早读 | 五问 - 卵圆孔未闭

Q1

什么是卵圆孔未闭合？

卵圆孔，心脏里左右心房之间的一个结构，因其为卵圆形，故名卵圆孔。其在胎儿时期是没有闭合的，因为血液要从此孔流过。出生后，由于新生儿的肺开始工作，卵圆孔就完成了它的使命，开始慢慢弥合。大约在小婴儿半岁至一岁时，卵圆孔就会弥合。不过，大约有四分之一的人卵圆孔并不能完全闭合，会留下大小不等的缝隙，像门帘一样隔在左右心房之间，这种情况就称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。

Q2

卵圆孔未闭有什么症状呢？

PFO通常无症状，但未闭严重则临床表现多种多样，以不明原因卒中、偏头痛最为多见，少数可出现短暂性脑缺血发作（TIA）、斜卧呼吸-直立性低氧血症、不明原因的头晕和晕厥、眩晕、减压病、癫痫，罕见非动脉粥样硬化性心肌梗死。

在不明原因栓塞性卒中患者中，PFO的发现率高达40%。

现有研究结果表明偏头痛与PFO有关，尤其是先兆型偏头痛（每次发作前有先兆感觉信号，常见闪光幻觉和其他视觉缺损），先兆型偏头痛患者中PFO发现率为40%-60%。特别是<55岁的患者中，无高血压或糖尿病等动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素，突发的脑卒中应排查是否为PFO所致。约40%-50%发病已证明与卵圆孔未闭有关。

Q3

卵圆孔未闭是如何形成的？

胚胎发育过程中，心房之间的两个间隔，逐渐相对生长以隔断两个心房，但并不完全粘连融合，因为血液要从此孔流过，就会留下小裂隙就称为卵圆孔。

出生后，由于新生儿的肺开始工作，正常情况下左心房压力比右心房压力高3-5mmHg，PFO处于关闭状态，不出现心房间血液分流。卵圆孔就完成了它的使命，开始慢慢融合。

但在某些情况下如咳嗽、大笑、打喷嚏、Valsalva动作时，出现一过性的右房压力升高、超过左房压，导致左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。

Q4

卵圆孔未闭如何诊断？

当患者出现原因不明的脑卒中、外周动脉栓塞或难以缓解的偏头痛、斜卧呼吸-直立型低氧血症时，应考虑PFO病变的存在并行超声学检查。

PFO临床上常用超声心动图进行诊断，包括经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)和经颅多普勒超声声学造影(cTCD)。

常规经胸超声心动图（TTE）发现PFO敏感性较低。一旦怀疑PFO可行经胸超声心动图声学造影（cTTE），即发泡实验，敏感性可达63％～100％。

TEE是诊断PFO的“金标准”和首选方法，TEE可以准确地测量PFO大小及形态学特征从而指导封堵器的选择，并且能够检测其他引起脑卒中的原因，如主动脉粥样硬化、左房悬挂血栓等。高度怀疑有PFO时行TEE检查，可能会减少TTE漏诊率。但是TEE也存在自身缺陷，如从食管插入超声探头时病人痛苦难受，依从性差，声学造影时左侧卧位难以完成标准Valsalva动作，评价右向左分流不准确。

经颅多普勒超声发泡实验法（cTCD）的检出率也相当高，均达95％以上。发泡试验检查前需先制备激活盐水，静息时静脉注入盐水观察右心微泡显影后左心有无显影及显影时间，然后嘱患者行Valsalva动作，呼气时观察左心有无微泡显影，可较准确的评估RLS程度。

Q5

卵圆孔未闭如何治疗？

PFO的治疗应根据危险因素的高低进行个体化评估、治疗，主要包括药物治疗及介入治疗。

PFO药物治疗主要为抗栓治疗。阿司匹林与华法林孰优孰劣目前尚无明确定论。目前尚无新型口服抗凝药对PFO患者治疗和预防的证据和经验。

目前治疗卵圆孔未闭的方法有手术缝补卵圆孔和经导管封堵两种方法，但过去传统的外科手术修补基本已被PFO经皮封堵所替代。经皮PFO封堵术是一种安全、经济的介入治疗手段，用特制的封堵器阻断RLS。

参考附录

《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》指出PFO封堵术

适应证：

①隐源性卒中或TIA合并PFO，有中-大量RLS；或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确DVT；

②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中一大量RLS；

③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张、瓣膜功能不全，有中～大量RLS ；

④斜卧呼吸一直立型低氧血症伴PFO，有中-大量RLS；

⑤高危PFO：PFO合并ASA或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS；

⑥年龄18～60岁(合并明确cs，年龄可适当放宽)。

相对适应证：

①偏头痛合并PFO，有中量RLS；

②PFO伴静脉血栓形成高危因素(长期坐位或卧床等)，有中量RLS；

③PFO伴颅外动脉栓塞；

④合并PFO的特殊职业(如潜水员、飞行员等)；

⑤临床难以解释的缺氧合并PFO。

禁忌证：

①可以找到任何原因的脑栓塞，如心源性脑栓塞、血管炎、动脉硬化；

②对抗血小板或抗凝治疗禁忌者，如3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有颅内出血病史，明显的颅内疾病；

③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；

④妊娠；

⑤合并肺动脉高压或PFO为特殊通道；

⑥急性脑卒中2周以内。

参考文献：

[1] 中国医师协会心血管内科医师分会。卵圆孔未闭处理策略中国专家建议 [ J] 。心脏杂志, 2015, 27: 373- 379。

黄炯华

广州医科大学附属第三医院

心内科副教授，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。现任广东省医学会心血管病学分会临床研究组委员、青年委员会委员，广州市医学会心血管病学分会委员，广州市医学会心脏康复分会委员，广州市医师协会心血管病学分会委员。先后主持和参与国家级、省部级、市局级、校级及医院精英人才计划科研项目。从事高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化方面的临床和基础研究，在国内外期刊发表相关研究论文，申请国家专利7项获授权6项。毕业后一直从事心血管疾病的相关工作，对于心血管内科的常见病、多发病（冠心病、高血压病、心律失常及心力衰竭等）、心源性偏头痛的诊治和冠心病、先心病介入治疗积累一定的临床经验。