颅内这些位置容易忽视，这 36 个病例差一点就漏诊了

随着影像检查在临床中的应用增多，放射科医生面临着越来越大的挑战，不仅需要对于横断位图像进行全面和准确的解读，还需克服自身感性认识、易忽略的病理征象的影响。特别是对于初级医师，漏诊的可能性要大得多！本文对颅脑成像中遇到的容易漏诊的病例进行了分析，总结，希望能对部分放射科医师日常的工作有所帮助。

Bahrami 等人（1）将这些区域定义为盲点。

表 1：颅脑成像的盲点

MRI 大脑中矢状面显示-盲点

矢状位 MRI 显示基底池（浅蓝色）、脑室（蓝绿色）和多种脑结构，包括中脑（mb）脑桥（pons）、髓质（med）和小脑（cerebellum）。

了解这些盲点的解剖特征，在评估 CT 图像时使用适当的窗宽，在评估 MR 图像时使用适当的成像序列，以及包含一个全面的检查表对于避免假阴性结果至关重要。

初级放射科医生和住院医生最常错过的病理学是：

外伤性（轻微蛛网膜下腔出血，亚急性硬膜下出血、非出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和骨折，特别是颅底、鼻骨和眼眶爆裂）

缺血性（超急性 MCA 梗死、分水岭梗死、脑干和小脑梗死，特别是平扫 CT，弥漫性脑缺血缺氧损伤、脑静脉血栓形成，脑磁 MR 显示的颈脊髓梗死）

血管性（小动脉瘤，尤其是双侧/多个动脉瘤的对侧动脉瘤，椎/颈动脉夹层，急性颈内动脉血栓形成）

肿瘤性（颈静脉球瘤，斜坡/凸面脑膜瘤，小前庭神经鞘瘤，三叉神经鞘瘤，小顶盖板脂肪瘤）

感染性/炎性（脑膜炎、颅底骨髓炎、小肉芽肿，特别是颅外神经囊虫病）

外伤性病变

CASE 1

45 岁，男性，有道路交通事故史。

头颅 CT 轴位显示右侧额叶脑沟（A 中绿色箭头）和左侧顶叶沟（B 中红色箭头）线样稍高密度影，提示急性蛛网膜下腔出血。右侧枕角也可见少量脑室内出血（C 区蓝色箭头）。

诊断：急性蛛网膜下腔出血和脑室内出血。

学习要点：适当的调节窗宽窗位可以帮助识别少量的急性蛛网膜下腔出血。

CASE 2

63 岁男性，有 5 日前跌倒及持续头痛病史。

颅脑 CT 图像显示右侧颞叶凸部有浅弧形等密度影，考虑亚急性硬膜下出血，常规窗宽显示不清（A）。在硬膜下窗出血可以更好地显示（橙色箭头在 B）。

诊断：亚急性硬膜下出血。

学习要点：在外伤的情况下，适当的调节窗宽窗位非常重要。灰质/白质界面的内移也有助于 CT 诊断亚急性硬膜下出血。

CASE 3

25 岁男性，5 小时前有道路交通事故史。

大头颅 CT 图像 (A 和 B) 显示左顶叶等密度硬膜下出血。腹部非对比轴位图像显示肝裂伤 (C 中黄色箭头) 和腹腔积血。

诊断：等密度急性硬膜下出血

学习要点：外伤严重失血时，急性硬膜下血肿可呈等密度，CT 难以诊断。仔细观察硬脑膜边缘和灰质/白质界面的内侧移位也有助于 CT 诊断等密度硬膜下出血。

CASE 4

24 岁男性，有道路交通事故史。

颅脑 CT 平扫显示右额叶多发点状出血性脑挫伤，主要位于灰质-白质交界处，提示弥漫性轴索损伤。

诊断：弥漫性轴索损伤

学习要点：适当的调节窗宽窗位有助于诊断点状出血性脑挫伤。

CASE 5

25 岁男性，有道路交通事故病史。

头颅骨窗 CT 表现为左鼻骨轻度骨折（A 为蓝色箭头），右眶上缘呈细线形透光线沿眶顶提示骨折（B 中的红色箭头）。右眼眶可见轻微的浅表软组织肿胀（C 中的黄色箭头）。

诊断：鼻骨和眼眶骨折

CASE 6

32 岁男性，有道路交通事故史。

颅脑骨窗 CT 表现为左颈动脉管粉碎性骨折（A 中红色箭头），右颈动脉管外侧壁轻度移位性骨折（A 中绿色箭头）。双侧颞骨纵向骨折伴乳突积血。随访 3 天后，CT 显示双侧大脑半球有多个大小不等的低密度区，提示梗死。

诊断：颈动脉管骨折

学习要点：软组织肿胀或积气可能是识别未移位的细微骨折的线索，特别是在颅底和眼眶。

其他可能遗漏的骨折有：

冠状位 CT 显示右眶底骨折（A 为蓝色箭头）和右筛板骨折（B 为黄色箭头）。

骨窗轴位 CT 表现为右侧颞骨纵向骨折（A）和左侧颞骨横向骨折（B）。

缺血性病变

CASE 7

55 岁女性，突然出现右侧肌无力

颅脑 MR 图像 DWI 图像（A）显示左岛叶皮质呈稍高信号，ADC 图像（B）显示相应的低信号，提示弥散受限，提示左 MCA 区梗死。相应的 FLAIR 图像（C）显示左侧岛叶皮质未见明显高信号。

诊断：左大脑中动脉供血区梗死

学习要点：大脑皮层的弥散受限非常微妙，通常很难与伪影区分开来。ADC 图像有助于区分。

CASE 8

48 岁男性，突然出现右侧无力和感觉丧失。

颅脑 DWI/ADC 轴位图像显示脑干左侧缘见斑点状弥散受限区（B 和 C 中有红色箭头），提示梗死。相应的 CT 图像未见异常（A）

诊断：急性脑干梗死

学习要点：急性脑梗死时，CT 图像不能显示脑干异常。在适当的临床情况下，进行磁共振弥散成像是非常重要的。

CASE 9

32 岁女性，6 小时后有眩晕发作史；她的脑部 CT 扫描呈阴性。

颅脑 MR 图像，DWI（A 中的红色箭头）和 T2WI（B 中的黄色箭头）显示延髓右侧部分有小的高信号区，提示延髓右侧缘梗死。颅脑 DWI 图像显示右额叶近上矢状窦有小的急性梗死（C 中的蓝色箭头）。

诊断：急性右延髓和右额叶梗死

学习要点：脑干是一个重要的盲点，一个缺乏经验的观察者很容易错过小的外侧髓质梗死。我们应该寻找扩散的所有层面，以避免假阴性结果（尤其是最上面和最下面的层面！！）。

CASE 10

45 岁女性，突发右偏瘫，言语不清。

颅脑 CT（A）显示左大脑中动脉走形区高密度（A:MCA 点征呈红色箭头，B:MCA 高密度征呈黄色箭头），提示血栓形成。磁共振成像显示大面积 MCA 区梗死。

诊断：左侧大脑中动脉血栓形成伴左侧大脑半球大面积梗死。

CASE 11

29 岁男性，有工作场所突然塌陷史。

颅脑 CT 显示左侧岛叶皮质外侧缘灰质-白质界面消失（岛叶带模糊），提示超急性脑梗死。右岛叶皮质灰白色界面的正常显示。

学习要点：在适当的窗口设置下，寻找急性脑梗死早期的 CT 征象（如 MCA 点征、岛状带征、豆状核征）

豆状核征：

脑 CT 轴位显示左侧豆状核密度减低、模糊，提示急性左侧 MCA 区梗死。

CASE 12

45 岁男性，有突发性右侧肌无力病史。

颅脑 CT 表现为左侧丘脑和内囊后肢局灶性低密度区，提示急性脑梗死。

学习要点：调节窗宽窗外放大观察颅脑 CT，排除新发梗死。

CASE 13

72 岁男性，有突发呕吐并昏迷史。

脑轴位和冠状位颅脑 CT 图像显示基底动脉稍高密度。2 小时后进行的 MRI 显示双侧小脑半球（C）出现大面积急性梗死，GRE 图像显示基底动脉低信号（D 中为粉红色箭头），TOF MRA 图像显示基底动脉远端（E 中为红色箭头）显示不清。

诊断：基底动脉血栓形成。

学习要点：基底动脉和椎动脉血栓形成在 CT 图像上可能很细微。仔细系统地检查所有血管对避免假阴性报告非常重要。

血管性病变

CASE 14

65 岁男性，有突发性眩晕和共济失调病史。

右侧小脑半球、右侧小脑中脚、右侧延髓和左侧桥脑（A 和 B）的弥散受限区。FLAIR 图像显示右侧椎动脉 V2 段（C 中的红色箭头）血流消失。右椎动脉 V2 段在 TOF-MRA 图像上未见（D 为红色箭头）。FLAIR 图像显示基底动脉内线样高信号（E 为黄色箭头），TOF-MRA 图像显示基底动脉内线样充盈缺损（F 为绿色箭头），提示基底动脉夹层。

诊断：基底动脉夹层。

教学要点：总是要设法找出梗死的原因。有时，夹层撕裂的内膜在 TOF-MRA 图像上表现为线样充盈缺损，在 FLAIR 图像上表现为管腔内的线样高信号。

CASE 15

43 岁男性患者，有右侧肌无力病史，GCS 降低。

DWI/ADC 显示左大脑脚、中脑、脑桥和左小脑上半球（A 和 B 中的红色箭头）的弥散受限，提示急性脑梗死。TOF-MRA 显示左椎动脉 V1 段线性充盈缺损（C 为黄色箭头），提示左椎动脉 V1 段存在夹层和偏心圆形充盈缺损（D 为绿色箭头），提示血栓形成。

诊断：左侧椎动脉夹层。

学习要点：夹层和血栓可以共存，识别夹层可以改变治疗方案。

CASE 16

35 岁女性头痛病史。

大脑 FLAIR 和 T2WI 图像显示右横窦（A 和 B 中的黄色箭头）血流流空消失。大脑右横窦显影的 GRE 图像（C 中的红色箭头）。TOF MRV 图像显示存在充盈缺损（D 中的绿色箭头）。提示硬脑膜静脉血栓形成。

诊断：硬脑膜静脉血栓形成。

学习要点：没有正常的流空信号应提示扫描 TOF MRV 图像。

CASE 17

66 岁男性表现为感觉器官改变。

颅脑 CT 图像显示左侧基底节和丘脑（B 区为绿色环）有边界不清的低密度区。脑内静脉有中等程度的高密度（A 中的黄色箭头），怀疑有血栓形成。

随访（24 小时后）轴位 CT 图像显示左基底节大面积梗死伴出血性转变（C 中橙色箭头）。首次 CT 后 12 小时获得的轴位 MRI 图像在 FLAIR 序列上显示大脑内静脉、直窦和双侧横窦的流空信号消失（D 中的红色箭头）。这些静脉也显示在 GRE 图像上盛开（E 中的蓝色箭头）。特征提示硬脑膜静脉血栓形成。

诊断：硬脑膜静脉血栓形成。

学习要点：急性脑梗死患者应同时观察动脉或静脉血栓形成。早期发现静脉血栓可影响治疗。

肿瘤性病变

CASE 18

30 岁女性，1 个月以来有右侧头痛病史。

颅脑 MR 平扫：右侧顶盖板 T1WI、T2WI 高信号病变，T1WI 脂肪抑制序列上，提示顶盖脂肪瘤。

诊断：顶盖板脂肪瘤。

学习要点：只有在 T1WI 图像上，小脂肪瘤能显示呈清晰的高信号影。

CASE 19

75 岁女性，有左侧耳鸣病史。

骨窗的轴位和冠状位 CT 显示左颈静脉管周围的破坏性改变（A 和 B 中的红色箭头）。增强后的 CT 轴位图像显示左颈静脉管有明显增强的肿块（C 中的绿色箭头），提示颈静脉球瘤。

诊断：颈静脉球瘤。

学习要点：颅底的侵蚀可能很细，对颅底结构的系统回顾有助于避免假阴性报告。

CASE 20

15 岁女孩，过去 6 个月以来有头痛史，尤其是右额叶，最近 2 个月出现频率增加。

右侧内侧颞叶下缘的囊性病变，呈脑脊液样信号（A、B、C、D 中的红色箭头）和增强后轻度周围强化（E 中的绿色箭头）。

诊断：右三叉神经囊性神经鞘瘤。

CASE 21

35 岁女性，2 个月以来有左面部疼痛和麻木病史。

头颅 CT 显示左侧 Meckel 腔内略低密度肿块，轴位图像（A 中的黄色箭头）上很细微；矢状位图像（B 中的红色箭头）显示明显扩大卵圆孔，延伸至咀嚼间隙。

诊断：左三叉神经神经鞘瘤。

学习要点：系统地回顾颅底结构和颅底孔，有助于避免假阴性发现。

CASE 22

25 岁女性，有头痛病史。

头颅 MR 显示左额部颅板下 FLAIR 和 T2WI 等信号肿块（A 和 B 中的红色箭头）提示有小的凸性脑膜瘤。

诊断：左额部脑膜瘤。

CASE 23

一位有转移性乳腺癌病史的 59 岁女性的精神状态正在下降。

（A）头颅 FLAIRA 图像，显示正常的脑沟、脑池及脑室系统。（B）入院时 CT 平扫显示脑室弥漫性扩张（长箭头）和脑沟变窄（短箭头）。（C，D）增强后 T1 加权 MR 图像显示软脑膜增强（C 和 D 中的箭头）和脑室扩张，提示软脑膜转移，随后 CSF 分析确认了。

诊断：软脑膜转移。

CASE 24

50 岁男性，头痛，右耳失聪。

颅脑 CT 显示右侧中耳腔有软组织密度影，颈静脉孔前外侧缘有骨质缺损（A 为黄色箭头，C 为橙色箭头）。增强的 T1WI 轴位 MR 图像显示病灶明显增强（B 中红色箭头），提示鼓室血管球瘤。

诊断：右鼓室血管球瘤。

CASE 25

35 岁女性，有右侧听力减退史。

轴位对比后 T1WI 和对比后 FLAIR 图像显示小的软组织增强肿块，包绕走在内耳道的右侧迷走神经-面神经复合体的远侧池部。

诊断：右侧前庭神经鞘瘤

感染性/炎症性病变

CASE 26

已知的脑囊虫病病史。

颅脑 CT 表现为左侧外直肌中央软组织密度影，其内见斑点状更高密度影。报告的放射科医生容易漏诊了这个病灶。

诊断：脑囊虫病扩散灶

CASE 27

60 岁女性 6 个月前接受了左耳手术，现在有颈部疼痛史。

A 和 B：最初的 MRI 显示斜坡有 T1WI 和 T2 WI 低信号改变（A 和 B 中有黄色箭头）。报告的放射科医生没有报告这些发现。

C-E：患者 2 个月后出现颈部疼痛、低烧和右面神经麻痹的持续症状。T1WI 增强后 MRI 图像显示斜坡附近咽部粘膜间隙的软组织呈不均匀明显增强（C 和 D 为红色箭头）。斜坡的不均匀强化与正常高强度脂肪骨髓的替代有关，其特征与颅底骨髓炎一致。相应的矢状位 CT 图像显示斜坡有斑块状硬化（E 为橙色箭头）。

诊断：颅底骨髓炎。

CASE 28

42 岁女性，双侧眼眶有疼痛史，无视力减退。

未增强的 T1WI 轴位和 FLAIR 图像显示双侧视神经（A 和 C）正常。在对比度后的 T1WI 图像上有轻微的视神经增强，在对比度后的 FLAIR 图像（D 中的红色箭头）上有更好的表现。

诊断：视神经脊髓炎。

学习要点：与对比增强后 T1WI 图像相比，对比增强 FLAIR 序列能更好地显示颅神经异常，如神经炎和恶性肿瘤的扩散。

CASE 29

32 岁女性，有头痛病史。

增强后的 T1W 轴位图像（A）显示正常的皮质血管，没有明显的脑膜异常强化迹象。未增强的轴位 FLAIR 图像未见异常（B）。增强后的 T2W-FLAIR 轴位图像显示双侧顶叶和枕叶软脑膜异常增强，表现为明显的脑沟高强化。

诊断：病毒性脑膜炎。

学习要点：轻度-中度软脑膜增强可能无法检测到后对比 T1WI 图像。即使是轻微的软脑膜增强也可以在造影后的 FLAIR 序列中被检测到。在怀疑脑膜病变的病例中应考虑此序列。

CASE 30

41 岁女性，3 天以来有过左半脸麻木史，轻度头痛。

FLAIR 和 CISS 图像（A 和 B 中的橙色箭头）上，大脑的轴位 MR 图像显示左三叉神经及其核的池部有轻微的高强度。增强后的 T1WI 图像显示神经轻度增强，特征提示三叉神经炎。

诊断：三叉神经炎。

学习要点：颅神经是重要的盲点之一。对颅神经进行系统的解剖学检查可以避免这些错误。

CASE 31

60 岁男性，有发热、寒战、头痛病史，视力模糊。

颅脑冠状面 T2WI 图像显示沿邻近蝶窦的前颅底硬膜外高信号。蝶窦弥漫性粘膜增厚。对比增强 T1WI 图像显示增厚的硬脑膜明显强化（B 中的绿色箭头）。矢状位和冠状位 CT 显示蝶窦壁有骨质侵蚀。复杂鼻窦炎合并前颅底硬膜外脓肿的特征性表现。

诊断：颅底骨髓炎。

学习要点：学习要点：在鼻窦炎的病例中，应该经常注意并发症的特征，特别是颅底和颅内并发症。

其他病变

CASE 32

24 岁产后妇女，有直立性低血压病史。分娩时硬膜外镇痛。

A 和 B 轴位和冠状位 T2WIMR 图像显示双侧硬膜下少量积液（箭头）。

C 轴位 GD-T1WI 磁共振成像显示弥漫性硬脑膜增强（箭头）。

D 矢状位非对比 T1WI 显示静脉扩张征（弧形箭头），右横窦下凸。特征提示颅内低血压。

诊断：颅内低血压。

学习要点：应寻找各种定性和定量指标来诊断颅内压过低。

CASE 33

28 岁女性，4 天以来有头痛病史。

眼眶水平的脑轴位 T2WI 图像显示双侧视周 CSF 间隙明显（A 中的红色箭头）和后巩膜变平（B 中的箭头）。T1WI 矢状位显示部分空蝶鞍，MRV 显示右侧远端横窦局灶性狭窄。左横窦和乙状窦发育不良。特征提示颅内高压。

诊断：颅内高压。

学习要点：蝶鞍和视神经是脑成像的重要复习区域。颅内高压的特征是微妙的，容易漏诊。

CASE 34

26 岁产后妇女，以尿崩症为主要表现。

矢状位 T1WI 显示垂体后叶正常亮点缺失（A 中蓝色箭头）。

矢状位对比增强 T1WI 显示漏斗增厚（B 中的蓝色箭头）。特征提示淋巴细胞性漏斗状神经垂体炎。

诊断：淋巴细胞性漏斗状神经垂体炎

学习要点：鞍区是 MR 或 CT 成像的重要盲点之一。为了避免假阴性结果，需要仔细检查对比前后的矢状面图像。

CASE 35

35 岁产后妇女，出现严重头痛和高血压。 

头颅 CT 显示左颞旁沟有轻微的高密度（红色箭头）。FLAIR 像显示左侧顶枕沟有高信号（橙色箭头），与非动脉瘤性 SAH 一致。

诊断：产后脑血管病

学习要点：非动脉瘤性蛛网膜下腔出血在 CT 图像上很容易被忽略。人们应该仔细观察 FLAIR 图像上的脑沟（盲点），以避免假阴性结果。

CASE 36

28 岁女性，2 年来有头痛病史。

大脑矢状位 T1WI 像显示小脑扁桃体通过枕骨大孔疝出（深橙色箭头），颈髓 C5 和 C6 椎体水平有空洞（浅橙色箭头）。

诊断：Chiari 1 畸形伴空洞。

学习要点：颅颈交界 (CVJ) 异常，初级放射科医生常常忽略小脑扁桃体是否下移和颈椎、脊髓病变。

通过上述病例的分析和整理，希望能够提高影像初学者和年轻医师的诊断能力，锻炼分析思维，降低漏诊率。

作者 | 木公子

策划 | 小雪球、彭龙

插图来源 | 作者提供