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给您权威参照  “临床中，我见过太多这样的患者，因为觉得甲状腺癌是'懒癌’、'幸福癌’，直到发生癌转移或侵犯周围器官才后悔莫及……” 谈到甲状腺癌被过度诊断这一争议性话题时，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授觉得既可悲又无奈。 好在，随着对甲状腺肿瘤的基因背景和生物学行为的进一步认知，治疗理念也在与时俱进。日前，世界卫生组织（WHO）公布了第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类（以下简称WHO新分类）。作为目前最常见的内分泌系统肿瘤，甲状腺肿瘤的分类和定义在此版本中有了不少变动。对于专业领域医疗人员，此次更新堪称甲状腺肿瘤分类理念的一大革新。对于广大甲状腺癌患者，定义更新也带来了治疗方式和药物选择的改变。 对此，王宇和他病理科的同事陈彤箴教授、朱晓丽教授针对WHO新分类的诊疗价值为患者进行了解读——总体来讲，新版分类强调了基因背景对肿瘤生物学行为的决定性作用，突出了以基因为导向的未来甲状腺肿瘤治疗策略。 对于甲状腺结节及甲状腺癌患者而言，本次更新主要有以下几大临床意义： 一、强调了以基因为代表的生物标记物在甲状腺结节诊断中的作用 WHO新分类以肿瘤细胞来源、病理特征、分子分类和生物学行为作为评判标准，将滤泡细胞源性甲状腺肿瘤重新分为良性、低风险和恶性肿瘤三大类。 （1）临床常见的结节性甲状腺肿被新术语命名为“甲状腺滤泡结节性疾病”，涵盖了滤泡性腺瘤（RAS突变）、具有乳头状结构的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突变）和嗜酸细胞腺瘤（线粒体基因组、GRIM19突变）。 （2）低风险肿瘤包括具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）、恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤（UMP）和透明梁状肿瘤（HTT）。低风险是指在形态和临床上介于良性和恶性之间的交界性肿瘤，具有转移的可能性，但发生率极低。这一分类旨在降低该部分肿瘤的过度治疗。 （3）恶性肿瘤根据基因背景和侵袭性进行分层。甲状腺乳头状癌（PTC）根据病理形态可分为多种亚型，代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润包裹性滤泡亚型PTC与滤泡性甲状腺癌代表RAS样恶性肿瘤。 特别需要指出的是，目前仍有＜10%的甲状腺结节患者无法靠细针穿刺得出明确术前诊断，WHO新分类提倡应用下一代测序技术作为补充诊断方法。 二、肿瘤亚型化繁为简，更注重临床实践应用 此版WHO新分类在经典的组织病理学中强调了分子特征，获得患者肿瘤的基因背景信息更有助于判断预后和预测靶向治疗疗效。另外，此次分类在以病理特征为导向的基础上，更重视结合临床实践应用，取消了不具有临床相关性、不影响患者预后的病理亚型。 譬如肿瘤大小不再作为甲状腺乳头状癌（PTC）的亚型分类依据，<1cm乳头状微癌不再是独立亚型，而是根据>1cm PTC的亚型分类依据（包括病理形态、生物学行为及基因变异等）进行区分。 再譬如未分化癌具有未分化组织形态，鳞状细胞癌是未分化癌的亚型之一。 三、建议对特殊类型甲状腺癌进行强制基因检测，以筛选靶向药物适应症 本次更新建议对于未分化甲状腺癌必须检测BRAF突变情况，用以筛选患者是否适用于BRAF+MEK抑制剂组合用药。对于甲状腺髓样癌患者，建议检测RET突变情况作为辅助治疗的判断依据。 WHO新分类强调，驱动基因是甲状腺癌发生发展的根本驱动因素。 此次，WHO将“乳头状微癌”这一分类取消，这是因为“微小癌”并不等同于早期甲状腺癌，仅凭肿瘤尺寸无法判断患者预后，患者肿瘤的基因背景信息才是判断预后和预测靶向治疗疗效的可靠指标。 近30年间，我国甲状腺癌的发病率升高近3倍，发病人数以每年20%的速度持续增长。国际癌症研究机构此前报告显示，2020年甲状腺癌中国发病例数22.1万人。 许多医生、学者将确诊率增加的“矛头”指向了过度诊断。 譬如去年四月，中山大学学者在《柳叶刀》发表文章指出，2003-2011年间，中国新发甲状腺癌死亡率没有明显变化，这与持续走高的发病率不吻合。基于这一现象，该文章分析认为：中国城市近8成甲状腺癌存在过度诊断。何为“过度诊断”，文章解释为“终生不会引发症状或危及生命的癌症诊断”。 但事实是，中国从未开展过全国性的甲状腺癌筛查，体检中甲状腺超声检查约在2015年纳入高端体检，12年前的快速增长不能用筛查解释。 根据2022年中国癌症中心发布报告，我国甲状腺癌升高同时，其死亡率也在逐年缓慢上升，5年生存率为84.3%，仍低于欧美国家10-14个百分点。如此悬殊的差距，站在中国人群的立场上有什么资格不予以重视？ 更何况，甲状腺癌的病因及疾病进展因素，目前研究并不透彻，部分甲状腺癌的发生与遗传、童年期电离辐射暴露有关，除此以外近年报道肥胖可能也是甲状腺癌的风险因素。 众所周知，甲状腺癌包括了乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）、分化差癌（PDTC）、未分化癌（ATC），沸沸扬扬的“过度诊断”争议实际上是对于部分低危PTC诊疗意见的分歧，其他病理类型均公认需尽早诊治，其中ATC平均生存期常常不足6个月。 而实际上对于低危PTC，在术前评估无淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌（PTMC，即≤1cm的PTC）中，术后病理提示存在转移，比例约40%-45%，也就是说目前的术前评估不足以全部检出已经出现转移的PTMC；仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者。因此在前文所述的WHO新分类中，建议PTMC不再被归为一种独特的亚型。 从这一角度而言，甲状腺癌在一定程度上不是过度诊断，而是诊断不足以满足临床需求。 不仅有过度诊断的质疑，还面临着接受不必要的手术、被过度治疗的诘问。实际上，由于肿瘤的异质性等原因，对于发现时较小的PTC理论上有两种进展的可能性。一部分患者结节没有进展而伴随终身，到死也不发病，这类自然可以划入低危型PTC；另一部分患者的病灶从小开始长起，进而侵犯周围的神经、肌肉、气管、食道；或发生淋巴结转移、肺转移、骨转移等，任其发展可能致残或致命。 一个毋庸置疑的事实是，在甲状腺癌诊治水平未到全国同质化前，目前被发现的那部分病人只是冰山一角，海平面以下还有非常多病人未诊断而任其发展。与其他恶性肿瘤相比，虽然PTC的生存率和治愈率较高，但如果未及早诊断治疗，部分病人发展到晚期，5%的患者将面临无法手术、局部复发率高等问题，影响生存质量及生存率。 勿以癌小而不畏，基因分层定险恶。新版WHO甲状腺肿瘤分类，无疑为上述争议的解决提供了一个可操作的科学路径。
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