《伤寒论》试解No.152

152 太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。

其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。

十枣汤方

芫花（熬）   甘遂   大戟

上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

本条条文语序应更改为“太阳中风，下利呕逆，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，表解者，乃可攻之。汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。”

本条条文分了两个部分，第一部分是表证兼有里水，先解表；第二部分是讲表解后里水的治疗用方——十枣汤。

太阳中风证（太阳中风），出现定时持续发自汗的情况（其人漐漐汗出，发作有时），同时还有（上半身发汗后气往上冲而导致的）表证头痛（头痛），这种情况优先考虑用桂枝汤治疗的（参见《伤寒论》试解No.53、《伤寒论》试解No.54）；但患者同时还出现下利和呕的症状（下利呕逆），对应是《伤寒论》试解No.32和《伤寒论》试解No.33中太阳病兼有阳明症之下利/呕的条文，治疗宜葛根汤（下利）或葛根加半夏汤（呕）治疗。

那如果在有上述表证的情况下，同时有水气病的话，水停心下出现心下痞硬满[注1]（心下痞鞕满），水停胁部而出现胁下痛[注2]（引胁下痛），水气上冲而出现干呕[注1]（干呕），水气流溢而出现短气[注3]（短气），此时表里证均有，治疗上就涉及到两个要点：

第一是表里证兼具备，但里证为里实证者，先解表再攻里（参见《伤寒论》试解No.91延伸部分）；

第二是一般而言，有水气病兼有表证的时候，先解水气再解表，但是这里的水饮特殊，心下硬满，说明为水结实于里，这种情况下用我们前面提到的苓桂术甘汤、五苓散的力量达不到祛水的目的的，此两者只是针对水停而不是水结，水结为实证，得用泻水逐水之药（如本条之十枣汤）才能针对性治水。

综上，这种情况当先解表再逐里水（表解者，乃可攻之）。以微微发汗解表后恶寒消失（汗出不恶寒者），再集中力量用十枣汤驱逐水饮（此表解里未和也，十枣汤主之）。

本条引出了逐水重剂——十枣汤（走大便排出），跟重点治肺系的大小青龙汤（走汗液排出）、治水停/水逆的苓桂剂（走小便排出）应都放到治水气病的范畴记忆。

在临床中，相当部分的肿瘤等其他因素引起的胸水（胸腔积液）、腹水（腹腔积液）等里水不散的情况，在对证的情况下都可以用十枣汤来治疗，效果斐然。

十枣汤的煎服方法是需要注意的，甘遂、大戟、芫花虽逐水力非常强，但都是有大毒的药物，因此用十枣汤之名提到的大量大枣来制约其毒性，用大量大枣煮的药液配合混合药粉（甘遂、大戟、芫花=1:1:1）服用，身体强者可服一勺药粉（2g），身体弱者可服半勺药粉（1g），医者自行斟酌。起效标准以用药后解大便下利为准，如果没有解大便，当日不宜再用，待第二天时药粉量再在原基础上加半勺（1g）服用，以得下利为起效标准，起效后无需再次服用药物，同时要用米汤、米粥类食物注意固护胃中津液及胃气。

而在现代用法中多用汤剂，往往是直接把甘遂、大戟、芫花和大量大枣同煮，用量往往是甘遂、大戟、芫花各2-3g，放入锅中和一斤大枣一起煮，煮到大枣软烂的时候，把药渣过滤掉，吃枣肉，喝药汤。

[注1]可参见《伤寒论》试解No.67：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

[注2]可参见《金匮要略》-痰饮咳嗽篇中“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”、“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。“等条文，可见水饮停于胁肋部的悬饮。

[注3]可参见《金匮要略》-痰饮咳嗽篇中“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，可见于水气停留胸膈的支饮。