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209 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。 若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。
其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。本条更加细致地承接上条讲述了阳明病范畴是否可下的区别（正邪相争的阳明中风和正虚邪盛的阳明中寒）和大、小承气汤适应症的区别。如前述（参见《伤寒论》试解No.208等），阳明病（正邪相争型）范畴可包含[注1]有（便秘+腹胀+热盛）者可用大承气汤（阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤），有（便秘+腹胀）者可用小承气汤，有（便秘+热盛）者（或病程较轻/胃较虚者）可用调胃承气汤，但没有相应的症状（尤其是便秘）指征的话，不可随意用承气汤类下法治疗（不硬者，不可与之）。
若患者已经有便秘六七天了（若不大便六七日），此时经过四诊合参后，已锁定阳明病，但医者仍然拿不准其津虚热盛的程度（即到底是正邪相争的阳明中风还是正虚邪盛的阳明中寒）（恐有燥屎[注2]），此时可以用小承气汤（或调胃承气汤）[注3]进行试探性治疗（少与小承气汤），来探寻其到底是哪一类型的津虚热盛（欲知之法），依据其服用小承气汤后（汤入腹中）的症状变化来判断到底是属于哪个类型：①若用小承气汤后，出现放屁但大便仍不解（转矢气者），可锁定为有燥屎且小承气汤泻下力量不足从而无法成功泻下大便（此有燥屎也），因此可以用大承气汤攻实泻下（乃可攻之），把燥屎邪气泻掉即可。
②若用小承气汤后，没有出现放屁而是大便直接可解下来了（若不转矢气者），如果解的都是干硬大便，那则说明用小承气汤也可以达到下邪的目的，中病即止（参见《伤寒论》试解No.208中用法“初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之”），但此时解的是初硬后溏的大便，为胃津缺、胃阳虚导致的水谷不别（此但初头硬，后必溏），此时为典型的正虚邪盛的阳明中寒，不可妄用攻实之法（不可攻之），就算要泻邪也要缓下试探着来（如调胃承气汤等，同《伤寒论》试解No.205中第三种解释），若误用攻实泻下之法，伤津液血液，胃（中津液）虚者更虚，可出现虚胀（厚朴生姜半夏甘草人参汤证，详见《伤寒论》试解No.66），更甚者可胃津耗竭（胃肠无法消化）而食欲大减不能吃（攻之必胀满不能食也），或传入太阴病出现下利不止（参见《伤寒论》试解No.205），或因胃中津液耗竭而水邪凑（正虚邪凑，具体可参见《伤寒论》试解No.158等胃虚邪凑型病机由来理解）出现渴欲饮水但水不能被消化而吐的情况（这种情况日常宜少量频喝水，治疗宜兼五苓散等利水剂，可参见《伤寒论》试解No.71）（欲饮水者，与水则哕）。如果正治后疾病反复，阳明邪热再盛，从而潮热、大便干结、大便难解的症状加重（其后发热者，必大便复硬而少也），此时要综合判断患者津液存续情况，一般情况而言都以小下/缓下（小承气汤、调胃承气汤等）为定法治疗（以小承气汤和之），小下/缓下后再次进行类型判断（如上①②），即若为出现放屁但大便仍不解，加大泻下力度，考虑大承气汤；若为没有出现放屁而是大便直接可解下来了，大便为干燥大便则中病即止，大便为初硬后溏则综合考量是否陷入阴证，陷入阴证则以救里为先（附子理中丸等），仍在阳明范畴则以调胃承气汤等缓下试探着来（不转矢气者，慎不可攻也）。此处可参照麻黄汤与桂枝汤来理解，如前述，太阳表证范畴中，凡津液亏虚者统统用桂枝汤微微发汗而不可用麻黄汤发汗，跟此处已下后津液更虚者只可用小承气汤、调胃承气汤缓下而不可用大承气汤泻下是一个道理。PS.胡希恕老先生认为“初硬后溏”表示“用小承气汤是有效的，不可妄用大承气汤攻实”，但个人认为，如果这样“初硬后溏”跟“拉出干燥大便”的意义解释就都一样了，逻辑虽然无误，但没有特征指示意义，而且在前面（参见《伤寒论》试解No.191、《伤寒论》试解No.198）说“初硬后溏”是由于胃津缺、胃阳虚而导致脾胃分清泌浊的功能不能正常行使，从而出现水谷不别的“初硬后溏”，这个情况用任何下法都要慎重斟酌。
[注1]常规辨证中（除急症），大承气汤是铁定用在正邪相争的阳明中风范畴，但小承气汤和调胃承气汤则不一定，视情况既可用于正邪相争的阳明中风，又可以用于正虚邪盛的阳明中寒，根据具体情况对应着用。[注2]原文中“燥屎”指代大承气汤证的便秘燥结之屎。
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