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 【摘要】目的：通过对2015年6月-2018年6月针刀治疗脑供血异常96例治疗观察。结果36例患者随访6个月，有效21例，占58%；显效9例，占25%；无效6例，占17%；大多数患者在术后一周到一月取得较好疗效。  【关键词】脑供血异常、脊髓的血液供应、针刀闭合性松解术 在临床治疗中，脑供血异常疾病同时伴有椎动脉症状，我们坚持以松解椎枕肌群起止部位为切入点，分别对头小直肌、头大直肌、头上斜肌、头下斜肌起止部位及C2、C3、C5、C6、C7棘突与双侧关节突作细致的定位松解术后配合手法整脊、中药薰蒸热疗颈肩部，发现患者伴随表情呆滞、反应迟迍、手颤抖、头摇摆、步态不稳、足下踩棉感或下肢发凉、二便不正常等症候群，不同程度得到改善，具此推理针刀松解术后与改善及脑供血及血流变有关。 【相关解剖】 脑的血液供应 大脑主要由颈内动脉和椎基动脉系统供血：颈内动脉主要供应大脑前部，内囊，椎基动脉则主要供应大脑后部，小脑，脑干两系统通过后交通动脉相连，而左右两侧通过大脑前交通动脉相连，这便构成了颅底的微循环，是脑血供代偿的解剖基础，也是代偿综合症（盗血）的解剖基础。
（2）颈内动脉分为眼动脉，脉络膜前动脉，大脑前动脉，后交通动脉，大脑中动脉。 颈内动脉的行程和分段 1.颅外段(颈段): 无分支。 2.颅内段：颈动脉造影一般分其为5段： C5 岩骨段（颈动脉管段，神经节段）；行于颞骨岩部内，由后外向前内走行 ； C4 海绵窦段；由后向前；C3 前膝段（虹吸段）；由海绵窦段移行为床突上段的转折处，呈“C”形走向，发出眼动脉； C2 视交叉池段（床突上段）；位于前后床突连线的 稍上方，由前向后 C1 后膝段（终段），参与组成脑底动脉环，发出后交通动脉和脉络丛前动脉
脊髓的血液供应1.脊髓动脉 有两个来源，即椎动脉和节段性动脉。椎动脉发出脊髓前、脊髓后动脉。 ①脊髓前动脉，由左右椎动脉各发出一条脊髓前动脉后，二者合成一条动脉干，沿脊髓前正中裂下行，沿途不断接受来自颈、胸、腰各部节段性动脉分出的前髓动脉，延伸至脊髓圆锥。脊髓前动脉的血流方向是自上而下。到脊髓下端，脊髓前动脉血流经交通支引流至脊髓后动脉，再返流向上。脊髓前动脉供应脊髓前3/4。②脊髓后动脉，由椎动脉或小脑下后动脉发出左右两条脊髓后动脉，沿脊髓后外侧下行，沿途接受后髓动脉的补充。脊髓后动脉供应脊髓后1/4。③髓动脉，为颈、胸、腰各部的节段性分支，经相应的椎间孔进入椎管，形成根动脉，其中到达脊髓者称为髓动脉，营养脊髓。髓动脉又分为前髓动脉和后髓动脉。②脊髓的血液供应一般分为上、中、下3个区。上区（颈胸区）相当于颈髓和上胸髓（胸节1～3），血液供应来源于颈升动脉、椎动脉等分支形成的前髓动脉；中区（中胸区）相当于胸节4～8，血液供应主要来源于肋间动脉分支形成的前髓动脉。该区的动脉细、数量少、血运差；下区（胸腰区）由下胸髓至脊髓圆锥，血液供应主要来源于腰动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉分支形成的前髓动脉。此区动脉粗、数量多。脊髓的血液供应具有完全充分的髓动脉供应区，全长有颈节6、胸节10和腰节2 。有些脊髓节由于髓动脉之间吻合不够充分，形成血液供应的薄弱区，如胸节4和腰节1，其中以胸节4最易发生缺血性损害。 2.脊髓静脉 与相应动脉伴行，注入硬膜外隙的椎内静脉丛，再经椎外静脉丛与节段性静脉和胸、腹、盆及其他静脉相交通。位于脊髓的纵形静脉干和椎内静脉丛还与颅内静脉相通，形成一个连续无瓣膜的静脉系，从而成为胸、腹、盆的肿瘤或感染进入颅内的一条通路。
1临床资料 1.1一般资料 本组病例36例，女性患者20例，男性患者16例，年龄45-70岁，平均61岁。病程1年-10年，平均6年。 1.2临床表现 临床表现为单侧或双侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，严重者双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发颜面潮红、心慌气短、等交感神经症状。 1.3影像学检查 X线：颈椎侧位片示：生理曲度消失、变直、椎体前后缘增生、椎后关节紊乱等。正位片示：棘突偏歪、侧摆、侧弯等。斜位片示：椎间孔变小，构椎关节增生及；同时排除骨科其他疾病；CT、MRI均提示椎间盘不同程度突出挤压脊髓。 1.4经颅多谱勒检查：均提示单侧或双侧椎动脉血流不畅或流速减慢。
2.针刀治疗 2.1针刀治疗目的：A.调整动态力平衡失调，改善局部微循环；B.改善椎体失稳、调整关节错位 C.解除椎动脉及脊髓受压 2.2体位：患者取俯卧位胸部垫一软枕，使项背部充分暴露。 2.3定点：枕下肌群、颈椎关节突关节及椎后关节囊定位或根据椎间盘突出的位置选定；临床定点如下：①枕后粗隆、双侧旁开约约1.2-1.5 cm②上下项线之间正中、双侧旁开约1.2-1.5cm③C2棘突端部、双侧关节突关节④C5、6、7棘突及双侧关节突关节。另外鉴于个体差异，定点要以临床表现为准。各治疗点分别用甲紫记号笔标记。 2.4消毒：常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，配备0.2%利多卡因局部麻醉，或不用麻药。 2.5针刀操作：选用4号0.8cm号针刀，针刀操作：刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮肤垂直，快速刺入皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉层，匀速进刀直达骨面，刀下有松动感，出刀。 3． 结果 疗效标准：有效21例，占58%；显效9例，占25%；无效6例，占17%； 4． 讨论 我们通过临床观察松解椎枕肌群，使椎动脉系统血供得到改善，从而使颅内供血及脊髓系统血流变发生改变，出现相关支配区功能得到恢复，如脑血管后遗症患者功能恢复，若配合针刀松解椎枕肌群患者的肢体恢复明显优于单纯传统治疗，更值得推广。 颈椎病时，颈椎周围的肌肉、韧带、关节囊均出现了不同程度的损伤或形态的改变；甚至关节错位、松动、失稳及异常高应力点；造成了颈椎的内、外力平衡失调；从而导致颈椎周围神经、血管、脊髓受累；同从解剖方面已详细阐述了椎动脉和脊髓供血的关系。椎动脉受压或受到刺激将直接影响到其供应区域的血供，我院采用椎动脉型颈椎病的治疗方法和思路配合椎后关节突关节松解，改善了脊髓供血，又改变了椎管内的高压状态，解除了对静脉血管的卡压，建立通畅的微循环，局部组织回流增加，椎管内组织水肿消退，致痛物质代谢增加，从而达到了事半功倍的作用，使许多脊髓型颈椎病患者的症状得到改善和恢愎。 颈椎退行性变引起的脊髓外在压迫和/或大脑血供减少产生脊髓功能障碍称脊髓型颈椎病(CMS)。它是50岁以上患者脊髓功能障碍的最常见的类型。随着人们生活节奏的加快，脊髓型颈椎病发病率的增高，人们开始对其病因与病理生理进行了大量的临床与实践研究，加深了对该病的认识。目前认为CMS是由多种因素综合作用引起的，包括解剖因素、动力因素和血管因素。各种形式的颈脊髓血运障碍可能是CMS病因和病理的重要特征。CMS好发于C4～C7节段，而且脊髓受压缺血越明显，神经损害表现越多，通过微血管造影证实，脊髓受压部位呈“透亮区”，脊髓前动脉有受压充盈缺损现象，灰质境界逐渐模糊甚至消失，提示脊髓确实发生了血运障碍，且运动神经元对缺氧更为敏感，其坏死脱失较其它神经元严重。因此压迫和缺血是其主要特征。故由于连续或间断的挤压，脊髓内部压力增高，这是CMS的损害形成的原发因素，随后的改变如血流中断、血脑屏障功能受干扰而致的脊髓缺血或缺氧，对脊髓功能造成了进一步损害在CMS中前角和中央灰质最易受到损害，先是前角和中央灰质的萎缩和神经脱失，接着便是侧索和后索变性，其中后索的腹侧较背侧更易受到损害，最终全部灰质明显萎缩和神经脱失，侧索发生严重变性。 尽管颈脊髓由三条纵形脊髓表面动脉供应，但是两条较细的脊髓后动脉和后根动脉只供应后索、后角的终末，而且这些部分还接受许多相关的小髓内营养动脉侧支血供，因此脊髓后动脉在神经缺血型CMS中发病意义不是很显著，而脊髓前动脉供应60%～70%脊髓血运，易受到中央点状突出物的损害。 脊髓前动脉随年龄增长而接近椎体后缘，颈椎前方空隙减少，在颈椎病中，这种倾向更明显。临床上，脊髓前动脉的显影情况分三型，即Ⅰ型(完全型)、Ⅱ型(不完全型)、Ⅲ型(完全缺损型)。脊髓前动脉的显影异常与椎动脉显影异常有关。因此脊髓前动脉异常也是诱发CMS的一个重要因素。颈椎椎体静脉显影异常合并椎动脉异常(如椎静脉和椎管后外静脉丛有异常)时，前根动脉和脊髓前动脉常显影不良。颈椎病时，椎管前外静脉丛较早被累及，椎管外静脉损害也逐渐加重，可使椎动脉前根动脉的血流发生障碍，影响颈髓血供使病变加重。因此针刀治疗椎动脉型颈椎病。可明显减轻脊髓症状，使其病情发展减缓，甚到停止，提高患者的生活质量。 参考文献 1.针刀医学原理 北京人民卫生出版社 朱汉章著 2. 黄克维.脊髓血管的解剖和临床意义.中华神经精神科杂志 3.王金环，姚家庆，戴蘅茹.脊髓动脉的显微解剖.解剖学杂志 |
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