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便秘之辨证 末流郎中 便秘，便结不通，排便时间长，或欲大便而艰涩不畅。常规情况下，乃急慢性病症状，特殊情况可演变成衍生病的病机。 昔医圣仲景，有阴结阳结脾约之说，并有风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘及热燥风畅之说。景岳认为，立名太烦，并无确据，徒生疑惑，径以有火无火，分为阴结阳结，有火曰阳结，无火曰阴结。 便秘证责大肠，实则与脾胃和肾关系密切。致病之因，有燥热内结，津液不足；有情志不和，气机郁滞；有劳倦内伤，身体衰弱，气血不足；有跌打损伤，气滞血瘀；有痰浊内伏，闷塞难通。故依病因病机及临床所见，甚为复杂，姑以虚实两端分之—— 实者：热秘、气秘、瘀血秘、痰伏秘四端也。 虚证：有气虚、血虚、阳虚。 热秘者，面赤身热，口臭唇疮，尿赤舌红，脉滑实，此乃辨证要点。 气秘：噫气频作，胸胁痞满，腹胀痛，苔薄腻，脉弦。 瘀血秘：病由跌打、手术、流剖产、色风、月家痨等诸因导致。怪症百出，脉多涩，常见灯笼热（外凉里热），亦可沉迟沉弦之脉。 痰伏秘，同瘀血秘，旧籍未载。痰伏秘者，痰秘也，朱曾柏公所命名，而瘀血秘则为末学自拟，以利说明。此病即苦恼折磨医患之“习惯性便秘”。证见便秘不爽，迁延日久，便无干结燥结，时欲便而努挣难出，腹胁不适，心烦意乱，用攻下、清润诸法无效，偶快一时；舌苔滑腻，或根部常覆腻苔不化，虽可见诸痰脉象，然又不可拘执，实则痰无定脉也。 虚秘三端，首言气虚。病虽有便急，虚力努挣，汗出疲乏，便不干硬，面色晄白，气怯舌淡，苔薄脉虚。 血虚者，大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸，唇舌淡，脉细涩。 阳虚者，大便艰涩，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，腰脊酸冷，舌淡苔白，脉象沉迟。 在中医内科学第五版教材中，设置处治原则时，热秘倡用麻子仁丸，愚以为有待商榷。脾约之候，津液枯燥，大便硬而小便数，其脉浮涩相搏为的候。以津亏为主，有热为辅，强名热秘，生人疑惑。夫热秘之候，承气系列，法相森严，一步一移，丝毫不乱。至于伤津者，加增液承气，郁火加服更衣丸，燥热不甚，通而不爽，可服青麟丸。这些设置，倒合情理。 气秘用六磨汤者，正法也，加芩栀亦为的对。 瘀血秘者，跌打常法，活血化瘀，已堪治之。然有重者，常法不效，通法以血府逐瘀分量上颠倒来去，或酌虑少腹逐瘀加减。重则桃核承气，抵当汤丸，更有化瘀之药结合承气更衣丸法，以资顽证。神智有异，不惧癫狂梦醒汤。 予幼时见祖、父两辈之骨伤疗治伙也，故今作瘀血秘文字，以资医患顾问耳。 至于痰秘，习惯性便秘是也。朱老以李东垣升阳除湿防风汤之意为大法，药用：白术、莱菔子、半夏、防风、羌活、柏子仁、枳实、槟榔、厚朴、柴胡、甘草之属，病重者，冬加附子，夏加荷叶，立法甚为妥帖。可资运用和学习借鉴。 虚秘门中，气虚者，黄芪汤、补中益气汤主之，教材之说，甚是妥帖。若虚中夹实，可仿王孟英补中益气汤加大黄法，甚合。 血虚便秘，润肠丸或五仁丸，出方中肯。 关于阳虚便秘，教材称之冷秘，选用景岳济川煎加肉桂和半硫丸。其实，有阳虚寒未实者，有阳虚寒实者。教材方法，与阳虚寒未实甚是妥帖，而于阳虚寒实，则当选用大黄附子细辛汤加大黄、桂附理中加大黄，甚或温脾汤方为确切有效之法。 便秘之治，大抵如是。强调三前提：一则莫轻外治，二则详审患者当无陷胸汤证，三则锻炼、饮食不可忽视。 小文本学医笔记，致敬五版教材编著诸家，致敬朱老，并致敬先祖母大人和先君子！ 学海无涯，陋识聊备。学之不及，望诸贤不弃，得有教我。如此，则幸甚！ 末流郎中谨上 |
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