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产后出血多用于描述一种状态而不是一个诊断,一旦出现必须找出病因。胎盘着床部位出血是最为常见原因之一。前置胎盘剖宫产术中可能发生胎盘剥离面大量出血以及难治性宫颈出血。 本期【每周一课】由华中科技大学附属协和医院妇产科邹丽教授就防波堤样缝合术在前置胎盘中的应用进行详细讲解。  前置胎盘的子宫胎盘处有大量新生血管扭曲分支（血管来源于子宫动脉、阴部内动脉、膀胱动脉）。 子宫动脉上支较粗，沿宫体侧缘迂曲上行,称为子宫体支。至宫角处又分为宫底支（分布于宫底部）、输卵管支（分布于输卵管）及卵巢支（于卵巢门与卵巢动脉吻合），下支较细，分布于子宫颈及阴道上段，称为子宫颈-阴道支，分出多数小支至子宫颈及阴道组织。 卵巢动脉在非妊娠期相对较细小在孕产期，卵巢动脉直径多呈代偿性增粗，直接或间接地参与子宫-胎儿血液供应。有文献报道孕期其直径可达3.0mm以上，参与子宫供血的比例增加。管壁变薄、甚至可能形成动脉瘤，胎儿出生后可自行恢复。 探测胎盘基底面的血管结构和血流情况及胎盘的侧面观，能较好地反映胎盘内血管和子宫膀胱交界面血管分布情况。 预测胎盘植入的敏感性为97%、特异性为92%、阳性率为76%。可显示胎盘植入患者膀胱-子宫浆膜交界面有无异常新生血管生成和侵入，显示侵入的部位、范围、深度，为临床提供重要的产前诊断信息。  近足月时，血流以约600 ml/min的速度通过绒毛间隙。这些血液在平均数量为120条的螺旋动脉及其伴随静脉中流动。胎盘剥离时这些血管会撕裂胎盘着床位置的止血首先依靠子宫肌层的收缩来压迫这些数量庞大又相对较大的血管，继而发生凝血和血管腔闭塞。胎盘的粘连部分或者大血块的形成会影响子宫肌层有效收缩，影响胎盘着床面的止血。子宫下段肌层薄弱，血窦形成、血管怒张，影响胎盘着床面的止血。 前置胎盘并植入术中控制出血的主要措施： 1、血管阻断术：采用术前介入血管阻断法、术中止血带捆绑子宫下段法控制短期内的大量出血，为子宫压迫缝合术创造条件； 2、子宫压迫缝合术：子宫下段-宫颈压迫缝合术（恢复原状）； 3、宫腔填塞术； 4、各种技术的联合运用。 1.针对子宫前壁下段的缝合 胎盘位于子宫前壁及下段，侵蚀膨隆增大呈桶状，新生血管怒张肌层组织薄弱甚至缺失。 子宫下段环形蝶式缝合术、子宫下段多方位螺旋式缝合成形术、子宫下段前后缩窄加血管纵横阻断缝合术及编织状缝合术等术式，通过压迫缝合恢复前壁形态，同时压迫血管以达到止血及加固前壁的目的。 胎盘植入宫颈内口，胎盘剥离后，胎盘附着面血管破裂、血窦开放，由于宫颈部主要由结缔组织构成，无法压迫开放的血窦使血管闭合，故容易出现顽固性宫颈管出血。 宫颈提拉缝合术、子宫下段-宫颈漏斗缝合术、宫颈子宫下段环形缝合术、宫颈管渐进式缝合术、宫颈提拉缝合联合宫颈环扎、宫颈内口成形术等术式，将缺乏肌纤维支撑的宫颈缝合于较为坚固的子宫下段及缝合宫颈解剖学内口薄弱区域两种。 胎盘主体位于子宫后壁，剥离植入的胎盘组织时，可能造成子宫内层环形平滑肌的撕脱，剥离面出现大量广泛出血，尤其平行于宫颈内口的子宫后壁峡部，该处组织结构疏松，血管丰富被称为“出血嵴”。 子宫下段防波堤样缝合术用于子宫后壁下段的止血，因出血点位于后壁，术中容易被识别，及时钳夹出血嵴，可将全部出血部位暴露于术野中，对出血嵴行连续重复横行缝合，可如筑造防波堤样达到止血的目的。  目的：术中快速止血，恢复子宫下段正常形态减少产后出血及子宫切除率，改善母儿预后。 适应症：前置胎盘产妇剖宫产术中出血，双胎妊娠、羊水过多造成子宫过度膨胀者，手取胎头困难造成子宫下段损伤等原因造成的子宫下段广泛渗血子宫薄弱失去正常形态者。 操作方法的要点： 1、手指探及迅速找到子宫颈内口，此位置标志着出血部位的最低点，在其上方横向钳夹胎盘剥离面出血的“嵴”，再以1个零的合成线连续横向缝合，达到快速止血和加固下段后壁的目的； 2、缝线应穿透子宫内膜直达肌层及部分宫颈纤维结缔组织，以达到支撑的效果； 3、缝合宽约1.5-2cm，既能达到止血目的，又不会过度损伤内膜； 4、对宫腔前、后壁其他部位的渗血，也可采用连续、回环、圆形等方法缝合关闭出血的血窦。 方法： 1、如缝合1道仍无法取得最佳效果，还可依此堤为基础，继续向宫腔方向紧挨着钳夹，进行第2道缝合，达到后壁出血面的全面止血； 2、如内口位置过低，也可先钳夹出血严重的“嵴”，防波堤样缝合后，局部出血减少，依此为基础，继续向内口方向提拉、夹持，进行第2道缝合，直至血止。
50例近远期并发症随访结果： 1、未发生子宫复旧不良、产褥感染及晚期产后出血。防波堤样缝合组恶露持续时间有延长趋势，月经复潮时间提前； 2、未见子宫复旧不良、切口憩室、宫腔粘连的发生。亦无异常阴道出血、子宫内膜异位症及慢性腹痛的发生； 3、防波堤样缝合组有2例月经性状改变以经量减少、经期缩短为特点。防波堤组仅一例新发痛经患者。 1、子宫下段防波堤样缝合术是快速、安全、有效的前置胎盘手术止血方法之一； 2、子宫下段防波堤样缝合术不增加术后近、远期并发症的发生； 3、基于该技术的止血原理，已将其拓展应用于双胎、羊水过多造成的子宫过度膨胀所致的产后出血患者，以及单纯的近子宫下段的胎盘粘连、植入患者，相关资料的收集及文章撰写工作正有序进行，更大范围更多例数的纵向比较也在进行中。
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