自学《伤寒论》｜什么情形下只能用泻心汤来治腹泻？

           

近日线上课讲到心下痞泻心汤，关联到如下两则医案。

合并《伤寒论》原文来琢磨，对泻心汤的认识可更为深广。

医案一 《橘窗书影》

一妇人，年二十五六，产后数月，下利不止，心下痞硬，饮食不进，口糜烂，两眼赤肿，脉虚数，羸瘦甚，乃与甘草泻心汤。服数十日，下利止，诸证痊愈。

医案二 胡希恕医案

任某，女，16岁。于1958年患痢疾，久治无效。现大便仍下脓状物，剧则日五六行，时腹痛、肠鸣，口干，心下痞，舌苔白根腻，脉弦细。与半夏泻心汤加芍药。上药服六剂，腹痛、心下痞皆减，便中脓状物不见，大便溏稀日2~3行，原方再服七剂而诸症已。

无论是半夏泻心汤、甘草泻心汤，或是生姜泻心汤，治疗心下痞自然是无需再证，否则也不会叫做“泻心汤”。

但实际上，每个方剂能治疗的人体问题，又不局限于其针对的那些典型情况。

正如麻杏石甘汤，明确针对温病，但同时也能运用于阳热情况下的表水证。

大黄、芒硝，第一印象一定是泻下药，但可攻的心下肋下痞硬亦可用到。

泻心汤同样如此。治痞能用到，治“下利”也相当合用——当然，前提是：与泻心汤能量状况以及淤堵情况匹配的“下利”。

我们可以将上两则医案排证，去探求这种“能量状况”以及“淤堵状况”：

１、能量（阴阳）

医案一“脉虚数”，医案二“脉弦细”，都指向津液虚，甚至偏阴。

２、渠道（病位：表／里／半表半里）

两则医案都有“心下痞”（病位在“半表半里”和“里”之间）。

两则医案都有“下利”（病位在“里”）。

３、寒热

医案一：脉数。有热。

医案二：口干。有热。

（泻心汤本就针对胃弱津液虚导致的上热下寒。）

４、淤堵

“心下痞”可以看作是一个淤堵。

“下利”，结合其脉上能量偏少一并考虑，其实是虚实夹杂的结果——

“里虚”、肠胃运化能力不好，导致了“里实”（可能水、气、宿食都有）。

身体需要将这个“实”排出去，所以下利；身体能量不够，所以即使多次下利，却也未能有效驱逐病邪；同时，身体即使面临下利津液流失太多的情形，也无法自己控制局面。

这种情形下的“下利”，其实是介于阳明病的“热泻”和阴证的“寒泻”之间的情况。

所以，调胃承气汤也并不完全适用，四逆汤也不完全适用。

而在这二者之间的汤剂就是泻心汤了：

干姜、大枣、炙甘草、人参建立能量；黄芩、半夏、黄连组合起来，破下之力弱于大黄芒硝，却也刚刚好。

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附《伤寒论》相关条文：

第149条　若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤。

第157条　伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肋下（肠中）有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

第158条　伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

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 《伤寒论》成都研习室   

创办者：郑远伟罗浠 夫妇

自有幸觅得明师刘希彦先生，学习《伤寒论》及《金匮要略》之后，生命维度得以提升。故以“硕果满筐，不敢独享”的心情创办《伤寒论》成都研习室。致力于将《伤寒论》传递给更多有缘家庭，并已与许多受益家庭达成共识：定要将《伤寒论》作为传家宝传给下一代。