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159 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复用他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 赤石脂一斤（碎） 太一禹余粮一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 本条说的太阳病误下后陷入少阳病之心下（胃）痞证，用正确治法甘草泻心汤治疗后已好转，但又再次误下导致肠道滑脱不收或（脾）胃虚而水谷不别的情况，前者治用赤石脂禹余粮汤，后者治用健脾利水方，视具体情况用选用苓桂剂加减方。太阳病，当以微微发汗解表，医者却误用汤药下法下之（伤寒服汤药），伤津液血液，邪气内陷入少阳病之胃虚邪凑的心下（胃）痞证，因（脾）胃气虚固摄力下降或邪热侵扰（协热利）而腹泻不止（下利不止），因胃虚邪凑而出现心下痞满而硬（心下痞硬），以甘草泻心汤治疗症状明明已好转（服泻心汤已），但医生糊涂，以为是里结热实太重下法没有下干净，再次用下法误治（复用他药下之），更伤津液血液导致患者胃中津液更虚，邪气更凑，下利更不止（利不止）。①这个时候，若下利加重是因为伤及津液血液后，肠道收涩功能失司所致，而不是中焦虚寒，病位就在下焦的肠而不是在中焦的胃，因此此时若以理中汤[注1]治疗（医以理中与之），药物作用于中焦而非下焦之肠（理中者，理中焦），肠仍收涩失司（此利在下焦），则下利不解（利益甚），建议以赤石脂禹余粮汤收涩下焦之肠道治疗（赤石脂禹余粮汤主之）。②这个时候，若下利加重是因为伤及津液血液后，水谷不别[注2]所致，那就可以通过宏观上将肠道中水分吸收入血液再转化为尿液的过程，使水谷别，可用利小便（如五苓散，具体用哪一个利水方具体情况具体分析[注3]）的方法来达成这个目的。
赤石脂在桃花汤（《伤寒论》第306、307条；《金匮要略-呕吐哕下利篇》第42条）中提到，为硅酸盐类矿物多水高岭石族多水高岭石，主含四水硅酸铝[Al4(Sl4010)(0H)8·4H2O]。具有涩肠止血、生肌敛疮之功效。常用于久泻久痢，大便出血，崩漏带下；外治疮疡久溃不敛，湿疮脓水浸淫。禹余粮在《伤寒论》试解No.88的禹余粮丸中提到过，为氢氧化物类矿物褐铁矿，主含碱式氧化铁[FeO(OH)]。而具有涩肠止泻、收敛止血之功效。常用于久泻久痢，大便出血，崩漏带下。因此以赤石脂和禹余粮配合，共同起到涩肠止泻的作用。
本条与《伤寒论》试解No.158联合提示了当胃虚且有下利时，有以下几种可能：①脾胃虚，分清泌浊功能下降，小肠吸收能力下降，大便水谷不别而下利，小便减少大便呈水样，若可见食物残渣；②脾胃气虚，消化力、固摄力下降，水谷进入消化道后迅速滑下，大便频泻；③大小肠经误下，收涩功能下降，大便憋不住流出甚至失禁；④有邪热，挟水饮下注，为湿热下利，大便臭秽。
PS.当看到赤石脂是硅酸盐类矿物后，我一时好奇去查了现代常用来止泻的蒙脱石散的成分，发现蒙脱石散主要成分是硅铝酸盐，其主要成分为八面体蒙脱石微粒，分子式(Na,Ca)0.33(Al,Mg)2[Si4O10](OH)2·nH2O，有没有发现跟赤石脂的四水硅酸铝（[Al4(Sl4010)(0H)8·4H2O]）成分很相似，因此顺着这个角度而言其实是可以总结出，蒙脱石散大概率也是走的中医之涩肠路线，其在证型的适应症就非常明确了，虚寒下利适用，但对于里实热结的阳明病范畴的下利，或其他需要通过大便排邪的证型，用蒙脱石散只会导致邪结在内，变证百出！临床要注意！西医没有中医思维凡是腹泻统统用蒙脱石散也就算了，中医如果还不辨证全部用蒙脱石散涩肠止泻那就非常说不过去了。[注1]理中汤/理中丸：白术、人参、干姜、炙甘草：2：1：1：1。[注2]小肠有受盛化物、泌别清浊的作用，同时脾主升清、胃主通降，联合也起到升清降浊的作用，任何一方面出现问题，都会影响到水谷分别，从而出现本应转化为尿液的部分仍然通过大小肠以大便形式排出。1五苓散证是“小便不利，口渴饮后不解渴” 2那么小便少肯定跟“血液中转化到肾小球形成原尿”以及“肾小管重吸收后形成终尿的两个进程有关系” 3饮水后水顺着食管入胃入肠经过各部位的毛细血管吸收入血 4吸收入血的水分需要被交换到组织液里才能被细胞吸收 5口渴饮后不解渴跟组织液中无法交换到血管中的水分而被细胞所吸收有关 6细胞无法吸收到水分一直缺水因此才会导致一直有口渴 那么五苓散的作用机制肯定跟1改善血液和组织液之间水分（液体）交换有关2改善血液中经肾小球肾小管转化为终尿中任意过程有关。 那么五苓散中的五个药是单药有上述任意作用还是复合起效？机理是什么？ 而在本条条文中，又提到若有水谷不别，可用利小便的方法治疗。
说明五苓散等利水方能够将肠道中多余的水分吸收入血，并转化为尿液排出！ 因此五苓散的作用机制还可能有3改善肠道中水分被吸收入血液的过程，并通过肾小球肾小管转化为终尿。 这跟上述1、2机制在逻辑上也是匹配的，值得继续验证。
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