《伤寒论》试解No.258

258 若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

本条承接上条，讲的是太阳阳明证误下、阳明热盛用下法后泻热伤络出血的可能性，逻辑上都明确，且均不违背对证治疗的大原则。

一、太阳阳明证误下

如前所述，若患者有发热、浮数脉时，在三阳病范畴中考虑为（兼）有太阳证（太阳病在表故可见脉浮，正邪交争剧烈可见发热、脉数）或（兼）有阳明证（阳明病之洪脉即浮大实之复合脉，故阳明病可出现发热、浮数脉）[注]，若此时患者为太阳阳明证，却用了下法为误治，按照表里证兼具备，里证为里实证时，先解表再攻里的大规律（参见《伤寒论》试解No.164），先解表，待表证处理完后，如里证为可攻之实证再攻里，不可一开始就用下法攻里，否则疾病不解且容易进一步传变（若脉数不解），若传变入阳明证之协热下利而有脓血（而下不止，必协热便脓血也），可以考虑白头翁汤+槐花（肠道出血）/马粪（胃出血）/仙鹤草/小蓟/地榆等止血药（根据辨证也有使用犀角地黄汤、槐花散的机会）；若传变入太阴证之误下后正气暴脱而下利不止，可以考虑桃花汤、理中汤等温中为先。（可参照《伤寒论》试解No.172协同理解）

二、阳明热盛用下法后泻热伤络出血

若是纯阳明病有可下之证者，用下法不为逆，但若里实热邪过多，可出现下后诱导为热利而症状暂时未出现明显好转的情况（若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也），热盛泻下易灼伤血络/动血而热利伴脓血，若仍有可下之证且只是略带血丝，可在减量下法的基础上加用甘草、阿胶和其他保护性止血药；如若血络已伤出血量较多，应改用清热凉血的治疗思路，如白头翁汤+槐花（肠道出血）/马粪（胃出血）/仙鹤草/小蓟/地榆等止血药。

[注]此处写“兼”是为了涵盖如“太阳少阳并病”等合病或并病的情况。