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《伤寒论》试解No.338

 幽默的数据线 2022-06-24 发布于上海

338 伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。

蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。
乌梅丸方
乌梅三百枚   细辛六两   干姜十两   黄连十六两
当归四两   附子六两(炮)蜀椒四两(出汗)
桂枝六两   人参六两     黄柏六两 
右十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

本条叙述了胃气亡脱之脏厥厥阴病寒热往来(上热下寒,指虚寒在下,隔拒阳气于上,虚热在上蛔厥,并给出了后者的病机和治疗方剂——乌梅丸,其中叙述胃气亡脱之脏厥的部分广泛适用于六经病中亡阳的情况,可与《伤寒论》试解No.29《伤寒论》试解No.30《伤寒论》试解No.61《伤寒论》试解No.112《伤寒论》试解No.269《伤寒论》试解No.298《伤寒论》试解No.300《伤寒论》试解No.309《伤寒论》试解No.317互参。

29 伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸,若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

30 问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热。胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

61 下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

112 伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

269 伤寒六七日,无大热,其人燥烦者,此为阳去入阴故也

298 少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而燥者死

300 少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者死

309 少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者吴茱萸汤主之。

317 少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者通脉四逆汤主之。

《伤寒论》试解No.29《伤寒论》试解No.30说的是误治后出现厥逆、燥等(胃中)津液大亏无法传达周身的情况,此时仍处于阳病范畴而尚未到传变入阴病范畴,津液虽虚不用附子,因此以甘草干姜汤健胃复阳(指津液)缓急/扶胃气养津液《伤寒论》试解No.112说的是误治后出现亡阳(津液)的情况,仍处于太阳病范畴而尚未传变入阴病范畴,因此以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤潜阳重镇安神救逆;《伤寒论》试解No.61《伤寒论》试解No.269说的也是误治后出现厥逆、燥等(胃中)津液大亏无法传达周身的情况,但已传变入阴病范畴,因此以干姜附子汤健胃回阳《伤寒论》试解No.298《伤寒论》试解No.300《伤寒论》试解No.309《伤寒论》试解No.317说的都是由少阴传入太阴而为少阴太阴并病重者(或兼水气),若出现厥逆、燥等(胃中)津液耗竭无法传达周身且阳气外脱的情况,已经进入阴病重证亡阳阶段,应以通脉四逆汤/吴茱萸汤大回阳潜阳救逆(有水兼祛水)之法治疗。
初始由(太阳)表证伤寒,而后传入阴病范畴,出现微脉[注1]厥逆脉微而厥,可参见《伤寒论》试解No.317中“手足厥逆,脉微欲绝,此时若不干预,到7-8日后正气耗尽,那么就不仅出现(胃中)津液虚而不达四末的四肢厥冷,还会出现(胃中)津液亡脱而不达周身全身厥冷至七八日肤冷阳气外脱之亡阳燥烦不安其人躁,无暂安时者,这种“厥”的核心是胃气亡脱/脏气衰败,而不是蛔虫所致厥阴病上热下寒此为脏厥,非蛔厥也
古时因饮食习惯,多见蛔虫,因蛔虫所致的厥阴病上热下寒而四肢厥逆者蛔厥者当正气尚足,脏腑(小肠)仍温时,寄生于小肠中的蛔虫不动,故患者安静无明显症状令病者静当正气不足,脏腑(小肠)转冷[1],蛔虫因其“喜温避寒”,向胃及上部走,蛔虫动起来了,患者便感觉心烦欲呕等不适而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,蛔虫不动了,患者又感觉不适消失须臾复止;如果这个时候患者吃东西,饮食入胃,碰到蛔虫,蛔虫再动起来,又开始心烦喜呕了,剧烈者便开始呕吐胃内容物,因此时蛔虫也在胃中,故呕吐时可将蛔虫一并连带吐出其人当吐蛔...得食则呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔,这种情况,便应予乌梅丸治疗。健康受试者各脏腑的温度由高到低排列规律为: 肺 > 降结肠 > 升结肠 > 肝 > 胃 > 肾 > 小肠[1]
现代在规范化养殖、生产、供应、饮食后,蛔虫越发少见,因此除了蛔虫所致厥阴病寒热往来(上热下寒)的情况外,有厥阴病上热下寒证型者(虚寒在下,隔拒阳气于上)久利有虚寒者也可以乌梅丸治之蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利
乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒(花椒)、桂枝、人参、黄柏构成,其中以附子、干姜、蜀椒(花椒)、细辛的辛温大热之药重点针对阴病阳衰附子干姜均为味辛、性热之品,一能走一能守,托底作为回阳之核心;蜀椒(花椒)味辛、性温,用之以温中杀虫细辛味辛、性温,用以之温阳通窍,配桂枝加强通阳之效;其中黄柏黄连,全方以回阳托底,二药虽味苦、性寒但不至折损阳,用之以解烦兼治下利当归味甘辛、性温,用之以补血针对阴病血虚人参味甘、性平,用之以健胃生津针对阴病津虚其次以大量乌梅酸涩收敛制衡诸多温热之药,乌梅味酸涩、性平,以大量乌梅①收敛温热药性不至于太过辛散(而汗出)以集中发挥作用,②以其收敛特性,搭配黄柏、黄连共治久利,③以其酸性安蛔止痛,因蛔得酸则静,④以其酸性生津止渴;佐料配蜂蜜米饭捣泥安中补虚。
乌梅丸以丸剂效果最佳,先将300枚乌梅(约1kg)浸泡入食醋12小时,后去核留肉(约300g),与米(30kg)同蒸,蒸熟后,连乌梅肉、米饭连同其他9味药一同打粉搅拌均匀,再加蜂蜜成型为蜜丸。现代为求效率,常不用米饭同蒸,直接打粉搅拌均匀以蜂蜜塑形,或以淀粉塑形;临床中以汤剂的形式用乌梅丸也较多,应嘱患者禁生冷(刺生、水果、生菜、雪糕等)、难消化食物、滑物(鱼虾、黄鳝、厥菜等口感黏滑之物)、臭食(豆汁、酸菜等闻起来味道不佳的食物)
全方乌梅用量最多,调控诸药性质;附子、干姜、细辛、花椒总用量次之,以回阳托底;黄连、黄柏总用量再次之,在回阳的基础上以除烦、止利。当归、人参、桂枝用量最少,通补津血。现代用量入丸剂常为乌梅:干姜:附子:细辛:花椒:桂枝:黄连:黄柏:人参:当归=12:5:3:3:3:3:8:3:3:2;现代用量入汤剂常为乌梅:干姜:附子:细辛:花椒:桂枝:黄连:黄柏:人参:当归=6:3:1:1:1:1:3:1:1:1。个人临床经验中若烦热不甚,则减黄连(加黄芩);若脾胃太弱不受补则减当归、人参。个人临床常用汤剂剂量为:乌梅60g、细辛15g、干姜25g、黄连15g、当归10g、制附子(先煎)15g、蜀椒(花椒)10g、桂枝10g、人参10g、黄柏10g,仅供参考。
郝万山教授认为,蛔虫有两个特性,一是“喜温避寒”,二是“喜欢钻孔”。蛔虫第一个特点是喜温避寒,厥阴病病人体内的内环境发生变化,如厥阴郁火上冲,出现了上热,而阴寒没有完全退却,表现了下寒,蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它,它就容易往上跑。原本它在小肠寄生,由于人体的内环境发生了上热下寒的变化,蛔虫就喜温避寒而上行,往上走,就离开了小肠。一旦离开小肠,上行跑到胃的时候,那么只要一吃饭就会呕吐,一呕吐就把蛔虫给吐出来了,所以“吐蛔”这个症状本身就是“上热下寒”的表现。当然如果他能吐蛔的话,这个人必须有寄生虫,有蛔虫他才能够吐蛔虫,如果这个人没有蛔虫的寄生,他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象。笔者注:如果这个人有蛔虫在小肠正常寄生(而没有吐蛔),说明不是厥阴病,因此同样是蛔虫致病,也可以按六经证型区分,例如蛔虫所致阳明病,没有上热下寒则患者不会出现蛔厥,而往往是出现阳明腹痛、呕吐等与当经病特性相符和症状。所以在临床上,只要看到吐蛔的,这绝对是“上热下寒”。所以见到吐蛔,我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一个客观症状。那么这样一个证候,热是真热,寒是真寒,应当清上温下,寒热同治,而不能够把它当成实热邪气,虚实的“实”,不能用下法。如果用苦寒攻下,必然就会更助下寒而造成下利不止。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔,所以钻到胆道里头,若从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去,那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后,蛔虫把肠道的细菌带入胆道,那从西医的角度来说,这不是就合并了感染吗,合并了感染从中医的角度来说,不就出现了明显的上热的现象吗?所以就加重了上热。而胆绞痛的病人,在胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴,胆绞痛发作缓解了,口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛,常常给他用一些阿托品这类的药,这就更加重了那种口干口渴的这种临床症状。所以张仲景所描述的“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食。”如果我们在临床观察的话,很像是个胆绞痛病人。当然,除了很像是个胆道蛔虫证,胆绞痛的病人、那么除了这个病,其他的什么证候,还能够见到这种临床表现呢?我现在在临床上还没有观察到,因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外,其他证候没有,这需要大家今后在临床继续观察。”这样的一个证候,用什么方子治疗?用我们提到的乌梅丸,适当的加上一些驱蛔虫的药,比方说加使君子,加苦楝根皮

PS1.脏结[注]末期,正气损至极点,可转归为脏厥。

PS2.结合全《伤寒论》及个人临床经验,附子一药必须有传入三阴病阶段者方可用,若仍出阳病而津液衰微,以纯附子剂(四逆汤、破格救心汤等)治疗,往往助阳灼阴,疾病难愈。

[注1]

【微脉】

定义:脉搏微弱到似有似无的状态(按之欲绝,似有似无)

意义:1、阳气衰;2、气随血脱,元气暴脱,气阴亡脱

[注2]脏结可参见《伤寒论》试解No.128《伤寒论》试解No.129《伤寒论》试解No.130《伤寒论》试解No.167,其症状如结胸状,有心下满胀痛而拒按、压痛,除此之外,食欲无明显变化、时常下利、寸脉浮、关脉沉细紧等一派阴证,邪气结于胸(中焦)而关脉沉正气虚衰故脉细小阴寒内盛故脉紧上焦气机无法向下沟通故寸脉浮,因此在临床中,脏结往往多见在是阴寒凝结于脏腑的癌症者。如果舌苔白滑,提示的是兼有水湿,即正气不足的情况下,还有脏结实证,攻补两难,本身就难治,还兼有水湿则更难治。若病程继续发展,正气损至极点,可往胃气亡脱之脏厥发展。

128 问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。 

129 何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑者,难治。

130 脏结无阳证,不往来寒热一云寒而不热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

167 病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。

【参考文献】

[1]倪金霞,高思华,田甜,马诗蕾,莫芳芳,王柳青.基于红外热像技术的健康人脏腑功能的可视化研究[J].北京中医药大学学报,2012,35(10):666-669.

PS3.查到这篇文献的时候觉得这个才是现代中医目前发展的方向才对,通过现代技术先把所有既往经典的事实内容把证据全部摆出来,然后再逐层向上把整个中医体系在循证医学里面建立里面,经典中医还怕什么没有科研可做可写呢?现在大家都在往更高的地方看,从神、从道论中医,确实固然是中医最顶尖核心的部分,但是不利于中医普及化和发展啊,这几年个人越发有这种感受,当其他行业都开始系统化,人才的培养可以复制时,就算中医核心再超前、再顶尖,没有大量好的生源,总影响力和发展一定还是逐渐走下坡路,毕竟一个“上医”才能治多少病人呢?能普惠到多少大众呢?因此中医的基础必须要按照能够“量化科普”的标准打好,让中医科研既不落于“西化”的研究路线,又不落于机械的“谈玄论玄”(因为太早了,缺乏一层层的证据铺开去证明,但这一层层的证据又不是没有,而是没有人去做这一块的科研,就随意举一例——少阳病-心下痞证的临床研究,在知网查了,没有看到有人在做,这已经是很常见且基本的,没有做就没法在循证层面上落下如同公式一样的基点,就更没法顺着这个继续证明了,这就好像我们大家都知道了一道数学题的最终答案,但没有人去专门写公式普及一样)

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