肝十二指肠韧带廓清要点

晴耕雨读楼 2022-07-04 发布于内蒙古

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导·读

胰腺、胆道恶性肿瘤合并周围神经浸润的发生率高，因此不仅仅要清扫淋巴结，廓清血管周围的神经丛也是十分重要的。肝十二指肠韧带廓清术就是将其骨骼化（skeletonization），即将应该保留的主要血管之外的组织全部切除。基本的操作方法是悬吊各血管，方便向各方向牵开，使血管周围组织有适度的张力，然后用电刀沿着血管外膜将其挑起后切断。

游离胰头和十二指肠

在施行肝十二指肠韧带廓清之前，必须充分游离胰头和十二指肠。自横结肠附着处切断大网膜，然后分离切断横结肠系膜前叶和十二指肠结肠系膜，接着在结肠系膜和胰头的前面，切断与十二指肠之间的组织。这步操作要朝向十二指肠降部外侧的后腹膜，移行为Kocher手法。钝性分离胰头后面，显露下方的下腔静脉、左肾静脉直至腹主动脉左侧缘。然后从右后面切断Treitz韧带，显露肠系膜下静脉。上方分离至包裹了腹腔干的腹腔神经丛，显露肠系膜上动脉根部的右侧缘，进一步向上分离，显露出右侧腹腔神经节，充分分离直达腹腔干上方的正中弓状韧带平面。在分离面的左下方，显露左侧睾丸（卵巢）静脉和肠系膜下静脉。接着从下方将肝十二指肠韧带后面腹膜与后腹膜移行处向上推开，剪开Winslow孔，充分敞开。

通过这些分离操作后，可将胰头和肝十二指肠韧带完全从后腹膜上游离出来，术者可舒服地将其握在手中。这样，之后在廓清肝十二指肠韧带、腹腔干周围和肠系膜上动脉周围时，操作很方便。

分离、悬吊肝动脉

术者右手示指插入Winslow孔，握住胰头和肝十二指肠韧带并向下牵开，在幽门上方分离切断进入胃和十二指肠的细小动静脉，切开肝十二指肠韧带下端的前面。然后靠近肝脏，剪开小网膜，进入网膜囊，向右继续切开小网膜至肝门附近，接着剪开肝门板表面的浆膜，一直延续到胆囊浆膜。分离出胆囊动脉，结扎切断，从肝床上分离出胆囊。将胆囊牵向右下方，在肝总管的左侧触诊肝左动脉并将其分离显露出来，然后在肝总管左侧纵行剪开肝十二指肠韧带，沿着肝左动脉左缘向下分离直至显露肝固有动脉，接着分离显露出肝左动脉右缘，将其悬吊（图1）。沿着肝固有动脉向其末梢追踪，分离显露出胃右动脉，于其根部结扎切断。向肝固有动脉上方追踪，分离显露出左右肝动脉分叉处，在肝右动脉根部将其悬吊。从左右肝动脉分叉处开始，进一步分离肝左动脉右缘直至矢状部附近，完全显露出肝左动脉，廓清其周围组织。肝右动脉周围廓清要待胆管切断以后，所以在这一步只行根部悬吊。

图1 悬吊肝固有动脉

纵行剪开肝十二指肠韧带的左侧缘，分离显露出肝左动脉和肝固有动脉的左侧壁，按A→B的顺序悬吊肝固有动脉

PHA：肝固有动脉；LHA：肝左动脉；RHA：肝右动脉；CyA：胆囊动脉；RGA：胃右动脉；GDA：胃十二指肠动脉；C：尾状叶

肝固有动脉周围廓清

悬吊肝固有动脉，轻轻将其向左右牵开，紧贴动脉分离切断其周围组织。稍向末梢追踪，分离显露出胃十二指肠动脉和肝总动脉，分别将其悬吊。检查各动脉分支无误后，结扎切断胃十二指肠动脉（图2）。

图2 结扎切断胃十二指肠动脉

分离显露并悬吊肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉。再次确认后结扎切断胃十二指肠动脉R（L）HA：右（左）肝动脉；BS：胆管断端；PV：门静脉；PHA：肝固有动脉；CHA：肝总动脉；GDA：胃十二指肠动脉

门静脉前方及右侧廓清

将已悬吊的肝固有动脉和肝总动脉轻轻牵向左上方，将胆囊及胆管周围组织牵向右侧，稍向深面分离，局部显露出门静脉前壁，然后顺着门静脉走行，沿门静脉左侧壁纵行剪开其周围组织，充分分离显露门静脉前壁，然后再尽量长地显露出门静脉和门静脉左支的左侧壁。下端分离显露至超过胰腺上缘少许即可，这样，之后在“隧道式”分离胰腺后面以及切断胰腺时就容易操作。要注意在胰腺上缘附近的门静脉左侧壁常有直径1~1.5mm的粗大的胃左静脉汇入，应顺着门静脉左侧壁仔细分离，将其结扎切断。接着，紧贴门静脉壁分离显露出其右侧壁，将门静脉与胆总管之间的结缔组织全部保留在胆管侧。然后将肝动脉牵向左上方，从门静脉前面将左侧、后方的组织从左侧向后方牵开，辨清门静脉左侧壁后，自此悬吊门静脉。接着，沿着门静脉壁向上方追踪分离，直至左右门静脉分叉部（图3）。

图3 门静脉肝动脉周围廓清

先分离显露门静脉左右两侧壁，将其悬吊并作牵引，使门静脉周围组织有适度张力，然后用电刀挑起后切断CHA：肝总动脉；PHA：肝固有动脉；R（L）HA：右（左）肝动脉；GDA：胃十二指肠动脉；R（L）PV：门静脉右（左）支

肝十二指肠韧带左侧及后面廓清

将肝固有动脉的吊带牵向左侧，肝总动脉吊带牵向上方，门静脉吊带牵向右侧，使动脉与门静脉之间的组织有张力，然后分离门静脉的左侧壁和后壁，全程显露出肝十二指肠韧带内的门静脉。这样，与最初在门静脉右侧的分离面相连接，就像从肝十二指肠韧带前面打开两扇门一样廓清了门静脉周围的结缔组织。上缘切离线超过左右门静脉分又部，下缘切离线在门静脉前壁要向下超过胰腺上缘1cm左右达胰实质内并看清脾静脉汇合处，然后切断胰腺。以肝动脉和门静脉为分离目标，整个廓清范围的上端浅层达左右肝管汇合部的上缘，上端深层达左右门静脉分叉部，整块切除包括肝外胆管在内的肝十二指肠韧带内结缔组织，直达肝门部胆管（图4，图5）。