【原】【真实案例】远处转移病灶不经治疗却得到部分甚至完全缓解！

肺癌是一种发病率高、死亡率高的恶性疾病。随着免疫检查点抑制剂的出现，程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）或程序性细胞死亡配体1（PD-L1）阻断已成为一线治疗的支柱，并成为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）和EGFR/ALK野生型患者二线治疗的标准护理。

然而，免疫治疗的临床结果并不总是令人满意的。一项研究表明，74%对免疫治疗有初步反应的患者在5年后会发展为获得性耐药，其中56%经历了寡进展。

寡进展是指肿瘤在接受药物治疗的过程中，特别是维持治疗阶段，只有一个病变或少数病变因为耐药而出现病灶增大。

寡转移指肿瘤在转移过程中的一种中间状态，它是局限原发灶及广泛转移灶之间生物侵袭性较温和的阶段，是肿瘤转移灶数目少于5个的特殊时期。

近年来，局部局部治疗已被广泛用于治疗寡进展或寡转移的患者，并在多种实体肿瘤中显示了令人印象深刻的结果。在这些局部治疗中，微波消融（MWA）由于其在较短时间内产生较大消融区域的优势而越来越多地应用于临床实践。

肿瘤的微波消融术是在CT引导下对患者进行局部麻醉，将微波消融针经皮穿刺进肿瘤组织，组织内的极性分子在微波磁场的作用下高速运动，互相摩擦产生热量，在肿瘤内迅速升温至120℃~150℃时，癌细胞蛋白质彻底变性坏死，从而达到治疗的目的，同时对其他组织的影响非常小。

在此，《Frontiers in pharmacology》医学期刊报告了一名69岁的转移性鳞状肺癌患者MWA的远位效应。在免疫治疗抵抗后进行了右下肺病灶消融，并观察到4R/7淋巴结转移灶的肿瘤缩小。研究人员认为本病例报告将为临床实践中晚期NSCLC的治疗提供新的见解。

远位效应是指随着患者原发病灶的控制，远处病灶不经治疗得到部分甚至完全缓解的现象。这是由于在放疗、栓塞、消融过程中，随着原发灶肿瘤细胞的裂解，细胞内的物质的释放，形成肿瘤抗原，通过抗原呈递细胞，激活T细胞，从而实现靠人体自身免疫杀伤肿瘤。

如果在进行栓塞及消融治疗时，辅以免疫治疗，可以出现远位效应，但是出现的几率很小，不过即使无明显的远位效应，也能够提高肿瘤的治疗效果。

案例分析

2018年6月，一名69岁男性患者，因右肺下叶肿块和4R/7淋巴结肿大，并伴有严重慢性阻塞性肺疾病（COPD），被转诊至上海肺科医院。

图注：PET/CT示右下叶肿块，治疗前淋巴结肿大4R/7。

超声引导下支气管活检显示鳞状细胞癌，基因检测显示驱动基因突变阴性。患者最初使用长春瑞滨40 mg/m^2 和顺铂60 mg/m^2治疗。

然而，4个周期后，他的症状恶化，胸部计算机断层扫描（CT）证实疾病进展（PD）。因此，化疗方案改为白蛋白结合紫杉醇200 mg/m^2。白蛋白结合紫杉醇治疗时原发病灶最大直径缩小28%。

但4个周期后，原发性肺部病变仍未得到有效控制，影像学证实胸部疾病进展， ECT骨扫描显示右胫骨出现新的病变，提示骨转移。此外，该患者PD-L1表达阴性。

2019年8月，该患者参加了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗晚期NSCLC的单臂II期临床研究。

图注：胸部CT扫描。(A)免疫治疗前CT。(B) 4个月免疫治疗后CT显示部分缓解。(C) CT显示获得性免疫治疗耐药性后疾病进展。(D)局部消融术一个月后，CT显示外周效应。

4个周期后，于2019年12月观察到部分缓解（PR）， 无进展生存期（PFS）为12.8个月。

2020年8月，胸部发生寡进展，原发肺部病变增大，纵隔4R/7淋巴结肿大。

鉴于该患者COPD严重，不能同时接受肺和纵隔放疗，于2020年9月采用CT引导下微波消融清除原发肿瘤。

一个月后胸部CT扫描显示右下叶肿块逐渐被吸收。令人惊讶的是，肿大4R/7淋巴结同时显著缩小，并在随后的随访扫描中继续下降，表明局部消融的远位效应。因此，临床医生取消了原计划的放疗，决定继续进行抗PD-1免疫治疗。

在2021年3月的最后一次随访之前，患者未表现出任何疾病进展的迹象，并获得了持久的缓解。

小结

在本报告中，我们介绍了一名晚期鳞状细胞肺癌患者的成功案例，该患者表现出局部消融的远位效应。该患者在传统化疗失败后对 PD-1 阻断和VEGFR-TKI表现出初步反应。然而，他随后因寡进展而产生了获得性耐药。新出现的证据表明局部治疗提高了寡进展性NSCLC患者的总生存期，并成为分子靶向治疗耐药后的标准治疗策略。

此外，局部消融术可消除原发病灶，并通过增强免疫系统对远端病灶产生消除作用，其可能为免疫治疗产生获得性耐药的患者提供一种新的治疗策略。

尽管如此，该报告仍存在一些局限性。微波消融在肺癌的临床应用还不广泛。因此，迫切需要临床试验来比较局部消融与放疗等其他治疗方法的疗效。此外，局部消融是如何刺激免疫治疗抵抗后的远位效应的机制还有待进一步明确。

参考来源：

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