|
原创 李自平 医学界呼吸频道 收录于合集#呼吸用药 86 个 #呼吸病例 50 个 *仅供医学专业人士阅读参考 糖皮质激素正确给药规范，速来一览 糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克、抗过敏、抑制免疫的药理作用，在呼吸科的应用也较广泛。使用合理，可获良效；若滥用或使用不当，则弊多利少，甚至造成严重后果！下面我们就举实例来看看： 患者男性，85岁，退休干部，于2016年出现“反复咳嗽、咳痰、活动后气促”，反复于多家医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病、支气管扩张”，每次入院均予以抗感染（具体方案不详）及吸入治疗，症状可部分缓解。 患者自2016年开始长期使用沙美特罗替卡松气雾剂（50/500μg，每天两次，每次一吸）、噻托溴铵粉吸入剂（每天一次，每次一吸）吸入治疗。 于2019年5月因上诉症状加重伴咯血半月入院，患者痰抗酸染色发现：抗酸杆菌高倍镜视野下（+++），痰结核分枝杆菌核酸测定阳性（CT值34.82）；结合肺功能结果，诊断为“继发性肺结核、慢性阻塞性肺病D组（GOLD4）。 因患者高龄，难以耐受经典HRZE四联抗结核治疗，予以异烟肼（300mg qd）、乙胺丁醇 （750mg qd）抗结核治疗一年，并停用吸入性糖皮质激素，改为乌美溴铵维兰特罗（每天一次，每次一吸）。 治疗后咯血、咳嗽症状消失，肺部CT较前吸收好转。
图1 糖皮质激素具有免疫抑制作用，长期接受吸入性糖皮质激素治疗的患者面临着较高的肺部感染风险。本文病例虽然否认既往结核病史，但2018年肺部CT可见纤维条索影等陈旧性肺结核征象，不排除为既往结核感染患者。 在吸入性糖皮质激素治疗后，出现肺结核临床症状及相关阳性实验室结果，考虑为吸入性糖皮质激素使用引起的结核复燃。《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]中指明，对于合并分支杆菌感染的慢阻肺患者不推荐使用吸入性糖皮质激素，对于此类可能合并陈旧性肺结核的慢阻肺患者，无吸入性糖皮质激素使用的强指征，启动吸入性糖皮质激素治疗需要谨慎。 糖皮质激素是把双刃剑，不同种类、剂型如何选择，给药途径如何确定，以及掌握好治疗剂量和用药疗程，在发挥其药理作用的同时将不良反应降到最低，是对临床医生的考验。 01 不同糖皮质激素应用不同[2] 表1（点击可放大图片）
表2（点击可放大图片）
02 糖皮质激素辅助治疗结核病的原则 糖皮质激素有非特异性抗炎、抗过敏的作用，可以减轻高热症状，减少渗出黏连，但也有抑制细胞免疫，削弱巨噬细胞吞噬能力之弊。一般结核病例不用该药。只用于有严重中毒症状的结核性脑膜炎、急性粟粒型结核、干酪样肺炎、结核性心包炎、胸腹膜炎且伴有大量渗液等重症结核病[3]。所有感染性疾病使用糖皮质激素皆应慎重并严格掌握适应证。 03 糖皮质激素治疗结核病的剂量、用法和疗程 糖皮质激素目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。对急性期重症患者多采用较大剂量短疗程治疗，以求迅速控制炎症反应，改善症状。一般为泼尼松20-30mg/d或等效剂量甲泼尼龙16-24mg/d，中毒症状严重或者为结核性脑膜炎时可使用长效制剂地塞米松10mg/d，病情控制后逐渐减量，疗程1-3个月[2]，尽量采用早晨一次性使用的方法，同时应用质子泵抑制剂和钙剂，以减少药物不良反应。 04 哪些情况慎用 1、耐多药结核病：应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。尤其是当泼尼松＞15mg/d时[3]，可能损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量越大，疗程越长，诱发和加重感染的风险越高。 2、活动性肺结核合并艾滋病病毒/艾滋病（HIV/AIDS）者及结核结核分枝杆菌与HIV双重感染者：该类患者细胞免疫功能已经严重下降应用糖皮质激素可使细胞免疫功能抑制更严重，导致病情恶化。 3、肺结核合并糖尿病：糖皮质激素会加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能可加重结核病。 4、结核病合并活动性消化性溃疡：每日10mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药[3]。但大剂量使用激素时，建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。 5、结核病合并骨质疏松症、肌萎缩：长期应用糖皮质激素的严重并发症之一是骨质疏松，长期大剂量使用糖皮质激素可促进蛋白质代谢，抑制蛋白质合成而造成负氮平衡，使肌肉萎缩。因此长期使用者不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。 6、结核病合并严重精神病：应用糖皮质激素可能会出现精神错乱、焦虑、兴奋、欣快或抑郁失眠，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。 05 糖皮质激素在呼吸科的应用[4] （1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 建议：推荐所有AECOPD患者接受全身性糖皮质激素治疗。 用法用量：泼尼松40-60mg 1次/d，治疗持续时间为5-7d。疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。 （2）放射性肺炎 建议：急性放射性肺炎的症状通常发生于放疗后4-12周，可表现为发热、干咳、呼吸困难。使用糖皮质激素治疗起效迅速，推荐使用。 用法用量：泼尼松40-60mg/d，口服2-4周，用3-12周逐渐减量至停药。 （3）过敏性支气管炎 建议：变应性支气管肺曲霉病、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎效果极好。 用法用量：一般用泼尼松60-80mg，隔日早晨一次性服用，炎症基本消散症状缓解后逐渐减量，直至停药，总疗程2-4周。 06 不同剂量概念 （1）冲击剂量：一般500-1000mg/d静脉给药，疗程小于5d，后减到1-2mg/（kg·d）。 （2）大剂量：1-4mg/（kg·d），多见于冲击剂量减药过渡方案，一般不超过5-7d；也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案。 （3）中等剂量：0.5-1mg/（kg·d），激素受体的饱和度逐渐增加，适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量。 （4）足量：1mg/（kg·d），激素与激素受体全部结合，适于多数疾病的早期控制。容易继发感染。一般不超过1个月。 07 不同疗程 （1）短程治疗：疗程小于1个月，一般感染或过敏性疾病，如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。 （2）长程治疗：疗程大于1个月，适于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量，维持治疗可采用每日或隔日用药。 08 撤药有讲究 短疗程者可快速减药，长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则： （1）激素疗程在7d之内者，可以直接停药，而超过7d者，则需要先减药后撤药； （2）泼尼松30mg/d×2周者，可以每3-5d减少泼尼松5mg/d的剂量； （3）泼尼松50mg/d×4-8周者，则需要每1-2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2-4周减5mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。 参考文献： [1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,03:170-205. [2]. 糖皮质激素急诊应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2020,06:765-772. [3]梁建琴,陈志. 糖皮质激素在结核病治疗中的合理应用专家共识[J]. 中国防痨杂志,2022,01:28-37. [4]罗永艾. 肾上腺糖皮质激素在呼吸内科的合理应用[J]. 医药导报,2011,01:20-22. 本文首发：医学界呼吸频道 本文作者：李自平 审核专家：孙丹雄 责任编辑：戴戴 彭建萍 - End -
|
|
|
