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原创 篱笆上的法半夏 药匣子 2022-06-30 07:00 发表于北京 记得大学时寝室中有一女生常在半夜熟睡后磨牙，醒后被室友告知却矢口否认，对自身磨牙的情况表示困惑和不解，同室友甚是烦恼。 西医学解释磨牙症的发生原因有情绪不良、胃肠道疾病、内分泌紊乱、微量元素缺乏、上下牙口不对合等，儿童磨牙症则多为肠内寄生虫病感染，临床治疗常采用心理药物、改善睡眠环境、松弛肌肉等方法减轻大脑兴奋，并调整牙合，对于儿童则常进行肠道驱虫。 中医理论辨证磨牙症由外因和内因所致，外因常见于外感风寒，内因多见于火热之邪（阳明热证、热扰心神、心胃郁热）、饮食积滞、蛔虫啮齿、气血亏虚等。 后来学习了“药匣子app”中，李楠老师的系列课程：《从病案学经典名方》的第四讲《磨牙症》，忽然间对“磨牙症”又有了新的启发性的认识和治疗方案上的灵感。 “磨牙症”是因体内有“痰”？如何辨证？如何选方？如何加减用药？现将认真总结的笔记分享给大家，望各位老师多多指点。 引案 以常衡变，知常达变 首先，李楠老师对临床病案进行阐述，以强调“中医辨证思维”的重要性：有朋友在游泳之后发烧（体温≥39℃），出现怕冷、全身尤其是腰酸疼、不出汗、心情烦躁等症状，符合《伤寒论》中“不汗出而烦躁者”的“大青龙汤证”，因此予以“大青龙汤”。 但次日被告知，服药后汗虽可出，但烧未退。给予面诊，切其脉，观其舌象，并了解到除腰酸外还存在尿频、尿不尽等症状，但尿道无明显灼热感、疼痛感，且出现口苦，食欲不振的情况。因此推断其并不是真正的“大青龙汤证”，其虽见表寒症状如身痛、发热无汗，也见诸如里热的烦躁症，但实为游泳所致尿路感染继发的急性肾盂肾炎。 根据其证候改用“柴苓汤”（“小柴胡汤”和“五苓散”的合方），结果烧退，全身症状缓解。于是有感，在临床实践中切勿强执经验，应仔细搜集临床信息，关注细节，不遗漏任何蛛丝马迹，将经验和客观四诊进行综合分析，才能得出相对准确的判断。 笔记： 辨六经之“太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴”病脉证并治，辨八纲之“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”，以及真象假象。 上述病案中提到的“大青龙汤”（由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、石膏、生姜、大枣组成）适用于太阳病本证伤寒表实证；而“柴苓汤”（由柴胡、茯苓、白术、泽泻、猪苓、黄芩等组成）为“小柴胡汤”和“五苓散”的合方，其中“小柴胡汤”和解少阳、疏解表里之邪，“五苓散”则渗利中焦湿邪，故适宜邪在半表半里且兼有里湿症候者如急性肾盂肾炎的治疗。 以常规言之，“不汗出而烦躁者”多为“大青龙汤证”，属太阳伤寒表实证，此为常，而“小柴胡汤”与“五苓散”分别属少阳病本证、太阳病痞证，此为变。只有知常亦知变，才有可能在错综复杂的临床表象中，辨清病证的真实属性，取得良好的疗效。 辨证 01 四诊合参，动态分析 随后，李楠老师又举《岳美中医案集》中的一例“磨牙症”病案进行解析：“因切其脉滑象显露”，脉诊提示患者体内有痰；“望其体，肥壮，面色光亮”，望诊提示有痰湿在体内，肥人多痰。病案中有写到“每夜入睡后，即上下齿相切磋，震震有声，可闻于户外”，“同屋之人，往往惊醒”，但并未提及其它主观症状，缺乏充分的临床佐证。“咬牙一证，多见于小儿虫积，成年人则很少见”，“旧医籍中还未见过，临床上亦没有经验”，“只可据四诊投药以试治之”。根据四诊收集的资料，“痰”为此病案症机的核心，因此从痰论治。 笔记 临床进行思维分析时，既可先辨病再辨证，也可先辨证再辨病。当疾病的特征性反映不够充分、脏腑定位困难时，应采集疾病发展相关因素，司外揣内，分析因素与疾病间的内在联系，通过辨证先给予患者及时、有效的治疗，再通过观察病情变化，知犯何逆、动态分析，发现疾病的本质，从而明确疾病的诊断。 02 会参理论，辨症析机 紧接着，李楠老师从“经络”和“气机”两个角度对“磨牙症”症机进行了分析：“断为痰饮蓄于中焦，足阳明之脉入上齿，痰阻经络，滞碍气机，或导致咬牙”，足阳明在胃经，而胃经连于上牙，“痰饮蓄于中焦”滞碍了胃经的气机，即脾胃出现的问题会影响牙齿。 笔记 旁参各家，熟读善思，融会贯通，建立假说，见微知著。 选方 01 但师其方，随证治之 李楠老师在课程中对“磨牙症”案的药方进行了解析：“为拟'二陈汤’加焦荷叶以燥湿化痰”，即处方配以“法半夏3克，云茯苓9克，化橘红9克，炙甘草6克，焦荷叶9克”，以化中焦之痰；“水煎服十剂，以观后效。服五剂后，咬牙声即减少，十剂服完，同屋之人，已不复闻其齿牙相击声了。嘱再服数剂，以巩固疗效”。 其中的“二陈汤”出自《局方》，“半夏（汤洗七次）、橘红各五两，白茯苓三两，甘草（炙）一两半”，“每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓热服，不拘时候”；其针对脾胃中焦调理立法组方，“治痰饮为患”，“或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”；“燥湿化痰，理气和中”，主治“痰湿证”，“咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，胸膈痞闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑”。 本案处方为“二陈汤”附加焦荷叶，荷叶清热解暑，焦炒以提升凉血止血之效，取其升发清阳之意，而“升发清阳”可治痰；《医宗必读·痰饮》中有曰“脾为生痰之源”，脾主健运，运化水液，是水液代谢的中间环节。若脾虚健运失职，则水湿停滞，淤而成痰，“按痰之为病”，“脾复健运之常，而痰自化矣”；《临证指南医案》中有“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”；脾胃居于中焦，为气机升降枢纽，临床常以升发清阳药为调和，典型如李东垣《脾胃论》中的“补中益气汤”，其药方组分中就有升麻、柴胡、黄芪（“升阳四药”，除葛根）。 笔记： 根据病情轻重、兼证夹杂等对原方酌情进行加减，甚至自拟其方，随证而治。 02 同中见异，异中求同 李楠老师在课程中又对“二陈汤”加减治疗痰症进行了解析：“二陈汤”中的法半夏，性温，燥湿化痰；陈皮，性温，理气燥湿；茯苓，性平，利水渗湿；甘草，性平，因此最适合湿痰的化治，当然亦可用于寒痰；但若是热痰，可加清热药；若是阴虚痰或燥痰，则改用养阴滋阴润燥药。阴虚痰或燥痰常如絮状且量少，量多者常为湿痰、寒痰，偶为质地粘稠的热痰。 笔记： 同症异证。痰之病机相当，但其病因有差，因而需同中求异。 《医学传心录》有写到： “痰不自生，生必有故，或因风，或因寒，或因热，或因湿，或因暑，或因燥，或因酒积，或因食积，或因脾虚，或因肾虚。今之治痰者，但知南星、半夏为治痰之药，而不知治痰之本，故痰愈生而病难除也” “因寒而生痰者，痰唾清冷，其脉沉迟，治以姜、桂、细辛之类。因热而生痰者，痰唾胶黄，其脉洪数，治以芩、连、栀、膏之类。因湿而生痰者，痰唾碧绿，其脉浮缓，治以苍术、茯苓之类” “因燥而生痰者，痰唾如线，或如小珠，或如胶漆，咳嗽难出，其脉滑数。治以蒌仁、花粉、贝母之类”……“因脾虚而生痰者，痰唾不时，倦怠少食，治以白术、陈皮之类”如此方能对证治疗，取得佳效，此即为“同中求异”。 “然此皆为辅佐之药，而主剂——二陈汤，又不可少也”，此即为“异中求同”。 加减用药 01 谨守病机，异症同治 李楠老师在课程中提到：俗语称“怪病多痰”、“百病生于痰”。如“或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”分别属于消化系统疾病、神经系统疾病、心脑血管疾病、传染性疾病（内伤角度的阴阳失调），但一般而言，若临床四诊结果显示脉滑、形态肥壮、舌苔胖腻，则体内有痰，均可用“二陈汤”加减进行治疗。 笔记： 谨守病机，不拘症状变化而用经方。痰随气升降无处不到，临床症状极为复杂，在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，变化多端，数不胜数，因而中医有“百病皆因痰作祟”之说。 但症状为表象，病机为实质，表象万变，而实质唯一，只要辨明其病机的实质相同，均可异病同治，统方加减。 “二陈汤”用于治疗痰饮引起的如咳嗽、胸膈胀满、恶心呕吐、头眩心悸等多种病症，也是基于其主之中焦脾胃为生痰之源，病机相同。 02 旁参各家，化裁诸法 最后，李楠老师对药方之间的加减变化进行了举例说明：有关“温胆汤”（由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成）的记载早于“二陈汤”，其方减出枳实、竹茹即为“二陈汤”；“导痰汤”（由制半夏、橘红、茯苓、麸炒枳实、南星、甘草组成）为治痰良方，亦由“二陈汤”衍化而来，其方减出枳实、南星即为“二陈汤”。 另外，宋代钱乙在《小儿药证直诀》中将张仲景《金匮要略》中的“金匮肾气丸”（由熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、桂枝八味药组成，又称“八味肾气丸”）进行减方，除去桂枝、附子，剩下六味，即为“六味地黄丸”（由熟地黄、酒萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻组成）。 笔记： 参考历代医家的经方，比较异同衍生之道，继而掌握基本方的加减以及方元的组合规律，是经方化裁的根本与关键，可使经方的组方更简洁，加减化裁更确切，更具针对性，主治更清楚，化裁更灵活。 临证时根据病情采用合适的加减组合成方，其数量不可累计，足可应对错综复杂的病情变化。 李楠老师在他的课程中讲出了不一样的思路，让我受益匪浅，也欢迎您对我的笔记留言指正。 |
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