|
“张胜兵中医” 讲课录音： 讲课录音文字版： 张胜兵品《伤寒》 第73讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（99条条文三阳合病） 石淙（太子时作） 唐代·李显 三阳本是标灵纪，二室由来独擅名。 霞衣霞锦千般状，云峰云岫百重生。 水炫珠光遇泉客，岩悬石镜厌山精。 永愿乾坤符睿算，长居膝下属欢情。 大家好，我是张胜兵，现在是2022年的6月30号下午的07:46，应该说是晚上喽。 刚才念的这首诗呢，比较冷门，是唐朝的皇帝李显写的一首诗，当然他写的这首诗的时候还不是皇帝，只是太子而已，所以有人在电视剧里长期会看到太子李显，这是太子李显在当太子的时候写的一首诗，由于这首诗里面的前两个字是三阳，所以呢，我们就把它作为这节课开篇诗，因为我们今天讲的《伤寒论》第99条条文讲的就是三阳合病的问题。 我们先看一下第99条条文的原文：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 首先伤寒四五日。这个四五日是邪气向里传变的时间，当然我也说过，《伤寒论》里的时间呢，我们不必于太过斤斤计较，拘泥于这个时间，他要传变，或者不传变，由于跟邪气和病人本身的体质有关，因此传变的时间不一定是按照这个规律来。那么不管他的时间有多长，我们还是以看他的临床表现为主。 下一句身热恶风。身热恶风，我们在这个《伤寒论》里面呢，但凡用到了恶风，或者恶寒，或者恶风寒，那么肯定是有表证的，表证属太阳，所以他有太阳病。那么对于太阳病来说，应该是发热恶风，或者发热恶寒，这里他没有用发（热），用了一个身热。张仲景用身热是很有深意的，因为有恶风，我们已经锁定了有太阳病嘛。 那么他没有说发热，说身热是为什么？那是由于后面有手足温而渴的阳明热证，所以他用这个身热，其实是发热，就是太阳的热和阳明的热，为了表达的这个更明白一些，他用了身热，没用发热。所以简单的说身热恶风，结合后面的手足温而渴的话，那么其实他说的是太阳阳明都有了，这四个字，其实也包含了阳明的味道。那很多注家就不明白，张仲景在这里为什么用身热不用发热，其实他的深意是四个字，代表了太阳阳明。 我们接着看：颈项强。那么这个颈项强呢？有人认为就是指太阳病，其实并非如此。我们看一下太阳病第1条和第14条原文，我们看看第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。他说的是头项强痛是项，而没有颈这个字。所以这个颈项强、项强才是太阳病。 而这个颈呢？张仲颈现在这里仍然是有深意的，什么深意呢？我们通过《说文解字》来查这个颈和项是怎么区分的？颈是指脖子的前半部分，项是指后半部分。那么颈项呢，其实就是指脖子。那么脖子的后半部分是属太阳的，就是项，所以在第1条说这一个头项强痛而恶寒，指的是太阳病。第14条：太阳病，项背强几几（shū)或者说项背强几几(jǐn)都可以，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主治。那么这里有项背，而背部也是属太阳，所以它也用的这个项代表是太阳，都没有提到过颈。 那么这个颈在这里有什么深层次含义呢？颈，那它在这个本意是指脖子的前部分，项是指后部分，但是它的引申含义，比方说有个成语叫刎颈之交，刎颈之交就是生死之交喽，说这两个人关系很好，是生死之交，那刎颈就是自刎喽，自刎乌江的刎。那么自刎是拿一把刀或者一把剑，是割自己的喉咙呢，还是割自己的在前后中间的血管那个地方呢？拿把剑自刎，是不是要从旁边开始割呀？自杀的话，那么刎颈之交的这个颈是什么意思？其实是指脖子的前后之间的那一部分。 那么前后之间的那个部分，在中医上属什么？属半表半里，既不在前，又不在后，是在中间。那么这个颈在这里其实隐含意义是什么？是指少阳。是少阳经循行的部位，那么颈项强其实它代表的是少阳太阳合病。你看，它用一个字的含义多么的广。身热恶风，就因为把这个发热恶风的发变成了身，就可以变成太阳阳明。颈项强，把项背强直改成颈项强，那么这个颈就可以引申到少阳经证。所以第二个颈项强，其实是代表了少阳和太阳两条经都僵直的意思。 我们接着看胁下痛，那么这个胁下痛就再明显不过了，就是这个少阳病的主证嘛。口误，不是胁下痛，是胁下满。胁下满，胁下满就是少阳病的主证。是不是我念条文的时候也念成了口误？是胁下满。 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 那么胁下满其实是少阳经气不利。那么太阳、少阳两条经经气不利的话，这个邪气壅滞于这两条经的话，那就可以出现颈项强。 下面手足温而渴者。手足温而渴者，说白了是属阳明。但是他为什么没有说手足热烦渴呢？因为它只是阳明热证的轻证而已。所以他只说了手足温而渴，如果只有手足温而没有这个渴的话，还不能判断他是阳明，但是他有渴，我们基本上可以判断他是阳明经热。而且阳明里热不盛，阳明里热严重的话，那么他就发热严重，他身热手足温，这都是热，不是很厉害的情况，但是渴呢，他也没说烦渴，所以说渴也不是特别厉害，因此他是阳明热证的轻证。 那么我们综合来看的话，就发现一个什么问题？发现第99条条文是太阳、少阳、阳明三阳合病，而三阳合病呢，它后面来了一个小柴胡汤主之，用小柴胡汤来治。 那么三阳证都见了，邪气由表入呢，表邪不算特别严重，只是恶个风，有点项强而已，里热也不严重，而又有邪郁在他的少阳经循行的部位，胁下满，颈项强。所以他邪郁少阳经比较明显，那么邪郁少阳呢，少阳病既不能用汗法，又不能用吐法，也不能用下法，那少阳病禁汗禁吐禁下。而这条条文显示三阳合病，以少阳病为主，所以治从少阳，法宜和解，治法应该用和解法，用小柴胡汤。那么小柴胡，他用了，少阳病解之后，那么少阳枢机，它就能运转，上下得以宣通，内外得以畅达，那么三阳之邪均可得解。 那么通过第99条的三阳合病，我们发现他讲的主要是三阳的经病合病，太阳经证，阳明经证，阳明经热嘛，少阳经证，因为他已经有颈强嘛，颈部这个地方属少阳，那么第99条，说白了就是三阳合病的三阳经病，以少阳病为主，所以用小柴胡汤来治疗。 那么有的人可能就要问了，什么是经证，什么是腑证呢？其实我在之前有讲过，这个经络是内联脏腑，外连四肢百骸的一个通路，那么经络可以连接内外，如果邪气只在表面的话，那么它就出现在经络上的病变。比方说，太阳经证，太阳经证如果是太阳伤寒就用麻黄汤，太阳中风就用桂枝汤。如果经证不解，或者误用了下法等等，导致邪气循经入腑，入到了太阳腑。到了太阳腑呢，根据这个病人的体质的不同，那么就有可能形成太阳蓄水证的五苓散证，太阳蓄血证的桃核承气汤证或者抵挡丸证。那么太阳腑证分为太阳蓄水和太阳蓄血，而经证又分为中风和伤寒，分别用桂枝汤和麻黄汤。而本条讲的显然是太阳经证。 而阳明病如果是阳明经证在表，比如说阳明头痛，是前额头痛。那么这个表邪如果在这个阳明经的话，那是可以用葛根汤来治疗的。如果阳明经热呢？它以热邪为主，入里化热呢，那么就可以用白虎汤或者白虎加人参汤来清阳明经热。那么阳明经证如果热入腑，循经入腑到了阳明腑证呢？就可能会灼伤胃肠之津液，而形成什么？阳明腑实证的承气汤类。那么阳明经表用葛根汤，阳明经热用白虎汤或者白虎加人参汤，阳明腑实证用承气汤类。 少阳呢？少阳有没有经证和腑证呢？当然有少阳经证，那颈项强的颈强，胁下满，他在少阳经循行范围出现问题的，那么就是少阳经证。那么少阳腑证呢？少阳胆腑，少阳三焦。属于它这个少阳胆腑的话，胆郁化热，可以横逆犯胃出现出现呕吐，默默不得食。那么这就是腑证，就是涉及到了胆腑，胆腑犯胃。还有三焦，那么三焦引起津液的问题的话，那么就用半夏喽，所以小柴胡上有半夏喽。那么按照这个说法，那小柴胡汤是不是治疗少阳腑证的。那既然治疗少阳腑证，那柴胡是干嘛的？柴胡25克它不是清热的吗？它是不是也能够治这个少阳经热呢？当然可以！因此，小柴胡汤它是治疗经腑同病的，它既能够治疗少阳经证，又能够治疗少阳腑证，它是三阳证里最为特殊的一个方子。 那么小柴胡汤，它能治疗经腑同病，就用这一个方子就够了。而太阳病、阳明病，它们经证用经证的方，腑证用腑证的方分的很清楚。那么，为什么太阳和阳明，他们用的经证和腑证方子不同，而少阳用的方子它是一样的呢？很简单，因为少阳为半表半里，半阴半阳，它经腑在一起，它外到太阳，内到阳明，它形成的是一个枢机枢纽，因此呢，它的经和腑都是枢。 说白了吧，如果三阳合病少阳病为主，小柴胡汤主之。那么它相当于是一个什么呢？相当于门外为太阳，门内为阳明，那么少阳就相当于这扇门，那么这扇门呢，它开合就主表和里了。因此，它一动一静之间，基本上就已经盖过了内外表里。 而小柴胡汤的组成，柴胡是可以解表热的，黄芩可以解这个少阳郁火。至于半夏、人参、甘草，它们只是来辅助黄芩和柴胡的，这个方子我早就讲过，因为人参甘草是半个理中汤，或者你可以认为它是半个四君汤，它是补脾气的。见肝之病，知肝传脾，当先实脾嘛。而半夏呢，它一来和生姜合起来降逆止呕，二来呢，它可以治疗痰湿，津液方面的问题，这三焦方面的问题，因为少阳也包括三焦嘛。 即便如此，三阳合病，如果说他出现表证或者出现里证，都可以适当的在小柴胡上的基础上加减的，也并不一定说你要用小柴胡的原方，因为小柴胡汤这个方子后面它有加减法，也就说小柴胡汤它有或然证，每一个或然证你都可以去加减，仍然属于小柴胡汤的范畴。 比方说这个表邪还比较明显的话，我们可以在小柴胡的基础上加桂枝以解表。如果说他的阳明证热比较明显，并没有出现呕，那么我们当然可以把半夏去掉，可以加一点天花粉。那如果热再厉害一些，我们还可以加点生石膏。如果他的胁下满已经形成了痞块 痞硬的话，我们当然可以加一些牡蛎来软坚散结喽。 那么有的人可能就要问了，既然三阳合病用小柴胡汤，有没有三阳合病用其它方子的呢？问得好!实不相瞒，在张仲景《伤寒论》里面，关于三阳合病的还有几条条文，在这里呢，我就总结一下。 219条：三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。那么这个呢，是以阳明热证为主的三阳病，三阳合病，所以他用白虎汤在治疗。 我们再看少阳病里的第268条条文：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。那么这条条文也是说的三阳合病，但是他并没有给出方剂，但是这条条文呢，它在少阳病篇出现，因此，我们仍然是以小柴胡汤来加减的，用柴胡剂来治疗，可以根据这个病人的情况，合理的加减化裁。说白了也是小柴胡汤的这个或然证加减法。 当然后世医家也有所发展，在这里呢，我只是指出三阳合病的一些条文，让大家很系统的对比学习一下。那么有人可能要问了，或问曰：三阳合病有没有以表证为主的呢？当然有，后世医家发展，三阳合病当以表证为主的，代表方剂是柴葛解肌汤，还是离不开柴胡。 那么关于三阳合病呢，我们以后在具体条文当中还会讲的。他为什么在第99条会提一个三阳合病的问题出来呢？其实实际上，他是来跟我们上一条第98条条文做个对比，因为第98条很清楚，他也有颈项强，是吧？那第98条条文里面，得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。 那他是跟这个地方做比较，那么我们上一条第98条讲的很清楚了，上一条的颈项强是由于伤了脾阳湿气引起的颈项强。病机十九条不是说得很清楚吗？诸痉项强，皆属于湿。所以他脾虚生的内湿而引起的颈项强。而我们今天讲的第99条条文的颈项强是指外邪引起，太阳少阳两条经络而出现的。这个颈项强是外邪引起，而第98条是以内伤引起，这里是做一个对比的。 而且呢，上一条得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。它也有一个手足温。他这个手足温，我上条已经讲的很清楚，他其实是一个属于太阴的，因为手足温他有可能是太阴，有可能是阳明，他是一个转归，他有可能转向阳明，有可能转向太阴。昨天我已经讲的很清楚，上节课也讲得很清楚了，这里我就不多讲了。 而我们这个第99条又有一个手足温。只不过后面多了一个而渴者，手足温而渴者那就不同了，有没有这个渴，那完全不同，有渴了之后，那属阳明。手足温而不知道渴不渴，那你不能确定它属不属阳明。至于如何鉴别，我上节课讲的很清楚，我在这里就不罗嗦了。这个第99条之所以出现在这里，和第98条其实是做个对比的，让你知道外感和内伤如何去鉴别。 那么，如果我们说第98条是小柴胡汤的鉴别证，就是如何鉴别用小柴胡汤。那么第99条，就进一步的进行了鉴别，因为第99条是通过外感病出现的这个三阳合病，而且都是经证。三阳合病，而且三阳都是经证用的是小柴胡汤。第98条是内伤，医二三下之通过用了下法，伤了脾阳，导致湿气问题。湿气困体小便不利而出现的一系列和小柴胡汤证很相似的一组症状，那么如果用了小柴胡汤就会出现哪些不良后果？昨天我已经讲过，这里就不多啰嗦了。 98条是鉴别的，而第99条就直接提出了和第98条有点相类似，但是它属于外感的，而第98条它属于内伤。99条属于外感，因此什么时候用小柴胡汤，什么时候不能用，这两条要对比起来学习。 所以我们学习《伤寒论》一定要前后对照，把相关的条文在一起总结对比，这样才能够学到它的精髓，正所谓：会当凌绝顶，一览众山小嘛！你站得更高，你就能看得更远，你就看得更清晰。第99条近可与第98条相比较，远可以与第219条和268条来进行归纳总结。这样学起来的话，既有条理又清晰，学起来又轻松，甚至把这些条文读几遍，你就会背了。多么简单，So easy。 那么关于这节课，我们就先讲到这里，因为这节课实在是太简单，没有什么好发散的。我们下节课呢，就会讲到《伤寒论》的第100条条文，讲到100条条文呢，可能会有一点纪念意义。398条我们讲了三四个月了，终于讲到第100条了，因此，这个革命还未成功，同志仍需努力。 好，我们下节课不见不散，再见。
|
|
|
