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46 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 本条最核心的重点在于若无恶寒仍有表证的处理 和 瞑眩反应。 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，是一派的太阳伤寒表实证（如《伤寒论》试解No.35：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。），但区别在于没有提到恶风（恶寒），八九日不解，但是我们通过这些症状判断表证仍在，就算没有在患者身上看到恶风恶寒[注1]的情况，我们也可以用麻黄汤发汗解表。这里就涉及到“脉证并治”的核心，不能单纯凭借症状来确定病证，也不能单纯凭借脉象来确定病证，两者互为参考，脉证并治，不可死板生搬硬套。 用了发汗药后，患者症状微除，开始出现瞑眩反应。 瞑眩反应是什么？瞑眩反应是临床“中”病表现，说明药物对证有效（个人认为瞑眩反应是临床经验总结得来的），正如《尚书》所言——若药不暝眩，厥疾弗瘳（chōu，治愈、损害、减损之意）。瞑眩反应主要表现为①烦热、躁动不安而闭眼；②头晕目眩；③胸闷恶心；④衄；⑤下利。诸如此类正邪相争所出现的极证，皆属于此类，当然我们要区分瞑眩反应和误治而出现的症状，前者疾病向愈，后者疾病转重，可以从症状和脉象来进行预后判断。 为什么会出现瞑眩反应呢？首先考虑是因为患者疾病日久或深重，其次考虑患者机体素虚，解病时均无法一时而解，正邪交争，导致出现瞑眩反应。瞑眩反应的症状往往是跟治疗方案相反的[注2]，机理跟前面说的“太阳中风证误下后，正常机体会出现气上冲”的机理是异曲同工的，只不过瞑眩反应是正确的治法遇上疾病久重或机体素虚（对的治法+差的机体），后者是错误的治法遇上机能可的机体（错的治法+好的机体），二者核心都在于正邪交争，只不过是看正盛出现代偿反应（如气上冲），还是邪盛出现邪气所对应的症状而已。 所以出现了瞑眩反应，常规操作是再次辨证确认自己的判断无误，后让患者继续服药即可，也可以（视情况）让患者加服中药，以更快达到贯通的目的。 对于本太阳伤寒证而言，瞑眩反应重者，可出现衄血的情况，最常见的就是鼻衄（出鼻血），为什么会出现这种情况呢？ 我们知道太阳伤寒证患者的阳气（指津液）溢于体表但不得出，愈不出汗，阳气（指津液）积于体表内愈多，愈出现身疼痛、脉紧的情况，此时，任何有助于积累在体表内层的津液外排（如：出汗）的情况，都是解病之机，而衄血[注3]也是一种宣泄津液出表的情况之一。 因此如本条文的太阳伤寒证，用了正确的发汗（麻黄汤）治疗法后，出现病久的瞑眩反应，同时还出现衄血这一“津液得以出表”的征兆，我们基本就可以认为这是疾病得解的表现了。 同理可推，我们在临床上遇到外感高热、无汗面红的表证，为什么放血疗法（指尖、井穴、耳尖放血等）能够迅速退热，皆同此类，盖因津液得宣发，邪有出路，表乃解。 |
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