梗汤，就和甘草配伍，都是治疗咽喉肿痛的一个基础的方。这也是桔梗很重要的一个作用，或者它的应用。

另外，这个桔梗可以排脓，用于肺痈、肠痈，甚至外痈都能用。其实它有一定的解毒的作用，所以也可以说它是解毒排脓的，对于疮痈初起也能用。

这是关于桔梗，在我们这个书上就是这样子来表述的。但是传统常常就是强调桔梗的辛味，主要作用在肺经，而且它治疗的部位主要在上焦，就认为它能够开宣肺气，把很多的功效都和开宣肺气联系起来，比如说桔梗的祛痰，也是因通过宣肺有利于痰的咯出，那么它治疗的咳嗽痰多往往有胸闷胸痛，也认为是肺气不宣。那么用了桔梗以后，它通过了祛痰以后，那么这个胸闷胸痛的症状缓解了，也认为它不但祛痰，而且是开宣肺气的，所以比较强调这一点。那么我们这里呢，认为开宣肺气不是一个很直接的功效，比较笼统，所以把它淡化了，但是因为过分地强调这个桔梗开宣肺气，甚至作为一个舟楫之剂，引药上行，对桔梗的进一步认识是不利的。桔梗在《神农本草经》当中有三句话记载桔梗的功效，第一句就是“主胸痛如刀刺”，就认为桔梗本身就有一定的止痛的效果，所以它治疗这个咳喘、痰多、胸闷、胸痛，它有一定的止痛效果，包括疮痈肿痛，包括咽喉肿痛，用的是这个功效。另外，桔梗《神农本草经》认为能够主惊恐悸气。茯苓在《神农本草经》当中也是一个主惊恐悸气的药，后来就变成了宁心安神，在治疗一些心神不定的方当中把它作为安神药来使用，但是桔梗就没有把它（的）功效演变为宁心安神。现代的药理研究（结果）它也是有很强的镇静作用的，但是我们现在没有从那方面理解，这个带来了一些问题，我后面要讲。那么桔梗的另外一个功效，在《神农本草经》当中就治疗肠鸣幽幽，就是肠鸣腹泻。这个是什么样一个功效呢？现在还不是是很清楚。所以根据《神农本草经》的记载，那么桔梗一个是止痛的作用，第二一个有宁心安神的作用，第三个能够治疗肠鸣腹泻的作用。这三个作用刚好就可以把它用在我们现在用桔梗的三个方。以后大家要学。一个方就是血俯逐瘀汤，里面用桔梗，其实就是用的《神农本草经》用来主胸痛，把它作为止痛的这样一个药，那就是主胸痛。那么第二个呢，主惊恐悸气，就是天王补心丹当中用桔梗和一些宁心安神的药配伍在一起。那么第三个主肠鸣幽幽，治疗肠鸣腹泻，就是参苓白术散里面要用桔梗。但是现在不管哪一个方，那就过分强调桔梗开宣肺气，引药上行。这三各方都是这样子讲，就不利于在这三个方面去进一步去发掘桔梗的潜在的功效，这在很多程度上就约束了，或者固定了我们的思维，这样子来解释在一定程度上虽然是说明了这个方当中桔梗的应用，但是很多地方是没有自圆其说的。比如说这个在天王补心丹，说它是载药上行，引药归经，那么这个天王补心丹大概是十四味药，另外的十三味药都是归心经的，本身就是归心经的药，要用一个不是归心经（而）是归肺经的药，把归心经的药引上去，引到心里面去，这个本身就没有自圆其说。比如说我新到一个城市了，我本身道路都不熟悉，我还要去为那个本身就住在那个地方的市民，我要引他到什么地方去观光，那是不可能的事情吧，不是归心经的药把归心经的药引到心经的地方，所以就过分强调了它升浮的，宣散的，开宣肺气的（特点），就造成了这样一个情况。同样的，在参苓白术散里面也是。如果我们把这个思维，已经固定了的思维（改变），我们把它发展一步，就研究《神农本草经》对桔梗的三句话，对这三个方肯定能够发掘出桔梗更有用的一些功效，比如说它的镇痛作用，镇静作用，或者对胃肠道一些特殊的作用。当然，这个都是我们以后进一步值得关注的，所以我们里面没有强调这个桔梗宣肺或者舟楫之剂这样子的一些说法。前人已经提出批评，比如说《重庆堂随笔》里面就提到了，前人就说，认为桔梗是舟楫之剂最为多此一举，认为这样子会误人。那么我们现在就是说具体方义分析的时候更多地理解一些功效，不要过多地联系它的性味特征，其实这个是宣肺，开宣肺气，它是接近于性能那个层次的作用，不是具体的一种功效。所以我们就是要求大家掌握桔梗就是祛痰、止咳，利咽、排脓，这四个方面都是很重要的一个药物，就是淡化了它开宣肺气。如果今后在考试当中出现了桔梗要选开宣肺气，或者宣肺之类的，大家知道前人过去有这么一种说法，也可以把它选择下来。

再下面的一个药物，前胡。前胡入药的部位是根，它也是一个伞形科的植物，和前面的柴胡是同一类的，伞形科的。前胡祛痰止咳的作用和桔梗是相似的，或者和前面的白前都是相似的，只不过白前、旋覆花是偏温的，它是偏寒的，实际上这个寒性是不明显，也是对于咳嗽痰多，或者咳喘痰多，也是不论寒热虚实都可以选择使用，主要作为一个祛痰药，也是没有消痰的作用，从旋覆花、桔梗、白前到前胡，这四味药，它都是祛痰的，没有消痰，所以一般不用化痰这个术语。

那么这个前胡比较特殊的就是第二个功效，它又是一个解表药，在解表药当中它属于发散风热的药。当然，它的发散风热的作用不强，比较弱的，如果这个功效比较强，肯定就把它放在了解表药，它相对于它的祛痰作用，或者止咳作用，比较次。但是在用它的祛痰止咳作用的时候往往考虑到它的解表作用。所以如果说要考试，在这一组药当中，外感风热，咳喘痰多最宜选用的药物，那肯定就是考的这个前胡，把它所有的功效综合起来，作为它的最佳的主治——外感风热，它本身是一个发散风热的药，又能够祛痰止咳，就是外感风热，兼有咳喘痰多，要首选这个药，而且比较适合选用的，最适合选用的，比如说在这个桔梗、旋覆花、白前这一组药当中，那么我们首先要考虑前胡。

前胡和柴胡，有的医生开处方的时候就称为二胡各用多少。这两个药相似性比较小的，它的来源虽然都是伞形科，但是它相似性很小，微微的有一个相同的都有解表的作用，柴胡和前胡都有解表的作用，比如说在败毒散那一类（方中），柴胡、前胡同用，就这么一点相似的。不同的是主要的，因为前胡最主要的功效是祛痰止咳，那么柴胡除了是解表退热以外，疏肝解郁和升阳举陷是很重要的功效，它是偏于升浮的，（前胡）是兼有沉降的，升浮当中兼有沉降，因为它祛痰和解表也是升浮的，那么柴胡的升浮性更强，所以这两个药没有什么更多的可比性，所以一般不需要比较，就是名称有相混的地方。

今天就讲到这个地方，其他的内容我们明天再来介绍。

第五十八讲　化痰药：川贝母、浙贝母、瓜蒌等

下面大家翻在287页，继续介绍化痰的药。后面这些都是属于清热化痰的药，先开始介绍川贝母。川贝母的植物来源它也是多机元的，我们书上收载了川贝母、暗紫贝母、甘肃贝母和这个梭砂贝母四个不同的种。那么这些不同的种呢，它商品药材里面有不同的名称，比如说什么炉青贝，或者松贝、青贝这样的一些名称，但是它都用于商业上。但是在处方的时候，一般都称为川贝母。那么川贝母呢，它用的就是这个百合科这几种植物的鳞茎，它最大的特征就是外面的一个大的鳞片，里面一个小的鳞片，紧紧的把它包裹在里面，就是所谓的这种怀中抱月，一个典型的性状特征。那么这个贝母呢，个头比较小，有的可能整个这个高度还不到一公分，很小的，上面是尖的，所以有的又把它称为尖贝。在本草学当中，传统从《神农本草经》开始用的贝母，主要就是指的川贝母这几个品种，等同的入药使用。那么这个川贝母呢，是一个清化热痰的药，它对于肺来说，它主要就表现为清肺祛痰，也称为清热祛痰，它主要就用于肺热咳嗽中的热痰的咳嗽。但是川贝母又是一个甘润的（药），药性偏于甘润，所以又有润肺止咳的作用。所以相对来说，它更适合治疗阴虚的肺热燥咳，这是它最佳的主治，对一般的肺热咳嗽痰热壅滞在肺，也是可以用。我们后面讲浙贝母，那相对而言呢，这个就是浙贝母的优势，那川贝母相对浙贝母而言，主要就是它的甘润的性质，它主要用于阴虚的燥咳，虚证，偏于虚的。另外，也能消痰散结，用于瘰疬、瘿瘤或者乳痈这一类，广义的痰，有消痰的作用，它能清热消痰。但是，临床上一般不会用川贝母，因为这个功效和相应的主治浙贝母也有，浙贝母因为药源比较丰富，价格也比较低廉，而且作用还强一些，所以一般不会考虑使用川贝母。这个川贝母因为它主要产在四川的西部，或者西北部，就相当于现在的甘孜藏族自治州，阿坝藏族自治州就是九寨沟，这样的地区为主。另外，比如说甘肃、云南，也是在部分地区。另外，还有西藏、青海的少数地区也有少量的出产，但是主产地在四川，所以统称为川贝母。它一般都是产在海拔比较高的这种高原的草地上，一般都可能在三千多公尺以上，采挖很困难，分布的范围也比较小，而且也是野生的，所以价格比较昂贵，在临床上主要就用它的比较有特殊的地方，就是它的润肺止咳，当然也能够祛痰，所以用于这种阴虚燥咳，痰比较粘稠，不容易咯出的这种情况。这是关于川贝母的简单情况。

下面我们和浙贝母对照，来加以一定的说明。这个浙贝母呢，因为它主要产在浙江，浙江又以象山地区为主要的集散地，所以有的书上把它叫做象贝，就是浙江的象山。另外，浙贝母的鳞茎比川贝母明显的大得多，一般大的鳞片可以有三四公分，所以有时候又把这个浙贝母叫做大贝，因为它的个头比川贝母明显的大，称为大贝。这个浙贝母和川贝母都能够清热化痰，对肺来说，都能够清肺祛痰，也有明显的止咳作用，这是相同的。川贝母、浙贝母都能够清肺祛痰止咳，都能够治疗肺热咳嗽痰多，或者热痰咳嗽。但是川贝母呢，偏于甘润，浙贝母偏于苦泻，它的苦寒性质要强一些。所以在相同当中，川贝母就长于润肺止咳，就是刚才讲的；而浙贝母呢，就偏于清泻肺热，就是痰热壅肺，偏于实证的。所以在内伤咳嗽当中，如果出现了阴虚燥咳，以川贝母为主。如果是外感咳嗽，兼有痰热壅滞的，那么应该主要选浙贝母。这是在相同之中有一点不同的地方。另外这两个药都能消痰散结，用于广义的痰，尤其是痰核凝结，形成的瘰疬、瘿瘤，以及疮疡肿痛，因为浙贝母的苦泻的作用比较强，所以消散痰结的力量也优于川贝母。刚才讲这个川贝母很少用，相对川贝母来讲，浙贝母长期是人工栽培，产量比较大，价格比较低。到目前可能浙贝母的价格也就是川贝母的十分之一左右，在用于第二个功效和相应的主治上的时候，当然用这个价廉物美的，肯定是选浙贝母。所以这个川贝母呢，只有这个理论上的意义，但是我们在学的时候，要知道它有这个功效，它是可以用的，只是因为药材的原因，它不常用而已。这样子就把这个川贝母和浙贝母区别开来了，它们关键就是一个甘润和苦泻的问题。这个从性能方面来说，这个是区别这两个药主要的要点。另外，这两个药现在的文献上都属于十八反的内容，都认为不能和乌头配伍在一起使用的。但是最早十八反出现是在《神农本草经》。《神农本草经》的时候，用的是川贝母。现在经过多方面的考证，浙贝母是在明代才开始使用，现在浙贝母的出处在目前的教科书上不太一致，我们现在这个书上浙贝母的出处是《本草正》，这是明确的在本草学里面提到了浙贝母这个名称的，最早的是在这个《本草正》，张景岳的。有的教科书上它写的是另外的书，但是另外的书它不是本草书，它比这个《本草正》略早一点。但是我们这个书一开始的时候体例里面就有一个规定，药的出处是以本草专著为准，如果不是本草专著，很多药在其他的著作里面，尤其是在中医学的著作里面，可能还会更早的有记载。比如说我们后面马上在止咳平喘药当中的洋金花，它最早的记载是《本草纲目》，本草专著，在元代的《世医得效方》，那天我讲过，已经开始使用，中间相差也有很长的时间。另外，比如说明代的一个本草书叫做《质问本草》，当时是日本的一些学者到中国来，对本草方面提出一些问题，中国的一些本草学家或者医学家回答问题的一个记录叫做《质问本草》。那么《质问本草》里面呢，那个描述有一种大的贝母使用，其实指的就应该是浙贝母，但是它里面没有明确的提出，那个个头大的贝母就叫浙贝母，但是也不能就以这个《质问本草》为准，所以我们仍然选的是这个《本草正》。这个就是目前通行的中药教材它有不同的版本，所以有的书上它不是《本草正》，我把这个作一个说明，今后大家查阅资料的时候知道这么一回事。另外的那个教科书上它不是本草专著，而且还不是医学著作。这个浙贝母是明代才开始使用，提出十八反的时候没有这个药，但是现在一般都公认了它也属于十八反，所以我们也要要求。但是这个要求有没有道理？那现在讲不清楚，因为还没有充分的证据，就是川贝母为什么不能和乌头用都还有待于研究，后来才用的浙贝母，不和乌头同用，那就更值得进一步的研究。它应不应该是十八反的内容？现在都应该提出怀疑。但是因为现在的《药典》、每一版教材的中药教材因为都提到了十八反，所以今后在考试当中也是要求浙贝母是反乌头的。这是关于两种贝母。

下面一味药，瓜蒌。它来源于葫芦科的多年生的草本藤本的植物，这个瓜蒌就是它结的成熟的果实，这种植物就叫栝楼。那么这个葫芦科的植物大家非常熟悉，我们蔬菜里面的瓜类，比如说南瓜、丝瓜、冬瓜、苦瓜这一类，这个瓜蒌就象那个丝瓜，很类似的，很长的藤，上面结的果实成熟了以后，整个统称叫瓜蒌。那么瓜蒌呢，它的组成部分通过我们生活常识，是不是应该有三个组成部分？比如说我们吃西瓜、苦瓜、南瓜，我们见得很多了，这个葫芦科的果实，三个组成部分：一个是它的果壳，果皮，就是外表，这是一个部分。另外里面呢，有那种扁圆的种子。还有果壳和种子之间，有果肉，或者果瓤、瓜瓤。比如我们吃西瓜，吃掉的那一部分，红的，或者这种黄的一部分；南瓜，南瓜的种子长在里面那一部分，瓜瓤的，所以应该有这三个部分。整个瓜蒌把它采摘下来，在药材里面就叫做全瓜蒌，它保留了这三个完整的部分：果皮、果瓤和种子。但是里面那种果瓤呢，有的时候不容易保藏，不容易干燥，它含糖分也比较高，所以经常在贮藏的过程当中霉变，影响药材的质量。所以现在的商品药材当中，全瓜蒌不多，很少有。但是在一些古方上，开处方的时候药名里面强调要用全瓜蒌，全瓜蒌就是多了一个果瓤。这个果瓤是不是有特殊的作用呢？现在也不清楚，不是很明确。但一般这个药材就分两个部分来入药，一个是用它的果壳，称为瓜蒌壳，或者有的称为瓜蒌皮。里面的种子呢，称为瓜蒌仁，或者瓜蒌子，比较规范的名称是瓜蒌壳和瓜蒌仁用得更多。这两个部分它都是清热化痰的药，清热化痰的药它也是（能）化痰，包括了祛痰和消痰两层意思。对于肺来说，瓜蒌壳和瓜蒌仁都能够清肺祛痰，都有明显的清泻肺热和祛除肺窍的热痰。所以在临床上，都可以用于肺热咳嗽痰多，常常和同类的药，或者清肺热的药物配伍在一起。比如配伍前面的浙贝母，还有我们前面清热泻火药当中学过的天花粉。天花粉就是瓜蒌长在下面的根，块根，它（是）同类的，都有一点清肺祛痰的作用，它也可以配伍在一起使用。或者知母、芦根，这些都能配伍。这是对于肺，这是相同的。那么不同的呢，就是瓜蒌仁它也有一点偏润的，也有一点甘润的性质。所以说它不但能够用于肺热咳嗽，对于肺燥咳嗽瓜蒌仁也比瓜蒌壳更加适合一些，这种燥热咳嗽，痰比较干燥的，瓜蒌仁可以使用，但是它的甘润的性质不如川贝母，是偏于有这方面的倾向性。就是这两个部分相对而言，在同中有一点细微的区别，这是对于肺来说，用它的祛痰的作用。另外，它也能够消痰，瓜蒌的消痰呢，主要是消的胸中的凝痰，凝结在胸中。这个痰浊凝结在胸中，那就会出现闭阻胸阳，胸阳就不通，很容易就出现心脉闭阻，出现胸痹，胸闷胸痛。所以这个瓜蒌治疗胸痹的疼痛，能够收到宽胸散结的这样一个效果都与它的消痰作用有关。痰浊凝结，阳气闭阻，所以它常常和薤白配伍在一起。那么薤白呢，宣通阳气，调畅气机。这个瓜蒌呢，主要就是消散痰凝。所以痰凝气滞，胸阳闭阻而引起的胸痹，胸闷，胸痛，那么就用瓜蒌、薤白为主的一类方剂来治疗，它们有一个协同的作用。所以这个宽胸是（与）消痰相关的，因为瓜蒌是一个化痰的药，所以来解释它的机理的时候，往往把它化痰作用和宽胸联系在一起，这样解释。实际上现代研究很清楚，就是它能够扩张冠状动脉，增加冠状动脉的血流量，所以对冠心病心绞痛这一类的胸痹有治疗效果。实际上它和真正的痰是不是完全是相关呢？那是前人的一种解释方法，是按照中药的理论。因为它是一个化痰药，认定了它有化痰的作用，那么它就也应该消痰。所以它既是一个祛痰的药，也是一个消痰的药。消痰主要是解释它对胸痹的治疗，它疗效凑效的机理，在一定程度上可以说明，这也是可以的。那么对于宽胸散结这个功效呢，认为瓜蒌壳的作用就优于瓜蒌仁，所以用瓜蒌壳的比较多一些。当然瓜蒌仁也有，作用要微弱一些。但是瓜蒌仁呢，因为它是种子类的药材，含有比较多的脂肪油，对于肠的刺激（还是）比较明显的，增强肠的蠕动，所以它也是一个比较常用的一个润肠通便的药，那么用的是瓜蒌仁。学了以后呢，一个重点就是要把瓜蒌壳和瓜蒌仁的异同要作一个简单的比较。相同的呢，瓜蒌壳和瓜蒌仁都能清肺祛痰，都可以用于肺热咳嗽，但是瓜蒌仁微微有一点甘润的性质。如果是燥热咳嗽，那比瓜蒌壳更为适宜一些。另外两个药都能够宽胸散结，它通过消痰的作用，治疗痰浊闭阻胸中，胸阳不通而引起的胸痹疼痛，在这方面瓜蒌壳的作用优于瓜蒌仁。另外，瓜蒌仁能够润肠通便，对于肠燥便秘常常和其他的润肠通便的药配伍在一起使用。另外瓜蒌仁和瓜蒌壳在使用注意当中，都是十八反的，这个需要注意一下。这是关于瓜蒌。贝母，不管浙贝母、川贝母，和瓜蒌都是这一章当中比较重点的，要求掌握的药。

下面三个药，与竹类有关的，第一个是竹茹。这个竹茹在民间或者在一些中药书上又叫做竹二青，就是禾本科的乔木或者灌木竹类，南方地区很多，当中（有）很多竹，比如说青杆竹、大头典竹，或者其他的，比如说甘竹、淡竹，很多种竹。轻轻的把它茎的外面翠绿色的这层表皮把它刮掉不用，因为它裸露在空气当中，很多灰尘或者一些虫附着在上面，所以轻轻的把它刮掉，也是为了保证这个药材比较干净。当然刮的不多，微微的一点。然后把里面的仍然是青色的用刀把它刮成很柔的这样很薄很柔软的（纤维），这样把它卷成团状，在中药里面使用，这个就叫做竹茹，所以也叫竹二青，本身要这个青绿的。象这种完全是里面白的了，就不能够作为竹茹用了。所以用的应该是有绿色这个部分，还是比较浅表的，它的茎上，这是竹茹的药材。

第二个药的药材，竹沥。竹沥是竹类当中的一些品种，但具体品种我们不要求，比如说淡竹，或者青杆竹。当然青杆竹和淡竹它都可以作竹茹用，这是相同的。那么这样的一些竹呢，把它的茎砍下来以后，在火上去烤，这样去烤，烤的时候尤其它新鲜的时候，比较幼嫩，比较新鲜的时候，那个刀砍断的地方它就有液体从那里流出来。当然这个流是非常缓慢的，有的时候点点滴滴的这样滴出来，所以这个沥就有这种点滴的流出来的意思。它是从竹的杆，或者就是茎里面（把）它的液体收集起来，这是一个液体的药，称为竹沥。

下面的一个药，竹黄，也称为天竹黄。有的书上的竹是一个竹头下面两横，都是一样，现在一般写这个竹了。另外一个，竹头两横那个呢，过去的书上比较多。天竹黄呢，它也是用这个青皮竹，或者劳竹这一类的竹，收集到的一种产物。那么这种产物呢，这是竹的茎，这个竹的茎它中间有节，当然象竹茹比较清楚一点，这个竹子有节，我们都很清楚。在嫩的时候，有的尤其是在竹笋的阶段，有的昆虫，一种特殊的昆虫就在竹的茎上钻上孔，那钻了孔以后，整个竹的茎的纤维就断掉了。我们在中学里面学生物学学植物的时候，谈茎，除了它（有）一个支撑功能，另外就是一个传导功能，从地下吸收的水分、养分就通过它的茎往上面的叶（传导），供花叶的需要，它有传送、传导这种水分和养分的这样一个功能。那么中间断掉了有一个孔，水分、养分到这个地方它就从这个孔流到了竹的节里面，停留起来，停积在里面，最后慢慢的干了，形成不规则的块状的结块。把竹剖开了以后，从它节间收集到的这个就是竹黄。所以竹黄它虽然是固体，但它最初是来源于液体，所以它和竹沥应该有很多相似。实际上相当于竹沥干了以后形成的一个块状物。那么这个竹茹呢，用的是它的茎，把它刮下来，它里面也有，应该说新鲜的时候也有汁液的。那汁液干了以后，这个汁液的很多成分也保留在了竹茹里面。所以这三个药它们的功效、主治也是非常相似的，只是说它们的作用强度不一样。所以这三个药它都是清热化痰的药，或者叫清化热痰的药，主要都是治疗热痰证。那么这个热痰证呢，我们前面通过贝母、瓜蒌学习，它可以在肺，就是狭义的热痰。也可以在肺以外，广义的热痰。那么这三个药，竹茹、竹沥、天竹黄，它们都表现可以作用在肺，对狭义的热痰它有祛痰作用，它能清肺祛痰，所以都可以治疗肺热咳嗽。这个主治就和前面的瓜蒌和浙贝母没有什么区别，都是同样的证候。那么用于热痰咳嗽来清肺祛痰的时候，竹茹的作用最为缓和。竹黄呢，更强一些。最强的是竹沥，因为它是新鲜的，是液体，很多成分原汁原味，没有什么损耗。所以这个强度是按照竹茹、竹黄、竹沥这样的顺序，这个清肺祛痰的作用是增强的。由于后面的两种药材比较稀少，比如说要把整个的竹砍下来以后烤，收集的液体，竹沥并不多的，比较难的。那么这个竹黄呢，也不是所有的竹，它与品种有关，而且这个还要嫩的时候有这种昆虫把它钻了孔。孔里面要停积了汁液，最后干了，这个收集起来天然的竹黄也是很难的，所以它的药源并不多。这个肺热咳嗽痰多是临床上很常见的，一般就用原料很丰富，价廉，容易得到的竹茹。所以一般的肺热咳嗽痰多普遍的可以使用竹茹，在有条件的情况下，竹沥可以使用。竹黄也是可以使用，但是在我们书上这个竹沥谈到了用于肺热，热痰的咳喘，它可以使用，但是这个天竹黄就没有谈它用于热痰的咳喘，同样可以用，主要是从药的资源这个角度出发，不强调它，就用的机会比较少。这是狭义的，作用在肺，作为一个清肺祛痰的药。另外，作为一个广义的化痰药，它们能够消痰，主要能够治心肝二经的热痰证。这三味药都能够治疗心肝二经的热痰证，那么心经的热痰证最轻微的就表现为心烦不眠，重的可能神志失常，比如说出现了癫痫、颠狂，甚至于昏厥，热痰闭阻心窍，出现了昏厥，所以它可轻可重。轻的就是心烦不眠，稍微重一点呢，神志失常，再严重的，完全神志失用，昏厥了，痰热闭阻心窍。在肝，往往就是风痰，肝风夹痰，主要（见于）小儿惊风，中风，或者刚才谈的癫痫，它也有痉挛抽搐，它也属于肝风夹痰。所以痰在肝，主要就是兼有一些抽搐的症状，小儿急惊风，中风，突然昏厥了，喉中痰鸣，或者癫痫，昏仆倒地，也是（有）喉中痰鸣。那么心肝二经的热痰，这三个药都可以使用，但是强度也是从刚才那个顺序由弱递增，最弱的是竹茹。那么这个竹茹呢，对心肝二经的广义的痰有消痰作用，能够清热消痰，由于它的力量太单薄，所以只用于很轻的（证）。很轻的呢，就表现在比如说温胆汤，我们今后要学方剂，十味温胆汤，或者温胆汤，里面有一个主治证，就有热痰扰心的表现，就有那个心烦不眠。其实它也是用于广义的心肝的热痰证，只不过在很轻的时候，它可以配伍。其实它在配伍橘皮、半夏这样的一些药物，也是在增强它的消痰或者说化痰的效果。其他的心肝的热痰证，比如说颠狂、癫痫，或者惊风、中风，都比较急重，竹茹可能就显得力量不够，药不及病，达不到应有的治疗的强度，所以往往就选用竹沥或者天竹黄，作用强一些。所以在竹茹的应用里面，就是在应用一用于热痰咳嗽，后边附带谈了一个心烦不眠，在后面也谈了配伍酸枣仁、茯苓、远志，这个实际上就是十味温胆汤的一个组成。当然一般这个《千金方》的温胆汤（的主治）它也有心烦不眠，十味温胆汤是现代的一个经验方，它治疗心烦不眠，痰热内扰作用更好一些，所以我们举了这样的一个例子，没有单独把它强调出来。而对竹沥和天竹黄呢，重点的就是强调了心肝的热痰证，比如说竹沥的应用二，中风、小儿惊风，天竹黄就完全没有谈这个肺的热痰咳嗽，完全是在心肝的热痰证上，中风、惊风这一类。它分别可以根据不同的情况，比如说以心神不宁为主的，配伍清心安神的药。如果是以肝风内动为主的，那主要配伍息风止痉的。如果说这个痰热闭阻心窍为主的，神昏谵语，或者昏厥，那么配伍清心开窍的，这个根据不同的情况（配伍）。所以对于后面两味药，它更多的是用于心肝的热痰证。心肝的热痰证呢，它有心神不安，有心神失常，也有肝风内动，或者心窍闭阻这样的一些症状。这两个药都比较常用，所以在功效里面，除了它化痰以外，常常有的书上就说它能够清心定惊，有的就是定惊开窍，有的还说它能够豁痰开窍，或者有的说能够滑痰开窍。豁痰、滑痰，只不过强调它的这个祛痰作用，或者说化痰，或者消痰的作用比较强，动词上用了一个特殊的动词。另外，认为它能够定惊，能够开窍，实际上它主治的病证当中因为有心神不宁，或者心窍闭阻，或者肝风内动，它是一个不典型的开窍药，或者不典型的息风止痉药，但它也可以用于心窍闭阻，或者肝风内动的一些病证。在这个地方，我只能把它理解为不典型，有这方面的作用，它和典型的息风止痉药相比，它对于惊风这一类，息风止痉的效果不那么强，不那么明显，但它可以用。那么对于心窍闭阻，心神不宁，它不如开窍药那么强，不如安神药那么明显，所以就用了一个特殊的术语，叫做定惊。这个定惊我们前面曾经提过，不是很规范，所以我们在书上对于竹茹和天竹黄的清心后面就没有保留定惊两个字。但是在一般通行的中药书上都有，这个就是因为这个术语不是很规范，我们把它暂时不保留。如果它确实能够息风止痉，那么它就应该加上止痉的功效。确实能够开窍醒神，它就应该加上开窍的功效。确实能够开窍醒神，它就应该加上开窍的功效。它确实能够宁心安神，它就应该加上安神，就把它叫做清心安神。所以它应该分别叫做清心安神，息风，或者止痉，或者清心开窍。定惊在这里面反而增加了同学们学习和理解上的一些困难，所以为了学习的方便，我们把它简化了。如果说今后见到的书上这两个药能够清心定惊，或者定惊开窍，或者豁痰定惊之类的，那么主要就是指的它们对心肝热痰证的一种清热消痰的作用，主要是指的这个功效。现在还没有发现这两个药能够称得上是息风止痉药，或者宁心安神药，或者开窍药，所以如果要把它们作为一种功效，显得比较勉强，所以我们回避了。这是关于与竹有关的这三种药，我们把它对照在一起，它主要的就是清热化痰。一个表现在肺，一个表现在心肝，作用强度不一样，最弱的是竹茹，最强的是竹沥，竹黄是比竹沥稍微次一点，但比竹茹就强得多。此外，竹茹还有一个特殊的功效，就是清胃止呕，能够清泻胃热，又能够降胃气，所以在一些胃热呕吐的方当中竹茹是比较常用的。因为我们学的止呕的药很多是偏温的，比如说生姜、半夏，或者砂仁、白寇、丁香等等，就包括前面学的旋覆花这一类的，一般都偏温的，既能清胃热，又能止呕的药在我们要学的药当中不多。前面学过一个类似的药就是芦根，在清胃热的同时略有止呕的作用。所以就只有这么一味，这里学了一个竹茹，后面还有一个枇杷叶，可能我们要学的既清胃又止呕的就有这三个（药）。这三个呢，止呕的作用都一般，因为它比较特殊，所以常常和其他的那种虽然是温性的止呕药，象生姜、半夏这些也常常同用。用其他的清热药，使整个方剂变为清胃止呕的复方。这是关于这三个竹类的药。

下面的两个药，昆布、海藻。这两个药是这一章里面比较次要的，大家作为一般的了解。这两个药都是海产的植物，都可以作为食品，都是药食两用的。这个昆布它的主流品种就是我们现在作食品当中的海带，在一些浅海，近海生长，采收起来，比如说可以经常炖肉，大家都知道这样一种，称为昆布。那么海藻呢，也是一种小的海生植物，要细小一些，晒干了，两个药它的来源是相近的。那么在名称当中，需要说明的一点，就是昆布，前面的昆布。我们书上来源于两个品种，一个来源于海带，另外来源于昆布，都作为昆布使用。这里就有一个问题，今后同学们要学习一个方，叫做海藻玉壶汤，在《方剂学》或者《中医内科学》、《外科学》里面都会碰到。海藻玉壶汤里面有三味药，昆布、海藻、海带，为什么会出现这种情况呢？就是在海藻玉壶汤里面用的海带，不是我们这个地方（的）昆布这个海带。现在那种海带已经叫做海带草，和我们现在这个作食品的海带不一样，它也是一种海产的植物。因为昆布和海带这个名称古今发生了变化，这个是与我们见到的布发生了变化有关的。过去的人工手工织的布一般这个宽度就是这么二三十公分，二三十公分宽，我们见到的海带，现在作为食品的这个海带最少也有二三十公分宽，如果说让它生长的年龄长，还会宽。我在一个小报上见到了说中国的远洋捕渔队有一次因为蔬菜比较少，就在海上捞了一片海带，一株海带。这个海带呢，那个介绍是很多年了，好象是在百灵海峡附近，有一米多宽，三尺多宽，那个厚度有两个多公分厚那样的。那个海带不但是在古代，就是在现代它都象一个又大又宽的布，这个昆的意思就是有老大的意思，这个昆仲、伯仲，一个意思，昆就是老大，这个昆就是比较宽大的意思。这个食用的海带呢，在古人的眼目当中，它就是好象很宽大的布一样，因为古代的布比较窄，这个海带就（可以完全）称为布。现在的机械织的布越来越宽，现在所谓的宽幅的布，两米宽的都随处可见。那么相对来说，我们一般见到的这个古代称为昆布的最多就是一个带子，它不能够和现在的布相比，所以昆布也就变成了海带。所以古代的昆布和现在的海带是一个东西，都是中药当中的昆布。古方里面用的海带，就是《证类本草》上所说的海带，下面那个作者有一个解释：登州人干之以束物。就是山东地区沿海的一些老百姓，把这个海带拿来作什么呢？晒干了拿来束物，就是拿来拴东西，好象现在那种稻草，或者一些塑料薄膜带，把它作为绳索使用。这种海带草呢，它只有那么两三尺长，不到一米。宽呢，就是一公分左右到两公分，干了以后那变得更窄，就象一个细的绳，所以用来束物，登州人干之以束物。这种海带草呢，现在在商品药材里面基本上没有用了，是古方里面把它作为一个类似于昆布和海藻一样的药物使用。所以这个一定要把它分清楚，不把这个问题搞清楚的话，这个海藻玉壶汤这类方当中既有海带，又有昆布。那么现在的海带是作昆布用，怎么解释？就解释不了，因为那里面用的海带是我们现在没有收载的另外一种（叫）海带草的植物，这个问题就解决了。这是关于药材。这两个药都是治疗广义的痰的，主要治疗瘿瘤，或者瘰疬，对肺窍之痰没有明显的作用，所以我们没有总结这方面的功效。它的基本的功效对于痰来说，就是消痰散结。用得最多的就是治疗瘿病，瘿，我们上次讲了这个瘿，就是项下的瘤，长在颈下面，项下面的瘤，就相当于现在的甲状腺肿大的一类病证，用得比较多的就是单纯性的地方性的甲状腺肿大。因为有的地方食物、食品当中缺碘，碘的摄入量不够，甲状腺它就要让它长得更大，增强它对碘的吸收的能力，这样子就形成了这种大脖子病，这是缺碘引起的。现在一般认为昆布和海藻含有比较高的碘，所以对缺碘引起的单纯性地方性的甲状腺肿大有明显的治疗效果。但是有人作过对照，就是说补充碘是它的机理主要的方面，但不是唯一的，不是全部。因为如果用含碘量很高的，比如说在西医治疗，过去有一种叫卢戈氏液，含碘量明显的比昆布、海藻的含碘量高出很多倍，但是对于单纯性地方性的甲状腺肿大它的治疗效果并不比昆布、海藻这一类的疗效好。那就说明它除了补充碘以外，还有其他的药效学的一些基础，有待于我们去发现。另外，不是单纯性地方性的甲状腺肿大，比如说有的甲亢，甲状腺功能亢进，这两个药能够抑制甲状腺功能的亢进，这也是可以用的，它不一定完全是通过补充碘来治疗瘿病，所以这个是用之有效的，而且它作为食品也是很安全的。所以它的主要的功效就是在瘿瘤、瘰疬这样一些与痰核凝结有关的，尤其是治疗瘿病，就是甲状腺有关的这一类肿大的一些病证，这是用得最多的。另外，一般的书上，都谈到了这两个药能够利水消肿，但这个利水消肿作用不强，一般用得比较少，所以大家知道有这么一个功效就行了。这两个药就作这么一个常识性的了解。另外，在使用注意当中，海藻不宜和甘草配伍，属于十八反的内容。这个曾经取消过，后来又把它强调了。所以我们还是按照《药典》现在还是认为属于十八反。但是通过初步的研究，现在没有发现这两个药配伍在一起会怎么样。所以很多古方也在配伍使用，但是我们原则上要要求。另外还有一个药，黄药子。这个黄药子呢，和昆布、海藻一样，主要也在消痰散结，用于瘿瘤、瘰疬、痰核，而且对于瘿瘤的这个消散的作用强于昆布、海藻。但是，这个黄药子有毒，服用了以后，对消化道，比如说马上会引起腹痛、恶心呕吐，这个是普遍的。如果服用的量稍微大一点，时间长一点，那么它对于肝功、肾功的损害也是比较明显。所以它对于瘿瘤虽然效果好一些，但是它的毒副反应这个要充分的注意。虽然这个昆布、海藻作用缓和一些，但是它非常安全，而且是一个保健食品，可以长期的服用。所以这个黄药子（现在）在临床上真正的瘿瘤使用并不是很多。因为瘿瘤本身是个慢性病，要让它消散，服药的时间肯定要很长，肯定很长那它的不良反应或者毒性反应自然就表现出来了。另外，它作为一个清热解毒药，更没有多大的实用价值，因为清热解毒作用强的，对于疮疡疗效好的品种在中药里面为数最多，一般也不会选择这个黄药子。所以对于黄药子呢，也是作为这么一个常识性的了解。黄药子以后的药，都不属于大纲要求的药物，同学们自己看一看。这节课就讲到这个地方。

第五十九讲　止咳平喘药

下面介绍第二十章，止咳平喘药。这一章的含义非常简单，凡是能够减轻或者制止咳嗽的药，称为止咳药；能够减轻或者制止喘息的，称为平喘药，这个(概念)就是没有学医也清楚。稍稍说明一点的，就是这个喘息，有时候也称为气喘，所以能够减轻或者制止喘息的，能够减轻或者制止气喘的，这个喘证在今后《中医内科学》里面要学，这个地方一般不讲哮喘，那么中医的喘息包括了哮喘，但它的内涵更宽一些。因为这是从汉字的字义所决定的，《说文解字》说，什么喘，急息也，就是呼吸急促。所以我们中药里面有的平喘（方药），不完全的是治疗的哮喘，它指这个呼吸的急促的症状，把它缓解下来，使这个呼吸比较安静，它也属于平喘的范畴，所以只是对这个问题作一点说明。第二个问题，功效与主治，那也是很简单，这一类的药呢，第一能够止咳，那么就用于咳嗽，第二能平喘，那就用于喘息，对于这一章的药物，绝大多数两者功效都兼具，既能够止咳，又能平喘，所以很难分清楚它们止咳和平喘的主次，这也是不再往下细分的一个原因，其实止咳和平喘，是两个不同的功效，那么它们主治也是不同的，由于绝大多数药没有办法分止咳平喘的主次，所以我们仍然放在一起作为一章来处理，但是要注意到这并不绝对。不是每一味药，我们下面要学的，都是两种功效同时具有，有的止咳而不能平喘，没有平喘功效，比如说我们后面要学的这个百部，这些药就是这种情况，有的主要在平喘，止咳并不明显。象这个葶苈子这些，可能主要在于平喘，所以要注意不是每一味药，两个功效都一样，都有，有的是没有，这是在基本功效和基本主治。那么这一章药物的兼有功效呢，主要是化痰或者说祛痰，因为这个咳嗽或者气喘，虽然有多种病因可以导致，但是由于痰浊闭阻肺窍，肺的宣发肃降功能失调，而肺气上逆，是导致咳嗽气喘更直接、更主要的原因，所以治疗咳嗽气喘的时候，首先要祛痰，那么这一类的药物，本身就有祛痰作用，本身就是祛痰药，但是对大多数药来讲，祛痰作用不很强，与止痰平喘相比较，居于次要的位置，如果说它以祛痰为第一功效，那它就应该放在上面第十九章，它就应该是化痰药，所以对于绝大多数，虽然有一定的祛痰或者化痰作用，但相对于止咳平喘来说，它要次要一些，它居第二位的，但是也有部分的药物，为了便于和相似的药物对比，或者按照过去的分类的习惯，可能它的祛痰或者化痰作用，比止咳平喘的作用还要重要一些，但是仍然放在了这个二十章，它是有历史的原因，或者和其它的原因，比如说为了和相似的药物对比，比如说我们后面要介绍的紫菀，就这种情况，它的祛痰作用也优于止咳平喘作用，但没有放在第十九章，所以这两章，十九章、二十章，过去是一章，也不是完全没有道理，所以这也是其中的一些原因。所以这两章学习的时候呢，应当密切地结合起来，互相参照。第三个问题，这一章药物的性能特点，那么这个止咳平喘药的药性，和前面的化痰药的药性是一样的，没有规律性，有的偏温，有的偏寒，有的是比较平和，所以就需要特殊的记忆。因为它的药性关系到临床用药的选择，比如说偏温的，比较适合于寒证，那么偏寒的，适合于热证，这个首先是应该考虑的，所以学习这一章药物，学习药性的时候呢，也是和化痰药一样，比较困难一点，因为它没有规律，就要特殊地加以记忆，这是说药性。第二个方面，药味。前面第一个是药性，这个药味，我们结合前面五味理论，总论当中的，那么它能够反应止咳平喘作用特征的，就是苦味，苦能降泄，苦能泄当中，除了通泄、清泄以外，还有降泄，这个苦能降泄呢，就包括了两个方面，一个是能够使上逆的肺气，下降，第二个是上逆的胃气，和降。那么止咳平喘药，它主要是使上逆的肺气，能够下降，能够肃降（肺气）。所以这一类的药物，根据五味的理论，一般来说，应该是苦味，体现了苦能降泄的这样一个作用的特征，但事实上在确定具体药物的味的时候，也没有完全作为一种性能来考虑，有时候也考虑到真实滋味，所以这一章的药物，绝大多数都有苦味，但它本身滋味也是苦的，比如杏仁，一般认为它是苦降肺气的，但是它本身就有一定的苦味，所以叫作苦杏仁，其它的很多有苦味的药，在这一章都如此，本身的滋味就有这方面的特征，都是苦的。那么另外有的药，比如说有辛味，比如说象紫苏子、款冬花，那么是因为这一类的药，本身有一定的芳香的气味，也是与这个真实滋味没有完全抛开的，有的比如说桑白皮的甘味，也是因为它没有其它的味，滋味比较纯正，所以总体说来，那么苦是最有代表性的，最主要的，能够反应性能的，在这一章的味，另外的味绝大多数都与真实滋味相关，但比较次要，涉及到药物的品种也比较少，不多，其中就那么三、四味药，所以就是学习的时候注意关于药味（的确定）。第三个性能就是归经，归经就非常有规律，也容易理解，容易记住，因为这个咳和喘都是肺气上逆，那么止咳平喘都使肺气肃降，那么作用的脏腑就是肺，所以这一类的药，都归肺经，这一点是非常统一的，如果从升降浮沉来说，那么它是沉降的，它是上逆的肺气，这个病势趋向是向上的，那么相对应的治疗，止咳平喘它的作用趋向呢就是向下的，所以以沉降为主的，那么有少数的药物有一定的毒性，比如说这个白果、苦杏仁或者洋金花，这些适当地注意有少数的药物有毒，不能过用，这是关于性能特点的五个方面。概述的第四个问题，配伍应用，这个配伍应用呢，还是一个寒热虚实，因为中医学对这个咳嗽，或者气喘的认识呢，不外乎两大类，一个是外感，一个是内伤，那么外感主要就是风、寒、热。所以这个配伍呢，还是考虑一个寒热虚实，如果说是外感的寒证，那么配伍发散风寒药，外感的风热证，兼有咳嗽气喘，配伍发散风热的药，如果是一般的肺寒咳喘，那么配伍温里药，尤其是温肺的药，那么因为肺热壅滞，这个肺气上逆出现的咳嗽气喘呢，配伍清热药，尤其是清肺热的药，那这就是寒热的问题。虚主要是内伤，咳嗽或者气喘，那么首先是气虚，那么就要配伍这个补气的药物，补肺气，补脾气，金和土，补土生金，所以主要配伍补气的药。另外这个咳嗽气喘，也可以阴虚，那么这个可以配伍补阴的药，相对来说，配伍补血的可能性小一些，但是总体就是一个虚，可以和不同的补虚药，其中主要是补气，这是虚。另外的实，那么刚才说了一个是风邪，外感有风邪，配伍这个解表的药，那么包括了前面的寒热了，另外如果有燥邪，燥邪犯肺，也可以引起咳嗽，那么可以配伍润燥的药物。另外更多的就是刚才谈到的痰，痰是导致咳嗽气喘最重要的一种继发的邪气，继发的病因，那么一定要配伍祛痰的药。如果说因为痰闭阻肺窍，而引起的咳喘，不去祛痰，只去止咳平喘，这个对证候的治疗是不利的。因为这个时候的咳嗽，往往是一个保护性的反应，是这个机体肺窍，把痰这种邪气，更好地驱除出来，你不去帮助机体因势利导，有效地祛痰，那么你制止了咳嗽动作的发生，那痰更不容易驱除，那可能这个咳喘更难治，所以有痰的，首先要治痰。那么痰和湿又是一体的，表现不同而已，如果湿盛的，除了祛痰，还可以配伍一些除湿的药物，总的一个是寒热虚实配伍，也适合于这一章。另外第五个使用注意，使用注意呢，也可以按照我们原来讲过的，比如说什么因证选药，等等，但是对这一章，意义都不是很大，它都有一定的内容，我们都可以把它简化，所以书上只强调了两条，一个就是外感，出现了咳喘，这个是因为邪气外束，肺失宣降，在这个时候，必须要发散表邪，不能过早地使用收敛性的止咳平喘药，那么这样子不利于祛邪，会闭门留寇。这个也适用于痰多的，同样的道理这个算一个使用注意，就是有表邪比较盛的时候，不能专门地止咳平喘，尤其不能过早地使用收敛性的止咳平喘药，以免闭门留寇。那么第二，这个止咳平喘药当中，有的有毒性，适当地注意用药的安全。所以其它的，我们都可以忽略，把它淡化处理，所以相对比较次要，所以这样看来，这个概述部分的五个问题，重点就是一个问题，就是配伍应用，内容比较丰富一些，涉及到寒热虚实的每一个方面，其它的都比较简单，或者比较容易理解。

下面简单介绍具体的药物，那么第一味药物呢，苦杏仁。在传统的本草文献里面呢，就叫杏仁，没有这个苦字，凡是没有写苦的，就是指的苦杏仁，因为这个还有一类杏仁，它滋味本身不苦，一般很少作药用，作为食品，我们现在很多这个食品店，有些超市里面，有那种杏仁，作为食品吃的，比如说用杏仁来作饮料，承德的露露集团的，也是用的一些杏仁，也是这个甜杏仁，不苦的，一般作为食品，很少作为药品，所以我们要介绍的就是杏仁，也就是我们书上的苦杏仁。杏这种乔木，那么是我们中医界应该是最熟悉的了，也和我们中医有很多传说的故事，所以我们现在一般就把整个中医药的事业，就叫作杏林，把我们整个中医药的工作（称杏林）。这个是来源于一个传说，三国时候有一个叫董奉的医生，在这个庐山行医，不但医术很高明，而且不收诊断费的，所以很多患者都上门求医，求医以后呢，都在他住的地方种上杏树，时间一久了以后，他行医的地方，杏树成林，所以后来慢慢地把我们整个的中医界都称为杏林。我们既然从事了这个工作，现在有志于学习中医药这门学科，那我们对这个要有所知道，不然有人问为什么把中医叫作杏林，就是这样来的，与董奉这个传说有密切的关系。这个杏仁是一个比较常用的止咳平喘药，有比较明显的止咳和平喘两方面的功效，加上它本身是一个苦味的药，所以它长于苦降肺气，这个联系到五味的理论了，苦能降泄，它长于苦降肺气，所以这个药物对于咳嗽气喘，不管寒热虚实，也不分外感内伤，都可以广泛地使用，关键在于配伍，但是这个药在苦降的同时，前人认为杏仁还略有一点开宣肺气的作用，所以更多的是用在了外感，外感风寒，外感风热，或者外感燥邪。那么外感风寒，我们前面学麻黄，麻黄汤，麻黄常常以杏仁作为臂助，一种相使的配伍关系，那么这个时候，麻黄既能发散风寒，又止咳平喘，那么用杏仁来增强麻黄的止咳平喘的作用，麻黄汤、三拗汤，都属于这种情况，这个（是）外感风寒。杏苏散其实严格讲也是外感风寒，和紫苏这样的发散风寒的药物配伍使用。那么外感风热，这个银翘散，这个桑菊饮，那么里面和发散风热的薄荷、桑叶、菊花这一类，又能够清肺止咳的，尤其（和）桑叶一起配伍使用。那么外感燥邪，尤其是温燥，桑杏汤，那么配伍桑叶一起使用。所以它更多的是用在外感引起的，当然内伤，不是不可以用，完全可以用，和一些补虚的药（同用），也能够治疗因为这个肺气虚或者肺阴虚，而出现的这个咳嗽气喘，都是能用的。当然杏仁没有祛痰的作用，如果说咳喘有痰，或者痰还比较多，那么一定要配伍相应的祛痰的药物，这样子呢才有利于对痰咳、痰喘的这种治疗效果，这是简单的情况。另外杏仁还有润肠通便的作用，第二个功效。那么这个润肠通便和昨天讲的桃仁有相似的地方，是有效的，可以使用的，但也不是一个理想的，对苦杏仁来讲，因为苦杏仁和桃仁一样，是有小毒的，有小毒，而且这个毒性呢，都是因为里面含苦杏仁甙，水解以后产生氢氰酸，微量的氢氰酸它可以使这个呼吸中枢安静，所以能够减轻咳嗽气喘的这样的症状，但是量过了，就会产生对中枢的抑制，会产生窒息性的死亡，那么作为一个润肠通便的药呢，要做丸散，而且量要相对地比较大，那么这个安全性呢，就比作为汤剂要差一些，所以也是一个不很理想的药物。这个桃仁和杏仁都能够止咳平喘和润肠通便，但是杏仁的止咳平喘作用呢，比桃仁要好一些，所以桃仁的止咳平喘作用呢，一般就不强调它，我们书上都没有，在正文里面，都没有把它列出来，但是有时候这两个药，可以配伍在一起，增强止咳平喘的作用，可以使用的，比如古方的这种双仁散，桃仁、杏仁同时使用，但是桃仁更主要的是活血化瘀，杏仁没有这方面的功效，所以它对瘀血证当中是不用的，所以这是关于杏仁的一个主要的情况。另外桃仁要求去皮煎，那么用燀的方法，我们知道这样子使药材更加纯净，而且燀了以后，也有利于它有效成分苦杏仁甙的保存，它不容易水解，不容易使含量降低，而使这个止咳平喘的作用减弱，所以需要炮制。

这个第二个药，紫苏子，可以简称苏子。就是我们解表药已学的紫苏，紫苏它的叶称为紫苏叶。主要发散风寒，又能够行气宽中，那么用它的茎，就是紫苏梗，主要就是行气宽中的药，作用非常平淡、非常缓和，那我们在讲紫苏的时候，尤其（是）紫苏叶，就说它因为兼有一定的止咳平喘和祛痰的作用，所以外感风寒，虽然紫苏它发汗解表的作用不强，一般用于轻证，但是因为它兼有这方面的功效，所以外感风寒，如果有咳嗽气喘痰多的，或者痰咳痰喘，那么可以重点地考虑紫苏，因为在这个解表药当中，尤其是发散风寒药当中，能够祛痰止咳平喘的药，好象只有紫苏，麻黄平喘，它没有祛痰（功效），所以这个咳喘痰多，又有风寒表证的，那这是紫苏的一个个性特征，因为紫苏又能行气宽中，所以有气滞胸闷的也要选择，那么两个特征，其中一个呢，就是这个止咳平喘祛痰三个功效都有。那么紫苏子，在祛痰止咳平喘方面，就明显地强于它的地上部分，所以地上部分就放在了解表药，它的种子，这个成熟的种子，当然应该说它也是地上部分，那样指的地上部分呢，主要（是）它的茎叶。成熟的种子呢，其实它是很细小的，这个放大了，很细小的种子，作为紫苏子，主要作为一个止咳平喘药。对紫苏子来讲，止咳平喘和这个化痰，究竟那一个功效更强，更主要，都差不多，所以紫苏子，其实也可以放在第十九章化痰药，把它的化痰作为第一功效，也是可以的，因为它化痰和止咳平喘比较相当，所以两章它都比较适合它，那么我们放在了这一章，所以我们书上就把化痰放在第二，其实它和止咳平喘相比，并不是显得很次要，所以这个紫苏子在临床上，主治证就是咳喘痰多，三者都有，要么就痰咳、痰喘，一定要有痰，所以充分发挥它的祛痰作用。同时也发挥它的止咳平喘作用，那么最有代表性的，我们前面提到过的，三子养亲汤，三个植物的种子，莱菔子、白芥子、紫苏子，那么都是具有明显的祛痰作用，也有一定的止咳平喘作用的，所以辅相治疗这个老年人，其实就相当于现在的老年性的慢性支气管炎，急性发作了，痰变多了的时候，主要使用这个方。另外苏子降气汤，那么也是主要用这个苏子来祛痰止咳平喘，痰一排出了，这个肺气就肃降，所以称为苏子降气，这是苏子的第一组功效。另外苏子也是润肠通便的药，紫苏子含的脂肪油含量很高，比杏仁、桃仁还高，有的质量比较好的，尤其是紫苏子当中有一种白苏子，个头比这个大，颗粒大一些，白的，白苏的种子，那么含脂肪油可达到百分之四十以上。而且紫苏子，含的脂肪油营养价值也很高，所以它是有滋养性的，所以它作为一个润肠通便的药，由于它含的脂肪油的量比较高，所以润肠通便的效果，相对来说就比桃仁、杏仁这些作用好一些，加上它还是有滋养性，没有不良反应，可以作为一个营养性的食品，所以古人经常把紫苏子单用来治疗肠燥便秘，比如说一个经验方，就叫紫苏子粥，紫苏子捣绒了以后，直接来和大米煮粥，或者用这个紫苏子捣绒了以后，把它在水里面搅匀，把它的渣滤掉了再来煮粥，都有明显的润肠通便的效果，作为一个食疗的方，这个就是一举两得，对于老年人，体虚、肠燥便秘，这是一个比较理想的（药），就不会象桃仁、杏仁，担心它用量大了会不安全，这个非常安全的药，所以这个紫苏子，也是很重要的一个润肠通便的药，所以在使用注意里面，就强调它便溏不能用，因为它本身就是一个润肠的药，这是关联在一起的。

下面的一个药，百部。这个百部的百，是这个数目一百、两百的，百千万的百，常常有同学学了以后呢，因为很多中药它都是以颜色来命名的，比如说前面的白薇、白前、白及，都是用的颜色，所以有的也把这个百部误认为是白色的白，这个不对，为什么？就是百部这种植物，它下面用的入药的部位，这个百部呢，是用的它的块根，这个块根是丛生的，很多，在一株下面呢，有的是几十根，那么前人就是形容这个块根的数目很多，好象数以百计，好象一个部队，一支部队，部有部伍的意思。那主要都是形容它的块根量比较多，其实不一定就上百，形容而已，一种虚指，所以大家知道它不是白色的白，是数量的百，众多的意思，这是关于名称。第二关于功效，百部的功效，基本功效就是止咳，加上它是一个平性的药，它苦降肺气，药性不偏，不偏寒凉，也不偏温热，非常平和，所以在临床上广泛用于各种咳嗽证，不管寒热虚实，都可以配伍使用。当然寒证的比如说外感风寒，那么配伍发散风寒的药，外感风热，配伍发散风热的药，单纯的肺热，那么配伍清肺的，比如说黄芩、知母。肺寒的，比如说配伍干姜这一类都是能用的，如果是这个虚（证）的，肺阴虚，那么配伍养肺阴的药，我们今后（学的）沙参、麦冬这一类。如果是这个肺气虚的，那么配伍补脾肺之气的（药），这个人参、黄芪这一类都可以使用，所以它广泛用于寒热虚实，过去的书上呢，就说这个百部，治疗咳嗽无问寒热虚实和新久，新咳就是外感，久呢就是内伤，也就是虚实，不分寒热，也不分新久，就是不分虚实。那么过去的一些书上呢，比较强调这个百部，（用治）多种咳嗽当中，明确地还要说，比如说一个百日咳，肺痨咳嗽，其实它也是属于多种咳嗽之例的，那么为什么在强调了多种咳嗽的同时，又要强调这个百日咳或者肺痨咳嗽呢？那么就是在这些方面呢，比如说百日咳是儿科的一种传染病，那个痉挛性的咳嗽，非常痛苦，很长的时间都不能缓减，这个痉挛性这种咳嗽呢，很难治，百部前人在用的时候，在解除这种痉挛性咳嗽的时候，还有一定的效果，那么就告诉这个临床医生，碰到了这种病的时候，可以试用，减轻这个患儿的痛苦，它比其它的止咳平喘药可能效果要明显一些。那么对于这个肺痨咳嗽，古人比较多用，也是觉得比一般的止咳平喘药，对于肺痨的咳嗽，作用明显，那么现在研究，有人认为可能与这个百部，对结核杆菌抑制性还比较强，有的人作过一百多种中药，常用的中药对结核杆菌的抑菌试验，这个百部是名列比较前茅的两、三种药之一，比如说侧柏叶或者冬虫夏草，这个百部这几种都是敏感性比较高的，那么在当时没有抗结核的抗生素这一类（药）的时候，那么这个白及也可以说它有一定的优势，当然到现代，这个优势已经非常不明显，所以我们书上可以强调，可以不强调。所以我们现在这个书就这一句话，多种咳嗽，其实后面也是讲到了这个阴虚的肺痨咳嗽的，只不过没有再谈这个儿童的百日咳，在很长时间的中药教材里面，对于百部在多种咳嗽当中，单独地又强调这两种咳嗽有它一定的意义，但是又不是特效的，临床用了，只是说稍稍适合一些而已。所以这个也不能过分地强调，又不能说完全不强调，所以就是出于这种情况，那么在过去的教材就这样处理，另外说明一个问题，就是所有的书，中药书到目前为止，百部的功效，都是四个字，止咳的前面有润肺二字，那么为什么现在把润肺二字去掉了？润肺就是对肺燥的一种治疗功效，它能够针对肺燥，一般来讲能够消除肺燥，治疗肺燥的，一般都是补肺阴的药，肺为什么会燥，肺阴不足，不能滋养，而出现了肺燥，所以这个肺燥就要补阴，能够润肺的药，一般应该是补肺阴的药，百部没有补肺阴的这个功效，应该说它没有明显的润肺的功效，作为一个独立的功效，它是不明显的，或者说基本上是没有的，那么前人为什么前面加上了润，前人认为百部的质地非常滋润，非常柔润，百部的这个块根，含糖分很高，软的、柔软的，有的时候夏天在阳光下爆晒，晒得很干、很硬、很脆，然后放到了阴暗的库房里面去，很快它就软了，它的整个药材的性状，比较柔润或者比较滋润，这是它的一个物理特征，是它的药材的性状，把药材的性状和功效混在一起了，药材的性状不能称为一个功效，但是加上润肺二字，是不是完全没有道理呢？因为百部作为一个止咳药，在临床上一般都要用蜂蜜炮制，都是用的炙百部，蜜炙百部，那么蜂蜜本身有一点润肺的作用，所以对蜜制百部而言，它完全可以称为润肺止咳，但是对于这个百部生用，这个润肺是不存在的，那么这个蜜制的百部，润肺是因为加了蜂蜜的原因。因为临床要求百部止咳的时候，这个炮制规范上要求要蜜制，所以百部其实也可以写润肺止咳，因为是指的炮制品，这个并不矛盾，所以我们这里说明，同学们如果止咳前面加上润肺二字，和其它的教科书一样，完全可以，这个指的是蜜制百部，这个是成立的，所以这个必须说清楚。百部的第二个功效呢，外用有杀虫的功效，这个杀虫，比如说我们书上讲的蛲虫，蛲虫是一个比较小的肠道寄生虫，一般就是一公分长左右，那么雌虫成熟了以后，晚间在肛门产卵，引起肛门瘙痒，所以在这个时候如果把百部的煎液，涂在这个肛门上，那么对产卵的蛲虫，有杀灭的作用，可以用，有效的。那么阴道滴虫引起的滴虫性阴道炎，阴道瘙痒，白带过多，那么煎汤熏洗，它也有杀虫的作用，另外比如说这个头虱，百部对这个头虱的杀灭作用非常强，如果说用比较浓的百部的煎液来洗，过去有的比较贫困、比较落后的地方，卫生条件很差，头上长头虱，那么用这个百部的煎汤洗，洗了以后，晚上戴一个帽，第二天起来，不但是成虫，连那个头虱的虫卵，都完全被杀死。效果非常可靠的，尤其可贵的是在对头虱的杀虫非常强的药当中，几乎都是毒药，对人体都是有害的，这个百部对人体没有毒性，没有害处，所以是一个安全性很高的一个外用的杀虫药。所以如果出现了这样的一些情况，用百部来煎汤，作为一个杀虫药，临床的应用价值很大，不但有效，而且很安全，它符合我们用药的要求，我们使用药物，这两个要求都必须同时（具备），一个要有效，二个安全，缺一不可。有效不安全也不行，安全没有效也不行，这个既有效又安全，所以是一个很好的外用的杀虫药，这是关于百部（的功用）。所以今后百部注意它基本作用，内服就是一个止咳，在过去有的考试当中，有一个考试题，以下哪一种功效主要是百部的功效，平喘、止咳、祛痰，或者包括了润肺，这样的选哪一个是最主要的，当时也是失误率很高的一个考试题，单选题，就是因为对润肺这一点，和百部的止咳相比，究竟谁是最主要，谁是次要的，这个分不出来，所以很多同学都选润肺，还有很多同学选平喘，这个就不对了，百部本身就不是平喘药，它没有平喘的功效，所以这个一定要高度地重视。

下面紫菀，那是一个菊科植物，用它的根和根茎。它的根是须根，是紫色的，比较柔软。这个药物也是很常用的，这个祛痰止咳平喘的药，那么它祛痰止咳平喘，这三方面的功效都有，但是相对而言，祛痰优于止咳平喘，平喘更差一些，所以我们书上把平喘给淡化了，当然这个紫菀的功效，如果你写化痰，或者祛痰止咳平喘同时写出来都是对的，那祛痰更主要。从这个角度来讲，它应该放在第十九章，应该放在化痰药，为什么放在这里呢，为了便于和下面的一味药款冬花相比较，因为在很多方里面，这个款冬花和紫菀呢，是同时用，而且认为是相须配伍的，互相取长补短，所以为了这两个药的比较，把它放在一起来介绍，正如前面的厚朴，放在这个苍术后面，严格来讲厚朴应该是行气药，它是行气消胀的，是屈指可数的，其它的药，行气药消胀方面都不如厚朴，但没有把它放在行气药，主要在平胃散当中两个药在一起，互相增强这个燥湿的功效，同时又能弥补苍术没有行气的（不足），那湿阻中焦往往有气机阻滞，基于这种原因，那么把它放在了芳香化湿药那一章。也不是不可以，它有那个功效，那么这里也是。紫菀的功效、主治，就这么简单，咳嗽痰多或者咳喘痰多，都可以（用）。那么也是要说明的，在很长的时间，紫菀的这个功效里面也是写了润肺，写上了润肺的，那么这个紫菀的润肺呢，和百部的润肺的来源差不多，也是它的这个根比较柔润，比较滋润。前人呢明确地在本草学里面，有说它为什么润，因为这个紫菀呢，是一个辛、苦、温的（药），辛温的药多数都偏于燥，苦温的很多也燥，苦能燥，它辛、苦，性温而不燥。在明清的本草学里面，明确地说它辛、苦，性温而不燥。但这有一个问题，不燥就不等于就能润肺，这是两码事，当然这个紫菀作为祛痰止咳药，常常也是蜜制的，那么对于蜜制的，它也是可以称润肺，这也是炮制品，对生药它不应该有，所以对紫菀这个药，它的润肺的功效呢，那么保留可以，不保留也有道理，就从什么角度，不保留就强调它本身没有润肺的功效，保留是从临床用来祛痰止咳，要求炮制，而且用蜂蜜来制，从这个角度也有道理，这是关于紫菀。

那么下面一个款冬花，这个是一个菊科的植物。这个开花的时候我们都见到了，它开的花显得黄，其实（应）是有明显的这种紫色的，这个紫色还很明显，紫色很明显，这个可能是褪色的原因，外面有紫色。那么这个款（在）这个地方是什么意思，这个可能比较少见，这个款呢就是到达的意思，等到，到达，这个在《西京赋》里面有一个很典型的用这个款（的含义），就是那个作者，那天在旅游，“绕黄山而款牛首”，就是那天这个作者经过了黄山，到了傍晚的时候，它到达了牛首山。绕黄山而款牛首，这个款就是到达的意思，到，等到，到达，这个在汉字里面很少用的，款这个意义，所以一般人都不知道。那么这个是款冬花的这个特征，先开花，到冬天隆冬时节，到了冬天，那么开花，然后花开了以后，春天比较温暖了，那么它才长叶出来，先花后叶，它的很显著的一个生长特征，款冬。这个款冬花，和紫菀呢功效完全一样，止咳平喘化痰，或者止咳平喘祛痰，但是祛痰比较次要，止咳作用最强，款冬花的止咳作用最强，所以我们书上在表述的时候，这个紫菀呢是化痰止咳，或者说祛痰止咳，而款冬花呢，是止咳化痰，把它掉了个个，这个就是主次不一样。那么这两个药配伍在一起，一个长于祛痰，一个长于止咳平喘，那么也就是对于痰咳喘，作用都明显，互补，所以常常相须为用，所以我们把它放在这个地方，一块介绍。对冬花也是在很多书里面，加上了润肺，那么这个润肺呢，也是在明清的本草学里面，也有明确的说法，它是辛而不燥，同样的道理，不燥不等于就润，只是它在同类药当中，在辛香的药物当中它不容易损伤肺阴，不容易伤津，它不等于就具有润肺的作用，所以这三个药的润肺，就生药而言，都是没有的，那么冬花也常常要用蜂蜜制，蜜制冬花，那么对于炮制品，这个润肺也可以，所以一定要能够正确地对待这三个药的润肺的功效是怎么来的。

下面一个药马兜铃。这个在前面行气药当中，讲青木香的时候，已经讲过了，这个马兜铃是它的果实，青木香是下面的根，整个这个藤，可以作天仙藤使用。那么这个马兜铃怎么来的，有的说它的果实呢，象马的铃铛，这个是望文生义，不对的，不是它的果实，象马戴的铃铛，这个马兜铃，是古代这个烽火台上，装燃料的一个兜，把很多燃料就装在这里面，有外敌侵犯的时候，就把它点燃，那个烽火台上装燃料的那个筐，叫作马兜铃。这个马兜铃一个很重要的特征，这是它的果实，这个还是圆柱形，有的更加圆一些，类似于圆球状，很多这一类的果实，它是从尖端成熟了裂开，种子出来便于传播，这个植物，这个地方，果柄在这里，它是果柄这个地方裂开，上面张开，就象一个兜，这是同类很多果实不同的，很典型的一个，它是在果柄的地方裂成几块，这个就象烽火台上那个装燃料的，所以叫马兜铃。这个马兜铃呢，也是止咳平喘和这个祛痰作用都具有的一个药，那么最强的，也是止咳作用，最强的是止咳作用，其余的作用相对比较次要，但是马兜铃呢，用的时候要结合到它的药性，苦寒性比较强的，所以它能够清肺热。所以最适合的是肺热咳嗽，或者肺热咳嗽痰多都能使用，所以和前面的药不一样，要考虑到它的药性，也就是它兼有一个清肺热的功效，所以热证最适合，不管实热或者虚热，虚热有肺热，也可以配伍养阴的药，一样地使用，那么如果说不是热证，在配伍的情况下，其它比较好的止咳效果，也是能用的，但是要注意，这个凡是马兜铃类的药，都含马兜铃酸，虽然这个马兜铃，含马兜铃酸不是很多，但是量稍稍大一点的时候，要引起恶心呕吐。所以这个也不能过量地使用，所以我们书上也谈到了，那么在蜜制了以后，这个不良反应有所减轻。这一节课呢就介绍到这个地方，休息一下再讲。

第六十讲    止咳平喘药：枇杷叶、桑白皮、葶苈子等

下面枇杷叶，这就是蔷薇科的这个水果枇杷，用它的叶片来入药，一般采收的叶片，虽然全年都可以采收，但采都是偏老一点的，因为枇杷叶尤其是背面，它有很多那种黄的绒毛状，绒毛，一般来说，要求是要刮去或刷去，用刷子把它刷掉绒毛，避免它煎熬的过程当中脱落，刺激咽喉，所以这种老一点的，相对来说，容易去掉一些，但总的来说，这个毛都很难刮掉，或者很难刷掉，所以很多现在采用，是微微地炒一下，那么炒一下呢，它的绒毛是不耐温的，就容易焦，再加上炒了以后，用蜂蜜来炙，所以它就粘附在一起了，也不容易脱落，所以现在这个枇杷叶，也不要求都要刮去毛，都用炒的方法，或者蜜炙的方法来代替。这个枇杷叶，它的功效和前面的马兜铃其实是比较相似的，能够止咳平喘，又能够化痰，但主要是祛痰了，也有一定的清肺热的作用，但是这个作用比马兜铃要弱一些，尤其是在清肺和止咳方面。它的止咳方面是相似，但是同样是比较适合于肺热的咳喘痰多，同样用于肺热咳喘痰多，在配伍的情况下，那也是寒证或者虚证，甚至于有些肺燥的病证，都可以广泛地使用，所以这个没有什么特殊的地方，那么另外呢，这个枇杷叶，也是一个清胃止呕的药，尽管清胃热的作用不强，止呕的作用也不是很强，但是这一类的药本身不多，我刚才讲竹茹的时候谈到了，就那么三个药，所以也是在胃热呕吐的方当中，作为比较常用的一个辅助的药物在使用，所以这些都是很次要的药。

那么下面有两味药是这一章里面比较重要的，一个是桑白皮，这个桑白皮呢，它是用的桑树的根剥的皮，所以又叫桑根白皮，如果同学们见过桑树根的时候呢，可能都会发现，这个桑根挖起来的时候，表面是金黄的，那个金黄的那一层呢，是它的栓皮，一般都要刮掉，那么里面就剩下来的内皮都是白的，所以就叫桑白皮，或者叫桑根白皮，它来源于桑树的根，这个药材，（是）切片了以后（的）。这个桑白皮，有时候简称桑皮，不是茎的皮，也不是干的皮，而是根的皮。桑白皮的第一个功效呢，清肺平喘，那么它主要是用于肺热的喘咳，主要是在肺热引起的气喘，它止咳的效果相对比较弱，或者不明显，主要是喘息，安静下来，尤其是在小儿，这个肺热的喘咳比较常见，尤其前人认为这个桑白皮，它是一个甘寒的药，当然主要是真实滋味，它象桑叶一样，也略有一点偏于养阴方面的倾向性，所以对于这个肺热比较盛，而且肺阴初伤，又不是典型的阴虚证，肺阴虚，有那么一点对肺阴灼伤了的情况下，这个是一个最适合的药。儿童稚阳稚阴之体，稍稍肺热比较盛，那么肺阴就会受到一定的损伤，所以这个儿科当中，用这个桑白皮来清肺平喘，用的非常普遍，最有名的那么就是泻白散，泻白散主要的两个药呢，一个是桑白皮，一个是地骨皮，这两个药呢，都能够清泻肺热，而且略有一点养阴或者益阴的倾向性，比如我们讲地骨皮的时候，它不仅仅是一个退虚热，阴虚引起的消渴，阴虚的牙痛，或者一般的阴虚火旺的骨蒸潮热这些呢，与它略有滋阴的倾向性有关，它当然主要是一个退虚热的药，那么两个药配伍在一起，有的医生认为就是肺热壅盛而肺阴初伤，是很好的一个方子，这个泻白散，那么就是以这个桑白皮和地骨皮作为主要的药物，这是它的最主要的一个功效，那么要说明的一点，在很多这个书上呢，写的是泻肺平喘，这个泻肺呢，也是清泻肺热，也是泻热的意思，泻火的意思。所以这个泻热，这个泻火，也可以叫清热，所以我们这里为了准确一点表述，就把这个泻肺平喘，改为了清肺，因为对桑白皮来说，清泻肺热是主要的，当然这个肺热呢，是一个邪气，把它作为一个邪气呢，也可以说是一个泻邪，这也是可以，这是长期的一种习惯，那么改的一个主要的原因呢，就是我们在下面讲的下一个药，这个葶苈子。葶苈子，主要功效也是写的泻肺平喘，四个字完全相同。桑白皮和葶苈子都用泻肺平喘，但它们的适应证，有明显的区别，那么这样子，很多同学都会发生疑问，功效相同，为什么这个主治应用，那么明显地要把它分开，而且完全地不一样，其实它们的泻肺平喘的内涵是不一样的，那么讲了以后，在葶苈子讲了以后，就觉得把桑白皮的泻肺平喘改为清肺平喘，是有道理，而且是有必要的，它主要在于清泻肺热，清泻肺火，所以它可以用清肺平喘，也可以用泻肺平喘，这个泻，也是清泻的意思。另外，桑白皮又是一个利水退肿的药，所以我们在前面讲利水渗湿药的时候讲，这个典型的，比较常用的一些利水退肿的药，没有在利水渗湿药的第一节，利水退肿药当中，除了茯苓、猪苓这几味利水渗湿的药，能够利水退肿的，都比较次要，什么冬瓜皮这一类的，那么这个桑白皮，也是一个很重要，很常用的一个利水退肿或者称为利水消肿的药，它主要用于水肿、小便不利，当然桑白皮是一个寒性的药，最适合于湿热水肿。那么在临床上，现在不管是这个肾性的、心性的，那么桑白皮用了以后都发现有比较明显的增加尿量，减轻水肿，所以是一个很常用的一个利水退肿的药物，但它主要是用于湿热证，因为本身是一个寒性的药物，这是需要注意的一点。当然如果有虚，尤其是这个脾肾两虚，尤其要在补脾肾的药当中，少用一点桑白皮，也是可以。这个桑白皮呢，之所以称它为甘、寒的药，本身它没有苦味，而且是安全度很高的，所以在古代的一些书上，就是说在一些饥荒的年间，这个桑白皮，可以作为食品来充饥，其实完全可以吃的，作为食品，没有什么不良的反应，所以是个安全，很安全（的药），所以用量就可以适当地大一点。桑白皮在临床上如果作为这个清肺平喘的药，一般可以用蜂蜜来炙，蜜炙的桑皮，一般利水退肿都是用生的，不炮制的，这个炮制与否，与它的主治证有一定的关系。

下面的一个药，这个葶苈子，是很细小的，这个种子。它主要来源于十字花科的这个独行菜或者这个播娘蒿，两种都可以等同地使用，这个也是放大了，实际上是非常细小的，比水稻里面混杂的那种稗子，还要小，直径一毫米左右，很细小的一种种子。这个葶苈子呢，我们书上把它叫消痰平喘，也可以用泻肺平喘，泻肺平喘这个更通常使用，那么这个泻肺呢，主要的就是泻痰水。那么葶苈子，治疗的这种喘咳，一般是，不但是热证，而且痰水壅盛，病证都比较重，不但是喉中痰鸣，那喉中痰鸣，容易咳出，而且有的还出现了胸腹水饮、面目浮肿，所以它这个痰水比较壅盛。那么主要用葶苈子的泻，是泻实的，这个实邪主要是痰，痰水或者痰浊，壅滞在肺窍里面。所以这个泻肺，是泻肺实，泻肺的痰水，它主要不在清肺热，不在于泻肺热，当然泻肺热是一个方面，对葶苈子是比较次要的一个方面，所以在过去的中药书上，葶苈子、桑白皮，都叫泻肺平喘，但是它们的内涵不一样，一个偏重于清泻肺热，一个偏重于泻肺实、泻痰水。所以主治证，对葶苈子来说，就是痰水壅盛的实证，这个为主的，那么为了把这两个药的主治证不同（加以区分），所以我们把这个术语区别了一下，当然这个葶苈子可以不改，就叫泻肺平喘，也是可以的，那么这个消痰呢，也是一种新的说法，可以供参考，那么这个利水退肿呢，也是用于湿热的水肿，因为它的苦寒性，比桑白皮更甚，所以也是湿热的水肿，这是按照传统经验的使用。那么近年来，经过药理学的研究，那么发现这个葶苈子，有很好的强心的作用。那么通过强心，对于心衰的水肿，和这种喘息，它都是有比较好的治疗效果，那么由于心衰引起的水肿和喘息，大量的不是热证，大量的是虚证，或者虚实夹杂的，甚至于是虚寒证的，那么说通俗一点，这种情况常常出现于肺气肿、肺心病，尤其是肺源性的心脏病，那么开始是支气管炎，慢性支气管炎，最后进一步地发展，严重了，肺气肿，最后增加了心脏功能的负担，最后造成了心力衰竭，心衰，那么称为肺源性的心脏病，就是一般说的肺心病，那么这个都是慢性病，很多都是属于虚寒证。但是葶苈子呢，对于这样的病证呢，它通过强心，有利于利尿消肿，也有利于缓减痰水壅盛的气喘，那么在这种情况下，又和它苦寒的药性，是不适宜的，所以往往就配伍一些温补的药，所以近年来在当代临床上，葶苈子经常配伍黄芪、白术，或者附子，这样的一些温补阳气的，温阳的，补气的，那么对于这个肺心病的心衰引起的水肿和咳喘痰多，用了以后，都收到了比较好的效果，那么是当代的一种发展，就不完全用它的药性来解释。按理来讲，这个苦寒很甚的药，就应该是用于湿热证，用于实证，用于热证，但这个不是实证，也不是热证，同样可以使用，但一定要配伍，这个需要注意的。另外这个葶苈子，因为它的种仁非常细小，所以在作汤剂的时候，一般也要求包煎，那么包煎了以后，是便于分泌那个煎液，那么服用的时候，避免那个细小的种子悬浮在里面，这个口感很差，不便于服用，这个和前面的一些细小的种子类的药材，比如说这个车前子要包煎，其中一个也是为了便于和煎液分离，当然另外使那个汤液不混浊，因为它含渣子，那是另外的了，葶苈子与这个无关，主要是便于煎煮，便于分离。

下面的一个药，白果。白果呢，又叫银杏，那么有时候在药材上，银杏主要指的带有绿色的这个果肉的或者说外果皮的，这个习惯上有的把它称为银杏。白果呢，去掉了这个外面的绿的果皮的，更多的是称白果，当然有的时候不分，多数时候不分，有的人这样子分，但是这样子，常常就出现报道上有些问题，过去有的报道这个白果用来治疗什么，泡了以后治疗什么肺结核的，最后发现它是用的这个绿的果皮，也是比较强的，所以就是名称上的混乱，所以有人主张银杏和白果分开，也是有它的意义的，当然这个还没有得到公认，只是在部分的著作当中，有这么个倾向性。称白果的，就是我们这里讲的中药的白果，称银杏的，那么就包括了外面的绿的果肉，外果皮在内。这个白果呢，因为它的这个叶片，就象那个鸭掌、鸭蹼，所以这个树，又叫作鸭掌树，我们今后学一个古方，叫作鸭掌散，那里面的鸭掌树子，就是这里的白果，一种别名。另外这个树，它的生命特别长，生长也很缓慢，所以有的书上把它叫作公孙树，好象祖父种的树，要孙子那一辈才能够见到果实，周期很长，很缓慢，所以也是一个小的知识吧。那么这个白果呢，作为一个这一章的药物，首先它有明显的止咳平喘的作用，尤其是止咳作用，相当明显，所以主要把它放在了这一章。但是这个药，有一定的收敛性，所以在一些书上呢，就把它这个功效，称为敛肺止咳，或者敛肺平喘，就说明它（是）有一定收敛性的止咳平喘药。有一定的收敛性的止咳平喘药呢，从这个理论上来讲，就应该用于肺气虚的久咳虚喘，而且是没有痰的，久咳虚喘，那最为对证，那么这样的比较典型的收敛性的止咳平喘药，都放在了今后要讲的收涩药那一章。白果，它有一定的收敛性，在临床上，它又没有完全是用于肺气虚的久咳虚喘，又把它放在了止咳平喘的这一章，关键它有一个很重要的特征，它在敛肺止咳平喘的同时，就它有一定的收敛性，这个收敛性不是很强，它不容易敛邪，更主要的是它又有比较明显的祛痰作用，它在止咳平喘的同时，它能够有效地祛痰。所以这个白果在治疗咳喘证的时候，不仅仅限于虚证，常常用于实证，这个实证呢，痰比较多，甚至还有邪气，它都不容易敛邪，它都可以使用，所以就是它放在这一章的主要的原因。所以这个白果，它的主治就笼统地提了一个咳喘，这个哮喘、咳嗽，就是一般所说的咳喘，没有限定于久咳虚喘，久咳虚喘能不能用？能用，不是久咳虚喘的实证，照样可以用，那么这个有代表性的，我们在学麻黄的时候，说过一个三拗汤，那么三拗汤呢，麻黄、杏仁、甘草三味药，用杏仁来增强麻黄止咳平喘的效果，如果说把麻黄，这三拗汤当中的杏仁去掉，把它换为白果，那就是一个有名的古方，就叫鸭掌散。鸭掌散就是麻黄、白果、甘草三味药，它治疗的不是虚证，是实证，而且还有外感，它类似于三拗汤，还有外感风寒，它都可以用，就说明它是收敛性不强，而且它和三拗汤相比，还有一个优点，本身就能够祛痰。三拗汤的药，除了甘草有一点祛痰以外，祛痰不明显，所以往往还要加上祛痰的药物来使用。这个外感风寒的，咳喘痰多的时候，那么这个白果，它有类似于杏仁的止咳平喘作用，还有杏仁没有的明显的祛痰的效果，所以很多人常常喜欢用这个鸭掌散，用它来代替三拗汤使用，那么我们以后要学的定喘汤，那么它也是这个白果和麻黄这些药，用于外有风寒，内有肺热，也是一种实证，也是实证，所以对于白果，就不要过分强调它的涩味，它的收敛性，它有这个倾向性，有这个倾向性，但不重，不典型，所以它基本上还是属于我们常用的止咳平喘药，所以这个是用白果，需要说明的一点，那么它的收敛性，更多的表示在它另外的止带缩尿，用于妇女的白带过多，或者肾虚的遗尿尿频。那么为什么用白果呢，一方面用它来固摄肾气。更主要的前人认为这个白果，本身就有一点养肾气，它不完全是在收，而且有一点补的意思在里面，才治疗肾虚引起的带下，或者说这个遗尿。在道家的这种养生的食疗方里面，很崇尚这个白果，比如说这个白果炖鸡，就是道家，比如说这个四川青城山的道家，那白果炖鸡就是一道有名的道家名菜，那么它把它作为一个滋补食品，就说它能够补肾气。当然这个在中医文献的里面，本草里面有这个意思，但是不够明确，所以它用于治疗这个带下，尿频遗尿，它的止带缩尿不完全是收敛，与收敛有一点关系，也就是说它不是很典型的收涩药，也是不放在收敛药那章的一个原因。它因为它还有一点补养的作用，补养的作用，这个就让大家作为常识性的了解。所以这个白果的整个功用，也是不复杂的。关键呢白果是一个有毒的，有毒药，尤其是在生用的情况下，很容易引起中毒，很不安全。但是白果的这个有毒的成分，能够溶于水，而且不耐高热，所以作为汤剂，那么这个白果是比较安全的，不容易中毒的，尤其是作为食品，刚才我说的白果炖鸡，那鸡都已经炖熟了，炖好了，可以食用了，那白果肯定是长时间地在水里面加热，那么有毒的成分，都溶在水里面，最后破坏掉了，所以食用的时候是很安全的，有的人不但吃，而且吃得很多，那么炖一只鸡，有的时候起码用半斤白果，完全用它里面的种仁，不会中毒的，这是关于白果的情况。那么附药，银杏叶，就它的叶片，现在主要作为一个治疗冠心病、心绞痛或者心脑血管，包括脑血管，作为一个活血化瘀类的药物来使用，白果叶呢，在古方里面也用，但是主要不在活血化瘀，主要也是把它作为一个止咳平喘的药，比如徐灵胎的一些著作里面，也提到了这个银杏叶，这是一个当代研究的发展，应该是专门的药了，现在很热门的一个药，有很多这个白果叶的，这个银杏叶的这个制剂，那么我们这里不多讲，它属于另外的一类的药。

下面的矮地茶，这个是一种小灌木，它的叶片象茶叶，长得不高，这个头比较矮，好象离地不远，所以称为矮地茶。那么这个药的正名，从宋代就开始收载，《本草图经》，那么它当时叫作紫金牛，我们书上植物的来源，紫金牛科的小灌木植物，紫金牛，为什么紫金牛，这个还不清楚。那么这个矮地茶呢，是因为它叶片象茶叶，这个个头不高，根据这样子的一个特征，所以在江浙地区呢，有的把它叫作平地木，好象就离地不远的一种小灌木，平地而生，长得不高，而且是木本的小灌木。在上海地区，有的把它叫老勿大，好象一直长都长不很高，没有很高，其实都是说它（是）一个矮小的灌木，这样子来命名。那么在民间，常常把它（用于）治疗一些风湿痹证，所以有的就把它叫作矮茶风，认为它能够祛风通痹。所以它有很多的这种别名，那么就由于这个名称不统一，曾经造成用药上的一些麻烦，如果说用矮地茶，很多人不知道，尽管这个是一个宋代就开始的正名，现在不为人们所熟悉，所以现在就反而不用它这个正名了，一般比较熟悉一点的，这个矮地茶。在这个上一个世纪的70年代的早期，当时一些医学杂志上讲平地木，能够治疗慢性支气管炎，能够缓减这个痰咳喘的症状，当时西南地区的有的人，就马上派人到上海地区去采购，一车皮，火车一车皮的这个平地木，因为当时全国性的所谓中草药的群众性运动，就是要解决这个老慢支，要解决这个痰咳喘。当然发现了一个有一定效果的药，那么互相都来使用，都来研究。那么这个药要从华东地区运到西南地区（后），一看，这就是西南地区的矮茶风，当时这个运费都比当地销售的价格高出了很多倍，这就是名称不统一，造成的一个问题。所以为了逐步地统一，现在一般就（不）用这样的什么老勿大、平地木、矮茶风，就包括紫金牛在内，这个名称一般现在都很少使用，所以尽管这个药，记载的历史还是比较久的，宋代的《本草图经》就有，但是后来呢，那主要是把它用在了一些风湿或者瘀血证方面，但是它的作用并不强，作为一个活血化瘀的药物，所以就慢慢地就被人们淡忘了这个药，后来才发现它更主要的，这个药物是在止咳祛痰，也有一点平喘作用，但是最明显的是止咳祛痰，所以现在在临床上，主要作为一个止咳祛痰药使用，因为在古代，这方面没有用，所以也没有相应的名方来作为它的例证，只是当代的一些应用，很多医生在近年来，都比较喜欢用，有比较可靠的祛痰止咳效果，可以配伍其它的药，所以这个药，基于这样的原因，我们就不要求大家，只作一个常识性的了解。

现在后面还有一味药，洋金花。那么洋金花，它来源于茄科的植物，这个植物呢叫作曼陀罗，这曼陀罗是梵文的译音，这个曼陀罗，有这个草本的，草本的有开白花的，这个称为白花曼陀罗，有开紫色花的，这个称为紫花曼陀罗。那么一般作为中药用的，是草本当中的这个开白花的，所以把它叫白花曼陀罗，称为这个洋金花。木本的曼陀罗，比较高大，这个花更大一些，但是一般不作药用，这个形状完全一样。这个洋金花，止咳平喘作用很强，相当强，但是呢，它减少这个呼吸道的分泌，不利于祛痰，所以服用了以后，有的就口干舌燥的，那么咯痰更难，所以它的主治的证当中，用于咳喘，一定要无痰之证，如果痰多，它不利于祛痰，那么这个痰阻塞在肺窍里面，可能就引起更严重的咳喘，后果就不会好，那就有留邪之险，所以这个（是）需要注意的，它止咳平喘作用虽然比较好，但是它不利于祛痰，而且是一个有毒的药物，有毒的，而且是大毒，这个（幻灯片）上面掉了，性能里面有毒。另外它有很好的止痛作用，它可以通过内服，所以对于肢体，这个跌打损伤、风湿痹证，甚至于脘腹，它类似于那种延胡索，对肢体的疼痛，它有止痛的作用，对内脏，它又有解痉的作用，现代研究，所以全身肢体和脘腹的多种疼痛，都可以使用它。这个药物外用，它又有一定的麻醉止痛的作用，比如我们书上谈到《医宗金鉴》的整骨麻药方，为了使这个脱臼的，比如说复位，或者已经骨折了的，让它恢复，固定位置，那么就手术的时候，很疼痛，那么局部使用，或者口服一点，都可以达到麻醉止痛的效果，所以是一个应用比较广泛的一个止痛的药物，另外它有一定的止痉的作用，用的不多，可以用于颠痫或者小儿慢惊风，总的这个药，在临床上都是要严加管制的，毒性很大的，那么曾经一度地作为一个麻醉的药物使用，动手术的时候，那么这个量就比较大，有的用到十多、二十克，让这个患者昏睡，几小时、十几小时，甚至二、三十小时都可以，用量多，他就昏睡不知人事，然后可以进行手术。古代用曼陀罗这花，就洋金花，那么主要也是这方面的使用，作为一个止痛。当然有的猜测，这个《水浒传》里面的蒙汗药，可能主要的成分呢，就是这个洋金花，因为洋金花在世医得效方里面，已经有比较多的应用，那么离这个《水浒传》宋代的时间不是很长，那可能当时这个药已经在民间使用了。比如说智取生辰纲，那些人才昏睡了那么久，当然现在还没有确切的证据，但很多人支持这种说法，因为主要的成分，这个蒙汗药，可能是这个洋金花，所以这个药，大家要注意的是它的毒性，有毒的，不能够经常使用的，那么一般作为止咳平喘呢，它的量是很少的，或者作为止痉。普通的疼痛，它用的量也是我们书上这个量，如果手术要作为麻醉药，这个量是不可能的，那么就要加大它的用量，在临床上，才能够达到这个效果，那么这个植物，这个曼陀罗，白花曼陀罗，整个都有类似的功效，平喘止咳，或者止痉止痛，包括它的种子，也包括它的叶或者茎，都有这些（作用），都可以使用，但是其中以花的作用最为明显，所以称为洋金花。整个这个止咳平喘药呢，就讲完了，就这些内容。但是需要说明呢，比如说这个平喘，我们这里虽然有很多有平喘的药物，但是与麻黄比起来，麻黄的止咳平喘作用，尤其是平喘作用，仍然是很强的，这里面有很多药，是赶不上的。所以麻黄，因为它有很好的发汗解表的作用，所以放在了解表药，但是它也是很重要的这个平喘的药物，那么今后在收涩药当中，还有很多，这个敛肺的药，它通过收敛肺气，来缓和这个久咳虚喘，它是主要治疗虚证的，那么我们在这个地方学的呢，主要是治疗实证的，但这个并不绝对，治疗虚证，这里面很多止咳平喘的药，比如说这个杏仁，这个白果，也可以选用，那么我们今后要学的，那个收敛性的止咳平喘药，有的也可以用于实证，比如说我们今后学小青龙汤，就用了五味子，二陈汤里面就有乌梅，本身方里面就有乌梅，原方现在不太重视了，完全可以用，所以这两类的这个止咳平喘药，可以前后把它联系起来，这样子可以加深理解，所以它分是相对的，人为的，就那老话，这节课就讲到这个地方。

第六十一讲　安神药

306页，下面介绍第二十一章，安神药。那什么叫安神药呢，这个教科书上有这样一段话，以宁心安神为主要作用，也可以说以宁心安神为主要功效，常用于治疗心神不宁之证的药物，那么称为安神药。简单地讲，它主要的功效就是宁心安神，主治的证候，就是心神不宁证。在这个问题上有两点要注意：这里所说的心神，这神是狭义的神，就是心脏所主的神，就是心神，那么在中医学当中，还有广义的神，那么就是整个人体生命活动的外在的表现。都可以称为神，那么这个不是指的广义的，是狭义的，就由心所主的那一部分神志，所以这个安神药，也可以叫安心神药，它安定的是心神，那么主治证是心神失宁了以后，表现出来的一些比较轻微的功能失调的症状，以失眠、心悸为主的一些症状，那么这一类的症状，叫作心神不宁，或者叫心神失宁，但有人把这对症候称为心神失常，这个就不对，那么这个心主神志的功能比较严重(异常)，完全不能正常思维，这样子的情况，比如说癫、狂或者癫痫，那么这一类的才能够叫心神失常。所以曾经有一段时间，在这个教材里面，在对安神药下定义的时候，那么它是用来治疗心神失常证的，那就不对，所以现在把它纠正过来。再严重那就心神失用，心神失用呢，那么就是昏厥、神昏、谵语，所以是三种心神失常，心主神的功能失调了以后，三种不同的情况，它有轻重的这种区别，所以也是把这个问题说明一下，那么见到有的书上说，这个安神药是治疗心神失常的，那个是不准确的，或者不正确的。前面在谈含义的时候，实际上就谈了它这一类药的基本功效和基本的主治，但是这一类药的基本的功效呢，它有很多种相同或相近似的一些用语，这个功效术语和其它很多章节一样，出现了变化，这个也是要了解的。那么这个安神药的功效，最简单就是安神二字，从头到尾，每一个安神药，包括前面学的比如说茯苓，我们曾经学过，它有安神的作用，这个丹参，也有安神的作用。包括以后的章节，在这个补虚药、收涩药当中，或者开窍药当中，还有一些安神的药物，都可以用这两个字，全部用一样的表述，这是最简单。那么也可以用三个字，安心神，安神，安心神，那么常常四个字，四个字可以叫宁心安神，或者有的叫安定心神，宁心安神。但是在这一类的安神药当中，有的药物呢，兼有一定的滋养性，或者兼有补虚的作用，那么这一类的药物，往往把它叫作养心安神，这类药物称为养心安神药，它对应的功效叫作养心安神。那么这个养心安神呢，是指有一定的滋养性，养心这个功效呢，有的时候它不能作为一个补虚的功效在临床上使用，也就是说没有引起心神不宁的那样的一些虚证，它并不能作为一个补虚药，它只能是有养心或者补虚的这方面的倾向性，不是典型的补虚药，当然有的药物它是典型的补虚药，它兼有安神的功效，那么这一类，也可以把它这个功效叫作养心安神，比如说我们以后学这个人参、麦冬、百合，这样的一些药物，那么都是它是典型的补虚药，它又有安神的作用，也可以称为养心安神，所以它有不同的情况的，这是一种（情况）称为养心安神。另外有的安神药，质地比较重坠，有的是矿物药，有的是这个动物的甲壳或者化石类，它质地很沉重，很重坠，那么前人呢，往往把这一类的药物呢，叫作重镇安神药，把它们的安神的功效呢，和它的质地、它的性状联系起来，那么这个呢，总体来说，它是源于这个法象药理学，但是也不是完全没有意义，它至少知道这一类的药物，比较重的，那么在临床用药的时候呢，可以比如说用量可以增加一些，或者煎煮的时间可以提前煎煮，需要久煎，它也是有一定的积极意义的，但是呢我们现在，不主张、不提倡再过分地强调这类的药物的安神是因为它重镇，因为这个没有必然的一致性，只是一种表面上的一种巧合。那么这一类的重镇的安神药呢，除了一般的心神不宁，往往还可以治疗小儿的惊风，或者癫痫、癫狂这一类的病证，常常作为一个辅助的药物，所以这一类的安神药，那么有的除了称为重镇安神、镇心安神，有的也称为镇惊安神，或者定惊安神。尽管说这个定惊，在这个术语上，显得不是很规范，但是呢如果使用这样的功效呢，也是有一个积极的效果，就是可以提示这一类的药，它不是一般的安神药，除了用于心神不宁以外，那么一些心神失常的，包括小儿的惊风、癫狂或者癫痫在里面，它可以作为辅助的药物。那么现代研究呢，那么这一类的药物，它不但有镇静的作用，而且还有比较微弱的抗惊厥的作用，它这个定惊，也不是完全没有道理。但是因为这个惊厥，现在基本上典型的就是息风止痉了，那么它不典型，所以（用）这种用语，所以在过去的中药学里面，使用也是不太规范，使用也比较混乱，但是它也是有它的特殊性的。那么我们用的这版教科书，基本上就没有再保留这个重镇安神，或者镇心安神、镇惊安神这样的术语，除了这个养心安神药以外，其它的原则上都是用的宁心安神，那么当初想的是便于同学们记忆，本身这个没有很实际的意义，有的讲这个药是重镇安神的，那讲是镇心安神的，而另外的一个同类的药，又是定心安神的，或者另外一个是定惊安神，其实它们都没有本质的区别。所以基于这样一个原因，那么我们把它统一都叫宁心安神。统一为宁心安神呢，还有第二个原因，就是在我们现在已经使用的这个中药教材上，把安神药分为两类，也就是章下面有两节，那么第一节呢，重镇安神药，第二节养心安神药，那么这样一分为二以后，除了前面讲的这个重镇安神，它不能完全解释这个安神药的机理，它只是它的一个物理的一种性状以外，还面临一个问题，有一部分安神药没有归属，两类药它都不是，比如说我们后面要学的远志，或者合欢，合欢皮、合欢花，以及不在这一章里面的，比如以后要碰到的，比如说象石菖蒲，石菖蒲这一类的，它没有任何滋养作用，一点点都没有，当然完全不能称为养心安神，那么它的质地呢，并不重，都是植物药，而且象合欢花还很轻，它也不能称为重镇安神药，但是下面只能两分，所以不得已，把这一类的植物药，远志或者石菖蒲，或者这个合欢这一类的，都把它放在养心安神，那么这个就名不符实，所以那样子的一分为二，分为两节的结果，就造成了这样的一些不良的后果，所以我们在现在这个安神药，本身药味也不多，所以就没有分节。那么就解决了这样一些问题。但是由于长期地使用，已经习以为常，其中的一些矿物药，因为过去学的时候呢，都是重镇安神、镇心安神，突然一下这个书上把它写成宁心安神了，觉得好象有点不太适应，有一点别扭，实际上呢，这个我觉得没有关系，比如说同学们初学，学了以后，那么一开始就把它认为是宁心安神，当然以后就不会有这样的联想，当然过去学过的，那么可能就觉得好象不太适应，但是至少这一类的药物，它本身就是宁心安神的，所以这一点，是完全成立的，至于需不需要再把重镇的分出来，那还是学术上需要讨论的一个问题，那么我们这样子，教材以这种为准，那么同学们这个两种选择都是可以，一个就是都把它叫作宁心安神，这个便于学习，便于理解，便于记忆。另外一种呢就是把其中的一部分药，改为这个比如镇心、镇惊等等之类的不同的功效术语，那么对于突出它们在心神失常的病当中，可以作为辅助药，那也是有一定的积极意义，但是这个利弊怎么样，那么这个有待于进一步地评（价），同行们来评（价）这个，作一个最后的结论。当时这个教材呢，在专家审稿的时候，最后还是认同了现在这种，还是觉得简化了作为一个教材要好一些，都叫作宁心安神，这是关于这个功效的问题。那么这个主治呢，就是心神不宁证，或者心神失宁证。那么这个心神不宁证，或者心神失宁证，是以失眠为主，这个失眠呢，可能主要指的入睡困难，晚上很长时间，一小时、两小时，都不能入睡，有的是入睡还比较容易，但很早就醒来，睡眠的时间不够，或者中途多次地这种苏醒，然后入睡也比较困难，这些都叫作失眠，当然比较轻的，就是心烦，这也是一种心神不宁的常见的症状，心烦、不眠，不眠也就是失眠。另外一个心悸，我们这个心脏呢，在不停地跳动，在正常的生理情况下，我们自己是感觉不到自己的心在跳动的，那么除了比如说剧烈地运动，或者突然地受到了惊吓，偶然地出现了自己觉得心在跳。比如说一百米的短跑，这个要冲刺，那我们没有经常跑的人，马上跑了下来，就觉得自己的心在跳，那么这个是正常的一种生理现象，那么我们有的不注意，比如同学之间作恶作剧，那么在不知的情况下，突然吓一下，有时候也是觉得自己的心在跳，那也应该说是一个正常的现象，不是因为这种剧烈的运动，或者因为惊吓，自己经常地能够感觉到自己的心在跳，这种叫心悸，严重的心悸就叫作怔忡，所以这个心悸和怔忡，是相对而言，重的心悸叫怔忡，轻的怔忡就是心悸。有时候常常是出现心悸的同时，觉得提心吊胆，所以有的把它叫惊悸。另外呢就是多梦。一般的人睡眠的过程当中，都会作梦的，但是过多了，每天晚上入睡以后，那就是不停地作梦，有梦，那么这个呢，也是一种心神不宁的一种表现，多梦。另外就是健忘，那比起正常的人，比正常同年龄的人记忆力明显地下降，比过去自己，就是自身对照，那记忆力下降，那也是一种健忘，那也是属于心神不宁这个范畴之类的，所以它主治就是心烦、失眠、心悸、怔忡、多梦、健忘。心神不宁之证，这是它的基本主治，那么此外，就是对于惊风、癫痫、癫狂，可以作为辅助的药，因为这个癫狂和癫痫，它的基本的病因是痰阻心窍，那要用化痰开窍的方法来作为最基本的治疗的原则，那么在使用化痰开窍的药物的同时，可以加一点安神的药物作为辅助，所以那些病证，也是这类药物的主治证之一，但是是次要的。那么惊风呢，一般是要息风止痉，因为涉及生风，或者其它原因导致的肝风内动，那么它可能也会有心神不宁或者心神失常的一些表现，那么也是可以用这一类药作为辅助的药物来治疗的。这是当代《中药学》里面关于这一类药物的功效和主治。那么在古代呢，这个安神可能还有其它的一些现在不常用的一些说法，比如说在《神农本草经》里面，说某一个药主（治）惊恐、悸气，那也是安神的意思。有的药物，能够定魂魄，实际上也是安神的意思。那么根据中医理论，这个心所主的神，象人的正常的思维、正常的睡眠，不但是由心所主。另外与其它的四脏，也有一定的关系，比如说这个肝，肝藏魄的，肺藏魂的，那么肾藏志的，这些都有一定的关系，所以过去它有一些其它的这类的用语，现在一般不用了，但是以后大家看见以后，能够知道这个是相似于我们这里学的安神的这种功效的，这是第二个问题。第三个问题，性能特点。安神药在药性方面，没有一致性，也就说没有规律性，有的偏温，有的偏寒，有的偏平，但是绝大多数偏于平性的，即使偏温或者偏寒也是微温、微寒而已。总的它的偏向性不是很大，所以对于这个安神药，它的药性，有意义的不多，就是个别的药，一两味药用的时候，可能考虑到它的药性，比如说有的本身就有清心的作用，那么它是偏寒的，具有清心热的作用，那么临床上治疗这个心神不宁呢，可能对于热邪扰心，或者心神不宁兼有心热证的更为适合。那么这样少数药以外，其它的药，药性往往可能忽略，或者不要过多地关注都可以。总之，它的偏向性不是很强的，不很明显的，这是从这个药性来说。那么第二关于这类药的药味，这类的药味呢，养心安神药，一般有甘味，因为它也是属于甘能补的范畴，所以一般都给它定一个甘味。那么这个养心安神以外的那些安神药物的药味呢，那就是确定的依据就比较多，有的考虑真实滋味，那有的还从另外的一些理论，但是比较特殊的，这里面有很多的药物，实际上来源于五行，与五行的推论有关，比如说根据五行的理论，那个矿物药是属金的，那么金和五味当中相对应的是辛味，所以实际上我们中药里面很多矿物药标辛味它是按照五行的方法，把它推论出来的，没有什么实际的意义，很多这个土类的药（的）甘味，那个甘味也是在五行当中，土和甘是在同一行里边，所以它是五味的另外一个确定的依据。我们现在都不太重视这方面，只是说为了理解有的药物，为什么很多矿物的药，比如这个含氧化铁的，磁石我们作为安神药，以后要学的这个代赭石，是个平肝药，包括前面的活血化瘀里面这个硫化铁（自然铜），很多书里面都是辛味，那么这个辛是怎么来的，其实前面我们学的石膏的辛，最早还是产生于五行的推论，那么后来的人才把它附会了一些意思在里面，什么它能解肌，好象是向外渗透，透散这个阳明的热邪，那是因为原来已经有人给它定了辛，后来给辛又赋予了散这样的一些作用特征，所以后来是不断地来填充它的内容，是有一个先入为主的这种思想，所以我们这一章里面，有的药（味）实际上是与五行的推论相关的，这个没有什么实在的意义。那么归经就很简单，它治疗的是心神不宁的病证，所以都能归心经。我们前面讲了这个心所主的神志，所产生这些病证，除了以心为最主要以外，比如说肝，甚至于肾，以及其它的脏腑，有时候也有相关性，所以可能有的药的归肝，或者有的归肾，那么也是从这个方面考虑的，但它是很次要，这是关于这个归经的问题。另外作用趋向，升降浮沉，那么都是沉降的，它是不宁静的，不安静的，那么（安神药使之）趋于宁静，所以应该是一个沉降的作用。第四个问题关于配伍应用，原则上也是寒热虚实，尤其是热邪扰心，是引起心神不宁的很重要的原因，那么这个时候就要配伍清热药，尤其是清心热的药物。如果有寒的，这个心经受寒，也是可以出现这个心神不宁，那么可以配伍这个温性的，一些温里的药物，尤其是温心的，比如说象桂枝这些（药）都是可以配伍的。虚主要指心血虚，心阴虚，当然心阳虚、心气虚都可以引起（心神不宁），但最多的是心失充养，那么是心血（不足）。所以对于这个虚证的心神不宁呢，这几类的补虚药，都可以根据不同的证型配伍使用。实，那么除了前面谈到的（寒热）以外，比如说兼有痰浊，痰浊阻滞，那么就配伍化痰的药，如果是肝阳上亢而引起的心神不宁，可以配伍这个平肝潜阳的药，其实它与肝阴虚，肝肾阴虚也是联系在一起的。如果是瘀血阻滞而有心神不宁，那么配伍活血化瘀的药。另外把这一类的药，如果用于心神失常的病证，那么根据癫狂、癫痫、惊风的不同的病因，比如说配伍这个化痰开窍的、息风止痉的这些药物，那么也是属于它配伍内容里面可以考虑的。最后一个问题关于使用注意，这一类的药，我们书上要求就比较简单，那么一般都没有很典型的病证禁忌，或者证候禁忌。这个因证选药这些内容都不是很重要，要说有没有，也可以挂得上，比如说这个虚证的，那么选养心安神的药，但是都很次要，完全可以忽略掉，我们书上仅仅就是说了这一类的药里面有的是矿物药，或者是动物的甲壳之类，那么一般要先煎，作为丸散剂可能要注意保护胃气。个别的药物有毒性，那么注意用量，要避免中毒，这个使用注意就很少，其实这个都不具有普遍性。那么就是重镇安神药，它也是安神药当中的一部分，也不是所有的安神药，都需要久煎、先煎，或者都需要保护胃气。对植物药，那么就没有这样的要求，只是其中的部分以矿物药为主的。至于有毒性的，就是一味药，就是个朱砂，其余的都不典型，因为为了强调这个朱砂的用药安全，所以那怕是没有普遍性，也在使用注意当中，把它作为一个问题提出来，这个也是对用药安全是有积极意义的。

现在我们就介绍具体的安神的药物，这个第一味安神的药，酸枣仁，它是这个鼠李科的小灌木，酸枣里面成熟的种仁，使用的是种仁，外面它有一个果壳是很酸的，所以整个这个酸枣是指的它外面的果肉，果肉非常酸，酸枣仁没有任何酸味，实际跟这个花生仁、核桃仁一样的，味很淡的那么一个滋味的，它本身因为来源于酸枣这个植物。这个植物它和后面要学的大枣没有关系，不同的植物，今后收涩药当中，一个山茱萸，有的把它叫作酸枣皮，那么酸枣皮和酸枣仁，也没有关系，来源于不同的植物，并不是一个就是外面的果皮，一个是里面的种子，没有这样的关系，尽管名称有相混淆的地方，这个需要搞清楚。这个酸枣仁，是中药里面很常用的一个养心安神的药，它有比较强的安神作用，在临床上对于失眠，它可以改善失眠的症状，使容易入睡或者改善睡眠的质量，在临床上都能收到这样的效果，那么对于这个心悸、怔忡这一类的，它也是有一定的效果。那么从现代的研究，它可以对抗心律失常有一定的作用，但是首先有一点是要功能性的，如果是器质性的，出现了这个心悸、怔忡，没有什么安神药能够安得了的，安定不了，比如说这个风湿性心脏病，本身就瓣膜出了问题，经常这种心悸、怔忡，那不是一个安神药能够解决问题的，什么药都解决不了，是手术的问题。所以我们这里说的安神药要治疗的心悸、怔忡，一般都属于功能性的，功能失调以后导致的。所以不管是这个失眠、心悸，或者心烦，它都有比较好的治疗效果，所以是很常用的，它又有一定的滋养性，那么认为它对心和肝的阴血，它都有微弱的滋养作用，它能够滋养心阴、心血，也能够滋养肝阴、肝血，但是酸枣仁呢，从来不作为一个补虚药使用，就是不管是心的血虚证、阴虚证，或者肝的血虚证、阴虚证，如果没有心神不宁的症状，临床上古今没有医生把它作为一个普通的补阴或补血的药使用，比如说这个肝阴虚，或者肝血虚，引起了月经失调，或者这个视力降低，视物昏花那一般不会考虑到酸枣仁。所以它这个养心严格来讲，它还是很微弱的，还不能成为一个补虚的功效，只不过它兼有滋养这方面的倾向性，从本质上来讲，它就是一个宁心安神的药，只不过比较适合于虚证，在虚证当中用得比较普遍一些。所以把它称为是一个养心安神的重要的药，之所以重要，重点还是它安神的效果比较好，不在滋养。这是对于酸枣仁的养心安神，应该这样理解，那么在临床上它有没有（要）考虑的特征呢，往往考虑了它的敛汗，之所以现在一直强调它的酸，实际上它的滋味当中完全没有酸，酸是它的果肉，还要强调这个的酸味，一直保留下来。这个甘是与这个养心有关了，这个酸就是它能够有敛汗，有这个酸收的相关的作用，酸收。所以尤其是有一些患者，这个心阴虚或者肝肾阴虚，那么常常有这个盗汗，汗出多，心烦不眠，那么这个时候，用这个酸枣仁，敛汗的作用和养心的安神的作用，就可以同时发挥。所以这个是它的一个特征。如果说今后在考试当中，就说阴虚及阴虚盗汗而心神不宁者，那么最宜使用，那么在这一组药当中，当然我们就要考虑这个酸枣仁这方面的特征。如果说这个盗汗，没有表现出心神不宁，就是汗多这个症状，那么它可以和其它的止汗的药，那么今后收涩药当中会学，比如（与）什么五味子、山茱萸这些配伍在一起，还可以使用。另外在古代本草学里面，对于酸枣仁，它有一些人有些特殊的说法，比如说认为这个酸枣仁，用于安眠要用熟的，就是炮制要炒，如果用生的，就是没有炒的，那是醒睡的，不但不能安眠，好象反而睡眠减少了，那么这个实际上最早是一个误解，说的酸枣仁的醒睡，是它的果肉很酸。比如说现在我们有的时候上课的时候精神状态不佳，想睡觉的时候，突然一个很酸的东西在口腔里面刺激一下，精神一下就来了，这个就提起来了，所以这个就象我们想睡觉的时候喝一点浓茶，或者其它的有的抽一支烟，那么这样刺激一下，实际上不是说的这个（酸枣仁）生的时候一定是能够醒睡，前人实际上是一个误解，后来慢慢地就发现这个说法不准确。现在也有人进一步地作了这个实验的研究，就说这个酸枣仁，不管生的或者炒了以后，那么它的镇静，也就是它的安神的作用基本上是相似的，但有一点，只能微微地炒，微炒有什么好处呢，它的种子的表皮还会裂开，那么便于煎煮。如果炒焦了，而且不是很焦，火候稍稍过一点，那个安神的效果明显地降低，所以这个酸枣仁即使要炒用，也只能微炒，微微地炒，不能过，火候不能过，更没有说一定要炒用这种说法。这个酸枣仁如果说作为散剂，这样吞服，那么安神的效果会更加好一些。所以就包括李时珍在内的所说的酸枣仁，（治）这个胆虚不眠，那么就要用熟的，胆热多眠，他说的是好眠，好眠就是喜欢睡觉，睡眠过多了，那要用生的，其实临床上用了不会收到这样的效果，所以这个供同学们参考的，这是关于酸枣仁。

第二个（药），柏子仁。那么柏子仁呢，它来源于柏科的乔木的植物侧柏，它和凉血止血药当中的侧柏叶是同一种植物，它带幼枝的那种叶片采收下来，就是凉血止血药侧柏叶，还能够祛痰止咳的，可用于肺热咳嗽痰多，那么它成熟的种仁呢，就是柏子仁，（是）我们在这里学的另一味养心安神的药。那么柏子仁的养心安神的作用呢，和酸枣仁相似，一般认为它主要是在养心，所以归经主要在心经。因为酸枣仁本身有酸，酸入肝，所以更多的和肝经联系在一起，所以就认为柏子仁养肝不明显，实际上柏子仁的养心也是一个偏有滋养性的倾向，不能专门作为一个补虚的药，这个心不管是血虚、气虚、阴虚、阳虚，单纯地把柏子仁作为一个补虚药，没有，也是在以心神不宁为主要症状的时候，它这个证型偏虚的时候，把它作为安神药在使用，而不是把它作为补虚药在使用，所以这一点上，其实用不着和酸枣仁进行比较，因为两个药基本作用都是安神，一个是养心，一个是心肝兼养。那么这个也是只有理论上的价值，临床的使用价值并不大，在治疗虚证的失眠当中，这两个药经常是在同一个方当中使用，可以互相增强宁心安神的效果，所以不要求对这两个药在养心安神方面进一步地比较，就知道有这么一个功效就行了。那么有的这个虚证的失眠、健忘、多梦的患者，同时又有肠燥便秘，这个药呢又能润肠通便，那么这个可以把它作为一个特征结合起来，这个肠燥便秘兼有心神不宁的，那么首先就可以考虑选用柏子仁。那柏子仁的润肠通便呢，它可以单独使用，柏子仁含的脂肪油，含量也相当高，可以达到百分之五、六十的脂肪油，所以这个单独地，比如说有的也是用柏子仁煮粥之类地服用，能够收到这个效果，当然经常也是在复方当中使用。那么这个柏子仁，在使用的注意事项当中，我们书上谈到了这个便溏，痰湿多的，痰本身就是湿浊内盛的一种征象，那么这样可能它会加重这个便溏，不利于痰湿的消除，所以一般要慎用，即使要使用的时候，都要少用，过去有的人，就把里面的这个脂肪油，给它榨掉一部分，称为柏子仁霜，现在这种炮制比较少，但是也有临床还有这种使用的，那么就说更加适合这个有便溏的患者，就是避免为了它润肠通便，过分地发挥疗效，加重便溏腹泻的症状，所以用这个柏子仁霜。另外再说一点供大家参考的是：这个柏子仁的外面，还有一个硬的外壳，一个薄薄的硬的外壳，就象我们吃的松子仁，但没有那样硬，这个柏子仁也要小一些。在药材当中，就有这样两种不同的药材，一种就是在产地就去掉了外面的硬壳的，完全是里面的种仁，一种情况是带壳的，这两种药材呢互有优势，互有利弊。这个柏子仁含的脂肪油很高，而且非常容易氧化，如果这个柏子仁保存不善的时候，估计就是一个礼拜左右就开始氧化，表面就变得这样油润润的，油亮亮的，颜色也改变，那个滋味也出现一个很特殊的，使人不愉快的不容易适应的一个滋味，那么就象我们吃的核桃，或者有时候尤其是那种比如说肉类，有的肉类，腊肉，那么过了夏天，那颜色也改变，那个滋味也改变，那就是氧化变质的一个表现。柏子仁的脂肪油，很容易氧化变质，所以在药材采购的时候，卖的是净的种仁的时候，贮藏的时间不要太久，太久了一般都会变质，如果作为润肠通便是很难吃，而且可能也有对人潜在的不良影响，因为氧化变质的东西都会这样，那么这个带壳的，就便于保存，只要那个壳没有破裂，没有裂纹，放一年、二年，如果把它捣开，里面的种子，种仁都是很新鲜的，都不会氧化变质，所以这个带壳的，临时把它捣破，我们用量大一点，比如说用这个净的种仁的时候，比如说用十克，那么带壳的，用上十五克，临时再把它捣碎，这样子可能就更加好一些，但是这个有一个问题，带壳的，比如说你作为食疗，说要用柏子仁煮粥，那带壳的，自己去壳很难去的，比较麻烦，所以使用起来也受到了一些限制，所以这个是在使用柏子仁的时候，供同学们参考的，就是它的氧化变质的问题。因为我们在药房里面见到的使用的柏子仁，纯的这个种仁，绝大多数情况下都氧化变质了，所以这个贮藏、保存是一个很重要的问题。

下面第三个药，远志。这是远志科的一个多年生的草本植物，这个用的它的根，用的根，作为远志使用，那么这个远志，它没有滋养作用，它的功效就是一个宁心安神，就是一个安神药，所以一般的心神不宁，都可以广泛地使用，根据寒热虚实的不同，作相应的配伍，或者有其它的原因，也能配伍使用的，比如说有痰的，有瘀血的，而这个睡眠不好的，都可以，所以它应用是比较广泛。那么从古到今，远志作为一个宁心安神药，比较特殊的地方，一般都在它的归经里面，有一个肾经，这个也是远志名称的来历，这个是它很重要的一个特征，我们刚才在前面讲，比如说人的记忆、睡眠主要是由心所主的神志，心藏神这个功能来完成的，但与其它的脏腑也有关。那么与肾呢，中医基础里面学过，肾藏志，《内经》里面就提到了志伤则喜忘，那么我们这个记忆力降低，减退，出现了健忘，根据这个《内经》的理论，不但与心有关，更重要的是与肾有关，因为肾是藏志的，志伤则喜忘，就是由于肾所藏的志，这个失调了，比如说肾虚了，或者其它的原因伤了肾，那么肾藏志的功能，就不能正常发挥，则喜忘，喜忘就是多忘的，喜欢的喜，忘记，把事情容易忘掉。志伤则喜亡，这是《内经》的一句话，那么所以远志，就认为它能够作用于肾，能够增强肾主志的这个生理功能，所以它就叫远志。所以在古方，尤其是从孙思邈开始，唐宋以来很多治疗健忘的方，里面常常都选用远志，所以我们这个远志在教材上，用于心神不宁之证，第二行，除了失眠、心悸，往往有健忘者，这个是一般的中药书上都强调的，可能其它的安神药当中没有健忘二字，主治当中，但远志一般（是）都不可少的，健忘二字。比如说孙思邈的孔圣枕中丹，就是远志和石菖蒲配伍在一起，另外再加茯苓、人参，这么四、五味药。以后的什么不忘散、读书丸，它都是治健忘，增强记忆力的，那么和这个孔圣枕中丹的组成大同小异，一般都是远志和石菖蒲配伍在一起，再配一点养心安神的药。那么到现代，治疗健忘也是这样的，比如说中成药当中的枕中健脑液，有一个产品里面也有这个组成，这几种药，那么这个就是远志在安神方面的比较受前人重视的，就是它能够作用在肾，能够强志，也就是能远志，对于改善这个记忆力，治疗健忘证比较常用，所以现在治疗一些早老性的痴呆，早期的在很多治疗方当中，有人也喜欢用远志，而且常常和石菖蒲作为一个固定的组合，认为这两个药配伍在一起，可以互相交通心肾，因为远志主要是作为在肾的，石菖蒲主要作用在心，是心肾相交，那么有利于改善睡眠，也有利于改善智力，增强记忆，这是远志的第一个功效，宁心安神。另外第二个它又是一个化痰的药，化痰开窍，那么注意呢，是远志的化痰开窍，它能消除两个不同脏腑，两个不同孔窍里面的这个痰浊，而治疗两类不同的病证，那么一个化痰开窍呢，是祛除肺窍里面的痰，宣通的肺窍，那么肺窍不宣通呢，痰浊阻滞就是出现咳嗽痰多。所以远志，对于咳嗽痰多的，不管外感或者内伤，可以作为一个一般的祛痰止咳药使用。这个我们前面学过的，祛痰药很多药，比如说桔梗这一类的药，常常可以和远志配伍在一起治疗咳嗽痰多，那么这个时候的化痰，实际上就是祛肺窍之痰，那么是宣通的肺窍，有利于这个肺窍的这个清肃、下降。那么另外一个化痰，就是消除心窍的痰浊，痹阻于心窍的痰浊，那么它开通的是心窍，它主治的证是癫证、狂证和痫证，癫、狂、痫，或者又叫癫痫，那是用于这个精神失常，它可以起辅助性的治疗作用。当然精神失常呢，也有寒热虚实的不同，比如说有心热炽盛的，那么就配伍大量的清心的药，譬如说郁金、栀子、黄连。比如说这个痰热盛的，比如说胆南星、牛黄、郁金等等都能够用的，根据不同的情况，有虚的也能配伍补虚的药物，那么这是远志的功用的基本情况。那么远志在用法的时候，要注意一般作为祛痰药使用的时候，常常用蜂蜜来炮制，蜜制的远志，这个其它用的时候也可以蜜制，因为远志对胃有刺激，对于这个胃粘膜，轻的还可以引起恶心呕吐，严重的引起胃出血，那么现在在一些人作药理实验的时候发现，它对动物，对胃有比较强的毒性，现在还在继续进一步的研究，所以我们书上说有消化性溃疡的，有胃炎的，它往往会使病情加重，它对胃粘膜的刺激性，是相当强的，所以炮制了以后，可以降低这方面的毒副反应。另外在古代要求这个远志去心，因为这个里面，它这个根皮是比较厚的，里面的心是比较细，它这个比较特殊，我们见到的很多草本植物的根，它的根皮是很薄的，里面的木质部分的心是很粗的，远志的木质部分的心，很细，有的就像线状，丝线一样的粗线。外面的根皮很厚，所以过去就要求把里面的木质部分去掉，只用这个根皮，所以有的把它叫作志筒，筒状的，就是没有心的，那么现在研究呢，这个远志里面的心，它占整个药材的比例不是很多，而且有的比较小的远志的根，去心非常麻烦，它不影响远志的功效，也不增加远志的毒副反应，所以现在有很多这个远志，在商品药材里面，是带心使用的，没有严格要求，一定要去心使用，当然去心了以后，它药材质量更好一些，那么也不是没有道理，因为它完全（是）入药的部位，那么称量就非常准确，尽管这个心不是很多，但它总会占掉一部分这个药的重量，所以能够影响这个称量的准确性。

下面一个，这个合欢皮，是个豆科植物合欢用它的树皮，作为药来使用，那么这个药，也是一个植物性的安神药，它没有养心的作用，没有滋养的作用，不能称为养心安神药，它不重，也是很轻的，也不能称为重镇安神药，所以可以笼统地就说它是一个宁心安神，那么在过去的文献当中呢，就因为根据古书上有一句话，叫作合欢蠲忿，蠲就是我们那个蠲痹汤的蠲，就是利益的一个益，这边一个四川的蜀，那个蜀，巴蜀的蜀，那个蠲就是驱除的意思。合欢蠲忿，忿就是分字下面一个心字，就是神志失常，精神因素引起的这种忿怒忧思，认为合欢它这个名称就与这样有关，所以有的书上，就认为它是解郁安神，解除这个肝气的郁结。那么现在呢，很多人在临床上观察，也做过动物实验，好象它的疏肝解郁方面的作用并不明显，所以这方面慢慢就淡化了，所以笼统地还是说它是一个宁心安神，它可以普遍地用于一般心神不安的症状，现在当代的临床上，合欢作为一个宁心安神药，用的并不多，也就说明它的效果很一般，作用并不强，当然也可以说它是解郁安神。可以用于因为精神因素引起的暂时的睡眠的障碍或者心烦，那么这个也是古代的文献有记载的，如果考试当中，如果考这样的一个知识点，因为这个忿怒忧思，而有心神不宁的，最宜选用，那么也是可以选这个合欢皮，也是要求选这一点，另外这个药原来就是一个活血化瘀的药，也是因为它活血作用很一般，不强，所以它可以用于疮痈或者跌打损伤，但用的比较少，而且作为辅助。另外这个药的花，称为合欢花，那就没有活血化瘀的作用，就不用于后面的那些主治跌打损伤或者痈疽肿痛，只是用来宁心安神。一般认为这个花的宁心安神的作用优于皮，尤其是对于精神因素引起的，作为一个解郁安神的药，主要是指的这个合欢花。所以这两个药在安神方面是差不多的，花的作用强一点。

那么，后面有一个植物药，夜交藤，就是何首乌的地上部分，它有一定的滋养性，而且现在很多人都喜欢用，也是一个价廉物美的一个安神药，但是很简单，我们今后重点要学何首乌，所以对于夜交藤我们不要求，这个作为一个参考的药，这节课就介绍到这个地方。

第六十二讲　安神药：朱砂、磁石、龙骨、琥珀

后面还有四味安神药，在这一章里面。这四味都是矿物药，或者化石类的。第一味就是朱砂，朱砂是一种矿石药，它主要的成分就是硫化汞，汞就是水银，所以是水银的一个化合物，那么最早在文献当中，这个朱砂就只有一个字，它的名称就叫作丹，最早就叫丹，那么丹是一个会意的字，可能古代最早是开挖那种矿井，在井里面取出矿物的最早就是朱砂，所以那个丹字实际上就是井字，中间有一点，就是好象先挖了一个矿井，在里面间去取了一个东西出来，这东西是什么，那就是后来所说的朱砂。后来把井字写得规范了一点，那么就是我们现在写的那个丹字。因为朱砂是红的，这个颜色不明显，应该是比较红的，颜色是深红的，因为这个朱也是红的意思，所以后来就把这个丹砂，也就改为了朱砂。丹和朱都是它的颜色，那么砂呢是它的形状，它是一些不规则的颗粒状，就象砂粒一样，大大小小的，象砂粒，所以称为丹砂或者朱砂，所以这个朱是红的意思。所以现在有的书上把朱加一个石字旁，和砂一样，这个是生造出来的字，没有那个字，现在在有些地方的中药书里面，这个朱字就加上了石字旁，这个不对。另外，这个朱砂一直以湖南地区的，湖南地区盛产，尤其它的湘西，这个沅江流域那一带有很多地方自古以来就（是）产朱砂有名的（地方），而且质量也很好，那么古代呢，那个地区叫作辰州，所以把辰州产的朱砂，是一个优质的朱砂，所以就叫作辰砂。那么辰砂就有辰州朱砂的意思，那个十二时辰当中的辰，辰巳午未，那个辰，早晨的晨不要上面那个日字，称为辰砂。所以在古方里面辰砂就是指的优质朱砂，湖南地区产的，辰州产的。到了上一个世纪的四十年代，也就是六十年前，在重庆、武汉这一带的一些药材经销商，慢慢地就把一种人工合成的硫化汞，把它叫作辰砂，这样子来，辰砂的含义，就发生了变化。在古代的辰砂，是指的优质朱砂，那是天然的硫化汞的结晶，不规则的颗粒状。那么从上个世纪的四十年代以后，这个药材里面所谓的辰砂，就是人工合成的硫化汞。那么人工合成的硫化汞，就不是这样的砂粒的这种颗粒状了，是那种肌纤维状的结晶，就象石膏那样，就象那个牛肉，那个牛腿上的肉，割一块下来，那个肌纤维，直的，那种就是人工合成的。那么这个初步研究呢，这个天然的这种硫化汞，也就是朱砂，或者古代的辰砂，那么里面游离的汞是含量比较低的，有的几乎没有游离的汞。另外它硫化汞的含量，也比较低，也就是说它除了硫化汞以外，还含有其它的很多成分，现在发现里面有很多的微量的元素，所以有人认为朱砂在临床上应用，除了硫化汞以外，可能与里面含的一些相关的微量的元素不会没有关系，所以就主张内服的这种朱砂，一定要天然的硫化汞的这个结晶，那么这个人工合成的，就是现在所谓的辰砂，它的硫化汞的含量，在百分之九十九点九以上，非常纯净，没有其它的微量的元素，而且游离的汞，也比较多，而且服用以后，人体更容易吸收，所以对人体不安全。所以历来就强调人工合成的硫化汞，也就是现在所说的辰砂，只能作为外用，不宜作为内服，过去很多人不知道这个情况，那么现在知道这个人工合成的辰砂，和古代的这个辰砂，是两码事，知道的人越来越多了，所以现在有的药材经销商们，就把人工合成的和天然的这种硫化汞混在一起买，不然现在的辰砂买的人就比较少，因为不主张内服。那么这个很容易把它鉴别，这个天然的就是这种颗粒状的，那个就是肌纤维状，那么这个很容易区别了，有的人干脆把它整个都研（成）很细的粉末，让你用视觉器官，用眼不能马上分出来，就是专业人员也很难区分出来，那这种是一种很不应该的事，你是人工合成的，就是人工合成的，是天然的，就是天然的，不能混为一种药材来出售，所以这是目前朱砂或者辰砂，在药材方面的这种市场上的情况，我见到的就是这样的，所以同学们以后这方面要注意。那么这个人工合成的，只能够是外用，那么天然的呢，这个相对来说要安全一些，那么古方，我们在沿用古方的时候，里面写的是辰砂，我们现在一定要把它改为朱砂，如果还是依样画葫芦，还是把它写辰砂，那这个药房配药的时候，可以给你人工合成的硫化汞，那么可能就不能保证药的质量和它的应有的疗效，这是关于药材的情况，简单地说一下。那么这个朱砂，从《神农本草经》开始，药味就是一个甘味，这个是受当时的方士和道家的影响，认为这个朱砂是可以久服的，长期服用，而且是可以养人的，所以把朱砂放在了上品的第一味，在他们的眼目当中，它是补虚的，所以有这个甘补的意思，当然不排除这个意思，当然也可能把它认为是土类的药，用五行来推，现在不能确定当初的这个甘味是怎么来的，在《神农本草经》朱砂定了甘味以后，一直到现在沿用不变，因为变，也没有意思。这个朱砂本身就没有什么滋味，淡而无味的，如果写淡味，那是它的真实滋味，当然也可能甘淡并提，那如果说还有清热的作用，你把它说成是苦味，它本身没有任何苦味，那么其它你说什么味，意义都不大，所以这个朱砂的味，有的说应该改，但是怎么改，不管怎么改，都没有多少用处，所以还是维持《神农本草经》相沿使用了两千多年的甘味，所以关于朱砂的味，就是这么一个情况，所以我们知道它没有实在的意义。它与现在的甘能补，甘能缓，甘能和，和它的滋味是甘味可能都没有关系。那么这个朱砂的功效，第一功效，那么我们这个书上说它的清心安神，首先它是一个宁心安神的药，它兼有清心热的作用，应该是两个功效，它（是）兼有清心热作用的安神药，所以除了一般的心神不宁都可以使用以外，最适合心热亢旺而引起的心神不宁，在这种情况下，它两种功效同时发挥作用，所以这是称为清心安神，实际上它能够清心热，又能安神，是两个并列的功效。但是朱砂的这一个功效呢，在过去很长时间，对它的清心不重视，往往是在应用当中，简单地带一句，兼有清心的作用，比较适合于心热亢旺的，那么它的功效呢，有很多种不同的表述，一种就说它镇心安神，镇压的镇，重镇的意思，就说本身朱砂这个硫化汞，质地是很重的，那么就突出了它药材的性状，镇心安神，这个就联系到它是矿物药，有一定的意义。另外有的就说它能够定惊安神，有的说它是定心安神，或者说镇惊安神，定心、定惊、镇惊，有这种不同的修饰语，那么这样的一些修饰语，能够突出朱砂除了一般的心神不宁，对于惊风、癫狂，可以作为辅助的药物，我们说过这个定惊，或者镇惊，就是不典型的息风止痉，有这么一个意思。所以朱砂的第一个功效，那么按照我们这样写可以，就是把它写成宁心安神也未尝不可，那么其它的那种书写的方法，它都有一定的道理，镇心安神，表示它重镇，也有说它就是重镇安神的，那么定惊、镇惊，那么就是它另外的一些心神失常的病证，可以作为辅助，这个对很多重镇安神药来说都可以这样子。那么这个也是根据同学们自己愿意怎么理解，这个以后都可以根据自己的这种表述，我想没有必要一定要规定朱砂的安神的功效要写成什么样，它是不同角度，它突出它的不同的特征，那么清心呢，突出它兼有清心热的作用，所以这一点就供大家参考，所以各个书上见到的可能不完全一样，那么这个现代研究呢，朱砂，也是有明显的镇静作用，而且能够有一定的抗惊厥作用，所以它用于在一些安神的方当中治疗心悸、失眠，古方里面应用不是没有道理，它确实应该有一定的效果，但是呢，由于它是一个有毒的药，含汞这种重金属，所以现在用的人越来越少，古方里面用得比较普遍，现在一般就是在中成药里边，可能含有朱砂的一些成药，可以还有使用，医生在临床上开汤剂的时候，另外在安神药当中，加一味朱砂的可能越来越少。究竟作为一个安神药，用朱砂的利弊，该用多大的量，那么这些都是现在没有很好解决的一个问题，但是我们大家应该知道，前人用它是有一定疗效的，但是它确实是一个毒药，历史上也产生过很多危害，到底作为这个安神药使用，到底保留好还是不保留好，这个要充分地比较了它的利弊得失以后，才能完全确定，但是现在普遍的是认为最好不用，因为这个不是一个很特殊的作用，完全可以用其它的药物，更安全的药物来代替，可能这个是个主流。另外朱砂清热解毒。它也是一个清热解毒药，朱砂这个清热解毒药，既可以内服，也可以外用，那么在古代，两种给药途径都有，比如说在治疗温热病的一些方里面，因为温热病，热毒炽盛，也用朱砂来内服，发挥它的清热解毒的效果，在目前的临床，把朱砂通过口服的途径，作为清热解毒药的应用，也是越来越少，或者几乎没有了，主要是把它作为外用，局部给药，让它发挥它的清热解毒的效果，尤其是在一些成药当中，比如我们书上谈到的治疗咽喉肿痛或者口舌生疮的冰硼散，那么冰硼散呢，一个就是今后开窍药当中要学的冰片，一个就是最后一章要学的硼砂，里面就有少量的朱砂和芒硝，或者说玄明粉，就这四味药组成，它虽然是通过口腔来给药，来治疗口舌生疮或者咽喉肿痛，实际上主要是让它发挥局部作用，不是让它一下吞下去，吸收了以后，发挥全身的相当于内服药的清热解毒的作用，实际上是把它散布在舌头上，或者过去咽喉肿痛的时候，是用个细的管，装一点药把它吹（入），让它附着在红肿的咽喉的局部，实际上是一个相当于外用，相当于一个局部给药，不是通过口服把它吞服下去，所以目前的朱砂的清热解毒呢，主要是外用，局部地使用，这是关于朱砂的功用。那么朱砂它是一个非水溶性的，不能溶于水，所以在作为内服的时候，不能作汤剂，所以我上次讲茯苓的时候，那个朱砂拌茯苓，所谓的朱茯苓，或者朱茯神，以后还要学麦冬，也有安神的作用，有的人还用来拌麦冬，朱麦冬这些都没有意义，都是不合理的炮制方法，现在都不应当提倡，所以它不能作汤剂，那么一般是作丸散剂。作丸散剂，每次的量，一般就在0.5克以下，不能够过量。那么这个过量了，即可能急性中毒，长期地服用，还可能慢性中毒。急性中毒主要是对神经系统的毒害，它本身就能够和机体的很多组织细胞的蛋白质上面的巯基结合，它使身体的很多酶都失掉活性，然后很多生理功能都不能正常地发挥。那么这个慢性的中毒呢，比如说出现了口里面有金属的气味，口腔糜烂，牙龈糜烂，或者出现这个肾功能的一些损害，比如说尿血，尿当中有蛋白这样的一些损害的症状，所以都是需要注意的，不安全。所以我们在使用注意当中，就充分在强调了内服不能大量，也不能持续，避免它积蓄中毒。另外一般的矿物药，都要用火煅，火煅了以后变得比较酥脆，有的还能增强作用，有的还能使药材更加纯净，但是朱砂不能火煅，因为朱砂的主要成分硫化汞，那么在高热的情况下，它就变成二氧化硫和汞，汞就是水银，那二氧化硫就跑掉了，那么剩下来就是汞，所以毒性就增大，所以一定不能用火来煅，这个也是我们在用法当中，十分强调的。

下面一味，磁石。那么磁石呢，是一个铁矿石，四氧化三铁，这种磁铁矿，那么这个磁铁矿，它吸铁的性质很明显的这种，一般就叫作灵磁石，灵活的灵，一般临床上都喜欢用，这个吸铁性很强的所谓的灵磁石。那么我们书上对这个磁石，写的宁心安神，过去常常是这个镇心安神或者重镇安神，那么本身这个四氧化三铁，质量是很重的，能够反应出它的性状的特征，也是可以的，当然也有写这个定惊安神或者这个镇惊安神的，那么也是它除了一般的心神不宁，那么这个癫狂或者癫痫，也可以作为一个辅助的药，这一点都和朱砂是一样的。和朱砂不同的（是），朱砂它有明显的清心火的作用，所以兼有心热的心神不宁比磁石更适合一些，那么磁石虽然也是一个寒性的药，但它清心热的作用不明显，这一点它不如朱砂，主要考虑它兼有平肝潜阳的功效，它又是一个平肝阳的药，那么这个肝阳上亢，往往引起这个心神不安，就是中医学里面所谓的阳浮而神动。所谓的阳浮呢，就是肝阳上亢，肝阳上亢的同时引起了心神不安，所以就是所谓的神动，就是心失安宁，所以对于肝阳上亢而引起的心神不宁，或者兼有的心神不宁，那么这个磁石，既作为安神药，又作为潜阳药，它比较适合这种证情，所以在有些考试就考这个知识点，肝阳上亢而兼有心神不宁者较宜使用，或者阳浮而神动者较宜使用的，在这一类的矿物或者这个化石类的安神药当中，那么更多的是指的磁石，那么后面我们要学的一个（药）龙骨，也有平肝潜阳和安神两个方面，为什么主要不是考的龙骨呢，因为这个肝阳上亢，本身就有肝肾阴虚在里面，这个磁铁石略有一点滋养肝阴的这个功效，所以它对肝阳上亢应该说比龙骨更能够顾本，它兼顾这个病的肝肾阴虚这个本，所以更好一些，所以一般强调这个药，治疗这个阳浮神动就更重要一些。这个药第二个功效，单独作为一个平肝潜阳的药，那么治疗的是肝阳上亢，肝阳上亢主要是眩晕头痛，我们下一章就专门介绍平肝潜阳药，到时候大家就更清楚，肝阳上亢，它是由肝肾阴虚引起的，不能制约阳气，所以一般都要配伍补阴的药，所以磁石治疗肝阳上亢，除了同类的平肝潜阳药以外，更多的是配伍滋养肝肾的一些补阴的药物，会增强疗效的。有肝热的，还可以配伍清肝火的药物。比较特殊的功效，（是）这个聪耳明目，聪耳，就是改善耳的听力，明目就是改善视力。那么中医的理论是肝开窍于目，肾开窍于耳，如果肝肾亏虚，那么这个听力和视力都会降低，这是肝肾亏损的一个临床表现，那么磁石有一点滋养肝肾、滋阴的作用，但是很不明显，只是一种倾向，那么它配伍一些典型的滋养肝肾的药物，所以能够改善这方面的一些症状，所以象这个耳聋左慈丸，过去的磁朱丸这一类，一个是改善听力的，一个是改善视力的，前人认为是有一定的效果，现在也可以配伍，但是配伍的这些方（中），更多的都是很典型的滋补肝肾的药，应该说那些药物起的作用比磁石可能更重要一些，当然这个作为磁石的一个功效，也是可以的，它作为一种辅助的药物，可以在这些聪耳明目的方当中可以使用，这个教材的应用三，主要谈的这样一个问题，但是这里有一个错字，应用三，本品略能益阳，应该是益阴，益肝肾之阴，而不是益阳，所以它是用于肝肾阴虚，有这种症状的，作为一个辅助的药。过去很强调这个磁朱丸，就是磁石和朱砂配伍，来改善视力，比如说治疗视力降低，视物昏花，甚至于白内障，出现了视力的障碍，现在在临床上长期用了过后，不但不安全，而且症状改善不明显，所以现在很少用磁朱丸来治疗白内障这一类引起的视力降低，就这两个矿物药，应该说它的作用是有限的，所以现在就不是那么很重视这个方了。另外在过去的教材上，磁石除了这三个功效以外，还有第四个功效，那么叫作纳气平喘，治疗肾不纳气，久咳虚喘，出气多，进气少，这种纳气不能归根，那么这个磁铁石，它比较适合于肾阴虚，用它略有一点滋肾阴的作用，我们前面讲过沉香，也能够纳气平喘，主要是用于肾阳虚或者肾气虚，因为它是偏于温的，我们后面还会有这一类的药，主要是用于肾阳虚的，这个磁石用于肾阴虚比较特殊，但是这个作用不明显，所以我们书上没有把它作为一个正式的功效，而在三百一十二页的，这个参考资料三当中，传统认为本品有纳气平喘之效，需与补肾纳气的药配伍治疗肾虚的喘促，但现今临床少用，根据临床的应用的实践，我们把它淡化，所以大家知道它过去有这样的一个功效，也是比较特殊的，之所以有这样一个功效，也是与它有一定滋肾阴的作用密切相关的，所以它通过滋肾阴，那么可以改善这个听力、视力和这个纳气归根，增强这方面的功效。这个磁石非常坚硬，临床上配方很难把它敲碎，那么一般就是要火煅，火煅了以后再来醋淬，醋淬了以后，它变得疏松，很多裂纹就崩解了，然后里面的氧化铁有一部分就变成了醋酸铁，醋酸铁的水溶性比氧化铁要好一些，所以也可以增强作用。一方面是增效，另一方面是便于配方。

下面第三个药龙骨，龙骨是古代很多大型的脊椎动物的化石，它不一定都是恐龙的了，当然恐龙的化石，也可以作为龙骨使用，包括其它的大型的脊椎动物。那么这个药物宁心安神，也可以和其它的，比如说前面的朱砂和磁石一样，也可以写成重镇安神或者镇心安神、定惊安神，都是一样，它同样可以用于多种心神不宁，那么对于不同的证型，作不同的配伍，另外对于心神失常的这些病，它也是可以作为辅助的药，所以也可以写定惊安神或者镇惊安神，也有这种说法，突出它这一方面，所以它和前面的两个药，在这方面应该说是大同小异，而且经常在一起配伍使用，没有什么很特殊的地方。它也能够平肝潜阳，但是刚才讲了这一点前人认为它和磁石比较，它显得不那么重要。如果在多选题里面，这个肝阳上亢而有心神不宁，既能平肝，又能潜阳，当然既包括了磁石，又包括了龙骨。如果是单选题里面，要选一个最适合肝阳上亢而引起的心神不宁，一般认为磁石比龙骨更为重要，所以应该选磁石。作为平肝潜阳，那么这个也是和磁石一样，用于肝阳上亢，也可以配伍同类的药，配伍这个补肝肾滋阴的药，这个也是下面一章要重点解决的问题。另外一个功效，收敛固涩。对于这个龙骨的收敛固涩，只掌握这四个字，不行，不够，因为收敛固涩是一个比较高层次的，比较笼统的一个功效术语，下面包括很多具体的收敛固涩的作用，比如说敛肺、敛汗、止泻，这个固精、缩尿、止带、止泻等等，它包括了很多，我们后面收敛固涩药那一章要讲，那么这个龙骨的功效收敛固涩，是不是具体的那些功效都有呢，不是，它只是有其中的一部分，它主要表现在两个方面，它的收敛固涩。一个是敛汗就是用于肌表不固的，自汗、盗汗。它可以减少虚汗，它有止汗的作用，或者固表止汗，又叫作敛汗。另一方面，它有利于固涩肾气，那么用于肾气不固的，比如说这个遗精、遗尿、尿频或者妇女的白带过多，这些与肾气不固都可以说有一定的关系的，它主要就表现在这两个方面，也可以说它主要就是敛汗和固精缩尿。所以它和相应的药配伍，如果用于止汗，如果是自汗的，一般是气虚者居多，那么配伍补气的，比如黄芪、白术，本身它也能止汗，黄芪、白术。如果是阴虚的，那配伍滋阴降火的一些药，我们以后要学的。如果说用于肾气不固的，那么配伍补肾气的，又能够固肾气的，那么在今后在补肾阳的药里面，比如说桑螵蛸、补骨脂、益智仁、菟丝子这一类的药，常常都可以和龙骨配伍在一起，所以这个作为一个题，同学们要注意的，就是收敛固涩，它究竟能收什么，能固什么，能敛什么，表现在哪一些方面，如果不这样的话，有时候就要犯错误。大致四年前，一个全国性的考试，一个单选题，那个例题就是这个问题，收敛固涩和具体的功效，没有明确地划分，出的例题就是一个错误的题，那个题它要在四味药里面选一个能够固精缩尿的药，题干是能固精缩尿的药是，那被选的药，就有龙骨，有我们后面学的牡蛎，有什么山茱萸，好象当时（选的）五味子，它要求的是选五味子。因为另外的三个药龙骨、牡蛎、这个山茱萸，按照五版教材，它功效里面都是收敛固涩，只有这四个字，那么按照这样字面上来讲，只有这五味子功效里面才具体化到了固精缩尿，但实际上，在里面的备选答案的每一味药都能固精缩尿，所以实际上它成了一个多选题了，在单选题里面没有唯一的答案，就成了一个错误的题，那个就是命题的人犯了一个错误，就是完全按照我们教科书，书上说收敛固涩，就收敛固涩，他不知道这个收敛固涩对于龙骨来说，它包括了固精缩尿，而且还包括了敛汗，所以这是学习收敛固涩药，必须重视的，（要）高度重视的一个问题，所以这是关于龙骨的主要的功效。另外在此外，那么龙骨外用，它可以敛疮、生肌。这个龙骨主要的成分还是碳酸钙，凡是中药里面的一些矿物药，或者动物的背壳，主要含碳酸钙的，研细了以后或煅了以后，都可以敛疮生肌，比如我们下一章要学的牡蛎或者石决明、珍珠母、珍珠或者以后的乌贼骨等等，这一个它应该是一个共性，这一类的药物都可以（用）。另外这个书上呢，有一个附药，这个附药龙齿，是这个大的脊椎动物的牙齿，那么认为牙齿作为药用，其它方面和龙骨都是一样的，只（是）它的安神的作用更强，所以在有的安神的方当中，医生不写龙骨而写龙齿就这个意思，更长于安神。那么要告诉大家的就是龙骨这个药物，大家今后最好少用，在处方上，因为它没有很特殊的疗效，完全可以用其它的药物来代替，而这个龙骨是古生物的化石，是不可再生的资源，用掉一点就少一点，过去尤其是在有些地方，不重视这个的保护，好象包括当地发现了恐龙的化石，那么都不报告，马上把它敲碎，敲碎了作为中药的龙骨，因为有地方收购，它还可以卖一部分的钱，他不知道那是一个埋在地下很宝贵的不可再生的一种资源。我们国家这个甲骨文的发现，就是一百年的历史，这个就是在上一个世纪的初，就一百年前，一个姓王的先生，他对文物很感兴趣，有一次在药店里面去开药，他的处方上就有龙骨，当时他看到了龙骨上怎么有那个刀刻过的花纹，当时就叫不要把龙骨捣碎了，叫药店里面（人），他拿回去研究，就这样子就揭开了我们古代甲骨文的历史。那么这以前，因为龙骨的使用，可能这个甲骨文破坏掉了，不能恢复，我们现在见不到了，肯定会有相当的部分，所以处于这个角度，我个人的一个倡议，那么它很多功效，它都可以用其它的药物来代替的，比如说这个宁心安神、重镇安神的药本身很多，平肝的、潜阳的药，现在的动物的贝壳类，那就更多了，那么这个收敛固涩，这个能够敛汗，能够固精缩尿的，那么同类的比如说牡蛎，我们马上要讲，以后还要学更多的药，所以这个药不是不可以代替，不是一定要用的，所以大家知道这样一个事实，有利于对古生物化石的保护，有利于这方面的研究，最好少用。

最后一个药，琥珀，琥珀。这个也是一个化石，只不过它是一些树上的树脂，比如说这个枫树，现在枫叶快红了，那么这个枫树，也会分泌树脂，另外松树、柏树，那树干上的一些树脂，那么古代埋在了地下，最后形成了煤层，在煤层里面，现在经常能够挖掘出来这个琥珀，它是一个树脂变成的这种化石。那么这个药物作为一个安神药，这里也是宁心安神，也可以和前面的三种药一样，重镇安神、镇心安神、镇惊安神，那么理由完全一模一样，如果要说这个琥珀在安神方面稍微有一个特征的话，可以考虑到它的第二个功效，活血化瘀，那么瘀血阻滞，心脉瘀阻，也常常会有心神不宁，出现失眠、健忘、心悸，那么这个时候既需要宁心安神，也需要活血化瘀，来疏通这个心脉，改善心脉的瘀阻，那么琥珀有这方面的作用，还可以综合起来考虑，那么比其它三个药，在这种情况下，可能它更有优势一点，可以作为它的一个个性特点来考虑。这个琥珀，单独作为一个活血化瘀药，过去主要是用于妇科，或者腹部的一些瘀血证，有一定的活血化瘀或者化瘀止痛的效果，近年来把它用于冠心病，很多冠心病的患者，不但瘀血痹阻心窍出现了胸痹疼痛，胸痹、胸闷、胸痛，而且也有心烦不安，那么既用它来活血化瘀，又用它来宁心安神，所以在一些治疗胸痹的，也就是冠心病的方当中，也可以使用，这个也是两个功效的一种综合考虑。另外这个琥珀，在过去的中药里面，还有一个功效，就是利尿通淋，在我们参考资料的第三，那么这个琥珀，利尿作用不明显，一般服用了以后，它尿量并不增多，就是对尿道的那个刺激症状，灼热、疼痛，有一定的改善，但是这个作用不强，而且琥珀，这个药源不多，比较好的琥珀，都作了工艺品，都比较贵，作为中药用的，一般是加工了以后剩下的一些碎屑，或者一些质量不好的这种琥珀，本身资源不多，这个价格也并不低，而且作为利尿通淋的药，作用也不是特别地好，所以我们也是（说）它有这个作用，我们肯定它，但是我们不再重视它了，所以我们把它放在了参考的第一位，它也是存在这个功效，这个需要注意。那么这个琥珀，是一个化石，它也是不溶于水的，所以它不能作汤剂，所以在作汤剂当中，一定要把它研成散剂，用水来冲服。过去有的人造假的琥珀，就是用皮蛋的蛋清部分，反复地煮、反复地晒，那么类似于琥珀的形状，但是它水一煮的时候，就变软了，那有的另外的比如说用松香或者其它的树脂，也会发软，那么也会溶在水里面一部分，那么鉴别这个琥珀的真伪的一个简单的方法，就是用水来高温地长时间地煮，它一点也不变软，也不发粘，那种就是真的，也就说明它不溶于水的，所以一定要作为散剂来使用。

这一章，这个宁心安神的药，就这么多，实际上我们在要学的药物里面，要求要学的里面，宁心安神的药不少，尤其是养心安神的药，那么我们前面说过了比如说茯苓，丹参，后面还要学一个石菖蒲，那么和远志经常配伍在一起，它不是养心安神，但是植物类的，另外重镇安神的，比如说还有珍珠母这一类的，当然我们不学珍珠，珍珠也是，珍珠母比较典型，有重镇安神的作用，那么养心安神在以后要学的药当中（是）很多的，比如说这个人参、大枣、龙眼肉、麦冬、百合、莲子、五味子这样的一些药，都是属于养心安神类的，可能应用的机会，比我们这个地方学的很多安神药，还要多一些，所以实际上，这个安神药的种类有好几十种，那么我们学了以后，也是应该把前后联系起来，尤其是养心安神药以后还会很多，今天就讲到这个地方。

第六十三讲　平肝潜阳药概述

今天开始介绍第二十二章，平肝潜阳药。这个第二十二章和下面的二十三章，这个息风止痉药，是这一次教材里面首次把它独立成章的两个章，在历版教材当中，这个平肝潜阳药和这个息风止痉药，统称为平肝息风药，这一次把它一分为二，之所以在很长的时间以来，这两类药物都合在一起，那么最早的这个理论依据呢，当时就是《内经》里面有一句话，诸风掉眩皆属于肝，掉那就是指的肢体摇摆、动摇，那么对《内经》的这句经文的理解，那么就认为凡是出现了肢体摇摆、动摇，也就是现在痉挛抽搐以及眩晕，都应该属于肝风的范畴，所以就把这两类的药，就合在了一起，那么对《内经》的那一句原文，当然还可以有其它的理解，比如说风掉，那么就是引起痉挛抽搐。肝风以及眩晕这两种病证，那么它的病位都在肝，那不一定是眩晕也是属于肝风，也可以这样理解。那么如果就是说眩晕，当时认为是肝风，那么随着临床实践的这种深入，已经在很久以前，就认识到眩晕主要就是肝阳上亢，而主要不是肝风内动。所以在目前的中医学当中，从基础到临床都是能够清楚地区分，它们的病位虽然相同，病因、病机、临床表现是明显区别的，比如说现在《中医学诊断》里面，那么肝的辨证当中，这个肝风内动和肝阳上亢是并列的两个独立的证候。在临床的诊断当中当然涉及到很多病种，也是两个完全不同的这种证候，那么结合现代的药理学的研究，这个平肝潜阳，那么治疗肝阳上亢，主要就是发挥的镇静、镇痛，或者包括一部分药物降血压的这样的一些药理的作用，是基础的。而息风止痉呢，它主要是抗惊厥，所以说从这个理论到临床以及现代的研究，这个肝阳上亢和肝风内动，是完全不同的证候，所以分得开，而且应该分开。但是在这版教材以前，那么就坚持另外一个观点，就是这两类药物，都与肝旺有关，它的主治证都是针对肝旺的，那么都需要平肝，实际上这两类肝旺，有明显区别。刚才我们简单地讲了，那么后面还会通过对功效、主治，这两章的功效、主治这个学习，大家就会更清楚。由于过去这两章，放在一块，最大的一个问题，就是导致了平肝息风这个功效术语使用当中的不规范，所以在中医药文献当中，有的时候指的平肝息风，就是平肝潜阳加息风止痉，所以是两个功效把它合在一起的一种简称，其中的平肝，指的是平肝潜阳；息风指的是息风止痉，正如这两章合在一起以后在中药学里面的章名，那么就是这个含义。但是对于一些具体的药物，有的药物称它有平肝息风的功效，而实际上指的是它能够平肝阳，并没有包括息风止痉，比如说在我们的教科书上，曾经出现过，比如说把菊花的平肝的功效，称为平肝息风，我们前面学过了解表药，（菊花）它没有息风止痉。但是（又）把有一些只有息风止痉，又没有平肝潜阳的药物，有时候也称为平肝息风，所以这个使用的时候不规范，那么给同学们的学习、理解和以后对有些药物的临床准确地选择使用，都造成了一定的麻烦，所以基于这样的情况，那么把这两类的药分开，已经是非常成熟，是水到渠成的事，所以我们在现在就把过去的平肝息风这一章的药，分为平肝潜阳和息风止痉这样两类的药物，其实过去的教材也是先不分节的，两类药完全混在一起，然后慢慢地分为平肝潜阳和息风止痉两节，那么也是为我们把它独立成章，其实已经打下了基础，所以这个也不是一个创新，就是更加把它明确一点。下面我们就按照一分为二以后的，所以这第二十二章，平肝潜阳（药）。那么什么叫平肝潜阳药？就是以平肝阳，就是平肝潜阳也可以，为主要功效，常用于治疗肝阳上亢证的药物，那么称为平肝潜阳药。那么在解释它的概念的时候，经常没有说以平肝潜阳为主要功效，更多的说是平抑潜阳，或者平肝抑阳，或者平降肝阳，有的时候（说）能潜降肝阳，实际上是一个意思，为什么有不同的表述，那我们通过下面这一类药物的功效的术语的变化，我们就会有一个比较深刻的认识。所以这类的药物的含义，可以说就是以平肝潜阳为主要功效，也可以简单说以平肝为主要功效，那么这样就少一些麻烦。关于这类药物的基本功效，最简单就是两个字，平肝，或者说三个字就是平肝阳，那么作为四个字，就有平抑肝阳，平肝抑阳、平降肝阳或者平肝潜阳这样不同的说法。这个有一个不成文的这种规定，也没有哪一本书，或者哪一位权威，来明确地告知，但是事实上，在这一类药物的功效术语运用的时候，往往联系了它们药材的来源，主要是质地的轻重。对于平肝药当中的植物药，一般就回避这个潜字，说它是具有平肝的作用，平肝阳的作用，平抑肝阳的作用，或者平肝抑阳的作用，或者平降肝阳的作用，就回避这个潜（字），这个潜就来源于重镇潜阳。好象使用这个潜阳二字的药材，它质地是要重坠的，正如我们前面讲重镇安神药的情况是一样的，那么主要指的是一些海产贝壳，它的甲壳，我们后面学的比如说石决明、珍珠母、牡蛎，或者还有其它，比如说紫贝齿等等，过去还有什么玳瑁，指的都是甲壳类的，另外或者矿物药，或者动物的一些骨、角，比较重的骨骼或者角，所以采用这个平肝潜阳，来源于重镇潜阳，这个是一个不成文的习惯，实际上它没有本质上的区别，它都是对肝阳上亢这个证候的一种治疗功效，那么把这个平肝潜阳的药物，把它区分开来，正如前面安神药当中的重镇安神药一样，有利于认识这些药物，它们的药材是比较沉重的，主要是贝壳类或者动物类的药，那么一般可能需要久煎，在汤剂当中可以先煎，或者另外比如说在制剂上、炮制上可能有些特殊的要求，那么对临床医生，也可以有很多启示，能够联想起很多事情，它不是完全没有意义的，但是这个意义呢，又不能过分地把它拔高，就是好象其区分就一定那么严格。所以在我们同行里边，中医药界，现在有一部分人，就觉得平肝潜阳和平抑肝阳不应该这么截然地区分，可以混用，本身就是同一种功效，那么这样子把它统一了以后，可以减少同学学习的麻烦，（为）记忆的时候提供方便，因为它本身这个区别没有本质性的的差异。但是有一部分同行非常介意，在二十年前，五版教材开始使用了以后，首次对一味植物药，在功效里面，使用了平肝潜阳这个术语，就是我们下一章要学的天麻，当时这个教材使用不久，那么很多人就写信或者通过其它方式，或者见面质问主编。这个天麻是植物药，怎么也能够潜阳，实际上如果要按质地来讲的话，可能天麻在植物药当中，比天麻重的药不是很多，天麻本身也很重，但是当时在写的时候，这个肯定不是因为天麻重，才写这个平肝潜阳，而是这一章的这个编委，可能认为这个区别不应该那么明显，所以使用了这个术语，当然最后知道了这章作者的背景以后，当然有的还讲了一些不好听的话，就是说明有一部分人，对于这个平抑肝阳和平肝潜阳这个重与不重，是比较介意。那么我把这两种观点，我都介绍给同学们，如果说你觉得记住了平肝潜阳，它比较特殊的药材，对你有帮助，那么也可以按照这个观点来记忆和使用，如果你觉得不管怎么说，这个平肝潜阳、平抑肝阳、平降肝阳、平肝抑阳和平肝潜阳之间，没有本质差别。整个（这类）药从头到尾你都认为是平肝潜阳，凡是有平肝作用的药，就包括我们前面学过的菊花，或者现在认为桑叶，你都要认为（能）平肝潜阳，那也没有什么值得大惊小怪的地方，所以这两种观点，就是这么一个情况。所以我们这个教科书，到目前还是一种折衷的办法，一般还是比较重坠的药，使用了平肝潜阳这个术语，那么很多植物药，质地不重的，实际上到现在为止，还是采用的一个回避的这种态度，比如前面学的桑叶、菊花就没有讲平肝潜阳，就说平肝或者平肝阳，那么就是我们下一章要学的天麻，也把它改为了平抑肝阳，也没有再沿用五版教材的那个平肝潜阳，也是避免在同行当中引起不是原则问题而引起不必要的争论，所以这个就是这个术语使用的现状，这是关于这类药的功效。它的主治就是肝阳上亢证。那么肝阳上亢证，主要的症状就是眩晕、头痛，有的可能还有面部烘热、烦躁、失眠这样的一些症状。那么这个肝阳上亢怎么导致的呢？在《中医学基础》和《诊断学》里面，大家已经初步地学过，那主要是肝肾阴虚，不能有效地制约阳气，那么这个肝阳呢，亢逆于上，在肝阳上亢的同时，那么这个气血也并走于上，气血也上逆，也上冲，所以出现了眩晕头痛，阳热上扰出现了烦躁，就是讲安神药讲的阳浮而神动。烦躁不安、失眠或者易怒这样一些症状，当然由于它的本质是虚的，其实阳亢这个标是实的，它本虚标实，所以很多肝阳上亢的患者，有腰膝酸软、头昏耳鸣这样一些阴亏于下的一些比较典型的症状，这个就结合《诊断学》，大家来记。我们书上呢，在功效与主治的第一段，也是讲得比较清楚的，这个临床表现，但是最重要的是眩晕头痛，有的还有比如说面部发热，这个烦躁多怒，睡眠不安，或者出现其它的一些热象。另外还有一部分，这个下虚的，就是肝肾阴虚的一些症状，可以以这个《中医诊断学》为准，自己记忆起来是并不难的，这是这一类的药物的主要的功效。兼有功效呢，我们就不要求，当然它有一些（功效），比如有的兼能清肝明目，或者有的能够宁心安神，但是都不很普遍，都是其中一部分药，学了以后，如果你觉得哪一些比较重要，你也可以认为是这一章药物的兼有功效，那么在参加考试当中回答这一章功效、主治的时候，也可以加上兼有功效和它相应的（主治），比如说有的能够清肝明目，可以治疗肝热目疾；有的能够宁心安神，可以用于心神不安之类的。除了我们这一章介绍了几味平肝潜阳的药以外，那么我们前面（学的）比如说安神药当中的龙骨、这个磁石，也是比较典型的平肝潜阳药，那么一个是化石类的，一个是矿物类的，也是比较重坠的，那么前面的桑叶、菊花，就是普通的植物的，这个就称为平肝阳。在下一章，息风止痉药当中，还有几味药，它同时也是平肝药，比如说这个羚羊角、钩藤、天麻，那么过去把这两类药物，放在一起，另一个比较次要的原因，就是有的药象羚羊角、钩藤、天麻，它既是潜阳的药，又是止痉的药，很难分出它的主次，所以也是这两章药物迟迟不能一分为二的原因之一，但比较次要一点，这是关于平肝潜阳药的功效、主治。第三，性能特点，平肝潜阳药的性能特点。那么在药性方面，一般的平肝潜阳药，药性都比较平和，但是微微偏寒的，略偏于寒，或者笼统地说它偏于寒凉，那我们前面学的桑叶、菊花，磁石，那么都是这种情况。为什么呢？因为这个肝阳上亢，它表现出来的标象，就是虚阳上亢的一些症状，它都是一些偏于有热的，比如说这个面部烘热，心烦，有的舌红，舌质红或者舌苔比较黄，它都是以寒热为纲来辨证，略偏热的。另外在下的虚，是阴虚，阴虚生内热。所以肝阳上亢本质上来讲，不管标或者本，它都是偏热的倾向，所以这一类的药物一般而言，它的药性是偏于寒凉的，这是药性。那么药味。这一类的药物的作用，就是使亢逆于上的阳气能够潜降，所以要和五味的理论相联系的话，唯一能够联系上的一点，那么就是一个苦能够降泄，它也可能是一个气逆于上，加上这一类的药物，都有不同程度的清热作用，它偏于寒凉。所以从理论上来讲，它应该是苦味的，应该是苦泄或者苦降的，但实际上呢，真正比较强调这一类的药苦味的，主要（是）对一些植物药，比如说前面的桑叶、菊花，也有苦味，它能清泄，能够降泄，那么在我们这一章里面的，比如说什么刺蒺藜，或者不要求的什么罗布麻，或者我们下一章要介绍的钩藤，这样的一些药，强调了它的苦味。本身这些药，滋味也有一点苦，对于更多的平肝潜阳药，它属于动物的贝壳类，而且来源于海洋，所以往往联系到它的真实滋味，比如说多数是咸味的，比如这个石决明、珍珠母，或者这个牡蛎，以及我们没有收载的一些贝壳类的，这个平肝潜阳药（多有）咸味。那么另外有的矿物药呢，那就是不统一，同类的，比如说都是属于铁的化合物，前面的磁石，那么有的书上是辛，我们这个书上是咸，那么这个代赭石，又是苦，同样都是铁的化合物，所以这个规律性就不强，那么前人的依据，这个标准不够统一，所以对于这一章药物的药味，实际上大家就作为一个常识性的了解，就用不（着）作为一个重点，因为它本身和五味的基本理论，没有很明显的这种相关性，所以比较多的还是强调的真实的滋味，只有个别药物作为性能来对待的，比如说我们后面要讲的代赭石，它的苦味，完全是作为一种性能定它的味，这个在这类的药当中不是很多。所以关于这个平肝潜阳药的药味，就不重要。那么第三，归经，这个归经就很有规律，这个也容易理解记忆，那么肝阳上亢它属于肝的功能失调以后的一种证候，所以它这一类的药物的作用部位，就是在肝，所以都归肝经，那么有的兼归心经，比如说它有的是兼有安神作用之类的，等等这样的原因，这是归经问题。关于这个作用趋向，那么它使亢逆于上的阳气，能够潜降，所以它是一个沉降的。这一类的药物，一般从狭义的毒性来讲，都是没有毒的，所以这个就用不着专门来记忆，那么这个是关于性能特点。第四个问题，配伍应用，这一章的药的配伍应用，那么和我们前面说的按照寒热虚实，就不太实用了，因为它一般来说，和寒这些就没有关系，所以这一类的药物的配伍，就很简单，最重要的一个配伍，就是根据它的病因、病机，它是阴亏于下，肝肾阴虚不能制约阳气，所以这个平肝潜阳药，它潜降阳气主要是治标的，一定要配伍治本的，那就是补阴药，或者滋补肝肾之阴，才能治病求本，那么这个疗效才比较好，而且才比较持续，此外有两点很次要的，这种配伍，因为这个肝肾阴虚，有的可能是因为肝热过甚，热邪耗伤了这个肝阴，但是耗伤了肝阴之后，这个肝热还没有完全地消除，所以它兼有肝热，那么对于肝阳上亢，兼有肝热的患者，在临床上比例也不小，所以这种情况，可以配伍清热药，尤其是清肝热的药，对于肝阳上亢，兼有肝热者。因为肝阳上亢而扰动了心神，导致了烦躁易怒、失眠这样的一些患者，那么就配伍宁心安神的药。所以整个这个配伍，就是一个主要的，就是配伍补阴的药，次要的，（配）清肝的药、安神的药，如果说这个肝阳过亢了，这个肝风欲动，那么也可以配一点息风止痉的药，所以总体来讲，它的配伍内容，都比较少，有一个最重要的，就是补阴。这个使用注意呢，一般这一类的药，没有很明确的证候禁忌，没有很明确的或者很典型的，所以它的内容也是比较少的，所以我们书上就是针对它的药材，这个动物的贝壳，比较多，所以要求一般作汤剂要先煎，如果作为丸散剂，要注意炮制，而且要注意保护胃气。所以总体来说，这一章的配伍应用和使用注意，和前面我们学过的章节比，它的内容都比较少，比较单一一些。所以整个这个平肝潜阳药，它这个概述就显得比较简单，也不那么重要。这是关于概述，就是这一章药物的一些共性的问题。

下面我就简单说一下这一章的一些具体药物。那么第一味药物，石决明。石决明是一个海产的贝壳类，它来源于海产的几种鲍鱼，我们书上说的这个杂色鲍、皱纹盘鲍、羊鲍、澳洲鲍、耳鲍、白鲍，这样的一些鲍鱼类的，鲍鱼类当然是有名的这种海鲜，它生于深海。它本身只是一边有贝壳，就是这个单侧有的，这个贝壳边上有一些小孔。所以有的很多是九个孔，这是它一个特征，所以有的说九孔石决明，是比较优质的。那么要注意从它的名称，很容易误解它是一个矿物药，实际上它是动物药，石是说的它的质地，它好象矿石一样，现在它确实很象矿石，因为它绝大多数的成分就是碳酸钙，那么是个石灰岩，就是碳酸钙这一类的矿石，所以它的质地象矿石一样，决明是它的功效，最早把它（用于）治疗眼科病，能够改善视力，所以称为石决明。那么知道它是这个鲍鱼类的这个贝壳，是动物药，不是矿物药。那么这个石决明，和前面的决明子，决明子是草本植物，所以有的书上呢，把这个决明子也叫草决明。所以有的开处方，二决明，那么指的是草决明和石决明，但是草决明呢，存在同名异物。在古代本草文献上，把我们没有介绍的青葙子，就是野鸡冠花它的种子，也叫作草决明，它也是清肝明目的，它也是来源于草本植物，在本草学里面，存在同名异物，但是在当代的书写习惯当中，一般称的草决明就是决明子。所以在这个功效方面，石决明和决明子有相似的地方，这个关于名称说明的一点。那么说明的第二点，这个石决明这种动物，在古代不叫鲍鱼，或者说它的读音可能是[bao]鱼，但是写法不一样，它是一个鱼字旁，加个复习功课的复字，现在我们一般读的是[fu]，但是据张太炎先生考证，古代没有轻唇音，它应该读[bao]，不应该读[fu]。比如说我们现在一个肉旁，一个孚字。就是说膀胱又叫[bao]，如果按照半边的话，现在可以读[fu]，这个是古音和现代读音的一个变化，当然这个是专门考证、研究这个汉字音韵方面的一些专家（的结论），我们不管。但是大家要知道，这个鲍鱼是后来才叫鲍鱼的，古代的鲍鱼就是醃鱼，普通的鱼把它加上盐，把它醃制起来，所以它有很浓的臭味，所以我们经常有这么一个成语，入鲍鱼之室，久而不觉其臭；入芝兰之室，久而不觉其香。那么鲍鱼就是一种很臭的鱼，就是醃鱼。那么这个就涉及到我们《内经》当中，出现了鲍鱼的名称，那个鲍鱼就是醃鱼，不能和我们这个石决明这种动物划等号，完全不一样，把它区别开来，因为过去很多同学学了中药，石决明是来源于多种鲍鱼的贝壳，今后再去学《内经》，那么里面出现了这个鲍鱼汁，就以为用的是石决明这种动物，不是，就是普通的醃鱼，这是关于名称，这个作为一些简单的常识。那么这个石决明的第一个功效，平肝潜阳，当然主治的就是肝阳上亢，那么肝阳上亢的临床表现，在概述当中我们一并地介绍了就不再重复，同学们自己去表述，比如说用于肝阳上亢怎么怎么怎么，比如眩晕头痛，还有什么什么，这些都可以。那么这个配伍呢，一个是同类的平肝的药来共同增加平抑肝阳的效果，同类的一个同用增效，或者相须、相使。另外呢就要配伍补阴的药，针对肝阳上亢的主要的病因、病机，治病求本，我们书上谈到了配伍生地黄，生地黄具有补阴的作用，肝、肾之阴都能补，白芍也略有一点养阴、敛阴，今后要学（在）补血药当中，但是更多的比如说这个龟甲、鳖甲，或者其它的补阴的药，比如说这个女贞子，这些都是可以使用的。总之它配伍最多的，就是一个是同类药，第二个是滋补肝肾之阴的药物。那么石决明本身也略有一点滋阴的（作用），这个在古代的本草文献里面，一直有这样的论述，比如说《名医别录》，就是最早收载石决明的，就说久服益精，就是长期地使用，它有一点滋养阴精的作用，它有这样一点倾向，不是典型的补阴药，但是它对于补阴有好处。所以本身这个药也有那么一点标本兼治的意思，它主要是在潜阳，那么滋阴是很次要，所以仍然需要（配伍）典型的滋阴的药物，那么才能够滋阴潜阳，表现出这样的复方的作用。那么第二个功效，就是这个名称的来由，清肝明目，那么它主治的是肝热目疾，目赤肿痛。可以内服，在古方里面，也常常把它研很细的粉末外用，局部点眼，作为眼药外用，也有一定的清肝明目的效果，因为这个石决明，它不仅仅是一个清肝，而治疗肝热目疾的这样一个药物，它和前面的桑叶、菊花，有相似之处，就是我刚才讲的略有养阴的这种倾向性，所以对于肝肾阴虚的视物昏花，视力降低，石决明在古今的治疗眼科（病）的方当中，使用都比较普遍，所以我们书上在应用二，前面充分说明了它清肝明目，既能清肝热，又能明目，所以治疗的是肝热目疾，肝火上炎，目赤肿痛，这类配伍的是夏枯草这一些药物。同时如果是肝肾阴虚，或者肝血虚，那么配伍其它的滋补肝肾的，比如说枸杞子、熟地、菟丝子这一类（药），它也能用，为什么后面也能用呢，它略有一点滋阴的（作用），这个是它主要的原因。这个石决明，因为它是一个类似于矿物一样的，主要含碳酸钙的，所以一般要打碎先煎。那么有的甚至要把它煅了以后来使用，这个（药）煅了以后，它肯定能够收敛，敛疮生肌，比如象我们前面学龙骨谈到的，这个主要含碳酸钙的药物，那么都有这方面的作用，那么石决明也有。就是用来清肝明目和这个平肝潜阳，有的主张煅了以后用，有的主张生用，尤其象张锡纯这些医家，就很强调要用生的。但是有的人研究，煅了以后，它和其它的一些贝壳类的药，比如说牡蛎这一类很相似，那么里面含的微量元素，在水里面的溶解性明显地增加了，认为煅用可能还会提高疗效，不仅仅是一个敛疮生肌的问题，所以在临床上，作为内服的时候，煎汤使用，究竟用生的或者煅的，其实两种观点都有，这个可以在临床上同学们自己用的时候，可以作进一步的观察，但是目前用生的要更多一些，但生的一定要打碎，打得比较碎，但这个打碎是很难，比较麻烦，那么药房里面一定在这方面注意，如果这个颗粒太大了，那么这个可能效果就不会好，因为比如说二三十克石决明，没有多少，一点点，那象石头一样地重。

下面第二个药，珍珠母，那么这个珍珠母呢，就是来源于几种产珍珠的这个贝壳，因为这个珍珠这种贝类的动物，它受到了刺激以后，它要自我保护，然后它就分泌珍珠，就形成珍珠，圆球状的，那么收了珍珠以后，剩下来的这个贝壳，里面尤其是这个珍珠层，亮亮的，有那种金属光泽的，那么和珍珠的化学成分是大同小异的，所以用的珍珠母，主要就是这些产珍珠的几种贝壳的珍珠层，外面完全是这个碳酸钙的，一般是把它去掉，用里面这个更接近珍珠的化学成分，所以这个质量比较好一些。关于珍珠母的这个名称，古今不一样，古代说的珍珠母，主要是没有作过首饰，没有配带过的珍珠，比如说今后大家翻这个《本事方》，宋代的《本事方》，里面就有一个珍珠母丸，那么里面的珍珠母，这个作者自己就有一个小的注解，就是未经钻缀者，没有钻孔，缀就是一个丝字旁，四个又字，那个点缀那个缀，没有钻缀，没有钻孔，没有作为这个首饰，没有配带在身上的，那种比较纯净，比较干净，比较清洁的，那种把它叫作珍珠母。和我们现在这个贝壳的珍珠层是两个药，这个要加以区别，不能把《本事方》里面的珍珠母，这一类的古方，认为是现在这个，就是用的是珍珠，但是珍珠和珍珠母的功效、主治大同小异，只不过珍珠的作用好一些，但价格非常贵，有的高出很多，这个珍珠母是非常廉价的，价格很低廉。这个珍珠母在平肝潜阳和清肝明目方面，和石决明可以说完全相同，而且常常在一起使用，所以它也可以用于肝阳上亢，那么也是配伍这个补阴的药，或者同类的药物，另外也用于肝热目疾，或者这个肝肾阴虚的视力降低，这个没有明显的差异，当然有的说石决明本身以决明来命名，可能清肝明目的作用会优于珍珠母，当然这个是从理论上讲是这样的，也没有经过严格的对比，当然可以有这样一种说法，可以供参考，它长于清肝明目，有此一说。但是珍珠母在我们书上多了一个功效，宁心安神，石决明没有。准确地讲，应该说在宁心安神，或者说重镇安神，镇心安神都可以，它是比较重的药，石决明不能说完全没有，作用比较弱，可以不肯定它，相对来讲，珍珠母的这个宁心安神，或者重镇安神的作用就比较明显一些，所以在这个《中国医学大辞典》里面，就明确地说石决明和珍珠母的区别，那么这个珍珠母，兼入心肝两经，就说它同时能够入心肝两经，兼入心肝两经，与石决明之但入肝经者不同，石决明是只归肝经，珍珠母是归心肝两经，故凡涉于神志病者，故凡涉于，就是涉及到了，故凡涉于神志病者，非此不可，那么就是说凡是有心神不宁，心悸失眠，或者出现了心神失常这个惊风癫狂，这两味药相比，就应该用珍珠母。它是在两个药之间相比，非此不可，不是在所有中药里面，所以这两个药的最大的区别，那么就是珍珠母兼有宁心安神的作用。珍珠在这方面的作用就更好一些了，那么珍珠比如说清肝明目，一般就不能作汤剂，那个价格就太高了，一般就是在眼药里面，少量的研得很细的粉末，这样来使用。这节课就讲到这个地方。

第六十四讲　平肝潜阳药、息风止痉药

下面介绍牡蛎。牡蛎也是一个海产贝壳类的。以它的这个贝壳入药，个头比较大，比石决明、珍珠母这个贝壳大出很多，那么这个药作为一个平肝潜阳药，那么在用于肝阳上亢的情况，和石决明、珍珠母或者我们前面学过的龙骨，都大同小异，也是没有什么个性特征，反正就比较常用，一个也是同类配伍，另外一个是（配）补阴的药，而且常常和牡蛎或者石决明这些同时使用，所以这个问题比较简单。那么第二个功效收敛固涩，牡蛎的收敛固涩和昨天讲的龙骨完全一样，它主要在敛汗，另外就是肾气不固的尿频、遗尿、遗精和治妇女的白带过多等等，作为一个收敛固涩的药使用，当然也是要配伍补虚的药，而且常常也是和龙骨配伍在一起，人们在处方的时候往往龙、牡并提。另外一个功效软坚散结，龙骨没有，牡蛎有，这是这两个药的主要区别，前面两个功效都一样，同时配伍使用。那么牡蛎的软坚散结，其实我们在总论当中曾经提到过了，这个软坚散结主治的证候，主要就是腹内的一些癥瘕积块和体表的一些结块，那么这样的一些癥瘕积块或者体表的结块，一个是瘀，第二是痰，所以能够使这些癥瘕积块或者痰核消散的主要是活血化瘀药，它能够活血消癥、活血散结，或者化痰药当中的消痰药，能够消痰散结，消痰软坚散结，这是主要的，只有一部分药它可以主治腹内的癥瘕积聚和体表的瘰疬、瘿瘤。但它本身又不是活血化瘀药，同时也不是化痰药，那么这样的药呢，一般就认为它具有软坚散结的功效，那么牡蛎就属于这种情况，它可以治疗痰核、瘿瘤、瘰疬甚至于腹内的一些癥瘕，也是常常使用牡蛎，但是它没有活血作用，也没有消痰作用，所以直接就说它软坚，所以往往和它的咸味联系起来，咸能软，主要是指的这样的少部分药物。那么在临床应用的时候，那就要分别配伍消痰散结的药，或者活血消癥的药。如像我们书上这样的一些主治，那么更多的比如说配伍的是消痰散结的（药），比如说今后这个消瘰丸，那么配伍的是贝母，主要是浙贝母，如果是腹内的瘕块，它可以配伍象三棱、莪术、丹参这一类的，尤其是三棱、莪术这样的消癥的药物，也是可以使用，这个牡蛎和龙骨，经常是一个固定的药对，那牡蛎有软坚散结的功效，龙骨没有，龙骨宁心安神，牡蛎有没有？牡蛎也有一定的宁心安神作用，或者镇心安神的作用，但是相对龙骨来讲，可能弱一些，所以现在我们在有的教科书上对于牡蛎，就加上了一个镇心安神，这个就和龙骨一样了，但是使用不如龙骨那么普遍，这个也是一个事实，所以我们这个书上，还是按照长期以来这样的表述，这个牡蛎没有给它增加宁心安神或者镇心安神，因为它这个作用确实不明显，而且临床上也不怎么常用。另外在牡蛎的此外，牡蛎煅了以后，可以制酸止痛，其实前面已经讲过，这一类的主要是（含）碳酸钙的动物的贝壳，煅烧了以后，很容易研成粉末，这样的粉末如果作为局部的外用，都可以收湿敛疮生肌。那么前面的石决明、珍珠母，尤其是珍珠母，那么我们就谈到了，它能够煅用了以后，局部外用，收湿敛疮，石决明没有谈到，它也有这个作用。这个牡蛎，同样也是煅了以后用，它本身是碳酸钙，那么煅烧了以后，主要就变成了氧化钙，氧化钙就可以研很细的这种粉末，它的吸水的作用，吸湿性，就是敛湿生肌的效果就更加明显一些，所以都是能用的，那么如果是对消化性溃疡，这个胃溃疡、胃酸多、胃痛，这样的药，服用了以后，它相当于局部的敛疮生肌，有利于溃疡面的保护，促进它的愈合。另外这个碳酸钙煅烧了以后就成了氧化钙，我们在中学的课程当中已经学过了，这个氧化钙是一个弱碱性的氧化物，那么它可以中和胃酸，减少胃酸，所以使溃疡病这个泛酸的症状减轻，胃酸减少了，那么对于溃疡的刺激，也会减轻，疼痛也会缓减，所以它不一定是直接的止痛，当然它保护了溃疡面，又减少了刺激，所以容易愈合，疼痛也会缓减。牡蛎强调它在消化性溃疡当中，作为一个制酸止痛的药，它的机理，就相当于局部外用，收湿敛疮，促进溃疡的愈合。另一个方面，这个弱碱性的氧化物，能够中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激，其实所有的海产动物的贝壳，内服对于消化性溃疡的胃酸过多、胃痛，都有不同程度的疗效，都可以使用，包括石决明、珍珠母。只是在临床上，比较常用的，一个是牡蛎，后面我们要学的这个乌贼骨，就是海螵蛸，另外一个海蛤粉，其余的虽然我们没有提到，同样可以使用，这个是一个共同性，不管我们书上有没有，比如说牡蛎，你说它煅后研粉，那么用于这个湿疹、湿疮，能够收湿敛疮，一点都不错，那么比如说珍珠母，你加上了胃酸多，用了，临床上还真的有效，还很难说这个强弱怎么样，所以关于这个牡蛎的的情况就这样一点，牡蛎就需要和龙骨对比，前面两个功效都是相同的，都相须为用，没有什么区别，最大的区别，一个软坚散结，一个宁心安神。

下面代赭石。这是一个矿物药，代是它的产地，最优质的这种药材，古人认为它主要产在现在山西的雁门关，古代这个地方称为代州，或者代郡，所以代是指的产地。赭是一种颜色，比如我们在中学里面学这个水彩画，那么水彩画里面有一种颜色，就叫赭石色，就是赭这种颜色，一种黑红、黑红的颜色。石是它的药材的自然属性，分类里面。所以这三个字，分别代表三方面的意思，这是一个矿物药，主要是含赤铁矿，以三氧化二铁为主的这个赤铁矿的一种矿物药。这个代赭石，也是一个平肝潜阳的药，也可以用于肝阳上亢，那么也是配伍应用的情况，和前面的药没有什么两样，（配）同类或者补阴（药），有肝热的，配伍清肝热的药，这个（方面）就了解功效，其它问题都解决了。另外就是它能够降逆气，这个比较特殊，那么降逆气，主要是胃气上逆，它可以用于胃气上逆引起的恶心、呕吐、嗳气，甚至于呃逆都可以使用。那么最有名的，就是配伍旋复花，旋复代赭石汤，这个张仲景的方，今后是要学的，那么这个方讲旋复花的时候提到了，（方）里面还有其它的，比如说生姜、半夏这一类止呕的药，所以整个这个方，这个和胃止呕或者降逆止呕的作用很强，所以临床非常常用，现在用于一些神经性的呕吐，都收到了比较好的临床疗效，这个可以和旋复花结合起来（学），它能够降胃气，能够降逆止呕，用于呕吐、嗳气、呃逆。另外能够降肺气，可以用于肺气上逆的喘息，而且常常是用于虚喘，肺肾两虚，也表现出了肾不纳气，或者肺虚呼吸无力，不能很好地主气。认为这个代赭石能够降肺气，首先倡导的就是张锡纯，所以张锡纯以后，尤其他本人，很喜欢使用，认为有效，那么之后，有一部分医家，根据他的经验，在临床上使用。相对而言，代赭石降胃气的作用，应用的历史悠久，使用很普遍，因为有旋复代赭石汤，从汉代就开始使用，而用它来降肺气，治疗这个虚喘，始于民国初年的张锡纯，几十年的时间，这个也可能是一家之言。所以现在临床上有很多人用，当然在复方，要判断它单味药，这个降肺平喘的效果还有一定的难度，所以我们也把它作为一个功效，相对来说，应用的历史短一点，现在也不那么普遍，但是可能是存在这个功效，所以我们把它加以肯定，在复方当中，完全可以使用，因为张锡纯在这方面应用，积累了不少的经验，这是比较特殊的，对于代赭石。然后就是凉血止血，有一定的作用，不是很强，关键是这个药它的苦寒、沉降的性质比较明显，所以对于血热妄行，表现在上部的出血证，它不仅仅是一个凉血止血，而且能够清降，使这个气不上逆，那么出血上逆之势也会得到一定的控制，所以还是在很多出血证当中使用。那么在古方当中，常常对于这个慢性的，比如说崩漏失血，里面也用代赭石，那不一定是凉血止血，可能与止血有一定的关系，因为长期的这种阴血耗伤，可能有阴虚阳亢，还包括了这个代赭石的平肝潜阳在里面，比如说我们过去教材上（所举）震灵丹，震灵丹里面用代赭石，不一定是用来凉血止血的，它是一个虚寒证，不需要凉血，可能止血和其它药物（有）相辅相成的这样一个关系，更主要的本身就有虚阳上亢、眩晕头痛，所以它是多方面的功效在使用。这个代赭石的苦，它本身没有任何滋味，这个三氧化二铁，完全是表现了它苦能清泄、苦能降泄，作为性能的一个特征，这个从《神农本草经》就开始，所以一直沿用到现在。这个代赭石，因为是一个矿物药，所以一般要打碎先煎，而且要求要炮制，那么炮制主要是火煅，火煅了以后，可以再来醋淬，因为代赭石里面含的最有害的杂质就是氧化砷，就是砒霜，主要就是氧化砷，含的砒霜，那么煅了以后，这个氧化砷很容易升华，所以这个药材就比较纯净，我们这个书上，使用注意里面，因含微量的砷，准确地讲应该是含微量的氧化砷，就是砒霜。因为在自然界当中的元素砷这种单质，到现在还没有发现，它都是以化合物的状态存在，硫化砷、氧化砷，没有单质的砷，现在在自然界当中，所以不是微量的砷，是砷的氧化物。而且这个火煅醋淬了以后，比较疏松，也便于配方，便于制剂，同样增强疗效，而且更加安全，里面的氧化砷含量可以明显地降低，这是关于代赭石的情况。

下面一个刺蒺藜，这是一个植物药，一个草本植物，那么它结的果实，是有很多象刺一样的尖状突起，所以根据这个特征，把它叫作刺蒺藜。这个药物功效比较多，作用都比较平缓，所以我们作一个一般的了解，那么大家记住了功效就行了，但是对这个功效，要加以一些说明。那么这个药物的第一个功效，就是平肝或者平肝阳，因为它是植物药比较轻，就回避了这个平肝潜阳，所以就和前面的几味药的第一功效的术语有所不同，但它主治的仍然是阳亢上亢，那么它配伍的原则，也是一样的，这是第一个。第二个疏肝，它又是一个疏肝解郁，或者疏肝理气的药，那么可以用于肝气郁结，比如说胁肋胀满疼痛，烦躁、忧郁或者其它的与肝气郁滞有关的，都可以使用，由于这个药，比较缓和，所以相对来说和香附、佛手、青皮这些药物相比较，这个药在疏肝的药当中，应用得不普遍，它有这个功效，用的很少。那么要注意的是祛风明目和止痒这六个字，对刺蒺藜来讲，它实际上是一种疏风热，尽管我们书上是一个平性，写的是一个平性，但是在古代的文献上是明确地说它是一个疏风热的药，所以它通过疏风热，它可以明目，包括了清肝火，有的书上说它还能清肝火，实际上它是一个清肝明目，或者疏风热明目，它可以治疗肝热目疾或者风热上攻引起的目赤或者见风流泪，这个眼角发痒这样的一些症状。另外它通过疏风热的作用，可以达到止痒的效果，祛风止痒，治疗一些瘙痒性的皮肤病，同时它还能够祛风热、利咽喉，所以在治疗一些外感病，引起了这个咽喉痒痛的时候，它常常和蝉蜕、牛蒡子这些药一起使用，通过祛风热它还有一定的止痛作用，比如说用于风热上攻的头痛、头昏。所以这个药，这个祛风明目，实际上是疏风热，它可以达到明目的效果，可以达到止痒的效果，可以利咽喉，甚至止头痛，所以在这方面，这个药物应用还是比较广的，尤其是近年来，这个刺蒺藜，它的全草，也包括刺蒺藜，它的入药的果实部分，把它用于治疗冠心病、心绞痛，尤其是把里面的总皂甙把它提取出来，就是一个国家的一个新药，一味药。但是这个在古代就有记载，在古代有一个叫方龙谭家传方，里面就是单味一味药，刺蒺藜治疗胸痹，其实这个在上千年以前，就作为一个治胸痹有效的，尤其是单味药使用，这个功效就比较确定了，不是复方，很容易判断，那么后来因为认定它是一个平肝疏风的药，所以就忽略了它对胸痹的治疗，那么现在发现是作用还比较明显的一个药物，这个作一个常识性的补充，我们在三百一十九页的应用二当中说到了，那么这个参考资料三，就说过去把它叫作白蒺藜这种名称，或者简称蒺藜。这要说明一下，现在的《药典》就是简称蒺藜，没有要刺字了，所以我们这个正名里面，甚至可以把这个刺字圈掉，跟这个中华人民共和国的《药典》保持一致，它就叫蒺藜。

下面这个罗布麻不要求，因为这个药虽然明代《救荒本草》就收载，但是一直作为草药使用，那么作为一个中药，也是近二三十年的时间，这二三十年，主要是通过药理学的研究，发现它有降血压的效果，现在主要在治疗高血压的一些方剂当中使用，而且主要是在成药当中，比如说罗布麻片，或者复方罗布麻片这一类的。作为一个生药，作为汤剂煎服，应用很少。当然它也可以作为一个平肝清热的药物，那么主要是考虑有高血压的时候再使用，所以实际上按照现在的药理研究在使用这个药，不是按照传统的理论，那么大家知道这个药，那么今后使用有这个药，或者以这个药为主的成药，那么知道怎么一回事就对了，所以这个药不要求。

三百二十页的紫贝齿。它也是贝壳类的，那么和这个珍珠母大同小异，因为在现代的临床很少用，也是在一些中成药当中，现在还有使用，单味地煎汤，在处方里面更多的是用珍珠母，其实它的功效和珍珠母完全一样，所以这个药也不要求，也是知道名称就够了，这是关于第二十二章，这个平肝潜阳药。

下面第二十三章，息风止痉药。什么叫息风止痉药？就是以平息肝风，制止痉挛为主要作用，或者为主要功效，常用于治疗肝风内动证的药物，称为息风止痉药。那么这一类的药物，或者就是以息风止痉为主要功效，那么书上是把息风止痉这四个字把它分解，这个息风是平息的肝风，止痉呢就是制止的痉挛抽搐，主要是肌肉、躯体的痉挛。四肢主要是抽搐，那么根据这个取类比象，那么在中医学当中，就认为风胜则动，凡是动摇的都是有风。那么比如说我们在教室里面怎么知道有没有风，主要就看树在没在动，只要在动，那么就是有风的，所以根据这样一些自然现象，那么肢体的一些抽搐、动摇，就我刚才说的诸风掉眩的掉，这个动摇不定，都是属于肝风的，但这个肝风是内生的，由于脏腑功能失调而产生的病理现象，所以叫作内风。那么外风一般称为祛风，它的治疗功效，内风一般称为息风，所以这一类的药，主要就是息风的，通过了平息肝风，收到了制止痉挛抽搐的效果，所以叫作息风止痉。那么息风止痉的这个息字，我们这个书上没有火字旁，可能我们见到的其它的中药的教科书上，就是近年来的教科书有火字旁。那么从上个世纪的五十年代，首先编中药教材，一直到第六版，到这个八六年，六版教材，在中药学里面这个息字都是没有火字旁的，那么现在也不知道什么原因，这个人为地加上了，应该说加上火字旁，是不对的。因为从字义上来讲，火字旁的熄，专门指火焰熄灭，比如说这个消防队，让火灾的火焰熄灭了，那么肯定要用火字旁的，如果在文学作品当中，风浪平息了，一定是没有火字旁的息。那么我们这一类的药，它是息的是风，不是火，而且息的这个风是肝风、是内风，这个内风不一定都是热证，有的还是虚寒证，所以更不应该有火字旁，但这个好象是已经成为了一种定势了，可能还很难把它纠正过来，同学们知道在这个中药术语当中的息风止痉，从清代开始使用这个术语，一直就没有火字旁的，这是关于含义和一些有关的一些说明。那么这一类的药物的功效，就叫息风止痉，可以简称止痉，或者简称息肝风。那么过去不规范地使用的时候，有的叫平肝息风，这个我们在讲平肝潜阳药的时候，已经说过了，这个平肝息风，它可能有三种情况，一种情况就是平肝潜阳加息风止痉，一种情况仅仅指的是平肝潜阳，另外一种情况仅仅指的是息风止痉。所以我们就提倡专门的（说）息风止痉，或者单纯的平肝潜阳，都不要称为平肝息风。平肝息风，就作为是平肝潜阳和息风止痉的一个合并以后的一种简化了的功效术语，它是两种不同的功效合并在一起，这样子规范使用，这是关于这一类药物的基本功效。那么它的主治就是肝风内动，肝风内动的临床表现，那么就是肢体的痉挛抽搐为主的。但是这个临床上能够引起肢体痉挛抽搐，导致肝风内动的原因是多方面的，涉及的病证也是不一样的，那么最常见的，就（是）所谓的肝热生风，或者热极生风，因为高热，尤其是一些儿童，容易发高烧，三十八度多、三十九度多，就开始出现了这种痉挛抽搐，那么这个叫热极生风，或者叫肝热生风，这个主要出现在小儿的急惊风。温热病，热盛也可以生风，或者有的中风，或者癫痫，也可能属于这种情况，肝经热盛。那么另外阴虚风动，肝阴耗伤不能润养这个经脉，或者肝的经脉，可以出现这个虚风内动。那么这种痉挛抽搐比较轻微，这个在温热病后期，热邪耗伤了真阴，经常能够见到。另外在儿童长期的吐泻，脾胃虚弱，那么就会造成慢惊风，就（是）前人说的土虚不能荣木。长期的脾胃虚弱，脾土亏虚，吐泻不止，那么好象很贫瘠的土地，上面长的树就很细，很细的树很容易就不能禁风，那么稍微有一个风吹，就容易摇摆不定。那么根据这样的自然现象，把它叫作土虚不能荣木。这是慢惊风、慢脾风，很多是属于一个虚寒证，另外比如说破伤风，这个风毒，从破损的伤口进入人体，那么首先它感受的是外风，然后引发了内风，然后出现了这个破伤风，整个肌体的这种痉挛、抽搐都很重，所以对于破伤风来说，既需要祛外风，又需要息内风，它是外风引动的内风，所以常常能够见到肝风内动就这样的一些情况。小儿的急惊风、温热病的热盛动风、中风、癫痫，那么这些可能很多都属于热极生风的，另外小儿的慢惊风这个属于虚寒证的，另外破伤风，外风引动内风，所以在这样的一些病证当中，都可以常常能够见到的。虽然它的病因不一样，病种不一样，但是就肝风内动这一点来说，它都是共有的，都是相同的，都需要息风止痉的药物来缓减痉挛抽搐的症状，那么关键在对于不同的原因，不同的病证，那么在配伍来体现这个不同的治法，这是关于这一类药的功效主治。第三点性能特点，息风止痉药的性能特点。那么息风止痉药的药性，有一定的规律性，只能说是一定的，那么也就是说多数息风止痉的药，或者说作用比较强的息风止痉的药，一般是寒性的，比如说我们今后要学的羚羊（角）、牛黄，或者钩藤、地龙，包括前面的比如说蚕蜕这样的药，都是作用比较强，比较典型的偏于寒性的。当然也有平性的，比如说我们要学的天麻、这个白僵蚕这样的一些药物。也有偏于温性的，那么我们前面学的防风、蕲蛇，包括洋金花，我们后面的蜈蚣，这样一些药，都是偏温的。所以这个药（性），这类的药的药性有一定的规律性，但是不是很明显，实际上它是偏寒的、偏温的、平性的都有，但是重要的，是偏寒性的，因为临床上的肝热生风最常见，最多，那么这一类的药，所以就最重要，这是性能的第一方面。第二个药味。那么这一类的药，怎么确定它的味，按照前面的五味的理论，过去没有直接的联系，那么后来慢慢地发现这一类的药当中，有相当的一部分药物，有甘味，比如说这个钩藤或者天麻这样的一些药有甘味，那么就把甘能缓，这个甘能缓也包括了缓和筋脉的挛急，就是缓和痉挛、抽搐，人为地把它连在一起，所以这个有一定的意义，与甘能缓，定为甘味。但实际上更多的药仍然是考虑它的真实滋味，比如说一些动物的药，羚羊角或者地龙，那个咸味，实际上是真实滋味。那么有的药它是从另外的功效，比如说这个全蝎、蜈蚣，它以辛味为主，实际上它能通络，有辛散的作用特点，本身它又有刺激（味），有这个刺激味。所以这一类的药物，也是它的药味，没有典型的规律性，所以也不重要。大家作一般性的这种常识性的了解。归经，这个很有规律，和前面的平肝潜阳药一样，那么主要是归肝经的。那么如果说作用趋向，它是从这个摇摆不定，让这个肢体安静下来，也是一个沉降的，这是性能特点。第四个问题，配伍应用。原则上适合寒热虚实。那么另外一种记忆的方法，就是针对刚才我们讲的引起肝风内动的一些原因，实际上那些原因就是个寒热虚实。那么一种情况，肝热生风，或者说热极生风，那么就要配伍清热的药，尤其是清肝热的药，不管哪一种病，也不管你温热病、小儿的惊风或者中风癫痫，都属于这种情况，配伍最多的，那么根据热极生风。如果是肝阳化风，有的肝阳过亢，亢而无制，发展到了严重的阶段，引发了肝风，这个就相当于现在的有的患者，这个高血压，而且血压很高，最后导致了中风，那么在中医学上，常常称为肝阳化风，这个时候可以配伍平肝阳的药，或者平肝潜阳的。另外阴虚风动，主要在温热病的后期，那么这个就要配伍滋阴的药。另外这个慢惊风，它往往是脾胃虚寒，那么就要温养脾胃，补气的，温阳的，主要作用在脾经的一些药，比如说这个人参、白术，这都是比较常用的；寒象重的，有的还可以配伍附子之类的这个温补脾胃的阳气。那么破伤风，外风引动内风，在息风的同时要祛外风，所以在一些治疗破伤风的方当中，常常选用防风，或者甚至要配伍羌活、白芷这一类（的药），或者我们前面学过的白附子，或者天南星这一类祛风的药物。所以这一类的药的配伍应用，原则上适合寒热虚实，但更主要的是根据不同的肝风内动的病证作相应的配伍，这样子才好记忆一些。这个使用注意，那么也是把它简化一下，也就是说这个肝热生风的，对于温燥的息风止痉药，要慎用。那么反过来说，虚寒性的肝风内动，对于这个寒性比较强的息风止痉药，也不宜使用，就是注意它的药性，那么其余的，我们书上什么孕妇要忌（用），或者这些都是不很重要的内容，如果说真正是孕妇出现了严重的这种肝风内动，我看也不应该忌，可能那个时候挽救生命是最重要的，所以这个使用注意相对内容也比较少，就注意它的药性。

下面就是介绍具体的息风止痉的药。第一味羚羊角。那么它来源于赛加羚羊，这个主要是产在了国内是新疆、甘肃、青海，包括西藏一些地区也有，另外比如说现在的俄罗斯有关的那些国家都有，用这种野生动物的角，羚羊的角。这个也是一个要保护的野生动物。所以这个羚羊角在中药里面，一直也是一个比较名贵的药材，价格也是比较高的。那么这个药作为一个息风止痉的药，它的止痉的作用比较强，在我们要学的药当中，它的止痉作用都是比较好的，可能仅次于蜈蚣、全蝎，应该说，比其它的很多药，都更为明显。但是它又是一个典型的清热药，所以在临床上羚羊角主要用于肝热生风，所以尤其是在温热病、小儿急惊风、中风，这个肝热内盛的最为适合。另外对于温热病，它又是一个清热解毒药，它清肝息风的同时，还有解毒作用，清解热毒，所以尤为重要。另外它又是一个平肝潜阳的药，那么对于肝阳化风，这个阳气亢逆无制，出现的有些早期的一些肝风内动征象的时候，也是很适合的，所以它主要适合于热证，肝热盛，或者热毒盛，或者阳气过亢，这样的肝风内动证。那么反过来讲，因为它的寒性比较强，虚寒性的肝风内动，尽管它的息风止痉作用比较好，比如小儿慢惊风这一类也不宜使用，这是在息风止痉方面，那么根据不同的情况作相应的配伍。在温热病当中，那么根据卫气营血的不同阶段，配伍相应的药物或清热解毒药。那么这个肝阳化风，可能更多的是配伍平肝药，羚羊钩藤汤，配伍钩藤，它同类的，也是能够平肝的，还可以配伍比如说我们以后要学的天麻这一类的。那么小儿的惊风，配伍一般的清肝热的药，比如说配伍菊花、蝉蜕这一类，这个书上也举了一些例子，当然可能不一定完全相同，这个配伍的原则大概这样，选的药物，可能不完全一样。另外这个药，也是一个平肝潜阳的药，那么用于肝阳上亢，尤其是肝阳上亢，兼有肝热比较盛的，因为它的清肝的作用也很好，但实际上现在羚羊角，作为普通的肝阳上亢，用的不多，不多的原因，那大家都应该知道，就是一个需要保护的野生动物，资源有限，而且价格比较高昂。一般肝阳上亢是个慢性病，用量也要比较大，服药的时间也比较长，从经济上都不能承受，更何况是还有其它的原因。另外这个清肝明目，在古方里面，这个眼科里面，尤其是在唐宋时期，大量的治疗肝热目疾的方，就用羚羊角来命名，什么羚羊角汤、羚羊角散、羚羊角丸，很多，可能当时的羚羊角是比较普遍。现在一般的肝热目疾，能够清肝明目的药，我们前面学了那么多了，羚羊角虽然有效，一般的当代的眼科学当中，不会考虑使用，原因和这个平肝潜阳是一样的，那么它的清热解毒，古人也是用来治疗热毒疮痈的，但是热毒疮痈，现在一般情况下用羚羊角，也是个大材小用，那么主要是在温热病当中，把羚羊角的息风止痉、清肝热或者清热解毒综合起来考虑，这个热毒比较炽盛，肝热内盛出现了痉挛抽搐，甚至于神昏澹语那样的一些情况才考虑，如果是其它的单独出现，单独的肝阳上亢，单独的肝热目疾，或者单独的一般的疮痈肿痛，不会考虑到羚羊角。所以这个药，尽管它是很重要，要求掌握，就记住它的功效，用得多的是它的息风止痉，息风止痉是把它很多功效都考虑起来，综合使用，在温热病当中，或者其它比较急重的一些肝热化风或者肝阳化风的时候，这是目前的使用情况。因为它比较名贵，一般就不要作汤剂，作汤剂量就要大，那经济上就更受不了，药材更不能允许，所以一般把它磨成很细的粉来吞服，作为散剂在使用。那么我们书上有一个代用品，山羊角，这个山羊角也是一个野生的，现在也是数量不多，也是需要保护的一种野生动物，所以用这个山羊角来代替这个羚羊角，我们指的这个山羊角是野生的这种青羊，也是不现实的，本身资源都很匮乏，所以现在有的人主张家养的山羊，到底能不能代，可能有的还要进一步地研究，估计有的方面，现在比如说治疗肝阳头痛的、肝热目疾的，有的就用普通家养的山羊角，加大用量来使用，但是在息风止痉这方面能不能代替，现在还不能最后的认定，这节课就讲到这个地方。

第六十五讲　息风止痉药

下面开始介绍第二味息风止痉的药——牛黄，牛黄这个药材它是来源于黄牛、水牛以及其它的比如说西藏高原的牦牛，甚至于野生的牛类，它的胆囊或者胆管里面的结石。这个本身是一个病理的产物，那么一般在胆囊里面的呢往往是成卵圆状，外面比较光滑的，就像我们吃的那个鸡蛋、鸭蛋，里面圆的那种形状，一层一层的，这种往往称为卵黄，就像鸡蛋里面的黄，称为卵黄，这个质量比较好，也比较大。那么有的是长在这个胆管里面，胆管里面就成为一个圆柱状，比较细小一些，这种往往称为管黄，质量要次一些。凡是牛生病了以后自然形成的，这种牛黄叫做天然牛黄，认为质量是最好的，由于这个天然牛黄药源非常稀少，药材十分紧缺，所以通过研究，有的人就对牛做手术，在胆囊里面给它植入异物，让它来产生胆囊的结石，这样形成的牛黄叫做人培牛黄，人工培育的。但是由于牛本生就是一个很大的牲畜，人工培育成功率也不是很高，所以成本仍然很高，没有什么优势，所以一直没有得到推广。但如果说成功率提高了，成本降低了，我想通过人工培育的这种方法来产生牛黄也是一个比较好的途径，但是现在还不行。那么现在由于临床对牛黄的需求量比较大，天然的、人培的远远不能满足需要，所以有的人就根据牛黄的化学成分，主要是一些胆红素、胆酸盐这一类的，就在牛的胆汁或者猪的胆汁当中，把这些主要的成分，一些胆酸盐、胆酸或者胆红素提出来，经过人工的方法把它配制在一起，这个叫人工牛黄。那么人工牛黄它的化学成分和天然的牛黄相比较呢，就比较单一，就是其中的那么三两种成分或者几种成分，牛（黄）天然的它那个化学成分非常的复杂，所以（人工牛黄）在一定程度上可以代替牛黄使用，所以目前在一般情况下使用的牛黄呢主要是使用的人工牛黄，牛黄在这一章也是比较重要的药，那么书上有这么16个字来概括它的功效，其实不止四种功效。息风止痉，清心肝热，既能清心热，又能清肝热，化痰、开窍，清热解毒，六个方面的（功效）。在这六个方面，牛黄现在用得比较多的主要是三个方面的功效。第一个是息风止痉，牛黄和羚羊角一样也是寒性比较明显的一个药物，因为它同时又能清心肝热，清热作用也是比较强的，所以它也是适用于肝热生风，那么在临床上呢，主要就用于温热病，心肝热盛，或者心肝的热毒炽盛引起了痉挛抽搐，同时还使用它的开窍作用，窍闭神昏，患者出现了昏厥、昏迷，那么是它所有的功效的一种综合运用，在温热病当中，六个方面的功效可以说都相关，因为温热病当中出现了窍闭神昏，往往与痰热闭阻心窍有关，所以化痰的功效它也用上了，那么这是目前使用牛黄最佳的（选择），就是我们书上的应用一，所以应用一，用于温热病的热极生风、小儿热极惊风等肝风内动证，它与所有牛黄的功效六个方面都是相关的，不仅仅是息风止痉，有神昏的开窍，有痰的化痰，本身有热毒，有心肝热盛，这个都是普遍都使用到的，这是第一个应用。那么第二个呢，用得比较多的就是用它的清热解毒作用，用于咽喉肿痛，比如说“六神丸”，里面就有牛黄和麝香这些药一起使用，和其它的疮痈肿痛，这个疮痈肿痛一般的可以用，但更多的是用于比较严重的，作为一种恶疮，热毒比较炽盛，比如说容易走黄的疔疮，或者有的会引起热毒攻心的，疮毒攻心的这样的一些证候。现在还常常用于肿瘤、一些癌症，它（有）类似于热毒疮痈的一些病理的现象，也是用它来清热解毒的。所以在这方面可以使用。另外呢单独地把它作为一个开窍的药实际上也可以使用，但不多，往往是在温热病当中的窍闭神昏或者中风，这个和下一章要学的开窍药可以联系在一起。普通的心热或者肝热证，牛黄是有效的，但现在一般并不选用，比如说一般的心热，引起了心烦不安，用它来清心除烦，没有这个必要，前面比如说栀子、黄连、郁金这些（药）都能够收到明显的效果，用不着再来选用牛黄。那么比如说普通的肝热证，甚至肝热的目赤肿痛，或者肝热引起的头痛眩晕，它也是一个很有效的（药），但一般不会选用。比如说肺热的咳嗽痰多，用来清肺祛痰，完全有效，而且效果还相当好，但是一般也不会选用，因为类似的药物，价廉物美的比较多，所以这个牛黄在我们书上只有三方面应用，尤其是第一个应用用得多。第二个应用呢就是说和第一个应用没有区别，只不过第一个应用呢，一般没有强调神昏，与它的化痰开窍的作用可能相关性不是很大。那么第二个功效仍然是中风或者惊风，或者是温热病，在肝风内动的同时还兼有窍闭神昏，用它来化痰开窍，它的临床意义稍稍有一点不同。对于温热病，有神昏的用它来化痰开窍，没有的与这个功效无关，如果说温热病当中有神昏而没有痉挛抽搐的，那么与息风止痉的关系不明显，就这么一点点差别，所以实际上是讲的一个问题。另外就是普通的内科杂病或者外科，用它的清热解毒，尤其是一些恶疮或者现在的一些肿瘤，牛黄这个药呢，因为它很昂贵，加上在汤剂当中很多成分都破坏掉了，所以一般只能作丸散剂，不作汤剂，这个是在用法上大家要注意的一个问题。牛黄就讲这样的一些内容。

下面的钩藤，这是一个茜草科的藤本植物，它有一些细的枝退化了，发生了变态，形成了钩状，这个钩呢有这种互生的，这里长一个，然后这边长一个，左右分开。有的是在同一个地方，对生的，一样，有互生、有对生的，都作为钩藤使用。在过去使用钩藤的时候，有的医生热衷于只用钩，就取这样一点点，它的茎不要，在处方里面呢他要写上钩藤钩，好像只用钩那么一点，为什么呢，就认为它是尖的，尖的它的力量就比较猛，力就锐。因为它锐，所以作用就猛，就比较好。现代的药理学研究表明，钩藤的钩和比较嫩的藤含的化学成分和药效的作用完全是相同的，而且强度，比如说抗惊厥、解热这些强度都是一样的，但是如果用很粗的藤，比如说有的已经生长了三五年以上，直径都有四五公分，那个作用明显的就要低一些，不明显，那个一般不作钩藤用，所以凡是比较嫩的藤，一两年生的，和钩状的部分等同地入药，所以今后处方的时候没有必要写钩藤钩，就是带藤的钩，钩、藤一样的效果，这一点不用担心，这是关于药材的一点简单的情况，那么钩藤作为一个息风止痉的药，它很多方面类似于羚羊角，而且常常配伍在一起，首先它也是有明显的清肝热作用的，所以比较适合于肝热生风，但是它没有羚羊角的清热解毒作用，所以对于温热病的肝风内动，钩藤并不重要，它不是清热解毒药，但是，钩藤的药性比较平和，微寒的药，那么就非常适合于小儿这种稚阳之体，用不着用这种大苦大寒的药，相对比较清淡的，比较平和的钩藤，所以对于小孩的惊风，（钩藤）可能比羚羊角运用得更多，药源也丰富，价格也低廉，是儿科比较适合的一个息风止痉的药，尤其在肝热生风。另外，它也是一个平肝的药，因为是植物药，没有说它平肝潜阳，就是个平肝阳，那么对于肝阳化风，它也类似于羚羊角，而且常常配伍同用，如羚羊钩藤汤，就以这两个药来命名，这个方是今后要学的一个很重要的方剂，肝阳上亢可以用，肝风内动也可以用，两者兼有也是能用的一个方，所以它在息风止痉方面和羚羊角一样，主要用于肝热生风和肝阳化风的患者，但是在温热病当中钩藤不太常用，因为它没有清热解毒的作用。另外单独用它来平肝阳，就是一般的肝阳上亢，尤其是肝阳上亢兼有肝热证的时候它比较适合，配伍的情况一样。作为一个清肝热的药，一般的肝热证用得不多，可以用，但是单纯的清肝的药，我们前面清热药已经够多的了，所以我们这书上它有三方面的功效，只有两方面的主治，就是治疗普通的内科杂病当中的肝热证，它不是不能用，完全能用，只是不太常用，往往是在用它息风止痉和平肝阳的时候考虑到它是一个清肝热的药，所以兼有肝热的更为适合一些。钩藤虽然是个植物药，但它里面含的息风止痉或者平肝的成分主要是一种生物碱，这种生物碱在高热的情况下不稳定，容易破坏，所以一般作汤剂的时候煎煮最好在15～20分钟，一般不要超过20分钟，如果超过了的话就容易破坏（主要成份），降低了它的疗效，这是关于钩藤。都是比较重要的（内容）。

下面一个（药）——地龙，地龙（是）大家都比较熟悉的，就是蚯蚓，把它这个干燥的虫体直接入药，那么我们这个书上有两个品种，一个是参环毛蚓，一个是镐蚯蚓，前面的这一个品种有一个体征，在它的颈部有一个白的环状的带，白的，所以又叫白颈蚯蚓，这种蚯蚓个体比较大，主要产在沿海地区，所以又叫做广蚯蚓，广东、广西这些（地方）产得都比较多，包括福建，因为它个体比较大，把它剖开了以后，去掉它的内部的，内腔里面的一些比如说泥沙或者这些东西，药材就比较纯净。后面的一个品种，本身它就比较细小，如果剖开了以后晒干了，就薄薄的一层皮，一般就不剖开，连它的腔内的一些东西都保留在一起作为药材使用，所以这个药材的质量就比较差一点，所以一般医生都喜欢用“白颈蚯蚓”，或者叫“广地龙”，就是前面的一个品种，这是主流的品种，比较多用的。地龙也是一个息风止痉的药，但是息风止痉的作用不强，但是地龙有很好的清热作用。这个清热作用一个是清心肝的热，更主要的是在这类药当中，地龙能够明显地退壮热，对于发烧的患者，它能够明显地降低体温，这个清热里面包括了退壮热，所以对于热盛生风，比如说温热病或者小儿惊风，往往是有壮热的，所以地龙可以用，但是又不常用，对于热盛生风，不如前面的药物那么重要，关键是它的息风止痉的作用是比较弱的。另外还有一个原因，就是供同学们参考，地龙的退壮热或者说息风止痉，新鲜的，鲜品作用更加明显一点，干了以后（的）这个药材，再把它作为汤剂再来使用，作用尤其不明显。新鲜的地龙作为汤剂服用，在我们一般人的心目当中是难以接受的，有个心理障碍，总认为地龙是生长在这些比较阴暗潮湿，比较脏的这样的一个环境里面，好像要服用（它），这心理是很难接受。在二十多年前，因为当时欧洲就养一种地龙，当然它不是这种作中药（的）这个品种，作为食品添加剂，就是在欧洲的一些食品里面，一些面包里面、饮料里面有，当时就有人引入了我们中国，当时很多地方就养这个地龙成风，最后添加到什么里面去什么东西就没人吃，比如用地龙做的食品，比如加到饼干里面，饼干就没有人买，加到饮料里面，饮料没有人喝，加到面包里面，面包没有人吃。我在当地当时去看过一些养这个地龙的，繁殖得很快，后来就喂鸡，多了就是鸡都不吃了，慢慢地这一股风就冷却下来，就是由于人们有一个心理障碍，其实那种地龙含有很优质的蛋白，作为食品添加剂确实是对人体是有好处的，但是就是因为人们一个心理的障碍影响了它的发展。那么作为中药，要作为清热息风的药，同样有这个道理，就是我们同学有的可能发热的时候出现了好像类似于有惊风，可能自己是不是愿意吃，这个可能打一个问号，所以实际上它作为一个清热息风止痉的药用得并不多，这个与需要使用鲜品有一定的关系，但这个供参考，这不是一个绝对的因素，最主要的因素还是本身息风止痉的作用力量不是很明显，不是很强，所以用得不多，如果它是很好的，在息风止痉药当中它比任何的一个药止痉作用都好，我看出现了这个病证谁都愿意吃，关键还在疗效。那么现在的干品的药材，用得比较多的，最多的是通络，或者叫舒经活络，通经活络，这个我们在祛风湿药当中讲过，通经，它是舒缓经络，使关节拘挛、屈伸不利这样的一些症状得到缓解；活络，疏通的是脉络，或者经络，改善的是麻木偏瘫，口眼斜这些局部失养的一些症状，地龙都常用。比如说治疗关节拘挛，屈伸不利这些祛风湿的方当中，比如小活络丹，和祛风湿止痛的药配伍在一起。如果中风以后的麻木偏瘫，补阳还五汤，和一些补气养血的、活血化瘀的配伍在一起，（和）什么黄芪、红花、川芎这些药物组成，所以在这个方面是它用得最多的，那么这个风中经络的口眼斜也可以使用，所以这是目前最主要的。平喘，可以用于肺热的哮喘，这个有时候使用，而且还有相当的效果，也用得比较多。另外，作为一个利尿消肿的药，可以用于湿热水肿，这个应用也不普遍，作用一般，所以地龙有五大功效，用得最多的是通络和平喘，所以这个药我们就不作为一个很重要的药物来介绍，大家作一般的了解。那么另外再（补充一下），它所谓的平喘呢，它就是能够缓解支气管平滑肌的痉挛，所以真正的哮喘它也是能治的，补充说明这一句。

前面的都是典型的寒性的息风止痉的药，所以主要是治疗热证的，后面这几味药呢，有的是平性，有的微微地偏寒，有的微微地偏温，所以又有它们的一些个性特征。第一味药——天麻。天麻在古代文献里面由于它有一个茎，这个茎在刚生出来的时候前面是一个圆圆的尖的，所以把它叫作“赤箭”。它是一个寄生的兰科植物，下面没有根，不能从土壤当中吸收养分、水分，上面没有叶，不能进行光合作用，它完全是过着寄生的生活，那么它寄生呢，它是和一种叫做密环菌的真菌共生，这个密环菌一般就附着在它的表面，呈细丝状，密环菌从土壤里面吸收养料，然后天麻又从密环菌当中吸收，供自己生长发育需要，如果天麻开花以后，成熟了还没有被采挖，那么自己下面也就会腐烂掉，腐烂掉了，密环菌反过来又把它作为营养成分吸收了，所以它是和密环菌共生的。过去对天麻生长的习性不知道，古人不知道，对它就有一种神秘感，所以一直（以来）天麻产量都不高，全靠野生，而且都觉得很奇怪的一个东西，所以很多传说，有关天麻的。那么现在已经搞清楚了，所以人工能够培育，培育的关键就是首先要有密环菌，然后才要有天麻的种子或者天麻的小的块茎，这样子来人工进行繁殖，所以现在临床用的绝大多数的是人工培育的。天麻作为一个息风止痉的药，它就是一个甘平的，平性的药，所以临床上不论寒热虚实都可以配伍使用，这是理论上来讲。就是说理论上来讲对于温热病的热盛生风它可以和清热解毒药或者前面的那些寒性的息风止痉药配伍使用，但实际上天麻用得不多，因为它本身没有清热的作用，它相对而言和其它的（药）比它没有优势，和前面的几种息风止痉药（比），但是从理论上来讲是可以用的，小儿的高热惊风或者中风这些都能用，它因为是平性的，所以对小儿慢惊风，它也可以和补脾气的药，常常有一些温补的药，比如说和人参、白术之类的配伍。比如说我们提到的醒脾丸就是这样的。对于破伤风，本身天麻还能祛外风，又能息内风，所以对破伤风它也比较适合，都能用。所以我们掌握它一个基本的特点，最主要的就是平性，肝风内动不管寒热虚实，原则上都可以配伍使用，但是用得比较多的是肝阳化风，因为它本身就是一个平肝药。两个功效同时发挥，相对用得多一些，就是现在治疗一些高血压患者里面，如果又有肝风内动的先兆的时候，尤其重要一点，那么作为一个平肝药，它是一个植物药，所以我们这里叫平抑肝阳，没有再叫平肝潜阳，把过去的教材里面的术语给它改动了一下，那么它也是用于普通的肝阳上亢，配伍的原则也是相同的。另外，天麻还有祛风止痛的作用，但是比较次要，它可以用于风湿痹证，或者中风，其实也有通络和祛风止痛这样一个功效，比较次要。现在有的祛风湿方里面，比如说现在一些中成药用天麻，它不是用来平肝，不是用来息风，而是用于通络，祛风止痛的。现在发现天麻有一定的滋养作用。古人也是这样认识的，所以为什么长期以来对于天麻（人们具有）一种神秘、一种崇拜的这样一种（感情）。也是认为它能够对人体是有好处的，能够益寿延年的。现在发现天麻可以抗氧化、抗衰老，（有）抗氧化、抗衰老这样的一些作用，所以长期的使用对于养身保健是有好处的，所以这是很多人喜欢把天麻服用，甚至在一些食品当中加天麻，用天麻来炖肉、煲汤，这样子是比较常见，有一定的道理。天麻就讲这么一点。

下面的一味药——僵蚕，那么这个就是生产蚕丝那个家蚕，在二眠左右大小的时候，它感染了一种致命的传染病，叫做白僵病，（是）一种真菌，寄生在它的身体的表面，所以就成了白色的，这样的丝状，所以有的书上就把它叫做白僵蚕，因为它感受了白僵菌以后死掉了，这个对于这个家蚕来说是致命的一种传染病。一般在养蚕的地区是不允许发生的，不能出现。所以一般的僵蚕都是在非养蚕的区域少量的让它感染白僵菌，感染了以后，虫体就僵死了以后，里面是脆的，很多年都不会腐烂，不会变质，所以有的地方把其它原因死掉的蚕把表面拌上石灰，也是白白的，那么那样的里面是软的，很容易腐败变质，所以不能作为僵蚕使用的。它是特殊感染，严格的讲它也是一种动物和一种植物的复合体，跟虫草是同一类的，表面的白色的那是植物的部分，是真菌，里面的是动物死掉了的虫体。僵蚕作为一个息风止痉的药，类似于天麻，比较平和，所以寒热虚实都可以配伍使用，而且常常也和天麻一起使用。那么不同的呢？天麻具有平肝的作用，对于肝阳化风有特殊的意义。僵蚕它略有一点清热祛痰的作用，所以我们功效里面书上它有化痰，它这个祛风也是相当于前面那个刺蒺藜的（功效），实际上是疏风热的，它能够清热祛痰。所以肝风内动兼有痰热的，它比天麻更适合，那么肝风内动兼有痰热比如说小儿惊风、中风、癫痫常常都兼有痰热内阻，所以它和天麻在这一点上又互有一点优势。在其它方面都相同，尤其是平性，应用比较广泛，那么我们书上的第二组功效——祛风通络，这个和前面的刺蒺藜一样，这个祛风可以理解为疏风热，通过疏风热它可以达到利咽喉，达到止痛、止痒这样的一些作用，所以可以用于风热引起的皮肤瘙痒，也可以用于风热引起的咽喉肿痛，或者风热上攻引起的头昏、头痛，这个和刺蒺藜的应用大同小异。另外才是通络，通络治疗的是中风，风中经络、口眼斜为主的，这个不是息风，主要用来通络的，口眼斜、或者麻木偏瘫都可以使用。另外这个化痰散结，就是用于痰核瘰疬，也是有一定的作用。它既能消痰，实际上也有祛痰的作用。所以肺热咳嗽痰多也是能够使用僵蚕的。僵蚕因为它主要是一个动物药，生用的时候有一个腥味，所以一般要炒一下，起一个矫臭、矫味的这么一个（作用），便于服用。由于僵蚕这种白僵菌一般不允许它发生，所以这个就和养蚕的这种企业或者这种生产就发生了矛盾。所以现在就利用一个附产物，蚕茧里面就有一个蚕蛹，让蚕蛹来感染白僵菌，那么叫作僵蛹，现在发现它可以代替僵蚕，所以现在在一些生产中成药的方剂里面，很多僵蚕用的是僵蛹了，因为蚕丝生产了以后，僵蛹就是一个附产物，没有多大用处的，那么这也是一个资源的一个综合利用。所以僵蚕可以和天麻对照一下，它们（是）都能够既息内风也能够祛外风的药物，都是平性的，但是不同的地方很多。

下面还有两个动物药，全蝎和蜈蚣。这两个有毒的昆虫，全蝎就是用东亚全蝎，这种动物一般是人工饲养，然后收集起来作为药用，那么这个药物作为一个息风止痉的药，在这一类药当中它的止痉的作用是比较明显的，比较强的，可能还强于羚羊角，（因为）它息风止痉的作用比较强，所以它就用于多种肝风内动证，从理论上来讲，这个药物是有毒的，而且是平而偏温的，按理来说，小儿的急惊风是一个热证，这类的药不是很适合，（因为）它没有清肝热的作用，而且还微微偏温，但是在治疗小儿急惊风的方当中，用得很多，关键就是它的息风止痉的力量比较强，往往通过它来配伍其它的清热的药物或者息风止痉的药物，使整个方达到清热息风这样的临床效果。当然对于破伤风或者小儿慢惊风那更适合了，它本身慢惊风是一个虚寒证，它是偏温的，就没有什么影响。那么破伤风呢，这个药物也是既能息内风也有祛外风的作用的。所以它应用比较广泛。其它的肝风内动，比如说症状比较重的，比如说中风、癫痫也是能使用的。包括温热病，它不是不可以用，所以它临床上应用比较广泛，跟它多种（功用有关），关键是与它的息风止痉作用比较强这个关系最为密切。第二个功效，攻毒散结，它本身是一个毒药，那治疗有毒的疮痈取其以毒攻毒，所以全蝎在临床上它可以用于疮痈肿痛或者与痰浊阻滞有关的（证），重点就是用它来通络散结，那与攻毒的关系就不明显，因为它本身不是热毒证。那么既能攻毒又能散结主要是指的疮痈肿痛。这个常常和其它一些清热解毒的药可以配伍在一起使用。第三个，通络止痛。这个通络和前面我们学过的很多能够通经活络的药是一样的，它主要是对于口眼斜、局部麻木偏瘫、关节屈伸不利这样的一些治疗作用，用它来通络或者通经活络。止痛，那么顽固性的疼痛、顽固性的风湿用它的这个作用。但是在不少的中药著作里面把全蝎治疗口眼斜、麻本偏瘫放在应用一里面。那么它用于多种肝风内动，叙述完了以后，治疗口眼斜、麻本偏瘫怎么怎么，这个就有个概念不清晰。前面的是用来息风止痉的，都是肝风内动证，口眼斜、麻木偏瘫不是肝风内动证，为什么用全蝎，主要是用它来通络的，所以我们现在把它放在了应用三，对于风湿顽痹，顽固性的偏头痛，主要是用它来通络止痛的，至于口眼斜、麻木偏瘫当然与止痛没有明显关系，主要是也是用来通络，所以功效和主治的对应关系，这个同学们要搞清楚，这是关于全蝎的情况。那么全蝎是有毒的，所以用量不能大，用量大了首先造成神经系统的严重中毒，还有全身的很多这种反应，严重的还会导致死亡，所以一般的用量，尤其作散剂的时候，因为全蝎作汤剂效果不好，有很多成分不能溶解或者要破坏，那么一般作散剂的效果比较好，那么作散剂我们书上要求每次在１克左右，再大一点呢，其实也是比较安全，我们书上在参考资料三里面，内服的中毒剂量30～60克，那指的是汤剂，散剂没有那么大。有的人用过5、6克一次，也有明显的这种不良反应，甚至于毒性反应，所以要注意，笼统地说这个60克、30克，如果认为是散剂那么可能就要出问题。

后面一个药——蜈蚣，也是把蜈蚣这种昆虫捕捉了以后，把它烫死了以后，再用一根竹签把它撑上，作为药材使用，那么蜈蚣和全蝎呢，功效完全一样，息风止痉，而且两个药典型的相须为用，就是说我们（把）这两个药配伍在一起，如果现在以这个抗惊厥作为一个观察指标，那么它们的作用是一加一大于二的这样一个效果，也就是典型的相须，同类不可离。比如有人做抗惊厥试验，全蝎和蜈蚣各用0.5克，这个抗惊厥的作用非常明显，单独的用１克蜈蚣，有一定的抗惊厥作用，不如各用0.5克，单用全蝎（1克），不明显，这个作用不明显，而各用0.5克，没有作用，抗惊厥，几乎发现没有（作用），量不够，而两种药各用0.5克，把它配伍在一起，不但有而且很强，是单用其中任何一个药１克的时候都达不到的这个强度，所以这个是一个相须的很好的一个例子，所以在息风止痉方面相须为用，所以也是用于多种肝风内动证，包括小儿的急惊风，尽管这个蜈蚣是偏温的，偏温的一个药，同样也使用，就是因为它息风止痉的作用强，而且比全蝎还要强一些，要强于全蝎。另外都能攻毒散结，都可以用于疮痈肿痛和瘰疬、痰核、瘿瘤。另外也是通络止痛，可以（用于）顽固的风湿痹痛、顽固的头痛，那么对于口眼斜、麻木偏瘫也是通络，这两个药都能配伍在一起，所以这两个药如果要比较，相同的是主要的，不同的就一点，蜈蚣的温燥毒烈的性质强于全虫，或者强于全蝎，温燥毒烈的性质蜈蚣更胜一些，所以在临床用的时候尤其要注意，那么在用法上也是更加适合于散剂，现在目前的商品药材当中的全蝎，药材质量很差，因为在（处理）药材的时候呢，一般是把这个全虫捕捉了以后在开水里面烫死，烫死了以后便于保存，有的在开水里面加盐，用盐（水）来烫，盐水烫，这样呢可能更容易保藏的时间要长一些，但是有的人就加很多的盐，饱和了的盐，里面掺了还不说，还要加上一些盐，好像就是我们用盐来腌渍的那个蔬菜一样，一般的是用开水烫死了以后晒干，叫做淡全虫，或者淡全蝎，没有盐味的，那么有盐味的一般要漂淡，去掉盐味，但是现在有的人为了谋取这个利益，一斤的淡全蝎可以加工成两、三斤的有盐的全蝎，两三倍的是盐，那个作为汤剂，有时开个3～5克的，没有办法吃，里面尽是盐，味道非常咸，一般要洗掉或者漂干净，所以这个质量很差，现在还有更有甚者，在这个（全蝎）长成了要捕捉的时候，饿几天不给它吃的，最后要把它烫死的那天，把它放到水泥浆里面去，那么它又很饥饿，它大量地吸水泥浆到这个肚里面，结果这个肚里面完全是水泥块，这样的药材几乎是不可以用，更不能作散剂，那散剂，这水泥粉也吃到肚子里面去了。另外，有的人用全蝎就是（只用）蝎尾，尾部、尾节，它主要的有效成分主要就在这里面，当然质量是最好的，但这样子对药材的浪费很大，其实它的腹节也是有效的，有效，只不过作用稍微比这个尾节作用要稍缓和一点，因为它腹腔里面有内脏，内脏一般作用不明显，所以整个这个虫体都可以使用，不必完全刻意地一定要用尾，稍稍用量大一点就行了。它不影响它的疗效。那么现在蜈蚣在临床上用的时候呢，往往用多少条，但是称的时候呢都是连里面撑的这个竹片完全一起称，没有哪个药房把这个（竹片）去掉了单纯地称这个蜈蚣，所以蜈蚣的用量现在目前一般是偏小的，偏大的不多，实际上有很多非药用的部分同样地使用，所以今后为了准确地使用这类药材的用量，这些都是需要注意的一些问题，一定要比较纯净的这个药材，在临床入药的时候才能够使用。息风止痉药就讲这一些药，一般都比较重要，除了地龙稍稍次要一点，很多的药都要求掌握。这一章的药每一味药它的功效都比较多一些，所以大家复习的时候要多下一些功夫。这一章药介绍完了，当然还可以和前面的止痉的药像蝉蜕、防风、白花蛇，很多，还包括了胆南星、天南星、白附子这些都可以加以对照，那些药也是息风止痉的药，只不过有的是偏于温燥，对热证是不用的，偏于寒凉的就是胆南星和蝉蜕，所以和这类的药经常配伍在一起，对一些肝热生风、中风，这一类都经常使用。

这节课就介绍到这个地方。

第六十六讲　开窍药概述

下面介绍第二十四章，开窍药。窍的意思就是孔的意思，窍就是孔，在古代的字辞书里面，这个窍和孔是互训的，窍，孔也，孔，窍也。所以常常孔窍并提，那么这个开窍，就是打开或者疏通这个孔窍的意思，（这是）从字面上来讲。那么人体有很多孔窍，开窍要打开和疏通的孔窍，指的是心窍，专门指心窍，那么前人通过初步的解剖，知道了我们的心脏不是一个实体的，中间有很多孔窍，所以说古书里面，还有心是七孔三毛的说法，七孔当然指的是不只一个孔，很多的孔窍，那么这是对解剖学的心脏，有初步的这样一个认识。同时前人还认为心的孔窍，在保持通畅的情况下，那么人的神志是清醒的，思维是敏捷的，因为心是主神志的，这个主神志的功能要正常，那孔窍一定要保持通畅的状态，如果说心的孔窍，被邪气闭阻，那么就出现神志昏迷，不醒人事，那就叫作心窍闭阻，那么这个时候就需要用药物来开通心窍，所以这个开窍，专门是指开通心窍，那么其它的孔窍，它有另外的术语，比如说我们前面学过在发散风寒药当中，治疗鼻塞不通，要开通鼻窍，那就叫通鼻窍，不叫开窍，所以这个通窍和开窍，它有区别，比如说牙关紧闭，那么叫作口噤，那是口窍不能活动了，使这个口噤的症状消除，叫开噤，那么我们这个前后二阴，也是孔窍，那么分别叫利尿或者通便这样子来通窍的。所以凡是在我们《中药书》上，见到开窍二字，它不是指的其它的开窍，一定是指的心，这是（要）说明（的）一点。所以这个开窍药的含义，就是开通心窍，那么治疗的是心窍闭阻而出现的神昏证、就是窍闭神昏证这样的一类药物，称为开窍药。那么开窍药（中）一般常用的、主要的开窍药，都有明显的芳香气，所以有的书上又称为芳香开窍药，好象芳香化湿药一样，绝大多数主要的、重要的（药）是芳香的，所以称为芳香化湿药，但是也有例外，比如说我们说的木瓜、扁豆很次要。那么开窍药里面也是，主要的开窍药，都是很香的，但是蟾酥也是开窍药，它没有很明显的芳香的气味，但这一类的药，习惯上也是叫作这个芳香开窍药的。这个开窍药的基本功效，就是开窍二字，就是开通心窍的意思，所以这个开窍又叫开心窍，或者开通心窍，那么这个心窍闭阻，那就是出现的是神志昏迷、不醒人事，那么心主神的功能完全失掉了，所以就叫作心神失用、神志失用，出现的是以昏迷为主的症状，那么打开心窍以后，主要就是指昏迷，或者说昏厥的患者，恢复到清醒的状态，使它的思维能够正常，这样一个作用叫作开窍，所以开窍这个一个功效，往往又叫作开窍醒神，就是恢复心主神志的功能，醒神。那么有的叫开窍回苏，就是从昏厥到苏醒，开窍回苏。有的也可以叫作开窍醒脑，因为古人也知道人的精神、思维、意识，虽然是由心所主，但是与脑有密切的关系，因为在中国的传统哲学当中，心不仅仅是人体的一个器官之一，更主要是说明，这个人的精神、思维的这种功能，是由心所主的，这个在中国的哲学里面，影响是非常深的，所以还形成了什么心学心论，它深刻地影响着中医学的基本理论。所以我们在普通的汉字的语言里面，比如说用心，自古以来，（说）学习用心，绝不说用脑；比如说感谢人，你费心了，不说你费脑了。那么这个就是因为传统的哲学有这个基础，影响了中医学，整个一系列在中国的文化当中，都有明显的表现，所以尽管知道人的这个精神的正常发挥与否，脑有直接的关系，但脑属于心主神的这个范畴之内的，所以可以称为开窍醒脑、开窍醒神，这是一回事，所以这是基本的功效，最简单就是开窍二字，那么用的最多的，就是开窍醒神，我们书上一般的开窍的药，主要的这几味，那么功效主要用的这个术语。那么它的这个主治证，就是闭证或者闭证神昏，那么就是出现了这个神昏谵语或者昏厥这样的一些症状。那么出现这个闭证神昏，常常可以出现在温热病，热邪闭阻心窍出现神昏谵语，或者湿温病，湿热邪气蒙闭了心窍，也可以出现神昏的，一般的温热病或者湿温病，这个比较多见。另外中风、癫痫、惊风，在痉挛抽搐，也就是在肝风内动的同时，往往有神志昏迷，也就是同时有心窍闭阻，也可以出现闭证。另外比如说剧烈的疼痛，恼怒，这个惊恐，也可以出现短时的这种昏厥，那么也都是属于闭证的范畴，都可以用这个开窍的药物来治疗，那要说明的一点，昏迷是一个症状，就是患者不醒人事，在中医学里面出现这个症状，主要有两大原因，第一类的原因，就是邪气闭阻了心窍，而造成了心主神志的功能严重地失常，不能正常使用，心神失用，那么这个是实证，也就是窍闭神昏或者称为闭证神昏，简称就叫闭证。那么另一类的患者如果出现昏迷，那么它脉搏很细弱，呼吸很微弱，有的时候冷汗淋漓或者二便失禁，这个就由于正气亏虚，元神失养，这个是一个虚证，也叫作脱证，所以闭证是实证，脱证是虚证。那么开窍药主治的是闭证，也就是实证，虚证不用开窍药，这个是在主治当中需要说明的一个问题。另外开窍药，都兼有一个比较共同的功效，就是止痛，几乎所有的开窍药，除了我们前面这个牛黄，它也是一个开窍药，放在了其它的章里面，息风止痉药这一章，除了这一味开窍药，我们这一章里面的开窍药，都有比较好的止痛作用，除了用于闭证神昏以外，都可以用于冠心病的心绞痛，或者跌打损伤的这种瘀血疼痛，或者这个痹证疮痈，这里指的痹证，当然是风湿痹证等多种疼痛证，都能收到比较好的止痛效果，所以这一类的药的兼有功效，就是止痛。开窍药的性能特点，在药性方面，有偏温的，有偏寒的，但主要是偏温的。那么偏寒，最有代表性的是牛黄，那么在我们书上呢，冰片也是标的微寒，是偏于寒凉的，那么它的确定，它有它的特殊原因，我们讲冰片的时候，再来说。总之，我们现在初步地了解，这个开窍药的药性，有偏温，有偏寒的，以偏温的为主。第二，药味，那么开窍药，它使闭阻的心窍打开，而且疏通，它有那种能行能散的这个作用特征，所以一般标以辛味。另外这一类的药，本身就是芳香的，也表示它的真实的滋味，或者真实的气味，所以一般都是辛味的。归经，主要就是心经，治疗的是心窍闭阻。作用趋向，那么它是使闭塞的孔窍打通，所以它也是一个升浮的作用，偏于有升浮这么一个倾向性，虽然不是十分典型，但一般认为它偏于升浮，这是关于性能特点。开窍药的配伍应用，这是概述的第四个问题。原则上，也适合于寒热虚实，但是有一点，闭证本身就是实证，它不存在虚的问题，虚证不能用开窍药，所以这个虚在配伍应用当中，不应当考虑，所以这个配伍就比较简单。如果说这个闭证神昏，是属于热证，就称为热闭，比如说它有明显的热象，舌质红，舌苔黄，脉比较洪、数，或者有发热或者壮热这样的一些热象，那么这种闭证称为热闭，那么一般就要配伍清热药，尤其是配伍清心热的药。那么另外的一类闭证，可能刚刚相反，脉比较沉细，而且身冷，舌质很淡，舌苔是白的，还有其它的一些寒象，那么这个称为寒闭，那么寒闭，可能就要配伍温里的药来温散寒邪。另外有的闭证，兼有痰浊阻滞，比如说湿温病，它有湿浊。比如说这个癫痫，往往会有痰浊，有一些可能有瘀血阻滞，比如说剧烈的外伤，疼痛性的，也可能造成昏厥。那么如果有痰的，可以配伍一点祛痰的药，有瘀血的，可以配伍活血化瘀的药，相对比较次要，主要就是寒热，所以这个开窍药的配伍，主要就这么三个方面，寒热和其它兼有的邪气，主要是痰浊和瘀血。使用注意，这个对于开窍药来讲，比较重要一点，那么往天讲的那个原则也是基本上可以用，但是在我们要求的第一个方面，主要就是中病即止。因为开窍药是治标的，一旦患者从昏厥的状态苏醒以后，就不宜继续使用，因为要耗伤正气，不可过用，过用了要耗气的，所以要中病即止，这个就是我们第一个要求的方面。至于说因证选药这个意义不大，或者这个三因制宜这都意义不大。因为开窍药，关键就是要用它来急救，不管寒热，只要它能够有效的、迅速地使患者苏醒，那么就是一个好的开窍药。所以这个选择，就是对它的药性，没有过多的关注，主要是关注它的强弱，那么这个意义又不大，所以主要就是一个中病即止，就是一旦苏醒了过后，就要治疗患者的其它的一些病证，就不能再继续使用（开窍药），避免耗气。另外是证候禁忌，那么这一类的药是治疗闭证的，是用于实证的，这个虚证、脱证忌用，那么用了以后，也是更要损耗人体的正气，可以使那个脱证加重或者造成危险的后果，所以一般不宜使用，另外从这个药材来说，这类的药物是芳香的，不能作煎剂，原则上不能作煎剂，很多在煎剂当中，这些芳香性的成分就破坏了或者挥发了。那么这一类的药，是用于治疗急证的，是急救的药，一般都要预先制成各种剂型，便于不时之虚。那么在突然发生了昏厥以后，就要迅速地给药进行抢救，所以过去一般都是制成了丸剂或者散剂这一类的，现在当然这个剂型很多，还有注射剂，所以（这是）一般不能作汤剂的另一个理由。所以这个使用注意，其实还是符合我们原来那三个方面。还补充一点，就是证候禁忌当中除了脱证以外，孕妇也不能用，因为这一类的药，作用都比较峻猛，容易损伤胎气，这个结合教材看一看是容易理解和记忆的。

下面就介绍大纲要求的几味比较常用的开窍药。第一味麝香，麝香是一个动物药，来源于鹿科的林麝和马麝或者原麝，这样的一些麝类的哺乳动物。那么为什么这类的动物称为麝，在古代的文献上，明确地说这个麝属于鹿属，它属于鹿这一类的。上面有个鹿字，它属于鹿属，而且香气四射，就它能够分泌麝香，就（是）我们药用的这个部位，所以这种动物的称为麝。现在也是这些麝都是属于鹿科的，所以古人认为它鹿属，这个完全正确，当时已经认识到了，这个分科都分得很准确。那么是不是凡是这个麝这一类的动物都有麝香，不是，这个要注意，只有雄兽，雌兽没有，这个雄兽在它的后腹部，就是它的肚脐和生殖器之间，有一个特殊的腺体，这个腺体叫作香囊，要分泌香气很浓烈的这个分泌物，把它收集起来，就是麝香。这个过去完全是采用杀鸡取卵的方法，把这个麝猎杀了以后，把它的香囊割下来，然后使用里面的麝香，这样子很多雌兽也被猎杀了，因为在野外很难（分），比较远的距离，有时候是分得不是很清楚，所以这样子对于动物伤害是很大，那么现在一般都是人工驯养，然后消毒以后，每年取那么一两次的麝香，这样可能对麝没有多大的伤害，所以我们书上说的野生的麝，在冬季至春，猎取雄麝，这个方法不能提倡了，在野外再去猎杀雄麝，这是一种违法的行为，违反野生动物保护法。所以我们书上照理说不应该有这样的内容，现在就提倡人工驯养，现在人工驯养的问题，完全解决了，很多地方都有比较大型的养麝场，这个养麝的，完全是人工取麝香。这个麝香里面，有的是粉末状，有的是颗粒状，那颗粒状的麝香，过去认为质量最好，又把它叫作当门子，所以今后在一些处方里面，出现了当门子这个名称，就是麝香，而且要求的是比较优质的麝香，这是关于麝香它的来源的简单的情况。那么麝香作为一个开窍药，最基本的功效就是开窍醒神，当然也可以简称开窍，或者开心窍、开窍醒脑、开窍回苏这样的一些术语，可以任意选用，但是用的比较多的，尤其是在教科书上，讲的是开窍醒神。那么麝香作为一个开窍药，它可以用于各种原因引起的闭证神昏，而且它的开窍的力量最强，所以把麝香，就称为是开窍醒神或者醒神回苏的第一要药，最重要的（药）。所以在一般的开窍方当中，不管这个闭证是寒证、热证，或者是否兼有其它的邪气，那么开窍的主药，都是用的麝香，虽然它是偏温的，但是对于热闭，比如说温热病，热邪闭阻了心窍而出现的这种神昏谵语或者不醒人事，赖以开窍的主要还是麝香，根本在这个时候不考虑它的温性。那么另外呢，是配伍清热的药，清心的，或者清热解毒的，使整个这个方共同体现这个清热开窍，就是凉开的这样一个治疗的方法，所以配伍前面的牛黄，或者其它更多的这个清心热，比如说桅子、郁金，这个黄连这些都可以选择，甚至于在古方里面，连朱砂这样的清心热的药，都是经常配伍使用的，那么这个是对于热闭，那么对于寒闭来说，它可以配伍其它的一些温性的开窍药，比如说苏合香，更主要的还要配伍一些温里的药。所以这个麝香在开窍醒神方面，它就是第一要药，就是我们书上第一行到第二行之间，为醒神回苏的要药，它广泛地用于各种窍闭神昏证，当然要通过配伍来分别体现这个温开和凉开，那么今后在温病学当中要学，这个体现凉开的，比如说安宫牛黄丸，这个至宝丹这一类的，那么温开有这个苏合香丸，里面都有麝香，所以在开窍醒神方面，就作这么一个简单的了解。那么麝香的第二个功效，就是活血，或者活血化瘀，这个是麝香很重要的一个功效。麝香作为一个活血药，它通过活血化瘀，可以收到多方面的效果。首先麝香有很强的止痛作用，所以按照我们活血化瘀药那一章的分类，它又属于活血止痛药。它可以广泛地用于多种瘀血疼痛证，过去常常用于跌打损伤，用它来活血化瘀止痛，在当代的临床更多的是把麝香，用于瘀血引起的胸痹疼痛、冠心病的心绞痛，单用都有良好的活血止痛的效果，比如说有的就用麝香，把它作成丸剂，一般三十毫克左右，每一丸，三十毫克很小的量，把它含在舌头下面，这个类似于西药当中的硝酸甘油，能够很快地收到活血化瘀止痛，缓减心绞痛症状的这样一个良好的效果，所以它首先是一个活血止痛的（药）。另外麝香也能够活血通经，在治疗瘀血的痛经、月经不调或者经闭的方当中，这个麝香和活血通经的，比如说丹参、红花、益母草这些配伍能够明显地增强作用，尤其是古代，这个麝香，用它的活血通经的作用，常常用于下死胎，比如说胎儿死在腹中，让这个死胎排出来，或者这个胎盘不下，用来下这个包衣，就是这个胎盘滞留。产后，这个在当时的医疗情况下呢，是有一定效果的，因为当时没有其它的这种方法，对于这个胎盘滞留，或者胎死腹中，但是我们现在就不提倡，因为现在有更安全、更有效的方法，准确地讲，中医在古代，妇科是比较发达的、是比较先进的，产科由于传统的一些道德观念方面的一些问题，中医的产科，是十分落后的，那么这种下胞衣、下死胎的这些严格讲是属于产科的范畴，那么现在的计划生育是我们国家的一个基本国策，所以对于产科的用药，要求非常高。比如说这个新药的开发研究，一般的这个三类药，治疗普通病的，这个三期临床，就是三百例，治疗的患者是三百例，对照的一百例，如果是计划生育的用药，三类药，这个治疗的是两千例，要求起码两千例，所以它体现基本国策，那要绝对地安全、有效。现在象麝香的这一类，用来活血通经，尤其是这个下死胎、下胞衣，不提倡使用，过去还常常误解，把麝香作为一个堕胎的药，既不可靠，又不安全，那就更不应该使用。所以这样的一些内容，在我们这个书里面，都见不到了，这是作为一个活血通经的药，麝香活血化瘀，也可以治疗跌打损伤，也可以把它作为活血疗伤的药，也是有明显的效果。那么对于一些癥瘕结块，麝香也能活血消徵，尤其是现代把麝香还用于治疗一些肿瘤，它也是属于活血消徵的这个应用范围的进一步的扩大，所以麝香作为一个活血化瘀的药，它可以属于我们在活血化瘀那一章里面，四类的药物的特征它都具有，所以是具有比较广泛应用价值的一个活血化瘀的药物。另外在不少的中药学里面，还强调麝香除了活血以外，止痛的前面有一个消肿，消肿止痛。这个消肿，主要指的是麝香对于疮痈肿痛，麝香也是一个应用很广泛的，在疮痈肿痛初起的阶段，这个与活血化瘀有关，因为疮痈，本身就有瘀滞，那么用麝香来活血化瘀止痛，有利于红肿的消散，另一方面，麝香除了活血化瘀，应该说还有一定的解毒作用，它对于疮痈肿痛，既能够解毒，又能够活血化瘀，所以有比较明显的疗效，在这个《中医外科学》当中，很多方里面，这个尤其是这个外用的方，当然也可以内服，使用麝香，比如说今后什么醒消丸这一类（方）里面，加上麝香，也就是这样地使用的。或者六神丸里面这个咽喉肿痛，其实也是用它来解毒消肿，也包括了止痛在里边。所以这个麝香，除了我们说的这个开窍活血止痛，那么它用于疮痈肿痛，不仅仅是活血化瘀，还有一定的解毒作用，这个可供参考，这样能够进一步地解释为什么它对热毒疮痈是个温性的药，它作用那么好，前人高度地评价，而且现在还可以用于肿瘤这一类的（病证）。麝香（的）用法，不能作汤剂，在汤剂当中就破坏了，所以只能作丸散剂，不作汤剂，那么在服用的量，我们书上六十到一百毫克，这个是比较大的量了，比如说治疗冠心病、心绞痛，麝香含化，三十毫克就能够收到明显的止痛效果，所以这个已经是比较大的量。尤其是麝香作为开窍醒神，用量不能大，传统认为量大了，芳香耗气，那么现在的研究，麝香是一个双向的，对于中枢，小剂量的时候是兴奋的，可以促进这个醒脑回苏，治疗这个昏厥，如果量大了以后，反而是中枢抑制，使这个本身已经昏迷的患者，这种昏厥加深，这个是临床所不希望的，所以这个麝香，临床用量不能过大，讲义上这个用量就完全足够了。那么它作用比较峻猛，又容易堕胎，当然这个孕妇绝对不能使用，所以是禁用的，这是关于麝香的功用方面的一些简单的情况，也是这一章的主要的要求掌握的药。

第二个药，冰片。这个是来源于植物的树脂的结晶，这个结晶就象冰一样的外观，就象结冰以后的这个白的块状，所以称为冰片。那么我们书上，这个冰片，有三大来源，那么第一个，来源于乔木植物龙脑香，用它的树脂加工，这种称为龙脑冰片，古代用的冰片，主要就是龙脑冰片，而且是在自然的情况下，天然它的树脂分泌出来呈这种结冰状，当时所以就非常珍贵，要在自然情况下产生这个冰片，那量是很少的，很难得到，所以称为龙脑，也就是言及它的贵重，可能与这个有关。那么冰片的第二类的来源就是用菊科植物艾纳香来直接地加工，来提取它的里面的成分，那么这个叫艾片。另外就是用松节油作为主要的原料，用人工的方法来合成，这个叫机制冰片，现在临床上用的最多的是机制冰片，价格也不贵，使用相当普遍。这三种冰片，应该说大同小异，但最好的是龙脑冰片，但是药材里面比较少，现在普遍使用的是机制冰片。那么冰片作为一个开窍药，它也是能够开窍醒神，冰片的开窍醒神作用弱于麝香，但是和麝香相须为用，它可以增强麝香的开窍醒神的效果，而且能够在一定程度上降低麝香的用量，来保证同样的开窍的效果。因为麝香的资源，非常紧缺，尽管现在人工驯养，但资源仍然不丰富，不能满足临床的需要，价格也非常昂贵，现在一公斤都是以万来计，十来万人民币，这个价格是很贵的，那么使用冰片，冰片的价格比较低廉，所以它和麝香相须为用，尽管它的作用不强，但是它能够减少麝香的用量，而保证应有的疗效。对于冰片的这个开窍醒神，就掌握这么一点。另外在当前的中药学当中，有这么样一个说法，就是说麝香是偏温的，最适合用于寒闭，冰片是偏寒的，最适合热闭，一个体现是温开，一个体现是凉开，当然这种说法，就理论上来讲，不是绝对没有道理，因为我们现在标定的药性，一个是偏温的，一个是偏凉的，但是在实际应用当中，作为开窍药，实际临床医生，并没有考虑麝香的偏温和冰片的偏凉，体现温开和凉开，主要是通过配伍强有力的清热药或者温里药，所以这两个药物，如果说用它们来分温开或者凉开，不符合临床应用的实际，因为麝香在临床上，在凉开的方当中，它也是第一要药，那么冰片在温开的方当中，也是同样地使用，也不是首先考虑它在凉开的方当中才使用，更何况冰片的偏寒，我后面还要讲，它在开窍的使用当中，它不能表现出这种清热的作用或者偏于寒凉这个性质，所以我们可以说这种说法不是非常贴切，不是非常准确，所以我们这个教材，至少没有保留，没有取这个观点，所以不要求同学们在这方面要按照这个方法来记忆，这个是加一点必要的说明。冰片的第二个功效，清热消肿，这个是在外用的情况下，冰片有良好的清热消肿的作用，主要是指冰片用于疮痈肿痛和五官科的一些病证，比如说在眼科里面外用，在眼药里面，对于目赤肿痛，咽喉口舌生疮，比如说冰硼散，冰硼散里面的这种冰片，几乎所有的外用的这个中药制剂，都可以加冰片，治疗这个疮痈或者五官科的外用的制剂，几乎都可以加冰片，它能够表现出清热消肿的效果，那么现在研究，它不但局部用了以后，有一种凉爽感，而且它能够抑菌，能够防腐，能够消炎，确实它能够表现出有清热的效果，所以这个冰片，从古到今，究竟它的药性是偏温的，或者是偏寒的，争论很大，如象这个缪希壅和王纶这样的一些本草学家，就说诸辛皆属阳，岂有香之至者而性反寒乎？就说冰片是芳香性质最强烈的，不可能是寒性的，所以他们认为冰片是温性的，它开窍醒神就是一个温通的作用，那么我们现在是基于它外用的情况下，有良好的清热消肿的这样一个作用，所以目前的《中药学》一律认为它是偏寒的，基本上是统一了，但是我们要知道这个统一，是建立在它外用的基础上表现出来的清热效果，表现出有寒凉的性质，在内服的情况下，没有这方面明显的偏寒的倾向性，所以在开窍方当中，不必考虑。另外这个冰片，止痛的作用，我们把它独立开，它又是一个有良好止痛效果的药物，当然对于这个疮痈肿痛，它可以清热止痛，与清热密切相关，但是冰片在很多的时候，作为止痛药，与清热是无关的，它是独立的一个功效，比如说一个有名的，治疗跌打损伤，外伤疼痛的一个经验方，七厘散，七厘散里面，除了血竭以外，冰片就是第二味重要的药物，那么冰片在七厘散里面，它作什么用的，就是止痛的，因为七厘散的主治这个跌打损伤，不存在寒热倾向，就是用它来止痛，不是用它来清热。另外在当代，冰片大量地用来治疗冠心病的心绞痛，比如最先用这个苏合香丸，苏合香丸里面有冰片，它可以用于冠心病、心绞痛，后来把这个方进一步地简化了，那么这个冠心苏合丸，五味药，里面冰片很主要，最后再进一步地简化，苏冰滴丸，苏合香和冰片两味药，这个治疗的冠心病的心绞痛，不是热证，可能更多的还是偏于寒凝血瘀，冰片照样地有良好的止痛的效果，所以它这个止痛是独立存在的，与它的清热无关。所以在过去的中药学里面，冰片的功效只有八个字，开窍醒神，清热止痛，就给同学们往往引起一个误会，就认为止痛是通过清热，是分不开的，那么对于用于疮痈肿痛，可能有这种情况，但是对于跌打损伤，比如说刚才讲的七厘散，比如说用于冠心病的心绞痛、苏冰滴丸这一类，它与清热毫无关系，就是一个直接止痛，作为个止痛药，这是冰片的功用的情况，那么冰片的这个用法和用量，和这个麝香大同小异，或者说基本上一样，也是不能作汤剂，而且古人在本草学里面，一再强调，冰片不能经火，就（是）加工炮制，制剂都不能经过加热的处理方法，当然更不能作汤剂，就是直接作丸散剂。那么用量0.03到0.1，实际上这个冰片，它的用量可能有时候比麝香还可以略为偏大一点，我们这书上比麝香还保守了一点，麝香最低量0.06，60毫克，30毫克，这个冰片，其实可能应该倒过来，可能麝香最小的量应该三十毫克，冰片最小应该六十毫克，这样可能比较符合实际一点。那么因为它作用没有麝香那么峻猛，所以这个孕妇慎用，不是绝对禁止，比如有的时候外用一点点，局部比如说一些皮肤瘙痒、疮痈肿痛，里面有少量的冰片也不至于引起严重的后果，所以用的是慎用二字，这是第二个药，冰片，相对于麝香来就比较次要。

第三，苏合香，它来源于金缕梅科的乔木植物苏合香，树干的树脂，把它加工，得到的一个半流体状的树脂类的药材，也是香的，这个叫作苏合香。那么苏合香，作为一个开窍的药物，开窍醒神的作用是比较微弱的，开窍醒神作用不强，但它的温性相当明显，在这一类药当中，它的温性是最强的，那么如果这个苏合香，用于热闭，比如说温热病，那么它的温性，非常明显，就容易助热，而开窍作用又不是很理想，所以一般对于热闭，苏合香不用。它主要就用于寒闭，在寒闭当中，它既开窍，又温里散寒，能够全面适合寒闭的病情的需要。但是对寒闭的患者，开窍的主要的药，仍然不是苏合香，而是麝香，所以麝香是开窍醒神的要药，因为有苏合香丸这样一个成方，所以往往也是给人一个错觉。好象苏合香在用于寒闭，那么它是最重要的开窍醒神的药，其实不然，苏合香丸里面，有麝香、有冰片，还有安息香，它有四种开窍醒神的药，共同来治疗寒闭这种闭证神昏，其中起主要作用的，还不是苏合香，那么这个苏合香丸为什么用苏合香来命名？因为苏合香丸，一开始的时候，并不是为了开窍才组的一个方，最初它是治疗这个脘腹冷痛，这个（是治）里寒证的一个方。苏合香丸，在唐代，叫作乞力伽丸，那乞力伽就是白术，今后我们补气药当中要学的另外一个别名，白术的一个别名，也就是白术丸，实际它是拿来温中散寒的，后来因为它里面有这么四种开窍的药，所以后来扩大了应用，才把它作为一个温开的一个代表方，所以尽管方名是苏合香来命名，那么开窍主要并不一定是它（苏合香），（而）是这一组药，所以这样来理解，可能才比较符合客观实际，这是苏合香在开窍方面，它主要是用于温开，用于寒闭，与它的温里散寒作用密切相关。那么第二个功效，散寒止痛，那么就是用于里寒，寒邪凝滞，出现的多种疼痛证，这个就类似于我们的温里药，说的散寒止痛，包括了温中，也包括了温通经脉多种受寒的疼痛证，都可以用苏合香丸，或者苏合香来治疗，比如说刚才讲的苏合香丸叫乞力伽丸，那么里面比如说荜茇、丁香这些其实就是一个温中散寒止痛的（药），所以它也能用于脾胃有寒的一些疼痛证。在其它的中药学上，苏合香的第二个功效，它没有过多的强调散寒，是用的另外两个字，辟秽，就（是）回避的避不要那个走字（旁），不要那个下面，辟就是排除、避开的意思，辟。秽，一个禾字旁，禾苗的禾，一个岁，万岁的岁，秽浊。苏合香丸，散寒和辟秽相比较，散寒更重要，它是一个温里散寒的药，所以我们强调它更重要的（这一）功效。它能不能辟秽，完全可以，但是辟秽这个术语，在中药（学）里面，不是很规范，没有准确的解释，什么叫辟秽。那么一种解释，这个秽就是秽浊，辟秽就相当于化湿，辟秽就相当于芳香化湿，那么可以治疗湿阻中焦的一些有关病证，苏合香，确实能够芳香化湿，这个秽就是秽浊，湿也是浊，浊也是湿，辟秽就是化浊的意思，就是化湿的意思。另外它又比化湿的含义要广泛，更多的是指它能够消除或者治疗这个引起吐泻、腹痛的那样的病因或者治疗这样的症状，有的是因为比如说水土不服会引起吐泻腹痛，那么也认为苏合香能够辟秽，有的是夏天，因为吃生冷，或者不洁之物，那么出现了吐泻腹痛，那么这个也是认为是有秽浊，它不仅仅是一个湿浊，还包括引起严重吐泻的、腹痛的一些原因，所以这个是比较模糊的这个辟秽，苏合香有，完全能够使用，所以我们也可以把它保留，实际上它和它的散寒，是不能完全区分，所以这两种表述的方法，我觉得都可以，但都不完全。最好是六个字一起，苏合香的第二个功效，辟秽、散寒、止痛，这样子就比较全面一些，把它的温里作用和化湿浊的作用，这些都概括在里面了，这个苏合香，也是不能作汤剂的，它的有效成分是不溶于水的，苏合香平时保存的时候，都要把它放在一个桶里面，用水把它淹住、淹没，就说明它不溶于水，避免它在空气当中，发生变化，或者香气的散失，所以不能作汤剂。因为它是半流体状，我们书上明确来说，它不适合作散剂，这是针对过去的《中药学》，历来说这个苏合香，宜作丸散，它只能作丸剂，不能作散剂。苏合香它的醇溶性比较好，它可以泡酒，可以作酒剂，效果也相当好的，这是关于苏合香的一些问题。

再下面的一个石菖蒲，这是天南星科的一个小草本植物，在一些山区的水沟里面很常见的，那么它下面的根茎，是很香的，很香。这个石菖蒲也是一个开窍药，能够开窍醒神，但是它的开窍作用，更加微弱，开窍作用不强，有这方面的作用，加上这个石菖蒲有很好的化湿作用，良好的化湿作用，所以一般在湿温病当中，可以作为一个开窍醒神的药物，主要有一个方例就是菖蒲郁金汤，那么湿热病这个湿热蒙蔽了心窍，这个患者昏迷不是很深，好象神志比较迷糊、好象是清醒又非清醒，是昏迷又非昏迷那么一个状态，就是在菖蒲郁金汤当中，还要加服玉枢丹，玉枢丹里面含有麝香，所以仍然主要是靠的麝香（开窍），这个石菖蒲只能起很辅助的作用，在湿浊蒙蔽心窍，在湿温病里面出现了神昏谵语，它有这么一点作用，它不但用来开窍，而且能芳化湿浊，它有多方面的临床意义。第二个功效，宁神就是宁心安神，石菖蒲又是一个安神药，它可以用于心神不安，尤其是心神不安出现了健忘，我们昨天讲远志的时候，远志常常和石菖蒲一起，认为能够交通心肾，所以成为了一个治疗健忘证的一个固定的一个组合，在很多治疗这方面的方，昨天举了什么孔圣枕中丹，读书丸，不忘散等等，都有这样的组合，它又是一个安神的药。另外化湿和胃，或者化湿和中，又是一个芳香化湿的药，用于治疗湿阻中焦，这个类似于前面的那个苍术、砂仁、藿香这一类药，一样地可以使用，尤其是夏天，湿浊中阻的时候，那么我们今后学《方剂》，有一个噤口散，治疗噤口痢，这里面石菖蒲也是用来化浊的，芳香化湿的，化湿开胃。所以这个石菖蒲，就有这三方面的功效。石菖蒲虽然没有明确说不能作汤剂，但是在汤剂当中，效果不好，它很多芳香性的成分在汤剂当中不溶解，有的要破坏，所以它比较好的也是作为丸散剂，它不是绝对不能作为汤剂，因为它可以用大量，因为这个药材非常丰富，加大剂量，它也是有一定的效果，但最佳的剂型，不是汤剂，这是关于石菖蒲。另外补充说明两点，就是这个端午节，很多家里面门上都要挂那种也是一种菖蒲，但不是石菖蒲，那个菖蒲的叶很长，这个石菖蒲一般这个叶，就那么二、三十公分，比较矮小，那挂在门上的菖蒲，有的一公尺多（的）叶，那个是水菖蒲，又叫百菖蒲，那水菖蒲和百菖蒲的功效应用和石菖蒲大同小异，一般认为石菖蒲要好一些，所以这个水菖蒲，用的比较少。另外古人认为这个石菖蒲，长在水溪边那种石头上，长得很慢，那个节很密的，就常称为九节菖蒲。就是陶弘景说的一寸九节者良，好象短短的一寸长的石菖蒲，有九节，就（是）它长了九年，每一年一个节片留下来的一个斑痕，那么一圈，那么一个痕迹，是认为这种石菖蒲最好，所以把它叫作九节菖蒲。那也是在近半个世纪以来，就是四五十年代，有的药材经销商，把另外的一种草本植物，毛茛科的阿尔泰银莲花，很细、很小，就是一公分多长，直径只有一、二个毫米，把它叫作九节菖蒲，后来慢慢地以假乱真，那么很多药材公司都把它叫作九节菖蒲，《药典》上曾经一度地以九节菖蒲来命名阿尔泰银莲花，其实它没有任何芳香气，和这个石菖蒲没有任何关系，它不能作为石菖蒲用，所以我们今后开处方的时候就不要再开九节菖蒲，开九节菖蒲得到的就是一个伪品，所以石菖蒲作这样一个了解。

下面一个（药）蟾酥，再说几句话。蟾酥是个动物药，就是那个蟾蜍，一般说（的）癞蛤蟆身上分泌出来的一种液体，把它收集起来干燥了以后，那么中药，就作为蟾酥使用。这个蟾酥作为一个开窍药，也有一定的开窍醒神作用，但习惯上，它主要是用于那种吐泻或者食物中毒而引起的窍闭神昏，比如说有的书上说它治疗痧证，这个痧比如说中暑，夏天急性胃肠炎，严重的吐泻导致了昏厥。那么（这是）什么原因，现在可能还要进一步的研究，其它的这个闭证神昏很少使用，有的认为可能它主要不在兴奋中枢，主要在于强心，这是目前的一种结合现代研究的一种说法，大家知道有这样子一个观点。另外蟾酥有很强的解毒作用，那么对于疮痈肿痛，能够收到明显的消肿、止痛的效果。那么六神丸，治疗咽喉肿痛，古方很多治疗疮痈的，那么都有这个（药，如）蟾酥丸、蟾酥散、蟾酥酊这一类的。现在也是用来治疗肿瘤，尤其是很多癌症，那么也是用它来解毒，消肿止痛，那么这个药，止痛，不但是内服，主要是外用，外用的时候，还麻醉止痛，这个药如果是和这个舌头接触了，那个舌头麻木，很难受。这个药不要求，但是知道这三方面的功效，这个药也是不能作汤剂的，作汤剂，有效成分全破坏了，就没有任何作用，那么这个药，对局部有刺激，所以不能作眼药，如果到了眼里面，那很难受，所以马上要采取措施，把它冲洗干净，所以我们这个使用注意当中，有这个不可入目。用量不能大，用量大，它产生心脏的抑制，它类似于强心甙的作用，使心脏停止跳动，这个蟾酥作这么简单的了解，不要求。

下面一个樟脑，现在是作为制冰片的一个原料，那么这个樟脑，也能回苏，现在一般因为它毒副性比较明显，不使用，一般外用，它有一定的止痛的效果，关于这个开窍药，就介绍这样一些内容。

第六十七讲　补虚药概述　补气药概述

下面介绍第二十五章，补虚药。什么叫补虚药？书上这样下的定义，以补虚扶弱，纠正人体气血阴阳虚衰的病理偏向为主要功效，常用于治疗虚证的药物，称为补虚药。这里就涉及到一个中医学当中什么叫虚的问题。在中医学当中，虚指的正气虚，这是一种说法，虚者正气虚也。第二种说法，什么叫虚，精气夺者虚，所以虚是人体的正气虚衰，气血阴阳耗损，精气夺，精气就是气血阴阳，夺也就是耗散，丢失了，耗费掉了，所以根据中医学对虚的这种认识，那么补虚药，就是扶助正气，补益精气为基本功效，这个（与）书上这个意思，大同小异的，虚者正气虚，那么正气虚了就是虚证，就要扶助正气，精气夺则虚，那么精气耗损了就要补充　所以能够扶助正气，补益精微，这样的药物就叫作补虚药。那么简单说就是以补虚为主要功效，这个是最简单，也是可以的，只不过按照中医对虚的认识，进一步把它说明了一下，这是一个问题。按照历来的习惯，补虚药后面常常有一个补充，这一类的药，又叫补养药，或者补益药，我们这个书，没有保留，就把它叫作补虚药，当时是基于什么考虑呢？因为这一类的药物，有补虚药、补养药、补益药，这三种称呼，其中最准确的是补虚药。因为这一类药是治疗虚证的，体虚才需要补，体不虚是不需要补的，如果把这一类的药，称为补养药，或者补益药，常常就给人一个误解，好象没有病的人，使用了这一类的药，能够养生，也在普遍使用，尤其是在当前，这个过分地强调，在未病的状况下，也服用这个补虚的药物，可以造成机体新的一些不平衡，为了不助长这种风气，所以我们没有再说它是补益药或者补养药，补益、补养，意思就是人人都可以用，不虚也可以用，实际上它有很细微的差异的，所以最准确的是补虚，虚才用，不虚就不用，所以我们选了一个最准确的名称，就没有再保留通常在中药书上说的它又叫补益药或者补养药这样两句话，这是当时的意图。那么这个补虚药，根据历来的分类的习惯，因为它药很多，中医对虚证的认识，分为气血阴阳这样四大类，那么对应把药物也分为了补气药、补阳药、补血药、补阴药，所以在含义当中顺便了解补虚药的分类，一个是含义，第二个是分类。第二个问题，关于补虚药的功效与主治。在这个地方，我们只是第一步地简单地作常识性的了解，那么这个补虚药有的能够补气，那么治疗的是气虚证；有的药是补阳，治疗的是阳虚证；有的药能够补血，治疗的是血虚证；有的能够补阴，治疗的是阴虚证，这个就是最简单的补虚药的功效和主治，但是掌握到这样的一个程度，远远不够，尤其是对于补气药和补阴药，它补哪一个脏腑的气，补哪一个脏腑的阴，这个必须要求，只有掌握到这个程度，今后才能够准确选择使用，那么这样的一些内容，我们在四节里面去分别作进一步的补充，把今后每一节的内容学了以后，把它充实到章的概述当中，那么就是这一个补虚药的功效和主治的全部内容，现在我们把它拆分在不同的节里边了，所以这里就不多讲。第三个问题，性能特点，这个和第二个问题相似，这一章的药在性能方面，有共性的，有规律性的东西就是药味，这个药味就是甘味，每一种补虚药，都可以标以甘味，甘能补，当然补虚药肯定就味甘，这个符合五味理论当中，甘味代表的主要作用。那么除了甘味，有的药可能还因为其它功效，兼有其它的味，那么在每一章、每一节，可能情况不一样，我们也是以后来补充，那么这个药性，补气药、补阳药、补血药、补阴药都不一样，每一节有自己的特征，这个我们也是在每一节里面去介绍，介绍完了，把它充实到这儿来。那么归经同样的，每一节的归经是不一样的，所以我们在这个章的概述当中，性能特点就不要求，最多就是一个共性的甘味，其它的关于药性和归经，在每一节里面，再进一步地介绍。那么在这个章的概述当中，比较重要的两个问题，一个是配伍应用，第二个是使用注意，在我们书上都有比较多的内容。那么关于这个配伍应用，关于这个补虚药的配伍应用，那么我们原来讲的这个方法，寒热虚实，完全适合，可以用。但是我们从另外一个角度，也可以来理解和记忆。这个补虚药的配伍，主要有两个方面的意思，第一个方面，补虚药它几乎可以和我们学的其它的任何一类药物配伍，就是我们寒热虚实当中除了虚，另外的或者它主治证的主要症状，都包括在里面了，除了虚以外，都包括了。那我们初学的时候，如果我们要回答这个问题，我们就可以说，兼有什么，配伍什么，原则上都是对的，比如说这个外感表证，兼有体虚者，那么补虚药，可以配伍解表药，这个体虚，兼有热邪的，可以配伍清热药，这个体虚兼有便秘或者里实积滞，可以配伍泻下药。比如说这个体虚，兼有瘀血的，可以配伍活血化瘀药。依次类推，每一章都可以用这样一句话，但是这一句话，有的章节就不是很准确，随着我们中药学学习的要接近尾声了，其实有的章节，它并不是和气血阴阳这个亏虚都有（关），它只是某一类的补虚药，常常和其它章节的药配伍，那么比如说表证，可能气血阴阳都有，里实积滞，也可能气血阴阳都有，那么象这样，我们可以笼统地说体虚兼有外感表证者，那么可以根据它气血阴阳不同，也是可以分别和解表药使用的。但是有的药，比如说芳香化湿药，那么一般就不可能是说（配）补血药，很少用，往往是阳气虚的，兼有湿阻中焦，它不可能兼有血虚或者不可能兼有阴虚，这个就要回避。因为血虚，阴虚，出现这个湿阻中焦的可能性是很少，有的是矛盾的，所以它主要是在气虚或者阳虚患者当中，可以出现。那比如说清热药，它一般不可能是阳虚又兼有热邪或者热象，那么这个就可以回避补阳药和清热药配伍。这样子更具体化一些，那么这样子回答出来，可能就更加准确，更加细致。所以总的一个原则，补虚药可以和其它的任何一类药配伍，但是它有些条件，有一些前提，那么这个就是反映我们每一个同学，这个中医学基础理论掌握得如何，它阐述出来情况不一样，有的可能准确一些，有的可能不太准确。那么第二个方面，补虚药本身也存在互相配伍，这个在其它章节是少见的，或者没有提到的，比如说清热药，再和清热药配伍，没有要求，但是对于补虚药，这一部分的内容，还相当的重要，因为这个气血阴阳之间，相互联系，相互影响，那么出现气血阴阳的虚衰，往往不是孤立的，所以使用补虚的药，也不是那么简单，气虚就只用补气药，这个阳虚只用补阳药，这个血虚只用补血药，阴虚只用补阴的药。那就要从《中医学基础》里面我们学的知识，就要复习气血阴阳之间的关系，这个我们书上讲得很清楚。比如说阳虚，是由气虚的进一步发展，这个发展就是寒象进一步地明显，进一步地加重，因为本身气就是属阳的，所以这个阳虚，一定兼有气虚，所以在使用补阳药的时候，经常配伍补气的药，那么这个是从阳虚和气虚这个关系来阐述的，当然还有另外的解释，因为今后我们学了就知道，补阳的药，主要是补肾的，是补先天的。那么这个补气的药，主要是补脾的，主要是补后天的。那么前人说，这个补阳的药当中，加一点补气的药，以补后天来养先天，这个也是从另外一个角度来阐述，反正就说明了这样一个事实，阳虚不单纯是补阳药，还可以经常配伍补气的药。那么气和血之间的关系，气旺可以生血，血可以载气，那么气虚可以导致血虚，血虚也可以造成气随血脱，也可以导致这个气虚。所以有时候这个血虚证，不但要配伍补气的药，往往还要以补气的药为主要的药物，比如说这个当归补血汤，今后大家学（是）治疗血虚证，主要的药，重用的药是黄芪，阳生阴长，益气生血，这个（是）气血的关系。这个阴和血的关系，也是互相转化，互相影响，血虚可以导致阴虚，阴虚可以导致血虚，所以这两类药物的配伍，也是经常在一起。另外这个阴虚可以损及阳气，阳虚最后可以损及阴精，最后导致阴阳两虚，那么这个补阴、补阳的药，就可以配伍在一起。所以我们书上，对于这个补虚药之间的互相配伍，还给了很多文字的详细的介绍，尤其在三百三十八页那一大段里面，所以整个这个配伍，那么同学们就注意这样两点，第一点，就是补虚药几乎可以和我们学的其它的任何的一类药配伍，但是要加以阐述，不是这一句话那么简单，因为兼有什么原因，才和哪一类的药物使用，这个一般表述起来不困难。那么第二个要注意气血阴阳之间的关系，它们相互影响。在临床治疗这个阴虚、阳虚、气虚、血虚的时候，在以某一类药物为主的情况下，常常还要配伍另外的一类补虚的药，这个书上，表述得非常细致，那么稍稍地看一下，主要的内容都有，把它疏理一下，这个记忆起来也不困难，所以这个是补虚药，在配伍应用当中，最主要的问题。那么我们书上的第三段，这个扶正祛邪实际上包括在里边了，所以不单独说明了。最后一个问题，使用注意。那么使用注意，原则上，也是适合我们原来说的因证选药，那么根据不同的虚证，选不同的补虚药，比如说气虚主要选补气的药。另外要根据气血之间的关系，还可以有别的选择，那么这个就相当于我们书上第五个问题当中，就是要当补而补之得当，不要当补而补之不当。比如说虚，用补虚药，这是应该的，但是由于没有注意到气血阴阳，或者脏腑，或者缓急等等这些情况，反而没有达到预期的效果，这个是角度不一样，这个都是属于因证选药的内容。那么这个因人治宜，或者中病即止，这些显得就不是很重要，也有相应的内容。另外一个病证禁忌，或者说证候禁忌，那么这个补虚药，是治疗虚证的，邪气实而正气不虚，就不能使用，使用了以后，要么误补益疾，要么闭门留寇。为什么误补益疾，因为没有及时地祛除邪气，一味地用补虚的，那邪气更加猖狂，更加要深入人体，所以误补益疾。另外这个补虚药当中，本身有的药物就不利于邪气外出，那么按照传统的这种认识，最有效的祛除邪气的途径，一个是通过发汗，一个是通过泻下，或者利尿，另外一个采取涌吐的方法，那么这个补虚药，有的能够固表止汗，有的能够涩肠止泻，有的还能够缩尿，那么它把邪气外出的道路都已经封死了，不利于邪气外出，所以闭门留寇，这个就是证候禁忌。那么根据补虚药它是治疗虚证，虚证一般是慢性病，那么这个剂型上要考虑，比如说过去主要是作为丸剂，蜜丸剂或者滋膏剂，现在有很多剂型可以选择，那么这个都是在这个书上，都谈到了的。所以我们书上，又从另外一个角度，把这个使用注意，分为了要注意不当补而补，那就是证候禁忌。邪气实而正气不虚的，就不当补，就不应该用补虚的药，补了以后就有闭门留寇或者误补益疾，所以两种表述的角度不同，内容完全是一样，所以这个使用注意按照我们教科书，这样把它分为两三个方面也可以，就按照我们那个就是因证选药，或者证候禁忌，或者药材方面，对于需要提出的一些注意事项，从这三个方面来思考，一点不矛盾，所以内容都完全相同，这个就供同学们自己看，这是章的概述。

那么下面，就是节的概述。第一节，补气药，那就是以补气为主要作用，主要治疗气虚证的药物称为补气药。这个补气是一个比较高层次的，比较笼统的一个功效，这个补气下面，就分这个补肺气、补脾气，或者补脾气、一，二补肺气，三补心气，四补肾气，五补元气。补气药涉及到的补气，主要就是这么五个方面，那么补脾气的药，那就用于脾气虚，这个脾气虚的临床表现，那么我们书上有食欲不振，脘腹虚胀，大便溏薄，体倦神疲，面色痿黄或晄白，消瘦或一身浮肿，或脏器下垂，血失统摄，造血功能低下等，那么这个第二段当中首先就谈到脾气虚，这个可以结合到《中医诊断学》里面（是）大同小异（的），以什么为准都可以，大家简单地知道脾气虚，主要就是消化吸收的功能低下。那么第二，是治疗肺气虚，那么肺是主呼吸的，是肺主声音的，肺是属表的，那肺气虚不外乎这些功能低下，呼吸无力，声音低微，或者表虚自汗，容易感受外邪。那么第三，心气虚。心主神志，心主血脉，那心气虚，血脉的鼓动无力，那心神得不到充养，那么就出现心悸失眠这样为主的一些症状，当然书上还有其它的。另外就肾气虚，这是我们书上比较明确地强调的，过去没有强调这个肾气虚。那么比如说，肾气不固出现了尿频、遗尿，尿后淋漓难尽，或者滑精、遗精、带下，或者说出现了虚喘、肾不纳气这样的一些症状。另外一个是元气虚，那么我们在《中医学基础》当中，元气是植根于肾，是人身之气的根本、原动力。肾当中的元气，它可以通过三焦，散布到全身，然后充养脏腑，然后才激发或推动脏腑的功能。所以这个元气虚，在轻微（不足）的情况下，它表现出来的是脏腑的气虚，所以它没有特殊性。只有元气虚脱，严重的元气虚，那么就出现了这个脉细欲微，脉细欲绝的这样的元气虚脱证。所以我们这个补气药的第二段，就谈了补气，有那么五个方面，它相应的就有五个主治证。但是这个有主次，凡是补气药，每一种补气药，它都能够补脾气，这是规律。所以从我们要学的补气药，从人参，到最后这个蜂蜜，或者扁豆这样很次要的药，任何一个补气药，它都是能够补脾气的，这个大家记就比较方便了。绝大多数的补气药，在补脾气的同时，还能够补肺气，在我们这一节药当中，在这个甘草以前的，尤其是以参类为主的，人参、西洋参、党参、太子参，包括黄芪、山药这样的一些药，它（们）都是能够既补脾气，又补肺气的，脾肺双补，那么在比较次要的一些补气药，尤其是甘味很明显的，比如说这个甘草、大枣、蜂蜜、饴糖，比较微弱的扁豆这些药，都是一般认为不是补肺的药，主要在脾。那么重要的补气药当中，白术，一般认为它补脾，不补肺，这个我们介绍白术的时候还要专门强调，所以主要的补气药，尤其是前面的，都是脾肺双补，能补心气的，比较少，是以人参、甘草为代表，少部分。那么能够补肾气的，也是不多，也是比较少的。能补元气的，那就是一个人参，因为一般的元气虚，表现为脏腑的功能低下，就是脏腑的气虚证，我们指的这个补元气，实际上是大补元气，治疗的是元气虚脱，只有人参一味药，比较重要。西洋参，有一点，比较次要一些，就是这两种名贵的参。所以这样子来记，这个补气药的下一层的功效，很容易记的，那么每一种气虚证的临床表现，它不属于中药学的基本内容，那大家要记，是结合到《中医诊断学》复习的基础上，大家来完善，大家来巩固，所以关于补气药的功效和主治，那么就这样的内容。这个问题掌握了，补气药的性能特点，很多问题就迎刃而解，这个补气药，甘味是共有的。那么有的补气药，能够清热，比如说西洋参，有的能够燥湿，可能兼有一点苦味，其它的就没有什么其它的味了，这个都（是）很好掌握的，药性，这一类的药物，绝大多数是平性，或者微微偏温，其中有一味药，比较特殊，就是西洋参，它是寒性的，补气药一般是平性或者偏温的，因为本身这个气就属阳，气就需要温养，但它又不是典型的虚寒证，气虚证，不是典型的虚寒证，所以它偏温，这个偏性都不是很明显。那么西洋参为什么偏寒，它本身又是补阴药，它又是一个清补的药，它可以治疗虚热证，所以它的药性与其它的补气药不一样，这个规律性还是比较明显的，以平性或者平而偏温的为主，西洋参例外。归经，掌握了第一个问题，功效和主治，归经自然就解决了。补气药从头到尾，每一味都能补脾气，所以它都能归脾胃经，所以从人参到最后的扁豆、蜂蜜这些药，如果要考归经，首先你写个脾胃，没有一个会错，每一味都对。那么前面比较重要的是脾肺双补的，那你再加上肺经，有少数能够补心气的，比如说人参、西洋参，这个甘草，再加上心经，有的能补肾气的，比如人参、山药这一类，再把肾经加上。那元气，大补元气，那主要还是心肾，所以这个有重复，所以掌握了第一个问题，功效和主治，归经的问题，就完全不成问题，所以这个（是）性能，（在）这一类的药，那么就解决了，性能特征。补气药的配伍，那么就根据不同的气虚证，很容易我们把它阐述出来。那么脾气虚，如果是消化能力降低了，那配伍消食药，脾气虚的气机阻滞，配伍行气药，那脾气虚出现了便溏腹泻，可以配伍除湿止泻的药，这个脾气虚如果出现了脏器下垂，配伍升阳举泄的药；脾气虚如果出现了脾不统血，那么可以配伍止血的药；那肺气虚，如果是自汗，那配伍止汗的药；肺气虚出现了久咳虚喘，配伍止咳平喘的药；那么心气虚，如果出现了心悸失眠，配伍安神的药；肾气虚，出现了肾气不固、尿频、遗尿、遗精、白带过多，配伍收涩的药，所以根据每一个补气的药，它主治证有些什么特征，它的症状记住了，配伍也就顺带写出来了。所以这个是一步一步，一环扣一环，所以你《中医诊断学》中这几个气虚证你没有记住，那么每一个气虚证配伍的情况，那你记起来，你就只能死记硬背，你就觉得学中药很麻烦，很吃力。如果你前面学好了，那么这个补气药的这个配伍，根据它每一种气虚的主要的症状，学过的药物当中，你就信手拈来，那么都可以写在后边，那相当的完善，所以这个是关于配伍的情况。使用注意，那么这个补气药，没有很主要的，有的比如说湿浊比较偏盛的，有的偏滋腻，或者甘味比较重的，它不利于除湿，那么这个一般要避免使用，必要的时候，可以和这个健脾除湿的药物这个使用。关于补气药的另外一些配伍，前面在这个章的概述当中，它也是几乎可以和其它的任何一类药配伍的，那么那些内容我们不重复了，这是关于补气药的概述，其实我们这个教材，补虚药的概述是写得最详细的，也是一种试探，就是我们写详细了以后，同学们自己看了以后，告诉你学习方法，能不能学好，所以这一章，在概述当中的文字特别多，当时是基于这种考虑，还有这一章具体的药物的功效，也有新的考虑，那我们讲了以后，再来说这方面的问题，这是关于概述。

下面介绍具体的补气药，首先我们介绍很重要的一味补气药，这个大家都很熟悉的人参，这个人参是五加科人参属的（植物），和那天（讲）三七那个地上部分是非常的相象，非常接近的，它（们）是同属的植物，只不过它下面的须根多，长得比较长一些，三七长得比较短，它（们）是近缘的植物。这个人参因为是一个很名贵的中药，所以人参的商品规格，商品名称古今的用名变化非常多，作为一个临床医生在这方面就应该有相当地了解，人参最早主产在山西，所以古书上面，称为上党人参，其实主要产在山西的五台山一带，一直到李时珍的时候，山西还都在采挖人参，所以李时珍在《本草纲目》的里面就说，当地的老百姓，把人参作为地方害，为什么？老百姓苦不堪言，因为每年要挖很大的一个数量的人参，要给宫廷里面上贡，上贡的数量不够，地方官层层就是要受谴责，那么最后加压，压在老百姓的头上、药农的头上，所以作为一个地方害。当时肯定是山西是产人参的，所以李时珍才有那样的记载，那么由于五台山一带的森林的大量砍伐，植被的破坏，所以到了明代的后期，山西地区基本上就没有什么人参可采了，那么后来，就在东北地区，吉林为主的长白山这一带，基本上是在北纬的相同的一个纬度上，就发现了比较多的人参，所以从那个时候，就主要开始产东北人参，所以名称又有东北人参、吉林参，长白人参，它这个是根据产地，这是在中国。上党人参、东北人参、吉林人参，长白山人参，到现在什么新开河人参，它都是以产地来命名的。那么同一个品种，产在现在的朝鲜半岛，现在叫朝鲜人参，或者韩国人参，那么古代在唐代相对应的时期，那个时候，它叫作新罗，或者叫高丽，或者叫百济，所以有的书上又称为新罗人参、百济人参、高丽参。在同一个纬度的日本，也产同一个品种，这个人参，就把它叫作东洋人参，日本产的东洋人参，那么这些都是完全按照产地（命名）。另外就是按照它的加工的方法，这个人参如果从地里面采挖起来，把它表面的泥土去干净以后，直接晒干，这种叫生晒参。采挖了以后，经过了煮或者蒸，这个人参里面含一种特殊的淀粉，就变成了红的糊精，那么就带一种淡淡的红色，好象角质状的，那就是我们一般说的红参，那是经过蒸煮以后的。那么这个人参如果说那个个头长得不好，在采挖的时候挖坏了，有的把它挖断了，或者本身就不好的，那么在表面用针给它扎一些小孔，然后放在高浓度的糖水里面浸泡，那样子晒干，就叫白糖参，或者简称白参。那么这三种参，生晒参，没有经过蒸煮，原汁原味，所以它含的有效成分的含量是最高，但是它里面相应的酶，没有经过高温破坏，里面的皂甙在一定的温度、湿度下，容易被这个酶类水解，所以这个生晒参，不耐贮存，在贮藏的过程当中，有效成分会有所降低，这是从现代的研究，它的缺点，不耐贮藏。但是根据中医药理论，生晒参因为没有经过火，所以它的药性是平而偏寒的，它比较适合于气虚又有一定热象的（患者），在古代，往往是用的这个生晒参。那么这个红参，在煮和蒸的过程当中。皂甙类的成分有所损耗，这是它不足的地方，但是因为它经过了高温，它相应的酶失掉了活性，所以在贮藏的过程当中，这个皂甙类不容易水解，它就比较耐贮藏，比较长的时间，三、五年，有的时候它的皂甙，都没有明显地降低。另外它因为经过了火来处理，所以它微微偏温，所以这个质量应该说是比较相当的，各有利弊。那么这个白参、白糖参因为含了高浓度的糖，本身就占掉了一部分的重量，再加上它本身就是比较差的人参加工的，所以质量就不高。这是这个加工的方法，这个加工的方法当中，还有一种特殊的，就是在红参当中，如果把全部须根去掉，小的叫须根，大一点的叫直根，那么保留一部分直根，全部去掉须根的这种红参，叫作边条参。这个一般所说的人参，多少支的，都是指的边条参，其它的人参没有这个称呼，比如四十五支，那指的是四十五（支）就有一斤，就是五百克，四十五条这个根，主要指的边条参，商品里面才分多少支，相当于三七分多少头。这是按照加工的方法，另外一个按照它生长的环境，自始自终都长在野山里面的，这种叫野山参，那么生长比较缓慢，生长的年分都很久，质量最好，所以野山参也特别名贵，价格很高的。因为这个野山参，完全不能满足临床的需要，所以现在一般都是自己家种，种在药园里面，这种人工栽培品，就叫作园参，家园的园，园参质量就比较差，当然价格也比较低。在过去还有一种规格，现在很少有，就是在野山上，发现了人参比较幼嫩，把它采掉，又可惜了，留下来又担心另外的人把它挖走了，不放心。再一种情况，自己家里面种，种上一年、两年，把它移在野山上去，或者野山上发现了，把它移回自己的家园，这种过去叫作移山参，愚公移山，那个移山，经过了两个不同的生态环境，现在一般这种品种很少强调了，因为它界于两者之间，现在很少有人这样去作，把野山的移回家，把家里面再移到山里面去，所以不常见了。另外就是入药的部分，这个人参，这个是主根，下面的分支叫支根，支根下面再分支的，叫须根，主根、支根、须根，一块使用称为全须参。如果单独地把它的须根，把它割下来，只用须根，这个叫作弯须参。那么红参里面的须根就叫红弯须，生晒参里面的须根叫白弯须。大致可能就有这样的一些名称，还有其它的一些名称，比如说专门用支根，那么就叫直须参，红参里面的支根就叫红直须，生晒参里面的这个支根，就叫白直须，直须、弯须，就是支根和须根的这种区别。因为我们书上，谈到了一些名称方面的问题，所以我们就干脆把所有的有关的名称，都比较详细的作为一个常识性的告诉同学们。这个人参的功效，第一个大补元气，当然就是用于元气虚脱，严重的这个气虚证了。那么这个元气虚脱，一个是久病体虚，元气不断地耗伤。最后到了虚极欲脱的那种程度。要么就是一些急重证，因为大汗、大吐、大泻、大出血，这个气随血脱，气随液耗，也会出现这个元气虚脱，就是气短、神疲、脉细欲绝这样的重危的证候，那么过去碰到这种情况，都是用人参来益气救脱，就是挽救这种垂危的生命。那么在这种情况下，一般都要用优质的人参，单用，比如说独参汤，量比较大，单味的人参，频频地服用，有相当的效果，所以人参过去比较名贵，主要也是因为它有这样特殊的功效。当然现在也有人参的注射剂，现在真正是元气虚脱，还有其它的抢救的一些综合措施，比如说输血、输液，或者其它的西药，这些加在里面一起使用，就不单纯是用一点人参水，再来慢慢地喝，这样可能和当代的这个医疗的要求就不吻合了，达不到当前的要求。所以从这一点来讲，人参和附子这些药一样，它的用于急救，虽然现在还有一席之地，有用的，但是和古代相比，现在的重要性，应该说是明显的降低了，对于这样的亡阳证，元气虚脱证都是在医院里面急诊室里面急救，都是中西医结合的方法，不可能单纯地用这个附子或者人参，所以这个是说明的一点，但是现在仍然有用。气虚的独参汤，兼有亡阳的，加附子，有阴虚的还可以加一点补阴的药。那么第二组功效，就是补脏腑之气，因为人参它除了脾肺之气为主，它还能够补心肾之气，所以我们书上，就说它补脾、肺、心、肾气，这样的表述方法，现在引起了一些同行们的这种议论，就说这个中药的功效术语，都是四个字一组，只有少的，没有多的，这个地方就是六个字，好象读起来不上口，总觉得有一点别扭。所以现在有这样两种观点，一种观点就是说人参，就只写一个补气，补气后面加一个括弧，这个气是指的脾、肺、心、肾，实际上一样的，我觉得没有本质的区别，因为过去对人参、对脏腑气虚证，只强调了脾肺两脏，所以在我们过去的中药这个历版教材当中，就是补益脾肺，这样四个字，好象觉得很顺口，但这样子的结果，就淡化了人参补心气和补肾气的功效，学出来对人参的功效和应用，那我们这知识面就比较狭窄。其实人参除了补脾肺之气以外，对于心肾之气，同样有明显的补益作用，所以在这个应用二，那么就是介绍的人参的补肺气、补脾气、补心气、补肾气这四个方面，及其它的配伍应用的情况。那么在这个应用二，那么第一段，是总的谈它对这四个脏的气虚证，都有补气的作用，然后下面，重点地谈，它为补脾的要药，那么治疗脾气虚。脾虚常常有哪一些症状，它通过不同的症状，可以重点地选择一些药物来配伍。比如说这个脾虚，如果出现了消化不良，或者这个中气下陷，这个脾不统血等等。这个我们现在记不了那么多，不要紧，初步的了解人参对于脾气虚，是个很重要的补虚药，脾虚又有很多不同的证型，还可以和一些针对性比较强的药配伍在一起。另外这个人参能够补肺气，那么肺气虚的久咳虚喘，或者自汗，或者声音低微，脉细无力，这个没有什么问题，历来都是很强调的。那么这个人参可以补心气，这个也是容易接受的，过去的书上没有明确提出来，但是老师们讲课的时候，过去书上没有，也要补充，人参除了补脾肺，还能够补心气，那么心气虚了，如果出现了比如说脉结代，比如说出现了心悸，尤其是比如说出现了心神不安这样的一些，都能用人参来补心气的。那么补肾气，是这个书上第一次提出来，人参能够作用于肾，这一点可能不会有很大的争论，现在人参如果过用，尤其是对青少年造成这个性早熟，那么这一点反证它是明显作用于肾经的，而且在古方里面，很多治疗肾气虚的方当中，尤其是肾气虚而肾气不固，比如说出现久咳虚喘，或者遗尿这些，常常都用人参，但是解释是通过它补后天来养先天，没有承认它是一个补肾气的药，其实应该承认，所以只是补肾气这一点，是我们这个教材是新增加的内容，它确实有这方面的功效。

第六十八讲　补气药：人参（二）、西洋参等

我们开始上课了，关于人参，前面介绍了它大补元气和补脏腑之气方面的一些功效和应用，那么我们谈到在我们这个教科书上，提到了人参能够补肾气，这是过去没有明确提出来的，因为人参在古今很多治疗肾气虚，而且肾气虚兼有肾气不固的方当中，用了是有效的，不能仅仅地认为人参是通过补后天，也就是说补脾胃之气来充养先天，这仅仅是一个方面，对于人参来讲，应该是一个次要的方面，而且人参在临床上，历来还作为一个治疗阳痿的一个药。在当代的临床上，单用，对于老年性功能性的阳痿，那么有明显的效果，而且儿童，如果过多地使用了人参的制剂，那么造成这个性早熟。从这方面来说，所以有人就提出人参还应该有温肾阳的作用，其实温肾阳和补肾气，应该说是差异不大，同一类的作用。因为这个人参本身温性不是很强，那么如果是用生晒参，还没有明显的温性，所以我们就说它是一个补肾气，而没有提到这个温肾阳，但是也是有的中药书上，认为人参治疗阳痿，也是益气壮阳，好象也是通过它补气的作用，而间接地收到了壮阳，也就是兴奋性功能这样的一个效果，那么没有认为它对肾气、肾阳是一种直接的补益作用，那么我们这样子提出它补肾气，主要是认为人参不但是一个间接的，不但是通过这个养后天，更主要的是直接作用在肾，所以肯定了这么一个功效，而且在归经里面，也加入了肾经，这是和现有的一些中药书上，提法不太一致的地方，这是第二组功效。那么人参的第三个功效，生津。在古代本草文献当中，一些临床医家的经验，就说人参是七分属阳，三分属阴，那么主要就是讲的人参，在生津方面的特殊性，那么人参它本身是一个补气的药，而且是一个温补的药，偏于温补，所以认为它治疗津伤口渴，主要是益气生津，这个是个阳盛阴长，这个尤其是脾胃的这个气机健旺了，那么这个阴津容易生成，对人参来讲，这个确实的。但是人参除了益气生津这样一个间接的效果以外，又直接有一定的生津止渴的效果，所以这个三分属阴，就说它直接有生津止渴的效果。那么这个七分属阳，就说它主要是通过补气，间接地达到生津的效果，也就是称为益气生津的药，其实对于人参来说，这两点是并存的，所以人参在临床上使用它的生津这个功效的时候，主要是用于气津两伤的这个口渴多饮。既有气虚，又有阴津亏耗，那么这个在热病当中，比如说气分热盛，首先有高热，有汗出，那么热邪伤津，汗出也伤津，所以出现了口渴，这种情况下，往往气随津耗，实际上是一个气津两伤的，而且热邪未尽。所以常常和清热泻火的药配伍在一起使用，比如说热邪比较盛的，那么人参加入白虎汤当中这个使用，有益气生津、又有直接生津的效果。那么热邪比较轻一点的，比如说竹叶石膏汤，那么它也是和竹叶、石膏这一类清热泻火药在一起，在温热病当中，是一个比较常用的，尤其是气津两伤的情况下，和这个清泻热邪的药物配伍。另外在这个消渴病，主要是指的糖尿病，那么根据中医的理论，它主要在脾胃、肾和肺，这个三脏，涉及到上、中、下三焦，但是这些脏腑之间不是孤立的，往往相互影响，只不过是其中某一个脏腑，它的临床见证为核心，更加主要一些，但往往是多脏腑的这个消渴病，那么它的基本的病因，是气阴两伤，或者气津两伤，所以这个人参，也是治疗消渴很常用的，那么根据在中焦、脾胃，在下焦肾和在上焦肺的不同，分别配伍一些有针对性的药物，这个《中医内科学》里面，那个消渴病当中，会详细地介绍，反正我们这里初步地了解，那么人参，这个生津，既能益气生津，又略有直接生津止渴的这种功效，热病的气津两伤，和消渴当中，属于气津两伤，都是使用非常普遍，有良好治疗效果的一个药物。另外第四个功效，我们谈到了人参能够安神益智，那么人参首先它是一个宁心安神的药，它可以用于心神不安。但它更是一个补虚药，尤其是补气的，所以人参在临床上，主要是治疗心气虚而心神不安的这个心悸失眠，这样的一些症状的患者，但是根据气血相生的关系，那么这个人参，能够补脾肺之气，脾肺之气健旺，营血也容易新生，所以这个心血虚，心神失养而出现的这个失眠、心悸这一类心神不宁证，人参也可以使用，所以我们今后学的天王补心丹，养心汤这一类里面用人参，那么主要是治疗气血虚的心神不宁。但是临床上发现，对一些阴虚火旺，或者没有正气亏虚，而是热邪内扰，那么人参使用了以后，不但这个失眠不能改善，有的更加心烦不安，入睡更加困难，那么就不对证，因为它本身人参，它是偏于温阳气的，或者说温养阳气的一个药物，现代研究，它对中枢神经是双向性的，这个双向性，不但表现在用量的大小，更主要的表现在这个机体的生理的、病理的状态，所以有的患者用了人参，那么治疗失眠这一类的症状，那么效果良好，有的患者不但不能减轻，反而加重了这个入睡的困难。

人参的安神作用主要是用于心气虚或心血虚，所引起的失眠、心悸这一类的心神不宁的患者，那么对于阴虚火旺，或者说热邪扰心而导致的心神不宁，它并不是完全地相连，所以在临床所用的是时候要注意。那么人参作为一个安神的药，可能它的特殊性，不是很明显，最重要的是功效里面的后两个字，是一般安神药所没有的，就是益智这两个字，就说在一定的程度上，可以改善智力。这个也是《神农本草经》记载人参最主要的内容，那么在《神农本草经》里面，对人参的这个记载，就说人参能够补五脏、安精神、定魂魄、止惊悸、除邪气、明目、开心益智，这些文字，主要的是谈的它的一个是安神的作用，比如说安精神，定魂魄、止惊悸，更特殊的是后面强调了能够开心益智，在一定程度上，这个改善智力。对于这个功效，一般的安神药没有，就是我们前面学远志的时候强调了它能够入肾经，能够治疗志伤而喜忘的这一类患者，在这种方剂里面，比较多用，但往往是作为人参的一个辅助，所以我们举的什么孔圣枕中丹、读书丸、不忘散这些里面人参都是主要的药，那么这个远志、石菖蒲，仅仅是作为人参的辅助，所以更重要的这个功效，是人参的一个特殊性。但是对这个问题，要正确地理解，不是什么人或者在正常的情况下，越吃越聪明，不可能是这种情况。那么人参所谓的益智，根据临床的经验，首先是它能够消除疲劳，这种疲劳不但是包括了体力的疲劳，眼力的疲劳就是视疲劳，更主要包括的是脑疲劳，那么这个人参这个消除疲劳，比如说体力的疲劳，其实李时珍就作过而且用人体来作实验，当然比较粗糙，比较简单，这个可比性差一点，那么李时珍就选两个身体条件差不多的成人，一个服用人参，一个不服用人参，然后让他们去比赛走路，去竞走。那么用了人参，觉得走了很长的时间都是心平气和的，并不感觉怎么劳累，没有用人参的，明显地很早就出现气喘虚虚，实际上就是在用人参来对比，用了，不用，他们对体力疲劳有没有差异性，其实他设计还是很科学的，只不过方法过于简单了一点。现在我们动物实验，人参抗疲劳不外乎就是这样的一些原理，什么选小鼠游泳的时间，蹬笼的时间，这是一样的，道理是一样的，那么尤其在是改善脑疲劳，人参有明显的效果，有时候是我们长期地用脑，没有注意休息，在工作当中反复地多次地重复同一个机械动作，都很容易造成脑疲劳，那么这个时候可能工作效率就降低，思维就变得不那么敏捷，就比较迟钝一些。所以在半个世纪多以前，当时苏联的一些药理学家，就作过这方面的实验，比如说当时对一些打字员，发报员随机地分组了以后，一组用人参的，一组不用人参的，那么没有用人参的，比如说在单位时间内，那么他们打字的速度，就明显地要慢于用人参的，而且这个失误率，用了人参的就明显地低，没有用的那么这个工作时间长了以后，打字或者发报，过去的发报主要是通过一些密码，那个完全靠发报员的这种记忆，那就是思维非常敏捷，动作也要非常敏捷，所以这个有差异，另外还有人就在国内也作过试验，就让这个（人）穿针，线从很小的针孔里面穿过，用了人参的，能够增强准确性，提高单位时间内通过针孔的次数，那么这些其实都是属于改善脑疲劳的，所以我们尤其是从事脑力劳动的，那么在脑疲劳的情况下，用一点人参，那么在这方面可能能够提高工作效率，可能是人参增智的很重要的一个方面。另外对于一些儿童、青年，如果由于他的先天不足，精气本身就亏耗，加上后天失养，那么气血不能充养心神，那么在同年龄里面，它的智力发育比较迟缓，它的智商明显地低于同龄的儿童，那么用一点人参的制剂有利于加快他智力的发展，对于中老年人因为各种原因，造成了过早的出现很快的记忆力下降，这种健忘证发展很迅速。那么这个时候用人参的制剂，可能在一定程度上能延缓这种记忆力的减退，那么是在这样的一些情况下，人参表现出有增智的效果，这个就要正确地对待，它的这个功效是有效的。但是不能把它理解为这个在完全正常的情况下，比如儿童它的智力发育是正常，这个成年人他那个智力的衰减，也是属于一个自然规律，完全正常的情况下，它都能够使这些人变得更加聪明，那个可能性是不大，甚至是没有这种可能的，不然的话，人人都去吃人参，那么世界上的人都一个比一个变得更加聪明了，这个是不符合客观规律的，所以我的体会这个益智，主要是在前面，就是改善脑疲劳这些方面，比如说有的脑疲劳了，喝一点浓茶、喝咖啡，或者抽两支香烟，可能比这个效果差得多。另外对于智力发育或者智力明显地衰退的，也是有一定的效果，所以现在治疗一些早老性痴呆，里面用的药里面也有用人参的，那么主要都是在这种情况下，它本身不应该智力这么低下，思维应当更敏捷一些，但是因为在病理的情况下，他没有达到正常的水平，那么用了人参的制剂以后，在一定范围内改善它，让它能够接近比较正常的状态，这是关于我们在历版的教科书上，都强调人参益智，不是一个普通的安神药，重点在益智，所以这个是重要的一个内容，这是人参的基本功效和它相应的一些主治。另外我们在教科书的此外，还谈了人参的扶正祛邪，说当邪气盛而正气亏虚，既要用祛邪药但是又容易进一步地耗伤正气，如果单纯地补气，不利于祛邪，这种情况下，处理好这个扶正与祛邪的关系，采用扶正祛邪并用的治疗方法，这个是临床很常用的一种治疗方法，那么你所用的扶正的药，最多的就是用的是人参，比如说这个体虚外感，尤其是气虚外感，尤其外感风寒。那么今后要学人参败毒散，这个时候人参是和发散风寒的羌活、独活这一类的药物配伍在一起使用，还有荆芥、防风。那么如果说温热病，里热炽盛而正气偏虚，我们刚才讲的白虎汤里面加人参，或者竹叶石膏汤里面用了人参，那么也是一种扶正祛邪，这个祛的是热邪，温热邪气，如果说热结便秘，又有正气亏虚，那么在泻下的方药当中，比如说大承气汤当中，加上人参或者当归，那就是今后要学的黄龙汤，也是一种扶正祛邪的一个用药的一种例子，那么书上都举了一些方，所以同学们也要简单地知道，在大量的扶正祛邪的攻补兼施的方当中，用于扶正的，主要用的是人参，那么前面这些就是教材上有关人参功用的一些基本的内容，另外这个人参在用法、用量上，也有一点特殊的内容，那么就是人参作为益气救脱，一般要单用，而且要优质的人参单煎，如果在复方当中，要另煎，煎了以后和其它的药汤兑在一起这样服用，那主要就是充分地发挥人参益气救脱的功效，它不和其它的药物（合）煎是避免其它药物的药渣，会对人参的有效成分也会吸附掉一部分，这样对于这种名贵的药材，那是不应当的，所以对于人参在一些急重证当中使用的时候，这个用法，适当地注意。另外在使用注意当中，它属于十八反的（内容），一般不和藜芦配伍使用，当然现在一般不会，因为藜芦现在根本不主张内服，我们在书上没有收载，是一个毒性很强的药，所以这种可能性很小，但是从理论上来讲，也是应当记住的。另外补充说明两点，就我们书上在三百四十一页，这个参考资料的二和三，那么参考资料的二呢，就是关于人参和五灵脂历来属于十九畏的，属于配伍禁忌，要求不能同用的，但是古今，五灵脂和人参同用的方很多，那么现代研究也没有发现，明显的毒副作用增强的这种有关的一些表现，所以这个《药典》，从一九七七年就开始，《药典》里面没有规定了。那么《药典》（是）有法律约束力的国家的法典，所以我们这个书上，也就不再要求人参和五灵脂，所以从十九畏当中，就是也把它一种（作）淡化处理，不明确地提出来，当然也不说它不是，就是（它）不是那么绝对的配伍禁忌了。另外就（是）我们参考三，资料三，就说人参虽然是一个补虚作用很好的，很常用的，很重要的一个药物，但是也不能乱用，那么临床上过用人参，造成不良反应，甚至中毒，而且中毒死亡的（都）有发生，我们前面在讲毒性的时候已经举过这些例子，我们这里也举到了，有这个成人每一次，一次性地服用四十克人参，导致死亡，那天我也讲过这个广东地区，婴儿降生了以后，因为喂服这个人参的水过量的，产生严重中毒，也导致了有中毒死亡的这种报道，所以这个就是中药有没有毒性关键在用量，一个很好的一个例证。另外在美国的疾病（名目）当中，在很多年前，大概二十多年前，就出现了一个新的病名，叫作人参滥用综合征，这个就是长时期的不合理地使用人参，往往是一些正气不虚的人，有的二、三年或者更长的时间，每天都服用人参，那么最后导致了血压升高，或者出现了失眠、烦燥不安，甚至于出血、水肿等等一系列的一些不良反应，那么把它叫作人参滥用综合征，所以这个是要注意，在没有明显地需要使用人参的这样一些虚衰的情况下，在健康的人群当中，不应当滥用。另外前面提到的，现在有一些儿童的用药里面，用人参，有的青少年，那么长期服用，造成了性早熟，所以现在也不主张在儿童的专用的一些药物当中使用，或者要使用，也要很严格，短时期的，不能长期地使用，这些都是属于不良反应，所以那天讲大黄，也说了人参杀人无过，那这些也是属于例子，也就说它造成了不良反应，患者花了很多的钱浪费了不少，从经济上是一种浪费，但是往往可能它本人还没有意识到，这是因为滥用了人参而导致的，这是关于人参的情况。

下面我们介绍另外一个补气药，西洋参。西洋参从植物来源上来说，它也是属于五加科人参属的，和前面的三七、人参，它们都是一个家族里面的几兄弟，或者这三种药就是三兄弟。这个地上部分，也是大同小异，地下部分也是从形状、性状到气味，一些内在的化学成分，都大同小异。因为西洋参，它最早的原产地不在中国，主要在北美州，以美国和加拿大为主的，所以相对于我们刚才讲的人参，产在日本的，就叫东洋参，那么和这些相对而言，就把这个品种叫作西洋参。西洋参和人参，包括日本产的人参，东洋参，植物的品种不一样，它不是同一种药。这个西洋参，在过去很长的时间，尤其是在沿海地区，或者港澳地区，喜欢把它叫作花旗参，也是它原产主要在美国，人们常常把美国的星条旗，称为花旗，所以也就是产在美国的一种特殊的参的意思，所以有这种名称。现在在我们国家的东北地区，辽宁或者吉林，以及北京的一些周边地区，已经开始引种，而且这个产量还不小，所以现在市场上我们见到的西洋参，有进口的，有（由）美国或者加拿大进口的，但是更多的，大量的都是我们引种以后国产的。学了人参以后，西洋参可以和人参作一个简单的比较。西洋参在补气方面，和人参是基本相似的，也就是说西洋参也可以补元气，它可以用于元气虚脱，脉细欲绝的，气息微弱这样的重危的患者，作为急救药物。那么对于脏腑的气虚证，它也是作用在肺、心、肾、脾这四脏，用于脾气虚，心气虚，肾气虚和这个肺气虚的患者，这个是大同小异的。那么不同的地方，有两点，第一点，从总体上来讲，西洋参的补气作用略差于人参，与人参相比，稍逊，没有那么强，尤其是在益气救脱，在大补元气的方面，一般是用人参的多，用西洋参的比较少，也就是说它这个作用，相对于人参来说，它的强度不太够，要弱一点。对于这个脏腑来说，尤其是一般的脾气虚，西洋参没有人参用的多，这个因为是从中医的理论脾是喜温燥的，脾喜芳香，而西洋参是兼有苦寒性质的药，不为脾所喜，所以脾气虚用的比较少，但是肺气虚，心气虚，甚至于肾气虚，基本上都差不多地使用，也是力量稍稍弱一点，这个第一点就是两个字，力较弱，力弱，两者相比，但是西洋参也是一个补气作用相当强的（药），但是和人参相比而言，它显得稍差一点。那么第二个不同的地方是更主要的，西洋参不但是一个补气药，同时还是一个补阴药，这个补阴药，是我们以后要讲的，典型的补阴药，就是以寒热两分的，就是治疗虚热证的，就是清补药，所以它既能补阴，又能清热。所以这个西洋参在功效里面，它不但补肺、心、肾、脾的气，而且能够养肺、心、肾、脾的阴，它兼有相应的清热作用。所以更多的是用于比如说元气虚，兼有阴虚的，就是气阴两伤，这样的情况，比如说它用在生脉散（中），如果出现的气阴两伤，麦冬养阴，这个西洋参补元气，那么这个可能比用人参更适合一些。另外对于肺气虚，又兼有肺阴虚，而又有肺热的这种燥热咳嗽，肺气虚，又兼有燥热咳嗽的，不仅仅是声音低微，气息微弱，比如说有口燥咽干，痰比较粘稠，那么西洋参比人参更适合。那么心阴虚，也是兼有心烦，热邪扰心，阴虚生内热，既有心阴耗伤，又有心热内盛这种情况，那么这两种情况，西洋参都是比人参（的）温补更好一些。所以这个西洋参和人参的主要区别，在张锡纯的《医学衷中参西录》当中，就有非常精辟的这种概括，非常准确。在张锡纯的《医学衷中参西录》当中，就说西洋参，其性凉而补，不但它是一个补气的药，但它的药性是偏于寒凉的，但我们书上说的是偏于苦寒，这个苦就是能够清泄，苦能清泄。这个西洋参，性凉而补，“凡欲用人参不能受人参之温补者”，就是凡是在临床上，准备用人参，但是这个患者有不受人参之温补者，不接受或者不太适应，“凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之”，以此就是指的西洋参。那么也就是西洋参和人参相比的时候，主要就是它的药性，偏于寒凉的，所以对气虚，而兼有热的，或者兼有阴伤，阴虚生内热，它比人参更为适合，就这一点区别是最主要的。所以我们对于西洋参，就通过和人参的比较，这是主要的方面，它又有一点不同，在补气方面。另外在生津方面，当然我们前面讲人参是七分属阳，三分属阴，那么西洋参，它既是补气药，本身又是补阴药，那至少可能是五五开，所以主要就不是益气生津了，可能直接养阴生津，也是一个很重要的功效，所以它更适合这种气津两伤的口渴或者这个消渴，这个和它补气是连在一起的。至于安神增智这样的一些，回避了，到底西洋参能不能代替人参，或者有没有人参的类似（作用），现在证据还不充分，所以我们一般的书上，对于这个问题都避而不谈，值得进一步的观察，进一步的研究。所以如果说要同学们比较人参和西洋参的时候，那么主要就在补气和生津这两个方面，那么抓住西洋参是个气阴双补，它既是个补气药，又是个补阴药，所以性能也不一样，都是这样来的，药性当中的寒性，药味当中的苦味，都来源于它是个清补药，苦能清泄，这个我们今后学了典型的补阴药以后，这个认识还会加深，这里简单地、初步地有一个印象。还有一个问题，就是这个西洋参，属不属于十八反，在有的书上，西洋参也列为十八反，就是诸参（之一）。那么我们认为，过去口诀当中的诸参，应该是《神农本草经》那个时候使用的诸参，在《神农本草经》使用的参，只有五种参，人参、沙参、苦参、玄参、丹参，所以有的十八反的歌决里面写的就是五参，就不是诸参，明确地限定在当时用的与命名当中有参（字）的五种药。那么这个西洋参，我们书上出处是《增订本草备要》，这是后人在《本草备要》（增）加的，《本草备要》是清初汪昂编的一本书，后来有少量药物的补充，所以这个最早使用就是在清代的初期，也就是三百来年，所以它不属于这个《神农本草经》里面的参，所以我们认为它不应该禁忌的，或者在证据不充分的情况下，也（不应）认为它是反藜芦的。当然本身这个西洋参和藜芦同用，可能性也是非常、非常地小，几乎不可能，但是要把它作为十八反的内容，那也是要有科学性，那么在没有充分的证据之前，所以我们这个教科书，没有在使用注意当中，有这方面的要求，这个说明一下，所以西洋参和人参比较，相对就次要一些。

另外一个药，党参。党参是前人，尤其是在山西地区，人参大量地采挖，森林的破坏，那么这个人参的资源，当时非常地匮乏的情况下，希望找到一个人参的代用品，这个就是在产人参的同一个地区，山西的五台山，当时的潞州这一带，就是上党地区，发现了有类似于人参的某些功效的一个药物，后来把它命名叫作党参，有的又叫潞参或者潞党参，也就是山西的潞州，就是水字旁一个道路的路，潞党参，党参。那么这个党参和古书里面的上党人参，是不同的药。古代文献当中的上党人参，指的就是人参，（是）我们前面讲的第一个药，所以这个是后来，从清代以后，才开始使用的一个代用品。那么这个党参，能不能代替人参？如果把这个问题解答了，那么党参的功效、主治和应用，那基本上也就掌握了，所以我们就围绕这个党参能不能代替人参（阐述）。可以说在部分的功效和主治方面，党参可以代替，但是在很多方面，代替不了。那么首先党参没有补元气的作用，当然更不能大补元气，所以对于元气虚脱，党参代替不了人参，因为党参本身就没有这方面的功效，不具备这方面的治疗作用，还不是一个用量的问题。所以有的人，就那种很风趣地说，它本身没有这个功效，你就加大剂量，你把元气虚脱的患者，就泡在党参水里面，元气虚脱也不会改善，就说明它没有这个功效，所以这一点，是不可取代的，所以人参是益气救脱的第一要药，这一点，两个药不相同。那么在补脏腑之气方面，党参主要是补脾肺二脏之气，那么对于心气（作用）不明显，肾气更不明显，所以我们书上对于另外两脏，党参就没有。所以，功效里面第一个功效就是补脾肺气，就能够补脾胃之气和补肺气，所以对于脾气虚引起的这个脘腹胀满、食少、便溏，倦怠、乏力，或者这个脾气虚而中气下陷，或者脾气虚而不能统摄营血而出现的出血证，脾不统血的出血证，这些党参都可以代替人参使用，对于肺气虚，那么出现的久咳虚喘，或者容易外感，或者卫表不固而出现了这种自汗，这些也是可以用党参来代替，那么关键是要增大剂量。这个在清代，或者在现代比较早的时间里面，这个都很有意义，因为当时的人参的资源不多，价格也比较昂贵，尤其是象我们中华人民共和国成立以后很长的一段时间，所实行的所谓的那种公费医疗制度，那么这个人参是属于自费的药品，除了在那种急救的情况下，一般的虚证，比如脾肺气虚，那么患者使用了，就是得自己付费，那么党参当时是全部作为公费医疗，在任何的情况下，不要患者自己付费的，在那样的一些背景下，所以很多古代用人参来治疗脾肺气虚（的方）当中，这个医生在临床上，都是开的党参。但是到现在，就是最近几年，这个意义已经不象当年那么明显，其原因呢是人参的药材非常丰富了，价格也很低廉，这主要是人参大量的人工栽培，而且人参有的时候生长期很短，市场上能够见到的很多可能是三年生，最多就是三年生，质量是比较差的。所以用这种人参，它的补脾肺之气的强度，可能比党参也强不了多少，而且从价格来讲，都是几十块钱就可以买一公斤，也没有价格上的优势了，所以在当代的临床上，治疗一般的脾肺气虚证，还有没有必要一定要用党参去代替，这个就显得必要性不是很充分了，所以现在很多临床医生，譬如说用四君子汤来治疗一般的这个脾气虚证，或者用补中益气汤治疗一般的中气下陷，就直接地写人参，或者人参的某一种规格，比如红参或者生晒参等等，这类的这种处方，所以这个它可以代（人参），只是在一般的脾肺气虚证，可以增大剂量。第二，在生津方面，那么这个党参，也是能够益气生津，也有一定的直接生津止渴的作用，类似于人参，那么也是比人参作用弱一些，原则上也是可以代替使用，所以现在比如国家批的中成药，这个生脉口服液，那么就是过去的生脉散，就是原方是人参、五味子、麦冬这三味药，现在的制剂里面就有二个产品，一个产品是用人参的，一个产品是用党参的，所以在商品这种成药当中，都注明了这是用人参的生脉口服液，那个是用党参的生脉口服液，那么一般来说，也是用人参的作用要优于这个用党参的，这是在生津方面。那么党参有一个作用，它直接又是个补血药，它不但是补气药，而且（是）补血药，气血双补，可以用于血虚证。对于血虚证，它是一个直接的作用，当然也包括了益气生血这个间接的功效，这个阳盛阴长，用补气的药物来促进补血的作用，那么这个党参是两者兼有，而人参，只是益气生血，没有直接的补血作用，所以一般到现在，还不认为人参是一个气血双补的药，它基本上是一个补气的药，所以在这一点上是党参有的，而人参没有的，另外在一些扶正祛邪的方当中，比如说益气解表扶正的功效，这些也可以用党参，那也是不如人参，所以根据前面我们讲的这些内容，那么党参就可以看出它可以代替人参，有一定的范围，比如说在补益脾肺之气，在生津，在扶正祛邪这三个方面，补脾肺之气，在生津，在扶正祛邪，基本上可以代替人参，可以加大剂量，但是在益气救脱，安神增智，它代替不了人参。但是党参气血双补，所以对血虚证，它有直接的作用，这是人参所没有的，那么从这几个方面就可以把它们的异同点对比出来，所以学了人参，那么也是党参仅仅（和人参）作为一个对照，所以它相对人参来说，也是比较次要的一个药物。

再下面还有一种参，太子参。这个太子参，是来源于石竹科的这个异叶假繁缕，异叶假繁缕，用的它的根，块根，应该是块根，它也用膨大的根来入药。那么这个药，类似于西洋参，气阴双补，既是一个补气药，又是一个补阴药，但是它的作用，非常平和，作用不强，所以这个元气虚脱，它根本无能为力，没有这个作用。也就是说在一般的脏腑的气阴两伤，尤其是在肺，比较常见心，脾也可以用，而这个太子参对肾的作用也是不太明显，所以主要是在我们书上这三脏，肺心，肺心为主，包括了脾，气阴两伤的情况下，由于它非常平淡，这个苦味也是微有一点偏于清泻的（原因），所以有的书也是写的微寒，写平性，它（也）是平而微偏寒的。所以它类似于西洋参，在性能和功用方面，尤其是气阴双补，既是补气药，又是补阴药，但是作用非常平和。所以它主要适合于儿童，儿童这种稚阴稚阳之体，用不着用这个作用很强的，尤其是这个药它不作用在肾，那么人参、西洋参，都有可能作用在肾，有可能比如造成肾早熟这一类的潜在的这种不良反应，那么这个太子参没有。就由于它有这样的特征，儿童不需要用作用很强的，尤其是能作用于肾的这个补气药，那么太子参就没有，刚好就符合这个儿科的这种生理的、病理的一些特点和用药的一些要求。所以这个药的名称，就是这样来的，太子参，这个太子就是指儿童的意思，儿童最为适合。所以在有的书上，这个太子参，又叫孩儿参或者童参，儿童的童，它都是一个意思，都是说明这个药，儿童比较多用，比较适合。但是不能因此而产生误解，好象这个药一定只适用于儿童，那么成人这个肺心脾的气阴两伤，如果不是很重，不需要峻补，那么这个太子参，也是很常用的药，有的时候加大它的剂量，比如说我们书上用量可以用到三十克，有的人超过三十克的处方里面（也有），其实它也是有比较明显的这个补脏腑之气的作用，所以它不完全是儿童使用的，成人照样可以使用。那么这个党参和太子参，也是后世才使用的，党参也是（出自）增订的本草备要，也是这个清代的中期了才开始（用），那么这个太子参，是现代才开始使用，所以也不应该列入十八反的内容，所以我们这个书上，也是没有这方面的要求。补充说明的一点，就是太子参在清代的本草和我们当代的本草，是同名异物，比如说清代，在这个《本草从新》、《本草纲目拾遗》这些书里面都提到了太子参的名称，那里面的太子参，指的就是人参，人参的比较幼的这种根，比如说刚刚生长一年，或者一到两年，尤其是园参，在载种的时候，那个植株过密了，它生长不好，那么中途要把它中间拔掉一些，让它能够充分地（接受）光照，所以让参能够长得比较好，就是一般所说的匀苗的过程，把长得比较密的地方，把它拔掉一些，这种幼嫩的人参，当时叫作太子参，那么作用它和人参是一样的，但是也是比较缓和而已。那么因为当时没有使用石竹科的太子参，所以这个古方里面的太子参，和我们现代这个方剂处方里面书写的太子参不一样，所以这个作为一个常识性的了解。

前面就是四种参，这四种参是以人参为主药。下面再介绍一个药，这个黄芪，黄芪是一个豆科植物，蒙古黄芪或者膜荚黄芪等，用的它的根，这就是入药的部分根，切片了以后，黄白黄白的，这个黄就是这个根的颜色，它的表皮，或者切片以后，它都有淡淡的黄色，这是根据颜色来命名。芪，本身黄芪的芪的本字，在古代本草里面，是一个老字，老师的老，下面一个日字，太阳这个日，这个耆，就有年长的意思，比如说一群老年人当中，年龄最大的一个，可以把他称为耆年之人，就是最年长者。那么也可能是古代，就是秦汉时期，当时认为黄芪，是补气药当中，可能认为作用最好的，可能认为它还在人参之上，所以有的就提出它补气第一，因为有这样的一个认识，是补气药当中的老大，所以有那个黄耆，就有那个耆字，那么后来便于书写，就改为了现在这个芪，它没有什么意思，所以我们在查阅一些古代文献上，很多书上还是写的原来那个本字，就是那个耆年那个耆，这是在名称上，注意一点。这个黄芪作为一个补气药，它主要也是在脾肺两脏，那么它首先能够补脾气，所以我们书上的这个功效，补脾肺气，首先包括了补脾气，所以它可以用于一般的脾气虚，那么在概述当中，我们就说了这个脾气虚，脾主要是主运化的，脾能够升清的，脾能统血的。那么脾气虚，它可以表现为运化功能降低，那么出现了纳食不佳，消化力降低，脘腹满闷，倦怠乏力，这样的一些基本的症状，也可以（因）脾气虚，造成了水湿内停，出现了痰饮、水肿、小便不利，或者泄泻，这个大便稀溏这样的水湿内盛的脾虚生湿的症状。脾不能升清，就可能出现中气下陷，也叫作脾虚气陷，脾气虚了，可能出现脾不统血。那么这一些，其实黄芪基本上从理论上来讲，都是可以使用的，这个和人参大同小异。配伍的原则，药物也是基本一样，这个就是可以对照人参和概述当中讲的内容。那么黄芪作为一个补脾气的药，它最大的特长，就是既能补脾气，又能升举脾胃清阳之气，能够升阳举陷，所以在脾气虚当中，兼有中气下陷，或者脾虚下陷，这个黄芪就比人参更为常用，更为重要，那么这个脾虚气陷，常常患者下腹部有一个下坠感，老是觉得重坠、不舒服。更主要的可以出现一些脏器下垂，它升举无力，比如出现胃下垂、脱肛，就是直肠脱出于肛门之外，子宫脱垂，这个子宫可以从阴道口露出，或者其它的一些脏器下垂。最有名的代表方剂，就是补中益气汤。补中益气汤里面虽然也有人参这一类的补脾气的药，但是以黄芪为君药，那么主要是使用黄芪的这个特征，在补脾气的药当中，它又长于升举脾阳，升举脾胃清阳之气，那么常常配伍我们解表药当中学的柴胡、升麻这样的一些药，如果说这个脾不升清，表现出来的是泻泄，那么也可以配伍葛根，因为葛根本身有止泻的作用，它长于升阳止泻，所以这是在补脾气方面，黄芪大家首先要牢牢记住的一个特征，就是兼有升阳举陷，既能补脾气，又能升举脾胃清阳之气，这（是第）一点。另外黄芪又是一个补肺气的药，所以一般的肺气虚，我们前面说了肺主呼吸，肺主声音，那么肺气虚，往往呼吸比较微弱，声音比较低微，那么这些（症）黄芪也是可以用的。但是一般的肺气虚出现了久咳虚喘，呼吸无力，那么黄芪不如人参，所以在用于一般的这种肺气（虚）当中，人参使用率比黄芪高得多，而且临床的疗效也要好一些。但是因为这个肺气虚而不能很好地宣发卫气，那么这个卫气是来源于中焦，也是来源于水谷的精微，它来源于比较剽捍之气。所以阳的那一部分，要靠肺气的宣发，它循行于全身，尤其脉外，尤其是能够充养卫分。那我们在《内经》里面，就有卫分它是温分肉，肥腠理，司开合的。用现在的术语来表述，那么卫气就有温养肌肤，使（之）比较温煦，比较有光泽，毛发也比较荣润，这样的一些现象。另外使肌体保持应有的对外邪的抵抗力，使这个正气比较健旺，能够御邪，不轻易地感受外邪。另外就是司开合，不至于出汗太多，引起这个自汗，也可能不因为这个郁闭而不能出汗，它是两个方面都可能调节，那么主要是通过卫气的这个基本的生理功能。那么这个黄芪，它通过补肺气，它又能够促进卫气的宣发到肌表，能更好地温养肌肤，抵御外邪和司开合，调节这个汗液的多少。那么如果在这方面出现了异常，那么黄芪就优于了人参，所以它不但能够补肺气，还能益卫固表，使这个在体表的卫气更加强盛，尤其是对于容易感受外邪的，体虚容易外感，这个往往不但是脾肺气虚，而且有卫气也虚，那么这个时候，往往黄芪比人参重要，最有名的玉屏风散，那么今后大家要学，那么和防风、白术配伍在一起，这个可以增强对外邪的御邪的能力，有的经常感冒的，现在常常治疗一些过敏性鼻炎，稍稍有一点风吹，马上这个喷嚏不断，流清涕，那么也是认为感受了风邪，卫外不固，也是常常用玉屏风散的。另外如果是这个肌表不固，自汗不止，这个气虚的自汗，那么这个黄芪经常作为一个补卫气，又能固肌表的，也是在方当中作为主药，这个玉屏风散也可以用，当然它也可以与其它的固表止汗的药，比如说这个当归六黄汤，那里面重用黄芪，也是用它来固表止汗，所以补肺气的药当中，它又能够益卫固表，抓住这两个很重要的特征。那么另外的功效，一个利尿，那么利尿，主要是益气利尿，主要是用于气虚的水肿，那么脾气虚，这个水液的运化失调，往往也可以形成水肿，所以这个黄芪在临床上治疗的水肿，基本上偏于虚证的比较适合，尤其是偏于气虚的，当然阳虚的，它也可以和温阳的药一起（用），譬如说（与）附子、肉桂这些一起配伍也是可以。那么这个湿热的水肿，黄芪是不适合的，主要用于虚证。另外这个托毒生肌，那么这个也是正气亏虚了，黄芪本身是一个补气的药，那么气旺能够生血。所以气血两虚，那么正气不能使脓毒外出，所以有的疮痈溃破了以后，那么脓毒长期地不能干净，长期不能干净，这个疮面就不能愈合，那么通过这个补益气血，能够托毒外出，有利于生肌，所以黄芪也是比较常用的。如果说兼有阳虚的，还可以配伍鹿茸这一类的药，有血虚的，还可以配伍当归，所以这个黄芪、当归、鹿茸之类都是用于阳气或者气血虚衰而不利于疮痈的邪毒外出和伤口愈合的时候，都是常用的。当然如果有毒盛的时候，还可以配伍一点清热解毒的药，这个也是黄芪很特殊的。但是它的基本作用，是和它的补气作用，联系在一起的，它是通过补气或者益气生血而达到了托毒生肌的这样一个间接的效果，所以它是用于气血亏虚的这个疮痈难溃，或者溃后难敛。另外黄芪，通过它的补气作用，前人还认为它能益气活血，这个气是血液运行的动力，那么气虚，当然也容易气滞血瘀，那么在这种情况下，出现了这个因气虚而血滞的，那么黄芪可以达到这个益气活血的效果，所以在治疗一些瘀血证。比如说风湿痹证，或者中风后遗证，那么它不但有瘀血阻滞，关键的也有气虚，气推动无力，那么黄芪在一些治疗风湿痹证尤其中风后遗证（的方中），今后的补阳还五汤或者这个三痹汤，这些里面都和祛风湿的药，或者活血化瘀的药一起，应用也是非常广泛的，那么它的一个基本作用，就是益气活血。另外就是益气生血，黄芪虽然不是补血药，没有直接的补血的功效，但是对于血虚证，有的时候以黄芪为主药，今后学的当归补血汤，它和补血的当归配伍在一起，黄芪的用量，超过当归数倍作为第一位的重要的药物，那么就是取一个阳盛者阴长，气旺能生血，所以黄芪也是功效比较多，也是一个很重要的药。那么在用法里面，适当地注意一下，就是它生用和蜜制使用，那么蜜制，主要是用来增强它补气的作用，多用这个炮制品，如果要用它来利尿，要用它来托毒生肌，一般用生的更适合一些，这节课讲到这个地方，休息一会再介绍下面的内容。

第六十九讲　补气药：白术、山药、白扁豆、甘草

下面介绍白术，白术是一种菊科的植物，用的白术，入药部位（是）它的根茎。这个白术和我们前面的芳香化湿药当中学的第一味药，苍术，在古代是不分的，所以今后大家学张仲景的一些处方，统称叫作术。那么后来陶弘景发现术有两种，而且它的植物的形态明显地不同，而且功用也有区别，所以慢慢地就一分为二，就把术分为了白术和苍术。那么前面学的苍术，它主要是产在江苏的茅山，所以又叫作茅术，那是道地药材，质量比较好的。白术这个是在浙江的于潜，所以道地的药材又称为于术，就是那个干钩于，干字下面有一个钩的，于潜，所以有的医生开处方，不写白术，就写个于术，就是指的优质的白术意思，但现在一般都要求写正名。白术的第一个功效，补脾气，所以它可以用于脾气虚证。那么白术在补脾气的药当中，在本草学当中，常常把它称为脾脏补气健脾第一要药，就是把它称为是补气药当中，最重要的一个药，对这句话，要正确地理解，前人的这句话，绝不是说它补脾气的作用，在这一类药当中，是最强的，比如说脾气虚，有这个倦怠乏力这样的一些症状，人参的作用是最强的，消除倦怠乏力这一类的症状，如果脾气虚，又有清阳不升，中气下泄，那么黄芪的作用是最强的，那么为什么前人没有很强调人参是脾脏补气健脾第一要药，也没有谈到黄芪是脾脏补气健脾第一要药，只是在白术这个药当中，给予这样高度的评价，充分地肯定，这是联系到脾的生理、病理，在临床上的特殊性，因为脾是主运化的，那么脾气虚，运化无力。那么主要不但表现在纳食的功能，消化的功能，这个散布精微的功能，这样一些降低了，更主要，对水湿的运化，脾主运化，包括了对水湿的运化，如果脾气不虚，那么水湿就能正常地散布或者排泄，如果脾气亏虚，对水湿的运化功能也随之降低，就很容易出现水湿内停，也就是出现脾虚生湿的这样的病理表现。所以脾虚以后，不但倦怠乏力，这个肢体沉重，往往与湿浊阻滞有关，不完全是气的充养不够造成的。另外这个脾虚很容易出现泄泻，大便溏薄，这也是湿浊内盛，另外引起痰饮水肿，或者妇女的白带过多，所以在脾虚证当中，经常出现了脾虚而有湿邪，湿浊内盛的情况，那么白术，它既是一个补气健脾的药，它又能够通过燥湿利尿，有效地排除因为脾虚而停滞于内的这种湿浊，所以白术它就是一个偏于温燥的药物，那么它符合脾在病理状态下的一种需要，所以在《中医学基础》里面，常常就有脾喜温燥这样的说法，那么白术，就是一个温燥的药，它为脾所喜，它能够满足脾在病理状况下的需要，既能够补气健脾，改善脾气虚的一些病理改变，也能够有效地消除脾虚而伴有的湿浊内停，湿邪内阻的情况，所以在脾虚而出现的这种湿邪阻滞、倦怠乏力、身体困重，或者吐泻、痰饮水肿、白带过多这样一些证候当中，白术是最适合的，所以它是从这个角度，它为脾所喜，既能够补虚，又能够祛邪，驱除湿邪，所以称为它是脾脏补气健脾的第一要药，大家理解这一句话，它（不）是所有方面它都是第一的，它是根据脾的生理和病理特征，它更加适合，更能为脾所喜，所以才有这样的结论。那么我们书上在应用一里面，就谈了一般的脾虚证，它可以和人参、党参、黄芪这一类药配伍使用，这个并不是很特殊，更主要的，是兼有湿浊内停的脾虚证，所以这个四君子汤当中用白术，它一方面它补气健脾，可以增强人参的作用，另一方面，它又可以针对因为脾气虚而生湿的这种病理改变，所以是很重要的一个辅助的药物。那么对于有一些脾虚湿盛的，往往还要以白术作为方当中很重要的（药），比如说脾虚的泄泻，参苓白术散、七味白术散，那七味白术散，那里面很多补气健脾的药，专门以白术来命名，那也是很有代表性的，强调白术，既健脾补气又燥湿止泻，七味白术散。脾虚引起的痰饮，那么今后所学的什么苓桂术甘汤，那白术在里面也很重要。这个脾虚的水肿，那么人参这些（补脾药）经常可能还没有使用，那么比如说这个五苓散、四苓散这些（方）。白术其实除了利尿以外，与它的补气健脾，实际上也有关系的，不是完全不相干，所以在这一类的病证当中，它组的方里面往往白术显得比一般的补气药重要，那么结合我们书上的应用一，完全可以了解这个特征。那么这个白术作为一个燥湿药，所以（性能）里面有一个苦味，苦能燥，白术是一个苦温燥湿药，那么它的燥湿的功效一般结合到补脾气，那用于脾气虚，（主要是）这个湿浊内停的时候使用。但是相对于苍术来讲，它的燥湿的作用不如苍术，所以如果说偏于实证的，湿浊内盛比较重的，脾气虚又不是很明显的，那一般用苍术，白术往往把它和补脾气联系在一起，所以我们这个主治当中，没有专门把它（燥湿）分离相对应的一项应用或者主治。另外白术有一定的利尿的作用，那么这个利尿作用，它弱于黄芪，但是和黄芪不同，黄芪基本上是益气利尿，主要用于气虚的水肿，实证一般很少用或者不用。白术不同，这个对于水肿，虚实均宜，那么气虚的，它可以作为黄芪这一类药的一个辅助，同样可以用，那么它利尿不伤正气，虚证也能用。如果是实证，那么这个白术，燥湿利尿，这个祛邪的力量也很强，它不是一个典型的滋补药，所以它对于实证，它也不碍邪，不影响邪气的祛除，所以对水肿证，这个白术不管虚实，临床上应用都是比较广泛的。另外这个固表止汗，那也是类似于黄芪，但是固表止汗的力量弱于黄芪，常常作为黄芪的一个辅助药，比如说玉屏风散，里面有黄芪，也有白术的，但是黄芪是主要药，白术是次要药，主次比较分明，作为黄芪的辅助。另外在解释白术固表止汗的机理的时候，一般和黄芪不一样，黄芪是脾肺双补，它本身就能够直接补肺气，使这个卫气强健。而白术，是在补脾气，因为卫气出自中焦，通过补气健脾，有利于卫气的生成，是从这个角度来解释，反正始终就避开了这个肺，这个对于白术来说，是一个很重要的一个特征和知识点，在我们前面学的所有的药，一直到现在，从人参、西洋参、太子参、党参、黄芪都是脾肺双补的药，既能补脾气，又能补肺气。但白术就不一样了，它没有补肺气的作用，它只有一个补气功效，就是补脾气。那么为什么这样，就是因为白术是温燥的，那么脾喜温燥，所以特别强调这一点，而肺在中医学当中，认为是肺体属金，性喜凉润而恶温燥，肺是喜欢凉润的不喜欢温燥的，那么温燥之性，温燥之邪，最容易损伤肺津，比如说秋天的温燥，那肺就很容易受邪，所以它不喜欢温燥，那么白术由于它的温燥性不为肺所喜，所以一般不称它是补肺气的药。那么在临床上是不是肺气虚就不能用白术呢？同样使用，但是它解释的方法是补土生金，通过补脾胃之气，脾为生气之源，间接地有利于肺气虚证，是从补土生金来解释，正如这个固表止汗，它与肺气虚，也是有关系的，但它不从补肺气来解释，就说它是直接是补脾气，有利于卫气的生成，卫气出中焦，所以这个是学白术的时候，很重要的一点。过去有一个考试题，也是失误率很高的，包括全国性的一些考试，比如说作为单选题，以下除哪味药都是脾肺双补之药，比如说人参、党参、黄芪、白术，还有我们下面学的山药，我记得题的原题就是这样，以下除哪味药（都）是脾肺双补的，那么就是排除一味药，它不是脾肺双补的，那么这五味药当中，前面的人参、党参、黄芪，加（上）我们后面要学的山药都是脾肺双补的，既能补脾气，又能补肺气，那么白术不是。反过来它又可以作一个多选题，以下哪些药是脾肺双补，或者既补脾气又补肺气，那就不应该选白术，选白术就是一个错题，答案就是错的。就是在学这个（药的）时候，对这一点可能掌握得不是很牢固。不管哪一个中药（学）的书，用的这个教材，白术都没有明确提出它能补肺气，原因我就刚才讲了，主要是白术的温燥之性，它并不是它不可以用，在中医药理论当中不这样解释。另外白术安胎也是和它的补脾气密不可分的，用于脾气虚，或者脾虚湿浊内停，在早期出现了吐泻，影响了这个胎儿的发育，那么如果没有这种吐泻或者湿浊内阻，也是因为脾气虚，不能有效地充养胎元，出现胎动不安，也是可以使用，首先它必须是脾虚证。所以白术的安胎，应该是和补脾气联系在一起，有脾虚的情况可以使用，当然脾肾两虚，那么它本身也是有脾虚存在的，它配伍另外一些补肾的药，也是可以使用，白术的基本情况就是这样。那么白术学了以后，往往需要和苍术进行比较，那么苍术和白术，相同的地方，就是四个字，就是健脾燥湿，或者说补脾气燥湿，也可以健脾燥湿四个字。但是白术，以健脾补气为主，主要用于脾虚有湿的，偏于虚证的，苍术以燥湿为主，以健脾为辅，那么主要用于实证，所以在本草文献里面，在谈到这一点的时候，前人就是说白术用于卑监之土，卑监就是低洼，就是不足的意思，卑就是卑躬屈膝的卑，监，监理、监视的监，卑监之土，就是比较低的，就是偏虚的。那么这个苍术，适合于敦阜之土，敦阜，阜就是阜心，东北那个阜心，高出来的土堆，敦阜，那么就是说有余的，偏于实证，这个就是用这几个字，把这个白术和苍术一个偏于主实证，一个偏于主虚证，白术治疗这个卑监之土，苍术主敦阜之土，这是主要的相同的地方。另外兼有功效，完全不同，白术能够固表，苍术能够解表，能够发汗解表，所以白术是用于表虚不固的自汗，苍术是用于外感风寒。另外白术还能利尿安胎，可以用于脾虚的水肿和脾虚的胎动不安。苍术还能祛风湿，或者说还能明目，可以用于治疗夜盲证或者风湿痹证，尤其是湿浊偏盛的（痹证），所以相同或者相似的，就是健脾燥湿，各有侧重。不同的是兼有的功效，白术能够固表，能够利尿，能够安胎，它有相应的主治，苍术能够解表，能够祛风湿，或者说能明目，它又有它不同的主治，所以这样比较出来，就比较全面。这个白术的用法，适当注意一下，那么就是用来健脾止泻的时候炒用，其它的原则上还是适合生用的，尤其是脾虚泄泻的，有的还用土炒白术，炒白术、焦白术或者土炒白术都可以增强它燥湿止泻的作用，这是关于白术的情况。

下面的一个药山药。山药在古代的本草文献里面，叫薯蓣，就是我们书上它的植物来源，薯蓣科的多年生的蔓生草本植物薯蓣，所以今后古方，薯蓣汤、薯蓣丸，就是山药汤、山药丸的意思，那么为什么这个薯蓣，又变成了山药，根据文献的记载，宋代有一个皇帝，他的名字叫作赵曙，他不许用这个薯字，所以就把薯字去掉了。唐代有一个皇帝叫李豫，不能用蓣字。先是改成薯药，薯药后来改为了山药，反正这些具体的用不着记，反正与这个避讳有关，因为唐代和宋代，分别一个皇帝不准用其中的一个字，这个赵曙和李豫。这个山药，主要的产区在河南，四大怀药之一，所以优质的山药又称为怀山药，或者简称怀山，就是一个树心旁，一个不字，因为河南过去称为怀庆府，四大怀药，怀地黄，是前面学的生地。怀牛膝，活血化瘀药里面学了，这里怀山药，这个怀菊花，怀菊花只是产量大，但是质量并不好，就是量大，菊花质量好的是在安徽，在浙江，杭菊花、亳菊花或者滁菊花这一类。这个山药，我们这书上（的）功效（是）补脾肺肾气，益脾肺肾阴。对于这个药物，有人总结了这样三句话，可以帮助对这个药的理解和认识。第一句话，这个山药是气阴双补，它既是补气药，所以我们书上的第一组（功效），补脾肺肾气，它是补气的。第二组，补脾肺肾阴的，它是气阴双补，既能够补气，又能够补阴，这第一句话。第二句话，脾肺肾兼治，这是讲的它的作用的部位。第三句话，略兼涩性，略微有一点收敛的性质，所以这样的三句话，那么我们就可以进行分析，它首先气阴双补，它可以作用在脾，它可以既能补脾气，又能补脾阴，所以它可以用于脾气虚的这个证候，也可以用于脾阴虚的证候，略兼涩性，对于脾来讲，需要收涩，那么可能就略有一点止泻的效果，因为脾虚容易出现大便溏泻，所以这个是山药作用在脾。一般的脾气虚，我们前面讲得多了。脾阴虚，在脾气虚的基础上，比如说兼有口渴，或者有一点伤阴的这种现象，它也是适合的，尤其是脾虚兼有口渴或者腹泻，那么这个山药是一个非常适合的药物，另外它对于肺，既能补肺气，又能补肺阴，那么略兼一点涩性，可能就有一点敛肺气，略微有一点，那么对于这个肺气虚或者肺阴虚，而又兼有久咳虚喘，它也是很适合的。那么第三个它作用在肾，它既能补肾气，又能补肾阴，这个肾阴可能更多的是指的阴精，肾精亏耗，略有涩性，就是肾气不固往往出现比如说遗精、滑精、遗尿、尿频或者白带过多，甚至于肾不纳气，久咳虚喘，那么这个山药还可以发挥它一点敛肾气的这样一个作用，它略兼，不是典型的收涩药，但它有这方面的倾向性，所以记住了这三句话，那么我们就可以分析它的临床应用的情况，所以我们书上的（应用）一，就是主要在脾，脾气虚，脾阴虚兼有便溏腹泻，当然脾虚也可能湿浊下注，或者白带过多，山药也是可以用的。第二段，用于肺气虚或者肺阴虚，兼有这个喘咳的，虚咳、虚喘、久咳虚喘。那么第三个肾气虚，肾精亏耗，那么兼有这个肾气不固，遗尿、尿频、遗精、滑精或者白带过多等等。那么书上的应用四，实际上是个综合，用于消渴，那么消渴我们前面讲人参的时候谈过了，它主要累及的脏腑，主要就是中焦的脾胃，下焦的肾，上焦的肺，那么它的基本病因、病理，就是气阴两伤，这个怀山药刚好有针对性，作用的部位也就在三脏，它也是气阴双补，又能够针对消渴的基本病因病机，所以在消渴病当中，山药也是不管它在中焦、下焦、上焦，它都可以配伍使用。所以它不是一个有什么特殊的地方，是它前面的功效在这方面一种应用。实际上在临床上用的时候，还应当了解山药两方面的特征。第一个是它的药性非常的平和，作用相当地缓和，性平力缓，它本身就是一个食品，药食两用，所以比如什么八宝粥，或者一些肥儿粉这样子一些保健的食品当中，山药使用非常高。那么一般把它作为一个食品，比如说炖肉，新鲜的山药，干的也可以，这个药食两用，所以用量很大，所以大剂量，我们书上说可以用到60到250克，250克基本上半斤了，那可以就当主食了。另外就是我们在中药学里面不太强调，我们这个书上也是首次提到的。其实在这个补气药当中，山药是一个营养比较丰富的，富含营养成分的一个补气药，象前面人参、黄芪这一类的补气药，它基本上没有含什么营养物质，就是增强机体脏腑的功能，它主要不在补充营养物质，山药不一样，它既有人参、黄芪那一类增强机体的功能，又补充身体必须的一些营养物质。那么过去的补虚药，在中药里面，都回避了这一个问题，或者说对营养的这个问题，不明确，没有这个提法，那么我们这个书上，就提到了它是一个作用比较缓和的，这个气平性缓的一个药，但是它又富含营养成分，所以对于一些营养不良的体虚患者，它还兼有另外的意义，所以它作为药食两用，也不排除这个因素，这个供同学们参考，虽然不是很重要，它不是中医使用补虚药的一个主要目的。中药的补虚药和西药的一些所谓的营养药，这个概念不一样的，中药的补虚药，更多的是强调扶助的是正气，振奋的是功能，但是对一部分补虚药，还不能完全排除它的营养价值，所以对山药这一类的药物，有必要加以强调。所以对于山药，它的功效主治，我们就不展开讲，就根据我刚才说的那三句话，尤其重要的是气阴双补，这个作用脏腑很简单，那么记住了这句话，有什么意思，比如说今后要考试，不管从什么角度来考，比如要作为一个问答题要考同学们，这个山药的功效和主治，或者功效和应用。那么你根据我这样子（介绍），山药能够补脾气、补脾阴，而且略有止泻的作用；山药还能够补肺气，补肺阴，还略能敛肺，有利于缓减久咳虚喘；山药能够补肾气、补肾阴，而且能够固涩肾气，相应的这个主治，补脾气就用于脾气虚证，补脾阴就用于脾阴虚证，等等，给它全部罗列出来，那么这个就非常完整了。如果要考它的功效，比如说以下哪些是山药的功效，那么山药写了这个补肺气、补肺阴，那么我两个都选，都能够准确地选，能够排除。同样地考主治，能够用于肺阴虚证，阴虚燥咳，这个脾气虚的证，或者肺气虚的这个呼吸微弱，声音低微，那你也能准确地选，就是考它的性能、它（的）归经，它归什么经，这个不管是单选、多选，以不变应万变，任何一种题，就是填空题，要考山药，比如填它的功效，填它的性能，那么你都是以回答问答题这种方式，你把它展开，这个气阴双补，脾肺肾兼治，你就把它写成六个功效，那完全正确的，补脾气、补脾阴、补肺气、补肺阴、补肾气、补肾阴，都把它写在填空里面，一点不错，所以这样子便于学习记忆，我觉得这个总结很有道理。那么在用法上，适当地注意，就是如果这个山药，它用于脾气虚的便溏腹泻，一般都炒用，炒用了以后，它补阴的作用就不太明显，但是它健脾除湿止泻的作用就有所增强。

下面白扁豆，这个是一个很次要的药，这个扁豆是豆科的一个缠绕的藤本植物，这个藤很长，有的可能十多公尺，二、三十公尺都有，（在）那些树上、篱笆上面缠绕，那么它结的豆角，就是蔬菜里面，好象一个弓状的，上面要平一点，下面一个圆弧状这种弓形的，这个是一种蔬菜，全国很多地方都出产，在夏秋天，很常见的，所以它本身就是一个食品。那么这个扁豆，它根据开花的颜色，里面的种皮，有的是黑的，有的是白的，比如开紫色花的，这个和我们前面讲牵牛是一样的。开白花的，它一般种皮是白的，开深色花的，它种皮比较深，甚至是黑的，那么一般入药，喜欢用白的这个种皮的，所以称为白扁豆，实际上是同一个品种。那么扁豆，功效就是补脾气，或者也可以叫健脾，健脾和补脾气，实际上是同一类功效，那么补脾气，就是比较典型的补虚药，作用可能明显一点，健脾是不典型的补虚药，它对脾虚又有治疗作用，就很细微的一点区别，所以这个白扁豆，有的书上说的是健脾，我们说补脾气，就象刚才的白术，我们这说的补脾气，有的说是补气健脾，或者就是把两个功效都列出来，补脾气健脾，实际上是一个功效，站在两个不同的角度，都是可以的，健脾和补脾气，一个典型的，一个不太典型的这个补益药。那么它的补脾气或者健脾作用是非常微弱的，往往作为脾气虚一个辅助而且是很次要的辅助药。另外它又有化湿的作用，它可以治疗湿阻中焦，所以治疗这个脾虚，兼有湿阻中焦，或者暑湿证，那么这个药两个方面同时发挥作用，力量都不强，比如治疗暑湿证，那么今后这个香薷散，它配伍香薷、厚朴这些药物使用。那么在治疗脾虚腹泻的一些方当中，比如说参苓白术散里面（是）很次要的一个药物，所以大家就知道这个药物的两个功效就够了，健脾化湿或者补脾气化湿。在三百四十八页，这个用法一般健脾要炒用，炒用了以后，那么增强了作用，这里谈到了炒了以后的毒性降低，很多同学可能就要发生误解，扁豆本身就是一个很安全的一个食品，没有毒性的，为什么会这样。但是扁豆这一类的生吃，很容易中毒，很多豆类都是（如此），包括我们常说的四季豆，或者有的地方叫二季豆。那么它主要就是生的时候，它因为含有血球的凝集素，很容易产生中毒的，那么这个煮熟了以后，就没有（毒性），是非常安全的，这个告诉大家，不能生用，不要生吃扁豆，和不要生吃其它的一些豆类一样，也是有积极意义的，但本身它不是一个毒药，作为食品是相当安全。

下面甘草。甘就是甜的意思，那么这个是豆科的多年生的草本植物，药用的部位，是它的根，因为这个根，很甜，所以有甘草这样一个名称。甘草它的根里面，含了一种甘草甜素，如果单纯把这种化学成分提出来的话，它的甜味，是这种蔗糖的一百倍以上，是相当甜的，所以前人强调它的性状，口尝的时候非常甜，有甘草这个名称。那么甘草是这一节里面，也是一个很重要的药，也要求掌握。首先甘草的功效是非常多的，作为一个补气药，甘草主要是补心、脾两脏的气，在补脾气方面，甘草的作用是比较微弱的，它作为一般的补脾气药的一个辅助药，正如这个张景岳在《本草正》里面说的它可以助参芪，成气虚之功，在补气的方当中，它可以协助人参和黄芪，增强补脾气虚的作用，所以说助参芪，成气虚之功。所以这个就说明了甘草在补脾气的方当中，它只能是一个很次要的一个辅助药，但是很常用，它对很多补脾气的药，它都有一个增强疗效，有一个增效的作用，比如说四君子汤，用人参、用白术，加少量的一点炙甘草，就是这样的使用，本身就把它作为一个补脾气的药，能够成气虚之功，增强全方的补气的效力。那么甘草比较特殊的补气，是补心气，那心是主血脉的，心气主心神的，主血脉的，心气虚，那么这个血脉鼓动无力，心神失养，那么就会出现一些心神不安，比如说心动悸就是一般的心悸，那么这个脉结代，就是出现不规律的这个博动，不规律，有间隙，那么这个有规则的间隙，和无规则的间隙分别就叫作结脉和代脉，都是跳几次又停了，比如说都是跳三次，就停一次，有的跳三次、跳四次停一次，这个就是有规律的。有的没有规律，有的时候跳三次停一次，有时候跳五次停一次，或者更多的跳二三十次，停一次，总之《诊断学》已经大家学过了，这个复习一下，我们这里就笼统地要同学知道，那么就是心率失常，脉率不齐，那是心气虚的一种表现，一个是神志失宁，那个心神不宁，一个是脉搏不规则，心气虚。甘草在一般的方里面，都是作为最次要的药，但是在有一个方，就是治疗心气虚的炙甘草汤，以它作为君药，在一般方当中，甘草最多就用个三克左右，在炙甘草汤当中，最少也要用三十克，有的还超过三十克，为什么，就是用它来补心气。所以对甘草而言，它的补气主要是补心气，这是就它本身而言，不是说它补心气比人参的作用还要强，可能那不一定，就（是）说甘草自身（对）这个心脾两脏的气虚证，它主要是治疗心的，所以我们书上的应用一、应用二，把补心气放在了第一，重点强调比如炙甘草汤这一类的（方），（甘草）在当中使用的意义，今后大家也要学这类的方剂的。那么甘草，又是一个祛痰止咳平喘的一个药，它的三方面的作用都有，所以对于咳嗽、气喘、有痰或者痰多，不管寒热虚实，都可以使用，这个配伍的情况，和前面学止咳平喘药和化痰药情况一样的，比如说麻黄汤里面的甘草，除了其它的用处以外，其中也用它来祛痰止咳平喘，桑杏汤，这个桑菊饮，象这样的方里面，都与它的祛痰平喘止咳有关，不管寒热虚实，不管外感、内伤都可以选择使用，它应用非常广。另外缓急止痛，因为甘草是一个甜味很浓的，所以联系到它的味，就认为甘能缓，缓就包括了缓急，其实甘草有良好的止痛作用，这个止痛，主要是治疗内脏和肢体的一些痉挛性或者挛急性的疼痛，它不是瘀血阻滞或者寒邪凝滞，（是）处于挛急状态，那么它通过它的甘缓之性，缓和了这个脘腹和肢体、经脉的缓急而达到止痛的效果。那么在这个方面，它和白芍有相须的效果，明显地增强对于脘腹和肢体挛急性疼痛的止痛效果，这个就叫芍药甘草汤，就这两味药，我们在讲芍药的时候，还要联系起来，很多方里面也有白芍、甘草，其实都是用来缓急止痛的，包括一些治疗痢疾腹痛，或者腹痛泄泻，或者一些风湿痹证这样的方里面，都有这样的一个基础方。另外甘草生用的时候，清热解毒，能够用于热毒证，和一些清热解毒治疮疡的（药），比如说金银花，金银花配甘草就叫金银花酒，少量地用一点酒来送服，那么对疮痈的红肿疼痛，是有效的。所以一般治疗疮痈肿痛的方当中，也是可以加甘草的。但是需要注意，甘草的解毒和清热是并列的，除了可以治疗热毒证，它表现为清热解毒以外，甘草是一个应用很广泛的解毒药，这个解毒，一个是解药毒，二个是解食毒，就（是）食物中毒。古人在本草里面，非常强调甘草的解毒作用，它能够解七十二种金石毒，一千二百种草木毒。当然这个七十二种，一千二百种，是个虚指，就泛指它是多种多样的这个药物，包括矿物或者植物药，中毒了以后，甘草都有一定的解毒的作用，包括一些食物中毒，比如说我们刚才说一些豆类没有炒熟，或者有的吃了一种野菌中毒了以后，煎一点甘草，比如说有的药物，中毒了，比如说乌头中毒了，甘草、绿豆，这些煎汤服，都有一定的效果。那么它不但本身能够中和一些食物或者药物的毒性成分，而且能够增强人体对于中毒了以后的一些耐受性，所以是比较常用的一种中药里面的解毒剂。但是它也有限制，不是所有的毒药都能用甘草来解，主要就表现在十八反，不能和甘草同用的，比如说甘遂、大戟、芫花，也是有毒的药。那么配伍甘草以后，毒性不但不降低，反而增强，所以那些药要用另外的药解毒，就不能用甘草，尽管前人说它什么一千二百种草木毒，但是也不是什么草木都能用甘草来解毒，那么主要就是指的十八反当中的内容。另外这个调和药性，比较抽象，也比较特殊，主要是用在甘草为主的少数药物当中。这个调和药性，有多方面的含义，最基本、最简单的这个调和药性，实际上就是调和药味，很多药不好吃，加一点甘草，不那么苦，这个滋味变得比较纯正一点，把良药苦口变成良药可以不苦口，这个好象药里面加糖，一个道理，这个也是调和药性的一个方面。另外一个方面，更多的是指一个复方里面，有的药可能毒副性比较强，它的偏性，偏性很甚，那么加甘草了以后，它可以对这些药物的偏性或者毒性，可以起到一个制约，比如说这个大黄，那么攻下作用很强，加一点甘草，它的攻下作用，让它变得缓和一些；麻黄发汗的作用比较强，加一点甘草，这方面得到一定的缓和；那么附子这个辛温燥烈或者毒性加一点甘草，受到一定制约。那么复方在一个整体里面，某一味药，你过分地偏向性太大了，显得不合群，和其它的药不能很好地协调；那么加一点甘草，就能发生复方的整体优势，使一些过偏的药性，得到一些控制，这个可能是调和药性更主要的方面，所以一般的在复方当中，把甘草作为一个使药，主要用它来调和药性，这个今后在方剂学里面，重点要介绍。这个甘草，它在气虚证当中，可以广泛地使用。因为脾气虚，是气虚的一个根本，气旺了以后也可生血，那么它和阴虚、血虚、阳虚都有关系，通过补气，所以甘草在补虚的方当中，不仅仅是补气（方），在补血、补阴、补阳的方当中，它通过补气，有利于其它的这种虚证的治疗，也是可以用的。那么在止咳平喘（方面），痰咳喘，也是很常见的。疼痛、热毒或者食毒、药毒，尤其是调和药性（都广泛），所以甘草，在中药的处方当中是使用频率最高的一个药，但是有人就认为是不是中医开完处方以后，那么习惯性的动作，最后都要加上一个甘草，这并不是。甘草它应用广，一般方剂当中有，这个也是一个事实，但不是都应该有，比如刚才说的那十八反的药，如果出现了不能用甘草，另外还认为这个甘草，它能够壅中，能够助湿，甘味很重。所以凡是湿浊内盛，气机阻滞，脘腹痞满、胀闷这样的一些方当中，完全可以不用甘草，也不是古方都要用，在有的情况下，它并不适合都使用，所以象我们书上使用注意当中，它能助湿、壅气，所以是一个湿邪胀满或者水肿或者痰湿壅盛，气机阻滞的气滞阻满、痞闷等等很多方，可以不用的一般不用。那么这个甘草，在用法里面，生用和蜜炙用，需要注意，作为一个补虚药，或者用来止咳平喘，一般以蜜制的为主，那么用来清热解毒，一定要用生的，其它的有些情况，生的和蜜制的其实都可以使用。另外在过去有的利尿通淋（方）里面用甘草梢，我上次讲过，那么就是它往泥土里面生长的尖端，是不是一定很有道理呢，这个不一定有道理，只不过有这种说法，不拘泥。另外使用注意，除了十八反那几种药不能配伍以外，尤其要注意，甘草大剂量的内服，是有明显的不良反应，或者说副作用的，因为在过去曾经发生了明显的不良反应，因为甘草缓急止痛，对于消化性溃汤有良好的治疗效果，不但缓急止痛，减少胃酸，比如说以后学乌贼骨，这个乌甘散，乌贼骨和甘草（同用），是一个很有效的经验方，那里面的甘草，用量就比较大，所以长期地使用甘草，甘草里面的有的成分，它的化学结构就类似于西药的肾上腺皮质激素，所以它就要引起类似于肾上腺皮质激素的不良反应，有的皮下脂肪的堆积，显得很肥胖，毛发容易生长，就全身出现体毛的增加，面变得圆圆的，就是那种满月面、水牛背这种柯兴氏综合症，在西医学里面就是因为激素过多使用了以后造成的，甘草同样可以发生，所以日本在药典里面规定，如果长期地服用甘草，每一天的量生药不能超过五克，在五克以内使用，一般不会出现，那么这个我们可以借鉴，就是大剂量的，比如说要用炙甘草汤，就不可能长时间地服用，每一剂里面三十克，那可能就容易导致（不良反应），这个中医传统认为引起浮肿，那么现在就是一种水钠潴留引起的一种不良的后果，这是使用甘草在使用注意里面谈得比较清楚的，这一节课就讲这些内容。

第七十讲　补气药、补阳药概述

关于补气药，后面还有三味比较次要的，这都作一般的了解。那么第一个是大枣，这是鼠李科这种枣树成熟的果实，有两种颜色，一种是红的，称为红枣，那么有一种表皮是黑的，称为黑枣，那么在中药当中，用这种红的比较多，黑的其实也可以等同地入药，一样的，都可以作为大枣使用，这是关于药材，也是药食两用，本身就是食品，就是一种水果，这个北方地区更多一些。那么这个大枣，第一个功效补脾气，也可以叫作补中益气，或者益气补中，有的书上说补益脾胃，都是一样的，那么我们这里强调补脾气，实际上以脏为主，也包括了胃气在里面，也是补益脾胃的意思，因为它甜味很浓，所以有的强调补中，因为按照五味所入，甘味主要入脾的，入中焦的，所以这个补中益气，益气补中，补脾胃之气，都是一样的，主要是用于脾胃气虚。那么大枣的补脾气的作用，也是比较缓和的，它也是一个兼有营养成分比较丰富的一个补脾的药物，所以它比较适合于脾气虚，而且兼有营养不良，往往是作为一个辅助的药物来使用，所以这方面没有什么特殊的，它在很多补气健脾的方当中，有的甚至于把它作为药引子，就是次要的意思来使用。另外第二个功效，安神，在一般又叫养血安神，其实也可以把养血加进去。大枣有一定的补血的作用，它也可以用于血虚证，它又是一个安神药，能够主治心神不宁，那么从这个张仲景开始，就用它的养血安神功效，而且使用比较早，而且用于一个特殊的病证，在《金匮要略》里面，叫作这个脏躁。那么什么叫脏躁？这个脏指的是心脏躁扰不安，那么就是因为心失所养，心主神志的功能不能正常地发挥，而出现了一些心烦不宁，或者其它的一些情志异常的，比如说喜欢悲伤欲哭，喜悲，喜闹，喜哭这样的一些症状。那么现在比如说有的属于癔病的范畴，或者属于其它的一些情志的病当中都会出现，但是在过去，称为妇人脏躁，这个不是妇女专有的一个病，只不过多一些，这个可能与过去的封建社会，（妇女）社会地位低一点，经常处于一种不平等的地位，经常压抑，那么经常容易出现神失所养而心神异常，那么这个男性患者同样会出现。张仲景的《金匮要略》里面就甘麦大枣汤，甘草、小麦、大枣，很平淡的几种药，其实效果蛮不错，现代临床也很常用，碰到了这一类的，比如说有的神经衰弱或者出现癔病这样的（病），有这样的一类症状，基本上都可以使用，还可以配伍其它的一些宁心安神或者养心安神的（药）。单纯的血虚证，大枣也是可以用，比如说现在有的放、化疗的患者，白细胞降低，那么大枣也是很常选用的一个药，那么就是用它养血的作用，所以它也可以叫养心安神。另外我们书上（的）此外，就是它可以降低一些药物毒烈之性，主要是甘草不能配伍的，比如甘遂、大戟、芫花，那么十枣汤就是这么一个例子，所以对大枣就作这么一个简单地了解，就是两方面的功效。

另外一个蜂蜜，这也是一个食品，（能）补气，补脾气，补肺气，也是脾肺双补，这一点要注意，（是）脾肺双补的（药）。它也是作为辅助的药，不管脾气虚或者肺气虚，它并不是很重要。那么在古方里面，脾气虚的它作为蜜丸剂，它既赋型，又起补脾气的一个辅助的治疗作用，比如把四君子汤作为四君子的蜜丸剂，那就起到了这样的作用，那么治疗肺气虚的一些方，很多药用蜂蜜来伴炒，那么比如说蜜制的黄芪这一类，它同时也发挥了蜂蜜的作用。另外润肺止咳，很多止咳平喘的药用蜂蜜来炙，我们前面讲百部、款冬花、紫菀，本身很难讲它有润肺的作用，但是蜜炙了以后，就可以称为润肺。这个作用缓急止痛，这个和甘草一样，但是没有甘草应用那么广泛。另外能够润肠通便，这个通便就润肠通便，可以口服，经常喝一点蜂蜜汤、蜂蜜水，有些老年人肠燥便秘的时候，那么可以有辅助的作用，尤其是润肠通便的药，适合于作丸剂，这个丸剂很多也是蜜丸剂，那么从张仲景的这个麻仁丸开始，它不但赋型，而且也发挥润肠通便的效果。再一个解毒，这个也是对于一些药食毒，药类，比如乌头这一类有一定效果。还有通便也可以外用。张仲景把蜂蜜在锅里面炼，炼到一定的程度，不粘手的时候，把它做成那个圆柱状，从肛门塞入，实际上这个是世界上最早的栓剂，从肛门、直肠给药的栓剂，也是作为润肠通便的。那么这个蜂蜜，就简单了解这些，因为一个了解的药，知道了功效，因为功效本身就很多了，其它不再讲。

后面这个饴糖，不要求，大纲不要求。那么同学们今后肯定会碰到，比如说这个建中汤这一类（方），在学习《金匮要略》里面。它和蜂蜜有很多相似的地方，在补脾肺、缓急止痛、润肺这些方面，都是一样的，只不过它没有解毒和润肠的这两个功效，就那么一点差异，这个饴糖就是用粮食类，主要是玉米或者稻谷用来煎熬，加上了糖化的一些辅助的东西，（如）麦芽在里面，让它糖化而产生的一种糖类，很甜的，那么它有软的称为胶饴，有的是成块状的称为硬饴，作为药用的一般是用软的，用这种胶饴，硬的现在很多糖果里面也使用，所以这个不要求，就不讲它，大家知道有的又把它叫麦芽糖。

那么通过前面补气药的学习，我们在讲概述的时候，就说讲了它的一些规律性，我在讲规律性的时候首先就提到了，所有的补气药都能够补脾胃之气，都作用在中焦，那么我们通过这个学习，从人参到最后的饴糖都是这样，所以对补气药的归经，任何一个药，你都可以写脾胃，这个就不错，这个规律掌握了，记起来非常方便，另外谈到了补气药，绝大多数同时又能补肺气，我们学的这些补气药，不补肺气的，一个是白术，一个是甘草、扁豆，好象又提到了大枣，大枣严格讲都不是很典型，那么就是以我们书上为准，主要的是白术，其次甘草、大枣、扁豆，除了这四个药都能够补肺。那么我们今后考试的时候，就重点地记，不补肺的有四味，这个容易记，那么剩下的，考试你都能够说它脾肺双补，写功效的时候，你都能够写上补脾气、补肺气，各种考试有关涉及到的内容，比如说选择题、填空题，你都能够应付，包括归经，补肺气的，又能够归肺经，在归脾胃经的同时，加上一个肺字。另外有少数的药归心经，能够补心气，那么主要就人参、西洋参、甘草，主要指的这三味药。另外补肾气，人参、西洋参、山药，那么这个就记特殊性，所以这样子记，这个规律就比较好掌握了，主要功效就掌握住了，主要的主治证和相应的归经，也能够好记，所以这是我们讲了以后，和我们前面讲的，这个把它对应起来，帮同学们复习的时候，抓住这样一个纲，这也是一种学习的方法，那么这个学习起来，困难就会小一些。这个补气药是补虚药当中最重要的，很多重点药都在这一节，所以很多虚证都可以使用，因为它不但是治疗气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证，经常都配伍补气药，所以这是这一章当中的重点。

下面介绍第二节，补阳药，补阳药从理论上来讲，是治疗阳虚证的药物，以补阳为主要功效，这是从理论上来讲，应该这样来定义。但是根据我们这一节收载的具体的药物，这样子定义又不太准确，那么我们这一节收载的药物，基本上都是补肾阳的，就是以补肾阳为主要功效，主要治疗肾阳虚证的药物，称为补阳药，那么这个是根据实际的情况，这样子下定义，它和理论上这个定义，就有广泛和局限的这种差异性。为什么会出现这种差异性，因为我们在学《中医诊断学》的时候，有阳虚的脏腑，一个是肾，肾阳虚证，另外一个是心，心阳虚证，再一个脾，脾阳虚证，那么肺和肝，没有阳虚证，主要涉及三脏。那么治疗心和脾的阳虚证的药物，主要是附子、肉桂、桂枝或者说干姜这一类的药，那么已经不在我们这一章里面了，前面已经介绍了，所以剩下来的药，在这一章里面，基本上都是补肾阳的，其中有少部分可能兼能够温脾阳，有少部分的，我们后面要学的，比如说这个补骨脂，或者益智仁，可以把它理解为是一个兼有的功效，它不具有普遍的规律，所以根据实际收载的药物的情况，我们人为地把这个补阳药，限制在补肾阳为主要功效，主要是治疗肾阳虚证的，所以这是关于补阳药的含义和它的基本应用的情况。那么这个补阳药主要是用于肾阳虚，肾具有多方面的生理功能，肾阳虚相应地就有非常复杂的病理变化，所以这个肾阳虚在临床上的表现，是多种多样的，那么我们前面学过肾，尤其是肾阳，肾阳是全身阳气的根本，它能够温煦，主要有个温煦的作用，能够温养形体，那么人在正常的情况下，肾阳不亏虚，它不觉得有什么寒冷、畏寒，冷疼这样的一些感觉，肾阳虚了，温养形体的能力降低，所以就出现了比如说畏寒身冷或者这个腰膝冷痛。那么肾主生长发育，肾阳虚，也能够影响人的生长发育，对于儿童来说，也可能就出现我们前面讲五加皮谈到的那种五迟、五软，生长发育比正常的人迟缓，那么对于中老年人，可能就出现早衰，未老先衰，出现了比如说头昏眼花，头昏耳鸣或者腰膝酸软，而且兼有明显的寒象，因为阳虚是一个虚寒证，它是以寒热来两分的。那么肾是主生殖的，肾阳虚，那么这个生殖功能就减退，首先就表现在性功能的减退，那么这个男性，可能就出现阳萎，这个女性可能出现不孕，宫冷、宫寒、不孕，男性还有不育证，不能正常地主生殖。肾主骨，肾阳虚，筋骨萎软，尤其是筋骨冷痛，肾主水，司二便。肾阳虚，不能够有效地主水，两种情况，一种它是开而不合，那么就是尿频、遗尿，夜尿频多，要么合而不开，这个小便量少出现了水肿，阳虚的水肿，大便可能出现溏泻，或者阳虚出现冷秘，便秘，大便失调，大便失常，可能两种情况下都可以。那么肾主纳气，肾阳虚也不能有效地纳气归根，也可以出现久咳虚喘。这个肾阳可以温养脾阳，肾阳虚可能导致了脾肾两虚，出现久泻不止，尤其是五更泻这样的一些症状。所以这个肾阳虚，在临床上的表现，是非常多的，那么一般的肾阳虚对这样一些临床表现，都是可以用的，所以在临床上这个补肾阳的药，对于肾阳虚证，不管它的表现怎么样，使用实际上都是非常广泛的。反过来讲，又是我们这个中药分化不够的地方，比如说某一个补肾阳的药，它通过补肾阳，它能够改善肾阳虚的主要的是哪些症状，现在对于一般的补阳药，都没有办法回答。比如说我们前面已经学过附子、肉桂，它也是补肾阳的药，补阳的药，那么通过补肾阳，它最佳的是能够改善生殖功能低下，能够治疗阳萎不育不孕，它最佳是温煦形体，最佳是主水，是主骨，促进这方面的功能，所以对于绝大多数补阳药，还不能准确地回答。也可能是很多补阳药，这方面可能面面俱到，什么功效都有，很难分出它的主次，这个也是这类的药在临床上治疗阳虚证，所以非常普遍，或者说有一定的随意性，因为它都有效，或者这些效果没有一种最特长的，所以在这方面，我们就不可能要求过细，它有补肾阳的作用。有关的阳虚证，原则上都是可以用的，但是很多药有一些兼有的功效，比如说有的兼有固精缩尿，那么对于肾阳虚而肾气不固的，精气不固，那么可能就更适合。那么有的兼有温脾阳的，可能就是肾阳虚，而引起的久泻不止，可能更适合。有的能够健筋骨，那么可能对于肾阳虚，不能很好地主骨，而筋骨萎软，筋骨冷痛，可能更适合。有的兼能够补肺气，能够肺肾双补，那么对于这个肺肾两虚，久咳虚喘，那么可能更加适合。所以往往通过它的一些兼有功效，这样子有利于补阳药的准确地使用，所以补阳药的功效和主治，我们书上在三百五十二页，用了一大段来讲，实际上它的特异性不是很强的。它（是）补阳的药，一般的肾阳虚，都是能用的，那么主要考虑到一些兼有功效，这样子在临床上来更加细致地这种区别，这是关于功效和主治。那么补阳药的性能特征，补阳药的药性，都是偏温性的，或者偏于温热的。因为补阳药，是温补药，这个在我们现在的中医的辨证当中阴虚和阳虚，是用寒热两分的，那么这个阳虚证，就是虚寒证，阴虚证就是虚热证，按照张景岳的观点，也是他首先这样分，那么就是阳虚者，要补而兼暖，就是要温补，所以补阳药就是温补药，它既是补虚药，在某个意义上来讲，它又是温里药，阳虚生内寒，它既能够补虚，又能温里散寒，所以是属于温补药，它肯定是偏温的，这是药性。药味，当然都是甘味药，甘能补，但是有的补阳药，又能祛风湿，它有苦燥的性质，所以还有苦味，但实际上有的动物药，往往是联系它的真实滋味，强调它的咸味，那是与真实滋味有关。那么在《内经》里面，有辛能润，有的补肾的药，还赋予它的辛味，那么这些，都不具有普遍性。所以我们知道，它以甘味为主，如果除了甘味还有其它的味，前人总是有原因的，要么是这个动物的药，也是咸能入肾，因为主要补肾阳，要么辛、苦，或者是祛风湿，要么是辛能润，这主要是润肾。所以这个药味，在有规律的基础上，不是很有规律。这个归经当然都是归肾经，主要是补肾阳，那么兼能够温脾的，那么又同时归脾经，兼能补肺气的，同时又归肺经。另外这一类的药，其实有很多的补阳药，就是偏温的补肝肾的药，就是补精血的药，因为它属于温补药，它主要是用于肝肾亏虚这种筋骨萎软，或者与肝肾亏虚另外有关的一些病证的，那么这一类的药，它除了归肾经，还能够归肝经。所以这一类的药，补阳药里有一部分实际上是补肝肾、益精血的为主，真正对典型的肾阳虚，它针对性并不是很强的，比如说今后学的续断这一类就属于这种情况，这个类似于我们前面学的桑寄生这一类的药，或者五加皮。如果说要把桑寄生、五加皮这一类的药，放在补虚药，那也放在补阳药，但是它对肾阳虚本身针对性不是很强，实际上是温补肝肾的，补肝肾益精血的药，这是性能特点。关于这个配伍，那么往往配伍温里药，因为阳虚生内寒，有里寒证。阳虚，常常就是这个水气不化，有水湿内停，那么配伍除湿的药，燥湿、利湿、化湿，都可以。如果肾阳虚，而肾气不固，表现出来可能就是尿频、遗尿、遗精、滑精或者妇女的崩漏这一类，那么就要配伍收涩药，尤其是能够固肾气，固肾精的一些药物。如果是脾肾两虚，那么配伍止泻的药，因为有这个久泻不止。那么肺肾两虚，久咳虚喘，还可以配伍一些止咳平喘的药物，等等，所以这个根据它的主治证的不同，有多方面的配伍。关于这个使用注意，补阳药本身是温补药，它补而兼暖，所以对于阴虚有热的患者，原则上是不宜使用的，要忌用，有的药不但偏温，而且偏燥，所以有热的，阴虚火旺的，应该慎用，或者忌用。那么这里要说明一点，也是张景岳说的：“善补阳者，必于阴中求阳。”当然后面还有两句话，我们这里简单就说这个意思吧，善补阳者，必于阴中求阳，那么就是补阳药在使用的时候，要注意到另外一个方面，但是对于这句话，很多时候没有正确地理解，它并不是说在补阳的时候，要加一点补阴的药，因为我们现在的补阳药和补阴药是以寒热两分的，张景岳已经明确告诉，以寒热分阴阳，阴阳不可混，一定要分得一清二楚，不能混为一谈。那么张景岳说的：“善补阳者，必于阴中求阳。”他是以精气分阴阳。这是从物质和功能的角度来讲的，那么补阳药，更多的是振奋的功能，功能振奋了以后，要消耗更多的物质基础，那么这个时候，这里指的阴，主要指的是肾精，它是以精气来分阴阳，更主要的是指的肾精，那么就说在补肾阳的同时，要及时地补充肾精，提供物质基础，那么也就是前人说的不能让这个火起锅干。因为功能振奋了，消耗精微物质更多了，象汽车跑得快，功能增强了，燃料就要耗得多，要及时地补充，就是这个道理，要有更多的物质基础作为保证，尤其是一些温燥的，补阳的药尤其如此，所以要和补精血的药同时使用，不然的话，就象现在社会上流行的一句不好听的话，就是提虚劲的，没有后劲，暂时地兴奋，兴奋了过后，是更加严重地虚衰，所以这是张景岳的本意，善补阳者，必于阴中求阳，是振奋功能，要注意提供物质基础。另外尤其适合于气血这种关系，阳生阴长，就说补气的当中，也可以适当地加补血的药，那也是适用的，也可以使用，但不是说的一般的补阳药，都要加一点清补的药，这不行，尤其是不能反过来，我们今后讲补阴药，善补阴者必于阳中求阴，那绝对不是在补阴药当中，再加一点我们现在要学的补阳药，那个阳中求阴，比如说益气生血，这个就比较符合张景岳的本意，是以精气来分的这种阴阳，他这个是适用的，是应该的，但是以寒热来两分阴阳，它那个就不应该乱用的，一定要分清楚，是不能相混的，所以这个一定要读张景岳的原著，他这个分阴阳，有两种思想，一个是以精气分阴阳，那么我们刚才说的就是适用的，而且是必须的，如果是以水、火来分阴阳，那就是不能相混的，补阴药和补阳药，就不能混杂在一起。那么我们现在的阴虚证、阳虚证，补阴药、补阳药，是以寒热两分的，不是以精气来两分的。所以这句话，我们在补阴药当中就没有再引用，就是这个道理，过去用得比较乱，不是很准确，这个供同学们参考。

下面就介绍比较重要的一些补阳的药，也是我们大纲上要求的，那么这个补阳药在补虚药这一章里面，药的味数不少，比较多，但是我们要求比较低，也就是我们刚才说的，对阳虚证，它这个个性特征不是很鲜明，应用比较随意，临床上如像活血化瘀药，很多活血化瘀药什么瘀血证都能治，在这里面再要分它的个性特征，很难，分不出来。

下面第一个（药），鹿茸。鹿茸，它是来源于鹿科的梅花鹿或者马鹿，这个没有骨化的幼的角，这是梅花鹿。另外一种毛是青灰色的，那是马鹿，个头要大一点，那么这个梅花鹿和马鹿的雄兽，雌兽没有的，雄兽的头上是有角，这个角到了冬天是要掉的，到了第二年春天，就从这个额头部分，就长出来，刚开始的时候就是一个圆柱状的突起，这个时候很幼嫩，一般采的时候可惜了，太嫩了，那么有的在商品里面把它叫茄子茸，就我们蔬菜里面长的茄子那种刚结出来，冒出来的一个圆柱形，一般都要分两个岔，一般二杠茸，两个岔的二杠茸，有的三杠茸再多一个，比如说马鹿的角分岔要多一些，一般三杠的时候也可以，没有角化的时候，这个时候把它采收。春天它长得很快，有的时候一个昼夜，二十四小时，它重量可以增加一百克，二两，这个速度相当快，有的三、四十天，就长到十多斤，这个头上的角，就已经骨化了，就不能用了，只能作为老鹿角，所以在没有骨化的时候，尤其是在一两个分岔的时候，这是最佳的。那么过去，只有把鹿这种动物，把它猎杀了，及时地猎杀了以后，把它锯下来，作为鹿茸用，现在一般是人工驯养，那么在养到一定程度，能够采收的，就把它锯下来，一年至少可以锯两次，这是关于鹿茸的药材的情况。那么鹿茸作为一个补阳药，它主要是补肾阳，在补肾阳当中，它的补阳的作用，是最强的，所以把它称为峻补元阳，所以一般的肾阳虚证，不管它表现出什么样的症状，都可以把鹿茸作为一个补阳的重要的药物来使用，那么在临床上往往并不这么普遍，为什么，一个是因为药源的问题，二个是因为药价格，就是经济上的问题。因为鹿茸过去完全是来自野生的鹿，那么药源非常少，价格也非常昂贵，现在虽然有人工驯养，但是这个资源仍然不是很丰富，而且价格仍然是很高，那么一般都是比较重的阳虚证，这样子用它来峻补元阳，比较轻微的，可以用，这是理论上的，实际上不可能都用，就是刚才讲的原因，价格和药源的问题。那么这个鹿茸，在补肾阳的当中，一个是作用强，它能够峻补元阳，更主要的，它能够益精血，又能补肾精，同时又能补血，可以连在一起，又能益精血。所以前人把鹿茸，称为血肉有情之品，也就是它的补肾阳的同时，它振奋功能，又提供物质基础，它不容易导致前人所说的火起锅干，就是称它血肉有情之品的主要的原因，就是一般它可以不需要再配伍其它补精血的药，它自身就是在温阳的同时，它并不燥，所以不需要再配伍补精血的药，它同时就照顾到了。所以我们书上呢，很多这个阳虚证怎么配伍，书里面谈到了，自己看一下。但有一个问题要说明的，既然是一个峻补元阳，就说它能够峻补肾阳，为什么亡阳证不用鹿茸而用前面的附子，因为鹿茸属于一个缓补的药，尽管它补阳的作用很强，但是收效很缓慢，所以一般的阳虚证，服用鹿茸，要见到一定的效果，至少在一周以上，所以这个要比较长时间的，少量地服用，慢慢地见效，而这个亡阳证，是个阳气虚脱、衰竭的程度，需要马上见效，要速效，那么只有附子和干姜配伍，才能够挽回将要亡失的阳气于倾刻之间，所以它才能回阳救逆，具有这方面的功效。附子用于急性的阳气虚衰，将要亡失的这种（情况），鹿茸不行，尽管它称为峻补元阳，补阳的作用，在补阳药当中，屈指可数，但是它收效缓慢。这是在补肾阳当中，又结合到补精血，它提供了物质基础，它用于一般的慢性病，慢性的这种阳虚证，不是亡阳证。另外鹿茸也有很好的强筋骨的作用，所以尤其是肾阳虚，兼有这个筋骨萎软，它也是经常选用的。那么鹿茸的补精血，强筋骨，如果和药性比较平和的药，或者偏于清补的一些药配伍在一起，临床上它也可以不一定用于阳虚证，它就用于肾精不足证，或者这个肝肾不足证，这个我们在《中医诊断学》里面，已经学过，如果这个肾虚，有明显的寒象，那么一般把它诊断为肾阳虚证，如果肾虚有明显的热象，有阴虚生内热的，那么把它诊断为肾阴虚证，如果肾虚，没有明显的寒热表现，一般就把它诊断为肾精不足证，或者肝肾不足证。在这种情况下，用的药就比较平和，不需要明显的温补，也不需要明显的清补，就是平补。那么鹿茸，它本身是偏温的，再和其它的一些平性的补精血的药配伍，或者有的是偏寒的补精血的药配伍在一起，那么整个这个方，是滋补肾精的，或者平补肝肾的，所以它也可以用于肾精不足证和肝肾不足证。这个肾精不足证和肝肾不足证，主要就是表现在早衰，未老先衰，那么出现头昏耳鸣，腰膝酸软这样为主的一些证候，比如说鹿茸和这个什么枸杞子、女贞子或者菟丝子甚至于熟地，这样的一些药配伍在一起，完全可以使用，一般的精血亏虚，不是典型的阳虚证。所以它这个补精血、强筋骨也可以单独地使用，那么书上有个固冲任，实际上这个也是鹿茸补肾阳、益精血在妇科病当中的一种应用，它是从另外一个辨证体系，从奇经八脉的辨证体系来总结出来一个功效，因为这个奇经八脉，不管督脉、冲脉、任脉都起于胞中，那么所以鹿茸在有的书上说它补督脉，那么督脉是阳脉的总司，实际上这个也是和补肾阳联系在一起的，它是从奇经八脉的角度来讲，讲它补督脉。那么这里，从奇经八脉的角度，很多妇科病，因为这个冲为血海，任主胞胎，那么妇科病出现了这个崩漏或者胎动不安、月经失调、不孕这样的一些病证，从这个角度来，就是冲任亏损，冲任亏虚，那么鹿茸有治疗作用，从这个辨证体系，那么它就能固冲任，实际上按照脏腑辨证，它也是肾气虚、肾阳虚或者肾精亏损，实际上是从不同的角度，这样子总结出来的功效，在妇科病当中，更多的是按照奇经八脉辨证，所以我们书上也把它列于肾阳虚的下面，并没有把它（的主治）分出来，只是在功效，有这种不同的提法。另外就是托毒生肌，也是肾阳虚、精血亏损，那么疮疡溃了以后，要么不容易溃，溃了以后，脓也不容易干净，脓液干净了，疮痈不容易收敛，那么鹿茸，也是一个很好的药，那么我们刚才讲黄芪的时候提到了，和黄芪是完全相似的，只是表现为一般的气虚的情况，就用黄芪，或者一般的气血虚，那么就用黄芪加当归这一类来托毒敛疮生肌。如果是表现出了明显的阳虚，虚寒性，寒象比较重，那么单纯地用黄芪、当归可能温阳散寒的作用还不够，往往要用鹿茸，大同小异的，就是这个证的轻重，寒象的轻重不同而已，它都可以使用，那鹿茸，可以作为一个补血的药，现在用于血虚证，现在治疗贫血，用鹿茸也是有效的，尤其是贫血，表现出了阳虚的一些现象，所以我们现在把补血和补精把它分开了，一分为二，过去的中药学就是益精血，这个分开的道理，一个肾精不足证，可以用鹿茸，那么里面基本上把它作为一个补精的药，单纯的血虚，尤其是现在治疗贫血，鹿茸可以单用，那么把它作为补血的药，所以它的补精和补血，可以分开的，所以中间加了一个逗号来隔开。那么鹿茸要注意服用的方法，一个是原则上不适合于汤剂，很多成分在煎汤的时候它不能溶出，不能利用，有的人（用）鹿茸泡酒，实际上鹿茸作酒剂，也不是很好，鹿茸里面有一部分是醇溶的，有一部分是水溶的，都不能全面地利用，最好的方法，鹿茸就是作散剂，不管它醇溶的成分，水溶的部分，它都能够全面地利用了。所以最佳的是研细粉，作丸散这样子来使用，而且在服用的时候，还要注意从小剂量开始，因为在临床上，有很多是表现为阳虚的患者，他应该使用鹿茸，从理论上来讲，用了是应该有效的，但是突然间，用量大了，出现虚不受补，马上产生这个助火，或者风阳上动的一些情况，这个过去我就见到过一个患者是一个中年人，典型的阳虚证，应该说是可以服用鹿茸的，但是他比较心切了一点，医生叫他少量（服），他自己一次就服用到了起码三克左右，一个礼拜都不到，这个患者整个这个面部充血，头发脱落，还流鼻血，最后还用滋阴降火的药，治疗了很长时间，回过头来再来慢慢地服用鹿茸，那个时候小剂量，他就接受了，本身是个阳虚的体质，适合（服鹿茸），但是一开始用量就太大了，骤然地补，所以我们前面补虚药的使用注意当中要注意缓急，如果急性的一些虚证，那么太缓了，比如说亡阳证，如果慢慢来服用鹿茸，那就缓不济急，反过来讲有的慢性的一些虚弱证，尤其阳虚证，那么骤然间的大剂量，它就虚不受补，所以鹿茸在服用的时候，尤其要从小剂量开始，比如说我们开始，每一次用0.3克，服用一周左右，这个患者完全接受，我们再加到每次0.5左右，那么最后慢慢地过一段时间，再每一次用1克左右，这个掌握循序渐进，对使用鹿茸在临床上能够不出现风阳升动，或者虚不受补的这种情况，这个是需要注意的一点。我们在这个三百五十四页的里面谈了一个附药，鹿角胶和鹿角霜，那么野外我们收集到的老的鹿角，冬天里面掉了的，把它加水来熬，把里面的一些有效成分提取出来再加上其它的一些药物，最后成的胶叫鹿角胶，简称叫鹿胶，那么这个鹿角胶，主要在于补精血，补精血的作用与鹿茸完全不相上下，其它的方面的作用，可能要次一些，比如说尤其是在壮阳方面。那么提取了鹿角胶剩下来的残渣，就叫鹿角霜，那么鹿角霜的作用就非常平和，非常微弱，主要它兼有一点收敛的性质，所以在冲任不固，出现了崩漏，这个疮痈不敛，一般可以用这个作用比较微弱的这个鹿角霜来治疗，如果要来补阳，或者补精血，那么它的作用就不够，力度就不够，所以适当地看一下鹿角胶和鹿角霜的问题，这个不要求，但是知道有这样两种药材。如果（用）鹿角胶，还要烊化服，我们前面特殊的服法，或者炒成珠作散剂，我们在今后讲阿胶的时候，再来讲，这个烊化和炒珠，因为都是胶类的药材，这节课就讲到这个地方。

第七十一讲　补阳药：巴戟天、淫羊藿、仙茅等

关于补阳药，前面介绍了鹿茸是比较重要的，它兼有多方面的功效，是一个掌握的药。下面在教科书上，连续有三味补阳的药，巴戟天和下面的淫羊藿，还有仙茅这三味药，这三味药非常相似，它们都是补肾阳、强筋骨和祛风湿的药，所以它们的基本功效，都可以有这九个字，补肾阳、强筋骨、祛风湿。

那么这个巴戟天作为一个补肾阳的药，在这一组药当中，就是和后面两味药相比较，它是作用比较明显，但是温燥性最小的一味药，因为这一组药，它都兼有祛风湿的作用，那么祛风湿，它辛能祛风，苦能燥湿，都有一定的温燥之性，相比之下，这个巴戟天在这方面，这个温燥的性质最不明显，所以尽管这样，它也是属于偏于温燥的补阳的药，所以这一类的药，用于阳虚证，它更适合肾阳虚的筋骨痿软或者一些生殖功能低下，或者阳痿这样的一些病证，但是它容易耗伤肾精，所以这一类的药，一般都要求配伍补肾精的药或者补精血的药，这样子才能够达到我前面讲的不至于火起锅干，就是既予锅下添火，那么又予锅中加水，所以在配伍的时候，就是要适当地注意，单独用这一类的药，就有温燥之嫌，这是关于巴戟天的第一个功效，补肾阳。那么我们这个书上，巴戟天加了一个益肾精，这三个字可要，可不要，所以同学们可以打一个括号，能记你就记，不能记也没有关系，因为这一类的药，本身就是偏于温燥的，温燥的药，补肾精的作用，一般都不会强，如果说它补精的作用强，它就不会燥，一般不强，所以在过去的中药教科书里面，巴戟天没有这三个字，但是在文献记载，巴戟天有一部分的本草学里面，又谈到了它有一定的补精的作用，但是即使承认它这个功效，它也是比较微弱的，所以对这个药，这个益肾精三个字，它有那么一点作用，但是很不明显，也可以忽略，如果和现有的其它的教材，为了保持一致，那么我们就不要求记，并不是它的一个很主要的特征，那么强调它也不是完全没有意义，它的温燥性比较小，与它有一定的补精的作用，也是密切相关的，但是这个功效不重要。那么另外这个药，它又是个祛风湿的药，所以它也可以用于风湿痹证，所以它既是一个补虚的药，实际上也是一个祛邪的药，那么它是个辛温的，有的书上也是说辛、苦、温的，它既可以祛风，也可以散寒，还可以除湿。有一定的温燥之性，那么关于它的强筋骨，它既可以用于肾虚的筋骨痿软，这个肾藏精，肝藏血，精血同源，那么肾虚，肾精不足，往往也会影响到肝血的亏耗，那么这个时候它不仅仅是骨骼失养，那么筋也可能失掉了充养，表现出来是筋骨同时的痿软无力，所以单纯的肾阳虚，或者肝肾两虚，出现了这个筋骨痿软，那么它可以使用。这个风湿痹证日久，累及了肝肾引起了筋骨痿软，也可以用，这个就是我们在祛风湿药当中的第三节，兼有强筋骨的风湿药，五加皮、寄生或者狗脊，那么这一类的药，它们互相之间都有密切的关系，功用大同小异，只不过我们前面在祛风湿药当中学的哪几味药，一般称的是补肝肾、强筋骨，我们这里一般说的是补肾阳，就是它温补作用更明显一些，更主要是作用在肾，当然还有其它的原因，我们在讲后面药的时候再来提，所以这一类的药，可以和前面的五加皮、桑寄生那些药可以前后对照，它们都是既是补虚的药，又是祛风湿的药，既可以用于肾虚，或者肝肾两虚的筋骨痿软，比如说五加皮用于小儿发育不良的五迟、五软，那么桑寄生也可以用于肝肾亏虚的，甚至于胎动不安，现在甚至于肝阳上亢也可以使用，那么这一类的药，那么同样是这样的的情况，用于肾阳虚，也用于风湿痹证，兼有筋骨痿软，这是关于巴戟天。那么这个药名称，现在不是很清楚，这个巴一般认为与这个产地，川东地区就是现在的重庆市和湖北的这个西部或者西北部的这个地方，一般过去称为与巴有关的（地方）。为什么叫戟天，这个也没有人把它解释清楚。那么这个药材，很主要的特征，它是用的根，这个根皮非常厚，那么有的时候是粗细很不均匀，一段一段的，就象我们见到的那个动物，包括猪那种大肠，好象有的一节，特别粗，中间又有一段很细，再一段很粗，它这个根皮很厚，里面的木质的心很细，就象讲远志那种情况，当然它比远志要粗一些，所以在药材当中，有要求去心的，也是因为它的木质部，占整个根的比例，并不是很多，所以现在的药材里面往往很多是不去心的，所以这个不是绝对的要求，这是关于这个巴戟天的药材，那临床上有时候常常用盐水来制，制了以后认为能增强它入肾补虚的作用，另外也降低它的燥性，所以一般作为一个补肾的药，那么一般是要求炮制的，如果主要用于祛风湿，那也可以生用。

下面第二个药，淫羊藿，这个是以这个药的功效来命名的，它本身是这个小檗科的一种草本植物，最典型它有三个小的枝，每一个枝上，有三片小叶，所以有的把它叫作三枝九叶草，这个（是）它比较典型的外观的性状。那么我们上次讲这个藿香，这个藿就比较粗糙，豆类的叶，那么这个淫羊藿，也是这个叶片比较粗糙，类似于豆类的叶那样子，那么前人认为这个羊吃了这种草之后，交尾的能力增强，次数增多了，所以根据它的这样的一个现象，把它命名叫作淫羊藿，当然这个名称，过去有的认为它不是很文雅，所以给它了一个名称，叫作仙灵脾，但要注意有的人就把仙灵脾，误认为前面讲的威灵仙，那么威灵仙是一个祛风湿药，仙灵脾是我们这里要学的一个要补肾阳的药物，所以这是在药材方面，和它的名称需要搞清楚的。那么这个淫羊藿作为一个补肾阳的药，它基本作用也是补肾阳，但是在这一组药当中，它的壮阳作用相对比较明显，我们刚才说它的名称，就是根据这样一个作用来命名的。现在研究，这个淫羊藿，它能够使这个男性的精子的数目增多，而且精子的活力增强，所以男性的不育证当中，因为是精子的数目过少或者活力不够，那么这样子而引起的这种不育证，它有一定的治疗作用，而且对于阳萎，也有一定的改善，所以在中药当中，凡是强调它主要在针对肾阳虚的这个性功能下降或者生殖机能降低，就说肾阳不能很好地主生殖这方面的，那么往往加上一个壮字，把它称为壮阳药，壮阳药呢，就有一点狭义的，主要针对是肾阳虚的，这个性功能减退或者生殖机能降低，所以这个传统在用语上，有一个小小的区别。所以淫羊藿的这个作用，它强于巴戟天，所以巴戟天我们书上就没有要这个壮字，但是其它有的书上，也是有的，那么巴戟天在这方面也是有作用，常常也是用于阳痿、生殖机能低下这一类的证候的，它不如淫羊藿，这个是淫羊藿在我们书上，这个应用一的第一行后面，专门强调以壮阳见强，它能够补肾阳，以壮阳见强，主要就是从这个角度来强调，那么联系了它的名称来历，这很容易记往的。但是淫羊藿的温燥的性质，强于巴戟天，更加温燥，所以用淫羊藿来壮阳，来治疗这个不育、不孕或者阳痿，那么更要配伍补精血的药。因为这个肾阳，要以这个肾精作为物质基础，或者以精血作为物质基础，那么不能单纯地振奋功能，不然的话就容易进一步地耗伤肾精，所以用于肾阳虚的阳痿不育，宫寒不孕，这是指女性的，这是男性的，那么它都可以使用，但是注意和滋补的药配伍。另外它也能祛风湿，那么用于风寒湿痹。那么它这个强筋骨，同样可以用于肾虚的筋骨痿软，也可以用于风湿痹证兼有的筋骨痿软，而且这方面的作用，也是比较明显，在古代本草里面，淫羊藿有一个名称就叫弃杖草，好象筋骨痿软的时候离不开一个手杖，帮它在行路或爬山，运动的时候，那么用这个药，服用了以后，不需要有这个拐杖、手杖来帮忙了，弃就是丢弃，抛弃了，不需要了，用不着这个手杖了。意思就是使筋骨强健了，这个个体更加有力了，那么腰膝酸软改善了。所以现在在治疗很多骨质疏松，骨关节退化的这样的一些腰腿疼痛，淫羊藿出现的频率是比较高，还有人单独地研究也发现，它能够增强骨的密度，所以也是从实验研究来应证了淫羊藿是强筋骨的一个药物，现在用于老年性的骨质退化、骨质疏松，很多方里面，它也是配伍补肝肾的药在一起使用。那么另外在我们书上，加了一个祛痰止咳，这四个字，大家也是可以记，也可以不记。那么要求记，这个淫羊藿是近二、三十年，在临床应用的时候发现的，它可以治疗这个咳喘痰多，尤其通过药理实验的研究也得到了应证，所以也常常用于一些老年性的慢性支管炎、咳喘痰多的情况，尤其属于阳虚的这种患者，甚至于还发现了它能够降血压，比如治疗妇女更年期引起的血压偏高，这是当代对淫羊藿应用的一个发展，那么记住了它，我们知道了它的发展的一些动态，完全可以在临床上选择使用，又不能够硬性要求，是我们现在的其它版本的教材，对淫羊藿的这个功效，还没有及时地增补，在其它的书上，没有要求。所以基于这一点，如果在以其它的教材为准，考试的时候，可能就不会涉及到这个淫羊藿止咳平喘或者祛痰止咳的内容，所以从这个角度来讲，我们又不是严格地要求，但是从实用价值来讲，那么大家最好把它记住，这也是我们把它放在功效的正文里面的主要的理由，所以这个严格地讲淫羊藿和巴戟天一样，就是九个字，补肾阳、强筋骨、祛风湿，所以这是完全相同的，只不过这个淫羊藿的温燥的性质，强于巴戟天，所以配伍的时候更加注意，尤其是在单用的时候，容易耗伤精血。

下面的一个仙茅，这个仙茅也是补肾阳，也长于治疗阳痿或者生殖机能低下，性功能降低这一类的（证候）。那么最早的这个仙茅，是通过佛教，从印度在唐代传入到中国来的一个药，所以我们书上首先见于《海药本草》，李珣的，这个是唐代的一个专门以收载外来药为主的一个专门的本草。那么据史书里面的一些资料，或者本草文献里面的一些资料，在唐代以前，在宫廷里面，或者在一些士大夫这些里面，经常依靠服用一些矿物药、金石药，希望能够壮阳，能够增强性功能或者提高生殖的功能，或者其它的健身的（目的），所谓的服石的风气，服用矿物药，因为服用矿物药，比如说以丹砂，就是朱砂这些为主的，那么造成了严重的不良后果，很多人都因为中毒，所以在这个时候，慢慢地认识到了那些矿物药的危害性，所以当时，这个佛教从印度、南亚地区来的一些人来传教的，那么就从南亚地区，带来了仙茅这种药，当时就是献给皇帝，最早就是唐明皇，唐玄宗李隆基，当时他就作为一个秘方保存，就秘而不传，宫外的人不许知道，那么就在宫中使用，后来安史之乱，这种记载就散落在民间，民间知道这种仙茅是一个壮阳的药，那时候就追风，民间就普遍地把它作为一个壮阳药来服用。同样它又是一个在补益药当中，唯一的一个有毒的（药），那么过用了，它会产生中毒的症状，那么比较轻的，可以出现麻木、舌头肿胀，严重的也可出现这个昏迷、昏厥，甚至引起更严重的，比如导致死亡这样的后果。所以一直到了宋代，那么仙茅作为一个壮阳药，长期地使用，它的毒副反应，在民间也普遍地知道了，所以这个风气慢慢地也就这样子淡下来了。所以在这个《证类本草》，就引用了当时一首诗，叫作《仙茅诗》，那么也就是指出仙茅有很明显的毒副反应的，其中《证类本草》引用了两句，就是“昨日才持仙茅去，今日人來乞墓銘”。就是昨天你在要求服用仙茅，但是今天就听说你就在找人给你写墓志铭了，就已经引起了死亡，当然这个是一种形容，那么也是说告诫人们要注意仙茅这个不良反应，尤其作为一个壮阳药，不能轻易地乱用、长期服用，所以我们这里，仙茅作为一个一般了解的药物，它是补虚药当中，有明显毒副性的，尤其是（有）毒性的，可以说是唯一的一个药，那么它的基本功效，仍然是九个字，补肾阳、强筋骨、祛风湿。它的应用，那么和这个巴戟天、淫羊藿完全是一样，但是它的温燥性更强，比淫羊藿还要强，而且有一定的毒性，所以使用的时候，就更需要配伍这个补精的药物。所以这三个药物，大家可以联系在一起，因为它们的功效完全一样，那么温燥性，按照我们讲义上的顺序，是逐步增强的，至于它们不同的地方，我们仅供参考，比如说这个巴戟天的补肾精，淫羊藿的这个祛痰止咳，供参考，不强行地要求，这是这三味药。

然后下边我们介绍四味种子类的药材，都是植物的种子类的药，那么这四味药，就是补骨脂、益智仁、菟丝子和这个沙苑子。这四味药，就是兼有固肾气作用的补阳药，这四味药，它既能够补肾阳，又能够固涩肾气，这个固肾气是广义的，肾气不固，表现出来是尿频、遗尿，那么它就能够缩尿。表现出遗精、滑精，它就能够固精。表现出来是妇女白带过多，那么它就应该是止带，它能够固精、缩尿，止带。所以它们既是补阳药，又是收涩药，这是一个特征。第二个这四味药，可以说又是脾肾双补的药。它既能够补肾阳，同时还能够温脾阳。治疗脾肾阳虚的一些证候，所以把这些共性抓住，这四味药，也是很容易理解和记忆的。

那么这四味药当中，第一个我们要介绍的，也是要求掌握的，比较重要的一味药，叫作补骨脂。这个补骨脂，也是唐代外来的药，也与佛教有关的一味药，所以它的出处首先记载是《药性论》，这个《药性论》是唐代早期甄权的一本药学专著，也是开始在唐代使用。那这个补骨脂，是一个音译，根据当时传入的这个梵文的发音，它读音类似于补骨脂，所以这个药，在古代文献里面，它所使用的汉字，不统一，反正发音大同小异，比如说有的写破故子，就是竹木这个破破，这个破，故呢有故事的故，破故子，也有把它写成破故纸，纸张的纸，破烂的破，破故纸，类似的发音，有多种，那么就因为这个名称的原因，所以很长的时间，就导致了这个同名异物，引起了补骨脂在药材使用上的一些错误，因为这个补骨脂，用的是音译，它其中有一种写法，就是破故纸，就是破烂的破，故事的故，纸张的纸，破故纸。那么我们另外有一种紫葳科的一个种子类的药材叫作木蝴蝶，叫作木蝴蝶，那么木蝴蝶这种药材，它这个药材中间有两枚种子，周围有一个种翅，翅膀，这个果翅很薄，就象纸张一样，好象比较厚的纸撕成了碎片，所以它也叫破布纸，那么前人把那个木蝴蝶又叫千张纸或破布纸的这个药，常常就误用为补骨脂，有的人还能找到理论依据，因为那个千张纸的里面，两枚种子，对称的在果实的两边，那么就象人的两个肾脏，在人的腰部的两边，就说根据这个形状，它就是一个补肾的药。所以过去有的临床的医生，那么告诉他千张纸不是补骨脂，他还不服气，他说这个本身就应该补肾，因为里面的两枚种子，就象人的肾的形状是一样的，它肯定是能补肾。这个跟很多年，作了很多工作，现在慢慢地统一起来了，慢慢统一了，所以这个药材上，再发生这种误用的情况下，近年来是比较少，早在上个世纪的五、六十年代，一直到七十年代，是非常普遍，在很多地方，很多省区，这个都发生了误用，所以在当时，为了避免他们名称的混淆，这个补骨脂是一个豆科植物，这个豆科植物很特殊，它这个豆荚非常小，每一个豆荚里面只有一枚种子，小小的，比这个绿豆还要小，好象半个绿豆那么大点，那个外面的豆荚，就是那个果壳，干了以后，它是黑的，附着在这个种子上面，所以它作为商品药材是果实，外面它有果肉，这个黑的是果壳，所以有的地方说补骨脂是种子，不对，它因为果皮比较薄，完全附着在种子的表面，并没有把它去掉的，所以实际上入药的（是）果实，而不是种子，所以在有的中药教材上写种子是不准确的。因为它果皮在面上，是黑的，为了避免用药的错误，有的就要求写处方的时候，把它写（为）黑故子，一点也不会发生混乱，但是现在既然都不存在名称的这个混乱了，基本上不存在，这个也就失掉了意义。但它的正名，我们现在是用的这三个字，补骨脂，尽管它最早是发音，现在没有什么明确的汉字的含义。这个补骨脂作为一个补肾阳的药，那么它的温性，是比较明显的，所以它一般都是用于肾阳虚，而这个寒象也比较明显，但这个特征有一点，所以有的书上不是说的温性，而把这个补骨脂写为了热性的也有，总之一句话，它的温性是比较明显的一个药，所以它比较适合于肾阳虚而有寒象的一些病证，也有一定的温燥性质，关键是这个药，它既能够补肾阳，又能够固肾气。那么固肾气就表现在缩尿固精或者止带，甚至于止血，当代把它用来治疗这个妇女崩漏，或者这个功能性的子宫出血，或者月经过多，它有一点收敛的作用，减少出血。那么更主要的是肾阳虚兼有尿频、遗尿，用它来缩尿，兼有遗精、滑精，又用它来固精。单纯的肾阳虚，没有肾气不固，就表现在畏寒身冷，或者生殖机能降低，补骨脂完全可以用，既有肾阳虚，又有明显的肾气不固，当然它更适合用，它既是补阳药，又是收涩药，这是它很重要的一个特征。另外我们刚才讲了，这一组药，它又是脾肾双补，除了温肾阳，它又能温脾阳，在温脾阳的同时，它又有收敛性，能够温脾止泻，所以这个药，常常就用于肾阳虚或者脾阳虚引起的腹泻，尤其是脾肾阳虚引起的久泻不止，所谓的黎明泻、五更泻，那么这个脾肾阳虚的居多，这也是我们讲骨碎补的时候谈到了这个脾不伤不泻，肾不伤不久泻，那么这个脾肾两虚以后，久泻不止，这个补骨脂，它又温肾阳，同时又温脾阳，而且它药性偏于温燥，能够除湿，更主要能够止泻，所以就是治疗这种脾肾阳虚的虚寒性久泻很重要的一个药物，那么有代表性（的），就是二神丸，或者四神丸，二神丸最早两味药，那么就是补骨脂和肉豆蔻，补骨脂就是温补脾肾，同时能够收敛止泻，那么加上这个肉豆蔻，我们后面收涩药要学，它本身也是一个温里祛寒的药，又能够涩肠止泻，所以两个药配伍在一起，从这个温阳散寒和这个收敛止泻方面都互相增强，那么这个作用很好，所以称为二神丸，后来再加上了能够补肾的五味子，也能够收敛止泻，再加上了一个温里散寒、燥湿止痛的吴茱萸，那么就成为了四神丸，那么这里呢，大家简单知道，它是治疗脾肾阳虚，久泻不止的一个重要的药物，这个二神丸、四神丸的主要的药，是补骨脂。这个就体现了这方面的特征，另外这个药，也能够祛痰平喘止咳，这个也是一个现代研究为主的，古代有这方面的意思，但是不是很强调，也不是非常明确，那么现代也是用于慢性支气管炎，尤其是属于这个阳虚证的，兼有咳喘痰多，和淫羊藿一样，甚至于可以两个药配伍在一起，所以这个补骨脂，大家就记住它主要的两方面，它既是补阳药，又是收涩药，它既能够温肾阳，又能固肾气。所以主要用于肾阳虚兼有肾气不固的一些证候，同时它是脾肾双补，所以兼有温脾阳的作用，那么它是个收涩药，在脾就表现在止泻，所以是治疗脾肾阳虚的很重要的一个药物，这是关于补骨脂的简单情况。

下面的一个药益智仁，益智仁它的药材来源和砂仁、草果、草豆蔻这些有相似的地方，它都是来源于姜科植物。这种益智成熟的果实，这个益智仁的形状，和那个带壳的砂仁，外观非常相象，形状都很相近似的。这个益智仁，它作为一个补阳的药，那么它和前面的补骨脂一样，它又是一个固肾气的药，所以对于肾阳虚而兼有肾气不固，同样可以使用，但是不论在温阳，或者固肾气的方面，它都不如补骨脂，作用要弱一些，所以在临床上，也就少用一点，显得比较次要一些，但就它本身而言，在温肾阳、固肾气当中，长于缩尿，所以对于肾阳虚这个尿频、遗尿，尤其是有的小儿，肾气不固，有遗尿的，常常也用这个益智仁，相对来说，它这方面的作用要好一些，比较常用，在其它的肾阳虚，兼有肾气不固的，用的不很多。那么它作为一个脾肾双补的药，它又能够温脾阳，在温脾阳方面，它类似于砂仁、草豆蔻这一类的药，它能够温中，也能够止泻，比如说这个胃寒引起的胃脘疼痛、食欲不振、便溏腹泻，它可以象砂仁、草豆蔻这一组药同样的使用，但是这个不是益智仁的特长，它可以用，但不常用。那么在温脾的同时，它有一个重要的摄唾（效果），减少唾液。中医理论认为脾阳虚，运化失常，水湿内停，水温内停了以后，这个湿浊那么它就常常通过经络，可以从这个廉泉穴，口腔当中的廉泉穴，这个津液不能散布在全身，集中就从口腔里面涌出来，就形成了这个涎唾，形成了涎唾，所以就是有的人，这个脾胃虚寒，或者脾肾虚寒以后有这种症状，涎唾不止，那么它能够有效地减少脾这种虚寒（证）所形成的这个唾液分泌过多。那么小儿，在这个半岁以后到一岁多，有唾液很多，那个可能大量的是属于胃热，那不是脾胃的虚寒。所以那种情况也不一定适用，所以这个益智仁，在温肾阳、固涩肾气当中，它长于是缩尿的，在温脾阳，用于脾阳虚的诸证当中，它的特长是摄涎唾，这个在所有的中药里面，是独一无二的，所以尤其要加以强调，这是它的特殊性。

第三个种子类的药，菟丝子，这个菟丝子它来源于一年生的旋花科的草本植物，这个菟丝或者叫菟丝子，就是我们见到的象丝状的，丝线状的，这个是一个寄生性的草本植物，那么它刚刚从地里面长出来以后，马上就靠近地面的部分就断掉了，根就没有了，所以这个菟丝子，在很多本草书里面，尤其是一些草药书里面，叫作无根藤，没有根，无根藤，有的书上把它叫没娘藤，也就是无根的意思，没有娘。它完全靠缠绕在一些草本植物上面，用它的表皮吸收养分，它也是没有叶的，叶退化了，它的藤没有绿色，它有淡黄色的或者淡红色的，就象那种彩色的胶线，很细，它成熟的种子，收集起来就作为菟丝子使用。这个菟丝子，作为一个补阳药，同样它也兼有固肾气的作用，所以也比较适合于这个肾阳虚，兼有肾气不固的尿频、遗尿，或者遗精、滑精。这个菟丝子，它的温性是比较微弱的，温性是很弱的，而且不燥，不象补骨脂这样偏于燥性，尽管它是一个性温的，一个补阳的药物，在有的治疗肾阴虚兼有肾气不固的，有时候也可以配伍使用，在补阴药比较多的情况下，加一点菟丝子。所以我们过去的教材，比如说五版教材，六版教材，说这个菟丝子，既能补肾阳，又能补肾阴，这种说法不准确，本身菟丝子是一个补肾阳的药，它可以在治疗肾阴虚的复方当中使用，为什么它可以使用，因为它的温燥性不强，加上它有补肾精的作用。这个肾精是肾阴、肾阳的物质基础，那么它在配伍补阴药的同时，它就可以治疗肾阴虚，本身它不是一个补肾阴的（药），如果说要理解为（是）一个补肾阴的（药），那么这里指的阴就是指的精，如果是精气来分阴阳，气属阳，这个精就属阴，这个菟丝子如果说它补阴，实际上也就是补肾精，它不是真正的清补药，不是治疗虚热证那种的补阴药，这是不同的。所以在治疗肾阴虚的一些方当中，由于它的温燥性不强，而且它能够补肾精，所以也是可以用，但是不是它的主流，它主要是用于治疗肾阳虚的兼有肾气不固，这个和前面两味药一样。那么这个药，也是脾肾双补，也能够补脾止泻，但是它的温燥性不强，那么脾是喜温燥的，所以它相对而言，对于这个脾阳虚的久泻不止，它没有前面两味就是补骨脂和益智仁的作用好，所以我们这里，我们这个教材，只提到了它止泻，它温脾阳，就淡化了，这个在其它的教材上，五版、六版都提到它是补脾的，补脾止泻，这个补脾实际上是温脾阳，它本身有温脾阳的作用，但在同类药当中，它不是很强的，所以可以淡化它，但是归经里面，同样保留了脾经，其实也是承认它是温脾阳的药，所以这个药也是脾肾双补的，兼有收涩的（作用），本身就有涩味，所以这些药不但有甘味，也有涩味，用于这个脾肾两虚的久泻不止。另外菟丝子通过补肾精，又可以明目，虽然肝开窍于目，那么因为肝肾同源，肾精充沛了以后，它可以化生肝血，这个肝肾精血是相生的，所以它通过补益肾精，有利于改善视力，所以菟丝子在很多治疗肝肾亏虚或者肾虚，视力降低、视物昏花的一些方里面，也是很普遍地使用，当然这个功效，有的书上就说菟丝子补肝肾，因为它明目，所以也能补肝，这个完全可以。但是在补肝肾的药当中，在中药当中，现在很难处理的一个问题，是什么问题呢？比如说这个药物补肝肾，菟丝子，它补肾，它是补的肾精，补的肾阳，补肝是补肝的什么，不好回答，因为我们现在肝的脏腑辨证里面，肝阴虚，肝血虚，补肝阴、补肝血，没有什么肝阳虚、肝气虚，那么还不好说它补肝阳、补肝气。那么如果菟丝子还可以说它补肝血，它通过补精血来明目，但是实际上还是有问题，如象我们前面学的鹿茸，能够补精血，它可以单独地用于血虚证，能够表现出它是个补血药的基本作用出来，那么有的药，菟丝子还勉勉强强可以，有的在血虚证当中使用，不是不可以的。那么有一些偏于温燥的，这个就包括我们回到了讲祛风湿药，当时不好提，这个五加皮补肝肾，这个补肝的什么，包括了这个桑寄生，还有我们后面要讲的杜仲、续断，长期以来都是补肝肾，那么我们现在说它可以补肾阳，落实到肝，气、血、阴、阳，它不外乎就是气、血、阴、阳，它到底是补的那一种，没有办法回答，所以这个补肝肾，就面临一个很严峻的问题，就是怎么落实它的补肝。那么对于菟丝子，如果同学们记，它能够补肝明目完全可以，它通过精血相生，补益肾精，有利于补肝，本身也可以说它养肝血，它比较滋润的，称为补肝血，也不是不可以，但有的这个温燥的药，称为补肝血可能就不太恰当，比如说后面的杜仲那一类，问题就要大一些，所以这是关于这个菟丝子在明目的这个问题上，可以认为补肝明目，也可以认为是通过补肾精，这种精血相生以后的肝肾同源而收到的明目的效果，这个也是顺理成章，也能够解释的。另外菟丝子通过它补肾精，固肾气，有利于安胎，所以对于这个肾虚，精气亏耗、胎动不安的，在很多方里面，都是有效，也比较常用的，比如说象什么泰山磐石饮这一类，这个寿胎丸，里面都用到了这个药，（安胎）也可以称为一种功效，这是关于菟丝子。那么了解了菟丝子以后，下面的一个药，沙苑子。这个不要求，大纲里面不要求，它和这个菟丝子，大同小异，都是补肾阳，又能固肾气，同时又能够补肾精，也能够明目的，只不过沙苑子对于脾的作用不明显，所以一般这个温脾止泻，没有这个功效，如果要比较的话，就这么一点区别，其它方面和菟丝子相似，经常同用，但是它没有温脾止泻的作用，所以这个脾阳虚的腹泻，一般用菟丝子，而不用沙苑子，那么不要求这个药了，但是今后处方里面会经常碰到。这是四味药，就我们刚才讲的，它同一组，实际上我们只要求三味，这三味，就是既是补阳药，又是收涩药；既是补肾阳的，又是补脾阳的，脾肾双补（的药），主要就有这两方面的特征。

在这四种种子类的药材之间，我们教材上三百五十八页，有一个药肉苁蓉，这又是另外一个类型的了，它是补肾阳、益肾精的药物，那么有一点类似于鹿茸，这个是一个寄生性的草本植物，它也没有绿叶，是肉质的，那么因为这个药，它整个这个植物，整个这个茎，是肉质的，很鲜嫩，那么有的地方，把它炖肉吃，味道有一点象肉的味道，又是肉质的，所以这个就是肉苁蓉的肉的来历，这个植物它的茎是肉质的，而且类似于肉的味道，动物的肉的味道。那么苁蓉，是它作为一个补肾阳的药，它的作用比较平和，比较缓慢，前人说它从容不迫，后来加上了一个草字头，这个苁蓉是说明它的药效的特征，它虽然是一个温阳的药，但它不偏于燥热，所以是一个比较缓和的，一种缓补的药物。这个药物，它既能补肾阳，又能益肾精，所以一般的肾阳虚，都可以配伍使用，它没有这个温燥的性质。就是属于肾精亏损，在临床上辨证，没有明显的寒象，它不属于肾阳虚证的，（是）肾精不足证，那么和这个鹿茸讲的情况一样，在配伍的情况下，配伍一些比较平和的，甚至于补阴的药，对于肾精不足证，也是可以（使用）。近年来，这个肉苁蓉，作为这个治疗这种肾精亏损证，用得很多，这种肾精亏损，或者说这个肝肾亏损，实际上就是一种早衰，那么现在主要把它作为一个抗衰老（药）在使用，用它来益寿延年，延缓衰老，所以在近年来，这个肉苁蓉的资源破坏很大，现在常常供不应求。这个药除了这个补虚，还能润肠能便，尤其是阳虚或者精血亏耗，兼有肠燥便秘，在老年人比较多用，是比较好的滋补品，前人说它不象有的（药）那么滋腻，比如说地黄；也不象有的那么温燥，比如说前面我们学过的补骨脂这一类。所以是比较受欢迎的，尤其适合于长期服用，作为一个抗衰老，延缓衰老的一个药物。它的药材，（是）一般（生长）在北方的沙漠或者半沙漠地方的一种寄生性的草本植物，当地把它采收起来，有的就把它淹埋在沙当中，一半露在外面，那么温度高，很容易就干燥了。如果它采收的季节是阴雨天，那么当地就把它放在那个盐水湖里面，有的那个湖泊里面，含盐分很高，那么就相当于这个泡泡菜，放在那个盐分很高的水里面，它不会腐烂，不会变质，就把它保存起来，那么这样的就称为盐苁蓉。那么这个盐苁蓉，也就象我们前面讲附子的时候，盐附子是不得已而为之的一种权宜之计，并不是为了增强它的入肾的功能，有意地把它丢到盐水湖里面去，实际上在用的时候，也要把这个盐苁蓉，要用水来漂，把里面的盐味把它漂去，仍然要用这个淡苁蓉，它不是为了增强入肾，是为了保护不腐烂而采取的一种不得已的方法，这个肉苁蓉比较简单，所以就了解它这两方面的功效。

另外我们书上有一味药，大纲不要求，就是在教科书上的三百六十六页的锁阳，锁阳和肉苁蓉是一样的，只不过作用更加缓和，在没有肉苁蓉的情况下，完全可以用这个锁阳来代替，所以我们知道了肉苁蓉，也就知道了锁阳，所以对于锁阳这个药，就没有要求，就不再介绍它，这一节课就讲到这个地方。

第七十二讲  补阳药：杜仲、续断、等；补血药概述

　下面两味补阳药也是很相似的，杜仲和续断。那么第一味杜仲，它是来源于杜仲科的这种乔木，用它的树皮，这个杜仲的命名，也是传说当中杜仲就是一个人的名字，因为他长期地服用杜仲，最后益寿延年，收到了比较好的效果，当然古书上把它神化了，说他成仙了，所以就以他来命名，实际上就是发现这个杜仲基本作用的这个人的名字。这个杜仲，在有一段时间，它的药材相当紧缺，因为它主要是用的它的树皮，那个树，剥掉了皮以后，有的死掉了，加上它的生长周期比较长，有的要几年以后才能剥皮，所以后来大量地种植，现在有很多地方栽种了很多杜仲，杜仲又滞销了，现在又急待于开发，所以药材还是相当丰富的。那么杜仲这个药材呢，很容易鉴别，它这个皮里面，含有一种特殊的胶，杜仲胶，就象橡胶一样，其实我们见到的皮，用刀切，切它不断的，所谓的藕断丝连。这个丝就比藕就多得多了，比如说我们把杜种的皮折断，用力一拉，那么这个银灰色的、亮亮的，很多这个杜仲胶，完全把那些杜仲的皮是连在一起的，所以这个非常容易鉴别，象它完全切断了，整个这个胶，白的连在一起的。所以这个杜仲一般要炒，不炒没有办法配方，比如说这一片，有半公斤，那么整个它是连在一块，用力才能把它扯断，那个杜仲胶，那么炒，放在锅里面一受热以后，它马上这个胶就断了，就成了小的一小块、一小块的，这样子便于配方。而且炒了以后，有效成分在汤液当中，溶出明显增加了，有利于它的有效成分的溶出，所以一般这个杜仲都要炒，而且炒了以后，还要加一点盐水，盐水质地重，也是为了增加它的入肾，从这方面理论来要求的。我们的书上的杜仲，这个功效写了这么十个字，补肾阳、强筋骨、止痛安胎，但是在现有的，我们比较常见的一些中药著作或者中药学的教材上，那么杜仲的功效一般是八个字，第一组叫作补肝肾，我们把它改为补肾阳，本身在补肝肾当中，它的重点就是补肾阳，因为杜仲分类，就在补阳药当中，这样子明确地把补肾阳提出来，放在第一味，它和这一类的药，就完全保持一致性，又突出了杜仲的重点，那么在分类上，也显得比较协调，其它的药的第一功效在这一节，都叫补肾阳，那突然这个杜仲（又是）补肝肾，不是很协调。而且它没有突出它主要的功效，杜仲是一个比较好的补肾阳的药物，对肾阳虚证，它有多方面的疗效，就是对于这个阳痿、生殖功能低下也是一个很重要的、有明显疗效的一个药物，它的补肾阳的作用是肯定的，所以我们把它独立出来了。那么就是由于我刚才说的象杜仲这一类的药，有一点温燥，那么这个补肝肾，补肝是补什么，现在回答不了。那么根据现在的《诊断学》，只有肝阴虚和肝血虚，那补肝就容易理解为补肝血、补肝阴，但是杜仲没有发现它可能是补肝血或者补肝阴的药，所以它补肝的功效，还有待于观察和总结，所以我们就把补肝给淡化了，就强调它是一个补肾阳的药。究竟补肝是一种怎么样的功效，那么我们慢慢地再来研究，当然这是教材作的一种变化，这样子改变，是不是很有道理。这个同学们也可以记，它就是补肝肾，它本身就归肝、肾二经，同时强筋骨，肾主骨、肝主筋，也可以和补肝肾前后呼应，这也不是不可以，完全可以的，那是习惯的这样书写，但是这样子就是我刚才说的两个问题，一个因为杜仲补肾阳，是它最主要的功效，对于肾阳虚，它有确切的疗效，它应该有补肾阳的功效，应该独立出来，那么独立出来了以后，补肝是补肝的什么，现在还没有办法回答，所以我们实际上是采用的一种回避的态度，所以这两种我认为可以并行，都可以，如果说在回答问题当中出现这两个答案，不应该哪一个对，哪一个错，学术上的问题，是互相商量、互相讨论的，不完全可以用这个对错来一句话能够解决的，所以首先一个变化，就是突出了补肾阳，没有采用补肝肾，淡化了补肝，另外一个就加了一个止痛，杜仲呢，在补阳药当中，是确切地存在止痛作用的，古方使用杜仲，最多的是把它（的）补肝肾、强筋骨和止痛联系在一起，很多方都是治疗肾虚的腰痛，古方当中杜仲常常强调这一点，因为它本身有良好的止痛效果，古今的的民间都有这样的一个顺口溜，有的地方就说：“腰杆痛，吃杜仲。”那么主要指的肾虚腰痛，它能够发挥很好的补肾的作用，而且还有止痛的作用，现代的药理学的研究，也证实了，它有良好的止痛效果，所以基于这一点，我们就把八个字，变为了十个字，增加了止痛二字，实际上它是和这个肾虚、腰痛，整个它是不可分的，成为一个整体，在临床上使用。另外杜仲安胎，治疗肾虚的胎动不安，这个也是一个有效的药物，肾虚尤其是肾气虚，而这个胎元不固。现代研究杜仲有一定降血压的作用，所以常常作为一种治疗高血压的一个辅助药，尤其是高血压患者当中，有的人是偏于肾虚的，那更为适合，不是明显的肾虚，现在用杜仲作为一个辅助性的一个治疗药，也是可以的。这是关于杜仲的简单的情况。

下面的一个药，续断，续断和杜仲一样，也是补肾阳、强筋骨、止痛，而且安胎，这十个字完全一模一样，所以在应用方面也大同小异，一般认为杜仲的补肾阳的作用比续断要强一些，比如说对于有些阳痿的患者，这个杜仲比续断的效果明显，所以在其它方面，比如说肾虚的腰痛，筋骨痿软，或者这个胎动不安，同样地使用，而且这两个药经常配伍在一起，所以很相似，不同的，就是续断，根据它的名称，它能够用于骨伤科，它能够续接筋骨。那么续接筋骨，主要就表现在这个活血通络，或者活血止痛，有那么一点活血化瘀的轻微的作用。照理说，这个活血化瘀药，对于孕妇是应该慎用的，但是续断的这个活血化瘀作用不强，微微有这方面的倾向性，其实它更多的用于骨伤科，是用它来补肝肾、强筋骨，有利于损伤了的筋骨的愈合。比如说骨折，或者筋伤，关节脱位，更多的是用它来补肝肾、健筋骨或者止痛，那么活血有一点。所以有的人，在这个临床上用来安胎的时候，那么有一部分患者，是因为劳伤，用力不慎，导致了胎动不安，那么它也有一点瘀血阻滞，这种情况可能用续断来安胎，就比用杜仲来安胎更有针对性一些，所以它这个活血化瘀作用是很不明显的，续断，它基本上都是作为一个补虚药在使用，单纯地用于活血化瘀是不多的，只是作为一个很次要的一个辅助作用，那么即便是用在骨伤科当中，它也不是完全是活血化瘀，更主要的补肝肾、强筋骨。关于续断，就作这样一些比较少的要求，为什么这样，真正续断的品种，从古到今，经过了很多次的变化，最早的续断，可能是桑寄生。后来到了唐宋时候用的续断，用的是这个大蓟，凉血止血药（中）大蓟那一类的植物的根，所以当时很强调它的止血作用，后来又用唇形科的植物糙苏，那么它又有不同的作用，现在我们见到的这种续断，续断科的这种续断，最早能够查到它的的出处是明代的《滇南本草》，也就是说明代的《滇南本草》以后的续断，基本上呢是我们现在临床用的，那么以前的续断往往不是这个品种。那么如果说它是桑寄生，它也能补肝肾，也能安胎，那么这个大蓟，它本身就能够凉血止血，所以在唐宋时期的续断，就强调了它的止血的功效，现在我们有的书上，还提到了这个续断止血的问题，因为它品种不一样了，现在的续断，止血的作用不明显，所以我们没有保留，象这些是供大家参考，也是我们没有过多地讲续断的原因，就是因为品种的关系，不能把《滇南本草》以前的所有的功效都完全累加到现在的续断的上面，这个是不合理的。

按照大纲，后面还剩下三味补阳药，这三味补阳药，就是362页的这个蛤蚧和下面的冬虫夏草，和这个紫河车，严格讲（都是）与动物有关的，当然不完全都是动物药，（但）主要是动物药。那么这三个药，在补阳药当中，它是肺肾双补，既能够补肾阳，又能够补肺气，这个肺和肾呢是共同完成人体的呼吸这种功能，所以这三个药物，它通过肺肾双补就能够定喘嗽，对肺肾两虚的久咳虚喘，肾不纳气，都有治疗效果，所以这三味药，相同的都有补肾阳、补肺气、定喘嗽这九个字。另外这三个药，也都是补精血的药，既能补肾精，又能补血，所以这三味药，它用于一般的肾精不足证，或者肝肾不足证，也就是精血亏耗，或者就是一般的血虚证，它都可以使用，这是这三个药的相似的地方。那么我们下面，分别作一个简单的介绍。

那么这个蛤蚧，是壁虎科的这种动物去掉了内脏以后的它的整个这个躯体作为药用，去掉了内脏的干燥的这种动物的全体，那么这个字，是一个多音字，可以读蛤[ge]，也可以读蛤[ha]，有的读[he]，不同的读音。那么在这个地方应该怎样的读音呢？这个原来我也不清楚，后来翻阅《新修本草》，《新修本草》在这个药的下面，有这样的一个记载：“这种动物，旦暮自呼其名”。旦就是早上，暮就是傍晚，就是快天黑的时候。自呼其名，当时我百思不得其解，刚学本草的时候，它怎么能够喊叫自己的名字，怎么在自己喊自己的名字，旦暮自呼其名，后来突然间醒悟了，这个药的读音就应该是它的叫声，就象我们现在有的那个爷爷、奶奶带那个小孙子、小孙女的时候，见到了什么动物，不是讲这个动物的名称，是学这个动物的叫声，比如说见到了羊，就学羊的叫声；见到了猫，就学猫的叫声，就实际上用叫声就代替了这种动物的名称。那么这个旦暮自呼其名，就是当时这个药它的命名就是根据这个动物的叫声来命名的，但是我也没有听见过这个动物怎么叫，它主产地在广西。那么有一次开全国的道地药材会，刚好就在桂林召开，到会的，就有玉林地区的药检所的一位所长，我当时就突然想起这个问题，我问他，这所长他姓陈，我说陈所长，听说你们这个地区是主产（区），当时也是说的蛤[ge]蚧，因为现在的一些书上普遍地注音是这样，我说你见过没有？他（说）见过，我们当地都喂（养），我说（它）叫吗？他说要叫。我说你学一下它的叫声，那么他学这个叫声，就是蛤[ge]蚧、蛤[ge]蚧那么一个声音，有蛤[ge]的声音，所以就应该这样读，那么《新修本草》的这个记载是千真万确的，所以它不应该读蛤[ha]蚧或者什么蛤[he]蚧，应该读蛤[ge]蚧。所以虽然这个是多音字，在这个地方，蛤[ge]蚧是它的正确的读音，它根据这个动物的叫声，最后把它定下来的，所以这个作为一个小的知识。那么这个药，补肾阳作用也是比较强的，对于阳痿，或者这个不育、不孕都有效，民间常常也把它作为一个补阳的一个滋补的食品食用，同时它又能够补肾精，所以对于这个肾阳虚，兼有肾精亏损，或者需要配伍补精的药的时候，它可以起一个双重的作用。由于它本身又是个平性的药，它的温性不是很强，所以在临床上见到的有的患者，没有明显的寒象，就是以虚损为主的这个肾精亏损证，蛤蚧也可以使用，甚至于还可以单用。它既可以用于肾阳虚的证候，又可以用于肾精不足的证候，那么这两个证候，都有肾虚，就是有没有寒象，寒象明显的就是肾阳虚，那么加上一些温补的药，那么没有明显的寒象，就是肾精亏损证，或者叫肾精不足证，就用比较平和的补肾精的药，蛤蚧可以算其中之一。所以两种情况它都可以使用，另外它又能够补肺气，那么单独的肺气虚，一般不用蛤蚧，主要它和补肾阳联系在一起，由于肾阳虚，同时又有肺气虚出现的这种肾不纳气，久咳虚喘，这个蛤蚧是一个很重要的药物。今后这个方剂里面，什么人参蛤蚧散，人参补肺为主，蛤蚧是补肾为主，肺肾双补，那么对这个肺肾两虚的这种久咳虚喘就有比较好的这种治疗效果。这个蛤蚧最好是作为丸散剂使用，在汤剂当中效果不好，而且有腥味，那么这个新鲜的，它可以作为食疗来炖肉吃或者加上其它的药，也是比较好的一个滋补性的一个食物，这是蛤蚧的简单情况。

下面冬虫夏草，这个是动物和植物的复合体，冬天，那么在高原上，一种特殊的昆虫，它的这个幼虫，这种幼虫就象家蚕，我们前面讲僵蚕那么大小，二眠的那种家蚕那种大小，就在高原的草甸下面，它就藏伏在下面，因为上面都有冰雪，到了冬天它藏在下面过冬，不是很冷，那么到了夏天，因为它本身已经感染了一种特殊的麦角菌科的这种冬虫夏草菌，这个好象一个尾巴，其实它是这个真菌的子座、菌座，那么到了夏天，这个真菌就从它的头部长出来，长成一个菌座，所以它的下半部分是一个感染了真菌以后死掉的虫体，上边是属于植物，真菌类的，就象金针菇一样，一根金针菇长在了虫的头上，所以它冬天是一个潜伏在里面的虫，夏天一种植物，寄生到了上面，成了动物和植物的一个复合体，所以称为冬虫夏草，可以简称虫草，它由虫和草这两部分共同组成。这个主要是产生这个西部的高原，三千多、四千公尺海拔，比如说四川的西部、西北部，这个西藏、云南、青海这样少数的地区。尽管象这种情况，由昆虫的虫体感染真菌的，这个种类很多，几十种，就在我们国内都有很多种，但是能够作冬虫夏草用的，就这么一个种，现在还没有人工培育成功，现在我们很多地方见到的什么传授冬虫夏草的这种生产技术，其实他主要是培育植物部分，它的菌丝，这个是培育成功了的，整个这个复合体，没有成功。真正意义上的冬虫夏草，这个全是天然的、野生的，所以由于这个原因，它产量非常有限，比如在西部高原上，一年产量就那么多，而且采收也很困难，所以现在这个价格也是不断地攀升，从我记得十多、二十年前，从这个几十块钱，现在几万，可以说增加了上千倍，这个攀升的速度在中药里面是非常惊人的，主要就是供不应求。那么供不应求也说明另外一个原因，本身它是一个有相当疗效的一个药物，如果没有效，那也不存在供不应求的问题。那么这个药物，作为一个补肾阳、补肾精的药，它类似于前面的蛤蚧，它也能补肺气，所以它可以用于一般的肾阳虚，配伍补阳药，体现温补。它也是平性的药，对于肾精亏损、肾精不足证，没有明显的寒象，那么它和一些比较平性的，比如说蛤蚧、肉苁蓉、地黄这些（药），甚至于何首乌等等，它也是一个治疗早衰的，延缓衰老，作为普通的这个补肾精的药物，这样子组方使用。另外对于下有肾虚，上有肺虚，肺肾两虚，它也是可以使用。但是对于这种肾不纳气的久咳虚喘，它的作用不如蛤蚧好，所以在这方面用得少。那么这个虫草，用于肺肾两虚，久咳虚喘，主要它又有祛痰止咳平喘的功效，这个蛤蚧没有，冬虫夏草本身又是祛痰止咳平喘药，所以兼有咳喘有痰，尤其是前人把它用于肺痨的这个咳喘有痰，比较常用这个冬虫夏草。那么根据中医的理论，肺痨就是肺结核，前人在论述这个病的时候，阴虚者十之八九，阳虚者十之一、二，就说百分之八、九十的肺结核的患者，按照中医的辨证，应该是阴虚火旺的，属于这个肺肾阴虚，那么就应该用补阴的，用清补的药，那么为什么这个从《本草纲目拾遗》记载开始，就强调治疗肺痨，那么后来发现，在中药当中，对结核杆菌比较敏感的药当中，这个虫草还是名列前茅的，我们前面讲这个百部，或者白及等少数的药的时候，都谈到这个情况，在当时的条件下，它是有积极意义的，对于肺痨，不仅仅是一个缓减症状，而且针对病因，有一定的效果，但是现在这一点就显得不重要了，因为现在抗结核的药，西药作用是非常强的，那么前人怎么来解决，它本身上是温补的，对于阴虚证，严格讲不是很适合的，但是又强调它用于肺痨咳嗽，甚至还有痰血，不但有咳痰，还有痰中带血。通过配伍，如果作为复方，就是配伍补阴的药，在比较多的补阴药当中，比如说配伍这个山药，我们书上谈的配伍贝母，贝母主要用于肺阴虚的，尤其是川贝母，另外也常常和百合、沙参这些（药）配伍，一个是共同组成的方是滋阴降火的。另外这个虫草常常作为一个食疗，最有名的食疗，就是虫草鸭，用少量的虫草炖鸭来吃，所以在这个食疗的方当中，没有虫草鸡，这是什么原因？因为根据中医的理论，鸭属于水禽，是滋阴的，它是清补的，鸡是属于火禽，它是偏于温补的，那么这个温补的（鸡）和虫草这个温补的配伍在一起，那么这个温热性就更强，对于阴虚肺痨，显然是不适合的，那么和鸭来炖，鸭是一个清补的，本身就能滋阴降火，所以整个这个食疗（方），它对于肺痨也是适用的。所以前人，把这个虫草用于肺痨的痨嗽痰血，或者这个虚痨的咳嗽，应该说是很巧妙的，而且是很科学的。这是关于虫草的简单的这种情况。现在把它作为养生保健，其实也就是抗衰老，相当于把它来补肾精，这个也比较适合于作散剂，在汤剂当中也是不能完全地利用，加上它资源非常地有限。

然后三百六十四页，紫河车，紫河车又叫人胞，又叫胎盘，这个是健康产妇把她的胎盘收集起来、干燥了以后入药，那么在中药里面称为紫河车。紫河车，也是一个补肾阳、补肾精，也能补肺气，用于久咳虚喘，也是和前面两个药是相似的，但是一般认为这个紫河车，它主要用于这种久咳虚喘，或者肾不纳气，在没有发作的时候，用来治本的，减少这个久咳虚喘发作，用来固本，比如说有的冬天发作，那么在夏天可以服用一段时间（本品）。所以在这一点上，和前面两个药一样，对于肾阳虚，它可以配伍温阳的、典型的温补的药，对肾精亏损证，它也可以配伍蛤蚧或者冬虫夏草之类，也可以单用。那么不同的是紫河车它不仅仅是一个补精的药，它又是一个补气或者补血的药。作为一个补血的药，它可以用于血虚证，就是因为血虚引起的心神不宁，或者面色萎黄，包括现代的贫血，这个紫河车都可以使用。作为一个补气药，主要补脾肺之气，在脾肺两脏当中，重点又在补肺，那么一般的脾气虚，紫河车可以增加脾的功能，比如说增进食欲，改善消瘦，这个倦怠乏力的这些症状，但是它不很常用。那么尤其是补肺气，除了久咳虚喘，和前面两个药一起使用，更主要的用紫河车来通过补肺来使卫气强健，增强人体抵御外邪的能力，不容易感受外邪。在古代本草当中有这样的一句话：欲在表之卫气盛，欲就是打算、希望的意思，在表之卫气盛，诸药总不如紫河车之妙。就说很多补气药，在补卫气，增强机体的抵抗力这方面，不一定能够超过紫河车，所以充分地对紫河车的补卫气的功效，给予了高度的评价。那么现在的紫河车在当代应用，其实把现在生物制剂当中，比如说用胎盘来制造的一些注射剂，什么胎盘球蛋白、白蛋白，实际上也就是相当于中医的这种补卫气，增强免疫功能，增强人体对这些外邪的抵御，所以作为一个补气药，前人强调的是补肺气，通过补肺气来增强卫气。那么这个也是比较适合作散剂的，所以这三个药，大同小异，可以把它联系在一起。

这个后面的药，大纲都不要求，我们就不介绍了，只是最后一个药，核桃仁，又叫胡桃肉，它也是肺肾双补，因为今后可能涉及到人参胡桃散，那么知道它类似于这三个药，紫河车、蛤蚧、冬虫夏草这一类，主要用于肾虚的久咳虚喘。

前面这些内容就是补肾阳的一些常用的药物，那么这一类的药物比较多，我们一共介绍了这么十多味，其实我们通过这样来分组，很容易记住，一般来说可以分成这样四组，一个是能够补肾阳，一个能够补肾精的，那么就以鹿茸为主。另外比如肉苁蓉说，包括菟丝子，或者我们这（里的）三个动物药，它都属这一类，（是）既能补肾阳，又能够补肾精的。再一个就是补肾阳健筋骨的（药），那么就是以这个巴戟天，这个淫羊藿或者仙茅为主，另外这个鹿茸，也是属于这一组，那么也可以结合前面的什么五加皮、桑寄生。另外就是补肾阳、固肾气的，那就是那三种种子类的，补骨脂，益智仁，菟丝子为主的。另外就是能够补肺肾、定喘嗽的，主要就这三个动物药，这样记，它们的相似性联系在一起，这个就容易记住，就有一定的规律可循，这个供大家参考。

下面还有一点时间，我讲第三节，补血药，先讲补血药的概述部分。什么叫补血药？就是以补血为主要功效，主要治疗血虚证的药物，那么称为补血药。所以这个补血药的基本功效，就是补血，这个没有什么多的变化，有时候称为养血，补血也就是养血，同一个意思，动词不同而已。那么主治的证就是血虚证，那么血虚证涉及的脏腑，主要就是两个脏腑，一个是心，一个是肝。脾统血属于脾气虚的范畴为主，所以一般辨证当中没有脾血虚，从这个脏腑辨证，它们与血有关应该算脏腑。那么这个血虚的共同的表现，一般就是面色萎黄，或者面色苍白，舌质比较淡，脉细弱无力这样子基本的症状，那么心血虚，主要联系心主神志的，所以除了这个面色白，面色萎黄。因为心其华在面，那么舌质淡白本身也与心有关，另外它出现了心悸、失眠、健忘，这样的一些症状可能更主要一些。另外呢，就是肝血虚，肝藏血，那么肝血虚，可以出现血不能够充养清窍，那么这个眩晕、头昏、耳鸣或者这个视力降低、视物昏花，肝开窍于目。另外肝的藏血功能和妇科病关系很密切，妇女以肝为天，那么这个因为肝血虚了，这个月经后期量少，颜色比较淡，成为血虚的这种月经失调或者这个不孕等等，另外也可能引起这个，比如说爪甲苍白，或者肢体失掉了血的充养、麻木这样的一些症状，都会出现，所以是比较多的。但是这个心血虚和肝血虚，在临床上往往很难截然划分，所以我们一般在讲补血药的时候不分，没有分什么是补肝血的，什么补心血的，笼统地就是补血，治疗的就是血虚证，但是我们知道，这个血虚证的临床表现，主要是心、肝的生理功能失调。那么要强调的一点的是：在中医学当中的血，既是一个物质的概念，更是一个功能的概念，所以它和这个西医学当中的血基本上是一个物质的概念，有很大的区别。所以我们所说的血虚证，更主要的是通过心、肝的功能失调来诊断的，不是对血这种物质进行具体的测定，测定它的数量和质量是不是低下了，它和这个西医学不一样，所以说这个血虚证和西医的贫血，不能划等号，那是完全对血液本身，它的质量和数量进行具体的测定以后，诊断的一种病名。那么中医的血虚证，完全是通过心、肝的生理功能失调，这样的一些见症，最终来诊断的。所以这个血虚，不一定是血液本身量或质的低下或者不足，更多的是功能的异常，比如说我们说肝血虚，不能充养上窍，这个视力降低了，可能到医院去检查的时候，没有贫血，血液完全正常，但按照中医的理论，它可以诊断为血虚证，所以这个是有很大区别的。就是这个血虚在中医学当中，它主要是靠生理功能的异常来确诊，是因为中医的血，它不仅仅是一个物质的概念，更主要的是一个功能的概念，这一点是学好这个补血药，很重要的一个问题。关于这个补血药的性能，第一药性，没有规律性，因为血虚可以偏寒，也可以偏热，那么补血药，它也是有偏温的，有偏寒的，也有平性的，就是我们在这一节里面，本身这个补血药典型的不多，就那么四、五味药，四、五种药，那么这药性互相都有比较大的区别，但是偏温的多一点，所以主要偏温，这个是一个小小的规律，这是药性。药味都是甘味，甘能补，这是统一的，那么因为根据兼有功效，比如说有的还能活血化瘀，那么可能有辛味，有的可能有一定的涩性，收涩的性质，或者收敛的倾向，可以还有酸涩味，这是兼有的功效所决定了的药味。归经，就是心、肝二经，心主血脉，肝藏血，这个也是我们前面多次提到了，凡是与血分有关的药物，比如说凉血药、止血药、活血药，这里的补血药，与血分有关的这些类型的药，它归经，基本上都是心肝二经，所以这个归经比较有规律性。关于这一类药的配伍，一个是可以根据气血阴阳的关系，气旺可以生血，那么血虚证经常配伍补气药，有时候还可以以这个补气药为主要的药物，阴、血互相影响，可以互相转化，所以这个补血药有时候常常和补阴的药可以配伍在一起，当然血虚偏寒的，也可以加一点温阳的药，有利于营血的新生，补阳药当中，本身有的药就是补血药，比如说鹿茸或者象紫河车这一类，都是比较典型的补血药，所以它也可以和补阳的药配伍在一起。另外就根据血虚出现了心神不安，那么配伍安神的药，血虚出现了月经不调，配伍调经的药，血虚如果出现了视力降低，可以配伍明目的药，等等，所以它能够和很多类的药配伍在一起，这个补血的药，一般都比较滋腻，所以要注意不要影响脾胃的功能，所以有的需要炮制，有的需要在服用的时候，加一点健脾或者行气的药，防止它的滋腻的性质，这是关于这个补血药的概述，今天就讲到这个地方，具体的药我们明天再介绍。

第七十三讲　补血药：当归、熟地黄、白芍、何首乌

　前面我们把补虚药第三节补血药概述当中的有关问题，作了一些简单的说明，主要也是一些共性的、规律性的东西。下面我们把几味重要的补血药也作一个简单的介绍。

第一味补血药就是当归。这是一个伞形科（植物），当归这种植物用的它的根作为中药使用。当归的植物那和前面我们学过的白芷是同属的，都同一个属的，从植物来讲它们有很多相似的地方。那么伞形科的植物在解表药当中也是很多的，什么防风、羌活这一类都是。当归质量最好的是产在甘肃的岷县，产量大，而且质量好，历来认为是当归的道地药材。所以甘肃的岷县那也就是道地产区，这在商品里面叫做秦归。为什么甘肃岷县产的这个当归称为秦归呢？因为就是战国时候的秦国，它最先受封（时）这个周的天子是封他在甘肃的岷县，古代当时叫做秦州，后来它慢慢的才向东推进，扩大了势力，最后才到了陕西，所以最初他受封的地点秦州，与这个有关，所以把它称为“秦归”。

当归作为一个补血药，我们书上首先就肯定它是一个补血的要药，就是一般的血虚证都可以选择使用。从中医学这个角度来讲，不管肝血虚或者心血虚，它都可以配伍使用。就是结合现代的医学，真正属于贫血的，当归也有补血的效果。真正属于贫血的血虚证，它都可以使用。那我们在教科书上，在应用一里面分了两段，第一段主要是介绍了它在治疗心血虚方面的应用。心血虚除了血虚的共同的症状，比如说就是面色萎黄，或者白，那个舌质比较淡白这样的一些症状以外，主要就表现为神失所养，出现了心神不宁、心悸失眠、健忘多梦这样的一些症状。那么当归呢，主要就和养心安神的药配伍，尤其是象酸枣仁、柏子仁这些养血安神的药，当然也可以配伍其他的养心安神药。我们前面学过的大枣、人参、茯苓，以后还会学一些，包括丹参这一类，它都可以配伍使用，所以这个是一个基本的原则。今后大家学养心安神的有名的天王补心丹，或者养心汤这样的一些方里面，当归都是和常用的安神药配伍在一起，治疗血不养心，出现的一些心神不宁的症状的这种患者。第二段呢就是当归在补肝血方面，治疗肝血虚。那么肝血虚最常见的就是妇科病当中的，因为血虚引起的月经不调。这月经不调呢就是月经的来源匮乏，往往不能应时而下。所以一般使月经的周期推迟，月经愆期、延后。另外呢，量比正常的时候少，颜色也偏淡。当归本身就是一个养血调经的药，所以它还可以配伍其他调经的药，比如说和前面学过的香附、丹参这一类，配伍在一起。所以在肝血虚当中最多的就是月经失调。另外呢，肝开窍于目，肝血不能上充眼目，出现了视力降低、视物昏花，那么就可以和一些养肝明目的药，比如说以后要学的枸杞子，或者我们前面学过的菊花、桑叶这一类，也是可以一起使用。另外肝是主筋的，那么肝血不足，筋脉也会失养，出现了局部的麻木，或者拘挛，这个常常和一些舒筋活络的药，我们前面也是学过，在祛风湿药当中学过一些，比如说活血化瘀药当中的鸡血藤这一类的药都可以配伍同用。实际上大家在记的时候，用不着分这么细。因为在临床上肝血虚和心血虚很难把它区分开来，因为就是说一般的患者肝血虚的症状和心血虚的症状同时都有，比如说刚才讲的面色萎黄，或者白，舌质淡，或者嘴唇也比较淡白，那个脉比较细弱，心悸、失眠这样的一些症状，可能几乎每一个血虚的患者都有不同程度的发生，所以在临床上有时候并不要求要区分是肝血虚或者心血虚，笼统的称个血虚证也可以。但是最重要的问题呢，就是要把它配伍的原则掌握清楚。所以不管哪一味药，当归如此，后面的熟地、白芍、何首乌，或者阿胶都是如此的。那么就是说，这个血虚出现了以心神失养为主的症状，那么配伍养心安神的药；以视力降低为主了，那么配伍养肝明目的药；以月经失调为主，那么配伍调经的药；以肌体失养，那么就麻木、拘挛，主要配伍舒筋活络的药。这是一个基本的原则，对每一个药都适用。所以我们以后就不再重复，就不这样子分两个方面都那么一一的介绍。但是对于当归而言，它作为一个活血化瘀药，前人认为它主要的个性特征，当归既能够补血，又能够活血化瘀，所以前人认为这个当归补血而主动，如果说按照动静这样一种中药的性能，我们前面讲中药性能的时候说过，除了我们介绍了四气五味、归经、升降浮沉、毒性以外，还有很多的性能。比如说润燥、补泄、动静、刚柔、走守，这些也是属于中药性能的范畴。如果按照动静这样的一个性能来划分的话，那么当归是主动的。同时，它兼有活血止痛，或者温性也比较明显，它在这一类药当中，它还兼有祛寒的作用，它的温性足以祛寒，可以成为一个治疗的功效，所以它兼能够散寒、止痛、活血、调经。所以当归作为一个补血药，它重要性表现在血虚的患者如果兼有瘀血，那么它既活血又祛瘀，是很有针对性的。如果说血虚出现了是月经失调，而出现了痛经、行经腹痛，那么它能够调经止痛，所以这个也是当归在补血当中的一个优势。另外它有比较明显的温性，所以血虚兼有寒象，这个也适合于当归。当然这一些特征呢，主要都是和熟地，或者熟地黄相对而言的。那么我们学了熟地黄以后，把这两个药在补血方面一动一静加以比较，大家不难理解，也不难掌握。所以这里大家初步的有这么一个印象，当归作为一个补血药，它是主动的，对于兼有瘀血的，兼有寒凝的，兼有疼痛的，尤其是在妇科病当中的，因为血虚导致的月经失调，那么它是最重要的，往往作为第一要药来选择使用。

当归第二个功效，活血，也就是活血祛瘀，或者说活血化瘀。当归它补血而不凝滞，因为它兼有活血的作用。反过来讲，它活血而不伤新血，因为它本身又是一个补血的药。那么象有这样特征的药物，上次讲鸡血藤的时候说过，我们要学的药物只有两味药，就是既能补血又能活血，那么就是补血而不凝滞，活血而不耗伤新血，那么当归是最强的，鸡血藤是比较次要的。所以当归作为一个活血化瘀药，那么它可以广泛地用于多种瘀血证，在治疗众多的瘀血证当中，如果我们按照活血化瘀药那一章的分节的情况，那么当归最佳的就是活血调经。第二呢就是活血止痛，主要表现在这两个方面。当归是一个典型的活血调经的药，也就是对于月经失调、痛经，不管虚实，当归都适合使用。虚，它能够补血、能够补虚；实，它能够祛瘀、能够祛邪。所以前面我们学的所谓的活血调经药，准确地讲，它都是偏于活血通经的，主要是用于瘀血阻滞、经脉不通而引起的月经失调。真正典型的，因为血虚而出现的月经不调，它（们）并非完全相宜，不是很适合的。所以我们前面学的红花、桃仁、丹参、益母草那一组药，更准确地是活血通经的药，它偏于（治）实证的。那么象这个当归呢，才真正是典型的调经的药，有双向或者怎样的调理，不管虚实它都可以调理。所以在月经失调当中，它用得特别广泛。这个是四物汤，当归配伍熟地、白芍，增强养血，再加川芎来活血化瘀，补而兼行，那么这个方主要是用于妇科病月经失调的一个基础方。根据虚实或者寒热的不同，可以分别的配伍。是寒的，还可以加一些温经的，比如说加桂枝、肉桂，或者吴茱萸，那么象温经汤这一类，加上一些温经散寒的药物。有热的，当然可以配伍清热的药，比如说配伍黄芩这一类，也是有的，那种六合汤里面，很多个六合汤，四物汤加不同的药，根据寒热可以作不同的配伍。那么虚实，如果是瘀血比较重的，比如说桃红四物汤。如果是偏于气虚的，那么和补气的四君子汤合方，它也可以，如八珍汤这一类。总之，不管寒热虚实，它作相应的配伍。这是当归作为一个活血调经的药是最为重要，然后就是活血止痛，或者称为化瘀止痛。当归本身又有明显的止痛效果，所以对于一些瘀血疼痛证也是很重要的。除了妇科病，比如说痛经、行经腹痛、产后瘀血腹痛，象生化汤里面这些使用以外，其他的瘀血疼痛证，跌打损伤，当归也是非常常用的。疮痈肿痛，包括了痢疾、便下脓血、腹痛，那么和黄连这一类的药物（配伍）可以使用。现在治疗冠心病心绞痛，或者瘀血引起的头痛，其他的补血药，比如说熟地，或者我们后面要学的何首乌、阿胶这一类，可能并不常用，或者有的根本不用，但是当归对于象胸痹或者头痛这一类，因为瘀血而引起的，那么其应用也是相当普遍。所以当归作为一个活血化瘀药，主要就表现在活血调经和活血止痛。当归的止痛除了用于瘀血的疼痛，血虚也会引起疼痛，这就是张景岳说的虚也会引起滞，虚滞，因为本身营血亏虚了，那血脉的运行不畅，它也会出现不通而痛。但更多呢这个血不能够充养筋脉，出现一些挛急性的疼痛，那么当归也可以缓急止痛，它也是一个甘味的药，通过它的滋养阴血，也可以缓和筋脉的挛急，用于血虚而导致的这种疼痛。那么筋脉受寒，当归又可以散寒止痛。比如说《金匮要略》里面的当归生姜羊肉汤，配伍温补的食品和散寒的生姜，那么用当归也是一个散寒止痛，所以这个止痛（的主治）呢还是比较广泛的。

另外这个润肠通便，当归也可以治疗肠燥便秘，尤其是精血不足，血虚而肠道失于润养，它可以和其他的润肠的药配伍在一起，这个比较简单。

另外我们在此外里面谈到了当归可以止咳平喘，这个是《神农本草经》首先就提出的一个功效，当归能够主咳逆上气，因为当归作为一个补虚药，那么其他方面的功效已经够多了，相对而言，当归的止咳平喘不是很重要，所以在过去的《中药学》里面就没有把它作为一个正式的功效加以肯定。由于这样的原因，就给学习方剂带来了一定的麻烦，那么后来学方剂的时候，苏子降气汤里面为什么要利用苏子这一类来祛痰止咳平喘？里面为什么要用当归呢？在解释的时候，有的人没有去认真地查阅本草文献，就认为苏子降气汤主要治疗的是久病，久病就入络，邪气入络，它兼有瘀滞，所以用当归是活血或者养血的，就没有从止咳平喘这个方面来加以阐述。应该说当归治疗的这个咳喘证可能会与血虚或者血瘀有一定的关系，但它最主要的功效还是在于止咳平喘，这是它的一个直接的作用。所以我们现在虽然仍然没有把它作为一个主要的功效，但是在此外里面我们把它加以了说明，那么为今后学类似的方剂（进行）方义分析的时候，提供了一个方便，也是对当归的认识更加地准确。现代也是研究，比如说当归里面含的藁本内酯这一类的成分，是有明显的能够缓解支气管平滑肌的痉挛，能够有比较确切的平喘或者止咳的作用，所以也是值得加以肯定的。这是关于当归的情况。

下面一味药，熟地黄。这个熟地黄呢就和我们前面清热凉血药当中的第一味药生地黄，来源于同一个植物，同一个入药的部位。地黄的块根挖起来以后，直接晒干，就是称为生地黄。因为它的心里面微微有一点淡淡的黄色，称为地黄就是这样来的。那么这个熟地黄呢，是以生地黄为原料，反复地蒸，反复地晒，就是过去说的九蒸九晒。这个九蒸九晒呢也不一定就是理解成非要蒸九次，晒九次，这个九就是多次的意思。蒸了晒，晒了再蒸，蒸了又晒，这样反复几次。那么达到一个什么样的程度呢？前人说九蒸九晒使生地黄它的外观的性状明显地改变了。怎样的改变呢？一个是它的滋味，就是说味甘如饴，就说它的滋味，生地是有一定苦味的，所以我们原来（认为）生地黄是甘苦，寒性的。那么熟地黄呢，就是甘味的，味甘，就是甜味加重了。重到什么程度呢？如饴。象我们前面学的饴糖、麦芽糖，味甘如饴。那个色黑如漆，颜色加深了，漆黑的。我们中国传统用的漆不是五颜六色的，这个是现在化学合成的化学漆，中国传统作漆使用的，是一种叫漆树的那上面分泌的那种树汁，把它收集起来，那种漆漆出来的颜色是非常黑的。所以我们说现在的天是漆黑的，就是形容它象漆一样的黑。传统的中国漆漆出来的东西它是很深的黑色，所以这个色黑如漆，颜色加深了，味道变甜了，这个时候就作为熟地用。那么它的性状呢、性能呢也是改变了，就从寒性变为了偏温，就从一个凉血为主的药，变成一个（以）补血为主的一个药物了。这个也是加工炮制可以改变性能功效，扩大临床应用很典型的一个例子，就是用生地黄加工（成）熟地黄这样的一个过程，成为了两个不同的药物。那么在熟地黄炮制的过程当中，有的加一些辅料，比如说要用黄酒来拌，我们书上也谈到了，有的还要加陈皮，或者砂仁这样的一些辅料，但是有的反对，比如说张景岳这一类的医药学家，就说熟地本身就要用它的宁静，就要用它的静重，就不应该让它带上躁动的偏性，那么如果加了酒、加了砂仁，或者陈皮，就增加了它的躁动的性质，不是炮制所要求的。所以自古以来，熟地九蒸九晒的过程当中加不加辅料？一直是有争论的。其实呢，这个看你从什么角度出发，如果为了避免熟地的滋腻性，使它尤其是在作丸剂的时候，服用的时候不滋腻脾胃，不影响纳食消化，加一点砂仁、陈皮之类又未尝不可呢？避免它的滋腻性。如果是在治疗当中，尤其要强调熟地的宁静，在补血方面不需要它躁动，那当然可以不加。所以这个不是绝对的。看你主要从什么样的角度有什么样的要求？有不同的这种处理的方式。这个是熟地的或者说熟地黄药材的情况，这个和生地可以加以对照。

熟地黄作为一个补血药，也是一个补血的要药。它也是可以用于各种血虚证，包括心血虚，心血虚也是可以常常配伍养心安神的药，尤其是养血安神的药。对于肝血虚，比如说月经失调，或者其他视力降低等等，都是可以使用的。也包括了现代诊断是贫血的患者，它也是有作用的。熟地和当归比较，这两个药在本草学或者《中药学》里面都称为是补血的要药，就包括我们的书上应用一，当归，本品为补血要药；熟地，本品亦为补血要药，也是补血的要药。究竟谁重要或者谁更重要？第一只有一个，它往往不可能是并列的，象那个体操冠军有时候并列，因为裁判评分都一样高了，就很难分上下。中药它不可能是评分，积分完全一样，不可能是并列。这个要药也是在不同的角度而言，它的重要性不一样，那我们前面说当归补血而主动，它兼有瘀滞的更为适合。熟地是补血而主静，它的药性是偏于静重的，主静的，所以这个血虚如果兼有阴血躁动不安，就是兼有一些出血或者出血倾向，这个时候当归它的活血化瘀对这种血本身躁动不安是不利的，有时候可能会加重出血，所以就不应该成为最重要的补血药。这个时候的熟地就用它的宁静的性质、主静的性质这个偏性，那么它就更适合。另外，结合熟地的兼有功效，它能够补阴精，既是一个补血药，又是一个补阴精的药。如果是精血亏虚，那么就适合于选用熟地，不太适合于当归，当然当归不是不可以用，因为精血是同源的，互相可以转化，往往可以同时互相影响，出现精血双亏的一些表现，那么就是我们《中医诊断学》里面的精血不足证或者精血亏虚证，那么这个就往往是一些早衰，这个时候的熟地可能主要还是用来抗衰老的了。比如出现了头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软，牙齿松动，须发早白，这样子一些未老先衰的症状。所以熟地作为一个补血药，主要就有这么两个特征，一个主静，阴血躁动的更加适合，另外它兼有补精血、补阴精的作用，所以这个精血双亏的这种患者，更加适合于（用）熟地。所以今后大家要学习四物汤，是补血的基础方，也是一个代表方。究竟四物汤里面谁是君药、谁是臣药？因为当归、熟地是这个方的两个主要的药，我的观点也是看它用来治什么？如果说它的主治证是需要补而兼行的，那当然应该把当归作为一个君药；如果是需要精血双补，这种时候四物汤里面的君药就应该是熟地。我就觉得这个方的君药不是固定的，要根据这个主治证，当然可能会有人不同意，其实这种在方里面君药不固定，根据它主治证不同而有所变化，古已有之，这个不是现在的发明创造。那么最典型的就是我们今后学方剂当中的越鞠丸，它就是五味药治疗六郁，比如说血郁的时候以川芎为君药，气郁的时候以香附为君药，湿郁的时候以苍术为君药等等，自古解释这个方的时候，那个君药就是可变的，实际上在大量的《方剂学》里面，那个君药根据它的主治严格来讲，它都是应该说是可变的，就包括比如说我们常常用的银翘散这一类，如果银翘散用于温热病的卫分阶段，这个时候它属于温热病，需要清热解毒，又需要轻宣疏散，那么银花、连翘既是清热解毒药，又是轻宣疏散的解表药，当然银花、连翘应该作为一个君药。如果说他是普通的风热感冒，而且表证很重，比如说恶寒发热，甚至于无汗，那么这个时候可能以银花、连翘宣散外邪可能就显得比较轻薄了一点，可能里面的荆芥、薄荷就应该是更重要，普通的风热感冒它不需要清热解毒，就要用解表作用更强的药，所以实际上很多方剂都可以这样理解，不要把它理解（得）那么机械，一定它永远都是君，当然这个供参考。现在《方剂学》因为是初学，也是一种入门，所以它是针对一种特殊的证型，它那个君药不变，这个也是可以的，也是应该的。那么我们学习的时候，但是又不应该那么机械，尤其是四物汤这一类，那么这个君臣是可以互相换位的。

熟地的第二个功效就是补肾精。对于肾精亏损证，熟地非常广泛地使用。所以熟地在治疗肾虚的方当中，我们在《中医诊断学》里面肾的虚证，一个就是肾精不足证，没有明显的寒热偏象，就是以肾虚，比如头晕眼花、耳鸣，刚才说的牙齿松动、须发早白、腰膝酸软为主要临床表现，寒象热象都不明显，那么这个就是肾精不足证。熟地往往是一个最重要的药物，在这样的方里面用它来补肾精。肾气不足证，那往往也是寒热不是很明显，但是有肾气不固，肾气不固证，有这种遗精、滑精、遗尿、尿频或者崩漏之类的精气外泄的一些临床表现，那么熟地也可以使用。在补阳的方当中，最有代表的肾气丸、右归丸，那么它和肉桂、附子这一类的温阳的药组成补阳的，补肾阳的方，里面也有熟地。那么肾阴亏虚，知柏地黄丸里面也用熟地，实际上熟地它的基本作用就是补肾精，肾精作为肾阴肾阳的物质基础，所以在补肾阴、补肾阳的知柏地黄丸、肾气丸、左归丸、右归丸，它都使用，它的基本功效是没有变的，都是在补肾精，为阴阳提供物质基础，不能理解为熟地既能补肾阳又能补肾阴，这是不可能的。因为肾阴虚和肾阳虚是以寒热两分的，是不可混的。为什么都用呢？就是一个基本功效没有变，补肾精。所以熟地的主要功效，一补血，二补精，就这么四个字。但是在我们书上还加了一个滋阴，（滋）肝肾之阴。那么这个阴重点还是在以精气分阴阳，因为它能够补精血，和气、和阳，和阳气相对，精血都是属阴的，所以熟地的补阴应该理解为它主要是补精血的，典型的阴虚证是阴虚内热证，熟地是一个温补的药，不是清补的药，所以它不是一个典型的补阴药，就是从寒热两分这样来分阴阳的时候，熟地不是典型的补阴药，它的补阴主要是补精血，在阴虚证当中它可以使用，这个（时候）使用仍然是用它来补精血的，不是用来滋阴降火的，不是用来清补的。所以熟地和当归学了以后，如果要比较就这样比较，在补血方面一个主动，一个主静；另外兼有功效不同。所以比较并不困难，把兼有功效和它相对应的主治证说出来，也就行了。

下面第三味药，白芍。这个就是那种观赏植物芍药花这种白芍，它的根采挖起来以后，刮去了外皮，在开水当中再煮过，然后晒干了，那么就是外面偏白的。这个和我们前面清热凉血药当中学的赤芍，它有品种来源的不同，赤芍主要是来源于木芍药，是野生的，白芍主要来源于芍药，这个种主要是家种，但是芍药这个种也可以作赤芍药（用），关键是加工炮制，赤芍是挖来以后不去皮，不去表皮，直接晒干、生的，白芍要去皮，要在水当中煮过，所以它们的化学成分有一些变化，有人研究可能活血化瘀的成分主要就在根的表皮，所以白芍的活血化瘀作用就不明显了，因为它有关的成分在加工炮制的时候已经基本上去掉了。

白芍作为一个补血药，它也是可以广泛地用于各种血虚证，不管肝血虚、心血虚都能够和前面两味药一样的配伍相应的药物，但是白芍作为一个补血药，它的作用非常缓和，或者说它不是一个很典型的补血药，它的补血作用很不明显，所以在很多《中药学》上分类的时候，白芍没有分在补血药，这个也是可以的。它有补血的功效，但是力量比较微弱，它往往在补血方当中都是作辅助的药物，不能作为主要的药，这里指的是在补血方当中，它都是处于次要的地位。

白芍最常用的、最重要的功效其实在平肝，就是平抑肝阳。我们在前面学习平肝药的时候，凡是前面提到的平肝药，不管在没在平肝潜阳那一章，就包括其他章节有平肝作用的药物，在配伍应用的时候，一般都会提到配伍白芍，那么前面的这个平肝的药几乎都可以和白芍同用，那么反过来就说，白芍在平肝药当中运用是最广泛的。为什么广泛呢？它有比较明显的平肝作用，加上它的药源很丰富，价格也比较低廉，而且肝阳上亢往往是肝肾阴虚所致。那么白芍，第一它可以通过敛阴或者养血，敛阴养血，有利于肝阳上亢的治本，它配伍其他的一些补阴的药可以有一定的增强作用，它不完全是治标的，它兼顾肝阳上亢治本，就是它略有敛阴养血的这个功效。另外，我们前面学过的那些平肝药，绝大多数没有止痛作用，只有象天麻这样的少数的平肝药兼有一定的止痛作用，白芍不但兼有，而且止痛作用还很好，力量很强。那么肝阳上亢主要的一个症状就是头痛，所以白芍它不仅仅是一个治标，兼顾其本，同时还能够有效的缓解疼痛，所以在肝阳上亢证当中，它是一个作用比较全面的一个平肝药。所以相对来说，它用得比较广泛。当然另外还有一些补阴作用比白芍还要强的潜阳药，但是那些药没有止痛作用，而且药源不很丰富，有的药源比较紧缺。所以相对来说白芍由于各方面的原因，包括价廉物美，资源丰富，再兼有其他的，比如止痛和养血敛阴（作用），所以是最常用的一个平肝药，所以在有的书上把白芍分类是分在平肝潜阳药，这个也是有充分依据的。

白芍的第三个功效，缓急止痛。这个也用以治疗内脏、胁肋、脘腹或者肢体、肌肉和内脏的痉挛性的疼痛。这个常常和甘草相须为用，那么甘草提的是缓急止痛，因为甘草是以甘味为主的，为了和甘草的那种表述一致，那么我们这个地方对白芍也是提的是缓急止痛，而且白芍也增加了甘味，甘能缓急，这是能够更好的对照这两个药，说明它们是相须为用的，（这就是）那个芍药甘草汤。但是在过去的一些中药书里面，往往就没有肯定白芍的甘味，那么白芍就是一个苦酸的药物，它就不能用“甘能缓”这个理论来解释它的作用机理，那么就联系到它酸能够敛阴、能够养血，阴血充盈了、充盛了，筋脉就得到充养，就比较柔润，就能够濡润，就不会挛急，这个挛急就是失掉了阴血的充养，所以一般有的书上就把它叫做柔肝止痛。其实白芍的柔肝止痛，它是基于它能够敛阴养血，而且药味里面过去没有肯定它的甘味。从另外一个角度来解释它对肢体或者内脏、脘腹、胁肋的痉挛性疼痛的止痛的这种机理，那么甘草是立足于它的甘味来解释，所以甘能缓，称为缓急止痛。所以不管白芍缓急止痛也罢、柔肝止痛也罢，但它主治证是一样的，配伍的药主要也是甘草，这是相须的。所以这个学了以后，大家要知道这么一个情况。白芍用于胁肋、脘腹、四肢的拘挛疼痛，可以说是柔肝止痛，也可以说缓急止痛，这两种说法它各自的说理的方式不一样、出发点不一样，但是所指的对象是一样的，所以这个没有本质的区别。

最后一个功效止汗。有的书也叫敛阴止汗，一样的。因为汗是人体的阴液所化生的，那么这个阴液不敛，那么就是出现了汗出偏多，所以敛阴和止汗在这个地方是重复强调，都可以。我们这里简化（了），就是止汗两个字，所以它可以用于自汗、盗汗。这自汗一般是气虚的偏多，所以常常可以配伍补气的药，象前面的黄芪、白术这样的药。那么在盗汗是阴虚的多，那么配伍补阴的药，也可以配伍前面的，比如说酸枣仁，后面还有比如说浮小麦，这些（药）它本身也能够养阴，这个我们在讲收涩药的时候再来重点的讲。这里简单地知道白芍也是一个有止汗（功效）的（药），那么强调它的酸味，就是它有敛阴止汗，有一定的收敛性，酸能收、能涩，也是根据这个理论保留下来的这种味。白芍在使用的时候，就是（与）十八反（有关），这个（应）注意。学了白芍以后，按理说应该和赤芍相比较，因为古代赤芍和白芍是不分的，统称都叫芍药。但是我们现在学了以后，这两个药的可比性很小，要说有一点相同都能止痛。但是一个是缓急止痛，或者柔肝止痛，另外一个是化瘀止痛，主要是用于瘀血疼痛证。那么另外的功效，现在都完全不一样了，所以有的人就提出了一些怀疑，就是过去曾经作为一个药使用的，而且现在同一个品种它也同时可以作两个药使用，难道它的功效就悬殊那么大，相似性或者相同之处就那么少，这个就值得进一步地研究。那么这个研究有的人就提出白芍也能活血化瘀，只不过力量很微弱，就不再强调、不再重视它了，它有这方面的倾向，比如说这个白芍在药理学的研究当中，它还能够增加心肌的血流量，能够抗血栓，能够抗血小板的凝聚等等，这些都是属于有活血化瘀倾向的一些很重要的药效指标。所以就有人提出白芍也可以活血化瘀，只不过作用不强，我们把它忽略掉了，这个可能不是没有道理，曾经是同一个药物来源，芍药这一个品种就是在当今，既可以作赤药用，也可以作白芍用，只是加工的方法不一样而已，应该说还有其他的相似性，这个值得进一步的研究。

下面何首乌。何首乌是人的名字，纪念一个人的名，这样的得到的药名。当然是传说，在宋代有一个姓何的人，中年以后他的体质都很虚弱，所以他应该从现在的角度讲，就有不育症，那么后来就经人介绍，就长期地坚持地服用何首乌，然后不育症就治愈了，就说他就有了一个儿子，后来他就把他这个儿子的名字就改成何能嗣，子嗣，就是好象有传种接代的了，何能嗣，就是谭嗣同那个嗣，何能嗣。然后他的儿子、他的孙子都长期的服用这种药，那么后来到了他的孙子，年龄很大了，这头发都乌黑的，他最后就说干脆要他的孙子把名字改为何首乌。为什么这个传说我要简单讲一下，一个知道何首乌是根据人的名字得名的，更主要是现在对何首乌有一些误解，本身从这个命名的角度，那么何首乌就是延缓衰老，不容易衰老，所以这个头发一直都是乌黑的，不容易出现须发早白，那么现在很多误解，（认为）这个何首乌能够使白发转青，甚至不但是内服，好象那个在洗头的当中加点何首乌，那头发都变成乌黑了，这种可行性、可能性，根据这个命名我们认为（可能性）是不大的，因为它本身名称的来历不是这样，而是延缓衰老，长期地服用有利于保持头发的乌黑。

何首乌这味药生用和炮制用作用不一样，主治也不一样，所以一般把它分为生首乌和制首乌。制首乌也是要九蒸九晒，反复地蒸、反复地晒，它也是化学成分发生了明显的变化，一些营养、滋养的一些成分增多了，转化多了。另外，它通便的成分减少了，甚至完全消失了，所以它是不一样的。那么这个制首乌呢，第一个，它是补血药，当然肯定能补血，所以它可以治疗一般的血虚证，也不论是肝血虚或者心血虚，都可以使用。但是何首乌的补血作用中等，优于白芍，但可能和当归、熟地相比，也要稍次一点，但就补血这个功效而言，它可以用，也常常配伍前面的三味药，是一个中等强度一个补血药。另外，何首乌能够补精，过去往往是（称为）补精血，实际上一样的，（本书）把它一分为二。它用得最多的何首乌是用于肾精不足证，实际上就是我们说的早衰，须发早白，头昏眼花，耳鸣重听，腰膝无力，这样的一些症状，未老先衰。那么何首乌在这方面用得非常多，也非常广，自古以来最强调的（是）这一点。为什么强调这个药呢？就是说前人认为这个药它（是）微温的，不寒，温又不燥热，不热、不燥、不寒、不腻。熟地这一类的药滋腻，前面学过的有一些补精的药，偏于温燥，比如说鹿茸偏于温，有的还偏于燥，所以这个药就便于长期服用。那么这个早衰证是一个慢性病，需要长期的，有时候可能是数年这样子服药，所以象何首乌这样子偏向不大的，尽管它的作用不是最好，但它不会因为它的偏性，太偏而导致一些不良反应。比如说熟地过用了，它的滋腻性会表现出来；鹿茸过用了，它的温热性，它的助热、动火的这种偏性会反映出来；后面比如说女贞子这一类或者桑椹这一类（药）过用了呢，它的寒凉伤阳气，或者伤胃的一些偏性会反映出来。何首乌它偏性不明显，微温的，也不滋腻、也不燥，所以便于长期服用，所以李时珍称为它是一个滋补良药，主要就是从这个角度来高度评价它的。所以何首乌在古方里面用来补精，用于精血亏虚，或者肾精亏损这样的证候，就是早衰证，传统一直是把何首乌作为一个抗衰老的药物来使用，它的优势在这个地方。

生首乌主要是用来润肠通便，严格地讲，是一个缓泻通便。因为它含的一些泻下的成分和大黄的有些成分也是相同的，只不过含量很少，它不会引起明显的腹泻，因为它又是一个补虚的药，所以习惯上认为它是一个润肠通便的药。但是准确地讲，也可以说它是一个缓泻通便的药，但这个药一般要生用。大黄都不能久煎，煎了泻下作用就降低。何首乌反复地蒸，那么泻下的成分就已经破坏了，所以它没有明显地润肠通便作用，只有生用的时候才有。另外，生用的时候，有一点解毒，或者治疗皮肤瘙痒（作用）。因为清热解毒药本身很多，那么何首乌往往就是用于所谓的血虚生风，出现了皮肤瘙痒，又兼有一定的热毒的时候使用，在一般情况下并不常用，尤其是专门用来清热解毒消痈，它没有多大的意义，所以它主要是血虚生风的情况用，这个很次要。另外不管生首乌或者制首乌，古人都在治疗疟疾当中，作为一个辅助的药，所以长期以来，首乌就有个截疟的功效，那么现在首乌也是没有发现它对疟原虫是不是有明显的抑制作用？所以首乌的截疟的功效，只能说明古人在截疟的方当中使用，在配伍的情况下，是不是真正有特殊的针对疟疾这种病，它有对病的这种治疗功效，还值得进一步地研究，所以它不象青蒿这样的截疟的药，它对疟邪，就是疟原虫有很强的作用，这个何首乌没有发现，现在还没有发现，所以这个是有待（于）研究的一个问题。

关于何首乌就介绍这样一个内容，这节课就介绍（到）这个地方，休息一下再讲。

第七十四讲　补血药、补阴药概述

下面介绍阿胶。阿胶是一种动物药，是用马科的动物驴皮加工而成的，所以有的称为驴皮阿胶。关于阿胶的“阿”字的读音，这个字本身也是个多音字，所以在没学中药以前，尤其是在学这味药以前，读阿[a]胶那可以原谅。学了以后，那就不能再读阿[a]胶了，它应该读阿[e]胶。为什么它应该读阿[e]胶呢？因为在东汉的时候，山东就有一个县就叫做东阿[e]县。东阿县的得名是因为当地有一口质量很好的一口井，水质非常好，叫东阿井。用这个井水来熬的胶，文献里面介绍质量很好。它好在什么地方呢？就是说东阿井熬的胶，冬不皲裂，冬天气温再低、再寒冷，它不产生裂纹，不皲裂；夏不粘臭，夏天不发软、不粘手，没有特殊的气味。质量是很好的，冬不皲裂、夏不粘臭。因为这样子就以山东东阿县产的阿胶，自古就享有盛名，所以这个药自古以来就称为阿[e]胶，所以它不应该读阿[a]胶，它是因为东阿县和东阿井这样由来的，所以关于名称，简单说一下。

阿胶作为一个补血药，它也是可以用于各种血虚证，肝血虚、心血虚，配伍的情况，也是在前面我们讲熟地、当归都详细地介绍了，概述当中也有，就不再重复。作为补血药的阿胶，它最主要的特征是因为它兼有止血作用。它的补血作用可以用于多种血虚证，加上它是比较平和的，所以一般的血虚证它都可以使用。出血证很容易导致血虚，阿胶对于这种血虚证，就是兼有出血的血虚证，它既能止血，又能补血，这是其他的补血药所没有的这样一个特点，这是阿胶独具有的。所以阿胶主要就是用于因为出血或者兼有出血而引起的血虚证，这是最佳的主治证。在《中药学》学了以后，大家要学方剂，在《方剂学》当中，就有专门一类的方叫补血剂（就是补血的方剂），到那个时候可能大家会发现一个问题，阿胶是一个很好的补血药，但是代表的补血方里面，几乎没有一个方里面是使用阿胶的，其余的补血药在补血方里面都有，我们讲的唯独没有阿胶，其实这也是前人使用阿胶很准确的一种反映。因为我们在《方剂学》当中介绍的补血剂，虽然也可以针对象现代医学上的贫血，但是更多的是我昨天讲概述的时候讲过，中医的血虚主要是指的心肝功能失调，主要还不在血液本身的量不够或者质量低下，典型的中药，典型的补血的方剂，它主要也是调整心肝功能，所以它并不是主要在治疗我们现代医学上的贫血。当然我前面说过了，不是不能治，完全能治，但是不是它的主要的处方的意图。阿胶不一样，阿胶对于调整心肝功能这方面的作用，恰好没有前面那些药那么好，比如说心血虚出现了一些神志的症状，可能当归这些药、首乌这些药就有明显作用，阿胶没有。或者因为肝血虚出现了视力方面的问题，或者肢体的麻木疼痛，可能那些药就更重要，阿胶在这方面也不是很明显。现代研究阿胶治疗的血虚证主要就是贫血，主要不在调整心肝功能，它就能够使血液的量和质都提高。前人用于出血引起的血虚证，应该就是说一种失血性的贫血，所以用了阿胶以后，效果很好。所以在调整心肝功能的补血方当中，它就显得不很重要。由于补血剂主要收集的是调整心肝功能的，所以里面没有使用阿胶的，这个也是很正常的。知道这一点以后，我们今后在临床上使用阿胶的时候，就可以加以明白，所以单纯的用来调整功能，可能阿胶不一定是很恰当，不一定是首选的药，比较次要。如果是真正为了改善患者的贫血状态，阿胶可能就用得更多，有时候可能还要作为一个主要的药物使用。所以这里补充说明一点，帮助大家理解。这个教材上没有，仅供参考。

另外阿胶也是一个滋阴的药，过去对阿胶的滋阴用四个字滋阴润燥，主要用于阴虚肺燥，咳嗽咯痰，或者痰中带血。用阿胶，一方面滋肺阴，治疗肺阴虚的燥咳，或者也能够缓解痰中带血。但是阿胶的滋阴并不局限在肺，它也不仅仅滋阴润燥，或者滋阴润肺，就是在过去的教材里面，它的功效叫做滋阴润肺，或者滋阴润燥，但是主治里面或者说应用里面，除了用于阴虚肺燥的这种证候以外，还用于心阴亏耗，尤其是热病当中，热邪未尽、心阴受伤出现的心烦不眠。还举了黄连阿胶鸡子黄汤这一类的方剂，用它来滋养心阴，改善心烦不眠的症状，所以实际上在过去的教材里面强调的是滋肺和心两脏的阴，实际上阿胶的滋阴还要广泛，它对于肾阴、肝阴也是有滋养作用的，肝肾阴虚也可以用阿胶，所以我们书上就把这四脏都并列出来了，就（说）滋肺、心、肝、肾阴，就是基于这种原因，它治疗的阴虚证不仅仅在肺燥，肺阴虚，也不只肺和心两脏的阴虚，范围还要广一些。所以我们书上首先在应用三里面，先谈了肺阴虚用阿胶的情况，象清燥救肺汤这一类里面用阿胶，然后谈了心阴虚，黄连阿胶鸡子黄汤，实际上举的是这个方。后面也有肝肾阴虚，肝阳上亢，或者虚风内动，这一类的肝肾阴虚证当中，其实完全可以使用，它也是一个作用部位比较广泛的一个滋阴的药物。所以这是在功效上的一点改动。当然我们把它记成滋阴润燥，也可以。因为其他书也是这样写的，我们这里就（是）说作了一些充实吧！

阿胶是一个比较特殊的药材，它是一个胶类的药。胶类的药作汤剂的时候，就要烊化服，所以我们书上（说）入汤剂就要烊化兑服。什么叫烊化兑服呢？就是先把阿胶放在一个碗里面，少量的加一点水，比如加个一二十毫升或者二三十毫升水，放在锅里面去蒸，让它加热了以后熔化，熔化了以后把它搅匀，搅匀了，比如说你药汤要服几次？服三次，你每一次就取三分之一，到它搅在那个热的药汤里面，一起就吞下去、喝下去，这个就叫“烊化兑服”，兑在煎好的药汤里面。烊化实际上就是加热让它熔化，加热了以后熔化的意思。如果说阿胶要作为丸散剂，胶类的药是没有办法粉碎的，粉碎的过程当中就要发热，一发热它就变软，变软了就和其他药就粘在一起，粘性是很强的。怎么办呢？一般就要先把它炒成阿胶珠。炒的方法，阿胶是这种长方块，比如说稍稍的在热的地方，比如说在锅盖上，让它加热，它就变软，变软了把它切成一样大小的这样的小块，大小一定，基本上相等的这种小块，然后锅里面放上比如说海蛤粉，或者蒲黄这一类的（辅料），先在锅里面炒，炒到温度很高，一般可能都在两三百度，然后把阿胶的小块马上放到里面去，阿胶马上就膨胀，就象那爆米花一样，最后就变成这种圆珠状，小的方块就变得非常酥脆，用手的指头都能把它搓成比较细的那种粉末，很脆的，这种就称为阿胶珠。它就可以作丸散，便于制剂。就不至于在加工炮制的时候和其他药材粘在一起，这是在用法上比较特殊的两个地方。一个汤剂兑服，作为丸散剂就要先炒珠，然后再粉碎。其他的胶类药，比如说我们昨天讲的鹿角胶，也是同样的处理，或者其他的龟甲胶等等。凡是胶类的药，这种方法都是一样的。

另外，教材上还有一味药，龙眼肉，这个不要求。这个就是桂圆。入药的部位实际上就是它的种子外面的假种皮，就是吃的那个甜的那一部分。这个很简单，它既是一个补血药，又是一个补气药（补心脾之气）。作用都很微弱，所以一般作为一个辅助的药。本身它就是一种水果，所以药效作用不强。大家知道有这个药，今后学归脾丸这一类的方因为涉及到这个药，它很次要。前面这五味药都是比较重要的药，补血药也就讲这五味药。

下面大家翻到376页，补虚药的第四节，补阴药。补阴药就是以补阴为主要功效，主要用于治疗阴虚证的药物。我们书上把补阴再把它细化，就是说能够滋养阴液，纠正阴液亏虚，实际上就是说的补阴，所以按照书上这样记也可以，简单的记就是我说的以补阴为主要功效，主要用于阴虚证的这样的一类药物称为补阴药，也叫滋阴药、养阴药。滋阴、养阴，它相同的术语有几种不同的说法，或者不同的称谓。

这一类药的基本功效，可以说补阴、也可以说滋阴、也可以说养阴、有的也可以说益阴。主治证就是阴虚证，这一点和补阳药不一样，补阳药它基本功效是补肾阳，主要是用于肾阳虚证。人体的肾阴也是真阴，也是阴的根本。补阴药为什么不是以补肾阴为主要功效？主要治疗肾阴虚证的呢？关键是药物所决定了。前面的补阳药能够补心阳、补脾阳的，因为已经在温里药当中介绍了，剩下来在补虚药这一章里面的补阳药，基本上都是补肾阳的，所以在解释它的含义的时候，是根据药物的实际情况。补阴药就不一样，它涉及的药物，五脏六腑的阴都有补阴的药，所以我们学习补阴药这一节的时候，就要清楚补阴下面包括了补肺阴、补心阴、补脾阴、补胃阴、补肝阴、补肾阴。相应的就有心阴虚、肺阴虚、脾阴虚、胃阴虚、肝阴虚、肾阴虚，这样不同的阴虚证，具体的这种不同的脏腑的阴虚证，《中医诊断学》里面也是已经学过了，这是需要复习的。但是我们要向大家说明的，就是人体的阴液对于人体有什么基本的生理作用？人体的阴液对于人体有两大基本作用：一个就是濡润作用，人体的肌肤、孔窍、内脏为什么能够滋润？关健是有阴液的濡润；第二，是制约阳气，使阳气不偏亢，保持相对的平衡状态。反过来讲，如果人体的阴液亏耗了，出现了阴不足的状态，它产生的病理变化，主要也就表现在两方面的失调：一方面，不能濡润，出现的就是干燥，就是内燥，比如说口干舌燥、大便干燥、皮肤干燥，或者眼角干燥、毛发比较干燥，不能濡润；另外，阴虚不能制约阳气，就是虚热内生，出现虚热。所以阴虚证的共同表现，一是干燥；二是虚热。在不同的脏腑，它结合不同的生理功能。在肺，除了干燥，比如说燥痰，鼻腔干燥，痰比较干燥，这样的一些症状以外；还有主要与肺（有关的）咳喘。在心，除了共有的一些阴虚的症状，就是心神失养，心悸失眠、心烦，这个和心血虚的症状基本上是一样的。另外就是在脾胃，那脾胃主要表现在口渴为主的；当然还有，比如说脘腹出现的一些不适的症状，痞闷不舒，或者干呕，恶心呃逆，或者肠燥便秘等等等等。那么在肝肾阴虚呢？那主要就出现的虚火内生，或者五心烦热，骨蒸潮热，盗汗；或者肝阴虚可以出现视力降低，眼目干涩，月经失调等等，很多临床表现，就具体的结合到诊断学的内容。

要说明一点就是很长时间，（强调）补阴药治疗的阴虚证，肺阴虚、心阴虚、肝阴虚、肾阴虚，加一个胃阴虚，没有脾阴虚。我们这个书脾阴虚和胃阴虚都并列出来，其实脾阴虚是客观存在的，只不过说脾和胃相比较，临床上胃阴虚更常见。因为根据中医的理论，脾是属阴土，它喜欢温燥；胃是阳土，喜欢凉润。所以热邪更容易伤的是胃阴，尤其是温病学派的崛起，温病学治疗更主张重视胃阴，因为临床见到的温热病，伤胃阴的比较普遍，所以受温病学派的影响，慢慢的就对脾阴虚就淡忘了，对胃阴虚就充分的强调，所以提胃阴虚的比较多，实际上脾阴虚也有。所以我们书上也是把它写下来，都可以，两种处理的方式。谈胃阴是强调重点，讲脾阴是它有这个存在，为了保证五脏都有阴虚，（就其）完整性从这个角度也是对的。另外脾阴和胃阴往往有的时候不是能够很截然的划分，这个也是重视胃阴，不太重视脾阴的一个原因，所以注意它的主治。由于有这样的一种情况，学习补阴药的时候，尤其是补阴药的功效就有一个很重要的问题。（对）典型的补阴药，我们这里为什么称典型的补阴药呢？也就是我们现在的阴虚和阳虚是以寒热来分阴阳，典型的补阴药就是治疗典型的阴虚证，也就是治疗的是虚热证。典型的补阴药就应该是一个清补药，就是张景岳说的“阴虚者，要补而兼清”。既要补虚，又要清热。这样的补阴药才是我们说的典型的，就是以寒热两分来产生的补阴药。对于典型的补阴药，它在补阴的同时就一定有两个密切相关的另外的作用或者功效：第一个相关的功效，就是润燥的功效，它能够补哪一脏的阴就能够润哪一脏的燥，比如说能够补肺阴，他就能润肺燥。但是需要注意的是有的脏腑没有明显的燥，比如说心阴虚，心阴虚这个燥临床上没有典型的症状，就不管它；这个燥如果是在脾胃，它主要是表现出口干舌燥，它相应的功效就是生津止渴，对于脾胃来说能够润燥的就是生津止渴，这是典型的补阴药，同时具有的润燥的功效，比如说润肺，或者生津止渴。第二，典型的补阴药是清补药，它兼有清热作用。它能补哪一脏的阴同时就能清哪一脏的热。比如说能够补肺阴的就能够清肺热；能够补心阴的就能够清心热；能够补胃阴的就能清胃热；能够滋补肝肾之阴的一般都能退虚火，就是退虚热，它又是清虚热的药。这个是一个共同的规律，掌握了这个规律，对于补阴药的学习，非常方便。比如说我们今后在考试当中考它的功效和主治，比如说考某一味药，它有没有补肺阴的作用？润肺的作用？或者清肺热的作用？关键它是不是归肺经？它是不是典型的补阴药？如果它是典型的补肺阴的药，这三个功效都同时存在，补肺阴、润肺、清肺热，就用不着你专门去背、专门去记，你只知道它作用哪一脏就行了。如果它作用在胃，它肯定就能够养胃阴、清胃热、生津止渴，或者润肠通便，这都是一连串下来顺理成章的，不需要你专门去记的。典型的补肝肾之阴，尤其是滋肾阴的药，它都是退虚热的药。前面比如说知母、玄参、生地这些都能滋肾阴，它就能够退虚热，也是退虚热的药。我们这一节的，比如说龟甲，鳖甲，或者旱莲草、墨旱莲、女贞子，它滋肝肾之阴，都能够退虚热，不需要你特殊的去记，所以在考功效、考主治（时）非常方便。所以我们记功效可以完全脱离讲义，完全离开书，它作用哪个脏腑，你就都可以写出来。比如说麦冬，我们今后学麦冬，它是归肺、心、胃的。如果要你回答问题写麦冬的功效，你说麦冬能够养肺阴、清肺热、润肺燥，能够养心阴、清心热；能够养胃阴、清胃热、生津止渴，甚至于润肠通便。你就所有的罗列出来，没有一个是错的。但是我们书上可能表述的时候没有这么全面，有的时候就比较简单，记忆起来非常方便。大家一定掌握这个规律，同时具有润燥和清热这两方面的，这个是典型的补阴药。

典型的补阴药，它的这个特征掌握了以后，这一类药的性能也容易掌握。这一类的药它都是清补药，典型的补阴药都是清补药，所以它的药性都是偏寒的。前面的补阳药都是偏温，典型的补阴药都是偏寒。药味除了甘，甘能够补虚，甘能补以外，它一般都有苦味，这个苦味就是表示这些药具有清泄的作用，它又是清热药。所以绝大多数的补阴药，尤其是典型的补阴药，除了甘味，往往还有苦味，至少都要写一个微苦，因为它清热是次要的，对于绝大多数药都是这样。

归经，就根据主治的阴虚证的不同，归经有明显的区别，没有规律性，所以学好补阴药的关键就是记归经。把归经记住了，什么问题可以说基本上解决了，比如我刚才说的麦冬，只要你知道它是归肺、胃、心的，它的功效解决了，性能问题也解决了，后面的主治应用基本上也解决了。所以补阴药的归经，是学习的第一重点。

当然这一节的药里面，有少数的药不是典型的补阴药。比如说枸杞子这一类，它不是清补药，它那个补阴实际上是补精血，精血也属阴，是从这个角度，就象我们前面的熟地，那种情况一样的。它主要是用于精血亏虚的病证，它不是治疗典型的阴虚内燥或者阴虚内热的这一类的真正的补阴药，所以它的药性不是偏于寒凉。当然不适用于我说的这个（规律），我说有一个前提是典型的补阴药，一定是用寒热两分治疗虚热证的这一类的补阴药，这个是一个主要的前提。但是这一类的药在这一节里面，是最多的，所以可以算一个规律性的问题。

另外，配伍。不同的脏腑的阴虚证，它有不同的临床表现，配伍就有一些差异性。比如说肺阴虚往往是痰咳喘，可以配伍止咳平喘化痰的药；胃阴虚，如果出现了恶心呕吐，可以配伍止呕的药；出现了肠燥便秘，可以配伍润肠通便的药；心阴虚，配伍养心安神的药，因为出现的是心烦、心悸、不眠；肝肾阴虚它以虚火亢旺为主，本身它能够退虚热，有时候还要和退虚热的药物配伍在一起使用，所以大致的配伍的情况就这样。

这一类的药，使用注意很多就类似于清热药了。寒证不宜使用，因为它有滋腻性。湿邪内盛，或者痰湿内盛的，一般也不宜使用。这都属于一般性的证候禁忌，很容易理解和记忆。

下面这一节的具体的药物，我们就是主要简单的就把它们的归经介绍一下，它们的功效主治，自然就可以解决了。

第一味药，北沙参。北沙参也是典型的补阴药，是清补药，所以是偏寒的，它也有苦味，这个苦表示它能清泄，它主要作用的是肺胃两经。所以它主要用于肺阴虚的燥热咳嗽，有燥有热，它能够三者兼顾。它可以同类的药配伍，如果痰咳喘的时候，还可以配伍止咳平喘祛痰的药。它又作用于胃，能够养胃阴、清胃热，又能生津止渴，所以常常同类药的配伍。如果出现了恶心呕吐，可以配伍清胃止呕的药。如果有肠燥便秘，配伍润肠通便的等等。我们书上有的写了、有的没有写，这些原则都是适用的。所以对于北沙参来讲，就记住了肺胃二字，把主治和配伍共性的问题，把它套进去，北沙参基本上就应该说都能掌握。

另外，北沙参在我们教科书上没有要求属于十八反，没有十八反（的要求）。有的书上是这样的，我们不主张。因为北沙参，我们这个出处是《本草汇言》，《本草汇言》是明代末年倪朱谟的一个本草书，远远在《神农本草经》之后，所以它不是十八反的内容，所以不应该强加在北沙参（身上）。因为它和传统的沙参植物来源完全不一样，它是伞形科的。所以我们今后在药材当中，凡是根比较直、比较硬、比较脆，这种沙参就是北沙参。

下面一个药，南沙参。南沙参就是《神农本草经》上的沙参，因为它主要长在沙质地里面。这种沙参挖起来以后，它因为它是桔梗科的一种植物，用它的根，这个根非常空疏，就象那种塑料泡沫，很空疏。所以沙参在很多地方，尤其是在西南地区把它叫做泡参，比较空泡，它的质地比较轻，有很多孔，不结实，不致密，所以大家一定要搞清楚，《本经》的沙参是南沙参。后来因为有了北沙参，相对于北沙参而言，把它称为南沙参。其实南沙参北方也产，只不过在长江流域和长江以南的省区产得多一些，北沙参现在也是全国很多地方都产，但是最早在明末清初它主要产地山东这一带，相对来说它偏北一点。现在南北已经没有意义了，两种沙参，地不分南北，同样都在出产。

南沙参就是《本经》的（药），它也是作用于肺胃的，也是比较典型的清补药，也是偏寒的，所以南沙参加上一个微苦，也是可以。很多书（上）本身也有苦味，也加上了，表示它能清泄，所以有没有这都是允许的。它对于肺和胃，和北沙参一样。南、北沙参有两点不同：第一点，一般认为在滋阴方面（就是在滋养肺胃方面），北沙参的力量略强于南沙参，只能说是略强，这个强度不是悬殊得很大；第二，南沙参略有一点补气祛痰的作用。如果说这种肺阴虚兼有微微的一点肺气虚，咳嗽有痰，南沙参更好；如果脾胃的阴虚兼有一点脾胃的气虚，那南沙参也是可以作为补气健脾的药来使用，只不过力量很单薄，一般没有把它专门作为补气药使用，也仅仅是倾向性。所以南北沙参，相同是主要的。不同，一个是力量的强度、强弱，北沙参强一点；另外，兼有功效南沙参多了一个补气祛痰；另外，南沙参是《神农本草经》的参，所以它是属于十八反当中反藜芦的参。

下面第三种，玉竹。是百合科的玉竹，用的它的根茎。玉竹在古代根据它枝叶繁茂，下垂的样子，又把叫做葳蕤，一个草字头一个威武的威（葳），也有写草字头一个委婉、委曲求全那个委（萎）。蕤，一个草字头下面一个豕，就是那个猪那个豕，加了一个“生”字，我们书上有。自己看一下参考资料二，本品在古代又名葳蕤。因为现在我们今后方剂里面还要学加减葳蕤汤，知道它就是玉竹，名称上了解这么一点。

玉竹，按照现行的中药或者教材，普遍的认为它是典型的补阴药，而且是归肺胃两经的，所以它的基本作用和南北沙参一样。对于肺，也是补肺阴、润肺燥、清肺热；对于胃来说，也是补胃阴、清胃热、生津止渴的一个药。而且作用还比较平和，尤其是不容易恋邪，所以在外感初期，如果患者素体阴虚，又感受了风热，需要滋阴解表的时候，在这个时候患者素体阴虚，发散的药又要进一步的伤阴，如果专门补阴，那么又要恋邪。在作用于肺胃的这些补阴药当中，玉竹的滋腻性不明显，尤其是最不容易恋邪。所以相对来说，对于阴虚感受外邪的，尤其感受风热，或者温热邪气，常常选玉竹加在解表药当中，体现一个滋阴解表，所以我们刚才说的加减葳蕤汤，主要就是这样的一种情况。所以这是按照目前的，一般的《中药学》或者中药（书）就这么多的内容。但是我们这一个《中药学》，归经加了一个心经，所以相应的它就能够养心阴、清心热。玉竹，应不应该有这个功效？应该有。在古代比如说在宋代的《日华子本草》里面都明确地提到了它能够润心，就是养心阴的意思，尤其是《本草新编》这些书还强调，如果治疗惊狂，如果说玉竹和人参这些药配伍，就少死亡之苦，就是说它对心阴虚引起的癫狂、狂乱有明显的效果。古代本草里面强调它作用于心，治疗与心阴虚有关的病证，从宋代开始一直有记载，更结合当代的研究，玉竹对很多，比如说心律失常、心衰引起的一些心悸、失眠，而且效果比较明显。所以根据古今的经验，就把心经给加进去了，应该说是对玉竹，既是对古代使用的一种总结，又是对现在发展的一种概括。对于玉竹的归心（经），对同学们来讲，就可要求可不要求。如果以我们这个教材为准就要求，因为今后还涉及到全国性的一些考试，用的教材版本不一样，因为到目前为止，一直到七版教材还没有强调，没有总结玉竹可以归心经。所以这方面，可以供同学们作一个参考。所以不硬性的要求，这节课就介绍到这个地方。

第七十五讲 补阴药、收涩药概述、止汗药概述

下面我们继续介绍补阴药——麦冬，麦冬的原名叫麦门冬。从《神农本草经》开始呢，就以麦门冬为正名，近年来，中华人民共和国的药典，把这中间的门字省掉了，就简称麦冬，所以我们现在也跟药典同步，也是把中间的门字去掉，所以今后同学们应该知道，凡是过去的处方里面的麦门冬，就是我们现在讲的这个麦冬，是同一个药物。只是在不同的时候，它们的正名采用了不同的名称，麦冬主要的作用的部位是，肺经、胃经和心经，所以它的作用的部位，和前面讲的玉竹是一样的，所以麦冬作用于肺经它也能够，补肺阴，清肺热，润肺燥，所以在临床上肺阴虚有燥热的，可以像前面的南沙参、北沙参和玉竹，一样地使用。但不同的是麦冬的滋阴的效果，就包括了清热和润燥的效果，都强于前面的三味药，所以它的滋阴作用要强一些。尤其是在养肺阴、清肺热的同时，它还长于利咽喉，所以这个阴虚肺燥、咽喉不利，咽喉疼痛，那么前面的三个药很少使用，而麦冬经常使用，比如说有个有名的经验方，玄麦甘桔汤。那么它和前面我们（讲的），清热解毒药、清热凉血药当中的玄参，一起配伍，还有配伍桔梗，主要是用于阴虚肺热的咽喉不利的，它长于利咽喉，那么麦冬作用在胃经，它的养胃阴和生津止渴、清胃热的作用，也是优于前面的三味药。所以我们今后在方剂里面，比如说这个《金匮要略》的麦门冬汤，或者《温病学》当中的，治疗口渴津伤的很多方剂里面，比如竹叶石膏汤这些里面都加麦冬，就是说这个作用。它也比前面三味药更强一些，在养胃阴的同时它还能够润肠通便，这是前面三个药所不明显的。所以治疗热病伤津、肠燥便秘，和生地、玄参配伍呢，就是有名的增液汤，所以麦冬在作用的胃的同时，它能够润肠通便，这是它的一个特征，另外这个麦冬作用于心，它能够养心阴，清心热，所以常常用于心阴虚、心热盛的，心烦不眠的这些症状那么它除了有和与玉竹一样的，清心热、养心阴的功效，而且作用更强一些以外，它又有宁心安神的作用，所以在治疗心神不宁的，比如说天王补心丹这样的方剂当中呢，麦冬还作为一个安神药使用，所以麦冬和玉竹相比较，那么它作用的部位相同，而且对三脏的滋阴、清热的作用更强一些以外，它还有它的特殊性。比如说作用在肺的时候它能够利咽喉，常常用于咽喉不利，咽喉疼痛，作用于胃，它还能够润肠通便，治疗肠燥便秘，那么作用于心呢，本身它又能够宁心安神，用于心神不安的心悸失眠，（在）这样的一些病症的方当中使用，这是关于麦冬的简单的情况。

那么下面的一个药——天冬，天冬的原名也是天门冬，现在也是和药典同步。把这个门字给省掉了，天门冬和麦门冬是同科的，都是百合科的，也是一种小草本，那么我们这个图上呢是因为这个天门冬它附在一个木桩上面，这个木桩不要误认为是天门冬的茎，实际上它是很细小的一个草本植物，那么下面的它这个块根，也是和麦冬的形状（是一样的），纺缍状，但是要粗大一些，可能有指头这么粗，一般可能有8～10公分长，个头比麦门冬大，所以天冬和麦冬也是非常相似的，那么相似的地方呢？第一个是作用在肺，它也能够补肺阴，清肺热，润肺燥，它也是强度超过了麦冬，所以对肺阴虚燥热比较盛的，一般选用天冬，不是很盛的选麦冬，另外一个相同的呢是作用在胃，都能够养胃阴，清胃热又能够生津止渴，润肠通便，也是天门冬的滋阴、润燥、清热、生津的作用，都强于麦冬，而且常常同时使用，这是相同的。不同的地方呢？主要是麦冬作用于心经，又有安神的效果，而天冬没有这方面的功效，所以在心阴虚，心热比较盛，心悸失眠的方当中比较少用天冬，那么天冬呢，它又作用在肾，我们前面讲作用在肾的补阴药，它能够滋肾阴、能够退虚热，那么对于肾阴虚、阴虚火旺的方当中，常常用天门冬而不用麦门冬，所以这个是这两个药物相同和不相同的地方。那么就作了一个这样简单的比较。

下面的一个药——石斛，这个石斛是兰科的一个观赏植物，用的（是）多种石斛的茎，这个药材现在也是比较紧缺的市场上很多石斛现在都是代用品，都是伪品，所以正品的石斛不多，这个下面是把石斛干燥了以后，用手工的方法把它挽成节状，所谓的耳环的石斛，其实它就是便于配方，没有其它的特殊的意义，石斛作为一个补阴的药，它主要是归于胃经和肾经，那么归胃经呢，它和前面我们学过的，南沙参、北沙参、玉竹、麦冬、天冬，都可以归胃经。归胃经的养阴药呢它同样的是，养胃阴，清胃热，能够生津止渴，石斛在这一类药当中它的强度是中等，比南、北沙参，或者玉竹的，清胃热、生津止渴的作用要强一些，但是它不及天门冬，可能和麦门冬比较相似，所以在温热病当中，热邪耗伤了胃津，出现了胃阴虚、胃燥热口渴的，经常使用石斛，主要就取它归胃经，是一个能够养胃阴的药，另外，它又能够归肾经，对于肾阴虚、阴虚火旺，这个时候用呢，它也是和天门冬的归肾经比较相似，但是作用不如天门冬，但是常常也可以在肾阴虚、虚火亢旺，五心烦热、潮热盗汗、遗精，这样的一些患者当中使用，比如有名的夜光石斛丸，石斛在里面主要不是明目的，主要也是用来滋补肾阴、降虚火，改善患者阴虚火旺、五心烦热，这样的一些症状，所以这是石斛的简单的情况，它主要作用是在胃和肾这两经。

下面一个药——百合，百合是来源于百合科的植物，是百合的鳞茎，用的它的鳞茎上的鳞片，它本身又是一个食物，药食两用的，所以在食品当中，比如说新鲜的可以作蔬菜炒来吃，干的，比如说八宝粥这样的一些食品里面呢，经常有百合，这个图片上呢，可能是这个植物的来源有误，百合的花是白的，开红的花不作为百合使用，比如说开桔红色的就叫山丹，它的鳞茎大同小异，但它不能作为百合使用，所以它应该是开白花的，但是这个百合科的植物是没有错的。但是它不是百合的品种，这是同学们需要注意的地方。那么百合作为一个补阴药，它主要是归肺经和心经，作为归肺经（的药）呢，它也能够养肺阴、清肺热、润肺燥，但是百合在这方面呢，它的作用是比较微弱的，那和前面的归肺经的养阴药相比较呢，它力量都不强，但是它有一个前面的归肺经的养阴药，所不具有的一个特殊功效，它有直接的祛痰止咳的作用，所以对于肺阴虚咳嗽有痰，尽管它的滋阴效果不是很强，但是它可以用它来止咳祛痰，所以也比较重要，也比较常用，今后大家要学习到这个百合固金汤。尽管里面有很多补肺阴的药物，但是那些药物不能祛痰止咳，而百合有这方面的优势，所以这个方以百合来命名。主要就是因为它在补肺阴的药当中，它具有直接的祛痰止咳作用，这是百合在我们学习补阴药当中，尤其（在）归肺经的补阴药（中）（是）很重要的一个特征，其它补肺阴的药没有这方面（的作用），这是作用在肺，另外，它作用于心，与前面的麦冬、玉竹一样，它也能够补心阴、清心热，但是它补心阴、清心热的作用，都不如麦冬，但是百合又有安神的作用，它又是一个养心安神的药物，所以尽管它养心阴和清心热的效果不好，但是它直接能够安定心神，所以心阴虚、心热不盛，而有心神不宁的症状，百合也是常用的一个药，那么在《金匮要略》当中，由于热邪耗伤了心阴，出现了一些心烦不眠、烦燥不安。所谓的百合病，常常用百合配伍知母，百合配伍生地，用百合知母汤、百合地黄汤等众多的方，那么有一种观点就是因为说，百合能够治疗心阴初伤和心神不宁的，这一系列的证候，所以这个病叫作百合病，当然还有另外的解释，那不属于我们中药学的范畴。在《金匮要略》里面，《金匮要略》的老师要跟大家详细介绍，以他们介绍的为准，我们这里呢就简单地了解百合归心经，不但能够养心阴、清心热，这个作用不强。但是它还能够安心神，这个也是它比较特殊的地方，另外，在我们这个教科书呢，还认为它能够归胃经，也能够养胃阴，清胃热，但是这个作用也是不明显，这一点仅供参考，为什么仅供参考呢？在目前并行的中药教材当中，对百合都（认为）是只归肺和心这两经，没有提到归胃经，所以百合归胃经是有争论的，或者说不是完全统一的，那么我们这个教材上，尽管有这方面的内容，仅供同学参考，也就是我们考试的时候，尤其是一些全国性的考试，不会考这个内容，因为它是要考，每一个教材上共同的（内容），这种存在一定分歧的内容，不属于考核的内容，所以百合主要我们还是要求大家，要掌握它是一种归心肺两经的（药），胃经可以忽略不计，这是关于百合的简单的情况。

下面的一味药——黄精，黄精就是我们前面，在讲概述当中所提到的，不是典型的补阴药，就是说不是用寒热两分，这种清补的药称为补阴药，那么黄精作为一个补阴药呢？它来源于张景岳的以精气来分阴阳，这个补阴实际上是补精，所以它没有寒性，所以它不是典型的清补药，它不能清热，比如说它能够归肺经却不能清肺热，能够归胃经，不能清胃热，它来源于两个不同的理论体系，总结出来的补阴药，前面的那一些，都是来源于以寒热分阴阳，那些补阴药都是寒性的，都有清热作用，都是清补的药，那么黄精呢，它不是典型的，它来源于以精气分阴阳，它属于补精的这种补阴药，所以它的这种情况，和前面的熟地和山药，尤其是黄精和山药的情况非常相似，所以黄精可以和山药联系起来记作一个对比，很容易记，我在跟同学们讲山药的时候，给大家总结了两句话，第一句话是气阴双补，或者叫气精双补，那么黄精也是气精双补，也就是说黄精既是补气药，又是补阴精的药，那么黄精主要是补阴精，因为作为一个补气药呢，它比较滋腻，容易影响脾胃的纳受和消化功能，容易引起腹胀、食少、消化不良，所以一般很少把黄精作为一个，补气健脾的药物，只是理论上认为它是一个补气的药物，补气也主要是肺、脾、肾这三脏的，所以它也是一个气阴双补，主要是补精气，所以我们把它放在了补阴药，而山药主要是补气，所以放在了补气药，但是同样，相同点，它们都是气阴双补的，或者说气精双补的，既有补气的功效，又有补阴精的功效，这是我上次讲山药的第一句话。第二句话是脾肺肾兼治，山药它可以补肺阴，可以补肺气，可以补脾阴，可以补脾气，也可以补肾精，可以补肾气，同样的，黄精也是肺脾肾兼治，它也可以用于肺阴虚，或者脾阴虚和肾阴虚，也是作用在这三个脏腑的，这是黄精和山药相同的，就是这两句话，气阴双补，脾肺肾兼治，但是山药略有一点收涩的性质，对于肺来说它可以用于久咳虚喘，那么略有一点敛肺的作用，对脾来说，尤其是炒用，略有一点止泻的效果，对于肾来说，它可以固肾气，用于遗精、遗尿、或者尿频，这样一些肾精肾气不固的一些证候，但是黄精没有山药那样子的兼有收涩的性质，所以它只适合于山药前面的两句话，对于后面的一句，略有涩性，黄精是不存在的，所以这样子和山药对照起来，那么黄精（的内容），我们就可以迎刃而解，它的功效和主治、应用的范围，就完全能够确定，那么黄精的内容，因为是一个一般了解的药，所以就简单地讲这么一点内容，就讲到这个地方。

下面（讲）枸杞子，枸杞子也不是典型的补阴药，平性的，而且有的（文献）在古代认为它是微微偏温的，其实它类似于何首乌，或者熟地黄那一类的药，它是补精血的药，它主要是用于血虚证和肾精亏损引起的早衰，须发早白、视力减退、腰膝酸软，更多的是用在眼科当中，精血亏损不能上充眼目而导致的眼病，这个也可以说是一种食品，就结合到前面的何首乌这一类来适当地记忆，了解它的功效就够了，实际上也是中药里面的一个抗衰老的药，主要用于血虚证或者精血亏耗的证候，它不是典型的补阴药，所以它真正的阴虚火旺证没有使用它，典型的燥热证也没有用它。这是关于枸杞子。

下面（讲）墨旱莲，这是一个菊科的草本植物，那么这个（药）呢，它主要是作用在肝肾，所以它主要用于肝肾阴虚，那么它类似于何首乌、枸杞子这一类的主治证，但是它是一个清补的药，所以往往兼有虚热的它更适合，那么像枸杞子、何首乌这一类是平补的，就是一般的精血亏耗（使用），墨旱莲它偏于（治）阴虚，所以它也有一定的退虚热的作用，所以它更适合典型的肝肾阴虚证，另外它又是一个凉血止血药，可以用于血热妄行，这个和前面学过的凉血止血药没有什么两样，经常配伍在一起（用），所以这是这一节比较次要的（药）。

下面一个药，女贞子。女贞子也是滋补肝肾、滋阴的清补的药，那么它用于肝肾阴虚，也是能够退虚热，用于早衰兼有虚热内盛的，这一点和墨旱莲是一样的，这两味药常常配伍在一起，治疗肝肾阴虚的目暗不明，视力减退，须发早白，眩晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软这一系列的肝肾阴虚兼有火旺的证候。这就是一个有名的经验方，叫做二至丸。女贞子和墨旱莲，主要是针对这两个药的采收时间，女贞子一般是在十二月底，就是在冬至节的前后采收的，前面的墨旱莲是一个草本植物，一般是在六月份，六月底，夏至的时候采收，所以一个夏至采收的药和一个主要在冬至这个节气时候采收的（药）组成的一个方，所以称为二至丸。这个也是比较次要的（药）。

这一节还剩下两味要求掌握的（药），一个是龟甲。在过去的中药书上叫作龟板，这个用药的部位是有一点差异（的），最早的使用的入药部位也是龟的上下甲壳都用，所以称为龟甲。我们这里见到的是腹甲，它肚子下面的一个硬壳，硬甲，背上还有一个比较薄一点的这种甲，都用，那么最后，大致在宋代左右，不知什么原因，就不再用背甲了，只用这个腹甲，当然腹甲要厚一些，质地要厚一些，质量要好一些，可能也是这个原因。由于近年来龟甲需求量比较大，药材比较紧张，所以有人就对这个龟的背甲和腹甲它们的化学成分和相应的一些药效作用进行实验研究，实验研究的结果呢，它的化学成分背甲和腹甲没有区别，药理作用研究也没有发现明显的差异，所以又提出来，为了充分地利用药材资源，主张背甲同时入药，就把这个龟板改为了龟甲，就包括了它的腹甲和背甲，等同地使用，这是药材变化的一个情况，所以我们现在的教材上用的是腹甲及背甲，都同时入药。另外说明一下，就是在一些古方上，古方里面，有“败龟板”的这种名称，就是“胜败”的“败”，败龟板，我也曾经看见有人在现代开处方的时候还在药名里面写“败龟板”，问他什么叫“败龟板”呢？他本人也不知道，其实现在没有过“败龟板”，用不着再依样画葫芦，古方虽然这样子写。因为这个在古代常常把龟甲作为那种占卜用的一种物品，把它放在火上去烧或者去烤，那么就要出现一些裂纹，根据这个裂纹呢，那些巫师就来判断这个是祸是福，这样子来给你做一些这方面的迷信活动，那么这样子烧过了的、占卜用过了的龟板，叫做“败龟板”，现在根本没有人再用这个龟板在火上烧烤了来占卜，不存在有这个药材，所以那个名称实际上是不存在的，这个呢也是作为一个小的知识，今后在方剂里面看到了，知道是怎么一回事就够了。龟甲是一个补肝肾之阴的药，而且是一个清补的药，所以它主要用于阴虚火旺，同时也能退虚热，就用于肝肾阴虚、阴虚火旺，它兼有退虚热的作用，出现了比如说五心烦热、潮热盗汗、遗精这样的一些症状，龟板是很常用的。龟甲同时又是一个平肝潜阳药，所以在有的书上呢，两个功效合在一起，叫做滋阴潜阳，这个滋阴是滋肝肾之阴，部位不是很明确，那我们这样子单独地把它滋肝肾之阴或者补肝肾之阴（分出来），这样子更加明确一些，就把它一分为二了。这个潜阳就是平肝潜阳，龟甲对于肝阳上亢也是一个很好的药，它既能缓解肝阳上亢的症状，又能够通过滋补肝肾之阴来治疗肝阳上亢的本，对肝阳上亢它是一个标本兼治的比较理想的一个药物，当然由于它的药材不是很多，所以临床上有时候使用受到了限制，再加上现在的龟甲的药药材的质量不好，为什么不好呢？真正的龟甲是在龟活的时候在开水里面烫一下，马上就把它的龟甲取下来，把它上面的肌肉或者一些筋腱清除干净，这样子就直接入药用，现在的很多这种龟甲是那些人把龟炖了吃了以后，有很多能够溶出的成份它在炖汤的时候他已经享受了，享用了，所以实际上这个药材的质量是很差的，所以现在的临床上用龟甲，不管它用来滋补肝肾或者平肝潜阳，都没有发现它有明显的治疗效果，可见与药材的质量有一定的关系，当然有的与炮制还有一点关系，炮制火候不到位。另外，龟甲通过补肾还能够健骨，因为肾主骨，所以不管儿童或者成年人，出现了筋骨痿软或者生长发育迟缓，它能补肾健骨，但是有的人认为这个龟甲如果在丸散剂当中可能功效更要好一些，因为本身它就含很多钙质这一类，能够充分地利用，在汤剂里面的作用比较弱。另外，通过它的滋阴，对于阴虚火旺而引起的妇女崩漏或者月经过多有一定的效果，那么在中医文献里面，为什么妇女会崩漏呢，“阴虚阳搏谓之崩”，就是阴虚火旺，虚热内生，那么这个呢龟甲主要在（于）滋阴降火，对止血是一个间接的效果，所以这个止血二字可要可不要的。“阴虚阳搏谓之崩”，它主要在滋阴降火，补肝肾滋阴，所以在治疗妇科病月经多或者崩漏的方当中也常常使用龟甲，主要就是取这么一个作用。另外它也是一个养心安神的药，它经常和人参、远志、石菖蒲这些（药）配伍在一起，能够改善智力，它主要也是安神增智，但是作为人参这一类（药）的辅助的药物，比如说孔圣枕中丹这些（方）里面，（便是）类似的用法，它不是一般的失眠，主要在于改善记忆。这是龟甲的情况，用（的）功效比较多，但最主要的还是前面的滋阴潜阳四个字，滋阴潜阳，滋阴是滋补肝肾之阴。

下面一个药，鳖甲。鳖这种动物呢外形和龟很相似，所以龟鳖经常是并提的，但是鳖这种动物呢只有背甲，没有腹甲，所以用的就是背上这个硬的甲壳，它和龟不一样。鳖甲和龟甲都是滋阴潜阳的药，都能够滋肝肾之阴，具有退虚热的作用，这是相同的。但是滋阴作用，鳖甲不如龟甲，龟甲（是）偏于补阴的，但是退虚热呢，龟甲不如鳖甲，所以在很多治疗阴虚火旺方当中，常常选用鳖甲，而龟甲很少用，所以在滋阴降火这一个功效的两个方面，龟甲是偏于滋阴的，鳖甲是偏于退虚热的。那么作为一个平肝潜阳的药，都能够滋阴潜阳，也是对于肝阳上亢标本兼顾，都可以用于肝阳上亢的一些证候，这是相同的。那么不相同的呢，鳖甲没有那种一般健骨、止血、或者安神（的作用），不用鳖甲，但是鳖甲能够软坚散结，这个类似与牡蛎，它对于癥瘕结块、或者痰核瘰疬它有一定的软化或者减小这样的一个治疗效果，但是它本身不是活血化瘀药，本身也不是化痰药，所以就给它总结了一个特殊的功效，软坚散结，这个和前面的牡蛎的情况是一模一样的。这个鳖甲强调咸味，也就是咸能软，也就是基于这样的一个功效来强调的。这两个药在入药的时候呢，因为生用的时候呢它都有腥味，而且比较坚硬，所以一般都要用这个砂来烫，烫了以后呢在醋里面淬，砂烫醋淬，这样子呢能够一个是矫味，矫臭，另一方面是便于配方，增强作用，也是多方面的。但是有的书上呢把它写成这个火煅醋淬，这个不对，这两个药如果在火上去煅，那么就完全可以炭化的，它（是）含很多有机质的，它也含有机质，所以它不能火煅，是用砂烫，烫了以后再淬，这个说明一下。后面两个药不要求，很简单的药，一个桑椹，桑椹就是桑树上的果实，它也是一个典型的滋阴的药，属于清补的药。那么这个黑芝麻呢，它类似于枸杞子的这个补精血，作用非常平和，都是食品，所以这两个药不要求。

下面还有一点时间。第二十六章，收涩药。什么叫收涩药，就是以收敛固涩为主要功效，常用于治疗滑脱不禁证的药物，称为收涩药。这里有一个收敛固涩（的术语），收涩呢就是收敛固涩的一种简称，所以这类的药呢如果把它的全称写出来它就叫收敛固涩药，简称叫收涩药，也可以叫收敛药，或者叫固涩药，也是可以，但是不多用，用得比较多的就是收涩，就是收敛固涩把它省略掉了两个字。那么什么叫收敛固涩呢？前面我们在讲五味的时候讲酸能收能涩，基本上我们简单地解释过，这个收敛呢它的基本的意思就是增加机体的约束力，对什么增加约束力呢，就是约束气血津液，使它不任意地、随意地向外耗散，不能任意地向外流失，它约束的是气血津液，这是它字的本意。固涩呢，是使气血津液的出入的通道不那么顺畅，不滑利，不流畅，它也就是不容易外泄，这个叫固涩。所以总的来讲这个收敛固涩呢就是增加机体对气血津液的约束力，使之不过多地流失，或者耗散，这样一个功效呢叫作收敛固涩。这里涉及到一个滑脱不禁证，滑脱不禁证呢就是人体的气血津液不能正常地约束，而无节制地向外耗散，或者流失，这样的一个证候呢就叫作滑脱不禁证，也就是李时珍说的“脱者，散而不收”，这个脱者就是说的滑脱不禁证，它的表现呢，散而不收，什么散而不收呢，就是气血津液耗散，不能有效地收敛，不能有效地约束，所出现的这样一类证候。那么这一类的药物呢也是比较多（的），我们简单地把它分为了三类，第一类是止汗的，第二类是止泻的，第三类是固精缩尿止带的，也可以说是广义的固摄肾气的，这个固精缩尿止带可以从广义来说主要是固摄肾气。分了这么三节，但这个是相对的，尤其是第二节、第三节，往往很多不止一种收涩作用，而且互相交叉，所以只是人为的一种相对的分类而已。那么前面讲的这些问题实际上我们就解决了收涩药的基本功效，它就叫收敛固涩，或者叫收涩，也可以简称收敛、或者固涩。但是这个是一个笼统的功效，我们在讲龙骨和牡蛎的时候提到了，对收涩药如果只笼统地知道它们具有收敛固涩的功效，在临床上往往不能准确地使用，因为这个收敛固涩还可以进一步地分化，还包括一些更具体的收敛固涩作用，那么这个具体的收敛固涩作用比如说有止汗，止汗也可以叫敛汗，也可以叫固表止汗；另外一个敛肺，或者称为敛肺止咳，或者敛肺平喘，敛肺止咳，敛肺平喘；另外一个止泻，也可以叫涩肠止泻，收敛止泻；另外，止带，缩尿，收敛性的止血，敛疮，这些都属于收敛的范畴。它可以具体又分出很多具体的功效，那么这些具体的收涩功效，对收涩药来讲，有的可能比较多，有的可能比较少，所以就必须对每一味药要一一地把它分清楚。比如说我们前面学的龙骨、牡蛎，那么它一个是敛汗，另外一个呢是固摄肾气，就是固精缩尿止带这一方面，主要表现在这两个方面，它就不能敛肺止咳，也不能涩肠止泻，或者不能收敛止咳。还有更局限的，如果说我们把酸枣仁或者白芍也认为有收敛作用，收敛固涩作用，那么它们仅仅表现为敛汗，只有其中之一。但是我们这一章有的药可能非常广泛，什么样的收敛固涩作用它可能都会有，所以对于收敛固涩药而言，它的具体的收敛固涩功效，有的非常局限，只有一种，有的可能两三种，有的非常的广泛，所以这就要求我们必须具体地一味药一味药地特殊地把它认识到位，所以收敛固涩的功效一定要具体化。那么它的主治从总体上来讲，收涩药是用于滑脱不禁证，但是这个滑脱不禁证它下面比如说有的是体虚自汗，或者阴虚盗汗，或者说虚汗吧，止汗的药，敛汗的药针对的主治就是虚汗证，包括了自汗、盗汗；敛肺止咳平喘的药针对的就是久咳虚喘；涩肠止泻的（药）针对的就是久泻久痢；缩尿针对的就是尿频遗尿；固精针对的就是遗精滑精；止带就针对的是白带过多。那么收敛性的止血呢，就针对的是出血，这个我们前面已经学过了。所以它的主治证根据它具体的收敛功效不一样，主治的范围也不完全相同，所以这个是学好收涩药的一个重点，也是一个难点，因为有的很难记，要具体的一种一种地记。所以功效与主治是收涩药最重要的一个问题，要花比较多的功夫，它没有什么简单的或者捷径可走，能够把它推导出来，这个还不能。第三，关于性能特点，收涩药的药性没有规律性，可能偏温，可能偏寒，也可能是平性，但是这一类的药典型的偏温或者偏寒的不多，所以一般来说都比较平和，所以需要特殊认识的比较少，比如说有的本身就是补阳药，或者有的本身就是温里药，那么它的温性是比较强的，比如说以后要讲的肉豆蔻，或者桑螵蛸，一个是补阳药，一个是温里药，它温性比较强，比如说有的药它本身就是清热，有清热作用，比如说五倍子，它是寒性比较重要一点，那么其余的药呢，都应该说是比较平和，或者比较温和的，意义不是很大，这是从药性（来讲）。药味，药味呢，我们前面五味理论，酸味和涩味都能收能涩，它这一类药的作用都是能收能涩的，所以都可以（有），酸涩味。那么这个药本身是很酸的，比如说像乌梅、五味子，那么一般强调它的酸味，这个药如果本身没有酸味，就像我们前面学过的龙骨、牡蛎，口尝的时候它没有明显的味，那么可能强调的是涩味，有一些酸涩不是很明显，也有酸涩并提的，那么他因为把涩味认为是酸味的变味，所以同一个药，酸涩写在一起也是有的，但基本上它有一个规律，就是都可以认为它与酸涩味有关，这是关于药味。归经，归经要看它的具体的主治（是）哪一种滑脱不禁的证候，比如说用于久咳虚喘的，肯定是归肺经。用于自汗盗汗的可能（归）心肺两经为主，因为汗为心液，肌表不固，肺主皮毛，能宣发卫气，所以与肺也有一定的关系，（归）心肺两经。那么治疗久泻久痢的，那肯定是归大肠，那么能够治疗尿频遗尿的归膀胱，那么能够固精缩尿的肯定是归肾。看它具体的收敛固涩是什么作用，相应的归经也是容易理解记忆的。那么这一类的药物的作用趋向，那是沉降的，因为我们说了这个升降浮沉的沉，就是收敛闭藏，那么这一类的药都是收敛闭藏的，是向内的，所以它的作用趋向是沉降的，这是关于性能特点。第四个问题，关于配伍应用，收涩药虽然可以和多种药物配伍，但一般都没有多大的意义，没有多大的实用价值，要掌握一点，就是配伍补虚药。补虚药当中本身有不少的药就是收涩药，比如说前面讲的补骨脂、菟丝子、益智仁这样的一些药，本身是收涩药，收涩药里面有的药物它同时又是补虚药，比如说山茱萸，或者莲子、芡实这样的一些药，或者五味子，都是补虚的药，所以这两章有交叉。那么关键的问题是要解决为什么收涩药常常和补虚药配伍。如果要回答这个问题，就是说，因为收涩药治疗的是滑脱不禁的证候，滑脱不禁的证候，第一，它的病机主要是正气亏虚，不能够有效地约束气血津液而导致气血津液的耗散，所以它本身是属于一种正虚的（病证），是虚证。收涩药只是在暂时的增强机体对气血津液的约束力，是治标的，只有和补虚的药配伍，才能标本兼治，才能提高临床的疗效。所以只解决一个问题，就是配伍补虚药。最后，关于使用注意，我们书上就是说邪气比较盛的时候，不宜使用或者要慎用这个收涩的药，就这么一点，其它可能还有一些比如有什么因证选药，这个可以不要，因为要了没多大意义，因证选药，比如说是久泻不止的，选涩肠止泻药，这个属于常识问题，不需要去发挥，就是一个邪气未尽的要慎用。但是要说明一点，这个所谓的慎用，更多的是把收敛作为一种治法，从这个角度来强调的，因为滑脱不禁的一些证候在临床上出现这种症状的时候，它不一定都是虚证，有的时候完全是实证，比如说汗多，温热病邪在气分，热邪炽盛，热迫津液外泄，也有多汗，但它是实证。那么泻痢，尤其是湿热的痢疾，湿热的泻泄，尿频，湿热淋症就有尿频，遗精，很多遗精比如说相火亢旺，或者心火亢旺，湿热下注，这些都是实证，白带过多，湿热内盛，它可能是邪气盛引起的，这种情况下，从治法的角度来讲，不能够采用收涩的药或方法，并不意味着在邪盛的治疗方当中完全不允许出现收涩的药物。如果这样理解就有一些片面性，比如说我们今后要学小青龙汤，小青龙汤还用了五味子，小青龙汤是一个邪气盛的外感风寒，又内有水饮，也是一种邪气。二陈汤的原方里面还有乌梅，除了半夏、桔皮、茯苓以外，有两枚乌梅，后来也是因为它是治疗的湿痰咳嗽，好像不好解释这个乌梅，慢慢地淡化，先把乌梅就放在用法里面，（后来）在方剂学的用法里面慢慢地就把乌梅都给取掉了，实际上原方在宋代一直是有乌梅的。就是说在邪气盛，用于祛邪的方当中，并不完全地禁止使用少量的属于收涩的这一类的药物。这是为什么，因为有的收涩药，它的收敛性不强，它不容易恋邪，而且有的收涩药本身还有一定的祛邪作用，所以邪气未尽的时候不能用收涩是从治法的角度，不能用收涩的方法，用大量的收涩药，（但）并不排除少量的药配伍在一起，它是属于配伍的需要，所以应该从这个角度来理解，那么才比较符合实际情况，这是关于收涩药在概述当中的一些内容。

下面（讲）第一节，止汗药。这个主要是用于虚汗过多的，又可以称为固表止汗（药），或者称为敛汗（药）。那么这个属于虚汗的，在中医学当中呢，（有）两种情况，一种情况叫作自汗，就是患者在清醒的、在自己知道的情况下自觉的汗出过多，这种称为自汗。另外一种情况是患者入睡了以后，在自己不知道的情况下汗出过多，那种称为盗汗。一般认为自汗绝大多数是属于气虚，尤其是卫气虚，肌表不固而引起的，所以常常称为气虚自汗。那么盗汗绝大多数是阴虚火旺，虚热逼迫津液外泄，所以又称为阴虚盗汗。但临床上并不完全，不绝对，也有少数自汗属于阴虚的，也有极个别的盗汗属于气虚的，但是就总体而言，应该是气虚自汗，阴虚盗汗，普遍的情况是这样，所以这一类的药主要就是用于自汗和盗汗。它的配伍，属于气虚的当然主要配伍补气药，尤其是补气药当中的黄芪、白术，本身就是固表止汗的药，它又有良好的补气效果，是最重要的，应用得最多的。阴虚盗汗主要配伍滋阴降火的药，因为它是阴虚火旺，逼迫津液外泄，比如说龟甲、鳖甲、女贞子，这些药物都是可以选择使用的，而且还常常配伍一些退虚热的药，在清热药当中学过了，主要是用于阴虚的盗汗。当然如果不是因为体虚而汗多，比如说温热病气分热盛，或者热天因为气温过高，那么这样都是一些生理的正常的一些反应，或者是邪气盛的一些反应，邪气盛的就要祛邪，比如说温热病的气分热盛，那就要清热泻火，如是因为气温高或者这样的一些原因，那么这个属于生理反应，不需要治疗。在我们这一节里面的止汗药，讲义上只要求了前面两味，一个麻黄根，一个浮小麦，但实际上止汗药是很多的，比如说我们刚才提到的这个黄芪、白术，还有我们前面学的酸枣仁，那么都是有止汗作用的，那么在后面的收敛药当中的，比如说山茱萸，这些也是，五味子、五倍子，都能止汗，前面学过的龙骨、牡蛎也是止汗的，所以实际上这一类的药应该是比较多。那么比较单一的，只用于虚汗证的我们书上收了三味药，三味药呢，最后一味糯稻根须一般药店可能都没有，就是水稻当中那种糯米，作元宵那种水稻那个须根，这个知道它是一个敛汗的药就行了，那我们简单地对前面的两味药作一点说明。第一味药呢是麻黄根，就是我们中药学的第一味药——麻黄，用的是地上的草质茎，这麻黄根呢是用的那几种麻黄的根和根茎。这个麻黄根就是一个止汗的专药，为什么称为专药？它没有另外的功效，就作为一个止汗药使用，所以在临床上不论自汗或者盗汗，也不论说气虚的或者阴虚的，只要是出汗过多，都可能使用。还可以碾成粉末外用，把它像痱子粉一样的撒在体表，它也有一定的敛汗作用。关键在于配伍，如果属于气虚的，那么配伍黄芪、白术这一类药，属于阴虚的，配伍滋阴降火的药，或者再加上同类的敛汗的药，或者龙骨、牡蛎这一类，所以这个药物就这么简单。这个麻黄是解表药当中发汗作用最强的，而它的根茎又能止汗，所以李时珍在（写）《本草纲目》的时候就觉得很奇怪，就说“麻黄发汗，駃不可驭，其根止汗，效若响应”，疗效很好，“物理之妙，不可穷尽如此”，好像天地之间这个微妙的事太难理解了。当然，现在有的认为这个麻黄根里面不含有发汗的像挥发油这类的成分，那只能说明麻黄根不发汗，还不能解释它为什么要止汗，所以能止汗呢，当然有的也有一些说法，但是还没有完全公认，但是疗效应该说这么多年，一千多年了，都作为一个止汗的药，有相当的可靠性。近年来这个麻黄根呢把它和麻黄配伍在一起，治疗咳喘，好像能够增效，而且麻黄根又能够降低麻黄的一些不良反应，比如说不需要发汗的，那么麻黄的发汗就受到了麻黄根的止汗的制约，另外麻黄的一些兴奋中枢（等作用），好像麻黄根也能制约，所以现在临床有一个经验方，叫二麻四子汤，就是麻黄和麻黄根和四种止咳平喘的种子类的药材，像杏仁、紫苏子这些药配伍在一起，治疗咳喘痰多，认为效果还比较好，那么这是麻黄根在现代应用的一个发展，还有待于总结，过去均作为一个止汗的专药，现在不完全是专药了。第二个药，浮小麦，就是我们生产面粉的那种小麦，没有饱满的，我们书上说的这个干瘪的果实，为什么它不饱满呢，就是授粉的时候受到影响，它不能饱满。一般在用水来淘这个小麦的时候，浮在水面上，把它滤起来，洒干，就叫浮小麦，这个药物的基本作用呢也是止汗，在临床上也是不管阴虚的、气虚的自汗或者盗汗，那么分别配伍，这一点它和麻黄根没有两样。虽然我们书上除了止汗，还说它能够益心气、养心阴、清虚热，但是这个作用都是非常微弱的，那么它能够养心气，它就也能够适合于气虚的自汗，它又能够养心阴、清虚热，它也能够治疗阴虚的盗汗，所以这个药也是在临床上两种汗出不止都可以使用的，也可以把它理解为一个止汗的专药，因为后面的这些功效几乎是不明显的，单独作为一个补气，（补）心气、养心阴，不会考虑到这个浮小麦。那么小麦呢这方面有一定的作用，比如说养心气、养心阴，可能可以作为这方面的药物来选择，单独的浮小麦一般可以忽略。这就是关于我们这一节的止汗药简单的情况，那么我们这一节就讲到这个地方，后面的两节呢，下午再介绍。

第七十七讲　固精缩尿止带药概述

固精缩尿止带药：山茱萸、覆盆子、桑螵蛸、海螵蛸、金樱子、莲子、芡实

涌吐药概述涌吐药：常山、瓜蒂、胆矾

下面402页。收涩药的第三节，固精缩尿止带药。这一节的药物，它有三种不同的功效，固精缩尿止带，一般的这一节的药，至少有两种或者其中三种（功效）都有，但实际上呢，这三种功效从广义上来说，都是在固摄肾气。那么这个肾气虚，肾气不固，往往也导致精关不固而出现了遗精、滑精。膀胱失约了，就出现了尿频、遗尿。带脉不束，就出现了妇女的白带过多。所以从广义上来讲，都可以说是固摄肾气的，所以把这类的药，放在一起。这一类的药的主治，比如说固精的药，治疗的是遗精、滑精。滑精是不知不觉的，男性出现了这种遗精，一般是虚证。但是遗精绝大多数不完全是虚证，所以这个常常出现一些误解，尤其是在青年当中，男性青年当中，出现遗精是个正常的生理现象，是不需要治疗的，更不能用收涩的方法来治疗。另外就是成年人出现遗精，有的是比如湿热下注，湿热扰动了精室，有的是因为神有所思而引起了精关不固，就是一般文献上说的，这个神动于上而精遗于下，这种就需要安定心神，也不一定用收涩的方法，所以绝大多数遗精，不是病态，是属于正常的。有的是属于实证，这（固精药）仅仅是用于虚证当中的。那个缩尿主要是治疗尿频，尿频也是小便比较清长，失掉了约束，这样才是虚证，才是属于滑脱不禁，那么比如说在湿热淋证当中，那出现尿频的症状，有的时候，一个小时都要排尿几次，那么它有尿道的灼热、淋漓刺痛，或者点滴难尽，那也是一种实证，那不能收涩的，越收涩湿热越不能通过小便排出。那白带是女性的一种正常的分泌物，一般都有，但是有一定的量，而且没有异味，颜色也比较正常。只有这个量很多，出现了异味的时候才叫带下证，或者白带过多证。那白带过多，也是有虚有实的，实一般比如说湿热下注，譬如说有阴道滴虫这样一些（病）都可能出现，那么这一类的止带的药，也是不适合的，也只有用于虚证、肾气不固而引起，所以这一类的药的主治，一定要分清虚实，只能用于虚证，不能用于实证，那么对于虚证，一定都要配伍补肾的药。很多固精缩尿止带的药，本身就能够补肾气或者补肾阳，或者补肾精，它本身就是既能涩，又能补。补虚药尤其是补阳药当中，这类的药不少，我们这一节里面也有不少这种情况，它既是补虚的，又是收涩的，对这一类的证候是最适合的。

在这一节的具体药物当中，比较重要的（是）第一味药是山茱萸。这个山茱萸，是这个山茱萸科的一种小灌木，它结的这个果实上的果肉，果肉收集起来，干燥了以后（入药）。因为它很酸，所以有的书上，又给它有一个别名，叫作酸枣皮，或者有的称为枣皮。但是称为酸枣皮，和前面的酸枣仁，没有什么联系，不是同一种植物，只是名称有相混淆的地方。有的称为枣皮，和大枣也没有联系，也是完全不同的植物，它们的来源没有什么近缘关系，更不是同一种植物，所以这是关于名称。山茱萸，既是补虚药，这个补虚药，它主要是补肾气和补肾精的，又是收涩药，那么它收涩，一个是在固涩肾气，或者说固肾精，这是广义的，包括遗精、遗尿，这类都可以使用。另外它还有敛汗和止血这方面的作用，所以它的收敛作用，也是比较广泛的。这个山茱萸在临床上，可以单独地把它作为一个补肾的药，如果没有这个肾精不固、肾气不固的这个遗精、滑精或者尿频、遗尿，这样一些滑脱不禁的证候的，完全可以用，就把它作为单纯的补虚药，那么最好的就是两者兼有，它同时发挥（补虚和收涩作用）。这个山茱萸在补肾阳的方和补肾阴的方当中，使用都非常普遍，比如说这个六味地黄丸、知柏地黄丸，补肾阴的，里面有山茱萸和知母、黄柏这些滋阴降火的药一起用于肾阴虚、阴虚火旺。那么这个肾气丸，它和这个附子、肉桂配伍在一起是治疗肾阳虚的。张景岳的左归丸、右归丸，也是偏于温阳或者偏于补阴，都可以使用，主要是用于它来补肾精。肾精是肾阴、肾阳的物质基础，是从这个角度（考虑的）。所以有的书说它既补肾阳又补肾阴，这个不准确，应该说它在补肾阳和补肾阴的方当中都普遍使用。为什么普遍使用？它长于补肾精，长于补精气，为这个肾阴、肾阳提供物质基础，应该从这样来理解，就可能更准确一些。另外这个山茱萸，在敛汗和止血方面，用得不多。治虚汗主要用于阴虚的盗汗，配伍滋阴降火的药。那么止血，也主要是用于崩漏，或者月经过多，一般的出血证，这个山茱萸是用的比较少的。所以这个都是它很次要的（功用），主要它还是一个补肾药和固涩肾气的药，就说前面的这几个功效才是为主的，山茱萸就作这样一个简单介绍。

下面这个覆盆子，不要求，它是一个蔷薇科植物的果实，也可以作为一种野果，成熟了以后，酸甜可口的，很多在农村里面，一些儿童都喜欢摘来吃。成熟了以后，它带那种乌黑的颜色，酸甜可口的，整个这个形状，就有一点象草莓的形状，只不过它是长在有刺的蔷薇科这个蔓生植物上面的那种聚合的果实。为什么叫覆盆子？寇宗奭有一个说法，这个盆就是尿器，就是盛小便的那个器皿，那么因为这个药，能够补肾，又能够固肾气、固肾精，那么服用了以后，夜尿频多的一些症状消失了，这个尿器就没有用了，就把它翻过来，覆在房间的角落里面，这个叫覆盆子。这个可能有一点望文生义，但是有一个好处可以帮助记忆这个药物，它是补肾，又能够固涩肾气的，它可以治疗这个遗精、滑精，和遗尿、尿频。李时珍的说法，它的形状，这个果实象一个小的盆，翻过来那种形状，因为它有一个凹陷的那个长果柄的地方，凹陷往里面，象一个小盆状，当然都有自己的道理。这个药因为作用一般，为什么一般？它不能太成熟，太成熟没有办法干燥，就很容易就霉变、腐烂了，所以一般是没有成熟的，它作用就比较差一些，这个在药材里面作用都相当缓和，所以知道它既是补虚的药，又是一个收涩药，或者在一些方剂里面会出现，我们在中药里面不要求。

下面一个药，桑螵蛸，这个桑螵蛸，是一个动物药，它来源于昆虫螳螂的卵鞘，那么螳螂在一些树干上产卵的时候，产在一个软绵绵的一个灰褐色的，好象那个海绵状的东西里面，把它收集起来，里面有螳螂的虫卵，就叫桑螵蛸。所以采下来以后，马上就要蒸，蒸的目的，一个就是把虫卵杀死，不杀死，很快就孵化，孵化了以后，它的作用就失掉了，就不明显了。另外，不蒸的卵鞘，前人用了的时候，认为有滑肠的这样一个不良的反应，蒸了以后，它又不会滑肠。所以一般都是采收了以后，马上就把它蒸（一下），主要就是把它里面的虫卵杀死，不让它孵化，而且避免产生滑肠。这个桑螵蛸是一个典型的补阳药，它可以用于阳痿或者其它的肾阳虚的一些病证，有一定的效果，所以和前面学过的补骨脂、淫羊藿这一类的补阳药，在补阳方面，它是大同小异的，那么配伍应用的情况也是一样的。但是这个桑螵蛸，又是一个收涩药，这收涩药主要就是收涩肾气，固精缩尿。在固精缩尿这两者之间，它最佳的是缩尿，就是肾气不固，膀胱失于约束，夜尿频多，这是它的最佳的主治。所以在古方里面，比如说桑螵蛸散，主要就是治疗的这种证候。这个药在民间，有一个不是很文雅的名称，但是突出了它的特长，有的地方在民间，全国很大范围，把它叫作来尿狗、流尿狗，就是说好象一些小孩夜尿，那个肾气不固的时候，用了这个药以后，就不会遗尿，它主要在这方面，是它的优势。狗就是动物，一般那种称儿童（为）小狗，晚上在流尿，就这样，其实上就减少它的夜尿，实际上就是缩尿。来尿，有的叫流尿，就是排小便的意思，去来的来，这是关于桑螵蛸的简单的内容。

下面一个海螵蛸，就是这个乌贼骨，这个乌贼的贝壳，把它对收集起来，它主要也是含碳酸钙的一个海产动物的贝壳。这个药没有补虚的作用，只有收涩的作用。那么收涩呢，它有止带、止血和固精（作用），作用都比较微弱，其实都很少用。用的比较多的，现在一个是内服作为制酸（药）。这个我们前面讲牡蛎的时候讲过，它是碳酸钙煅烧了以后，成为了这个氧化钙，弱碱性的。一方面它敛疮生肌，保护溃疡面，另一方面，中和胃酸，减少胃酸对胃溃疡的刺激，所以这个和前面讲过的是一样的，这个海螵蛸也比较常用，作为内服，比如说这个乌甘散、乌及散，乌及散是乌贼骨就是海螵蛸，和白及（配伍），白及它能够止血生肌，也是治疗消化性溃疡常用的。那乌甘散，就是乌贼骨和甘草，甘草呢，也可以解痉止痛，用它来缓急止痛，其实它也是能够减少胃酸的，这些都是有效的一些经验方。这个药外用收湿敛疮，这个也是所有的海产贝壳，比如石决明、珍珠母、牡蛎这些都有的（作用），煅了以后，研成很细的粉末，对于湿疮、湿疹或者烧伤、烫伤了以后，需要促进疮面愈合的时候的，都可以外用一点，这个也是共性的。这个海螵蛸又叫乌贼骨，也是简单地了解它的这个功效。

下面金樱子，这个也是蔷薇科的一种金樱的果实。这个金是它的颜色，就是到了秋天以后，这个果实金黄色的，樱也是它的形状，就象一种花瓶，陶瓷作的那种樱，花瓶状的，那么加上这个木字旁（的樱），这个和罂粟的罂都是形状（象）陶瓷或者土陶这一类的。它是果实，所以叫金樱子，也是一个固肾气的药，它也用于遗精、滑精，也有一点止泻的药。那么这个药，没有明显的补虚作用，但是现代认为它含有比较多的营养成分，比如说含丰富的维生素类，但是中医并不强调这个营养，所以也不认为它是能够补虚的药，也就是一个固肾气的药，同时还能涩肠止泻。这个药在临床上，比覆盆子用得多一点，因为它不是补虚药，所以常常和补虚药一起配伍使用，这个也是作一般常识性的了解。那么这一节里面，剩下的两个药，是除了山茱萸以外，要求掌握的，（也是）比较重要的药。

第一个药，就是莲子。这个药来源于水生的植物莲，就是我们都知道这个食品当中那个藕，用它的成熟的种子，开花以后（结的）莲子，作为药用。这个药就是一个作用于心、脾、肾三脏，兼有收涩作用的一个药。它最佳的是作用在脾胃，能够健脾益气，类似于山药那一类药，健脾益气，同时它又有止泻的（作用）。这个收涩作用比山药强一些，所以经常和山药这一类的药配伍在一起治疗脾气虚的便溏腹泻，同类的药，比如说薏仁、茯苓，都能够健脾补气，那么茯苓、薏仁是除湿的药。这个药虽然不除湿，它止泻的作用强于山药，所以同类的药，经常配伍在一起。它也是一个食品，比如说八宝粥这一类（食品中）经常都有（莲子），也可以炖肉。这样子食用它主要作用在脾。作用在肾，它主要是补肾气，又能够固涩肾气。那么肾气虚的肾气不固，遗精、滑精，遗尿、尿频，也是能够用的。白带过多，可能是肾气虚，肾气不固，也可能是脾虚，湿浊下注，那么它与脾肾两脏，它都可以补养，所以也是用得比较多。那么这个药对于心，它能补心气，同时又能够安神，所以是一个养心安神的药，但是这个作用很一般，所以作为很次要、很次要的养心安神药，在一些治疗心神不宁的方当中，这个可以配伍地使用。所以这个药用得比较多的，主要是在脾，其次是肾，是其次才是在心，对于这三脏，都有补虚作用的。

另外的一个药，芡实。这个芡实和莲子，它同样都是水生的，水生的这个芡这种成熟的种子、应该是种子，它和莲子在脾肾两脏完全一样，能够补脾气，又能够止泻，用于脾虚的泄泻，既能补肾气，又能够固涩肾气，所以用于肾气虚，肾气不固的遗精、滑精、遗尿、尿频和白带过多，常常和这个莲子配伍在一起。不同的呢，只有细微的那么一点点。莲子能够作用于心，能够养心安神，芡实没有这个作用，但是芡实，除湿的作用，优于莲子，所以对于白带或者泄泻，这个湿浊偏盛的，这个芡实的作用，优于莲子，所以在一些治疗脾虚有湿的便溏腹泻，或者湿浊下注的这种白带过多，用的机会比莲子多一些，这是这两个药的基本内容。要说明的两个问题，一个问题，这个芡实经常和金樱子配伍在一起，就是有名的治疗这个肾气不固、肾气虚的水陆二仙丹。为什么叫水陆二仙丹，这个芡实是一个水生的植物，用它的种子，那么这个金樱子，是长在山坡上，陆生的一个植物的果实。把一个陆生和水生的两种药材，组合在一起，治疗这个肾气虚而肾气不固的（证候），有一定的效果，所以叫水陆二仙丹，是一个有名的经验方，这个今后方剂要学，我们这个中药里面也谈到了。另外就是莲子后面有很多的附药，其实莲这种植物，全身都是可以作药用，它的这个叶片，就是荷叶，可以化湿，尤其是夏天，感受了暑湿，有的用荷叶来煮粥，它能够健脾除湿的。这个莲子中间有个胚芽，绿色的叫莲子心，莲子心主要是清心火的，它属于清热泻火的药。我们前面的收敛止血药当中的藕节，就是它的下面的根茎，中间的节，那就是藕节。另外它的花托，作为莲房，这都是在附药里面，这个自己看一看，用得很少，象它的莲房，有一定的收敛性的止血化瘀的作用，用得不多。知道它全身都是药，用得最多的是莲子，其实呢，是莲子心，清心热，清热泻火药。（再）其次就是荷叶，这个（主要是）化湿。还有莲须，它的花蕊，也是一个固精缩尿的药，今后在这个金锁固精丸当中要用到（主要是）这个莲须，莲须是它的花蕊。这个自己看一下，这些都不要求，整个收涩药，就讲这样一些内容，注意的是收涩药和补虚药当中的一些药互相交叉，比如说这里的桑螵蛸，就可以把它放在补阳药，那么这个补阳药当中的，比如说补骨脂、益智仁也可以把它放在收涩药，所以可以联系起来，再互相参照，这是关于收涩药。

下面二十七章，涌吐药，简单地说一下，二十七章的涌吐药。能够引起涌吐的药物就称为涌吐药。这个涌吐药，在概述当中，只要求简单地了解两个问题，一个问题，是功效主治当中的主治，功效很简单，这一类的药，都能够引起比较剧烈的呕吐，就是都有涌吐的作用，那么它在怎样的情况下，能够使用，能够主治什么病证？因为在中医的八法当中，吐法是八法（中）的一个大法，前人认为通过涌吐，是驱除邪气有效的一个途径，但是造成了呕吐，有时可以说是一个严重的不良反应，对人体的正气，也有明显的耗伤，所以在当代的中医临床，在一般的情况下，这个涌吐的方法，已经不作为一个祛除邪气很常用的方法了，只是在很一些特殊的、不得已的情况下，才用这个涌吐的方法，而且现在用涌吐的方法，还不一定用药物来造成这个不良反应，可以用物理的方法，比如说让这个患者喝一点淡盐水，或者喝一些白开水以后，用这个干净的东西，在他的咽部刺激一下，有的马上就会恶心呕吐，比如说医生用压舌板，把这个舌头的根部压住，在舌根的深部刺激一下，有的用棉签或者用这些洗干净的羽毛，那都会造成呕吐，不一定要用药物。当然药物可能来得迅速或者彻底一些。在怎样的情况下，才用这个涌吐的方法。就是在我们这个主治（中），有这么几种情况，第二行，这个涌吐药的功效、主治的第二行，涌吐作用主要用于：第一，误食毒物，尚停胃中，未被吸收，就是有的有意或无意服用了毒药，或者毒物，比如说这种鼠药、农药，那么服用了以后，还没有吸收，我们书上（说的）没有充分（或）完全没有吸收更好，刚刚误服了以后，马上把它吐出来，避免吸收了以后，造成全身的中毒，所以第一个是误食了毒物，当然有的不一定误食，有的是有意地服用了这个毒物或者毒药，没有吸收，（尚）在胃中。因为已经吸收了是吐不出来的，那要用另外的方法，比如说输液，或者利尿，或者用特效的解毒的药来解救，那不是用涌吐的方法，所以一定就是没有吸收，还在胃中。第二个就是饮食积滞，用我们这个书（上说）的宿食停滞，也是刚刚吃进去不久，还没有来得及消化，还尚未入肠，也是在胃当中，而且胃部严重的不适，有的胀满、疼痛很厉害，马上把它吐出来，比如说有的互相的那种叫劲，酒喝得很多，那么最后为了避免酒对身体的损伤，有的人马上想办法，把它吐出来，这个也是和饮食过多是一样的道理，还在胃中没有吸收的时候。另外就是这个痰涎阻滞阻碍了呼吸，或者导致了严重的心神失常，而一般的祛痰药或者祛痰开窍的药，效果又不明显的时候，不得已的时候，才用涌吐的方法来吐出痰涎，使这个呼吸道通畅，作为一个急救药，或者作为一种对于一般的药物不能发挥疗效的时候，比如说这个癫狂、癫痫，这些可能有一定的效果。所以它的主治证，就这么三种情况，它有特定的要求，比如误食了毒药，没有吸收，饮食过多还在胃中还没有消化，还没进入肠中。另外就是很严重的这个痰浊壅滞阻碍呼吸，就这么三种情况。这一类的药的性能根本不要去记，没有什么意思，与它的功效没有什么相关性，要说有一点相关性，这类的药都是升浮的，因为产生恶心呕吐，那么这个作用趋势，是很典型的升浮。另外就是使用注意，基本上是体虚的人，包括儿童、老年人，或者孕妇、产妇这些都不能用，因为它对正气有严重的损伤。即使使用的人，也要注意保护胃气，不能过度地损伤，要恢复了以后，才能进用不容易消化的这些食物。至于谈到了这个造成了严重的呕吐，要解救，那可能一般的药物很难，有的可能就要中西医结合的方法才能够解决问题，所以这个使用注意，也是仅供参考的。

下面有三味药，这三味药都可以说很少用。这三个药，我们前面讲的三个主治都可以用，用不着去区分它，所以就了解它们的功效，对于常山，除了了解它涌吐，一般需要吐的，都可以用，更主要的它有一个截疟的功效，这个功效古代用的常山，或者它的地上部分叫作蜀漆，都是有很好的截疟的效果，都是古人治疗疟疾很重要的、很常用的药，甚至于比青蒿还要常用。但是有一个很大的问题，就是这个常山，它的涌吐作用，非常地强，而且这个截疟的成分和涌吐的成分没有办法分开。这个是我们在现在发现的植物药当中，可以说是截疟作用最强的，可能比我们讲青蒿的时候，谈到了在美州发现的金鸡纳它的截疟作用还要强。那为什么到现在还没有充分利用呢？就是它一个致命的弱点，就是同时要引起剧烈的恶心呕吐，没有办法解决，所以影响了它的临床应用，如果有谁能解决这个问题，那肯定是医学上很大的一个贡献，这是需要了解的这样一点。象这个常山和甘草、蜂蜜这一类的（配伍）用来是增强它的涌吐作用，这个也是很特殊，因为这个甘草和蜂蜜和很多药配伍，都是缓和药性，而对常山来说，它是增强了它的峻猛性质，尤其是它的涌吐（反应），所以这个在配伍的时候，适当地注意。那么这个常山用酒来制，是略能降低它的涌吐的不良反应，但是这个非常有限，降低的很不明显。

下面这个瓜蒂，我就不想多说了，这个也是一般的涌吐药，需要涌吐的都可以（用），至于清泄湿热，退黄疸，可以内服，尤其是可以鼻腔给药，少量的吸入也有效，这个不好理解，但是古今临床报道都有效，近年来还有报道，这个值得研究。

最后这个胆矾，在《神农本草经》里面讲叫作矾石，所以查文献的时候，就要找它的正名，胆矾就找不到。这个是含水的硫酸铜的结晶，西药也把它作为一个涌吐药，那么这个药尤其是对于误食了毒物，用的时候比较好，因为这个药，它很稀的这个水溶液，服用了以后，它可以和胃粘膜上面的一些蛋白质马上形成一个薄膜，这个薄膜可以避免毒药的吸收，也避免毒药对胃粘膜的这种腐蚀或者刺激，所以在西药当中，需要涌吐的时候也常常用硫酸铜的溶液，其实就是这个胆矾，所以它相对来说比较适合于这种误食毒物的患者，这个说明一点。另外这个药外用的时候能够解毒收湿，或者蚀疮去腐，其实是同一种功效在不同的浓度的情况下（的不同效果）。如果说这个胆矾的浓度很低，比如说这个百分之二、三。浓度很低的时候，那么它就是一个收敛，就是解毒，形成了一个保护膜，在疮面上，那个分泌物减少，那个炎症反应也比较轻，所以有这个解毒收敛的作用，如果说这个浓度比较大，比如说用上百分之二、三十的浓度，它表现出来就是腐蚀性的，所以这两个功效，就是浓度的不一样而导致的两个不同的结果，都是局部的外用。今天就讲到这个地方，这个涌吐药这一章很简单，作为常识性的了解，现在一般不会用，尤其不会用药物来产生这个严重的恶心呕吐的涌吐，一般都是用物理的方法。

第七十八讲攻毒杀虫去腐敛疮药（一）

现在我们开始上课，翻到第二十六章，攻毒杀虫去腐敛疮药。这一章药在过去的中药学里面习惯称为外用药，称为外用药有一些不好的地方。第一，整个我们这个书都是按照功效来分类药物，外用只是一种给药的途径，它不是一个具体的功效，所以和前面的那样的一些药不协调，其它的是按照主要的功效，突然来一个给药的途径，这是其一。其二，对中药来讲，用服和外用是相对的，在我们前面学过的药物当中，几乎没有一个药物不可以外用，就包括人参这样子的一些药，现在在一些美容护肤，或者其他的一些治疗性的这种方里面，也是外用的，也是可以外用（的）。我们这里如果把现在我们要学的这一章药物叫做外用药，其实这一章里面几乎所有的药都可以内服，加上过去在分类的时候，比如我上次讲马钱子的时候谈到这个问题，像马钱子这一类的药物，主要的还是在内服，我们这一章现在学的仍然还有一些药，比如说蛇床子这一类，内服的情况还非常多，所以把它完全称为外用药也不符合实际情况。所以现在我们全部把各论的药物都按照功效来进行分类，所以这里就叫做攻毒杀虫去腐敛疮药。主要是这一类的药物它有这四个方面的功效，可能对绝大多数的药来说，在这四个功效里面至少是有两种以上的功效，而且相当多的药物可能四方面的功效都完全具有，甚至于还有其他的一些功效，这是关于这一章的章名的一个说明。

这一章的药物，它有四个方面的功效，就是攻毒、杀虫、去腐、敛疮，对具体的药物来讲，可能不是四种功效都有，但至少有两种以上的（功效），有一部分药可能四种功效都有。其中的攻毒这种功效，就是指的这类药物，主要是在局部外用的时候，对于疮痈肿痛或者虫蛇咬伤，中医认为有邪毒或者热毒的这样的一些病证，有一定的治疗效果，主要对于疮痈来讲可以在早期促进疮痈红肿疼痛的消散，或者症状减轻，加上这一类的药一般都有毒性，所以就认为是以毒攻毒的意思，用有毒的药物来治疗有毒的病证，这个有毒的病证主要是指的疮痈肿痛，而且以外用为主。其中的杀虫，主要杀的是体表的寄生虫，主要是疥虫，当然现在还包括皮肤上寄生的螨虫，或者局部，比如说对蛲虫，或者阴道滴虫，局部给药的时候有一定杀灭作用，也可以叫做杀虫。所以我们上次讲驱虫药的时候，就讲为什么驱虫药我们现在把功效全部都给改掉，改成了驱虫，过去在中药学里面一般都称为驱虫药的药具有杀虫的作用，我们这里就是为了避免和这个地方的杀虫药相混淆，那么前面的驱虫药它驱除的是肠道寄生虫，因为它绝大多数都是麻痹了以后促进虫体的排出，并不是真正的杀灭，更重要的，这个杀虫如果不把它分开，称某一味药有杀虫的作用，初学的时候可能不知道究竟这个药它的杀虫是指的驱肠道寄生虫还是我们这里将要讲的能够杀灭寄生于皮肤的疥虫、螨虫这样子一类的这种（虫），作为外用的时候使用。所以现在把它分清了，驱虫就是驱除的以肠道寄生虫为主的一类药物它的功效，那么杀虫是杀体表寄生的、引起皮肤瘙痒的、尤其是以疥虫为主的这一类的药物，称为杀虫药。去腐，就是去掉肌体腐败的一些组织，腐败的组织如果不清除掉，就不利于伤口的愈合，这个腐肉不去，新肉就不生。在现代医学，就是西医学当中，对于这种坏死的一些组织它也叫做清创，也要把它用手术的方法，用一些器械把它清理干净，然后才有利于新生的肉芽组织生长，这样才容易愈合，所以这个去腐主要指的就是（去除）机体一些腐烂的组织。但是用得更多的是指疮痈，脓成以后溃破了，脓液比较多，脓栓不容易脱落，如果脓栓不脱落，脓液就不能挤干净，不干净，伤口里面的肉芽组织就不能够迅速地新生，就很难愈合。所以在我们这一章里面这个去腐，它广义上来说是包括了各种腐烂的组织。比如说古代治疗这个走马牙疳，这个牙龈、或者腮部的一些组织它都坏死掉了，坏死掉了也要用一些去腐的药，让它腐蚀掉，然后局部的才不继续扩散，新生的肉芽组织容易生长。这里除了包括这样的一些情况以外，更多的是指的疮痈，所以去腐经常又叫做拔脓，或者拔毒。拔脓，拔毒，也就是使脓栓容易和正常的组织分离而脱落掉，使脓液容易干净，肉芽组织才便于新生。另外有一些瘘管，瘘管当然有的时候也有脓性的分泌物，局部用药的时候，把瘘管周围的一些组织让它腐蚀掉，也是（让）新的肉芽生长，瘘管就容易愈合，这个也是属于去腐的范畴之内，所以它是广义的，主要是指的脓栓。敛疮，是指疮痈脓干净了以后，它使其肉芽组织更快地生长，然后使这个疮面愈合，所以也叫做生肌，有时候可能敛疮生肌并提。所以这类的药四个方面的功效，三个方面它都是用于（与）疮痈有关的，攻毒、去腐、敛疮，那么杀虫它是（治）一类特殊的病。所以这个是中医外科外用经常要使用的一类药物，这是关于这一类药物的功效和主治问题，就作这样一个简单的说明。当然，这里面还有的药物兼有其它的一些功效，因为互相不太一样，我们就不把它作为一个规律性的东西，学具体药物的时候我们再来了解它。关于这一章药物的性能，一般没有意义。比如说药性，按理来讲，如果它用于攻毒，如果是用于疮痈肿痛，疮痈是一个热毒证，它应该是偏于寒性的，但是作为外用，这个有时候不很明显。所以实际上很多攻毒的药并没有标寒性，有的甚至是温性，所以实际上药性就没有什么特别的意义。有的药物尽管在我们这章里面标了药性，但是往往是根据其他的一些功效，比如说蛇床子一般标温性，它本身有补肾阳的作用，它是一个温阳的药，根据温阳药这个角度跟它确定一个温性，它与外用，用它来杀毒、止痒，它的药性就没有什么直接的关系。从这个药味来说，也是五味里面当中没有什么味与我们这里要学的这几种功效直接相关，所以有的药有一定的味，它也是从其他的角度，与外用往往可能关系不大。比如说像硫黄，有的标了一个甘味，那硫黄是因为它有温肾阳（的功效），作为内服的时候，所以这个药味的产生它与外用没有因果关系。至于归经，它都作用在体表，就是按经络也很难来概括，所以总体来讲这一章药物的性能就没有什么实在的意义，或者说意义不是很大，只是有的一些药物在内服的时候，可能有一定的指导价值，完全外用的一些药物，在古代的本草文献上有的就没有性能这一项，比如说像升药，过去一般很少作内服使用，就没有性味归经，这个也是完全正常的现象。所以对于外用我们不一定刻意地要求给他确定它的性味归经，对这一章（药的）性能特点，就是一个很次要的问题，关于配伍应用，严格来讲这个意义和内服药（相比）也不是太大。尤其是这一章的药物有三个功效都是与疮痈有关，疮痈是属于热证，所以必要的时候还可以配伍清热解毒的药，这是配伍最多的，如果说有的兼的瘀血，也可以配伍活血化瘀药，其余的就显得比较次要了。在使用注意部分，这一章是比较重要的内容。因为它涉及的药物都是毒性比较大的。而且给药的方法也比较特殊，它一般是可以碾成很细的粉末，局部地散布，也可以把它制成药膏，可以制成硬膏或者软膏，把这个药再掺合或者撒布在这个硬膏药的表面，这是局部使用。也可以做成一些棒状的或者过去所谓的药捻，把药用的这个桑皮纸把它装在里面，然后弄成一个条状，裹成一个筒状，里面有药粉，比如在一些瘘管里面插进去，这样使用，所以它的炮制的方法，使用的注意事项就要重要一些。因为这一类的药都有毒性，这个毒性往往很容易通过皮肤的吸收也可以产生全身的中毒反应，所以使用这一类的药不能过量，尤其不能大面积地、大剂量地使用，有的时候剂量虽然一次性不是很大，面积也不是很广，但是长期的使用它有一个积蓄性，积蓄到一定的量的时候也可能出现一些中毒的反应，所以这一类的药物应该严格地注意用量，另外还要很严格地注意它的浓度，就是不少的这一章的药物和我们前面在涌吐药当中讲的这个胆矾情况很类似，就是同一个药在浓度比较高的时候它出现的是腐蚀作用，浓度低的时候可能它出现的是一个敛疮生肌的作用。所以一般如果要用它来攻毒或者用来蚀疮，去腐，蚀疮去腐，可能这个浓度就稍微要大一点，才能够使一些坏死的组织和正常的组织分离，最后才能够脱落，才能够起到化腐的这个功效。如果作为一个敛疮生肌（的药），浓度一定要很低，不然它对新生的肉芽组织也会造成一种腐蚀性，那就更不利于疮疡的愈合。这一类的药物，不但要注意它的浓度，就是浓度比较小的时候，在头面部使用的时候要慎之又慎，如果在头面部出现了这种腐蚀性，这个腐蚀的地方最后愈合了，留下了斑痕，影响美观，这也是一个很严重的医疗事故，也是一个很严重的后果。所以原则上这一类的药物是不能用于头面部的。就是在四肢，手指和脚趾，手掌和脚掌这些部分，肌肉比较少，很容易伤及里面的筋骨，所以用腐蚀性的药物也是要很谨慎的。如果损伤了筋骨，最后治疗起来也比较麻烦。再有，用这一类的药物生肌的时候，一定要脓液干净了以后，如果脓液没有完全干净，过早地敛疮，或者过早地比如说让那些瘘管的那个出口封闭了，表面上来看好像是愈合了，其实是一个假象，因为里面的脓毒没有排干净，过了一段时间，里面积累多了，还要重新溃破，民间有的人就讲，这种就像那种煮鸡蛋没有煮好一样，中间是溏心的，脓液积蓄停留在里面，早迟都会再重新地溃破。所以一定要注意，生肌一定要脓液干净了以后。这样子才能够收到预期的效果，这是关于概述当中（的内容）我们就简单地说这么一点。

下面对一些在中医外科里面经常使用到的药作一个简单的说明，因为中医的外科有它的优势，有它的特色，还不能完全用内服药的方法来取代。就是和现代西医学相比较，有的也不是完全没有优势。所以有的中医外科的医生，关键就是他掌握药物的使用，所以一些不单是诊断准确，尤其是掌握用量和使用的火候，所以有时候会收到很意外的，就是很令人吃惊的一些疗效。比如说痔瘘，在臀部有一个瘘管，如果要用手术的方法来切除的话，那臀部会开一个很大的口，这个对机体组织破坏性是很重的，而且还不一定不复发，如果用中医的外用的方法，就是我刚才说的药捻，把这个化腐生肌的药从瘘管里面插进去，这个患者基本上没有什么痛苦，很容易就是使整个瘘管那些腐烂的组织脱落掉以后，整个瘘管就恢复，既经济不痛苦，而且效果一点也不差，类似的例子其他也能举得出来，所以真正在这一方面也值得进一步的发掘，进一步的研究。所以我们是仍然对一些药要求同学们作一个初步的了解，以后如果从事中医的外科的时候，有时候可以以这个为基础，进一步地去钻研加深对这些药物的了解，会在临床上使用的时候就更加准确，更加安全，也更加有效。

第一味药是雄黄，雄黄是含砷的一种化合物，它的化学成份就是硫化砷，或者叫二硫化二砷，作为商品药材一般红色很深的质量就比较好，它的纯度就比较高，它基本上都是含的硫化砷，所以有的时候就是像那种鸡冠，就是公鸡头上那个鸡冠那种比较紫红紫红的那种颜色，那个一般纯度都比较好。有的这个雄黄表面上有一点红，把它敲开里面是红白相间或者偏于带白的，里面就含了很多的氧化砷，它就不是雄黄了，里面就夹杂大量的砒霜，这个毒性就很大了。另外，有的颜色比较浅的又叫作雌黄，它是另外的一种硫化砷的化合物，毒性，也是比这个二硫化二砷的毒性要更大一些，所以从这个外观，从它的颜色对判断雄黄的质量，都是有很大意义的。雄黄这个药，我们书上功效就是四个字，第一是攻毒，第二是杀虫，我们书上在应用一，用于疮痈、湿疹，疥癣，蛇虫咬伤，它的攻毒作用主要是用于疮痈，其次才是蛇虫咬伤，它属于中医的热毒证，是可以以毒攻毒的。雄黄在古方里面使用和朱砂的情况比较相似，认为不论内服或者外用，都是可以攻毒的，都可以治疗疮痈的肿痛。但是在当代的临床当中一般内服作为一个攻毒药，基本上没有使用了，只是在很经典的一些中成药里面，因为按照原方来生产，这样子在市场上来出售，里面可能含有雄黄，仍然还在内服以外，医生在临床开处方的时候可能都是作为外用。这个外用，雄黄对疮痈肿痛是有确切的消肿止痛的作用，所以有比较明显的效果。现在仍然是使用。对于蛇虫咬伤，当然重点在虫，一些有毒的昆虫，局部咬伤了以后，出现红肿痒痛的，比如说一个小的丘疹，有的会面积大一些，用这个雄黄的制剂来外擦，对于这种消肿止痛止痒都有作用，也是表现为攻毒的。至于真正的毒蛇咬伤，那可能不是雄黄能够解决问题的了，所以这个应该积极地到医院去综合性的救治，不能够延误这种病情，所以我们是习惯上说的虫蛇咬伤，实际上现在基本上指的是昆虫，或者其它的一些虫类。至于这里面谈到的这个疥癣，尤其是这个疥，主要是指的疥疮，是一种皮肤寄生虫，雄黄对于疥虫是有比较强的杀虫作用，但是它的安全性不如下面我们要讲的硫黄（好），而且这个雄黄在皮肤上经常涂擦还经常留下色素沉着，那个皮肤上的红斑很久都不能消去，所以这个在临床上应用受到一定的限制。对于这个疥虫，用得更多的是指的用硫黄。这个雄黄可以用，可以作为一个辅助的（药），而且是相当有效的，就是考虑到它一个安全性不如硫黄那么高，而且它要留下色素沉着，所以使用的时候就相对地要少一点。至于我们书上谈到的这个湿疹，下面举了这个《医宗金鉴》的二味拔毒散，其实主要是因为二味拔毒散里面的枯矾，就是我们后面要讲的明矾，让它失掉结晶水以后的粉末，其实就是这个复方对湿疹是有效的，二味拔毒散（有效），但是对于雄黄单味药，对湿疹不是很适合的一味药，如果仅用这个枯矾，不用雄黄，不用二味拔毒散，对湿疹的效果并不有明显的影响。所以我们书上尽管说了湿疹，应该把它理解为这个复方二味拔毒散，如果要归功的话应该主要归功于里面的枯矾，所以也就是说雄黄对于湿疹一般是不适合使用的，因为它有一定的腐蚀性，那么湿疹，局部糜烂的地方也比较多，如果涂擦的范围比较广，不安全，就是范围不广，它的腐蚀性对湿疹的这种愈合有时候也会受到一定的影响，这是关于雄黄在这个应用一里面的简单的情况，给了一点说明。这个应用二，用于蛔虫和蛲虫。在古方，常常把这个雄黄作为内服的制剂，驱蛔虫这个作用不明显，也是不安全的，所以现在真正口服的驱蛔，没有人再使用雄黄，也就是这个（主治），应该没有什么意义了。那么对于蛲虫，它主要是雌虫晚间在肛门产卵的时候，如果在肛门周围涂上以雄黄为主的制剂，或者把它制成栓剂塞在这个肛门里边，这个对杀灭蛲虫是有效的，这个应该给予肯定。另外，在此外谈到古方，用它来祛痰截疟，治疗哮喘或者疟疾，治疗疟疾现在还不完全肯定，就说现在还没有用，那么哮喘，用得多的是氧化砷，就是我们后面要讲的砒霜，雄黄有类似于砒霜（的作用），也就是截痰或者化痰，因为有宿痰而引起的哮喘，冷哮，它的效果不如氧化砷，所以我们后面在讲砒霜的时候再简单地提这个药。这个药物的使用注意除了我们书上不能过量，不能久服，孕妇不能用这些以外，另外注意就是和朱砂一样切忌火煅，那么火煅了以后，这个硫化砷就变成了氧化砷和二氧化硫，二氧化硫就升华掉了，剩下来就是氧化砷，氧化砷就是砒霜，所以过去有的本草文献上就说“雄黄火煅毒如砒”，实际上不是好像砒一样的，它本身就变成了砒霜。所以一定不能火煅，另外，不管内服或者包括外用的雄黄，一般都要用水飞，这个水飞，它可以碾制很细的粉末，便于制剂，包括便于外用制剂使用，越细越好，更重要的是在水飞的时候里面的氧化砷，很容易溶解在水里面，所以就（使）雄黄毒性降低，而且一些腐蚀性、刺激性也减轻，因为这个二氧化砷，就是砒霜是一个腐蚀性很强的一个药，这个在水飞的过程当中，它基本上就溶在水里面，就倒掉了，剩下来就比较纯净的二硫化二砷，所以比较安全，这是关于雄黄，我们简单说明这么一些问题。

下面硫黄，这个就是非金属元素硫，把它的单质收集起来，一般是在火山比较多的地方，收集起来直接可以入药，就称为硫黄。它来源于天然的，所以有的把它称为天生黄，如果不是很纯净，要用升华的方法来重新把它精制一次，有的比如说叫升华硫。作为内服的硫黄，我们书上说的需要和豆腐同煮，和豆腐同煮，因为豆腐是一个属于碱性的蛋白，偏于碱性的蛋白，硫黄里面，它的一些有毒的（杂质），主要是一些酸性的化合物，比如说里面含的硫化氢，硫化氢在硫黄里面。那么这豆腐一煮，这个碱性的蛋白就会吸附掉这些酸性的这样一些化合物，使硫黄比较纯净。真正的单质的硫是比较安全的，它不容易吸收，毒性也相对是很小。所以一般要内服的都要要求用豆腐来煮，主要的原因就是在这里：去掉了毒性比较大的酸性的化合物。这个硫黄我们外用的时候能够攻毒、杀虫、收湿、止痒，后面的三个功效对硫黄来说有一定的作用，比如说攻毒，对疮痈肿痛，在一些复方或者单味地使用硫黄涂擦，对疮痈肿痛的减轻或者消散是有一定好处，但是这个作用不强。加上（对）疮痈肿痛能够攻毒或者解毒的药，在中药里面很多，所以一般不会考虑硫黄，至于这个收湿止痒，也是对于湿疹或者这种疥癣，它会减轻瘙痒或者减少分泌物，也是可以用，也是用得不多。当然这个止痒和前面的杀虫如果联系在一起，应用就比较多了。所以硫黄外用的最主要的功效就是杀虫，就记这两个字，其实就够临床需要了。这个杀虫的主治主要就是应用一的疥癣，就是疥癣这两个字，那我们前面说过的这个疥，主要是指的疥疮，尤其是在当代中医外科学里面的疥指的是疥疮，当然古代的疥，很多这个皮肤瘙痒都称为疥，比如说我们现在这个儿童容易患的，西医叫做丘疹性荨麻疹，它是昆虫叮咬了过后发生的那种变态反应，很长时间反反复复出现这个丘疹性的瘙痒，这个在古代中医外科里面叫做水疥。麦收性皮炎就是在收割小麦的时候，皮肤（受）刺激出现的一种皮炎，那称为麦疥。还有什么马疥，那种节结性的痒疹，称为马疥，所以过去把很多这种瘙痒性的皮肤病都称为疥，这是在古代的名称，现在已经不用这些名称了。现在就是现在中医外科，丘疹性荨麻疹就叫丘疹性荨麻疹，人人都知道，也很明白，一般说水疥，可能很多医生反而都不清楚，或者不知道了，所以现在我们指的疥就是指的疥疮，就是由疥虫寄生而引起的。那么这个疥疮，在我们国家上一个世纪的五十年代的中后期以后，基本上就绝迹了的一种传染性的皮肤病，到近二十年左右，又有比较广泛的发生，这个有的把它划归在性病里面去。因为它主要是一个接触性的传染（病），比如说患有疥疮的患者，他使用过了的毛巾或者穿过了的衣服，坐过的坐垫或者沙发这一些，另外人去（接触）了以后，比如说有些虫，成虫或者虫卵附着在你的身上，一般就非常容易感染，尤其是虫卵感染以后，可能最多一个礼拜就开始发生，这个皮肤的损伤就出现了，成虫两三天就开始了，而且这个接触性传染非常强，过去在对于麻风病认识不清楚的情况，认为麻风都是很恐惧的，所以民间常常有一个说法，就是说的宁肯和麻风病同床，就在一块生活、一起吃住，也不愿意和疥疮在一个大房间住在一起，同房，这个同房就是在同一个房间里面，稍有不注意就会给感染上，就强调它的传染性是很强的。这种皮肤的寄生虫病，它主要在皮肤的阴面，比如说指缝，四肢的内侧或者我们的腹部，尤其是小腹，腹股沟、或者阴囊、脐的周围这些地方发生，一般不会出现在阳面。开始的时候是一个红色的小丘疹，实际上那是（疥虫）寄生在皮肤里面了，它钻一个小的遂道，一个小的孔道，它就生活在里面产卵、繁殖、很痒，很容易感染，有的时候还起这个脓泡，所以往往这个所谓的疥疮经常和脓泡疮是同时发生，就是感染了，经常去抓搔。硫黄是杀灭疥虫很强的一个药，而且又安全，很不容易中毒，如果说这个全身都有，他全身涂抹也不会有什么不良反应，所以不但是中医千百年以来，如果发生了这个疥疮，用硫黄来治疗，就是西医在当代的临床上，基本上还是以硫黄的制剂为主的。如果是这个儿童，皮肤比较幼嫩，比较娇嫩，最多用百分之五的硫黄软膏在局部去涂、擦，成年人的皮肤，尤其是经常做体力劳动的，可能粗糙一些，最多可以用到百分之十，百分之五到十，浓度稍稍大一点，就在局部，连续擦三、五天，每天擦两、三次，可以说对疥疮的治疗是百分之百的，（有）肯定的效果。但是这个疥疮治疗起来又异常麻烦，临床上经常又没有见到百分之百的疗效是（为）什么？关键是这个患者使用了的东西，消毒处理，比如说他用过的毛巾，睡过的床单，或者穿过的鞋垫，都需要消毒处理，可能都会附着虫卵或者成虫，如果不消毒，他很快再一次感染又开始，所以很多反复不愈的原因，不是因为硫黄的效果不好，而是对他使用过的物品，消毒处理不那么到位，没有完全把成虫或者虫卵杀死，所以我这里讲这么多，主要就是强调硫黄最有价值的就是杀灭疥虫，对疥疮的治疗，这个今后可能临床见到了这种病，主要还是使用硫黄的制剂，硫黄软膏，现在有这种成药。至于我们书上谈到的这个白秃疮，它本身就是一种癣。所以硫黄，前面除了疥，还有一个癣，中医学的癣和西医学的癣不一样，但是硫黄，不管中医学所称的癣，或者西医学称的癣，那么都有效，西医学当中称的癣，主要就是霉菌感染，真菌，那么硫黄局部使用，它就会产生硫化氢，或者五硫磺酸。因为皮肤表面有酸性的分泌物，就生成硫化氢和五硫磺酸，对于霉菌有很强的抑制作用，所以一般真菌这一类，真正是属于西医学所说的癣，那么是很有效的。中医学说的癣，有的是真菌感染，有的是因为皮肤出现了那种苔藓样变，比较粗糙。比如说中医学说的牛皮癣，西医就叫神经性皮炎，它不是真菌感染，在中医学里面是属于癣一类的，因为也是它的局部的皮损，就象苔藓样变，硫黄这个化合物，刚才讲的五硫磺酸或者硫化氢这一类，它能够溶解皮肤的角质，使这个角质化的程度减轻，也可以缓减瘙痒，不去抓瘙，皮肤的角质化也不会那么严重，所以对于中医所说的这一种癣，硫黄也是有一定的效果的。所以这个硫黄在临床上，主要就是在疥癣外用。至于湿疹这些，或者疮痈刚才讲可以用，一般不会考虑。至于内服，作为一个补火助阳的（药），在古代，硫黄是受到了比较高的重视，比如说肾阳虚的阳痿，肾阳虚的哮喘，或者因为阳虚推动无力，大便不能正常地排泄，大肠失于传导，这种冷秘，就是患者没有什么明显的腹胀、腹痛，就是排便困难，排便无力，它也可以温阳通便，所以可以用于多方面与肾阳有关的这个阳虚的喘咳、阳虚的便秘、普通的肾阳虚的阳痿这一类都使用。在临床用了以后，它的效果不是很明显，所以在当代中医学里面，使用不多。但是有一个作用，比较可靠，就是阳虚的冷秘，它服用了以后，能够收到通便的效果，所以真正属于这种情况，还是可以用。这个硫黄真正在掌握到我们这个书上（的用量），比如说每一次在三克以内，它一般不会中毒的，它不活动，不容易消化吸收这种单质，一般产生中毒反应，主要都是硫黄服用了以后，在肠道里面去和酸性的物质发生了反应，比如说生成了硫化氢这一类，硫化氢本身对中枢神经有很明显的这种抑制，很容易造成神经的一些中毒症状，它不是硫本身，而是它的化合物所产生的一些不良反应。

下面这个白矾就是明矾，现在很多人过去把它作为饮用水的澄清剂，比如说有的水，夏天饮用河水或者井水，比较浑浊的时候，让它里面的一些泥沙或者其它的一些（杂质）发生沉淀，使这个（水）变得比较清澈。另外作为食品的一些添加剂，常见的油条，它可以使吸油的能力降低，变得比较酥脆，（常）在里面加少量的（明矾）。另外很多那种粉丝，尤其那个淀粉不是很好的，比如说用番薯这一类加工的淀粉，那它一般生产出来（的粉丝），它一煮就变成糊（状）的，就散掉了。那么加一点明矾，它凝固，就不容易出现这种现象，所以在不少的食品里面，过去都添加一些（明矾）。但是现在认为它的主要的成分，是因为硫酸钾铝，含比较多的铝，那么食用以后，尤其对儿童的智力的发育（有影响），或者成年人出现早老性痴呆，好象与过多的摄入了铝有一定的关系，所以这个是目前也是比较敏感的一个话题，一般都不主张在一些食品里面去添加，这个可能应该引起重视。对于白矾外用，它的功效很多，收湿止痒、攻毒杀虫都可以使用，这个杀虫主要也是指的疥虫。攻毒是（治）疮痈，或者蛇虫咬伤。收湿主要是（治）湿疹、湿疮。那么止痒，湿疹、湿疮因为水湿的侵渍也会瘙痒，那么这个疮痈肿痛有时候也会痒，皮肤的寄生虫，更会引起瘙痒，所以它的止痒和另外的三个功效，常常又是结合在一起的，杀虫止痒、攻毒止痒，收湿止痒，可以广泛地用于很多瘙痒性的皮肤病。但是要注意一点，这个浓度要低，因为明矾相对来说，在这一类药当中，这个毒性是比较小的，一般书上都没有说它有毒，把它认为是无毒的，这样浓度很容易过大。那么这个明矾浓度大了的时候，它就是个腐蚀药，就不是一个收湿敛疮，就不是一个攻毒止痒的药物了。比如说过去治疗痔疮，注射这个明矾，浓度比较高，那整个这个痔核都会坏死脱落，主要就是（明矾）成为一种腐蚀药，和前面我们学的胆矾是一样的，所以这个大家注意，这个功效都比较简单。这个明矾内服，这几个功效也是比较肯定的，尤其是止泻，尤其那种功能失调的水泻，那么明矾服用了以后，它马上就可以和肠壁上的一些蛋白质就产生一种保护膜，就减轻了肠受到刺激而蠕动增强，本身它也有抑制（作用），抑制肠道的蠕动，所以它的止泻的效果，是非常肯定，效果很好，也非常迅速，但是也是因为不是非常安全的药，这个量也不是很好地掌握，真正在临床上把它作为止泻药，就是用得不多，但是肯定有效，在那个严重的水泻不好控制的时候，可以少量地一次、两次地内服一点。那么止血，不管内服和外用，止血和止泻的机理是差不多的，它主要是局部那种保护，减少出血。这个清热化痰，它包括了祛痰和消痰两个方面，肺热咳嗽痰多，也可以用明矾，有利于呼吸道的热痰的咯出，这个应用也是比较少，在古方里面用得多的是作为一个清热消痰的药，治疗痰阻心窍而引起的比如说癫狂、癫痫这一类，有神志失常的，最有名的就是白金丸，白就是白矾，和前面的郁金（同用），郁金用来清心，明矾用来祛痰，清化热痰，这个在临床上应用得比较多。因为这一类的病本身就难治，你说要有多好的疗效，也很难讲，不是很简单的几次药，或者用一点白金丸，就能明显收效的。另外这个退黄，明矾内服有明显的利疸退黄作用，可以在一些复方里面作为一个辅助药，张仲景就开始使用了，现在的药效学的研究也是证实了，也是因为它服用对胃有一定的刺激，所以应用也并不是很广泛，这是明矾功用的简单情况。明矾是含有结晶水的硫酸钾铝的这种晶体，一般把它放在一个容器里面，在火上去烧，然后它就变成一种溶融的状态，就从固体变为那种流体状，最后失掉了结晶水，就成了空疏的，很干燥、很空疏的，就成了枯矾，这种枯矾就很容易研成很细的粉末，所以在外用制剂当中，它便于加工，它的收湿作用更强，所以对于湿疹、湿疮，一般都需要用枯矾。

下面这个蛇床子，这是一个植物药，是伞形科的植物，这个蛇床子的成熟果实。这个药物外用也是能够燥湿杀虫止痒，所以止痒也是和燥湿，和杀虫联系在一起的。这个燥湿实际上包括了收湿，就是我们前面说的收湿敛疮，所以对湿疹、湿疮也是可以用，为什么用燥湿这个功效，它（作用）更广，除了能收湿以外，对于寒湿的一些痹证，或者妇女的寒湿带下，它也有治疗作用，这个作用就不能用收湿了，就用燥湿，加上它有苦味，苦能燥。这个杀虫，它主要是指的阴道滴虫，滴虫性的阴道炎，局部地给药，有一定的杀虫作用。对于疥疮，疥癣这一类的作用是比较弱的，不是很明显，那主要靠的是硫黄，在外用（方面）就作这么一个简单了解。但是（临床）用得很多，现在很多外用的制剂，中药外用的制剂，从这个洁尔阴开始，后来很多类似的产品，里面的主要成分其实都有蛇床子，主要就是用它来燥湿杀虫止痒。另外这个（药）内服就是一个温阳的药，就类似于前面我们学过的巴戟天或者补骨脂这一类（药），所以各种肾阳虚证，不管男性或者女性，用了都有一定的作用，所以从这一点，它又可以分在补阳药那一节里面，是有效的，而且是个安全的药物。至于后面的这个祛寒燥湿，指的是寒湿痹证和寒湿带下，内服的时候，它比较适合于这个寒湿证，既有寒，又有湿浊偏盛的，实际上它和前面的燥湿都是同一类的病证，一个是外用，一个是内服，所以这个没有毒的药，可能用得比较多，说这么几句。

下面这个大风子不讲，临床很少用，过去误认为能够治疗麻风，麻风又叫大风，实际上治不了，因为过去把其它的皮肤病误认为是麻风病，它主要是有些止痒的效果。

下面这个土荆皮，这个主要就是治疗西医的所谓癣，它杀虫，其实这个虫就是真菌，就是真菌感染，（它只治）这个癣类，其它的是不用的。

这个蜂房，这个蜂房不常用，自己看一下，因为时间的关系，我们也不讲。

翻过来这个大蒜，本身就是个食品，这个也是同学们自己看一看，大纲不要求，我也不说了。

另外就是这个升药，升药就是用水银，这个硝酸钾，就是硝石，又叫火硝，明矾这三种，先把它坐胎，把它弄成结块状放在一个容器的底部，上面用容器把它扣住，然后把这个缝密封起来，在下面烧，最后它通过升华反应，在上面这个容器收集这种凝结的块状物，所以它叫升药，它是用升华的方法炼制出来的。形成的中心的部分，是红的，所以叫红升，周围一圈的颜色偏黄的，叫黄升。要注意这个升药它是三味药组成，叫三仙丹，又叫作升丹，又叫作小升丹，那是和大升丹相对而言的，它又叫这个红升，但不能称为红升丹。在我们这个六版教材或其它很多书上，把这个升药又称为红升丹，这个不对，红升丹除了这三种原料，还要加雄黄，其它还有很多的成分，各地的配方不太一致，但一定有雄黄加这三味药。那么它的腐蚀性、刺激性比这个升药强得多，那种叫红升丹，我们这里只能叫红升，所以这个名称一定要正确，不能乱使用。这个药，是中药里面排脓祛腐的，疮痈脓成了以后，脓栓不容易脱落，或者一些瘘管，主要就是用的这个药，中医外科当中使用最普遍，而且很特殊，效果非常好的。比较有经验的一个外科医生，使用升药的时候，关键就是掌握它使用的火候，什么时候去排脓化腐，用多大的浓度，所以往往就用这个煅石膏粉，也可以用生石膏粉来稀释，把它作为一个稀释浓度的辅助的成分。根据它的比例，比如说这个九分的煅石膏、一分的升药，就叫九一丹，依此类推，八分煅石膏粉、二分升药，叫八二丹，同样的七三丹，六四丹，五五丹，如果这个比例倒过来是九分的升药，一分的石膏粉，那就是脓栓或者腐烂的组织很严重，这个要用比较强的腐蚀力，这个就叫九转丹，倒的九比一，九转丹。主要就是根据它的不同的浓度来选择它不同的适应证，这个是关于升药的简单情况。升药它主要的化学成分是氧化汞，这氧化汞的毒性虽然是比较大的，但相对还是比较小的，所以过去治疗梅毒这一类，这个升药也有把它作为内服的，但是很容易引起中毒，尤其是一些慢性的中毒，所以我们现在不主张把它作为一个内服的制剂。那么外用的时候，往往把它刚刚升炼出来以后，过去说的要去火毒，把它放在锅里面煮，或者蒸笼里面蒸，有的把它放在潮湿的地上，把它摊开，放在一个纸上，或者布上，过一段时间，所谓的去火毒，这个非常有道理，去火毒去的是什么，那么就是在炼制升药的时候，同时它又生成了硝酸汞，硝酸汞的腐蚀性非常强，那么用了以后，局部那种灼热疼痛，患者很难受，其实硝酸汞很容易溶解于水，所以在水里面煮，在锅里面蒸，或者放到比较潮湿了（的地方），它稀释了以后，那么这个硝酸汞就溶解掉，所以就去掉了，实际就（成了）比较纯的氧化汞，这个就是古人去火毒的真实的内涵。说不完了，先休息一下。

第七十九讲　攻毒杀虫去腐敛疮药（二）

下面介绍轻粉，轻粉是在中药当中应用比较早的（汞制剂），（是）唐代就开始使用了的一个汞的化合物。它主要就是用水银、明矾为主要原料，还加了食盐这样制取的一种白的、这样的一个结晶的化合物，主要的成分就是二氯化二汞，又叫作氯化低汞。轻粉因为它这个结晶体比较轻，所以有这个名称，有的叫腻粉，有的叫峭粉，那个峭壁，山坡比较陡峭（的峭）。腻粉，滋腻那个腻，腻粉，它有很多这种不同的名称，但是轻粉是它的正名。这个轻粉在汞的化合物当中，它的毒性仅仅是比硫化汞，就是（比）朱砂大一些，比其它的汞的化合物，比如说刚才讲的这个氧化汞，或者三仙丹（以硝酸汞为主的）那些（药），毒性就明显要小一些，那么在汞的氯化物当中，它也是毒性是最低的，比如说其它的氯化高汞，毒性就是很大的。所以这个轻粉在临床上，也是在外科比较常用的药。（该药在）我们书上有攻毒杀虫、止氧、收湿、敛疮，五个方面的功效，每个方面的功效，都是应该说是比较明显的。那么攻毒，它可以外用于疮痈肿痛，更主要指它的攻毒，是在古代治疗梅毒。汞制剂当中，因为轻粉相对来说毒性比较小一点，所以用得更多，比如说前面的这个升药，氧化汞，过去也能治疗梅毒，当然毒性就比这个轻粉大很多，所以就很不安全，所以过去治疗梅毒，在内服的汞制剂中常常使用轻粉。尽管这样，因为梅毒需要服药的时间比较长，所以很多患者还是会造成一些慢性中毒的，尤其比如说出现了口腔、牙龈的糜烂，因为它可以通过唾液腺分泌出来，对口腔里面造成一种腐蚀性，所以过去要求服这一类的汞的制剂，在治梅毒的时候，要嗽口，其实口嗽了以后，并不能根本解决问题，只是当时残存在口腔里面的药给嗽掉了，但是它可以通过唾液腺分泌出来再进入口腔，那不是嗽口能够完全解决问题，所以仍然会有口腔、牙龈的糜烂，所以我们在讲土茯苓的时候，这个土茯苓对梅毒本身有一定的解毒作用，治疗作用，而且能够解汞毒，因为当时也是治疗梅毒常常用轻粉这一类的药物，所以土茯苓具有这双重功效。由于现在治疗梅毒有更强的化学药品，一般汞的制剂都不主张使用，或者没有人使用了，所以这个攻毒在当代，就目前在临床当中，主要是治疗疮痈肿痛作为一般的攻毒消痈的药，所以对梅毒，我们书上也是提到了，但是就肯定不会重要了，大家就作一点了解。那么这个轻粉的杀虫，对这个疥虫，也是有比较强的作用，只不过它的毒性，比这个硫黄大，而且作用并不优于硫黄，所以相对来说，硫黄就是一个治疗疥疮的要药，而轻粉就不能这样称，但是常常可以一起使用，在一些治疗疥疮的方当中，比如说过去常用的所谓的一扫光，比较有名的治疗疥疮的一个经验方，里面就有这样配伍使用的方法。所以我们这里也只简单地只要求大家（了解其）杀虫，它可以治疗疥疮这一类的皮肤寄生虫。那么这个收湿，也是（用于）湿疹、湿疮，或者分泌物比较多的（疮疡）。它通过收湿有利于疮痈的愈合、所以敛疮和收湿应该是密不可分，但是这个轻粉，所有的这些功效，都是在用量很轻，浓度不高的情况下，这些外用药都要加稀释剂，加其它药作为稀释剂，才能够发挥这样的一些功效，如果这个浓度大一点，浓度高一点，它也会是有明显的腐蚀性，所以那个时候也可以作为蚀疮药，所以过去为什么有的把这个轻粉也作为排脓毒（药）。脓毒多，脓栓不脱落的时候，那就是浓度要比较高，这是关于轻粉的情况。

下面这个砒石，这个砒石是砷的氧化物，三氧化二砷，过去有的医生，在给患者使用砒石的时候，因为人人皆知这个是中药当中的第一大毒药，毒性很大，所以一般的人都有一点畏惧，为了消除患者畏惧的心理，有的医生就把这个砒石叫作信石，信心的信，因为它主要产在江西信州，这个主要是以产地（命名），这个上饶地区过去曾经叫信州。后来有的人又把这个信字折开，就把它叫作人言，一个人字旁，一个言论的言，人言，所以常常听说人言可畏，最早的本义实际上是指的砒石或者砒霜的毒性很大，使人望而生畏，那么后来才引申为一些流言飞语，对人的中伤、伤害是很大的，所以就有了另外的一层意思。这点同学们要知道的就是这个砒石，也可以叫信石，在有的方里面叫人言。这个砒石，它有红的和白的两种不同的颜色，那么这个红色的，称为红砒，因为里面是含有硫化砷，硫化砷就是雄黄或者雌黄，它有红色，它不是很纯，所以就表现出这个颜色。另外有白的，甚至于粉末状的，就称为白砒，这个主要就是比较纯的氧化砷，这个功用是一样的，都是毒性很大，因为红砒里面含的硫化砷比例也不是很高，它相对还是比较纯。这两个药以白砒的毒性更大一点，因为它更纯净一点，都是中药里面的最剧毒的药。这个砒石的功用，在我们书上外用是蚀疮去腐、攻毒杀虫，在浓度比较大的时候，它就是一个腐蚀药。这个砒石的蚀疮去腐，重点在蚀疮，就是疮痈，脓液已经形成，它自己不能溃破，这个脓液积在里面就会越积越多，对组织的破坏就更加严重，所以就要及时地让脓有出路，那么这个脓有出路，在传统的中医的外科临床当中，两种办法，一种办法也是相当于现在西医的切开引流，也是可以用一个器械把它开一个口，开口之前有的还要用麻药，这一点中西医没有什么区别，让这个脓通过切口，这样排出去。但是传统的用法，更多的是用药物来腐蚀，使这个疮痈容易出脓的地方，让它腐蚀一个小孔，或者一个小口，也是为了排脓，所以这个砒石的蚀疮、去腐，常常用来蚀疮，就是疮痈脓液已经形成，脓液不能外出的时候，让这个局部烂掉一个小孔。另外这个砒石的去腐，也包括其它（情况），比如说脓已经形成，溃破了，这个腐烂的组织不能和正常的组织分离、脱落，脓栓不能脱落，脓液不干净，这个就类似于前面的升药，它也能拔毒去腐，其实也是一个腐蚀作用。另外，就是对一些不需要的一些赘生组织，或者其它的有腐烂的、坏死的组织，必须清除，有利于新的肉芽组织生长的情况，这个砒石也可以用它来去腐，比如说过去治疗痔疮，把这个痔核让它腐蚀、坏掉，使痔疮得到治疗，过去的所谓的枯痔散，里面经常用的是这个砒石，甚至作为注射，当然是指局部的应用。但是因为这个砒石的毒性很大，用量很低，就这样应用有时也造成严重的全身中毒，甚至于中毒死亡的，所以后来用的这种枯痔散，更多的是用的明矾，慢慢地稀释地用量，使用就少一些，量也就小一些，为了确保临床应用的安全。所以我们这个书上的应用三，这个对痔疮，对痔核本身（可）让它腐蚀掉，当然如果痔疮形成了瘘管，那也是和升药一样，把它制成药捻，或者棒状，小棒状的一些药（剂），但要加赋型剂，插在这个瘘管里面，让它坏死的组织腐蚀掉。那么我们在应用四当中这个走马牙疳，走马牙疳，这是过去儿科很严重的一种疾病，那么现在主要是感染的一种厌氧的杆菌，它的症状就是在牙龈很快地出现那种组织的腐烂，而且发出恶臭，严重的就是还累及了周围的面颊，面颊也会出现大面积的这种坏死，走马就是言其病情发展非常迅速，来得很快，走马是这马跑得很快的意思，就这种病，发展非常迅猛。那么这个走马牙疳，在过去就是要尽快把已经坏死了的牙龈或者周围面颊部的组织要把它腐蚀掉，它就避免再向里面好的组织扩展，就减少它的走马之势。实际上也是用来去腐，总之在传统的外科里面，这个砒石主要是这个功效在使用，但是在这种情况下使用，就是说它的浓度要稍稍大一点，就包括现在治疗一些皮肤的这个肿瘤、癌症，皮肤癌，有的就在皮肤癌的周围用砒石也是作成一些小棒状插入，造成局部的坏死、脱落，都是用的这样的一个功效。至于攻毒和杀虫，攻毒主要也是疮痈，这个（药）局部外用，有一点促进那种肿痛消散的作用，那么杀虫，也包括了疥虫这一类在内。但是要注意，这两个功效，（该药）比例都要非常小，就是浓度要非常低，不让它出现腐蚀的这样一个浓度，不要达到腐蚀的浓度，不然的话这个疮痈还在红肿阶段，过早地腐蚀，那个疮痈有时候也会造成严重的后果。那么杀虫同样也是，杀虫的同时使周围的组织都发生了溃烂，这个也是很严重的，所以这个也有一个控制浓度的问题，这是关于砒石外用的（情况）。内服作为劫痰平喘（药），治疗内有宿痰而出现的冷哮，在过去是很有效的一个方，有名的就是紫金丹。紫金丹里面，它主要就是加淡豆豉，很小剂量地服用，能够控制冷哮的症状。这里面的淡豆豉，作什么用？这个就可以回到我们前面讲淡豆豉的时候，它没有除烦的作用，那是栀子豉汤，淡豆豉在这里面起一个解毒，或者和胃，保护胃气（的作用）。在这个紫金丹里面的淡豆豉同样（如此），其中的目的之一，因为这个砒石的毒性很大，加一点（豆豉）它有解毒的作用，而且能够和胃，保护胃气，同时也起一个赋型的作用，因为在紫金丹里面，用的砒石的量很少，不便于服用剂量的掌握，就加比较多的其它的药，让它混在一起，那么实际上，我们从它的体积，服用的体积看来不小，实际上它服的砒石，或者砒霜的量应该是很小的，所以它还有一个赋型这样一个意义在里面，当然现在这方面有的医生用，但是非常少用了，这个疗效是比较肯定的，就是冷哮、哮喘痰多的。这个砒石因为它毒性很大，所以尤其注意用量。我们书上就是每次这个十到四十毫克，但是在其它书上，是一毫克到四毫克，可能这是一个误书。按照现在的《药典》，和其它的书上，一般的量，每一次是一毫克到四毫克，但要说明的，这个是最保守、最保守的量，这个砒石一般在一毫克左右，几乎是不能有什么药效的，在临床上用，可能十毫克是比较常用的一个有效量，而且是比较保守的，所以我刚才说为什么对书上这个十毫克、四十毫克提出有一点怀疑，如果说以《药典》为准，就应该写一到四毫克，和《药典》保持一致，但真正的一到四毫克，是一个试探性的量，很难收到应有的效果，如果说在临床上普遍使用的，四十毫克又偏大了，一般十毫克左右是比较合理的，这个是今后同学们使用砒石的时候，可供参考，因为大量古方的研究，一般都在十多毫克，当然十毫克有的比较敏感的人或者特殊的体质，也会产生明显的中毒反应，但是是个体差异，对于绝大多数患者来说，十毫克是安全的，是不会出现这个中毒或者明显的不良反应，这是关于这个砒石。

下面铅丹。铅丹是氧化铅，就是铅用来加热氧化而形成的。铅丹有很多名称，有的叫黄丹，有的叫樟丹、东丹、虢丹很多名称。这个铅丹作为一个药材，它的颜色深浅不一样，因为它含的氧化铅的比例不一样，因为有很多种氧化铅，有氧化铅、有二氧化三铅、三氧化四铅、过氧化铅等等，它有五、六种不同的氧化铅，每一种氧化铅的颜色的深浅不一样，由于它含的比例不一样，所以有的从医药公司里面买回来，它的那种桔红色比较深，有的比较浅，这个不影响它的作用，一般可以等同地都作为铅丹使用，这个都是人工生产的，用铅来氧化。这个铅丹外用，也是有多方面的（功效）：攻毒、杀虫、收湿、生肌、止痒，一般都能使用，都有一定的效果。但是现在也用得不是很广泛，它完全可以使用，局部少量地用，铅丹也是安全的，它可以广泛用于多种疮痈或者皮肤（瘙痒），或者皮肤寄生虫，或者湿疹都能用。如果说用量浓度大一点，它也有比较轻微的腐蚀作用，这个腐蚀作用，当然远远不如砒霜，当然也不如升药这一类的（作用强），用一定的比较高的浓度，也可以用来排脓蚀疮去腐。铅丹在临床上，可能在这些外用的矿物药当中，在古方里面应用是最普遍，最广泛，也就是它有多方面的作用，相对来说，在外用的情况下，它也不会引起明显的这种中毒反应，这个以后可以在临床上使用。我们要求的，就是知道它广泛用于多种皮肤病，或者外科病当中。有一个特殊的地方，就是中药里面传统的一种制剂，那个硬膏药，黑膏药，这个基质是黑的加热以后了它变软，把它涂在一些厚的纸或布上，比如说过去的什么这个虎骨膏，或者什么狗皮膏等等，这个民间普遍知晓，很常用的。它也可以用于风湿痹证、跌打损伤，用来祛风湿，用来活血化瘀或者消散经脉当中的寒凝、痰凝都可以，另外也可以用于疮痈肿痛，关键是这个膏药，把它涂在了布或者一般的纸上，加热，把它撕开以后，有的还要加一点所谓的精料，比如说作为疮痈止痛，可能有的加一点牛黄、蟾酥、麝香这一类的（药）。如果作为风湿痹证的疼痛，比如加马钱子，或者加其它的祛风湿（药）。跌打损伤可以加三七粉。所以临床应用是相当广泛的，这个硬膏药，或者称为黑膏药，主要是用铅丹来生产的。它先是用植物油，最好的植物油，当然就芝麻油、香油，它对皮肤的刺激性小，一般加热到三百多度，就是说可以滴水成珠的时候，那个就是制膏药的药工他的经验了，滴水成珠，那个温度过低了，不行，过高了不行，那么这个温度过低了，就嫩了，嫩了生产出来的膏药贴在皮肤上，就很容易一受热以后，就很稀，就要流很远的（部位），比如晚上睡觉那就从周围的纸或布流出来，可能就污染了床单或者衣服，就过嫩了，那个粘性很粘，而且很容易流动。如果温度过了，过老了，过老了贴在皮肤上贴不稳，三、五分钟掉了，所以这个火候掌握非常重要。那么到了一定的火候，就是过去说的滴水成珠的时候，然后就离开火，不要在火上，然后把铅丹加在里面搅，这个搅拌匀了以后，那就是黑膏药的基质。从化学上来讲，这个就是个皂化反应，实际上就生产一种铅肥皂，过去我们洗衣服，不是用洗衣粉、现在的洗洁精这一类，都是用肥皂，肥皂就是用脂肪油和氢氧化钠，生产的是钠肥皂，那种肥皂叫钠肥皂。过去一些医院里面清洁药瓶或者医药器械，有一种软的，象软膏状的肥皂，那是钾肥皂，那是脂肪油和氢氧化钾生产的钾肥皂。那我们的中药（中）这个黑膏药就是铅肥皂，它都是产生的是皂化反应，油脂和这一类的氧化物或者碱类这样的一些物质，发生化学反应，所以我们知道这么一个常识，这个很特殊的中药的硬膏药怎么来的，主要的就是用的是铅丹和植物油，在高温情况下，发生的这个皂化反应以后，产生的一种基质。

下面这个炉甘石，炉甘石主要是碳酸锌，碳酸锌这种矿石，那么临床上用的时候，一般要煅，煅（后）呢，这个碳酸锌变成了氧化锌，那么它的收湿作用增强。因为炉甘石在应用的时候，主要就用来敛疮生肌、收湿止痒，那么收湿作用增强了，吸水性增强了。而且在炉甘石里面有时候夹杂一些有机物，煅烧的时候，有机物完全让它破坏了，炭化了，变得比较纯净。另外也容易制剂，煅了以后，它比较酥松，很容易研成很细的粉末，那么一般用的都要用煅炉甘石，所以已经是从碳酸锌变为了氧化锌了。这个炉甘石，它的基本作用就是收湿止痒生肌，主要是用于皮肤疮痈，分泌物比较多，它减少分泌物，减少了分泌物，瘙痒也就减轻，这个局部的疮面也容易愈合。这个炉甘石在眼科当中的应用，就是它这个收湿止痒生肌的一种特殊（主治），在眼（科）里面的应用，那炉甘石作为眼药，一般在古方里面，主是用于眼睑的糜烂，比如现在的睑缘炎，眼睑周围发炎，糜烂了，那么用炉甘石，实际上就是对眼睑起一个收湿生肌敛疮的作用，只不过在眼科当中，把它叫作明目，或者叫清热明目，这个是可以的。另外这个炉甘石作为眼药，就用于眼翳，眼翳我在讲蝉蜕的时候我讲过，好象前人认为有一个什么东西把视力遮住了，遮挡了，其实就是角膜上有溃疡了，有炎性溃疡在角膜上，用炉甘石就促进角膜上的炎性溃疡的这种愈合，也是一种收湿生肌，只不过在眼科里面，把它叫作明目退翳，实际上它作用的机理都是一样的，基本作用是这个收湿生肌，这是炉甘石在临床上主要就这么一个应用。在过去的书里面，炉甘石没有毒，我们这次加了，因为炉甘石不注意，内服量大了也会中毒的，而且中毒了以后，还很麻烦，解救的时候还比较困难，所以它并不是一个绝对没有毒性的（药），就是量比较大的时候，为了告诫（使用者），就是为了不引起中毒，我们加上了，这是提醒注意。炉甘石一般主张只外用，不内服的，就是过去一直称它是无毒的，它也不内服，就是局部这个收湿止痒。但是炉甘石近年来，有人提出，少量地，比如说每次用个三到五百毫克，用来补锌，因为氧化锌里面有比较高的含锌量，那么人缺锌，也会发生一些相应的病理改变，当然具体那一些说法不是很统一，所以现在很多儿童的制剂，要补锌，广告当中也很多，那么有的就认为可以用炉甘石来代替补锌，当然这个是不是可靠，是不是安全，只是有这样的报道。但是有一个事实，在藏药当中，炉甘石一直是作为可以内服的药，常常内服，在一定的有量范围内，我也问过他们的藏医，他们认为没有发现中毒的，关键可能是因为一个用量的关系，在中药里面是从来不内服的，近年来这个已经有改变，究竟它可不可以内服，当然我们觉得要肯定下来还为时过早，比如说有的人认为它补锌，那样的量，能不能达到补锌的目的，而且这样的量，长期地在服用，是不是真正地安全，所以这个供同学们参考，就是说现在（不是）绝对不能内服。

最后还有一味药，硼砂，也是一个含有结晶水的这个结晶，一般入药的时候也是要在火上煅，煅明矾一样让它失掉结晶水，就变成比较酥松的了，有时候就称为煅硼砂，这个硼字折开，就两个月字，加个石字旁，所以有的医生开处方，把硼砂写成月石，把它写成月石，用折字的方法（命名）。这个硼砂作为外用，它主要是清热解毒，尤其是五官科，比如说咽喉肿痛，口舌生疮，比如说冰硼散，这个最有代表性，配伍冰片，玄明粉，少量的朱砂，局部给药。另外也可以在眼药里面（用），反正疮痈红肿疼痛，都可以局部外用。另外内服，有一点清热祛痰作用，而且这个作用还很明显。也是因为这个药物，它的用量不能大，用量大了就造成中毒，中毒了以后，现在对于硼砂的中毒，还没有解救的药物，更难解救，所以一般也不主张内服，要内服，那就是比如说一、两次，量一定要用得很准，绝不能超量，这是关于这个硼砂的情况就这样一些。

到此，整个中药学就讲这样的一些内容。因为这个时间的关系，不可能讲得很细，学时有限，有一些问题，可能通过以后比如说学方剂或者临床学科（学习），比如说有的我们没有介绍的药，方剂里面出现了，我们可以查阅相关的资料来拓展我们对中药知识的一些了解的内容。另外我们书上，凡是不要求考试的，那就是参考的部分，那些部分学习了以后仅供参考，所以按照我们讲课的时候的具体的要求，那种三级的要求，有主次地把相应一些内容掌握好，就讲到这个地方了。