曹颖甫先生医案（《经方实验录》）
鍾右，住圣母院路
初诊十一月初三日，伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜……
按照经方辨治六步法来分析：
第一步：详细而准确的采集四诊信息。伤寒七日，病程长短不是诊断外感还是内伤的绝对指征，我们只看具体症状。什么症状？发热、无汗、微恶寒、身体疼痛，咯痰、痰色黄。
第二步：辨病位。如果用术语给归纳总结一下，具有发热、恶寒、身疼痛，不汗出。依据表证诊断标准，能够辨认出这是表证。同时有咯痰、痰色黄，已经不是单纯表证，有了里热。所以是表里合病。
第三步：辨病性。表证是发热、恶寒、身疼痛、无汗。我们之前讲过，辨阴证、阳证需要具体落实的辨寒热和辨虚实上面，这里没有提脉，但是一身尽疼和无汗，说明津液实，不虚，推测脉应该是相对偏紧的，而且是发热恶寒，所以是阳证。痰色黄，属热证。因此整体为阳证。
第四步：确定六经。即表阳证的太阳病和里阳证的阳明病。
第五步：确定治法。既然确定了太阳阳明合病，治法就是表里双解，一边解表，一边清解里热。
第六步：细辨方证。表证来看是发热恶寒、身疼痛、无汗，属于表实、津液不虚，前面在讲麻黄汤方证的时候提过，疼痛的原因是正邪交争于体表，人的津液聚集于体表，欲汗出而不得汗出的一种病理状态。所以一旦汗出，身体疼痛将豁然而解，所以身体疼痛与不汗出是有关系的，就是津液聚集于体表不汗出导致的身体疼痛，以头项强痛为典型代表的。因此这里是太阳病，津液实，用麻黄汤。先把麻黄汤开出来。除了表证以外，它还有里热的阳明病，痰色黄，就要清解里热，跟表证相配伍的清解里热优先选用生石膏。所以这个方子我们基本上八九不离十了，就是麻黄和石膏配合的一个方。这里首选大青龙汤。
外感的时候多伴有咳痰喘的呼吸系统症状
这里还有一个咳痰不畅的症状，曹颖甫先生认为是一个肺气闭塞使然也。其实就是表证的症状反应。道理很简单，为什么？在外感的时候会出现咳痰喘。从脏腑来说，肺主皮毛，正邪交争于表，反应于皮毛，皮毛对应的脏腑是肺脏，所以在表证的时候就容易出现肺脏的气机不利，肺主宣发肃降，肺的气机不利，宣发肃降失常，就容易出现咳痰喘的症状。因此我们在表证诊断标准的时候也明确提出来了，呼吸系统症状的咳痰喘，需要我们高度警惕存在表证的可能。
通过经方辨治六步法的分析，按照我们的思路，我们可能会开出一个大青龙汤。为什么呢？发热、微恶寒、无汗、身疼痛，虽然是微恶寒，但表证未解，而且无汗、身疼痛，表证重，这是一个麻黄汤证。这里为什么强调恶寒？这是为了和温病学的风热外感相鉴别。在《中医内科学》讲感冒的时候，有两个重要的证型，风寒外感和风热外感，这也是经常考试的一道考题。请问风寒外感与风热外感的鉴别点是什么？
风寒外感、风热外感鉴别的关键在于寒热的鉴别。风寒外感，认为感受的是风寒邪气，寒性收引，所以风寒外感的表证，寒象特点、收引特点明显，所以是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，都是寒象收引的特点，其实就是典型的麻黄汤方证。而风热外感感受的是风热邪气，热属阳，其性开泄，因此风热外感的特点偏热象、开泄的特点，发热重、微恶风寒，有汗出、口微渴、舌边尖红、脉浮数，体现了热象开泄、热邪伤津的特点，表证轻而里热相对重。从温病学角度看属于卫分，从六经看属于太阳阳明合病，因为仍然存在表证，所以叶天士说在卫汗之可也。
风寒、风热鉴别表
风寒外感 | 发热恶寒 | 恶寒重 | 身疼痛 | 不汗出 | — | — | 脉浮紧 | 单纯表证 | 太阳病 | 辛温解表 |
风热外感 | 发热微恶风寒 | 发热重恶寒轻 | — | 有汗出 | 口微渴 | 舌边尖红 | 脉浮数 | 表证+里热 | 太阳阳明合病 | 辛凉解表 |
本案描述的发热、微恶寒，再加上痰色黄，说明曹颖甫先生想强调的是本案的内热明显。所以本案是一个表里合病。曹颖甫先生处方如下：
宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。净麻黄三钱，光杏仁五钱，生石膏四钱，青黛四分同打，生草三钱，浮萍三钱。
我们看看曹颖甫先生的处方，用的是麻黄杏仁甘草石膏汤加减。麻黄三钱，剂量也不算太小。在讲大青龙汤的时候，大家还记得吗？曹颖甫老先生早年的时候，麻黄的剂量开的小，到了晚年的时候，麻黄剂量能够达到3钱到5钱了。
麻黄杏仁甘草石膏汤，同时加了寒凉清热的青黛四分，剂量比较小，加了有解表作用的浮萍三钱。如果我们看《经方实验录》会发现浮萍是当时江南地区常用的一个具有一定解表和清热作用的药物，有辛凉解表作用，当然解表和清热的力量比较弱。
【按】据史惠甫师兄言，钟姓少妇先因外出探望其父疾，心滋优戚，归途白雪纷飞，到家即病。曾经中西医师杂治未痊，又因身怀六甲，家人忧俱万分。耳师名，叩请出诊，惠甫兄随侍焉。初诊时，病者面赤气喘，频频呼痛，腹部尤甚，按脉浮紧。师谓此证易治，不足忧，径疏本方。
按语说患者外出探望其父，有心事，心滋优戚，内在的阴阳失和，存在容易外感的基础，加上外边白雪纷飞着凉了，就是一个表里合病。这就体现了外感病的内伤基础。往往先有里边的问题，才容易导致外感，经常就是人体内部先出了问题，不管是情绪的，还是其他问题，体内的阴阳一不平衡，就容易招引外邪的入侵。换成老百姓的话，就是苍蝇不叮无缝的鸡蛋，物必先腐而后虫生，中医的术语就是邪之所凑、其气必虚，正气存内、邪不可干。
在按语中，还提供了案中没有提到的几个症状，面赤、气喘、频频呼痛，腹部犹甚，结合发热、咯痰色黄、气喘、频频呼痛，在现代医学看来可能存在一个肺炎。脉浮紧，是正气不虚，正邪交争有力。有表先解表，最起码也是表里双解。所以麻黄是必须要用的。老先生之所以用麻杏甘石汤，没有用大青龙汤，在于本案有气喘的症状。
老先生说“此证易治，不足忧，径疏本方”。为什么不足忧？因为辨证有把握，辨证准确才能达到效如桴鼓。如果辨证都不肯定的话，你立法处方就不太肯定，也就不会说出不足忧的话了。辨证是论治的前提，只要你对辨证结果非常肯定，你就能够预期到你这个方用下去的疗效。
二诊：十一月初四日，昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。
净麻黄三钱五分，生甘草二钱 ，生石膏六钱 ，薄荷末一钱同打，光杏仁四钱，苦桔梗五钱，生薏仁一两，中川朴二钱，苏叶五钱。
二诊的时候，说昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除。注意了，汗泄而热稍除，出了汗，但是热稍微减轻，依然发热，脉仍浮紧。看症状有所减轻，也发了汗了，但是整体来看，证有变化吗？没有。虽然汗出来一点，脉依然浮紧，说明太阳病表实证依然未除，治法依然是发汗。
服麻黄汤后有汗出，还能继续用麻黄汤吗？
之前也有人问说，麻黄汤证，服完麻黄汤之后，还不可不可以继续服？原则上来说，服用麻黄汤后有汗出，就不能再用麻黄汤。一方面汗出后可能表已解，或汗出后表虚，再用麻黄汤出大汗。但是有一种情况下，服完麻黄汤之后，虽然出汗了，但是表证不解，麻黄汤证依然存在的时候，该用还要用，比如本案虽然出汗了，但是表证依然存在，脉仍浮紧，所以依然需要用麻黄。故曹颖甫先生说，仍宜前法以泄之。
这里的泄，不是泄下，而是发汗。初诊的时候麻黄是三钱，此时调整为三钱五分，不仅剂量加大，而且还加入了薄荷末一钱、苏叶五钱。薄荷是温病学派常用的具有清热透邪发汗作用的药物，算是辛凉解表的药物。大家吃过薄荷糖吗？可以体会一下，薄荷糖入口，你就感觉有一股冰凉清透的感觉，所以薄荷具有透邪发汗解表的作用。苏叶也是常用的辛温解表药物，尤其经常和杏仁配伍，如杏苏散。苏叶15g剂量不算小，明显增强了解表发汗的力度，说明曹颖甫先生认识到，虽然有汗出，但汗出的不够，表证依然存在，仍然需要继续发汗。因此二诊的时候，解表的力量比初诊的时候还明显加大了。
【按】据史惠甫兄言，二诊时病者已能与师对语，神情爽适，不若初诊时之但呼痛矣。稔知服药后，微汗出，一身尽疼者悉除。惟于咳嗽时，胸腹部尚觉牵痛耳。师谓本可一剂全愈，适值天时阴雨，故稍缠绵，乃加苡仁、厚朴、苏叶等与之。
自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。
按语中提到，二诊的时候，患者症状减轻，微汗出，一身尽疼者悉除。说明表证是在减轻的，但是因为脉浮紧，认为表证虽然减轻但未除。
师谓本可一剂痊愈，适值天时阴雨，故稍缠绵。阴雨天的环境不利于汗出不利于解表，这是他们的分析。自服第二方后，又出微汗，身热全除……又越一日，病乃全瘥，起床如常人。服了第二个方之后，又出微汗了，这时候身热全除，基本痊愈。
这个医案，我们需要复盘一下，第一诊的时候，用麻杏甘石汤，加浮萍增强解表，加青黛增强清解里热，吃完药之后，虽然汗出了，但脉依然浮紧，表证未解，仍需继续发汗，故二诊的时候不仅加大了麻黄剂量，还加入了薄荷、紫苏叶增强解表发汗。吃完药之后又出微汗，表证才算真正解了，最后痊愈了。
基于经方辨治六步法，我们认为本案应该是大青龙汤方证，但曹颖甫先生因为初诊有发热、微恶寒、气喘的症状，首诊用麻杏甘石汤加减，但是本案无汗、身疼痛、脉浮紧，表证重，麻杏甘石汤解表力量是否偏弱不足呢？如果首诊麻黄的剂量，开个四钱或者五钱，是否能够达到一次汗出表解的疗效呢，是否更有利于表证的解除？如果首诊的时候，就开个麻黄汤加石膏，或者大青龙汤，会不会更好一些？
麻杏甘石汤也是表里合病，太阳阳明合病，相对于大青龙汤证而言，表轻里热重，以热、喘、汗出为主症的，就是麻杏甘石汤。本案虽然有发热、喘，但实际上无汗、身疼痛、脉浮紧，表证重，虽然有气喘，但不属于麻杏甘石汤方证。所以我们认为，初诊给予大青龙汤可能更合适。同时再次验证了一个经验，表证解表的时候，发汗的力度可以适当加大一些，注意汗出表解止后服即可。
