《伤寒论》试解No.100

100 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。

小建中汤方

桂枝三两（去皮）          芍药六两             甘草二两（炙）

生姜三两（切）             大枣十二枚（擘）   胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

本条是讲述太阳病兼有津虚里寒（腹痛）时应优先考虑小建中汤，其次考虑小柴胡汤。

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。指太阳病（伤寒（表实）证的患者，出现了阳脉涩、阴脉弦的情况，涩可以由津虚、气滞、血瘀、饮停所致，弦可以由寒邪、气滞、风动所致，这里阳脉和阴脉按照前文已述（《伤寒论》试解No.94）的方法，可以有三种理解：①左手阴脉右手阳脉：右手（阳）脉涩、左手（阴）脉弦，阳气虚故涩、阴寒重故弦，这种阳虚阴盛的情况下，（往往）应该会腹中挛急疼痛，因此先用小建中汤治疗温中散寒；②浮为阳脉沉为阴脉：浮取脉涩，沉取脉弦，表有津虚故涩[注1]、里有实寒故弦，因有实寒在里，（往往）应该会腹中挛急疼痛，因此先用小建中汤治疗温中散寒；③寸为阳脉尺为阴脉：同“浮为阳脉沉为阴脉”部分[注2]。

因此考虑为太阳病兼有津虚里寒（腹痛）时，以小建中汤[注3]中桂枝汤治疗太阳病有津虚之证，以饴糖温寒补虚缓急，配白芍止腹部挛痛，这也是“表里证兼具备，里虚重时先救里；表里证兼具备，里证为里实证者，先解表再攻里”的具体表现之一（如《伤寒论》试解No.91引申部分）。

不差者，小柴胡汤主之。此处也有两种可能的解释：①如果用了小建中汤治疗，但是疾病没有好的话，我们就要排除（参见[注1]、[注2]）津虚里寒所致的“阳脉涩，阴脉弦”而腹痛的可能性，要考虑是不是气滞所引起的“阳脉涩，阴脉弦”而腹痛了，那么对于后者所引发的腹痛我们就要考虑用小柴胡汤治疗；②如果用了小建中汤治疗，但疾病没有好完全，说明患者里是虚实夹杂，不是纯小建中汤证，此时脉象和症状仍是同前的话，我们可以后期转小柴胡汤治疗。

本条条文涉及到“表里证兼具备，里虚重时先救里”的定法，遇到这类疾病摸不准里到底是虚还是实的时候，可以先救里试探一下，不至于明显误治，而后再以小柴胡汤解外（半表半里）。

[注1]如果按照太阳伤寒的角度来解读，“阳脉涩，阴脉弦”也应该指代表有气机郁滞所致的涩脉，因太阳伤寒是典型的津液郁积在肌表无法从汗而解，为表实证，所以此处若是太阳伤寒之涩脉理解为是津虚而致涩，逻辑不通。除非本条伤寒泛指太阳表证，包括太阳中风证和太阳伤寒证，那本条的涩才可考虑是津虚所致的涩脉。

[注2]除了上述提到“阳脉涩，阴脉弦”指代“阳（津液）虚阴寒盛”的可能性以外，也可以是由于气滞于肌表和肝胆（少阳证）所致，但由于后面说的是“法当腹中急痛”，如果是气滞的典型症状应该是肌肉酸痛和胁肋胀痛，而不是大概率体现为病位在腹中的疼痛，优先考虑是津虚里寒的小建中汤证，其次才考虑为津液充足的表实证气滞和里气滞的腹痛（少阳证之小柴胡汤证）。

[注3]小建中汤是桂枝汤加白芍三两再加饴糖一升，一升即现代用量的一碗，以大量饴糖制约白芍微寒的特性，让白芍能发挥止腹部挛痛的作用。