十枣汤方证

十枣汤方：芫花(熬)、甘遂、大戟。上三味，等份，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养

〖方解〗三物均属下水峻药，重用大枣制其猛烈，并兼养正，此用毒攻病的要法。

【歌诀】十枣汤方实用末，芫花甘遂大戟剉。重用大枣制其猛，胁下悬饮攻勿过。

【解读仲景原文】

《伤寒论》第152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时、头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

〖解读〗太阳中风，下利、呕逆乃表里合病之属，其人漐漐汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证，服桂枝汤表解而不恶寒，但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘踞心胸不去，故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。

〖按〗读这一条要把暗示内容联系上条才能读懂。有宿饮的人，外感时往往激动里饮，而为下利、呕逆的表里合病，时汗出头痛恶寒，本是桂枝汤证，给与桂枝汤不但表证解，下利、呕逆亦必治(参看桂枝汤方证)。要注意文中汗出不恶寒者，明明是说服桂枝汤后，汗出不恶寒也。下面的心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气不除，乃水饮盘踞于里，即文中所谓表解里未和也，因以十枣汤攻其水。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

〖解读〗《金匮要略·痰饮咳嗽病》第2条曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。脉沉主里饮，弦主痛，故脉沉而弦为悬饮内痛之应，病悬饮者宜十枣汤主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第32条：咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。

〖解读〗咳家，指长期咳嗽者，经常咳嗽的患者，多内有痰饮内停。脉弦为内有水饮、痰湿之应，结合上152条可判定为十枣汤证，故以该方主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第33条：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。

〖解读〗宿有支饮的患者，咳嗽胸中痛者，为十枣汤证，若至百日或一年不卒死，即宜十枣汤主之。

【讨论归经】本方证当属阳明病证。

【临证思辨】本方证的辨证要点：咳而胸闷脏腑、心下痞硬满、脉沉弦者。临床常以本方治腹水、胸腔积液屡验，尤于胸腔积液更有捷效。胡老改进服药方法，即先取大枣500克，用大沙锅煮烂去皮核，内芫花、甘遂、大戟各9克，上火再煮少时，去滓，每服1小匙，1日4～5次，得快下，停后服。病不除，明日再续服。此法稳妥，于人无伤。

如治验1：辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述：1955年跟随胡老恩师学习时，曾治1例肝硬化腹水患者，男性，55岁，京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗1年多，病情越来越重，经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓，卧床不起，自感腹胀且痛，大便干结，苔腻黄，脉弦滑。给服十枣汤：甘遂、芫花、大戟各6克，大枣250克。甘遂、芫花、大戟研细面备用。大枣文火煎浓汁300毫升，适温频服，送服三味药面，先少量，渐增量，当便增多，大便通利时停止服药面，而改仅吃大枣。结果：3日后腹痛已，腹水减。后改茯苓导水汤调理3个月，腹水全消。

治验2：男，84岁，1983年11月5日初诊。咳嗽、咯血2个月，经X线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近1周来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸腔积液500毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，予以十冬汤：芫花、甘遂、大戟各10克，大枣500克。先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去滓，每服1小匙，每半小时服1次。结果：服至4次时，大便连泄10余次，小便也连续不断，停止服药。第2天浮肿全消，能平卧入睡。4个月后死于肿瘤脑转移，胸腔积液、浮肿却未见复发。

解读张仲景医学

经方六经类方证

第2版

主编：冯世纶，张长恩