|
今天我们先讲十枣汤。 太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人袅袅汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 这个方子，攻逐泻下的力度较猛，不能过量服用。原条文有错简，我们不好理解，先来做一下修正。
152.（修）太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人袅袅汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，（无大热者，此为水结在胸胁也。）十枣汤主之。 先来解释一下条文。太阳中风，汗出头痛，发热有时，属桂枝汤证。发热有时，就是发热有规律。下利呕逆，是阳明湿热。这样一看就明白了，太阳中风阳明合病嘛。 “表解者乃可攻之”，说的是这种情况是有里实热了，但是要先解表，再攻里。 “心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也”。出现这种症状是因为表邪解了，但里面的阳明湿热反而加剧了，上逆结于心下胸胁。还有一种情况，是表未解而先攻下，结果呢，因为病人只是里湿热，并没有结成里实大热，这样就造成了表邪内陷而水饮上逆，凝聚胸胁。再看汗出不恶寒，这是个阳明外证啊，如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。可是我们修正的说无大热，说明了这不是单纯的阳明热，里面有水饮参与，是水热互结的“水结胸”。
这个刘志杰方证解析法大家一定要多看多用，最好背下来，这样轮到自己开方子的时候不至于开到最后开的面目全非不知所谓了。 君药：甘遂，苦寒。 臣药：大戟，味苦寒。 佐以大枣，护胃气，养津液而不伤正气。 使药：芫花，味辛温。 时方的控涎丹，攻逐痰饮，就是以此方变化出来的。总结一下，甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁水饮痰癖。十枣煎汤调服补中扶正，缓和诸药之烈，使邪去而不伤正。这个方子治诸饮，水结胸。
诸饮，尤其是悬饮，支饮等，逆冲于上焦，出现喘、呕眩、悸，乃至头痛、胸胁痛等，脉象多弦。水结胸，也是结胸，是水饮更多阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结，水热痰饮的一个证。不要被这个名词迷惑了。
十枣汤证，主治的就是水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦，需要临时攻逐的系阳明证。现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者，但须辨证准确。
接下来看小陷胸汤。 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 小结胸，具有结胸证的心下疼痛，胸胁满闷，但不重，结实的程度轻。脉浮滑，是寸浮，关滑或动。滑是整体的滑，动则是局限在某一部位的，所以滑动有时可通称。滑脉必须是在关脉上，可以偏沉。因为不是大实大积，像三承气汤证一样，不实不可下。 看一下方药证配伍。 这个小陷胸汤证是属于五证里面的痞证范畴的，水热互结，阴阳互结，寒热互结。
比如大承气汤，里面有厚朴为使药反佐，严格来讲它是为阴旦汤类方，但是治法上是以大黄芒硝枳实去燥为主，所以归为阴旦汤行朱雀汤类法。四神二旦汤是我们在辨治班中的重要内容，这里简单提一句。 栝蒌 甘寒
黄连 苦寒 半夏 辛温 三药配合辛开苦降，痰热各自分消，清了水火了。现代临床主要治疗急慢性胃炎、食管反流、胸膜粘连等辨证为热实结胸的患者，用药需辨证加减。还是要再提一句，上面我们说十枣汤的水结胸。十枣汤里面君臣皆苦寒，它治的水热互结，是阳明病机。水结胸的病机是水热互结，水结胸只是教科书上的说法，这里要解释一下，不要被误导了。 下节课我们还要讲一个“寒实结胸”，我们也修正了它是寒实似结胸，或者寒实类结胸，不是真正的结胸证，病机治法和结胸证是不同的，一定要区分开来。
今天就到这里吧。谢谢大家。 主讲老师简介：
刘云舟，刘志杰老师之子，幼承庭训，家学渊源，继承父志，跟诊熏陶。即将毕业于长春中医药大学中医学专业。协助刘志杰老师编辑整理《伤寒论师承课堂实录》（第二版），为该书副主编。现为中华汉传中医促进会办公室成员，北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。 |
|
|
