 诊断要点  傅老认为，临床使用小青龙汤的诊断要点是水饮证和舌象，而其中最重要的是观涎唾与看舌象。 水饮证的4个特点中，只要具备其中任何一个，即可用小青龙汤治疗： ①水停心下见背冷如掌大； ②心下满并有水动的状态； ③心下悸，脐下悸； ④吐涎唾，其特点为：稀、白（灰、绿、黄）、咸、寒。 小青龙汤的舌体特征为：舌胖大、边有齿痕，舌体淡红、淡白或暗；而舌苔特征为：白苔，或见灰白湿润苔，或绿苔、腐苔、腻苔、滑苔。 经验探讨与临证加减 重水饮而轻外邪 傅老认为，痰饮水湿的产生，必是脾肾之阳不足以温化水饮所致，而水湿之邪停滞日久，又会损伤阳气。所以对水湿之邪的治疗，傅老认为当宗仲景之“病痰饮者当以温药和之”之法，从而通过温肾健脾以治其根本，祛除水饮产生的原因。而附子、半夏同用，则加强了温化痰浊的效果，并且附子通十二经，半夏同其可以除上下内外痰湿之邪。 去麻黄加附子后的小青龙汤长于调节肺、脾、肾这些参与水液代谢的脏腑的功能，变化后的小青龙汤治标而又固本，从痰饮水湿形成的根本而进行治疗，更能三焦并治，方中附子、干姜、细辛、桂枝、半夏以温通阳气，温化水饮；白芍、五味子、炙甘草者缓温药之急，使其缓缓发生以温化水饮而不致向上向外宣散太过而发挥解表的作用。如此则组成了小青龙汤中温通宣散与收敛的组合，临床常常通过调节这两组药物的剂量来改变其针对的放向。然如此变化后的小青龙汤太过温燥，故傅老又加生苡仁以反佐（如此则组成了傅老应用小青龙汤的基本方），在制其燥热之性的同时，又能加强祛除痰湿水饮之效果。而痰湿水饮郁久化热，此热不可过清，仅用生薏仁一味可也，但若热邪重者，可合用苇茎汤、石膏、栀子、连翘、海蛤粉、猪牙皂、葶苈子、浙贝母、虎杖、车前草、泽泻等以治疗。 常用的加减变化 傅老在基本方的基础上，对其最常用的加减变化主要有以下几类： 一）加化痰除湿利水类药： 1、汗出而粘者，加香薷、藿香、羌活；{香薷饮、羌活胜湿汤} 2、胃脘痞闷不舒者，藿香、厚朴、茯苓、陈皮；{藿香正气散} 3、咳嗽痰多者，加陈皮、茯苓；{二陈汤} 4、腹泻者，加茯苓、白术；{四君子汤} 5、苔黄腻寸脉沉滑数有力者，加苇茎、冬瓜仁、桃仁；{千金苇茎汤} 6、咳嗽不能平卧，胸中满闷不舒，侧卧则舒者，加葶苈子；{葶苈大枣泻肺汤} 7、心下满闷疼痛拒按，不能食，脉沉紧有力，苔厚腻，大便不畅者，加猪牙皂；8、皮疹色暗不能破溃或慢性腹泻而腹痛者，加败酱草；{附子薏苡败酱散} 9、支饮而正气不足者，加防己、茯苓、党参；{防己茯苓汤} 10、舌苔厚而垢腻，脘腹胀满而痛，不能饮食，大便不通者，加草果、槟榔、厚朴；{达原饮} 11、心下痞闷疼痛，饮食不下，舌麻木，苔厚腻者，加焦栀子、淡豆豉、郁金、降香。{栀豉、三香汤} 二）加行气类药： 1、咳嗽气促者，杏仁、厚朴；{桂枝加厚朴杏子汤} 2、发热者，加杏仁、草豆蔻、车前草；{三仁汤} 3、大便不畅者，加杏仁、厚朴、麻仁；{麻子仁丸} 4、食积者，加炒香附、川芎、隔山撬；{越鞠丸} 5、肢节末端胀而麻木者，加防风、杏仁、川芎；{小续命汤} 6、咽中异物感者，加苏叶、厚朴。{半夏厚朴汤} 三）加温阳类药： 1、心慌、心悸者，加制川乌、赤石脂，党参、麦冬；{乌头赤石脂丸、生脉饮} 2、胃脘冷痛者，加高良姜、炒香附；{良附丸} 3、小腹冷痛者，加艾叶、小茴。{艾附暖宫丸}  四）加清热类药： 1、胃脘痞闷疼痛舌苔黄腻者，加党参、黄连；{半夏泻心汤} 2、心烦脉数者，焦栀子、淡豆豉；{栀子豉汤} 3、脉浮数或小便不利者，加生麻黄、生石膏、杏仁。{麻杏甘石汤} 4、有皮疹色红者，加生麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁；{麻黄连翘赤小豆汤} 5、胃脘痛者加川芎、苦荞头。（草医经验药对） 五）加益气补血类药： 1、腹泻纳差疲乏者，加党参、白术、葛根、木香、藿香；{加减正气散} 2、妇女气血不足或经期感冒咳嗽者，加党参、当归、菟丝子、川续断；{泰山磐石散} 3、左关细数者，加当归、生地；{金水六君煎} 4、阴疽或无名肿痛者，加鹿角霜、生麻黄、白芥子。{阳和汤} 编者注：为表明加减药对真实意图，后续附之以{方剂名}，以示合方之原意。 病例举例 任某某，男，72岁。初诊：本为老慢支患者，一周前感寒而见咳嗽，咽痒，咽部痰声噜噜，胃脘痞闷，心悸，大便日三、四行，便稀，舌红暗苔白稍厚腻，六脉小紧，小数而细，力不足，两尺弱甚。辨证为咳嗽（阳虚寒湿，心阴不足）。治以小青龙汤合生脉散加减：制附片10g 法半夏10g 桂枝15g 芍药8g 干姜15g 炙甘草30g 辽细辛10g 五味子10g 麦门冬10g 党参20g 肺经草20g 磁石10g六剂，日一剂，分三服。 复诊：药后咳嗽明显好转，心悸减轻，咽部痰鸣音减轻，大便同前，胃脘仍觉痞闷，舌红暗苔白厚腻于舌中，脉两关上浮大，寸沉而滑数，关下及尺沉弱。 治以小青龙汤合苇茎汤加减： 上方去麦门冬、党参、肺经草、磁石，加苇茎20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、猪牙皂3g、广藿香15g。后依法治疗，再进六剂而愈。 按：患者咳嗽、咽痒，脉小紧者为冬日感受风寒之邪，肺失宣降所致。咽部痰声噜噜、胃部痞闷、大便日三四行、苔白微厚腻，因患者年老体弱，脾胃虚弱，痰湿内盛，阻于息道而痰声噜噜；邪气外束，内有痰阻，中焦气机不利，故胃脘痞闷；痰湿下流于肠，故而腹泻。脉无力者，阳气本虚也。心悸，脉小数而细者，心阴不足也。 故以小青龙汤合四逆汤、桂枝甘草汤、生脉散加减治疗。以小青龙汤温肺化饮解表，用肺经草代替麻黄以散寒止咳，四逆汤合党参以治生痰之源，桂枝甘草汤合生脉散益气养阴以补心。患者年老而肾气不足，尺脉弱甚，不能纳气，故以磁石助之，其又能止心悸。 二诊见两关上浮大、寸沉滑、苔白厚腻于舌中者，乃痰湿内阻将欲化热之象，故去肺经草，合苇茎20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、猪牙皂3g以加强祛痰之力，与小青龙汤、四逆汤寒温并用，标本共治；加藿香以芳香除湿，宣畅气机，以助解表；心悸已了，故去麦门冬、党参、磁石，以防更助痰湿之邪。 体会 小青龙汤作为既可解表，又能温化停痰、留饮的名方，最主要的是掌握它的发散与温通之间的比例的变化。如若表邪较重而里饮次之，则可加其他解表药以加强发散之性。 其方虽然多用于风寒、寒湿之邪为病者，但若为热邪不重者，亦可用之，但当加强清热之品即可，以寒温并用，更能快速祛邪而无后患。 若痰饮水湿过重，则加其他温阳祛湿或渗湿利水之品。正如《方舆輗》谓“初学以小青龙汤为治咳之主方，然小青龙汤之专效在逐水发邪”。“逐水发邪”精简的说明了小青龙汤之主要治法，也是对“伤寒表不解，心下有水气”具体治法的概括，也是初学小青龙汤之入手之法。 小青龙汤不仅能温化胸中痰水之邪，更能温化胃脘、胁下之停痰留饮，为调节脾肺肝肾的重要方剂，其的主要原理是通过恢复加强肺的气化功能以祛除邪气，然若一个方用到高深处时，则往往会用方而不可死守于方，常常通过对方进行加减调节变化后，可使其用于多种疾病，如对小青龙汤在其核心药物不变的情况进行加减变化后，可用于以阳气不通或不足或伴有痰饮水湿之邪为主要病机表现的三焦疾病。
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