阳明燥屎内结证辨识——大便异常

原创 傅元谋 人卫中医 2022-07-04 07:00 发表于北京

阳明燥屎内结证辨识——大便异常

阳明燥屎内结证与大便异常有关。

过去一说阳明燥屎内结证，常说是“痞满燥实坚”俱全，其中“实坚”就是针对大便而言。我不太赞同这样的说法，这种说法容易使人认为阳明燥屎内结证临床表现都是一样的，不利于指导临床医师正确认识阳明燥屎内结证。

虽然阳明燥屎内结证是阳明腑实证的典型证候，突出燥热炽盛，气滞与津伤也比较严重，但对于具体的患者来说，又有热炽、气滞、津伤不同程度的不同临床表现。正是这样，张仲景才用了大量篇幅反复辨识阳明燥屎内结证。

阳明燥屎内结证确实有解燥屎的，但也有相当一部分的人不解燥屎。所谓燥屎可以理解为一种病机的术语，说明热邪与糟粕相交结。根据历代的记载及临床实际情况，燥屎内结证的大便异常有五种以下情况：不大便、大便难、大便乍难乍易、大便硬、大便臭水。

01

不大便

不大便，又叫不更衣。汉代衣着宽大，入厕不便，故入而当更衣，大便又称更衣。凡三天以上不解大便就称不大便。常人大便一日1～2次，质量无异常，解便无异常，解便无痛苦，就是正常。因为某种原因打乱生活节奏，如出差，两天不大便也视为正常。但不管什么原因3天不大便肯定视为异常。经常有患者讲其食少，无源性不大便，但从中医学角度这是不合理的。

从大便的生成看，有三个原因：

其一，人出生后大便的主要来源是水谷消化后的残渣。这个来源是不吃就没有。

其二，是胃肠自身生理活动产生的废物。这个来源不吃也会有。

其三，五脏六腑在生理活动中产生的废物。

虽说五脏六腑所产生的废物要通过呼吸、汗出、排尿排出一部分，但“浊阴归六腑”，主要途径是通过大便排出体外。这二、三两点是不吃都有的，最典型的是初生婴儿虽未摄入水谷，但离开母体后会拉胎粪。更重要的是大便是胃肠之气能够正常通降的标志。三天不解大便说明胃肠之气有不降的问题。经方与时方的区别也就在于时方是就症状来治疗疾病，经方是在就症状所反映的人体的生理功能异常来治疗疾病。既然这样，不大便就主要是通降的问题，也就是气滞的问题。

02

大便难

大便难，是指在大便的过程中自觉困难。通常有两个原因，一是气虚推动无力，另一个是津伤亏损，不能濡养肠道，肠道干涩而不利，在中医界又称为无水舟停。对于阳明燥屎内结证的大便难，主要是第二个原因。

03

大便乍难乍易

大便乍难乍易是大便难的变异状态。大便乍难乍易，很容易理解，就是大便有时难解，有时又容易解。乍易就说明该患者津伤不重。既然津伤不重，为什么又会出现乍难呢？乍难，虽然津伤不重，但是由于气滞而使津液的布散发生了异常。由于气滞使津液难于顺利地进入肠道，呈现一种时通时不通的状态。前面我已经说过，津液是在胃中产生，但必须通过脾的转输，肺的布散，才能为阳明利用。所以当津液转送出现障碍时，若阳明能得到津液濡润就乍易，不能够得到津液濡润就乍难。

04

大便硬

大便硬就真正是燥屎，是热邪炽盛灼伤津液使大便变得干硬。

05

大便臭水

大便臭水，就是大便呈污浊的恶臭的灼热水液，在中医学中将其称为“热结旁流”。说明重点在热邪炽盛。“热结旁流”是对病机的一种推理理论，用以说明这种阳明燥屎内结证，为什么不下大便而下污水。就是肠中有燥屎，未下，但由于热邪迫津，从燥屎旁边渗下，带来了燥屎的恶臭。表现上是下利，下利青黑污水，本质是热邪与糟粕交结。根据患者解下的是灼热污浊恶臭水液并伴有阳明燥屎内结的其他现象，采用攻下热结达到消除病机的效果，故用此解释。“热结旁流”，可以视为大便硬的变异情况。临床上出现这种燥屎内结，热结旁流的反常现象，当急用“通因通用”的法则，用峻攻祛邪。

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