水气病与苓桂剂

(1)水液代谢的核心脏腑：水液代谢的正常生理功能，如《素问· 经脉别论》日：'’饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度的为常也。” 盖饮入于胃，脾 为之行其津液，以灌溉全身；肺主气为水之上源，行治节而通调水道，下输膀胱，肾为水脏，主气化开合。总司一身之津液；三焦为水道，是水液气化升降的道路；膀胱为水府，津液藏焉，气化则能出矣。在正常生理状态下，人体水液代谢，须经由肺、脾、肾、三焦、膀胱等核心脏器的共同协调作用才能完成。

(2)水液代谢的相关脏腑：心是水液代谢的重要相关脏器，心为阳脏而主火，温水而制水。心者，五脏六腑之大主，只有诸脏腑功能协调，清者上升，浊者下降，推新陈致新，从而“ 水精四布，五经并行” 维持水液正常代谢。

(3)水气病的形成：“ 五经” 之气化失调，则司水功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水而致，则水液代谢失调。因而造成气寒水凝，水之气为寒，寒为阴邪，必伤阳气，因此，水寒浩淼难制，或表或里，沿三焦为害，而致水气证产生。若其中任何一脏一腑或任何一个环节产生功能障碍，气化不行，水液环流受阻，都将会发生水液停聚，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水气病。

总之，水气形成的枢机关键有二，其一为脏腑功能失调，阳气虚衰，气化失职，尤以心肾最为关键；其二为水邪泛溢，湿邪寒浊，充塞脏腑内外，挟其邪气上冲，而出现有关水气病之症状。

水气病的基础症状

水气为病，变动不居，随气而行，流窜甚广，或上逆冲胸，或痞塞于腹，或蓄积下焦，随其侵犯脏腑不同而表现为不同症状，现就水邪为患所致的十一种症状，分述于下。

(1)小便不利：由于气化不利，水液不能正常排出，如《素问· 灵兰秘典论》：“ 膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。” 如五苓散证，小青龙汤证的或然证，皆见小便不利。苓桂术甘汤证，虽未明言小便不利，但在《金匮· 痰饮病篇》的方后注有“ 分温三服，小便则利” 的记载，可见此证原有小便不利的症状。

( 2) 水渴：即口渴。由于水饮内阻，阳气不化，水不化津，津不上承，故见口渴。其特点是口舌干燥，或不欲饮，或饮后不适，或饮不解渴，常与诸水饮内停症状并见，如五苓散证的消渴：小青龙汤证的或渴，皆属此类。

( 3) 水逆( 包括水吐、水呕) ：水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，’名为“ 水逆” 。渴饮的同时必有小便不利，见于五苓散证。若水遏于下，上迫于胃，胃气上逆而致呕吐者，为“ 水呕” “ 水吐” 。如小青龙汤证的干呕，真武汤证的“ 或呕” 。

(4)水痞：由于水饮内停，而致心下痞。如五苓散证之“ 心下痞” ；苓桂术甘汤证之“ 心下逆满” ；十枣汤证之“ 心下痞硬满” ，皆因水饮内蓄，气机不畅，升降失职所致，故谓之“ 水痞” 与五泻心汤之气痞不同。

( 5) 水悸：由于水气而致悸动不安，常表现在心下脐下。一般来说，心下悸者，多因心脾阳虚；脐下悸者，多为心肾阳虚，水邪停积所致。如茯苓甘草汤证的“ 厥而心不悸” ：真武汤证的“ 心下悸” ，是寒水之气上凌于心所致。苓桂甘枣汤证的“ 脐下悸” ，则是心脾阳虚，肾水上犯而成。水悸是阳气虚衰，水停较重之候，正如《金匮要略》记载：“ 食少饮多，水停心下，甚者则悸。”

( 6) 水眩：由于水邪停职，阻遏清阳上升的眩晕。苓桂术甘汤证的“ 起则头眩” 为脾阳虚，水停中焦，清阳被阻而致；真武汤的“ 心下悸头眩” 是肾阳虚，寒水之气上冲所致。

( 7) 水咳( 喘) ：由于水寒犯肺，肺气不降而致咳( 喘) 。如小青龙汤证的“ 咳而微喘” ；苓桂术甘汤证的“ 短气有微饮” ；苓桂杏甘汤证的咳嗽等。

( 8) 水肿：为水气病最常见的外在表现，由于水邪泛溢皮肤，流溢于四肢，故为浮肿，真武汤证的四肢沉重即为肿的象证。

( 9) 水利：指因水邪而致泻泄而言。由于水饮停留，下趋肠间，则为下利，或称“ 水泄” 。如真武汤的下利，十枣汤证下利。

( 10) 水痛：水为阴邪，从寒化，水寒之气，凝滞经脉，有碍于气机运行，气机闭塞，不通则痛，如五苓散证的“ 必苦里急” ，真武汤的腹痛，十枣汤的心下痞硬，引胁下痛，即属此类。

(11)水厥：水邪内停，阳气被遏，不能达于四肢，而致手足发凉，谓之“ 水厥” ，如茯苓甘草汤证的“ 厥而心下悸” 。

以上为水气病常见的十一种症状，当然不是每证俱见，临床上往往是有此无彼，或彼有此无。其症状产生的多寡，取决于人体内在因素，阳气盛衰，水邪侵犯的部位，以及水邪为患的轻重程度。

苓桂剂的组方结构与相应变通

苓桂剂以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物，根据三味药配伍作用，可分为二组：一组是茯苓桂枝相配。茯苓在方中作用有四：一为利水渗湿以消阴翳；二为养心安神而止悸动；三为健脾 培土而防水泛；四为甘平入肺，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。

桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿，二为下气平冲而降逆；三为入心补中而制水，是方中第二主药。苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。二组是桂枝甘草相伍，炙草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法，温通心阳之桂枝甘草汤即是其例。这两组药物为苓桂剂群的基础药物，也是治水气的核心药物。

苓桂剂专于治疗水气病，包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂昧甘汤、五苓散等方剂。

临床当依据脏腑病变不一，水邪停蓄部位不同，其药物配伍灵活变通，可视其病变机理，特异证候表现，涉及脏腑，兼杂症状，辨证立法，依法组方，选用不同药物。