|
临床上治疗水肿伴蛋白尿时，如水肿较重的同时又有蛋白尿，治疗时应以治水肿为主，温阳化水，利尿消肿为法。待肿消后，再用固肾温阳，固涩下元之法，消除蛋白。课堂病例讨论。患者王某，男，51岁，农民，来自河北省张家口。初诊日期：2003年11月15日。 病史：患者水肿3年余。一开始就是有一点浮肿，起初没有太重视。后来浮肿越来越明显，全身困乏无力，这才到当地医院检查，查尿蛋白，红细胞，诊断为慢性肾炎肾病期。曾经间断地用过激素，但效果不理想，并已服中药100余剂，尿蛋白仍居高不下，遂来北京求医。现仍下肢水肿，疲乏倦怠，小便短少。中医所见：病人面色黄白，缺乏光泽，舌淡红，舌苔白腻，脉弦细，两下肢中度浮肿，按之没指。“大家已经阅读了病史摘要，现在来讨论一下此病例的疾病性质以及病因病机，要比较一下与前面急性肾炎有何不同。”“我看这一例与前一例有三点不同：一是病程长，病已3年；二是水肿重；三是蛋白尿严重。”学生甲发言。“从中医四诊看，好像虚象比较明显，如面色黄白而无光泽，脉象弦而细，疲乏无力等。”学生乙补充。“我同意以上两位同学发言。此病例病程长，而且有一些虚象，但我不知道这一病例的水肿能不能称为阴水？”学生丁说。听了以上几个学生发言后，我说：“大家分析得很好。此例确实是属于阴水。大体上说，阳水水肿程度较轻，阴水水肿程度较重。当然还需参考脉证表现再来最后确定。如果是全身性高度浮肿，几乎可以肯定为阴水性质，那是阴盛阳衰的一种具体表现；如果水肿较轻，就需根据脉证来定阴阳。此例虽为中等水肿，结合脉证及病程可以确定为阴水。现在大家分析一下，从脏腑辨证来说应属何脏？”“在上面讨论急性肾炎的时候，老师说过从中医看病变主要在膀胱。但周老师说‘暂时与肾无关’，现在我体会到了老师所以这样说的含义。就是说：肾炎在急性期，从中医看来病变不在肾。但这是暂时的。如果急性肾炎不愈，随着时间的推移，正气渐虚，病变也可发展到肾。我看这一病例已经到了肾虚的地步。”学生乙说。“这位同学说得对，”我予以肯定道，“他对我前面所说的作了很好的诠释。中医分析病情以及辨证，不是一成不变的，所以必须根据当前的病情做具体分析，然后得出辨证结论。今天我安排两个肾炎病例来供大家讨论，就是为了让大家了解：同样是肾炎，可以得出截然不同的辨证结论。从急性期到慢性期，可以有由实到虚、由腑及脏、由热到寒的转变。现在大家再进一步分析，除了肾虚还涉及何脏？”“病人有明显的浮肿，《黄帝内经》说：‘诸湿肿满，皆属于脾’，所以应该还有脾虚。”学生甲说。“说的对，那么从阴阳来说，又是属于什么虚呢？”我接着问。“老师说过，阴水的性质是阳虚阴盛，那应该是脾肾阳虚了。”学生戊说。“对，是以脾肾阳虚为主。因为脾肾阳气不足，脾失运化，肾失温化，故使水液泛溢。好，现在疾病性质及病因病机已定，我们再来讨论一下治疗原则。”“首先应该运用什么治法？”“那应该是温补脾肾之阳，利水消肿。”“应该用什么方加减？”“理中汤与金匮肾气丸加减”。“不完全正确。不是温补阳气，而是温阳化水。金匮肾气丸其中有较重的滋阴药，有碍于化水，尤为不当。你们想一想，成方中什么是温阳化水的？”“我想起来了，《伤寒论》中的真武汤应该是温阳化水的。”“还有《济生方》中的实脾饮。”“好极了，我们就用此二方加减。”西医诊断：慢性肾炎肾病期。中医辨证：脾肾阳虚，水湿泛溢，肾气不固。治法：健脾温肾，温阳化水，利尿消肿。处方：实脾饮，真武汤加减。生黄芪30g，党参15g，猪苓10g，茯苓10g；白术10g，车前子10g，（包）泽泻10g，大腹皮10g；厚朴10g，冬瓜皮15g，炮附片6g，肉桂6g；水煎服，7剂。结果：7天后来复诊，小便量明显增加，水肿开始消减。原方继服两周，水肿完全消退，但尿蛋白。治疗减去利尿消肿的药物，增加补肾固涩以消蛋白。处方作以下调整：炙黄芪30g，党参15g，茯苓10g，白术10g；炮附片6g，肉桂6g，怀山药10g，补骨脂10g；菟丝子10g，金樱子10g，覆盆子10g，芡实6g；带药回家，服药3个月后，尿蛋白亦消，尿常规正常，水肿亦未复发，临床治愈。“周老师，经过这次讨论我对阴水阳水辨证治疗有了较深刻的认识，最后我还有一个问题，我发现在你的两次处方变化中，又看到了治病策略。如果遇到既有水肿又有蛋白尿的时候，是否先消水肿后消蛋白？”“一般而言，消水肿快，消蛋白慢。临床治疗应有主次。当水肿较重的同时又有蛋白尿，治疗时应以治水肿为主，温阳化水，利尿消肿为法。待肿消后，再用固肾温阳，固涩下元之法，消除蛋白。如果一开始就将利水与固涩一起用，势必相互干扰，限制了两方面的治疗效果。以前我讲过两种性质相反的药物同用，如果用的适当，起到相反相成的作用，如果用得不当，则会产生不利影响。”周耀庭临证解惑 |
|
|
