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溶栓指南推荐：缺血性脑卒中患者溶栓治疗前应将血压控制低于 180/100 mmHg。而据统计，约 70% 的缺血性卒中患者急性期血压会明显升高。 所以部分血压 ＞ 180/100 mmHg 的患者，在其它条件符合溶栓适应证时须尽快（在溶栓治疗时间窗 3～4.5 h 内）将血压降到合理范围，以尽可能缩短进院至溶栓治疗时间（DNT，Door-to-needle Time）。 那么，如何选择降压方案？怎样保证快速且安全地降压？临床中常用的降压方案是否合理？我们一起来讨论一下。 1 降压方案的选择 理论上讲，降压最快的方法首选静脉药物降压。目前常用的静脉药物降压方案整理如下（表），可供大家参考： 表. 常用静脉降压药物浓度及泵入速度  2 静脉降压药物使用的注意事项 1）持续监测血压，血压控制到小于 180/100 mmHg 者可进行溶栓治疗，并维持血压低于 180/100mHg 水平；但血压不应降得过低，血压控制在 160～180/90～100 mmHg 即可，降压太低会影响脑灌注加重病情。 2）建议使用输液泵，可根据血压随时调整速度，既能快速降压，又能保证血压不会降得太快。 3）注意降压药物的一些禁忌证：如硝普钠使用时注意避光，心肌梗死、无尿患者禁用；对于颅内压增高患者，有进一步增加颅内压可能；卒中急性期颅内压升高的患者禁用尼卡地平等。 4）静脉降压药可能会引起头痛、恶心、呕吐等不良反应，这些反应一旦出现，需要立即鉴别是药物所致还是患者病情进展。这需要医生对所使用降压药物有一定的临床经验，对可能出现的不良反应有充分的了解。 5）虽然卒中后早期降压获益不明，也不常规推荐早期降压，但如果患者既往有严重的高血压，医生需要评估是否在静脉用药的同时口服降压药物，以便待随后血压平稳后停用静脉降压药物，靠口服降压药物控制血压。 3 临床常用的溶栓前降压方案，是否合理？ 1）口服氨氯地平降压 这是本人曾经听一个临床主任讲过的，当时也怀疑过它的合理性，此时依然持怀疑态度，在此与大家讨论。 本人认为不合理的原因： 首先，氨氯地平是口服的钙离子通道阻滞剂（CCB），需要先经胃肠道吸收入血，才能作用于血管平滑肌钙离子通道发挥降压作用。在这一过程中，也不是所有药物都会被吸收入血，只有约 64%～90% 被吸收入血发挥作用。 其次，氨氯地平血浆蛋白结合率为 93%，换句话说，只有那游离的 7% 才能真正发挥降压作用，和血浆蛋白结合的部分是不发挥降压作用的，只能作为药物储库，在游离部分保持动态平衡。 最后，氨氯地平是 CCB 制剂中半衰期较长的药物，半衰期可达 30 h 以上，正常情况下，该药口服后 6～12 小时才能达到血药浓度高峰，连续服药 7～8 天后血药浓度才能达到稳态。 综上，该药起效相对较慢，要想短时间内将血压降至目标范围，可能不理想。 2）舌下含服硝苯地平降压 硝苯地平也是 CCB 类药物，和氨氯地平不同的是，它口服吸收快而完全，口服后 10 分钟即可测出其血药浓度，约 30 分钟后达血药峰浓度，嚼碎服或舌下含服达峰时间提前。 口服 15 分钟即起效，1～2 小时即达作用高峰，作用持续 4～8 小时；舌下含服 2～3 分钟起效，20 分钟达高峰。单从起效时间来说，硝苯地平可能适用于溶栓前紧急降压。 但硝苯地平起效快的同时，个别患者还可出现严重的低血压，而这种风险不是任何一个缺血性脑卒中患者可以承受的。所以本人认为硝苯地平不管是口服还是舌下含服，对于溶栓患者均有一定的风险。 3）舌下含服硝苯地平缓释片降压 舌下含服的作用机理是利用药品直接通过舌下血管吸收，以便快速起效。对于高血压急症或者是血压明显升高要求快速降压时，可以舌下含服普通剂型的硝苯地平。 但是硝苯地平缓释片，一般为「口服」，因为它治疗工艺上的一些改进，导致其药品成分释放是一个非常缓慢的过程，舌下含服并不能起到比较好的药物吸收的效果，所以硝苯地平缓释片一般不推荐舌下含服，更不适合用于溶栓前紧急降压。 4 小结 缺血性卒中溶栓前紧急降压绝对不是小事，降不降？怎么降？还需临床医生在客观充分评估患者病情的基础上去决策和实践。 策划｜时间胶囊 参考文献： 1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 彭斌, 等. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 9(9):9-9. 2. 相关药品说明书。 |
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