【原】陈刚大夫讲糖：也谈磺脲类胰岛素促泌剂

这是我2016年的一篇文章。至今已经过去6年了，很多新型的降糖药物不断问世，尤其是SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，由于其心肾获益，对近几年世界领域对糖尿病的诊疗发生了很大的变化。

作为经典的糖尿病治疗药物--磺脲类，虽然使用地位被逐渐减弱。现实中，医生处方磺脲类的几率也下降了很多。但是，它并非一无是处，或者根本没有那么可怕。

知彼知己，才是用兵之道。

磺脲类的历史：

      磺脲类胰岛素促泌剂，最早上市的口服降糖药之一。1954年，甲苯磺丁脲就已经应用于糖尿病的治疗。至今它已发展成一个庞大的家族，目前市面上经常见到的药物（问世时间）有：格列本脲（1969）、格列吡嗪（1971）、格列喹酮（1975）、格列齐特（1979）、格列美脲（1995）。

磺脲类的作用机制：

这类药物的作用机制，主要是与胰岛β细胞上的磺脲类受体结合，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，Ca2+内流，从而促使胰岛素分泌；此外新型的磺脲类胰岛素促泌剂还可以加强胰岛素与其受体的结合，接触受体后胰岛素抵抗，从而起到增敏作用。但是促使胰岛素分泌是主要的作用，所以，这就决定此类药物的使用与效果必须依赖于一定量的胰岛β细胞。故而，禁用于1型糖尿病，对胰岛功能损害极其严重的2型，几乎是无效的。

     
 

      随着新型降糖药物的上市，很多人都在追逐着所谓的“标新立异”，部分基层医生和患者在使用这些“新药”的同时，可能会对这些“老药”产生误解，拉远距离，甚至惧怕使用。

     误区一、“鞭打病牛”。-------这个词很多人可能都听说过，认为它促使本已衰退的胰岛β细胞分泌，就会加重“病牛”的死亡。很多医生也经常使用这种方式，鼓励患者尽早接受胰岛素治疗。这种“鞭打病牛”的证据始终是不足的，而在最著名的UKPDS研究中，证实，不论使用胰岛素还是二甲双胍或磺脲类降糖药物，2型糖尿病的β细胞功能都会随着病程的延长而逐渐衰退。并且有研究证明，使用格列美脲和格列齐特，在血糖控制良好的同时，β细胞功能得到改善。

（这是鞭打快牛，哈哈）

      误区二、它增加体重，所以肥胖患者不宜使用。------在中国2型糖尿病防治指南中，磺脲类促泌剂仍然是1线用药。为不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选（国内还有糖苷酶抑制剂）。

      虽然有很多研究已经证实了此类药的增重作用，个人认为此类药物增加体重，最主要的原因和胰岛素有类似，就是低血糖和防御性、治疗性进食问题。

       国人糖尿病，肥胖情况明显低于欧美，胰岛素抵抗和胰岛功能低下在血糖升高当中的作用比例是有区别的。相对胰岛素数量不足的国人，增加内源性胰岛素分泌的数量或许更重要，这就是需要胰岛素促泌剂。而具有胰岛素促泌作用的药物，目前主要是：磺脲类胰岛素促泌剂、格列奈类（瑞格列奈、那格列奈、米格列奈）、DPP-4抑制剂。（哈哈，很多人害怕磺脲类，却偏好后两者，什么原因？-----低血糖或许是最重要的原因。）

       误区三：此类药物可以引起严重低血糖，要少用。------ 磺脲类胰岛素促泌剂的最主要的副作用和胰岛素一样，就是预防低血糖。此方面我讲5个问题：1、要根据血糖谱选择适当的磺脲类，空腹或基础高血糖的，可以选择中长效磺脲类促泌剂；对餐后高血糖为主的，可以选择格列吡嗪等，或用格列奈类；2、根据年龄和低血糖风险高低，选择低血糖风险相对较小的，比如，格列喹酮、格列齐特缓释片等，同时要从小剂量开始；3、要评估患者的肝肾功能，比如格列本脲的代谢产物仍然有降糖活性，当肾功能降低时，其仍然活性的代谢产物会在体内堆积，加重低血糖发生；4、随身携带糖果类预防低血糖。只要使用此类药物，就有低血糖的风险，预防观念不能放松；5、低血糖的确是它可能被DPP-4抑制剂取代的原因之一。但是，磺脲类的降糖力度大才是根源（有大本事也是过错）。面对糖化血红蛋白10%的患者，如果不用胰岛素，使用这两类药物的效果肯定是不同的。

       除此之外，我还想为它“表扬”几句。

此类药物，是促进胰岛素的自身分泌，最主要提高的是门静脉中的胰岛素浓度，其所产生的降糖作用，更多的作用部位是在肝脏，这是最接近正常人胰岛素“流程的”，这也是注射外源性胰岛素永远不能比拟的。

再加上它疗效确切、价格便宜、使用方便等等优势，它仍然是抗糖药物中最主要的药物之一。

磺脲类促泌剂的禁忌症：

药物过敏、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗透综合症、严重肝肾损伤和妊娠哺乳期患者等等。

      此类药物治疗欠佳时，可以和二甲双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、基础胰岛素等药物联合。

但是：

      不建议两种磺脲类之间联合

      不推荐磺脲类与格列奈类联合

      当胰岛素治疗方案更换为有餐时胰岛素治疗的时候，一般就不再建议使用磺脲类胰岛素促泌剂。

2012年，出台了《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂的专家共识》，您不妨也搜索一下看看。

这是10年前“姥姥”写的指南。

我重发这篇文章，自有我重发的道理。

喜欢我的老朋友，记住这句话：天生我材必有用。根据病人情况，量体裁衣，用好了，才是王道。

我在中国抚宁，助你抗糖。