《伤寒论》试解No.83

83 咽喉干燥者，不可发汗。

从本条开始，便开始讲各类不可发汗的禁忌。

咽喉干燥，可以提示我们两个信息，第一是有热，第二是津液虚（枯燥），两种情况都不适宜用发汗（麻黄汤类）来治疗，越发汗，机体津液越虚，越热。在临床中我们会见到为数不少的患者，因他病就诊，但问起来有明显的口干咽干，这个时候我们要尤其注意——此患者是有热或津液虚的，不可发汗虚其津液。

延伸一下，咽喉肿痛（扁桃体肿大疼痛）干燥，也是不能够用发汗的方法治疗的，我们回忆一下《中医内科学》中咳嗽病，凡带有咽干咽痛的，如风热犯肺（桑菊饮）、风燥伤肺（桑杏汤）、痰热郁肺（清金化痰汤）、肝火犯肺（黄芩薤白散合黛蛤散）、肺阴亏虚（沙参麦冬汤）都是热证或阴亏证，没有用汗法的，只有风寒袭肺考虑用止嗽散、小青龙汤之属，因此先搞清楚症状对应的八纲证型再辨证施治是很重要的。

那么既然上段提到了咽痛，我们再顺势说一下，在《伤寒论》和《金匮要略》中关于咽痛，优先考虑用的就是桔梗汤，如《伤寒论》第311条“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者与桔梗汤”，咽痛先用生甘草（稍）生津的同时缓急，如果咽痛的程度重而甘草力不够，就加用桔梗；再如《金匮要略：肺痿肺痈咳嗽上气第七》“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久如吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”咽干而咳用桔梗。

因此，因热或津液虚的咽喉干燥/肿痛，不可发汗，优先考虑桔梗汤，再结合它证来随证治之。

PS.在《伤寒论》试解No.37曾提到三姨妈咳嗽病的例子，再回过头来，一开始看到因为寒热错杂有咽干就应该慎重，因为已经有津液虚了，无汗可能是无汗（津液）可发而不是津液聚集于体表而不发，一开始不该看到无汗直接用麻黄汤加石膏发汗，现在考虑的话应该刚开始用桂枝汤加桔梗或葛根汤加桔梗，才不至于后来强行发出汗来以后出现呕的情况传变少阳。