|
103 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘） 大黄二两上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升。日三服。【一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。】本条强调了两点：第一，若少阳病之小柴胡汤证经过误治以后仍有柴胡汤证，依然用小柴胡汤治疗（参见《伤寒论》试解No.101）；第二，若少阳病之小柴胡证经过误治以后出现传里的情况（少阳阳明并病），则赶紧考虑用大柴胡汤泻实来治疗。太阳病，过经十余日，反二三下之，在此指代的是已传少阳（因太阳传少阳多数在2-7天传变，参见《伤寒论》试解No.98[注1]），有柴胡证，此时的治疗仍是不可下的（太阳病、少阳病均不可下，下之为逆），但是医者却给患者接二连三用下法，疾病必然不解，而且可能有继续内传的风险。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，（这是误下之后）过了四五天，疾病仍然没好，仍然还有柴胡证，这里就有两种可能性了，一种是机体正气尚足，虽误下伤津液血液，但疾病仍未传变，柴胡证仍在，这种情况直接用小柴胡汤即可，原理跟《伤寒论》试解No.15是一样的；另一种是机体正气不足，疾病继续往里传变[注1]，若传阳明则讲的就是后面一句条文的内容。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈，这就是上一段中所说的第二种可能性——正气不足疾病往里传变的情况了，开始传入阳明，此时尽管用了小柴胡汤（先与小柴胡汤）解了一部分少阳证，但因已传阳明，阳明证也在，故患者仍有呕不止、心下急、郁郁微烦的情况。呕不止比少阳病的恶心欲呕（心烦喜呕）的程度要重的多了，除了因为①少阳病邪气阻碍脾胃（里脏）饮食的内外通道（半表半里）出现喜呕的原因外（参见《伤寒论》试解No.96），还因为②传入阳明后大便不下行所致的气不得下行而往上攻所致。心下急则是传入阳明心下紧满的表现，比之阳明重证的大承气汤证的”硬满“要轻，但比少阳病中泻心汤证的”痞满“更重，形成机理也是因为（邪）气不（下）行而郁滞的缘故。郁郁微烦者，用”微”字主要是跟阳明病中的明显烦躁相鉴别，提示本条此处虽然传入阳明，但程度不非常重，因此只是郁郁微烦而不是烦躁，只是心下急而不是心下硬满。出现了这些症状，提示我们疾病已传阳明，（虽）先前用小柴胡汤（可能已经解了一部分少阳病）疾病未（完全）解，此时应为邵阳阳明证，治宜大柴胡汤下之则愈。[注2]
大柴胡汤和小柴胡汤的区别在哪里呢？大柴胡汤是小柴胡汤的基础上，去掉人参、甘草，加量生姜，加枳实、芍药、大黄。
病传入里实（阳明）时坚决不可用人参，用了就是关门抓贼，越补病越实[注3]，在三阳病中，太阳病（表证）和少阳病（半表半里）都有人参使用的机会，因为大本营/家还完好，虽血弱气尽，以人参补益能给大本营/家补益，正气渐足更好阻挡抵抗邪气。而一旦病传入家里（里实），本身就是因为正气打不过邪气才被邪气入侵到家里，还用人参，正气补的速度不如邪气补的快啊（因为邪气强），就好像初中生（正气）和大学生（邪气）打架，本来初中生（正气）就打不过大学生（邪气），这个时候再给双方都平添一个力量翻倍的buff，初中生（正气）更打不过大学生（邪气）了；炙甘草有缓和药性的作用，去掉炙甘草后泻下的起效更快；因呕不止加量生姜；泻实加用枳实、芍药、大黄，枳实在前面讲承气汤类中提到过（参见《伤寒论》试解No.70），跟厚朴同用以消胀满，且比厚朴更偏于治实证；芍药具备了泻下腹实满的作用（如《伤寒论》第280条：...设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也），这也是为什么临床中会把药方中芍药（尤其赤芍）加量以针对大便略不通的情况；大黄在前面讲承气汤类中已述（参见《伤寒论》试解No.70、《伤寒论》试解No.94），味苦性寒，泻热通便之用。综上，小柴胡汤治疗少阳证（半表半里），邪未入里，胃（里）无病；大柴胡汤治疗少阳阳明证（少阳阳明并病）（半表半表和里均见），邪已入胃（里）。
另外，本条（少阳阳明证（少阳阳明并病））内容是纯阳病范畴。个人目前认为，临床中，虚实夹杂很多见，很多时候仿佛是阳病、阴病交替出现，但一定要抓住灵机，六经病是不会反复横跳的，表证以汗解，里证以下法解，半表半里证以和解为先，阴病可能出现像少阳病的情况，那只有两种可能，一种是厥阴病，本身寒热往来错杂；另一种是局部（病位）跟周遭气机不同，呈现局部病位的阳病之症状（比如半表半里的胸腹间范围那么大，如果胸腔和腹腔的病机不同呢？肝和肠的病机不同呢？我想这也是造成临床各种虚实夹杂证难治的原因），所以如何分清局部病位还是其他问题还是一个很深的课题，我会继续在临床验证这一点，也希望同道者同路人能一起验证并互相交流，这样的已记录数据太少了，我现在能理解到为什么古时医家经常讨论了，现在网络如此发达，希望这种交流更够远便捷于古时才是。PS1.另外一个角度来看，太阳传少阳常规在四五日，经过误下二三日，又过了四五日，一共将近十余日，也可以按照这个病程来解，也通，供参考。PS2.总结一二，太阳病（桂枝汤证）和少阳病（小柴胡汤证）中，如果经过误治仍为原来的症状（桂枝汤证或小柴胡汤证），依然可以用桂枝汤和小柴胡汤治疗（辨证对很重要）。PS3.虚实之间当注意：若虚在里，邪尚未到达，该补就补；邪已至里，且成实，只能驱邪（泻实）不可补。[注1]往里传变可以是传阳明（里实），也可以是传太阴（里虚），传阳明即本条用大柴胡汤的情况，若传太阴则是下之太过使津液衰亡的“急当救里”的四逆汤类的情况了。[注2]临床上，当我们看到有虽柴胡证但他证不典型的时候，我们拿不准是不是应该用大柴胡汤下之，就可以先用小柴胡汤试探；但如果除柴胡证以外已经有典型的他证（阳明相关症状），该抓紧时机下赶紧下，不要拖延！[注3]但如果在最后关头为了短期续命，用人参续命线（吊命）是可以的，但一旦用了我们心里自己知道可能的后果和转归。
|
