王剑飞：中医辨证治疗肾病的临床心得

医学证明，肾病患者应该早期治疗，愈早效果愈好。中医治疗肾病有独特的效果，靠望、闻、问、切的传统中医诊断方法，能诊断出来病症。

慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等慢性肾系疾病是世界上公认的难治之病。目前，中西医学对这类疾病都缺乏特效的根治办法。

下面是中医治疗肾病的一些体会，今天我来给大家分享心得以下：

首先要说明一点：有些肾病不是原发性的，而是继发于红斑狼疮、高血压、糖尿病、痛风等其它全身疾病，其治疗方法是不相同的。但有时临床表现很相似，甚至很有经验的医生，有时不经过详细的化验，也不易准确地诊断出来。

使用中医治疗肾病，就必须辨证论治，在辨证的过程中，如不用现代化验手段，很难区别肾病是原发性或继发性的。现代医学也表明，不但原发性和继发性的肾综治法不同，就算在原发性肾综中，病理组织类型不同，治疗方法也有差异，不弄清诊断，乱投药物，鲜有不误事者。在这里，我忠告患上肾病的人，你们应该首先到专科医生那里搞清楚诊断，再决定用不用中医治疗肾病，这才是明智之举。
有些肾综病人喜欢中、西药一齐吃，以为这就是中西医结合，病会快些好。其实，这是不对的。因为中、西药均不了解对方开什么药以及它们的药性，就很容易发生中、西药相克，不但不能取得良好的疗效，还会发生不应该发生的副作用。

赞成肾综病人中西医结合治疗的，就得由一个医生同时开中西药，或中医和西医密切配合，拟出各自的中医治疗肾病与西医联合用药的药方。

慢性肾病即是肾虚，这是中医学中长期形成的一种传统观点。在这种理论指导下，治疗慢性肾病大多以补肾为主，六味丸八味丸是临床常用之方。间有以本虚标实立论者，仍以扶正固本为主要治法。

这种把慢性肾病看作肾虚的观点，显然是受了古代医家“肾主虚”论的影响而形成的。这无疑是把中医理论上的“肾”同现代医学解剖学上的肾脏等同起来了，犯了一种对号入座的错误。

古人所谓的“肾主虚”是仅限定于肾主生殖发育而言，现代医学的肾脏则是人体的泌尿器官，二者不能混为一谈。

慢性肾病不是生殖系疾病，而是泌尿系疾病，其病位是解剖上的肾脏实质。因此，不能套用古代中医学中肾主虚的理论来探讨慢性肾病的病机，而应当立足临床进行辨析。

从其临床表现看，慢性肾病患者确实会出现一些虚弱性症状，如面色苍白或萎黄不泽，神疲乏力，腰酸膝软，夜多小便等。这也是促使人们把慢性肾病当作肾虚的原因之一。但虚弱症状的出现并不等于其病的本质是虚。《内经》中“有者求之，无者求之，虚者责之，盛者责之”之训就是明确地告诉我们，任何一种症状的出现都可能存在着虚实两方面的原因。古人云“大实若羸状，至虚有盛候”，说明症状和病的本质常常存在着不一致的情况。

因此，《内经》非常强调“治病必求其本”，临床上就需要通过对症状的全面辨析而求其病本。根据脉、舌、色、症和病史对慢性肾病进行综合辨析就可以发现：

其一，从病史看，慢性肾病多由急性肾炎发展而来，病始于感受外邪而未得根治，病程中又常因感冒或感染而反复加重，可谓是旧邪未去，新邪又至，日愈久，邪愈深，是邪实之为病；

其二，从症状看，患者常见心急烦躁，夜寐梦多，便干溲赤，皮肤瘙痒等，皆是热盛之象；

其三，从面色看，患者面色或白或黄或苍，必兼晦暗滞浊，日愈久，病愈重，色愈浊，是血分瘀滞，络脉不和之征；

其四，从舌象看，多见舌红且干，苔腻根厚，舌背络脉紫黑，皆是热郁营血之征；

其五，从脉象看，肾病之脉，或濡或滑或弦或细而必数，且沉取有力，若病至尿毒症期，则其六脉更显弦滑洪数，愈按愈盛，更属邪蓄成毒之象。脉症如此，何言其虚哉！纵有一身乏力，腰膝酸软，头晕神疲，种种虚象者，参考脉之有力，苔之垢厚，可知其虚乃由邪实阻滞，经气不通，机能失调所致，是大实若羸的表现，切不可就言其虚。再从现代医学的角度分析，慢性肾病患者尿常规检验蛋白和血球持续阳性，血肌酐和尿素氮水平增高均可视为邪入营血的标志。至于肾脏的病理变化微血管的痉挛与堵塞，微循环障碍的形成，肾实质的肿胀，发炎，破损，硬化，甚至萎缩等病变，又无不与邪入营血络脉瘀阻相关。

总之，慢性肾病的基本病机可定为邪入营血，络脉瘀阻，其病属实非虚，多热多瘀，治疗大忌温补，当以凉血化瘀为基本治则，参以随证施治，方与其病机相符，始能取得较好疗效。

临床上可以根据医学文献记载和临床体会总结，临床辨证可分为：脾肾气虚、水湿内停，脾 肾阳虚、水内阻，肝肾阴虚、湿热留恋，瘀水互阻四种类型。

（1）脾肾气虚、水湿内停

主症：面色萎黄、少气乏力、水肿较轻，或原有高度水肿，已经利尿而浮肿减轻，食欲不振，食后脘腹胀满，腰部酸困，尿少，舌淡胖嫩或边有齿痕，苔白 腻或白滑，脉缓无力。

治法：补益脾气、利水化湿

方药：补中益气汤合水陆二仙丹加减。本型疾病，病情多较轻，治疗也比较 容易，蛋白尿相对容易控制。治疗本病黄芪宜重用，黄芪一方面可以补气，另一方面还有利水的作用，所以对本证脾肾气虚、水湿内停最为合适。临床上随着气 虚证恢复，水肿也往往消退。本证西药激素对蛋白尿控制也有较好效果。

（2）脾肾阳虚、水湿内停

主症：水肿较甚，以下肢腰背为主或伴有腹水、胸水，小便不利，纳差便 溏，面色晄白，形寒肢冷，舌质淡体胖大苔白腻或薄白，脉沉细。

治法：温补脾肾、通利水湿

方药：真武汤合五皮饮加减。本型病症病情较重，容易向癃闭、关格发展， 所以应积极治疗，防患于未然。若兼阴虚者可减附、姜之用量，加用仙茅、巴戟 天温而不燥之品。

（3）肝肾阴虚、湿热留恋

主症：面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，咽痛常发，口燥 咽干，小便短涩，大便秘结不畅，舌尖红或质偏红苔薄白腻或薄黄，脉弦细数或 滑数。

治法：滋补肝肾、清热利湿

方药：知柏地黄丸加味。本型病症，病情多缠绵难愈，水肿、尿蛋白较为顽 固难消，且容易感染，常出现咽痛症状，治疗常需配伍清热解毒药。在治疗过程 中的慎用温阳益气，始终重视湿热毒三邪，病情往往随着湿热毒三邪的消退而明 显得以缓解。本型使用激素疗效差。

（4）瘀水互阻

主症：尿少浮肿，面色黧黑萎黄，唇及肌肤有瘀点或瘀斑，常伴有腰痛如 刺，固定不移，血尿，皮肤粗糙，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。

治法：活血利水

方药：桂枝茯苓丸加减。本型多见于病程日久，其瘀血是在正虚的基础上继 发，所以在临床上要明辨正虚之本，或先治其标后治其本，或标本同治。治疗本型蛋白尿用固摄精微法，疗效往往较差，只有通过活血化瘀，使瘀血消除，蛋白尿才可望控制。

慢性肾病忌食蛋白说：

尿蛋白持续阳性是慢性肾病的特征之一。尤其是肾病综合征患者，大量蛋白从尿中丢失，尿蛋白定性检测常为＋＋＋～＋＋＋＋，每日丢失蛋白总量可高达１０克以上。大量的蛋白丢失导致低蛋白血症，又引起高度水肿。对于这样大量蛋白从尿中丢失，现代医学的对策是鼓励患者进食高蛋白饮食。因此传统的肾病饮食原则可概括为“丢蛋白补蛋白”，并被视为治疗肾病必不可少的措施。无论西医还是中医对此都笃信不疑，患者更是奉为救命法宝，沿用日久而不思其误。***在６０年代以前对这一观点同样深信不疑，照搬此法３０年，屡遭失败，方知补蛋白的方法不惟无益，反而有害。

大量的临床实践证明，采用限制蛋白摄入的饮食方法配合中药辨证施治，能在较短的时间里控制其尿蛋白的丢失，并使其逐渐恢复正常，治疗效果显著提高。

慢性肾功能损害可逆说：慢性肾病一旦发展到肾功能衰竭就等于被判了死刑吗？

现代医学认为慢性肾功能衰竭一旦形成，就必然不可逆转地逐渐恶化，丧失功能的肾单位不可能再恢复功能，代偿肾单位的数目将不断减少，甚至肾功能完全丧失而致死亡。这就是说，慢性肾功能损害是不可逆的。然而根据咱中医的临床治验，认为现代医学的这一结论值得商榷。因为通过采用内服中药凉血化瘀为主，配合合理的饮食调控和患者坚持自主运动锻炼的综合疗法，对慢性肾功能衰竭患者进行治疗，可使其病情保持长期稳定，不少尿毒症患者经过综合的治疗，其生存期远远超出了西医预测期。还有部分病人的肾功能得以恢复，接近或达到正常水平。

验案：梁某，男，12岁。患儿于3月4日，以肾炎性肾病在某医院住院治疗，曾先后应用肾炎四味片、双嘧达莫、泼尼松等，因疗效不满意，遂求治于笔中医院。现患儿满月脸，胸闷纳呆，舌质暗苔腻，脉细满。每天仍坚持服泼尼松片6片。尿化验结果显示：蛋白(++++)；血液化验结果显示：胆固醇为9毫摩尔/升，血浆蛋白为48克/升，被确诊为肾病综合征。患儿属于因服用激素导致体内升降出入功能紊乱，气血痰湿瘀滞经隧。

治宜：首先要清利湿邪，待痰湿祛，脉络通，升降条达后再议进补。

处方：新加越鞠汤加味(经验方)。白术6克，生薏苡仁20克，制香附6克，郁金6克，栀子6克，天竺黄5克，连翘10克，赤小豆15克，蒲公英20克，茯苓6克，泽泻6克，白茅根30克，芦根30克。共6剂，水煎服，每天1剂。

二诊：上方服6剂后，腻苔袪除，饮食正常。尿化验结果显示：蛋白(+++)。原方有效，按原方继续服用。

三诊：饮食增加，但饭后腹胀，且腰酸乏力，脉细缓，舌质淡、苔薄。此为邪祛正衰、脾胃虚弱之象，可遣用补益之剂，然对儿童进补宜循序渐进，当先益气健脾，佐以渗湿。

处方：玉屏风散加味。生黄芪10克，白术6克，防风6克，生山药20克，赤小豆30克，薏苡仁29克，茯苓6克，天竺黄6克，地龙20克，益母草20克，芡实20克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。将泼尼松片减为每天5片。上方稍作加减，连续服32剂，病情明显好转，饮纳正常，尿化验结果显示：蛋白(++)。

四诊：观察患儿体征体貌，虽属夏令，着衣较常人多，体温为36.1摄氏度，四肢欠温，活动稍多，则腰酸体困，舌质淡胖，脉细缓。患儿为脾肾阳虚，此为长期摄入外源性激素泼尼松，反馈性抑制肾上腺皮质功能所致。脉证合参，可应用补肾益脾方药。

处方：玉屏风散加味。生黄芪20克，白术6克，防风6克，山药15克，莲子肉20克，荧实20克，覆盆子15克，枸杞子12克，地龙20克，益母草15克，制附片6克，陈皮6克。水煎服，每天1剂。将泼尼松减为每天4片。

五诊：患儿症状稳固好转。尿化验结果显示：蛋白(+)。将泼尼松减为每天3片，并嘱咐患儿恶食生冷，活动量不可过度，同时在上方的基础上，辨证加入帮助袪除尿蛋白的药对，调整方药。

处方：生黄芪20克，白术10克，防风6克，乌梅炭10克，冬虫夏草3克，芡实20克，莲子肉15克，赤小豆20克，益母草20克。上方略作加减，连续服42剂，病情趋愈。将泼尼松减至1片。

六诊：患儿进行了全面的检查，尿化验结果显示：蛋白(±)，血浆蛋白69克/升，舌质淡红、苔薄白，脉细缓，病愈。为巩固疗效，杜绝病情反复，采取益气固肾、佐以渗湿和胃之剂以善后，拟用巩固之方。

处方：生黄芪20克，白术5克，防风6克，生山药15克，薏苡仁20克，白果6克，芡实20克，乌梅6克，莲子肉10克，连翘6克，赤小豆20克，郁金6克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。

连续服用60剂，撤用泼尼松。长期随访患儿，病情稳定未复发。

按语：长期大剂量使用激素，致使人体阴阳失衡，升降功能失调，脏腑功能失司，气血痰湿热邪郁结体内，由此而造成清阳不升，浊阴不降，上下郁阻，中焦闭结，中土不化而出现胸膈痞闷，脘腹胀满，形体肥胖，体倦乏力等不适。

有李东垣“脾胃为气机升降之枢”及朱丹溪“凡郁皆在中焦”之说，给予发越郁结，调理中焦，创制新加越鞠汤(苍术、茯苓、薏苡仁、香附、郁金、丹参、栀子、连翘、升麻、枳壳、神曲、生姜、大枣)。全方通过清热化瘀、调畅气机、健运中焦，而达到发越郁结之目的。

激素类药物似纯阳之药，进入人体后，起到取代真阳的作用，使机体内部产生依赖性，故激素减量时，可出现脾肾阳虚。撤减激素汤(黄芪、白术、防风、山药、莲子肉、荧实、白果、乌梅、山茱萸、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、鹿茸、益母草)全方经合理配伍之后，可达到温壮肾气、培补脾土、敛精固精之功效，可焕发脾肾生发之气，增强脾肾功能，逐步袪除对激素的依赖，从而达到取代外源性激素之目的。

患儿应用激素及免疫抑制剂治疗后，易致免疫功能低下，经常发生上呼吸道感染或慢性咽炎。此时如果坚持服用益气固表、培本固肾、渗湿和胃之剂，既可巩固疗效，又可防止复发。

注：文中所涉及到各类药方、验方、偏方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请病友们勿盲目试用，平台与本人不承担由此产生的任何责任！