主动脉瓣脱垂的超声诊断要点

概述

主动脉瓣脱垂 （AVP） 是指由于各种原因导致瓣叶变长、松弛，舒张期出现瓣膜对位不良，引起主动脉瓣反流。

AVP 分继发性和原发性两种。

其中继发性 AVP 多见，常与室间隔缺损、风湿性心脏病、感染性瓣膜病或主动脉窦瘤破裂伴发。

原发性 AVP 很罕见，原因尚不十分明确，有学者认为与瓣膜黏液样增生、海绵样成分异常增多和酸性黏多糖数量增多有关。

病理生理

AVP 患者有左室代偿期和左室失代偿期两个阶段。在左室代偿期阶段舒张期主动脉瓣反流进入左室，导致左室容量负荷过重，冠脉灌注减少，左室心肌肥厚、扩张， LVEF 常升高或正常，同时伴有心肌缺血。

随着病程进展，反流程度加重，进而导致左室显著扩张，心肌间质纤维化， LVEF 显著下降，左室舒张末内径/左室收缩末内径明显增大。

临床表现和辅助检查

AVP 的临床表现主要取决于主动脉瓣关闭不全严重程度、心功能代偿程度及粘液样变性程度。

早期，通常没有明显的临床症状，随时间进展，反流量的增加，出现与心搏量增大有关的症状，如心悸、心前区不适、头颈部强烈剧烈搏动感，心力衰竭患者可出现乏力、胸闷、气短、心绞痛等症状。

随着病情进展，可能出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢浮肿等症状。

听诊与主动脉瓣关闭不全相似可在主动脉瓣区闻及舒张期乐音性杂音，或可有周围血管征。

心电图可出现左心室肥厚劳损伴电轴左偏、心室内传导阻滞、房性和室性心律失常等。

胸部 X 线检查可出现左心室增大、靴型心等。

经胸超声心动图表现

根据临床表现，超声心动图是诊断 AVP 的主要方法，必要时可进一步行左心导管及主动脉造影检查。

二维超声心动图：心脏舒张期左室流出道内可见一异常回声，即超过主动脉瓣附着点连接线以下膨出或脱垂的主动脉瓣，且在心脏收缩期返回到主动脉腔内。

脱垂的主动脉瓣于二尖瓣前瓣之前（ E 峰前）随室间隔活动而上下移动，并且当探头指向心尖时，脱垂的主动脉瓣则消失。二维超声还可表现出左心房、左心室增大，左室壁增厚，运动幅度增强，主动脉内径增宽。

CDFI: 将取样容积置于主动脉瓣环下，可于舒张期探及中-大量五彩反流束，多数呈偏心性。

Doppler: 于左室流出道处可探及中-大量源于主动脉瓣区的全舒张期高速反流频谱，频谱呈正向梯形，最大反流速度＞4m/s 。

图 1 左室长轴切面，主动脉瓣区可见偏心性反流（箭头所示处）

图 2 左室长轴切面显示脱向左室流出道侧的主动脉瓣右冠瓣（箭头所示处）

图 3 五腔心切面显示脱垂的主动脉瓣右冠瓣瓣尖及左室流出道内偏心性的反流

图 4 左室长轴切面显示主动脉瓣右冠瓣瓣尖脱向左室流出道，右冠瓣和无冠瓣对合不良

治疗及预后

无症状且左心功能正常患者无需治疗，但应随访，对有症状者需积极治疗。对于 AVP 合并轻、中度主动脉关闭不全患者，需 1-2 年随访一次，重度患者，需半年随访一次。

随访内容包括临床症状，超声检查左心室大小及射血分数，同时需预防感染性心内膜炎及风湿活动。

内科治疗

当出现心功能不全时，应给予抗心衰治疗，并且限制重体力活动。

外科治疗

对重度 AVP 可考虑施行主动脉瓣换瓣术，主动脉瓣成形术。

预后

AVP 预后与主动脉瓣关闭不全是否存在及心功能状态，以及外科矫正成功与否有关。

参考文献：

[1] 于德平，史忠阳，于淑清等。彩超诊断单纯性主动脉瓣脱垂1 例[J]。中国超声医学杂志，2007,23(4).

[2] 《超声诊断学》(第三版)已出版.2018:90-9.