（十一）当归四逆汤——闭经，痛经，腰痛，乳核

华华YHBH0207 2022-06-25 发布于湖南

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118闭经——杨培君医案

庞某，女，20岁，未婚，工人。1975年3月26日初诊。患者自述闭经5个月，小腹冷痛，按之痛甚，得热痛减，手足发凉怕冷，食纳差，口不渴，小便清长，大便稀溏。5个月前于经行之际下河洗衣，自后经闭不潮，经多方治疗效果不好，邀余诊治。

体检：面色青白，腹软肝脾未扪及，小腹发凉，柔软未扪及包块，无明显压痛，手足冰凉如握铁石。……舌质淡紫，苔白润，脉象沉紧。

西医诊断：闭经。中医辨证，经期感寒，寒滞冲任，经脉痹阻不通。治则：温经散寒，活血通脉。

处方：当归10克桂枝9克赤芍9克细辛5克通草6克炙甘草5克大枣6枚炒山楂12克红花6克川芎9克川牛膝9克元胡6克台乌6克每日一剂，水煎，分3次服。

3月30日二诊；服上方3剂，小腹冷痛减轻，手足转温，月经来潮，舌脉同前。宗前方加鹿角胶1.5克烊化。

连服8剂，月经色黑多块，经行5天即净，诸症悉除。嘱下次月经前一周服前方3剂，巩固疗效。1975年底随访，言自此治疗后月经正常。杨培君：当归四逆汤临床运用的体会，陕西中医学院学报1975，3：81，《伤寒论方医案选编》

论：还是伤寒而阴凝。此闭经，区别血虚之闭经。而当归四逆汤，当归补血，能治血虚之闭经，也能治经脉寒凝之闭经。阴寒凝滞，血阻成瘀，所以有黑块。

119闭经——程协南医案

刘某，女，28岁，未婚，农民。1991年3月初诊。自诉闭经8年。患者原来月经延后，45日至半年一潮，量少，以后8年未来月经，经治无效。伴有头晕，头痛，腰痛，精神不振，四肢酸软无力，怕冷，下午潮热，心慌，胸闷气短，体质消瘦，大便干结，食欲缺乏，脉沉细如丝，舌淡苔薄白，面色㿠白，两颧黎黑，体质瘦弱，语声低微。诊断：室女闭经。方用当归四逆汤加减：桂枝、炒香附、柴胡、赤芍、白芍、炙甘草各12g，当归20g，党参、益母草各24g，黄芪30g，细辛、吴茱萸各6g。

上方服10剂后，觉精神好转，潮热已退，心慌胸闷短气均明显改善，但口干，流鼻血1次，量少许，腰痛加重。续上方去吴茱萸、香附，加熟地黄15g、破故纸10g。再进10剂后，诸症悉减。服至30余剂，月经来潮。《当代名医经方用应赏析》

120痛经——孙溥泉医案

陈某，女，干部，30多岁。1969年5月曾患偏头痛，被我用针灸治愈。1969年10月来诊，要求医治痛经。患者月经曾为30天一行，近半年来每月推迟，大约40~50天一行，夹有血块。行经时少腹作痛，形寒怕冷，少气懒言，面色苍白，得温稍减，常喜热敷，纳差。舌质淡，舌体胖，苔薄白，脉象沉细迟。询知半年来月经后期、痛经乃经期受风寒，寒凝气滞血瘀而成。根据《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

当归9克，桂枝9克，白芍9克，细辛3克，甘草9克，木通4.5克，大枣10个，水煎服。连服6剂，饭量增加，精神好转；又6剂，月经准时30天而来，腹不痛，血块亦少。追访半年，未见复发。《经方研习》

121痛经——门纯德医案

妇女痛经者，临证多见。其症大致分为两类，一为血实气滞，二为血虚寒凝。当归四逆汤养血驱寒，治疗血虚寒凝之痛经，疗效显著。症见面色苍白，口唇色淡，四肢不温，少腹冷痛，月经错后，经水初来色暗，继则色淡，腹痛牵及腰背，且有头晕、心悸、倦息诸症，投之无误。

王某，女，37岁。痛经十余年，时重时轻。近年内，月经常错后，经量较多，色黑，且有血块。月经前后，少腹抽痛难忍，触其四肢清冷，六脉皆细。治以当归四逆汤，令其月经前3至5日服2剂，连用3个月。服后，该患者痛经得止，经量适常。

腹痛及寒疝：无论男女，有四肢清冷，小腹抽痛，绵绵不已，服止痛药不效者，服当归四逆汤治之定效。若寒疝腹痛已久，或少腹两侧，或一侧下坠抽痛，或睾丸坠痛，阴囊肿胀，当归四逆汤加吴茱萸6克、生姜9克，二、三剂可收效。《名方广用》

122痛经——路志正医案

一女，23岁，学生，月经不调已年余。每月经期延后，行经时腰痛如折，少腹冷痛，手足逆冷，得温则痛减，痛甚则昏厥。经色紫暗有块、量少，伴有恶心呕吐。平素眠食尚可，带下量少，二便通调。而于1984年9月10日延余诊治。细问之，病起于冬季泰山之游，适值经净之时，因入野厕，自感寒邪袭于下，冷冽非常，旋即腰腹冷痛，经期错后，经来即发痛经。细察之，其人面色淡白，形体瘦弱，手足欠温，脉来沉弦而细，左关弦细而涩，舌质淡红略暗、边有瘀斑、苔薄白而润。脉证合参，乃因经净之时，血海空虚，寒邪直客胞宫，血脉瘀滞所致。治宜温经散寒，养血通脉之法。随施：

当归12g桂枝9g白芍药12g甘草6g吴茱萸6g炮姜6g半夏9g小茴香9g通草6g大枣6g失笑散（布包）18g水煎，每日1剂。

1984年10月6日，前来复诊，自述进上药18剂后，手足转温，腰腹冷痛亦减，精神倍加，纳谷见增。现月经来潮已2日，自觉面浮手胀，腰腹冷痛明显减轻，经行量多，色暗有块，呕吐昏厥亦未发作，舌质红、苔薄白，脉来弦细小数。证为寒邪，有化热之势，故去辛温大热之炮姜，加生姜3片，以防久用化热伤阴。去甘温行血、活血之失笑散，以免久用伤正。增醋香附入肝经，以理气行滞止痛，调达气机，续进12剂后，诸症悉除，月事得时而下。1985年12月随访，痛经未再发作。

按语：本例痛经发病半年有余，经用当归四逆汤变通施治而愈。此证主症为经期延后，经行腰腹冷痛，色暗有块，手足逆冷，呕吐昏厥，脉沉弦而细。脉证合参，当属厥阴无疑。盖因厥阴肝经之脉起于足大趾，上行络阴器，过少腹，分布于胁肋，扶胃属肝，上交于巅顶。故凡临证遇见阴部、少腹、两胁、头部等的病证皆可考虑从肝经论治。今寒邪客于胞宫，经血凝滞，气血不畅，筋脉失养，故见腰腹冷痛，经期错后，色暗有块。脉沉弦而细涩等证。寒邪客于下焦，厥阴之浊气循经上逆，犯于胃，则见恶心呕吐、纳少。上泛于头，则见清窍闭塞而昏厥。（路志正.变通当归四逆汤治痛经厥逆.山西中医，1987，02：4）《国医大师经方临证实录》

123痛经——宋鹭冰医案

尹某，女，42岁。诊治日期：1978年5月于月经来潮时，小腹胀痛而冷，经色暗红量少，不思饮食，手脚怕冷，少气懒言，面色晦暗，腹痛喜按，白带量多，质清色淡，苔薄白而腻，脉细沉迟，二便正常。病属寒湿凝结，营血不足。治以通经，佐以理气燥湿。以当归四逆汤加味。当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛3克，木通6g，炒苍术6g，香附10g，台乌10g，炒桔梗10g，炒小茴香10g，川芎6克。服上方4剂，腹痛愈，月经、白带均正常。

原按：寒湿阻滞下焦，客于冲任，经来腹痛而冷，按之痛减，寒湿化浊，则经色暗红，手足厥寒，舌苔白腻，面色晦暗，脉沉细迟等，均为寒湿内闭的证象；白带量多，质清色淡，为营血虚少、寒湿下注胞宫所致。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人之病，因虚，积冷，结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤脉络，……在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒。”摘自：何德礼。宋鹭冰医案医话选（三）·当归四逆汤临床应用的体会。成都中医学院学报，1979（8）：24.《经方治验妇科疾病》

124痛经——龚去非医案

肖某，女，27岁。初诊：1982年7月25日。主诉及病史：经期腹部剧烈疼痛12年。患者自15岁月经初潮起，每次经期少腹持续性剧痛。痛时肢冷，汗出，面色苍白。少腹及腰背胀痛，喜按，得温则舒；经量多，色紫暗，有瘀块；3日后疼痛逐渐减轻，1周左右干净。诊查：舌质紫暗，边有瘀点，苔薄白，脉弦紧。辨证：寒滞胞宫，寒凝血瘀。治法：温经散寒，活血化瘀。处方：当归15g，肉桂8g，白芍20g，细辛10g，甘草10g，通草10g，大枣15g，香附20g，川芎12g。

二诊：服上方5剂后，月经期仅有微痛。守上方继服药3个周期，嘱其经前10天服药至经来，以巩固疗效。摘自：董建华.中国现代名中医医案精粹.北京：人民卫生出版社，2010：59.《经方治验妇科疾病》

论：弦紧为寒，此痛经为寒凝经脉，营血不行。弦紧之脉，也为寒疝之脉，此只在经期腹痛。

125痛经厥证——郑敏生医案

朱某妻，32岁。福鼎王孙人。因经期洗冷水，而发恶寒腹痛，四肢厥冷。延张某先生诊治，服药2剂，病症加剧，张君辞之，荐余以代。诊得脉沉细欲绝，四末厥冷，小腹疼痛，舌苔淡白，额汗淋漓，神昏欲脱。证属厥阴中寒。询病者症状时，病家告曰：“初病只有恶寒腹痛，服张某当归四逆汤2剂，表散太过，致汗出不止，神昏欲脱。”张君乃余友，医学颇有根底，非泛泛者流。此症用当归四逆汤，原属不错，今不去而病加剧何也？索阅其方，用桂枝9克，当归6克，白芍9克，细辛2.4克，木通3克，甘草3克，大枣6枚，生姜9克。沉思良久，方悟其故。即将原方去生姜，加细辛、当归、木通、甘草四味分量。

处方：当归四逆汤：当归9克，白芍9克，细辛9克，木通4.5克，甘草6克，桂枝9克，大枣6枚，嘱服2剂。病家骇然曰：“前方2.4克细辛服2剂，而汗出不止，今反加至9克之多，实不敢服，请再斟酌别方。”余曰：“此病由于经来将尽，行经本虚，寒气直入厥阴之脏，故四末厥冷，脉微欲绝。小腹为厥阴经脉所过之处，当由离经秽血未净，因寒凝滞，故作痛。当归四逆汤为对症药也。故方用桂枝汤调和营卫，君当归领细辛直入厥阴血分，内温脏而外温经，并以木通走血，通内达外为佐，重用大枣、甘草坐中州监细辛不致乱行，实为有节之师。张君惑于后人“本草细辛不得过钱，多则令人闷乱而死”之说，将细辛分量减至2.4克，当归减为6克，加生姜，变成桂枝为君，当归为臣，因而细辛佐桂枝，生姜上行直走头面，致额汗淋漓。今原方虽稍变分量，其作用大异于前，可能获效。”病家始信余言，服1剂而汗收，再服厥回肢温，痛止神清，改拟圣愈汤加味3剂而愈。（郑敏生。寒中厥阴。福建中医药，1961，4：封4）

按：本例厥冷，腹痛，由经期感寒，寒中厥阴而发。前医予当归四造汤，病反剧，汗出不止，神香欲脱；更医亦予当归四逆汤，只是去生姜，加重细辛、当归、术通、甘草之量，结果2剂而安。由此观之，所谓“经方千古不传之秘在于用量”之说是有深刻道理的。盖药量有变则方中各药的配伍关系及其功能主治亦随之而变。方名虽同，功效则异，此一鉴也。

论：经期血虚，又伤冷水，经脉凝滞，营血寒涩不行，内虚合于外寒，则发厥逆，故四肢逆冷。本气之虚，合于外寒之伤，内外合邪，而阴盛发厥也，此就是当归四逆的病理。内有脏腑之陈寒者，加吴萸生姜汤也。

用当归四逆汤，为何反剧？以桂枝汤宣宾夺主，而发散外寒也；失当归细辛汤，内寒厥逆证，而沦为其次也。病为内外寒合邪，却外寒之药，夺内寒阴厥之主药。能通经而解外寒，而失解厥逆之主邪。内外之邪，而失主客之因。本来已成厥证，所以汗出不止。

现在对细辛更有进一步理解，治阴厥之要药。此药性辛散为阳，善驱阴寒而治厥逆。降浊阴之上冲。厥者，下寒而中虚也。《经方临证集要》

126痛经并红斑——王占玺医案

徐某，女性，21岁，教师，1965年1月5日初诊。自1958年及1959年开始，每年冬春两手腕关节、足背、两踝关节以下发凉，先发红变紫，甚则起紫泡，怕冷为甚，且发痒，发紫，起泡处自米粒大至豆大，形状不一，甚则流水，虽经治疗不效来诊。月经于12岁来潮，量少紫红，且有少量血块，自1961年患痛经，天寒加重，至今不愈。

舌净，脉象细微。胸、腹、神经系均无阳性改变。两手自腕关节以下及踝关节处普遍呈暗紫色，中有大小不等突出于皮肤紫色丘疹，冷水试验后紫色增剧，肢体高抬又可减轻，手足厥冷。证属血瘀寒滞，拟和血通阳法为治，用当归四逆汤：当归10.0克通草2.4克细辛2.4克桂枝10.0克赤芍10.0克白芍10.0克炙草6.0克大枣4枚（去核）。

每日煎服1剂，服用15剂后，手足发紫及紫斑水泡逐渐消失，且消失后未发。月经来潮，痛经较上次来潮明显减轻，但仍有少量血块，嘱服前方再服7剂，隔日1剂为之善后。1965年2月23日复查，过去每年春季加重，此次意后未发，但仍有痛经，邀改用女金丹等转治痛经。《伤寒论临床研究》

127痛经腰痛——王占玺医案

张某，女性，26岁，工人，1981年3月20日初诊。月经自15岁初潮，每潮40天至半年不定，但每于经前一周即开始腰痛，可持续至经后七天经毕痛止。自1975年开始每40天来潮一次，每次七天，色黑成块，仍于经前七天开始腰痛，经后尚可持续七天。此大月经已37天未至，腰痛已开始三天，不能活动，活动后其痛如刺，痛不可忍来诊就医。既往有高血压史（160/92毫米汞柱）。心肺及腹部均无阳性体征。脊柱呈生理弯曲，活动后腰椎疼痛增剧。四肢及神经系无阳性体征。舌质淡红挟暗，脉象沉细弱数，尤以右侧为甚。证属血虚挟寒滞，用当归四逆汤加减：

当归12.0克桂枝10.0克白芍18克赤芍10.0克狗脊12.0克川断12.0克乌药25.0克牛膝10.0克红花10.0克生姜10.0克大枣5枚（去核）

每日煎服一剂。1981年4月9日来诊云，上方服1剂后月经来潮，且腰痛相继明显好转，服至3剂腰痛消失而愈。此大经期将至，要求再服数剂，防止再发。舌脉如前，因细辛缺药，用上方加附子12.0克，嘱再服4剂为之善后。《伤寒论临床研究》

128痛经乳核胀痛——周筱斋医案

赵某，女，27岁。初诊：1960年7月10日。主诉及病史：自1954年起经前乳房胀痛且愆期，1957年7月结婚，婚后3年来每至6~7月间出现腹部右下角痛剧且昏仆，经至尤多痛楚。诊查：来诊时乳核胀痛，手臂屈伸不利，肢麻，食欲不振，呕吐；胯腹引涉腰际疼痛，有抽掣感，得温则舒；头昏而痛，痛从额际上引；面色青苍，发音不亮，苔白，脉细而迟。辨证：证属血分虚寒，气滞血瘀，波及奇经，侵犯冲任，致月经失常，甚则乳房凝核而胀痛，臂酸络疼。治法：治选当归四逆汤加味。处方：当归10g，川桂枝3g，炒白芍10g，粉甘草3g，细辛2克，大枣5枚，川通草3g，橘核12g，鹿角霜10g，干姜2g，制乳香6g，青木香10g。用本方加减，于经前服6~8剂，调治3个月，经汛按期来潮，腹痛不作，乳房凝核渐消，不感胀痛，呕吐能平，精神好转；惟头眩甚于午后，脘部有似饥非饥之感，腹胀肠鸣，矢气则疏，脉体细。脾阳不振，体力尤欠，转拟温脾化气、养血和血并施。