经方新解——五苓散（附医案6则）

tnj660630 2022-06-26 发布于江苏

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【方意新解】

五苓散方由茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻等五药组成，其功用为化气利水。桂枝辛温化膀胱之气；白术苦温，健脾胜湿；二苓、泽泻均淡渗利湿之品，五药合用故能化气利水。从临床运用看，桂枝与肉桂可因症分别选用，如化膀胱气以桂枝；如温化下元则用肉桂。方后均载有捣为散，白饮和服的注释，说明古人用本方以散剂为是，且用白饮（即米汤）和服，以加强其化气利水之功。但汤剂与散剂，利水的作用有很大的区别。汤剂利水并不明显，捣成散剂，利水的功效显著加强，这是事实。

五苓散是苓桂剂中的常用方之一，它可以与平胃散合用，亦可与五皮饮合用。本方加茵陈名茵陈五苓散，是治寒湿发黄的通治方。方书中以五苓散主治蓄水，霍乱吐下，水肿身重痰饮等症，总括其功用均离不开“化气利水”，异病可以同治，凡气化不利者，皆可用之。

【临证验案】

（一）五苓散治小儿遗尿

吴××，女，13岁，学生。1987年4月6日就诊。

患孩经年尿床，每晚必尿1～2次，且量多。采用各种方法，从下午即控制饮水，夜间唤其起床小解，依然无效。

查体：小儿发育良好，体形偏胖，智力发育正常，性格偏于内向，少言寡语。除有尿床疾苦，其他体征无据可查。小便常规正常，尿比重正常。脉缓有力，舌苔薄白而润。拟以五苓散加味：白术10g，桂枝6g，泽泻6g，猪苓6g，茯苓12g，远志6g，水煎每日1剂分2次服。嘱服3剂，以观动静。

服1剂药后，当晚小孩自行起床小解，未尿床，次日小孩表情欢快，精神振作。服完3剂后，基本不遗尿，食欲正常，神态敏捷，学习良好，多年痼疾得以临床治愈。

半年后，又出现遗尿1～2次，自觉疲乏，肢体笨重，脉缓有力，舌苔白润。小便常规正常。仍守原方加菖蒲6g，嘱服5剂，遗尿自止，病告痊愈，至今3年未复发病。

按：小儿遗尿，不能动辄补肾，小儿为纯阳之体，妄补肾阳肾阴，于病无益，于体有害。为何小儿遗尿从化气利水求治？因为小便量多实属膀胱气化不利之征，水湿内停，上蒙心阳，所以，多数小儿夜尿，均有夜梦游玩，而出现尿床。故而用五苓散化气利水，气化则水化，加入温通心阳之菖蒲、远志，使之离照当空，气机布化正常，则遗尿自止。笔者用此法治疗多例，年龄小的7～8岁，大的25～28岁，均获得很好的疗效。

（二）五苓散治尿道感染

徐××，女，48岁，工人。病者经常小便频急，尿量少，少腹坠胀，小便常规检查正常，诊断为尿道感染。用西药PP粉外洗，皮肤干，内服氟哌酸，能控制症状，不能治本，反复发作。就诊时主要症状：尿意频数，白天每2~3小时一次，甚至不足1小时一次，夜间3～4次，尿量少，尿道轻微刺激感，少腹坠胀，口不渴，大便正常，舌苔白润而滑，脉缓有力。拟用五苓散加味：白术10g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝10g，茯苓15g，白茅根20g。每日1剂，水煎分2次服。

服上药5剂后，尿频消失，尿量增加，少腹坠胀感明显减轻，口和舌润，脉缓有力。嘱再服5剂，症状消失，一切正常，临床痊愈。随访半年，未复发病。

按：尿道感染是妇科常见病，多数以消炎、清热解毒药治，有的有效，有的无效，且反复多。而用五苓散治疗本病，主要是抓住尿意频急，次数多量少的临床特征。这个病证，实际是气化不利，故小便不利。因而用五苓散化气利水治疗。加白茅根有清解下焦湿热，淡渗清热之意。有时尿中检出白细胞，则加用金银花、白花蛇舌草、苦参、十大功劳叶之类，任择1~2味。如尿道口瘙痒，伴白带较多，用五味消毒饮加土茯苓、十大功劳叶、蛇床子之类，煎水坐浴、外洗，有清热解毒、清洁外阴的功效，与五苓散配合用，内外合治，相得益彰。

（三）五苓散治老年夜尿

吴××，女，65岁，退休干部。病者身体瘦小，有冠心病史，下肢轻度浮肿，小便每晚4~5次，并有自遗现象。除外糖尿病。小便常规检查正常，肌酐、尿素氮均为正常值范围。自觉症状：精神稍差，饮食正常，白天尿量稍偏多，晚间少则3～5次，多则7～8次，影响睡眠，脉缓弱，舌体胖润，苔白滑。拟用五苓散加味：茯苓15g，芡实20g，白术15g，猪苓10g，泽泻10g，肉桂10g（入煎），益智仁10g。水煎日服1剂，分2次温服。

服2剂后，夜尿减至1~2次。服完10剂夜尿每晚1次，不再自遗，临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固。随访半年，病未复发。

按：老年尿多，本属肾气不足，虚不固摄。然用五苓散取其化气利水，用肉桂温补肾阳，白术、茯苓补脾，泽泻、猪苓利水，加益智仁、芡实固涩纳肾，与泽泻、猪苓配伍，一收一泻，相互为用，药虽平常，不补肾而肾气自纳。临床验证多例老年尿多病者，疗效均满意。

（四）五苓散治茶黄

戴××，男，48岁，农民。1957年4月10日就诊。病者入春以来，自觉肢体疲倦，四肢乏力，腹胀气滞，食

少便溏，肤色黄，小便清长，小便常规无异，舌淡白润，脉缓而软。拟用五苓散加味：白术10g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝10g，茵陈15g，厚朴10g，神曲15g。每日1剂，分2次服。另嘱其采茶叶树根，每次用2两，炖水服。每隔1～2日服一次。

上药服5剂后，诸症大为好转，精神振作，食纳增加，腹胀气滞消失，大便成形，肤色如常，小便正常，脉缓有力，舌淡红而润。嘱其再服5剂，继以归脾丸善后。

按：茶黄即嗜茶叶过量（赣西北地区有饮茶吃茶叶的习惯，日积月累，脾胃不足之体，可罹患此病），病者肤色发黄，但巩膜无黄染，且有肢体疲乏，精神困倦，食纳少，腹胀便溏等脾胃湿困之症，故治以补脾利水，行气消胀之剂，终以健运脾胃治本。本病重在脾胃湿困，无肝胆郁结症，故无须治肝，

更不能与肝病等同，病因病机，治疗大法，均从脾胃中焦入手，经治多例，均获痊愈。

（五）五苓散治肾炎水肿

肾炎治疗的全过程，初期治肺，中期治脾，后期治肾。三者之间有关联，如初期肺脾同治，中期以脾为主，后期以肾为主。五苓散在肾炎的初、中期均可运用，如初期以五苓散加宣肺药，中期加益气药，可以随症加减。

病案举例：

熊××，女，21岁，缝纫工。1995年5月20日初诊。患者全身浮肿，疲乏无力，腰痛，尿频，饮食差，脉浮缓，舌白润。小便常规：蛋白++++，白细胞+，红细胞++。此前一星期，病者患感冒发烧，用吗啉胍（病毒灵）、板蓝根、青霉素治疗，感冒病症已基本控制。仍拟宣肺利水为法，方用五苓散加味：茯苓15g，猪苓10g，白术10g，桂枝10g，泽泻10g，防风10g，苏叶10g，桔梗10g，杏仁10g，白茅根20g，益母草15g。嘱服10剂，水煎分2次服。

二诊，6月2日。服前方后，浮肿明显减轻，除踝骨以下仍浮肿，其他消退。精神好转，食纳增加，小便通畅，口和，脉缓有力，舌白润。小便常规：蛋白++，红细胞士。守上方去杏仁、桔梗，加生黄芪15g、僵蚕10g。嘱服10剂，水煎分2次服。

三诊，6月14日。服上药后，自觉症状消失，饮食、二便、睡眠基本正常，脉缓苔白润。小便常规：蛋白士。仍守上方再进，嘱服10剂。

四诊，6月26日。服上药后，小便常规：蛋白一。自觉症状消失，脉缓，舌白润。嘱继服上药巩固。每日1剂，服半个月复查。

8月间来诊，经上述治疗后，一切恢复正常。本次因涉水后感全身酸楚，下肢轻浮，脚膝发胀。查小便常规，未见阳性。仍嘱服上方，隔日1剂，以1个月为期。后于10月来访告之未见反复，基本痊愈。

按：五苓散治肾炎水肿，是一张通用方。在肾炎的初中后期均可加减择用。本案初则感冒，继则出现全身浮肿，实为“风水”，故在五苓散中加入宣肺解表药，如防风、苏叶、桔梗、杏仁之属；俟表解后，则加入益气透表药，如黄芪、僵蚕之属。至于用白茅根、益母草则从凉血清热考虑，如尿中无红细胞，不用益母草亦可。笔者认为，急性肾炎属中医“风水”者，可以五苓散合越婢汤，或麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加

减，均可一方通治。但应注意，全身症状和尿蛋白全部消除之后，仍需坚持服药1～2个月，以巩固疗效，杜绝症状反复，实为必要。

（六）五苓散治前列腺肥大

前列腺肥大是老年常见病，轻则小便不畅，重则点滴全无，痛苦至极。本病之因实由膀胱气化不利，肾虚不能布化。西医手术是根本治疗办法，但临时措施，用中药也不失为有效之举。

病案举例：

刘××，男，65岁，干部。1992年6月5日就诊。

病者为前列腺肥大长期困扰，准备手术，在病房待安排。用留置导尿，小便不成流，膀胱坠胀难忍，尿量极少。邀余会诊。诊察所见，病者痛苦面容，少腹坠胀，小便点滴，尿液极少，烦躁不安，大便不快，每1～2天一次，质软，脉弦缓，舌淡润薄白苔。辨证属下元虚寒，气化不利。拟用五苓散加

味：白术10g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝10g，乌药10g，牛膝10g，炒小茴香10g。水煎服，每日1剂，嘱服2剂。

病者服上药后，膀胱区坠胀明显减轻，小便能自行排出，尿量增加，人形安静。饮食正常，脉舌仍如前，共服4剂，小便流畅，不用导尿能定时排尿。后手术切除前列腺，恢复正常。

按：从临床看，前列腺肥大，影响尿液排泄，压迫膀胱而小腹坠胀，临时之举，急治其标，用五苓散化气利水，有很好的疗效。诚然，小便通利之后，用手术的办法使之根治。但用中药软坚散结，使前列腺缩小，这种可能也是有的，应继续观察，积累经验，能不用手术，用药物无损伤治好前列腺肥大，这不是上上策么？

（七）五苓散治水逆

1.《经方发挥》载：以五苓散加味治疗呕逆证一案。患者女，45岁。心烦呕逆四年之久，伴有纳呆，口干不欲饮

水，胃脘烦闷，体倦乏力，每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆，头晕心悸，汗出，大渴欲饮，但稍饮即行吐出，呵欠频频，经历二小时之久即自行缓解，屡经多方治疗未见寸效，身体日渐衰弱，遂来求治。除上述证状外，尚有小便欠利，下肢微肿，脉沉而弦，舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏，先后共服十余剂诸证若失，继服健脾补气之品巩固之。