骨科医生必知|肱骨髁上骨折的分型与治疗，一文就搞定！

肱骨髁上骨折是指发生在肱骨髁与肱骨干之间骨质相对薄弱部分的骨折。最常见于5～8岁的儿童，约占全部肘部骨折的50%～60%，属关节外骨折，虽及时治疗后功能恢复较好，但有相当一部分病例合并肘内翻畸形，成人移位骨折大多需要采取手术治疗。一般分为2种类型：伸展型和屈曲型，伸展型占绝大多数（95%）。

【局部解剖】

(图1、图2、图3）

1、该部为松、密质骨交界处；

     鹰嘴窝与冠状窝之间为一极薄骨片；

2、圆柱形向下变为三棱形的部位；

3、儿童肘前关节囊和侧副韧带坚固，不易脱位，易骨折；

4、10-15°的外翻角；30-50°的前倾角；

5、肘窝前：肘动、静脉，正中神经；

    肘窝前外方：桡神经；

    肱骨内上髁后方：尺神经    

图1

图2

图3

（一）伸展型

伸直型髁上骨折根据侧方受力不同，可分为尺偏型和桡偏型。

尺偏型骨折(75％)（图3）外侧骨膜断裂，内侧骨膜大多保持完整，骨折虽经复位，但不稳定。由于尺侧骨皮质遭受挤压而产生塌陷，再加上肢体的自身重量作用，复位后远折端通常内旋并向尺侧移位，造成内翻位愈合，出现肘内翻畸形。

图3 尺偏型骨折，桡侧骨膜断裂，骨折近端尺侧骨膜与骨皮质分离

桡偏型骨折(25％)（图4）虽内侧骨膜断裂，但由于外侧骨膜完整，再加上外侧皮质较为坚固不易压缩，复位后骨折较稳定，不易出现肘内翻畸形。若桡偏移位严重，可遗留肘外翻畸形。骨折侧方移位严重时可损伤桡神经或尺神经，但多为挫伤，预后较好。

图4 桡偏型骨折，尺侧骨膜断裂，骨折近端桡侧骨膜与骨皮质分离

【损伤机制】

伸肘位肘部直接受到内收或外展的暴力可致此种骨折；跌倒时手掌撑地，同时肘部过伸及前臂旋前也是常见原因；肘部受到直接撞击也不少见。原始暴力和肱三头肌牵拉鹰嘴可使远折端向后、向近端移位；内、外上髁有前臂肌肉起点，肌肉牵拉可造成远折端呈屈曲状态，近折端尖部可移位至肘前窝，使肱动脉、正中神经受到挫伤或刺伤。 

【症状和体征】

肘部肿胀，疼痛，远折端向后移位，可与肘后脱位相混淆，但肘后三角关系正常，据此可鉴别。伤后或复位后应注意是否有肱动脉急性损伤和前臂掌侧骨筋膜室综合征，是否出现“4P”征，即：①疼痛（pain）；②桡动脉搏动消失（pulselessness）；③苍白（pallor）；④麻痹（paralysis）。

X线所见取决于骨折移位程度，不论移位程度如何，

• 正位片骨折线常呈横形，恰位于关节囊近端，中度移位者，远折端可位于肱骨干内侧或外侧；重度移位者，远折端在冠状面上可有轴向旋转或成角。

• 侧位X线片上，骨折线自前下至后上呈斜形，若骨折无移位，仅可发现“脂肪垫征”阳性；轻度移位者，可见关节面与肱骨干纵轴的交角变小；明显移位者，可发现远折端向后、向近端明显移位。

1．非手术治疗

无移位或轻度移位可用石膏后托制动1～2周，然后开始轻柔的功能活动。6周后骨折基本愈合，再彻底去除石膏或夹板固定。

（1）闭合复位：

• 儿童患者大多采用此方法，一般应在臂丛麻醉或全麻后进行。

• 助手经上臂及前臂保持伸肘位进行牵引，前臂旋后并稍外翻，术者拇指于远折端后侧将其向前推起，同时用其余手指将近折端向后压下，以矫正前后移位，而后再矫正侧方移位和旋转畸形，最后屈肘以使后侧的骨膜及三头肌紧张，使骨折复位得到维持。

• 在X线透视下证实复位满意后，用石膏后托或小夹板固定（图5）。

图5 肱骨髁上骨折

患者女性，9岁。A．原始X线片；B.闭合复位后X线片；C．4周后去除石膏，骨折愈合

骨折复位后将前臂制动于旋前还是旋后位，至今仍存争议。一般认为如远折端向内侧移位，则内侧骨膜保持完整，应将前臂固定在旋前位；若远折端向外侧移位，则外侧骨膜保持完整，应固定在旋后位。

（2）复位后的处理：复位后应即刻拍摄X线片，并在第2、7、14天复查，以防再移位，期间应仔细观察远折端关节面与肱骨干轴线的关系，并与健侧对照。

2．手术治疗

（1）经皮穿针固定（percutaneous pin fixation）：手术关键是要掌握骨性标志。可分别通过内、外上髁进入克氏针直达骨折近端，但有可能造成尺神经损伤。为避免此并发症，可将2枚固定针都在肘外侧进入：1枚通过外上髁进入，另1枚在小头-滑车沟区域的鹰嘴外侧进入。

（2）切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）

手术指征包括：

①骨折不稳定，闭合复位后不能维持满意的复位；

②骨折合并血管损伤；

③合并同侧肱骨干或前臂骨折。

• 对成人患者应尽量选择ORIF。

• 如合并血管损伤需进行修补，更应同时稳定骨折端，可通过前方的Henry入路完成。

• 若不合并血管损伤，则可采取内、外侧联合切口或后正中切口。

• 一般认为后正中切口较好。可用重建钢板或特制的Y形钢板固定，尽可能用拉力螺钉增加骨折端稳定。两块钢板呈90°角分别固定内、外侧柱，其抗疲劳性能优于后方单用1块Y形钢板或双髁螺丝钉固定。粉碎骨折应一期植骨。

开放骨折应及时行清创术，污染严重者可考虑延期闭合伤口，彻底清创后可用内固定或外固定架稳定骨折端。

【合并症】

1．Volkmann缺血挛缩

保守治疗时，必须密切观察患肢末梢血运，是否出现“4P”征象等，高度重视早期手指过伸痛。若对指端末梢血运有怀疑，则应立刻去除所有外固定物，并减少屈肘角度，必要时行筋膜切开减张术。

2．肘内翻畸形

畸形超过20°，观察至伤后1～2年畸形稳定，无持续进展，肘部功能也基本恢复，可考虑行髁上楔形截骨矫正术。

3．肱动脉断裂

较少见。多因骨折端移位压迫肱动脉而造成肢体缺血性改变，应予积极处理，必要时行急诊手术治疗。

4．神经损伤

主要因骨折局部压迫、牵拉或挫伤所致，神经断裂少见，大多于伤后数周内自行恢复。若伤后12周仍无恢复，结合肌电图检查结果，可行手术探查并进行适当处理。

（二）屈曲型

• 少见，占髁上骨折的2%～4%。

• 损伤机制是跌倒时肘部处于屈曲位，肘后方受到直接应力所致。

• 远折端相对于肘部向前移位，其后方骨膜破裂，前方骨膜则保持完整，仅与近折端前方骨面分离。

1．症状和体征

同伸展型髁上骨折。肘部处于被动屈曲位，肘后正常突起消失。

2．X线检查

侧位X线片骨折线自前上至后下呈斜形，与伸展型相反。远折端位于肱骨前方，肘部屈曲；正位X线片骨折线呈横形。

3．治疗方法

（1）非手术治疗：常很难处理。

• 屈肘位牵引前臂可能获得复位，若在伸肘位牵引前臂则会增加前臂肌肉对髁部的牵拉，使远折端更加屈曲，阻碍复位和损伤肘前结构。在维持牵引时，可用拇指向后推压远折端，并对抗牵引近折端。

• 另一种复位方法是术者一手抓住肱骨髁，另一手维持前臂在屈肘旋后位，牵引肱骨髁以矫正骑跨和成角畸形，助手将石膏管形的衬垫铺好，术者再用手掌向后推压远折端使骨折复位，然后用长臂石膏管形将其固定6周。

（2）手术治疗：采取保守治疗时，大多在极度伸肘位才能维持复位，故对儿童患者可采取经皮穿针固定，对成人患者则采取ORIF。

参考文献：

1.《实用骨科学》（第2版),主编：田伟