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宣痹汤出自《温病条辨》上焦湿温篇，因区别于中焦篇之宣痹汤，故命名为上焦宣痹汤。其适用于清阳壅阻肺气，肺气失于宣化为病机的多种病证，组方用药辛苦温通，可应用于顽固性呃逆，胸闷等多种疾病，笔者跟师经验及临床所得对其进行深层次阐述。张某，男，56岁，初诊：患者自诉吸烟后胸部不适2月余，既往有慢性浅表性胃炎病史、焦虑证病史。现胸痛，自胸骨右侧向两侧放射，按之痛减，面色偏暗，口腔有灼热感，眠可，大便三日未行，小便可。外院 CT示:“右肺中叶肺大泡。”舌暗红，苔薄白脉弦。诊断肺痹，考虑为胸膈气机不利。处方:瓜蒌皮15g，炒枳实10g，法半夏9g，炙枇杷叶12g，淡豆豉10g，降香6g，薤白9g，旋复花10g，郁金15g。 二诊:患者自诉右侧胸闷窜痛减轻，口腔灼热消失，大便日一次。舌暗红，面色暗。诊断胸膈气机不利，兼血瘀。上方加醋香附9g，茜草10g。 按：此案患者胸痛，与胸痹当加以区别，因患者胸痛的位置并不是左侧，而且向两侧放射，若是胸痹多在左胸或胸骨前，按之痛不减，结合病史患者既往有慢性浅表性胃炎病史，推断造成胸痛的原因与肺胃有关。若肺气宣发受阻，导致肺气郁痹，上焦不通则胸阳不布，而致胸痛，胸闷。因此选用上焦宣痹汤中枇杷叶、豆豉、郁金这三味药宣降结合，轻宣郁痹。因无明显咽痛症状，故去射干;无湿邪，故去通草。因“上焦不通，下脘不行”，肺与大肠相表里，因此加枳实消积导致，脏腑并调，升降相宜。考虑患者面色暗，舌暗等瘀血痹阻胸阳的表现，因此取《金匮要略》瓜蒌薤白半夏之意，取宣通胸阳的作用，但选用瓜蒌皮，取其轻杨入肺，又苦辛通润，不似瓜蒌苦寒直趋入胃。叶氏医案常用瓜蒌皮，也是取其润肺化痰，利气宽胸之功，加旋覆花取其苦降辛开，宣痹通络之意。《金匮要略》旋覆花汤为治疗肝着之方，后世叶天士加以发挥，治疗络脉不通的诸多病症，刘师选用旋覆花取其味辛能宣散，苦咸能降下，则肺之治节自如。并不是传统意义上所说“诸花皆升，覆花独降”，因此经过调理气机升降，宣痹达郁，则患者胸痛减轻。 周某，女，43岁，初诊：患者胸闷2年，生气后加重，冬季后腰怕凉，轻微急躁，无恶心，经调，二便可，面有浊气，舌偏暗，舌系带下青紫，脉弦数。考虑为肝郁气滞，郁而化热所致。处方:柴胡9g，赤白芍10g，炒枳实9g，瓜蒌皮15g，淡豆豉9g，郁金15g，炙枇杷叶12g，炙甘草3g。30剂，水煎服，每日1剂。二诊:患者自诉胸闷减轻，腰疼消失，怕冷减，喜叹息，舌偏嫩苔薄白，脉弦。考虑为气机瘀 滞，肝血不足所致。处方: 柴胡10g，白芍12g，当归10g，郁金12g，炒枳实10g，瓜蒌皮15g，炙枇杷叶12g，淡豆豉10g，炙甘草6g，醋香附9g。30剂，水煎服，每日 1 剂。 三诊:患者自诉胸闷基本消失。 按：此案患者胸闷的特点为生气后加重，并且平时容易急躁，乃肝郁气机舒畅不利所致，腰部怕 冷并非阳虚，乃阳气不通所致。长期以往，气血不得条畅，清阳之气不能上宣，浊阴上乘则面色无华，据舌暗，舌系带下青紫乃判断患者兼有瘀血的表现。因此辨证为肝郁气滞。处方四逆散和宣痹汤加减。四逆散出自《伤寒论》是治疗阳郁厥逆的方剂，关于其中诸多或然证，是肝气冲击于肺、心、肾、脾的结果，因“肝所生病者，胸满呕逆飧泻”，“左右者，阴阳之道路”，气机升降需要肝和肺的协调作用，否则气机不利，胸中之气不能斡旋则导致胸闷。“柴胡宣畅气血，解郁调经，能发表，最能和里”《本草分经》。白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，补肝体，助肝用。枳实理气解郁，炙甘草坐镇中州，四药相合，“一升一提，一拉一拽”，共奏开阖升降运枢之功。选用宣痹汤之淡豆豉，郁金，炙枇杷叶则取轻清宣痹之意。刘师在治疗胸闷尤其是心脏无器质性病变的患者，常选用宣痹汤中这三味药加枳实，瓜蒌皮共通宣通上焦郁滞，若日久血瘀明显加旋覆花通络，则胸闷可除，并不局限于一味活血化瘀，辛香理气不失为治疗胸闷的一大法。
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